ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ CHÍT hẹp điểm lệ BẰNG LASER CO2 và đặt nút NONG điểm lệ

1

Đặt vấn đề
Chít hẹp lệ đạo là một bệnh thường gặp. Bệnh có hình thái lâm sàng
phong phú, gặp ở mọi lứa tuổi. Diễn biến của bệnh thường mạn tính với triệu
chứng chủ yếu là chảy nước mắt, có thể thường xuyên hoặc không tùy thuộc
vị trí và mức độ hẹp lệ đạo, có thể chảy mủ nếu có kèm theo viêm túi lệ. Mặc
dù bệnh ít gây biến chứng nguy hiểm đến chức năng của mắt , nhưng gây khó
chịu nhiều cho người bệnh và có thể dẫn tới tắc lệ đạo hoàn toàn nếu không
điều trị đúng và kịp thời
Trước đây nhờ đặc tính ưu việt của ống silicon như tính trơ,mềm dẻo, dễ
uốn, ít gây kích thích kết giác mạc, cho phép nước mắt đi xung quanh ống
xuống mũi mà ống silicon được xem là một tiến bộ quan trọng trong phẫu
thuật lệ đạo. đặc biệt với hình thái tắc lệ quản và tắc ống lệ mũi mà hiện nay
vẫn còn áp dụng rộng rãi
Với hình thái chít hẹp điểm lệ khi thăm khám không thấy tắc và viêm
nhiễm lệ đạo các thầy thuốc nhãn khoa thường bỏ quahoặc chỉ định điều trị
cho bệnh nhân bằng một thủ thuật đơn giản là nong điểm lệ, bơm thông lệ
đạo. Sau nhiều lần điều trị như vậy lệ đạo sẽ bị tổn thương gây viêm dính và
có thể dẫn tới tắc lệ đạo hoàn toàn
Laser CO2 là một loại laser khí có bước sóng 10.600nm được
Patel(1964) ứng dụng trong y học . Trên thế giới và trong nước hiện nay đã sử
dụng rộng rãi laser CO2 trong nhiều chuyên ngành như Da liễu, Tai mũi họng,
Mắt, Phụ sản, Phẫu thuật tiêu hóa…
Laser CO2 được nghiên cứu ứng dụng ở Mắt từ thập kỉ 80 của thế kỉ XX
cho kết quả phẫu thuật rất hữu hiệu mà không gây chảy máu, đau đớn, phù nề,
giảm thiểu thời gian phẫu thuật, không gây khó chịu cho bệnh nhân, không
ảnh hưởng đến tim mạch, thời gian phục hồi nhanh.


2

Ở Việt Nam trước đây chưa có nghiên cứu nào về việc chẩn đoán và điều
trị sớm chít hẹp điểm lệ. Bệnh nhân chỉ được điều trị phẫu thuật khi đã có tắc
lệ đạo.Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị chít hẹp
điểm lệ bằng laser CO2 và đặt nút nong điểm lệ”với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh chít hẹp điểm lệ
2. Đánh giá kết quả điều trị tạo hình điểm lệ bằng laser CO 2 và đặt nút
nong điểm lệ trong bệnh chít hẹp điểm lệ


3
Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu và sinh lý hệ thống lệ đạo
1.1.1. Giải phẫu
Các tuyến lệ tiết ra nước mắt. Nhờ những động tác chớp mắt, mi mắt dàn
đều nước mắt lên giác mạc và kết mạc, đảm bảo cho kết giác mạc có độ ướt.
Nước mắt tập trung về các đường dẫn rồi đổ vào hốc mũi dưới. Hệ thống dẫn
lưu nước mắt(lệ đạo) bao gồm các núm lệ và lỗ lệ, các lệ quản, túi lệ và ống lệ
mũi [1],[2],[8].

Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống lệ đạo
a. Các núm lệ và lỗ lệ
Ở góc trong của bờ tự do mỗi mi, cách góc trong khe mi 6-7mm có một
chỗ bờ mi nhô lên hình chóp, đó là núm lệ, ở đỉnh mỗi núm lệ có một lỗ nhỏ
gọi là lỗ lệ. Mỗi lỗ lệ đều hướng về phía kết mạc nhãn cầu nên khi nhắm mắt
lại hai lỗ lệ nằm trong hồ lệ, nhờ đặc điểm này mà nước mắt dễ đổ vào các
đường dẫn nước mắt. Lỗ lệ ở mi trên và mi dưới không nằm đối diện nhau: lỗ

4
lệ trên nằm lệch vào trong độ 1mm so với lỗ lệdưới 1mm. Vì vậy khi nhắm
mắt hai lỗ lệ không áp vào nhau [3] [8].Lỗ lệ trên có đường kính khoảng
0,25mm, lỗ lệ dưới có đường kính khoảng 0,35mm. Tổ chức quanh lỗ lệ khá
cứng và là một vùng vô mạch [8].
b. Lệ quản
Mỗi mắt có 2 lệ quản: lệ quản trên và lệ quản dưới. Lệ quản nằm trong
chiều dày của bờ mi và tiếp nối lỗ lệ với lệ quản chung, mỗi lệ quản gồm hai
đoạn: lệ quản đứng nằm vuông góc với bờ mi , dài 1-2mm và lệ quản ngang
dài 6-7mm với đường kính khoảng 0,3-0,4mm. Lệ quản trên nhỏ và ngắn hơn
so với lệ quản dưới. Tại nhứng góc gấp lệ quản giãn ra thành các bóng. Lòng
lệ quản được phủ bởi biểu mô lát, ngoài lớp biểu mô là một màng đáy. Ngoài
màng đáy là một lá riêng với rất nhiều sợi chun nên thành lệ quản rất đàn hồi
có thể nong to được [3] [4] [5].
Khoảng 90% các trường hợp, lệ quản ngang trên và dưới đổ chập vào
nhau hình thành lệ quản chung dài 1-3mm, đường kính khoảng 0,6mm và đổ
vào thành ngoài của túi lệ. Khoảng 10% số mắt không có lệ quản chung thì lệ
quản trên và dưới sẽ đổ trực tiếp vào túi lệ. Ở chỗ đổ vào lệ quản chung có
van Rosenmullercó tác dụng ngăn sự trào ngược nước mắt từ túi lệ vào lệ
quản bằng hoạt động bơm nước mắt [1].
c. Túi lệ
Là phần phình to nhất của lệ đạo có hình bầu dục với kích thước: cao
12-15mm, ngang 3-5mm, độ dài trước sau 4-10mm, chiều dày thành túi lệ
khoảng 1,5mm, dung tích 20mm3 [2] [8]. Túi lệ nằm trong máng lệ. Máng lệ
được cấu tạo bởi nhánh lên của xương hàm trên(2/3 trước) và xương lệ (1/3
sau). Đáy túi lệ ở trên đóng kín dẹt và phẳng ở mặt ngoài, cổ túi lệ ở dưới tròn
và liên tiếp với ống lệ mũi [5]. Túi lệ có vòm ở trên, cổ ở dưới và 4 thành:

5
-Thành trước: Có dây chằng mi trong nằm phía trước túi lệ chia túi lệ
thành 2 phần: 1/3 trên và 2/3 dưới. Dây chằng này đi từ góc trong mắt đến
mào lệ trước, dài khoảng 8-10mm, rộng khoảng 3mm. Đây là một mốc quan
trọng trong các phẫu thuật túi lệ. Phía trong có bó mạch góc(động và tĩnh
mach góc) đi thẳng từ trên xuống dưới, ngay chỗ bám của nhánh trước dây
chằng mi trong vào mào lệ trước, cách góc trong mắt 8-9mm [8]. Vì vậy khi
phẫu thuật vùng này cần lưu ý để tránh chạm phải mạch góc
- Thành sau: Liên quan với gân quặt sau của dây chằng mi trong, dây
chằng này bám vào mào lệ sau. Phía sau gân quặt là cơ Horner, cơ này góp
phần làm cho mi mắt tiếp xúc với nhãn cầu. Phía sau nữa là vách ngăn hốc
mắt ngăn cách với mô mỡ phía sau, vách ngăn này dính vào xương mũi sau
mào lệ
- Thành trong: Tiếp giáp với máng lệ, giữa túi lệ và máng lệ có những
sợi liên kết. Hai mào lệ trước và và sau viền bờ trước và sau của máng lệ.
Máng lệ nối tiếp với thành trong của ống lệ mũi phía dưới
- Thành ngoài: Liên quan trực tiếp với thành trong của hốc mắt, có ống
lệ quản chung đổ vào vị trí khoảng 2mm dưới vòm túi lệ
- Vòm túi lệ: tròn đều, có mô liên kết bao quanh. Vòm túi lệ cách bờ
trên dây chằng mi trong 2mm về phía trên và nằm dưới ròng rọc cơ chéo lớn
15mm
Thành túi lệ dày khoảng 1,5m. Mặt trong có niêm mạc che phủ liên tiếp
với niêm mạc lệ quản chung và ống lệ mũi [7] [8].
d. Ống lệ mũi
Là đoạn cuối cùng của lệ đạo, tiếp theo cổ túi lệ đị từ trên xuống dưới
hơi chéo vào trong và đổ vào vách ngăn mũi dưới, ống dài 12-15mm, đường
kính 2-3mm. Ống được mở ra nhờ van Hasner. Ống lệ mũi nằm trong vách
xương ngăn cách giữa hốc mũi và xoang hàm,

6
Ở trẻ sơ sinh giữa đầu dưới ống lệ mũi và niêm mạc mũi tồn tại màng
ngăn cách mỏng, màng này có thể tự tách ra hoặc có thể phai can thiệp bằng
một số phương pháp(day nắn vùng túi lệ, bơm lệ đạo với áp lực…) [1].
e. Mạch máu và thần kinh của lệ đạo
Mạch máu nuôi dưỡng lệ đạo chủ yếu xuất phát từ hệ mạch góc(động
mạch và tĩnh mạch góc). Hệ mạch góc nối giữa mạch mắt(thuộc hệ mạch cảnh
trong) và mạch mặt( thuộc hệ mạch cảnh ngoài). Hệ mạch góc đi thẳng từ trên
xuống dưới, trước nơi bám vào xương của dây chằng mi trong, cách góc trong
mắt 7-8mm [8].
Dây thần kinh mũi ngoài(thuộc thần kinh V 1) chi phối cảm giác của lệ
quản và 2/3 trên túi lệ. Dây thần kinh dưới hố (thuộc thần kinh V 2) chi phối
cảm giác của 1/3 dưới túi lệ và ống lệ mũi [1]. Khi mổ túi lệ ngoài thần kinh
mũi ngoài còn phải gây tê thần kinh dưới hố
1.1.2. Sinh lý
Mặc dù sự bốc hơi đóng một vai trò trong sự thải trừ nước mắt, phần
lớn nước mắt được từ hồ lệ được bơm thoát một cách tích cực nhờ hoạt động
của cơ vòng cung mi. Sự co thắt của cơ vòng cung mi tạo ra một lực dẫn
động, sinh ra một áp lực dương ở túi lệ đẩy nước mắt xuống mũi. Khi hai mi
mở và chuyển động ra phía ngoài, một áp lực âm sinh ra trong túi lệ và được
hãm bởi van Hasner. Cuối cùng khi hai mi mở hoàn toàn thì lỗ lệ bật mở và áp
lực âm hút nước mắt vào bóng lệ và lệ quản [3].
Nước mắt là một chất dịch trong được tiết ra tưới ướt kết mạc và giác
mạc. Thành phần gồm có: muối, chất khoáng, chất đạm và một số enzym có
tác dụng dinh dưỡng giác mạc, sát khuẩn và bôi trơn bề mặt nhãn cầu.
Trong mỗi chu kỳ chớp mắt, do sự chắc chắn của dây chằng mi trong vào
mào lệ nên khi cơ vòng cung mi co, mi trên và mi dưới có xu hướng dịch chuyển
về phía góc trong. Ngoài ra, quá trình co cơ thường bắt đầu từ phía góc ngoài và

7
lan tỏa vào phía trong nên ở mỗi chu kỳ chớp mắt phần ngoài cùng của hai mi
mắt thường chuyển động trước, sau đó mới đến các phần ở phía trong. Hai yếu
tố đó tạo ra lực đẩy để nước mắt tập trung ở hồ lệ [3] [6] [9].
Một phần nhỏ nước mắt bay hơi, còn một phần lớn từ hồ lệ đi vào lỗ lệ
dưới(70%) và trên(30%) . Từ đó qua lệ quản xuống túi lệ, ống lệ mũi và cuối
cùng xuống mũi ở vách ngăn mũi dưới [6].
1.2. Bệnh chít hẹp điểm lệ
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
- Chảy nước mắt là triệu chứng chính có ở các bệnh nhân với đặc điểm:
+ Nước mắt chảy liên tục hoặc không, tràn qua bờ mi xuống gò má gây
khóa chịu cho bệnh nhân. Nếu điều trị không đúng lâu ngày có thể dẫn tới tắc
hệ thống lệ quản, tắc ống lệ mũi, viêm túi lệ, áp xe túi lệ
+ Giai đoạn sớm: Lưu thông nước mắt giảm nên có cảm giác khó chịu,
đọng nước mắt
+ Chảy nước mắt tái phát sau một thời gian đã được điều trị bơm, thông
lệ đạo
- Khám mi mắt có thể phát hiện: hẹp lỗ lệ, không có lỗ lệ, lỗ lệ lạc
chỗ,dấu hiệu lật mi, lật điểm lệ
- Quan sát vệt nước mắt bờ mi: có trường hợp triệu chứng chảy nước
mắt không rõ ràng nhưng có vệt nước mắt cao. Khi đó nước mắt đọng ở góc
trong mắt vùng hố lệ thành ngấn [10],[11].
1.2.2. Nguyên nhân [12],[13]
- Nhiều yếu tố được xem là liên quan đến sinh bệnh học của chít hẹp
điểm lệ
+ Tuổi già được xác định trong một sỗ nghiên cứu như là một nguyên
nhân gây hẹp điểm lệ
+ Viêm kết mạc, viêm bờ mi đặc biệt là viêm mạn tính

8
+ Hội chứng khô mắt
+ Nhiễm trùng mi mắt như đau mắt hột, Herpes simplex, Chlamydia,
vi khuẩn, virus gây u nhú….
+ Chấn thương mi mắt, lật mi
+ Bệnh toàn thân như Pemphigoid gây sẹo ở mi mắt
+ Dùng thuốc kéo dài như thuốc nhỏ điều trị glôcôm(Timolol,
Lantanoprost, Pilocarpine), dùng thuốc hóa trị liệu…
+ Chiếu xạ vùng mặt
1.2.3. Các nghiệm pháp chẩn đoán
Có nhiều phương pháp thăm dò để kiểm tra sự thông thoáng của hệ
thống lệ đạo
a. Nghiệm pháp thoát thuốc nhuộm
Nghiệm pháp thoát thuốc nhuộm để đánh giá sự lưu thông nước mắt là
nghiệm pháp đơn giản, cho kết quả nhanh. Tra nhỏ vào cùng đồ mỗi mắt một
giọt Fluorescein 2% hoặc dùng giấy tẩm Fluorescein sau đó quan sát vệt nước
mắt bằng đèn khe với ánh sáng lọc cobalt trong thời gian 5 phút. Nếu thuốc
nhuộm ở vệt nước mắt còn lại nhiều hơn mắt chứng, chứng tỏ mắt này có chít
hẹp hoặc tắc lệ đạo [3],[14].
b. Nghiệm pháp Jones I
Dùng Fluorescein 2% tra nhỏ vào cùng đồ kết mạc mắt, sau đó kiểm tra
lại sự có mặt của thuốc ở mũi bằng cách đặt một que bông vào vùng lỗ dưới
của ống lệ mũi ở ngách mũi dưới
c. Nghiệm pháp Jones II
Xác định sự có mặt hoặc không của Fluorescein ở nước bơm rửa xuống
mũi. Nếu có thuốc nhuộm chứng tỏ tắc cơ năng của ống lệ mũi, lệ quản lưu
thông và bơm nước còn hoạt động. Nếu ở mũi có nước trong chứng tỏ bơm
nước mắt không hoạt động hoặc tắc cơ năng hệ thống lệ quản [15] [16].

9
d. Bơm lệ đạo
Bơm lệ đạo nhẹ nhàng nhằm đánhgiá sự thông thoáng hệ thống lệ đạo
về giải phẫu. Tra nhỏ một giọt Dicain 1% vào túi kết mạc để gây tê, điểm lệ
được nong bởi que nong,dùng bơn tiêm 3ml, một kim lệ quản đầu tù 24 gauge
và dung dịch nước muối 0,9% bơm vào lệ quản dưới. Sự thông thoáng của hệ
thống lệ đạo là cơ sở để xác định mức độ và vị trí hẹp lệ đạo [3].
1.2.4. Phân loại chít hẹp lệ đạo
a. Phân loại theo thời gian mắc và xuất hiện bệnh
-Chít hẹp lệ đạo bẩm sinh
- Chít hẹp lệ đạo mắc phải
b. Phân loại theo vị trí giải phẫu
Lấy túi lệ làm ranh giới có thể chia làm 2 loại:
- Trước túi lệ: Chít, hẹp điểm lệ, lệ quản
- Sau túi lệ: Hẹp lệ quản chung, hẹp ống lệ mũi, hẹp túi lệ
c. Phân loại theo lâm sàng
- Chít, hẹp lệ đạo không viêm túi lệ
- Chít, hẹp lệ đạo có viêm túi lệ
d. Phân loại theo nguyên nhân
- Chít hẹp không rõ nguyên nhân
- Chít hẹp có nguyên nhân như chấn thương, bỏng, khối u,bệnh lý vùng
mũi xoang …
1.3.Các phương pháp điều trị chít hẹp điểm lệ
Nói chung, một vài phương pháp đang được sử dụng trong điều trị chít
hẹp điểm lệ. Phương pháp đơn giản nhất là đặt nút nong điểm lệ, đây là
phương pháp đơn giản, có thể thực hiện được nhiều lần. Các kỹ thuật phẫu
thuật nhỏ cần rạch qua điểm lệ và tạo hình lại điểm lệ


10

1.3.1. Nút nong điểm lệ

Hình 1.2. Đặt nút nong điểm lệ

Hình 1.3. Nút nong điểm lệ
Thủ thuật này là một sự can thiệp dễ dàng thực hiện, phù hợp với
phòng khám, sau khi nong lỗ lệ thì đặt nút điểm lệ vào và để trong một thời
gian thích hợp. Cơ chế là để cho điểm lệ giãn rộng trong một thời gian dài, để
ngăn ngừa việc chít hẹp tái diễn. Tuy nhiên bằng chứng cho thấy hiệu quả của
phương pháp này rất ít
Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 44 mắt của 26 bệnh nhân sử dụng
phương pháp trên điều trị bệnh lý chít hẹp lệ quản mắc phải cho thấy tỷ lệ
thành công là 84,1% (37/44 mắt) với triệu chứng ngừng chảy nước mắt [17].
Nút điểm lệ được lấy ra sau 02 tháng. Hầu hết các trường hợp đều có chít hẹp


11
một phần. Có 14 mắt có hiện tượng nhão mi kèm theo, và 8 mắt trong số đó
phải thực hiện tạo hình lại dây chằng mi ngoài trước khi nút điểm lệ. Thời
gian theo dõi trung bình là 19 tháng. Việc thất bại là do bởi hoặc chít hẹp tái
phát hoặc là do nhão mi theo phương ngang.
Mặc dù phương pháp này có vai trò tích cực trong việc điều trị bệnh lý
chít hẹp điểm lệ, nhưng kết quả lâu dài cũng như vai trò của nó cần được xác
định kĩ càng trong tương lai trên những thử nghiệm lâm sàng lớn hơn.
1.3.2. Các phương pháp đặt ống khác
Gần đây có những báo cáo về việc sử dụng ống mini – Monoka (FCI ,
Pháp) trong điều trị bệnh lý chít hẹp lệ quản.Phương pháp này có nhiều thuận
lợi cho những trường hợp tắc phối hợp cả điểm lệ và lệ quản. Trước khi đặt
ống thì phải thực hiện kĩ thuật nong lệ quản chứ không phải cắt và tạo hình
lại lỗ lệ, sau đó mới đặt ống. Kĩ thuật này cho phép giảm được tỉ lệ tuột ống

[18]. Trong một nghiên cứu tiến cứu khác ở 123 mắt, với 73% có hẹp điểm lệ,
72% có hẹp đường lệ và 46% phối hợp cả hai khi sử dụng phương pháp
monoka để tạo hình lỗ lệ - lệ quản mà không phải cắt lỗ lệ đã cho thấy cải
thiện đáng kể triệu chứng chiếm 82%, thời gian theo dõi chỉ là 6 tuần. Và kết
quả này không đại diện cho đánh giá thành công lâu dài [19]
1.3.3. Đặt bóng nong
Phương pháp này đã được mô tả như là một biện pháp phổ biến trong
điều trị chít hẹp lệ quản. Một nghiên cứu đã cho thấy rằng hơn một nửa bệnh
nhân đã hết triệu chứng sau 09 tháng thực hiện [20]. Tuy nhiên việc nong
bóng điểm lệ đã không được mô tả trong các nghiên cứu lâm sàng. Những hạn
chế của kĩ thuật này là sự khó chịu của bệnh nhân. Do đó vai trò của kĩ thuật
này trong điều trị chít hẹp điểm lệ vẫn còn chưa rõ ràng.
1.3.4. Rạch điểm lệ
Được Bowman mô tả lần đầu tiên vào năm 1853 và sau đó là Arlit vào
năm 1873[21],[22]. Phương pháp này làm cho nước mắt chảy bởi một đường


12
rạch chạy dọc theo lệ quản bằng một con dao đặc biệt. Kĩ thuật này làm mất
đi sự mao dẫn của các mao mạch lệ quản. Sau một thế kỷ kĩ thuật này đã bị
loại bỏ bởi các kĩ thuật khác. Nó chỉ được nhắc lại khi kĩ thuật đặt ống Jones
với đường rạch dọc tới tận chỗ gấp góc của lệ quản ở dưới [23]. Khi vết
thương liền lại thì hai sẽ được nong ra và tiếp tục rạch thêm một lần nữa hoặc
sử dụng kĩ thuật khác đó là dùi một lỗ [24].

Hình 1.4. Tạo hình điểm lệ một đường rạch
(Tạo một đường rạch chạy dọc theo lệ quản)
Những can thiệp sau đó để làm giảm nguy cơ của việc tái hẹp. Việc xắp
xếp lại cân cơ mi dưới bằng chỉ 4.0 và cố định vào sụn để giữ vô khuẩn cho
nút đã được Dolin và Hecht tính toán vào năm 1986 [25]. Năm 1993 Lam và

Tessler đề xuất nhỏ MMC như là một biện pháp bổ trợ [26]. Cũng vào năm
này Offutt và Cowen đã đưa ra một phương pháp mới là cắt bỏ điểm lệ và bộc
lộ lệ quản theo chiều ngang [27]
Với tỉ lệ cao 90% khi thực hiện ba đường rạch do tác giả Caesar và
McNadd, nhưng kết quả này không phản ánh hiệu quả lâu dài bởi thời gian
theo dõi không được báo cáo thêm vào đó những bệnh nhân trong nghiên cứu
này chỉ được hỏi về triệu chứng chảy nước mắt một tuần sau phẫu thuật. Một


13
vài bệnh nhân có thể đã có chảy nước mắt nhiều ngày sau khi rạch do kích
thích tại chỗ hoặc do phản ứng viêm [28]. Thêm vào đó ở 102 bệnh nhân mắc
bệnh tiềm tàng, hơn một nửa bị loại trừ, 22 bệnh nhân là phẫu thuật bổ sung,
16 bệnh nhân không cần phẫu thuật. Những dữ liệu ít ỏi ở những bệnh nhân
được lựa chọn, đặc biệt đi kèm với việc tắc nghẽn lệ đạo, khô mắt, kích thích
chảy nước mắt hoặc không bơm được lệ quản
Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu do Sadiq và cộng sự, việc sử
dụng dao điện để đốt điểm lệ và tạo hình điểm lệ bằng một đường rạch được
so sánh với việc bơm thông đơn thuần [29]. Ba tháng sau điều trị thấy ở nhóm
thứ nhất đã cải thiện có ý nghĩa thống kê. Tác giả đã cân nhắc việc sử dụng
dao điện và tạo hình điểm lệ bằng một đường rạch có thể nên điều trị ở
những bệnh nhân bị tắc lệ đạo rõ ràng và có chít hẹp điểm lệ. Một lần nữa,
nghiên cứu này cũng chỉ có thời gian theo dõi rất ngắn trong vòng 3 tháng.

Hình 1.5. Tạo hình điểm lệ ba đường rạch
(Một đường rạch đứng đến dưới nang. Sau đó rạch ngang dọc theo lệ quản.
Đường rạch cuối cùng dọc theo nền của vạt tự do đối diện với kết mạc nhãn
cầu và tạo ra một tam giác)

14
Trong một nghiên cứu tiền cứu rộng trên 169 bệnh nhân, được so sánh
giữa việc tạo hình điểm lệ bằng hai đường rạch và ba đường rạch [30]. Kĩ
thuật hai đường rạch là rạch dọc từ trong ra ngoài của điểm lệ, sau đó lấy bỏ
các mô giữa đường rạch. Bước cuối cùng là thực hiện nhát cắt thứ ba tại đáy
(xem hình 4). Kĩ thuật tạo hình điểm lệ bằng ba đường rạch liên quan đến việc
tạo một đường cắt dọc xuống đến tận nang, sau đó rạch ngang theo lớp của
của lệ quản, do đó tạo ra một vạt tự do nối giữa lòng lệ quản và nang. Tiếp
theo, rạch nền mảnh ghép, để lại một lỗ rộng đổ vào lệ quản. Trong nghiên
cứu này, 91% bệnh nhân được tái tạo thành công về giải phẫu, và 64% thành
công về mặt chức năng. 14% thành công một phần về chức năng. 71% bệnh
nhân hài lòng với kết quả. Số liệu trên gợi ý rằng cả hai kĩ thuật tạo hình điểm
lệ bằng hai hoặc ba đường rạch đều đạt tỷ lệ thành công cao về mặt giải phẫu
với 91.1% ở kĩ thuật hai đường rạch và 94.1% kĩ thuật ba đường rạch (P=0.7).
Nếu chỉ tính ở những trường hợp thành công về mặt giải phẫu cho thấy,
với phương pháp hai đường rạch thì có vẻ như thành công nhiều hơn về chức
năng (71.4% so với 62.5% ở kĩ thuật ba đường rạch). Các nhà ngoại khoa
dường như không quan tâm đến tỷ lệ thành công về giải phẫu (p=0.4), khi
thực hiện phương pháp này phụ thuộc vào thói quen và kinh nghiệm của
mình. Nhỏ corticoid không giúp cải thiện được hiệu quả phẫu thuật (p=0.7).
Thời gian trung bình theo dõi trong nghiên cứu này 23 tuần (từ 1-208 tuần),
và lại một lần nữa, không rõ ràng về việc đánh giá hiệu quả lâu dài triệu
chứng chảy nước mắt.
Một nghiên cứu tiến cứu ở 75 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung
bình khoảng 0.68 năm đưa ra gợi ý rằng kĩ thuật tạo hình lỗ lệ tam giác (hai
đường rạch dọc tại hai bên thành dọc theo lệ quản và một đường ở phía đáy)
có thể đạt nhiều kết quả hơn là kĩ thuật ba đường rạch thông thường [31].


15

Một vấn đề tiềm ẩn liên quan đến việc chít hẹp lệ quản. Trong một
nghiên cứu, khoảng 45% bệnh nhân bị chít hẹp lỗ lệ có liên quan đến hẹp lệ
quản [12]. Nó có thể làm cho phẫu thuật viên chỉ tạo hình mỗi điểm lệ không
thôi. Để giải quyết vấn đề này, cũng như là vấn đề tái hẹp điểm lệ, kĩ thuật tạo
hình lỗ lệ 1 đường rạch có sử dụng ống Monoka được đề nghị. Phương pháp
này đạt được 85% thành công về chức năng, và 96.2% về giải phẫu với thời
gian theo dõi trung bình là 18.5 tháng.

Hình 1.6. Tạo hình điểm lệ hai đường rạch
(Một đường rạch dọc từ thành trong của lỗ lệ và kết thúc ở thành ngoài. Vạt
còn lại được cắt ở phần đáy)
1.4. Đặc điểm và ứng dụng của laser CO2
Năm 1964, Patel phát minh ra laser CO2 tại phòng thí nghiệm công ty
điện thoại Bell. Ba năm sau, Poanyi và cộng sự đã ứng dụng công nghệ này
vào điều trị ngoại khoa.
Nguyên lý hoạt động của Laser CO 2 là dùng hiệu ứng nhiệt để quang
đông hoặc bốc bay tổ chức. Chùm tia Laser CO 2 có bước sóng 10600 nm, hấp
thu chủ yếu nước. Khi chiếu chùm tia Laser CO 2 vào tổ chức, 98% năng
lượng của chùm tia được nước hấp thụ và chuyển thành nhiệt, lượng nhiệt này


16
sẽ làm cho nhiệt độ của tổ chức tăng lên và khi nhiệt độ của tổ chức tăng lên
từ 60 – 100 độ C thì các protein bị đông vón, khi nhiệt độ lớn hơn 100 độ C
thì sự bốc bay của tổ chức xảy ra và khi nhiệt độ từ 300 – 600 độ C thì tổ
chức bị than hóa.
Để hạn chế tác dụng phụ của nhiệt, người ta đã sản xuất loại Laser CO 2
xung và siêu xung. Loại này có năng lượng cao gấp hơn 10 lần so với chùm
tia laser liên tục và có thời gian phát tia ngắn hơn từ 10 đến 100 lần. Do đó,
với laser CO2 dạng xung và siêu xung có tác dụng bốc bay tổ chức tối đa

nhưng lại giảm tối thiểu tổn thương do nhiệt đối với tổ chức.
Laser CO2 được nghiên cứu và ứng dụng ở mắt từ thập kỉ 80 của thế kỉ
XX, cho kết quả phẫu thuật rất hữu hiệu mà không gây chảy máu, đau đớn,
phù nề, giảm thiểu tối đa thời gian phẫu thuật và không gây khó chịu cho
bệnh nhân, không gây ảnh hưởng tới hệ tim mạch
Một số nghiên cứu của các tác giả như: Jordan DR và Anderson
RL(Mỹ) 1987 điều trị u mạch bạch huyết kết mạc với laser CO 2 cho kết quả
thành công 2 trường hợp cắt bỏ u, cầm máu tốt, phù ít và sẹo nhỏ; Bosniak và
cộng sự (Mỹ) 1986 điều trị 7 trường hợp u nhú kết mạc với laser CO 2 cho kết
quả cầm máu tốt và tránh lan tỏa HPV; Jean B (Đức) 1989 điều trị bệnh lý bề
mặt nhãn cầu như bờ mi, kết mạc, củng mạc với laser CO 2 cường độ thấp cho
80 ca đạt kết quả tốt; Jackson WB và cộng sự (Mỹ) 1987 điều trị u nhú kết mạc
tái phát cho kết quả thành công ở 1 ca nam 40 tuổi; Haicl P và cộng sự (Tiệp
Khắc) 1994 điều trị cho 60 bệnh nhân có bệnh lý da mặt và kết mạc với laser
CO2 cho kết quả thành công cao, không có sẹo lớn, bệnh nhân hài lòng với
thẩm mỹ; Lê Đỗ Thùy Lan (Việt Nam) 2010 nghiên cứu điều trị 30 bệnh nhân
có bệnh lý u kết mạc – u bờ mi với laser CO 2 cho thấy laser CO2 an toàn và
hiệu quả cao ; kết quả 93.33% mô lành tốt sau phẫu thuật không khâu vết mổ, ít
đau, ít phù nề, dễ làm, chi phí tương đương với giá sử dụng dao cắt thép.


17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là bệnh nhân chít hẹp điểm lệ đến khám và làm thủ thuật tại khoa
Thẩm mỹ bệnh viện mắt TW. Thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 9/2016
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân chít hẹp điểm lệ, lệ quản đứng, lệ quản ngang
- Bệnh nhân có đủ điều kiện kinh tế và đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân tắc lệ quản chung, tắc ống lệ mũi
- Bệnh nhân có chít hẹp điểm lệ nhưng đang có viêm cấp vùng lệ đạo
như viêm túi lệ, lệ quản
- Bệnh nhân có tổn thương bán phần trước hoặc có bệnh lý gây chảy
nước mắt như: quặm, viêm loét giác mạc, glôcôm…
- Bệnh nhân có kèm theo các bệnh lý mũi xoang nặng như viêm xoang
nặng, polyp mũi
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là phương pháp nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, không
đối chứng. Bệnh nhân trong nghiên cứu được theo dõi và đánh giá tại các thời
điểm khi đến khám và làm thủ thuật, sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Các dữ liệu


18
được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu, có số phiếu khám tại bệnh viện
Mắt TW.
2.2.2. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu
n =Z1-α/2
Trong đó:
n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Z1-α/2: Hệ số độ tin cậy,Z = 1,96 khi α= 0,05
p : Tỉ lệ thành công của thủ thuật laser tạo hình điểm lệ và đặt nút nong
điểm lệ. Chúng tôi lấy p trung bình là 90%
q = 1-p
Δ : Sai số tự ấn định trong nghiên cứu, lấy Δ= 0,1

Với công thức trên, cỡ mẫu tính được là n= 35(mắt)
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Bảng thị lực Snellen
Nhãn áp kế Maclakop với quả cân 10g
Mẫu bệnh án nghiên cứu
Máy sinh hiển vi khám bệnh có chụp ảnh
Máy laser CO2
Bộ dụng cụ thủ thuật gồm bơm tiêm 3ml, kim lệ đạo đầu tù 24G, bộ que
thông nong lệ đạo, nút nong điểm lệ ….


19
Dung dịch Dicain 1%, Lidocain 2%, Betadin 5%, Natriclorua 0,9%, Mỡ
KS…


20
2.3. Cách tiến hành nghiên cứu
Sàng lọc bệnh nhân
↓
Chọn bệnh nhân làm thủ thuật
↓
Đánh giá bệnh nhân trước khi làm thủ thuật
↓
Tiến hành thủ thuật
↓
Theo dõi, thu thập số liệu vào các thời điểm
(Trước thủ thuật, sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng)
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật
- Khai thác bệnh sử, tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, các triệu chứng

chính, tiền sử…
- Khám thực thể:
+ Đo thị lực, đo nhãn áp
+ Đánh giá đường lệ dựa vào khám sinh hiển vi và kết quả bơm thông
lệ đạo
- Khám Tai mũi họng để phát hiện các bệnh lý mũi xoang kèm theo
- Khám nội khoa. Xét nghiệm máu.
- Giải thích cho bệnh nhân hiểu và hợp tác trong quá trình làm thủ thuật
2.2.2. Quy trình làm thủ thuật
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được thực hiện thủ
thuật theo phương pháp tạo hình điểm lệ bằng laser CO 2 và đặt nút nong điểm
lệ. Các thì cơ bản của thủ thuật gồm:
- Gây tê thần kinh dưới hố
- Nhỏ thuốc tê Dicain 2% tại mắt


21
- Nong điểm lệ
- Laser tạo hình điểm lệ
- Tra mỡ kháng sinh, băng mắt
2.2.3.Theo dõi bệnh nhân
Bệnh nhân được theo dõi kết quả ở các thời điểm: 1 tuần, 1 tháng, 3
tháng sau thủ thuật. Các chỉ số theo dõi:
- Mức độ chảy nước mắt: hết chảy, đỡ chảy so với trước thủ thuật, không đỡ
Đánh giá kết quả thủ thuật
Kết quả thủ thuật được đánh giá dựa vào tình trạng chảy nước mắt.
- Tốt: hết chảy nước mắt
- Trung bình: đỡ chảy nước mắt
- Thất bại: chảy nước mắt như cũ
Đánh giá biến chứng

- Chảy máu
- Nhiễm trùng
- Biến chứng do nút nong điểm lệ:
+ Kích thích kết mạc, xước giác mạc, viêm giác mạc
+ Tăng sinh tổ chức hạt quanh nút
+ Viêm lệ quản, túi lệ
Thủ thuật được coi là thành công ở mức độ tốt, trung bình( đỡ hoặc hết
chảy nước mắt)
Đánh giá tình trạng nút nong điểm lệ
Tình trạng nút nong điểm lệ được đánh giá qua hai mức độ:
- Tốt: nút đúng vị trí hoặc nút trồi lên nhưng đưa trở lại được đúng vị trí
- Xấu: mất nút hoặc trồi lên nhưng không đưa trở lại được vị trí
2.2.4. Xử lý số liệu
Kết quả được ghi chép chi tiết vào mẫu bệnh án nghiên cứu và xử lý số
liệu bằng chương trình SPSS 16.0


22
Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng
3.1.1.Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi
3.1.2.Đặc điểm bệnh nhân theo giới
3.1.3. Địa lý
3.1.4. Nguyên nhân
3.1.5. Thời gian mang bệnh
3.1.6.Triệu chứng lâm sàng
3.2 Kết quả điều trị
3.2.1 Mắt làm thủ thuật

3.2.2 Kết quả chức năng sau phẫu thuật
3.2.3 Biến chứng sau thủ thuật
3.2.4 Tình trạng nút nong điểm lệ
3.2.5 Liên quan giữa tuổi và kết quả
3.2.6 Liên quan giữa thời gian mang bệnh và kết quả


23
Chương 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Đỗ Như Hơn (2012), “Nhãn khoa tập 1”. Nhà xuất bản y học,p. 32-35.

2.

Nguyễn Xuân Nguyên, Thái Thọ, Phan Dẫn (1993), “ Các đường dẫn
nước mắt”, Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác,p.
40-47.

3.

Nguyễn Đức Anh (1998-1999), “ Hệ thống lệ”, Hốc mắt, mi mắt và
hệthống lệ ( Tập 7), p.148-169. ( Tài liệu dịch)

4.

Phạm Ngọc Đông (2004), “ Lệ đạo”, Nhãn khoa giản yếu tập I, 74-85.

5.

Nguyễn Văn Huy (2006), “ Mắt và thần kinh thị giác”, Giải phẫu người,
p. 152-160.

6.

Ngô Như Hòa (1976), “ Sinh lý học của sự bài tiết nước mắt”, Nhãn
khoa thực hành, Số 7. p. 152-160.

7.

Lem ke B.N. (1984), “The Lacrimal anatomy”, In: Bosniak SL, Smith
BC, ads. Advances in ophthamicplastic and reconstructive surgery 3., p.
11-23.

8.

David C., Hurwitz J.J. (1996), “ Anatomy of the Lacrimal Drainage
System”.

The

Lacrimal

System;

Philadelphia:

Lippincott-Raven

Publisher. Section I: p. 15-21.
9.

Paulsen F. (2007), “ Anatomy and physiology of the Nasolacimal Ducts”
Chapter 1.., Atlas of Lacrimal Sugery., Spinger, p. 6-12.

10. Payet B., Bernard J.A., Assoline M. (1993), “Bicanalicular versus
monocanalicular silicone intubation for nasolacrimal duct impotency in
children: a comparative study”, Orbit; 12. p.149-56.
11. Kashkouli M.B., Kempster R.C. (2004), “Monocanalicular Vesus
Bicanacular Silicone Intubation for Nasolacrimal Duct Stenosis in
Adults”. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, Vol.21, No.2,
p. 142-147.


12. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R et al (2003), “Acquired external
punctal stenosis”. etiology and associated findings. Am J Ophthalmol.
136(6). p. 1079–1084.
13. Soiberman U., Kakizaki H., Selva D. (2012), “Punctal stenosis:
definition, diagnosis, and treatment”. Clin Ophthalmol. 6. p. 1011–1018.
14. Shalin S., Chen E. (1996), “Evalution of the lacrimal drainage function
by the drop test” Am J Ophthalmol 122. p. 701-708.

15. Guzek J.P. (1996), “ Lacrimal testing: the dye disappearance test and the
Jones test”. Ann Ophthalmol 28; p. 357-361.
16. Zappia R.H., Milder B. ( 1972), “Lacrimal drainage function: the Jones
fluorescein test”, Am J Ophthalmol 74, p. 154-159.
17. Konuk O., Urgancioglu B., Unal M. (2008), “Long-term success rate of
perforated punctal plugs in the management of acquired punctal
stenosis”, Ophthal Plast Reconstr Surg;24(5). p. 399–402. .
18. Mathew R.G., Olver J.M. (2011), “Mini-monoka made easy: a simple
technique

for

mini-monoka

insertion

in

acquired

punctal

stenosis”, Ophthal Plast Reconstr Surg;27(4). p. 293–294.
19. Hussain R.N., Kanani H., McMullan T. (2012), “Use of mini-monoka stents
for punctal/canalicular stenosis”, Br J Ophthalmol;96(5). p. 671–673.
20. Lachmund U., Ammann-Rauch D., Forrer A., et al (2005),“Balloon catheter
dilatation of common canaliculus stenosis”, Orbit;24(3).p. 177–183.
21. Bowman W. (1853), “Treatment method applicable to epiphora
dependent on the outside reversal or obliteration of the lacrimal
puncti”, Ann Oculist. 28. p. 52–55.

22. Arlit F. (1874), “Surgery of the lacrimal system. In: Graefe A, Saemisch
T, editors. Handbook of the entire ophthalmology. Leipzig, East
Germany”, Von Wilhelm Englemann