ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt THẬN BỆNH lý LÀNH TÍNH mất CHỨC NĂNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc GIANG từ THÁNG 10 năm 2015 đến THÁNG 3 năm 2018

SỞ Y TẾ BẮC GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
*********

ĐOÀN TIẾN DƯƠNG
NGUYỄN VĂN ĐỒNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT THẬN BỆNH LÝ LÀNH TÍNH MẤT CHỨC NĂNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
TỪ THÁNG 10 NĂM 2015 ĐẾN THÁNG 3 NĂM 2018

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

BẮC GIANG - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BN

Bệnh nhân

BQ - NQ

Bàng quang - niệu quản

BT - NQ

Bể thận - niệu quản

CLVT

Cắt lớp vi tính

CTNS

Cắt thận nội soi

ĐBT

Đài bể thận

ĐM

Động mạch

ĐT

Đại tràng

ĐTN

Đại tràng ngang

ĐVPX

Đồng vị phóng xạ

HA

Huyết áp

MSCT

Multislice Computed Tomography

NĐTM

Niệu đồ tĩnh mạch

NK

Nhiễm khuẩn

NQ

Niệu quản

NS

Nội soi

OKNS

Ống kính nội soi

SPM

Sau phúc mạc

PTV

Phẫu thuật viên

TB

Trung bình

THA

Tăng huyết áp

TM

Tĩnh mạch

UIV

Urographie Intra Veineuse


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng và ứng dụng trong chuyên khoa
tiết niệu..................................................................................................3
1.2. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận........................4
1.2.1. Giải phẫu thận.............................................................................................4
1.2.2. Liên quan.....................................................................................................7
1.2.3. Hình thể trong..............................................................................................8

1.2.4. Phân chia hệ thống động mạch thận..........................................................10
1.2.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận..................................................12
1.2.6. Giải phẫu niệu quản...................................................................................14
1.3. Sinh lý học thận....................................................................................16
1.3.1. Chức năng của thận...................................................................................16
1.3.2. Hoạt động sinh lý của đường tiết niệu.......................................................17
1.4. Sinh bệnh học thận giảm, mất chức năng.............................................18
1.4.1. Sinh lý bệnh thận giảm, mất chức năng....................................................18
1.4.2. Nguyên nhân gây bệnh thận mất chức năng..............................................20
1.5. Chẩn đoán bệnh thận lành tính mất chức năng ...................................24
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................................24
1.5.2. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh........................................................25
1.5.3. Các xét nghiệm sinh học...........................................................................27
1.5.4. Thận xơ teo mất chức năng.......................................................................29
1.6. Điều trị..................................................................................................30
1.6.1. Chỉ định cắt thận nội soi............................................................................30
1.6.2. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thận:.........................................30
1.6.3. Theo dõi sau mổ:.......................................................................................38


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................39
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.......................................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................................39
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................39
2.3. Các biến số nghiên cứu........................................................................39
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................41
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................41
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................43

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................................43
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng..........................................................................43
3.3. Kết quả.................................................................................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................49
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.....................49
4.1.1. Đặc điểm chung.........................................................................................49
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng....................................................................................50
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................................51
4.2. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt thận bệnh lý lành tính mất chức
năng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.........................................53
4.2.1. Kết quả trong phẫu thuật..........................................................................53
4.2.2. Kết quả sau mổ..........................................................................................55
KẾT LUẬN.........................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân độ thận ứ nước dựa trên siêu âm và NĐTM.......................28

Bảng 3.1.

Phân bố các lớp tuổi theo giới của bệnh nhân.............................41

Bảng 3.2.

Thời gian phát hiện triệu chứng..................................................42

Bảng 3.3

Tiền sử của thận mất chức năng..................................................42

Bảng 3.4

Triệu chứng lâm sàng..................................................................43

Bảng 3.5.

Hình ảnh siêu âm.........................................................................43

Bảng 3.6.

Kết quả chụp UIV.......................................................................44

Bảng 3.7.

Kết quả chụp CLVT....................................................................44

Bảng 3.8.

Kết quả xạ hình thận...................................................................45

Bảng 3.9.

Nguyên nhân thận mất chức năng...............................................45

Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật...................................................................46
Bảng 3.11 Biến chứng trong phẫu thuật.......................................................46

Bảng 3.12 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật..........................47
Bảng 3.13 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật.............................................47
Bảng 3.14. Biến chứng sau phẫu thuật..........................................................47
Bảng 3.15 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.............................................48

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)..................................5

Hình 1.2.

Thiết đồ cắt ngang của mạc thận...................................................6

Hình 1.3.

Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận..............................................7

Hình 1.4.

Cấu tạo trong của thận...................................................................9

Hình 1.5.

Sự phân chia động mạch thận......................................................11

Hình 1.6.

Các mạch máu thận tại chỗ..........................................................13

Hình 1.7.

Liên quan của niệu quản ở nam và nữ.........................................15


Hình 1.8.

Thận ứ nước độ 3.........................................................................29

Hình 1.9.

Thận ứ nước độ 4.........................................................................29

Hình 1.10. Bộ ghi hình loại 3 chíp với bộ xử lý và nguồn sáng xenon.........30
Hình 1.11. Ống kính nội soi 00 và 300 ........................................................32
Hình 1.12. Các loại OKNS 5 và 10mm.........................................................32
Hình 1.13. Vị trí phẫu thuật viên...................................................................33
Hình 1.14. Tư thế BN và vị trí đặt trocar......................................................33
Hình 1.15. Làm xẹp thận...............................................................................34
Hình 1.16. Xử lý cuống thận.........................................................................36
Hình 1.17. Giải phóng thận...........................................................................37
Hình 1.18. Xử lý niệu quản...........................................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh lý mắc phải của đường tiết niệu như sỏi thận - niệu quản, viêm
xơ chít hẹp niệu quản hay bẩm sinh như hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, trào
ngược bàng quang - niệu quản nguyên phát, phình to niệu quản, van niệu quản

có thể gây ứ nước thận và lâu ngày sẽ dẫn đến giảm, mất chức năng thận.
Những bệnh lý này là nguyên nhân đáng kể dẫn đến chỉ định cắt thận.
Bệnh lý sỏi đường tiết niệu rất phổ biến ở Việt Nam và đa phần bệnh
nhân đến khám khi sỏi đã gây biến chứng làm giảm hay mất chức năng thận.
Theo Nguyễn Kỳ (1994), các bệnh sỏi đài bể thận, viêm đài bể thận gây thận
ứ nước, ứ mủ có tỷ lệ cắt thận chiếm 28,99%, nguyên nhân do sỏi niệu quản
có tỷ lệ cắt thận 11,28% [15]. Theo Chhith Chhouy (2003), tỷ lệ cắt thận do
thận ứ nước mức độ IV vì sỏi đường tiết niệu trên và hẹp bể thận - niệu quản là
34,29% [6]. Theo Nguyễn Khắc Lợi (2000), tỷ lệ cắt thận trong bệnh lý hẹp bể
thận - niệu quản ở người lớn là 23,5% [19]. Các nghiên cứu trên thế giới về dị
dạng bẩm sinh này làm mất chức năng thận có tỷ lệ cắt thận cũng khá cao:
Theo Ballanger R. (1965) là 40%, Boujnah H. (1989) là 25%, Joual A. (1996)
là 34%, Hendren và Mollard (1986) là 5% [19]. Tỉ lệ cắt thận thay đổi tùy
thuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh và mức độ gây suy giảm chức năng thận.
Từ những năm cuối thế kỷ XX, kỹ thuật nội soi ổ bụng phát triển rộng
rãi và đạt được kết quả rất tốt. Những can thiệp tiết niệu áp dụng phẫu thuật
nội soi ổ bụng đã chứng tỏ được nhiều ưu điểm cả đối với người bệnh cũng
như kinh tế y tế. Năm 1990, Clayman R.V. áp dụng nội soi qua phúc mạc để
cắt u thận lần đầu tiên trên thế giới. Hiện nay, phẫu thuật nội soi đã được triển
khai rộng rãi trong việc điều trị các bệnh lành tính và ác tính của đường tiết
niệu [10], [18]. Năm 1993 tại Ấn Độ Gaur D. thực hiện cắt thận nội soi qua
đường sau phúc mạc [47], Rassweiler J.J. (1993) đã tổng kết kinh nghiệm cắt
thận nội soi cho 444 trường hợp bệnh lý lành tính và 38 trường hợp bệnh lý ác


2
tính [51]. Năm 2002, sau khi đánh giá kết quả trên gần 1500 trường hợp cắt
thận nội soi, Hội Niệu khoa châu Âu (EAU) đã chấp nhận ứng dụng phẫu
thuật nội soi được chỉ định trong những trường hợp cắt thận bệnh lý lành tính
mất chức năng [28].

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ổ bụng được thực hiện từ năm 1992,
và đến năm 2000, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng điều trị các bệnh lý về
tiết niệu tại nhiều bệnh viện trong cả nước: Vũ Lê Chuyên (2005) đã thực
hiện 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ở bụng trong đó 29 trường
hợp bệnh thận lành tính mất chức năng [7]. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006)
đã thực hiện 24 trường hợp cắt thận bệnh lý mất chức năng qua nội soi sau
phúc mạc [11]. Hoàng Long, Trần Bình Giang (2006) thông báo 35 trường
hợp mổ cắt thận nội soi qua phúc mạc có kết quả tốt [18]. Nguyễn Minh Tuấn,
Nguyễn Ngọc Bích (2010) công bố 42 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc
mạc, trong đó có 35 trường hợp thận ứ nước mất chức năng [25].
Việc triển khai cắt thận nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Bắc Giang được tiến hành lần đầu tiên vào tháng 10 năm 2015 và đã đạt được
những kết quả và kinh nghiệm bước đầu làm cơ sở cho chúng tôi tiếp cận
phẫu thuật này và tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
cắt thận bệnh lý lành tính mất chức năng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc
Giang từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 3 năm 2018” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có thận
bệnh lý lành tính mất chức năng được phẫu thuật nội soi cắt thận tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 3
năm 2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận bệnh lý lành tính mất
chức năng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 10 năm
2015 đến tháng 3 năm 2018.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng và ứng dụng trong chuyên

khoa tiết niệu
Nội soi ổ bụng được G. Kelling áp dụng đầu tiên vào năm 1901. Ông
tiến hành thử nghiệm soi ổ bụng trên chó với một ống soi bàng quang. Năm
1910, H.C. Jacobbaeus, một giáo sư y khoa tại Stockholm (Thụy Điển) là
người công bố trường hợp soi ổ bụng và lồng ngực đầu tiên trên người.
Trường hợp soi ổ bụng với mục đích điều trị do C. Fervers một phẫu thuật
viên người Đức thực hiện với việc giải phóng chỗ dính trong ổ bụng vào năm
1933 [10].
Trong những năm của thập kỷ 70, chỉ có những nhà phẫu thuật tiêu hoá
và phẫu thuật sản khoa áp dụng phương pháp mổ nội soi ổ bụng trong việc
chẩn đoán. Cũng trong những năm này dụng cụ phẫu thuật nội soi được các
tác giả Steptoe, Hulka và Semm phát minh và ứng dụng rộng rãi. Từ đó phẫu
thuật nội soi phát triển trong phẫu thuật ổ bụng. Tuy nhiên những ứng dụng
của phẫu thuật này trong chuyên ngành tiết niệu còn chưa được quan tâm
đúng mức. Các phẫu thuật viên tiết niệu chỉ ứng dụng phương pháp này trong
chẩn đoán tinh hoàn lạc chỗ, sinh thiết các khối u ở chậu hông.
Năm 1979, Wickham ứng dụng nội soi trong điều trị lấy sỏi niệu quản.
Sau năm 1985, sáng chế của hãng Cicron về hệ thống Camera thu nhỏ truyền
báo tín hiệu bằng kỹ thuật số lên màn hình tạo ra cơ hội cho sự phát triển
mang tính đột phá của phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng. Cũng trong
năm 1985, Eshghica và cộng sự ứng dụng phương pháp này để lấy sỏi bể thận
qua da.


4
Năm 1987, Phillip Mouret công bố trường hợp đầu tiên cắt túi mật qua
nội soi ổ bụng đã mở ra một chương mới trong lịch sử ngoại khoa.
Kể từ năm 1990, nhiều phẫu thuật trong chuyên ngành tiết niệu được
ứng dụng nội soi một cách rộng rãi như: Cắt thận bán phần hoặc toàn bộ, cắt
chỏm nang thận, lấy hạch khung chậu trong chẩn đoán giai đoạn ung thư bàng

quang hoặc phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo. Năm 1990,
Clayman R.V áp dụng nội soi qua phúc mạc để cắt u thận lần đầu tiên trên thế
giới. Năm 1993 tại Ấn độ, Gaur D. sử dụng cắt thận qua đường sau phúc mạc.
Năm 1995, Ratner cắt thận nội soi trên người cho sống để ghép thận [10],
[18], [47].
Tại Việt nam, từ năm 1982 đến nay phương pháp phẫu thuật nội soi ổ
bụng đã được ứng dụng trong rất nhiều loại hình phẫu thuật: Cắt túi mật, mở
ống mật chủ lấy sỏi, nội soi đường mật trong mổ, cắt u tuyến thượng thận, lấy
máu cục màng phổi, cắt chỏm nang gan, thận… Trong 2 năm 2003 - 2004, Vũ
Lê Chuyên và CS đã thực hiện 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ở
bụng trong đó 29 trường hợp bệnh thận lành tính mất chức năng. Nguyễn
Phúc Cẩm Hoàng và CS (2006) đã thực hiện cắt thận bệnh lý mất chức năng
qua nội soi sau phúc mạc 24 trường hợp. Năm 2006, Hoàng Long, Trần Bình
Giang, Vũ Nguyễn Khải Ca công bố 35 trường hợp mổ cắt thận nội soi qua
phúc mạc đạt được kết quả tốt. Năm 2010, Nguyễn Minh Tuấn, Trần Ngọc
Bích công bố 42 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc [7], [11], [18], [25].
1.2. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận
1.2.1. Giải phẫu thận [8], [9], [20], [21], [26]
* Hình thể ngoài
Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng
6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130-150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt trước


5
lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi, bờ
trong lõm). Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước
và mép sau).

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]

* Vị trí và đối chiếu
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột
sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang mức bờ
dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này.
Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ
thắt lưng. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa
5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu
3 - 4 cm.


6
* Ổ thận
Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một
ổ thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:
 Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính
tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.
 Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột
sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện.
Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào
cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vào
cân chậu. Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.
Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng
khỏi ổ thận. Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu
- hạ vị và chậu - bẹn.
* Bao thận: Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này
hướng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận.

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]

7

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]
1.2.2. Liên quan [8], [9], [20], [21], [26]
* Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.
 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang
(ĐTN), ở ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến
thượng thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và
tĩnh mạch (TM) chủ dưới. Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc
(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non.
 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo
đại tràng ngang:
 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân
đuôi tụy. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.
Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt
trước thận dọc theo bờ ngoài).


8
 Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non
(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái.
* Phía sau
Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận và chia mặt sau thận làm 2
tầng: Tầng ngực và tầng thắt lưng.
 Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và góc
sườn hoành màng phổi.
 Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt

lưng và cơ ngang bụng.
* Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng
của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống
mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch
(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ
dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.
* Phía ngoài
Bờ ngoài thận phải liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với
lách và ĐT xuống.
1.2.3. Hình thể trong [8], [9], [21], [20], [26]
Thận hình hạt đậu rỗng ở giữa gọi là xoang thận, còn xung quanh là
nhu mô thận. Xoang thận chứa đài bể thận.
* Nhu mô thận dày 12-15mm, chia làm 2 vùng:
 Vùng vỏ: Là phần nhu mô đỏ thẫm sát dưới bao thận, tập hợp các cầu
thận, ống thận (vùng sinh niệu). Phần vỏ nằm xen giữa các tháp thận gọi là
cột thận Bertin, còn phần vỏ nằm ngoài đáy các tháp thận gọi là tiểu thùy vỏ.
 Vùng tủy: Là phần nhu mô nằm sâu phía trung tâm, có màu nhạt hơn và
là tập hợp các ống lượn, ống góp (ống dẫn niệu), cấu trúc thành các tháp thận
Malpighi (xen giữa các cột Bertin). Đỉnh các tháp hướng về xoang thận (2-3 tháp
thận tạo thành một nhú thận), còn đáy các tháp hướng ra bề mặt thận.


9
* Xoang thận
Xoang thận là khoang rỗng được bao quanh bởi nhu mô thận, cấu tạo
thành các đài bể thận. Các đài nhỏ thường có 7-14 đài cho mỗi thận xếp thành
2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận sẽ nhận nước tiểu từ các nhú thận
rồi đổ về 2-3 đài lớn. Các đài lớn tập hợp lại thành bể thận.
Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, dung tích 3-5ml, miệng phễu mở

hướng về các đài, rốn phễu tiếp nối với niệu quản cách bờ dưới rốn thận 1cm.
Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận trong xoang - chiếm khoảng
36,1%) hoặc lộ ra ngoài thận (bể thận ngoài xoang - chiếm khoảng 30,6%),
hoặc một phần trong thận, một phần ngoài thận (bể thận trung gian - chiếm
khoảng 33,3%). Các thương tổn bệnh lý đường tiết niệu có thể làm thay đổi
kích thước cũng như hình dạng đài, bể thận.

Hình 1.4. Cấu tạo trong của thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]


10
1.2.4. Phân chia hệ thống động mạch thận [8], [9], [20], [21], [26]
* Nguyên uỷ động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới
nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L 1 - L2.
Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau
TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận. Góc của ĐM thận tách từ
ĐM chủ bụng khác nhau giữa 2 bên thận. Góc này chỉ chính xác khi đo trên
phim chụp ĐM.
* Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận
Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM
thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. ĐM
thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể. ĐM thận
phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐM
không đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực
(hay ĐM xiên)..
Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson
36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65%. Ngoài ĐM thận chính, có
thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [28].

ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của
thận. Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường (1994), chiều dài trung
bình của ĐM thận phải là 55mm, ĐM thận trái là 48,3mm, đường kính trung
bình của ĐM thận là 4,2 - 4,3mm. Còn theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận
phải dài 39,5mm, đường kính 5,2mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường
kính 5,1mm [20]. Theo Tarzamni M.K. (2008), chiều dài của ĐM thận phải là
3,56 ± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận
phải là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [65].


11
* Phân chia động mạch ngoài rốn thận
Trong 70 - 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 - 3
cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể. Mỗi ĐM lại chia
thành chùm 3 - 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt. ĐM
thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 - 80%, chia trong xoang 18%, chia tại
rốn thận 14%. Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai
ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%.
Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các
nhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch
nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt
(Hyrlt - 1867).
Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 - 3) nhánh
ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho
mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận.

Hình 1.5. Sự phân chia động mạch thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]

12
1.2.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận [8], [9], [20], [21], [26]
Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trường
hợp có 2 TM thận. Đầu tiên, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần,
ống lượn xa, một phần của quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau
thành mạng lưới TM hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao đổ vào các TM
gian tiểu thùy. Các TM gian tiểu thùy cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi
đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. TM cung nối thông với nhau
thành mạng lưới, sau đó đổ vào TM gian thùy chạy tuỳ hành ĐM đi ra rốn
thận. Hệ thống TM thận nối thông trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ 3
đám rối: TM hình sao, TM cung, TM liên thuỳ, nối thông giữa hai nửa thận do
TM thuỳ ở cổ đài (cung TM sâu).
Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là TM phân
thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận. Các nhánh TM chính thường che
phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong hoặc ngoài xoang
tạo thành TM thận.
Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận. TM thận
trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và
đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủ dưới.
Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TM sinh
dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dưới trái
(đổ về cùng TM thượng thận trái). TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theo
Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐM
thận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới. TM thận phải thường thấp hơn
TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thường
nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên.


13
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TM

thận nhận 2 - 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổ
trực tiếp vào TM chủ dưới. Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 - 4mm đi
sau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).
Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực [20].

Hình 1.6. Các mạch máu thận tại chỗ
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]


14
1.2.6. Giải phẫu niệu quản [8], [9], [21], [26]
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. NQ
nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. NQ dài 25 - 28cm, đường kính bình
thường 3 - 5mm. NQ trái thường dài hơn NQ phải. NQ có 3 chỗ hẹp: khúc nối
với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2
đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông.
Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:
* Đoạn bụng: Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch xuống
dưới và vào trong.
 Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống
thắt lưng L3 - L5, phía trên NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi, phía
dưới NQ bắt chéo trước các ĐM chậu (cách đường giữa 4 - 5cm): Bên phải
bắt chéo trước ĐM chậu ngoài, bên trái bắt chéo trước ĐM chậu chung.
 Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ
từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài. Mặt trước NQ phải còn liên quan đến
khối tá tụy và các nhánh ĐM cho ĐT phải. Mặt trước NQ trái còn liên quan
với rễ mạc treo ĐTN và các ĐM cho ĐT trái.
 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan
với ĐM chủ bụng.
* Đoạn chậu hông: Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang.

Lúc đầu NQ đi theo hướng ra ngoài và ra sau, áp sát thành bên chậu hông dọc
theo các mạch chậu trong (khúc thành); đến ngang mức gai ngồi, NQ chạy
vào trong và ra trước qua sàn chậu hông để tới bàng quang, đi một đoạn ngắn
trong thành bàng quang. Đoạn này NQ có liên quan:
 Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu
trong. Phía sau NQ là khớp cùng - chậu, đám rối cùng và có bó mạch - thần
kinh bịt bắt chéo.


15
 Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng
quang và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang. Ở nữ, NQ đi vào đáy dây
chằng rộng, bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào
bàng quang.
 Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào
trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang. NQ
đoạn này có tác dụng chống trào ngược.

Hình 1.7. Liên quan của niệu quản ở nam và nữ
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]


16
1.3. Sinh lý học thận [4], [5], [17]
1.3.1. Chức năng của thận
Thận là cơ quan chính của hệ tiết niệu, đảm nhận đào thải các chất cặn
bã của quá trình chuyển hóa protein hay một số thành phần khác của thể dịch
khi chất đó có tỷ lệ cao quá ngưỡng để duy trì cân bằng nội môi. Nhờ vào
những cấu trúc đặc biệt của các đơn vị cầu thận (nephron), thận thực hiện 4
chức năng chính:

* Chức năng lọc: Trung bình mỗi phút có 120ml huyết tương được lọc qua
cầu thận, một ngày có khoảng 160 lít huyết tương được lọc. Toàn bộ huyết
tương của cơ thể được lọc qua thận mang theo các thành phần đã chuyển hóa
theo chu kỳ 27 phút một lần.
* Chức năng tái hấp thu và bài tiết: Mỗi ngày có khoảng 160 lít huyết tương
được lọc qua thận nhưng chỉ có khoảng 1,2 - 1,5 lít nước tiểu mỗi ngày được
tạo ra. Sự chênh lệch khối lượng cũng như thành phần của huyết tương và
nước tiểu biểu hiện sự tái hấp thu và bài tiết của ống thận.
Hiện tượng tái hấp thu diễn ra theo 2 quá trình: Tái hấp thu chủ động
(tái hấp thu Glucose, nước, Na+, Cl- và K+ ở ống lượn gần) và tái hấp thu thụ
động (tái hấp thu urê, calci, phosphat).
Hiện tượng bài tiết của ống thận bao gồm bài tiết H + theo cơ chế vận
chuyển tích cực ngược chiều với Na+ và bài tiết K+ ở ống lượn xa…
* Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm - toan và thăng bằng muối - nước
 Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm - toan được thực hiện qua các
cơ chế: Tái hấp thu toàn bộ lượng bicarbonat HCO 3- được lọc ở cầu thận; tái
tạo một lượng bicarbonat nhất định bù lại lượng anion này mất đi hàng ngày
do trung hòa các acid tạo ra trong chuyển hóa hay do mất đi qua con đường
ngoài thận; đào thải các acid không bay hơi và các muối acid tạo ra trong
chuyển hóa chất.


17
 Chức năng điều hòa thăng bằng muối - nước: Việc tái hấp thu cũng
như bài tiết các muối vô cơ làm thay đổi áp lực thẩm thấu giữa các màng lọc
của thận kéo theo việc điều chỉnh lượng nước tái hấp thu hay bài tiết. Ngoài ra
còn có vai trò của các nội tiết tố: Kích tố chống bài niệu (Vasopressin hay
ADH) của thùy sau tuyến yên: có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước ở ống
lượn xa và ống góp; aldosterone: hormone vỏ thượng thận, có tác dụng làm
tăng tái hấp thu Na+ và tăng bài xuất K+ ở tế bào ống thận.

* Chức năng chuyển hóa
Thận có khả năng bài tiết một số chất và hormon tham gia vào quá trình
chuyển hóa như Renin (vai trò điều hòa huyết áp qua hệ thống Renin Angiotensin II - Aldosterone), Vitamin D (tác dụng làm tăng tái hấp thu Calci
ở ruột và tăng gắn Calci vào xương), Erythropoietin (kích thích tủy xương tạo
hồng cầu), Prostaglandin (có 2 nhóm PG tác dụng ngược nhau: giãn mạch, lợi
tiểu, chống đông và ngược lại).
1.3.2. Hoạt động sinh lý của đường tiết niệu
Cấu trúc giải phẫu của đường tiết niệu gồm lớp cơ dọc ở ngoài và lớp
cơ vòng ở trong từ đài thận, bể thận đến niệu quản tạo thành đường đi một
chiều của nước tiểu. Hoạt động sinh lý bình thường làm nước tiểu lưu chuyển
theo một chiều từ trên xuống dưới mà không có chiều ngược lại. Hoạt động
sinh lý bình thường của đường tiết niệu diễn ra như sau:
Sự di chuyển của giọt nước tiểu từ đài bể thận xuống niệu quản do co
bóp của thành ống dẫn niệu. Sự co bóp này do sự lan truyền co bóp từ tế bào
cơ trơn phía trên đến tế bào cơ trơn phía dưới như một máy tạo và điều nhịp
(pacemaker). Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện của các tế bào
đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận - đài thận và Morita cùng cộng sự đã đo được
điện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào. Điều đó chứng tỏ có
điện năng tạo nhịp ở vùng này. Từ đây, hoạt động hoạt động co bóp của
đường tiết niệu trên được phát sinh và duy trì.


18
Sự chuyển động của dòng nước tiểu xuất phát từ sự co bóp cơ trơn bể
thận - niệu quản do sự co của các lớp cơ vòng theo cơ chế vòng xoáy. Phức
hợp áp lực này có 2 giai đoạn: Phần đầu áp lực truyền qua dịch nước tiểu là
do áp lực của sóng co thắt; phần tiếp theo, áp lực luân chuyển đẩy giọt nước
tiểu xuôi dòng (trích dẫn từ [17], [19]).
1.4. Sinh bệnh học thận giảm, mất chức năng [4], [5], [17]
1.4.1. Sinh lý bệnh thận giảm, mất chức năng

Chức năng cơ bản của thận là bài tiết nước tiểu qua quá trình siêu lọc
tại cầu thận, thải ra một khối lượng nước, điện giải, các sản phẩm cuối cùng
của sự chuyển hoá chất để giữ sự hằng định nội môi của cơ thể. Khi hệ tiết
niệu có thương tổn bất cứ vị trí nào gây cản trở đường dẫn xuất đều ảnh
hưởng đến dòng bài tiết nước tiểu và chức năng thận.
Bệnh thận tắc nghẽn và thận ứ nước biểu hiện các hình thái mức độ
khác nhau về giảm, mất chức năng thận tuỳ thuộc vào: (1) thời gian đặc điểm
mắc bệnh cấp hay mạn tính, (2) tắc nghẽn 1 bên hay cả 2 bên đường tiết niệu,
(3) nguyên nhân bệnh nội tại hay chèn ép từ bên ngoài, (4) sự tắc nghẽn hoàn
toàn hay không hoàn toàn. Sự tắc nghẽn cấp tính đều ảnh hưởng đến tình
trạng tưới máu thận, mức độ lọc cầu thận, áp lực niệu quản. Trên lâm sàng
bệnh thường biểu hiện dữ dội và có thể phát hiện sớm. Điều trị kịp thời sẽ cứu
vãn sự phục hồi tốt chức năng thận.
Khi sự tắc nghẽn xảy ra cấp tính, thận đáp ứng qua 3 pha liên tục: (1)
Từ 0 - 90 phút: Dòng máu tới thận và niệu quản tăng. (2) Từ 90 phút - 6 giờ:
Dòng máu tới thận và niệu quản giảm đi trong khi áp lực niệu quản tiếp tục
tăng. (3) Từ 6 giờ - 18 giờ: Dòng máu tới thận và áp lực niệu quản đều giảm
trong khi dòng máu tới thận bên đối diện tăng lên để bù trừ. Như vậy khi tắc
nghẽn niệu quản cấp tính, nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ cứu
vãn nhanh được chức năng thận (Theo Moody - 1975, trích dẫn từ [28]).


19
Khi tắc nghẽn đường tiết niệu hoàn toàn, đài bể thận sẽ giãn nhanh
chóng. Trọng lượng thận tăng lên do phù nề. Sau 10 ngày, lớp đệm và lớp cơ
của đài bể thận sẽ phì đại, giãn và mất trương lực, có thể bị phá hủy. Sau 4 - 8
tuần, lượng nhu mô thận giảm đi do quá trình teo nhu mô thận trở lên ưu thế,
xuất hiện những vùng thiếu máu, có thể hoại tử, dính vào mô mỡ quanh thận.
NQ phía dưới dày, lòng chít hẹp; phía trên giãn, gấp khúc.
Khi sự tắc nghẽn xảy ra mạn tính, những thương tổn thận diễn ra kín

đáo, áp lực niệu quản đài bể thận tăng. Theo Bradley và Anderson (1956), khi
áp lực bể thận tăng > 25mmHg, lưu lượng máu qua thận và hệ số thanh thải
PAH, manitol đều giảm, tức là sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận giảm.
Theo Risholm (1954), Johnston (1969), Michealson (1974), khi áp lực bể thận
tăng dần tới > 100mmHg sẽ dẫn đến chèn ép gai thận và trào ngược lên ống
thận. Sau 14 ngày các ống lượn gần, ống lượn xa đều có phản ứng collagen
hóa. Ống góp và ống lượn xa giãn dần trong khi biểu mô của ống lượn gần teo
dần. Sau 28 ngày, 50% vùng tuỷ bị thoái hoá. Vào thời điểm 8 tuần nhu mô
thận bị giãn mỏng < 10mm (trích dẫn từ [28]).
Sự tắc nghẽn mạn tính theo thời gian ngày càng tăng và nhiễm khuẩn
ngày càng nặng sẽ phá huỷ nhu mô thận qua quá trình tăng collagen xơ hoá
thận. Các ĐM nhỏ xơ hóa, các lớp áo của ĐM lớn và vừa sẽ tăng sinh gây hẹp
lòng mạch và gây thiếu máu cục bộ, có thể gây phá hủy thận. Hậu quả lâu
ngày sẽ làm thận giảm, mất chức năng.
Khi tắc nghẽn đường tiết niệu một bên, thận bên đối diện sẽ hoạt động
bù trừ. Chức năng thận vẫn đảm bảo cho hoạt động của cơ thể. Nếu tắc nghẽn
cả 2 bên đường tiết niệu hoặc tắc nghẽn một bên nhưng thận bên kia là thận
bệnh lý thì chức năng thận giảm rõ rệt: Thiểu niệu, vô niệu, rối loạn nước điện giải và thăng bằng toan - kiềm.