Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình điều trị các tổn thương loét di chứng xạ trị vùng đầu mặt cổ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phóng xạ được ứng dụng trong y học từ hơn 1 thế kỷ nay [18] và có vai
trò ngày càng quan trọng trong y học nói chung và trong điều trị ung thư nói
riêng. Cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, sự hiểu biết của chúng ta
về phóng xạ, về cơ chế tác động của tia xạ lên cơ thể con người ngày càng rõ
hơn và việc ứng dụng xạ trị trong điều trị ung thư cũng đạt được những bước
phát triển lớn. Hiện nay, khoảng hơn 50% số bệnh nhân ung thư trên thế giới
coi xạ trị như là phương pháp điều trị chủ yếu hoặc kết hợp cùng các phương
pháp khác: phẫu thuật hay hóa chất…[13], [10].
Theo thống kê có tới 95% bệnh nhân ngay sau khi được xạ trị có những
biểu hiện phản ứng nhất định trên vùng da được chiếu xạ: mẩn đỏ, đau, rát,
bong da… Các biểu hiện này có thể thoáng qua hoặc sẽ tiếp tục tiến triển cấp
tính hoặc âm thầm thành các biến chứng mạn tính: vết thương lâu liền, loét,
teo đét, ung thư hóa...[27] [28]. Trong đó, loét do xạ trị là một trong những
biến chứng nguy hiểm, tiến triển âm ỉ và dai dẳng nhất, với những đặc điểm
tổn thương riêng biệt không giống như do những nguyên nhân khác[16], [26],
[30], [38]. Loét do xạ trị thường kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn, thiếu máu
thiểu dưỡng và xơ hóa vùng tổ chức xung quanh, làm cho tình trạng tổn
thương ngày càng lan rộng và ăn sâu xuống các cơ quan[23] [44]. Loét có thể
xảy ra ở mọi vùng cơ thể được chiếu xạ: đầu mặt cổ, ngực, các chi… Trong
đó vùng đầu mặt cổ với đặc điểm là nơi tập trung nhiều cơ quan có chức năng
quan trọng sống còn với cơ thể, đồng thời cũng là bộ phận bộc lộ thẩm mỹ tạo
nên sự khác biệt của mỗi người, nên loét do xạ trị vùng đầu mặt cổ luôn rất
nguy hiểm đe dọa đến tính mạng và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống
của người bệnh. Việc điều trị loét do xạ trị với yêu cầu phải đánh giá đầy đủ
loại bỏ hết tổn thương do tia xạ và che phủ phục hồi lại đầy đủ các tổn khuyết


2

luôn là một thách thức lớn đối với các nhà phẫu thuật đặc biệt là các nhà phẫu
thuật tạo hình.
Ở Việt Nam trong những năm qua tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh ung thư nói
chung và ung thư vùng đầu mặt cổ nói riêng được phát hiện và điều trị ngày
càng tăng. Đồng thời, tỉ lệ biến chứng loét do xạ trị vùng đầu mặt cổ được
phát hiện cũng ngày càng nhiều hơn.
Tại khoa phẫu thuật tạo hình của các trung tâm phẫu thuật lớn ở Hà Nội
là Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Bệnh viện trung ương quân đội 108, bệnh
viện Việt Đức trong những năm gần đây, bệnh nhân nhập viện do các vấn đề
biến chứng sau xạ trị ngày càng gia tăng, đặc biệt là các tổn thương loét do tia
xạ ở vùng đầu mặt cổ gây đe dọa trực tiếp đến cuộc sống của người bệnh.
Cùng với đó do các hiểu biết còn nhiều hạn chế về tính chất, đặc điểm đa
dạng và nguy hiểm của tổn thương, cũng như các chỉ định lựa chọn phương
pháp phẫu thuật thích hợp nên vấn đề điều trị các tổn thương này gặp rất
nhiều khó khăn.
Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình điều trị các tổn thương loét di
chứng xạ trị vùng đầu mặt cổ” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương loét di chứng xạ trị ở vùng đầu mặt
cổ.
2. Đánh giá kết quả tạo hình điều trị tổn thương loét di chứng xạ trị
vùng đầu mặt cổ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu da vùng đầu mặt cổ

1.1.1. Sơ lược về cấu trúc giải phẫu da
Da bao bọc toàn bộ diện tích cơ thể, gồm ba tầng: biểu bì, chân bì, hạ
bì. Ngoài ra còn có các thành phần phụ của da như nang lông, tuyến, móng.
Biểu bì là biểu mô lợp, thuộc loại biểu mô lát tầng sừng hóa. Tế bào
biểu bì gọi là tế bào sừng (keratynocyte) luôn phát triển từ lớp sâu lên bề mặt.
Biểu bì chia làm 5 lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng.
→ Chức năng chính của biểu bì là bảo vệ khỏi các tác nhân có hại từ
môi trường xung quanh.
Chân bì là mô liên kết xơ vững chắc, dày 1- 2 mm, ngăn cách với biểu
bì bằng lớp màng đáy. Chân bì được phân làm hai lớp không rõ ràng.
- Lớp nhú nằm sát ngay dưới lớp tế bào đáy, tập trung nhiều mạch máu
và thần kinh. Bao gồm nhiều nhú gồ lên hình làn sóng, chỗ lồi về phía biểu bì
gọi là nhú chân bì. Mô liên kết ở lớp nhú gồm nhiều sợi tạo keo (STK), sợi
chun (SC) và sợi lưới mỏng. Tế bào liên kết thường là nguyên bào sợi, đại
thực bào và tế bào mastocyte.
- Lớp lưới nằm ở dưới lớp nhú là thành phần chính của chân bì, bao
gồm những STK lớn. Lớp lưới được cấu tạo bởi những bó STK lớn nén chặt
với nhau, ít SC, ít tế bào sợi. Phần lớn các thành phần phụ thuộc da như tuyến
lông đều nằm ở lớp lưới.


4

Hạ bì: ngay dưới lớp lưới là một mô liên kết lỏng lẻo gọi là hạ bì, gồm
mô mỡ và mạch máu. Mô liên kết ở hạ bì tạo thành những vách ngăn chia mô
mỡ thành các thùy và nối tiếp với các cân bao cơ và màng xương. Trong hạ bì
có nhiều mạch máu, các tiểu thể thần kinh và các tiểu cầu mồ hôi[3] [5] [12].

Hình 1.1: Cấu trúc của da ( theo Kazanjia và Converse)
Các cơ quan phụ thuộc da: bao gồm lông và nang lông nằm ở lớp chân

bì, tuyến bã nằm ở chân bì và đổ vào cổ nang lông, tuyến mồ hôi và tuyến
ngoại tiết nằm ở chân bì hạ bì có phần bài xuất đổ ra biểu bì.
Phân bố thần kinh: có hai mạng lưới thần kinh tập trung tại các lớp
của da. Lớp nông bao gồm những mạng lưới dưới biểu mô và dưới lớp nhú
của trung bì. Mạng lưới sâu gồm các thụ cảm giác quan tập trung ở lớp trung
bì và hạ bì. Các thụ cảm này nhận các cảm giác về xúc giác, đau, nóng, lạnh
[3] [5]


5

1.1.2. Hệ thống cấp máu trong da
Da được nuôi dưỡng bằng hệ thống cấp máu đặc biệt. Các động mạch
(ĐM) xuất phát từ thân các ĐM chính, theo các vách liên thùy mỡ dưới da để
cho các nhánh ĐM dưới da (lưới mạch cấp 1) rồi chạy tới mặt sâu của lớp
lưới chân bì. Các ĐM này cho các nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông và
trung bì, tạo thành đám rối có diện chi phối rộng (đám rối chân bì hay lưới
mạch cấp 2). Đám rối này nằm giữa lớp chân bì và hạ bì. Từ đám rối này tách ra
các nhánh xiên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm giữa lớp chân bì
và lớp nhú. Những nhánh xiên này lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú chân bì, tạo
thành hệ thống ĐM phong phú (đám rối chân bì nông hay lưới mạch cấp 3). Từ
đây cho các quai mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú chân bì.
1. TM chính thuộc lưới mạch cấp I
2. Lưới mạch cấp II
3. Lưới mạch cấp III
5. ĐM chính thuộc lưới mạch cấp I
7. Mạch nối động tĩnh mạch
8. Quai mạch của lớp nhú chân bì.
Hình 1.2: Hệ thống mạch máu trong da (theo Burkitt, 1993) [50].
Các mao mạch phân bố dày đặc xung quanh biểu mô của lớp nhú. Các

mao mạch này tạo thành những quai chạy sát với chiều lõm của các nhú chân
bì. Từ tiểu ĐM tách ra hai nhánh: các nhánh mao mạch lên và xuống, sau đó
hợp lại để tạo thành tiểu tĩnh mạch (TM) sau mao mạch, rồi tập trung thành
đám rối tĩnh mạch dưới nhú [5] [12] [50].


6

1.1.3. Đặc điểm giải phẫu vùng da đầu
1.1.3.1. Đặc điểm giải phẫu da đầu

Hình 1.3. Cấu trúc da đầu mang tóc [51]
1.Da, 2.Tổ chức dưới da, 3.Màng xương, 4.Cân Galia, 5.Khoang Merkel
Da đầu che phủ xương sọ, trải dài từ trán ở phía trước đến đường gáy, ở hai
bên tới cung gò má và ống tai ngoài.
Da đầu gồm hai phần: Phần mang tóc, gồm vùng đỉnh, thái dương và chẩm.
Phần không mang tóc gồm vùng trán và vùng tai sau chiếm tỉ lệ nhỏ hơn
Tổ chức da và vùng dưới da đầu từ ngoài vào trong gồm 4 phần:
- Lớp da đầu: Dày nhất ở vùng đỉnh và chẩm, mỏng nhất ở vùng gáy. Tóc
được mọc từ nang tóc, có bao liên kết bao quanh.
- Cân galea: Là một màng xơ không chun giãn, phía trước tiếp nối với
cân cơ trán, phía sau tiếp nối với cân cơ chẩm, hai bên nối liền cân thái
dương nông. Nó bao bọc toàn bộ mạch máu tới nuôi da đầu.


7

- Khoang Merkel: Là một khoang ảo nằm giữa cân galea và màng xương.
- Màng xương: Là lớp trong cùng, mỏng, trơn, nhẵn bao phủ lấy xương
[2] [51]

1.1.3.2. Đặc điểm giải phẫu cấp máu cho da đầu
Da đầu được cấp máu bởi hệ thống động mạch cảnh ngoài và động
mạch cảnh trong.
Các mạch máu này có dạng lưới kết nối với nhau, tạo thành mạng lưới
phong phỳ nằm ngay trên bề mặt lớp cân Galea. Nhờ hệ thống kết nối phong
phú này mà sự tổn thương một nguồn cấp máu không ảnh hưởng nhiều tới sự
cấp máu của da đầu và thuận lợi cho sự liền vết thương của da đầu[7]
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu của vùng mặt
1.1.4.1. Da và mô dưới da vùng mặt
Da vùng mặt rất mỏng, di động và tập trung nhiều tuyến bã. Da phần
nửa dưới mặt còn di động nhiều hơn do thiếu lớp cân sâu, do đó các lớp cơ
đến bám tận ở lớp trung bì của da
 Lớp da vùng mi mắt rất mỏng và liên kết lỏng lẻo với tổ chức dưới da.
 Vùng da từ gò má tới vành tai kém di động và dính chặt vào lớp cân
phía dưới, vì vậy da phần này kém chun giãn và khó di chuyển.
 Da vùng môi và gò má cũng rất mỏng dính chặt và lớp sụn vành tai ở dưới.
 Tại mũi có hai phần da khác biệt rõ rệt: da vùng tháp mũi mềm mại và
di động, phần da đầu mũi và cánh mũi dính sát vào phần sụn phía dưới
nên rất khó di động.


8
 Các cơ bám da mặt có hai loại khác nhau: cơ bám nông và cơ thắt sâu.
Cơ bám da cổ (plastysma) che phủ toàn bộ cổ và phần dưới của mặt.
 Nhóm cơ thắt sâu bám tận ở xương và chạy ra để bám trực tiếp vào da.
Cơ lớn nhất ở vùng sọ là cơ trán đỉnh, một đầu bám vào xương đỉnh ở
phía sau, cơ chạy ra trước để bám vào da trán. Ngoài ra còn có hai
nhóm cơ ngắn là cơ vòng môi và cơ vòng mi.
 Hệ thống cân nông (SMAS) là một lớp sợi đặc biệt ở vùng mặt, đảm
bảo sự liên kết hài hòa giữa da và mô nằm ở sâu. Lưới sợi này là một

tập hợp các lớp mô nằm chồng lên nhau trong cùng một bình diện. Lớp
SMAS bám tận phía trước vào cơ cười tại rãnh mũi má, đằng sau bám
vào sụn gốc vành tai và gờ bình. Tại vùng trước tai, hệ thống này dính
chặt vào lớp cân nông của tuyến mang tai. Phía trên lớp SMAS bám
vào cơ trán và hòa nhập vào cân Galea và cân thái dương nông. Phía
dưới bám vào các nhánh nông của cơ vòng môi, xuống dưới cổ sẽ hòa
vào cơ bám da cổ. Các nhánh thần kinh mặt đều nằm dưới lớp SMAS và
không bị ảnh hưởng nếu chỉ phẫu tích phía trên bề mặt của SMAS [2].
1.1.4.2. Cấp máu vùng mặt
Hệ thống mạch máu vùng cổ mặt rất phong phú, riêng vùng mặt được
cấp máu bởi 3 ĐM chính: ĐM thái dương nông, ĐM mặt (thuộc ĐM cảnh
ngoài) và ĐM mắt (thuộc ĐM cảnh trong) [2].
Các nhánh ĐM thái dương nông cấp máu vùng mặt:
- ĐM ngang mặt cho nhánh xuyên qua lớp cân SMAS và tổ chức dưới
da, tỏa ra các nhánh tiếp nối với nhau tạo thành một mạng mạch ở vị trí cách
5cm trên đường nối từ ống tai ngoài đến gai mũi trước. ĐM ngang mặt cho


9

một nhánh xuyên chạy ngang qua cơ cắn, phía trên ống Sternon, ngay phía
dưới cơ chéo gò má lớn và tỏa ra cấp máu cho da.
- ĐM gò má - ổ mắt xuất phát từ phần nông của ĐM thái dương nông,
tỏa ra nằm giữa 2 lớp cân thái dương nông. Cho 1 nhánh xuyên nhỏ cấp máu
cho da vùng giữa ngoài mi dưới và tiếp nối với ĐM mi dưới; nhánh cấp máu
cho da mi trên tiếp nối với ĐM trên ổ mắt.
ĐM mắt xuất phát từ ĐM cảnh trong, chia 3 nhánh: Nhánh ĐM trên ổ
mắt - Nhánh trên ròng rọc - Nhánh sống mũi.
ĐM mặt: Tách ra từ động mạch cảnh ngoài ở ngay trên động mạch
lưỡi, chạy chếch lên trên và ra trước theo bờ sau cơ nhị thân đến vùng dưới

hàm. Hai động mạch mặt có sự thông nối với nhau qua các nhánh động mạch
vòng môi, động mạch dưới hàm.

ĐM trên ổ mắt

ĐM trên ròng rọc
ĐM gò má ổ mắt

Đm dưới ổ mắt

ĐM thái dương nông
ĐM mặt

Hình 1.4: Các nguồn cấp máu ở mặt.
Màu đỏ: từ ĐM cảnh ngoài; Màu đen: từ ĐM cảnh trong (qua ĐM mắt)


10

- Ở vùng dưới hàm: ĐM nằm áp sát vào mặt trong của tuyến dưới hàm
và khi tới đầu trên của tuyến thì cong xuống dưới trùm lên đầu sau tuyến, sau
đó động mạch chạy quặt ra ngoài để xuống bờ dưới của xương hàm dưới và
gặp tĩnh mạch nông ở mặt ngoài tuyến rồi cùng tĩnh mạch chạy lên má, cách
góc hàm khoảng 3cm.
- Ở vùng má: ĐM chạy xen giữa các cơ bám da đến mép rồi quặt lên
trên, vào rãnh mũi má để đến góc trong của mắt và tiếp nối với một nhánh của
động mạch mắt.
- Các nhánh ĐM mặt: ĐM dưới cằm - ĐM môi dưới - ĐM môi trên ĐM trụ mũi chính hay nhánh vách ngăn - ĐM cánh mũi - ĐM mũi bên.
→ ĐM mặt có diện cấp máu lớn cho các cơ bám da mặt, mô dưới da của mặt.
1.1.4.3. Các đơn vị giải phẫu vùng mặt.

Theo giải phẫu.
- Ở mặt, việc phân chia vùng thường dựa theo vị trí cấu tạo tự nhiên
bên ngoài, cũng như theo các cơ quan đặc biệt của mặt, gồm: vùng ổ mắt,
vùng mũi, vùng ổ miệng, vùng cằm, vùng dưới ổ mắt, vùng má, vùng mang
tai [2].
- Ginestet G. (1967), Leonardo và Convers (1977)[h1] [36] định ra các
mốc phân chia ở mặt như sau: Khi mắt nhìn thẳng về phía trước.
 Đường ngang đi qua hai đồng tử chia đôi đoạn từ đỉnh đầu đến cằm
 Đường ngang đi qua hai cung mày sẽ đi qua đỉnh vành tai, còn
đường qua bờ dưới vách mũi sẽ đi qua chỏm dái tai.
 Đường thẳng đứng đi qua 2 đồng tử sẽ đi qua 2 góc mép, đường
thẳng đứng đi qua 2 góc mắt trong sẽ đi qua bờ ngoài chân cánh mũi.


11

Theo đơn vị giải phẫu.
Phẫu thuật tạo hình các tổn khuyết da vùng mặt phải đảm bảo hai yêu
cầu lớn: chức năng và tính thẩm mỹ cao nên các kỹ thuật được áp dụng ở
vùng này đều phải tính đến việc giảm tối thiểu các đường sẹo và che dấu các
đường sẹo [8] [36].
Mặt được cấu tạo rất đặc biệt với nhiều đường nét phức tạp, bờ, góc,
lõm mang tính chất đối xứng và không gian 3 chiều, do đó mặt được chia
thành nhiều đơn vị thẩm mỹ nhỏ để thuận tiện cho việc phẫu thuật tạo hình.
Năm 1956, Gonzales - Ulloa chia mặt thành 9 đơn vị giải phẫu thẩm
mỹ: 1 đơn vị trán, 2 đơn vị mắt, 2 đơn vị má, 2 đơn vị môi, 1 đơn vị cằm, 1
đơn vị mũi [8], [29].

Hình 1.4: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ (theo Gonzales - Ulloa) [29].
Năm 1958, Burget và Menick tiếp tục chia đơn vị mũi và môi thành các

tiểu đơn vị [8]:


12

- Mũi có thể chia nhỏ thành 9 tiểu đơn vị (TĐV) dựa vào tính chất của
da và cấu trúc nâng đỡ phía dưới gồm: 1 TĐV sống mũi, 2 TĐV sườn mũi, 2
TĐV góc mũi, 2 TĐV cánh mũi, 1 TĐV đầu mũi, 1 TĐV vách mũi.
- Môi trên là quan trọng nhất của đơn vị môi, được chia thành 4 tiểu
đơn vị: 2 tiểu đơn vị ngoài, 2 tiểu đơn vị trong hợp thành nhân trung, ngăn
cách với tiểu đơn vị ngoài bằng gờ nhân trung. TĐV ngoài phân cách với rãnh
mũi má.
1.1.5. Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới

Hình 1.5. Mặt ngoài xương hàm dưới[49]

Hình 1.6. Mặt trong xương hàm dưới[49]


13

Xương hàm dưới (XHD) là xương di động duy nhất của khối xương
mặt, khớp với hố hàm dưới của xương thái dương tạo thành khớp thái dương
hàm dưới[2] [49]
XHD là một xương lẻ nhưng đối xứng, gồm: một thân hình móng ngựa
tiếp nối với hai ngành lên gần như thẳng đứng ở hai bên tạo góc hàm dưới.
Ngành này nhô ra sau là lồi cầu, phía trước là mỏm vẹt, ở giữa tạo hõm
sigma.
Mặt ngoài: ở giữa và dưới nhô ra gọi nhô cằm. Có hai lỗ cằm tương
ứng với răng hàm bé thứ hai.

Mặt trong: Có gai Spix và lỗ vào của ống răng dưới.
Thân xương hàm dưới có bờ dưới dày ghồ ghề, bờ trên có răng mọc,
được che phủ bằng lợi, khi có tổn thương xương hàm dưới ảnh hưởng tới
chức năng ăn nhai của bệnh nhân.
Xương có cấu tạo ngoài đặc, trong xốp, trong có ống răng dưới, có
chứa bó mạch thần kinh răng dưới.
XHD làm giá đỡ cho các cơ bám xung quanh trong đó quan trọng nhất
là cơ điều khiển hoạt động của khớp thái dương hàm, gồm:
 Cơ nâng hàm (cơ nhai) gồm: Cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân
bướm trong, cơ chân bướm ngoài.
 Các cơ hạ hàm (có tác dụng hạ hàm xuống dưới) gồm: Cơ cằm
móng, cơ hàm móng, cơ nhị thân.
XHD đóng vai trò quan trọng về chức năng và thẩm mỹ, khi bị tổn
khuyết để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chức năng sống cũng như tâm
lý người bệnh.


14

1.1.6. Một số đặc điểm giải phẫu vùng cổ
1.1.6.1. Da và mô dưới da vùng cổ
Gồm ba lớp [2] [6]
- Da vùng cổ chun giãn, mỏng, dễ tạo nếp gấp và di động dễ dàng.
- Lớp mô dưới da được chia thành hai lớp: trên cùng là lớp mỡ, phía
dưới là lớp cân cổ nông gồm nhiều lớp xếp chồng lên nhau, lớp cân này tạo
thành hai lớp để bao bọc lấy cơ, mạch máu và thần kinh.
- Cơ bám da cổ (Plastysma) cấu tạo là một dải cơ rất mỏng được hình
thành từ những sợi cơ chéo, chạy từ vùng da cằm và mép, sau đó hướng ra
trước, xuống dưới và tận cùng ở da vùng xương đòn tạo cho cổ có những nếp
nhăn da sinh lý theo chiều ngang. Cơ bám da cổ dính vào cân nông của nhóm

cơ cổ phía sau, chạy song song với da về phía trước và hòa vào hệ thống cân
cơ ở phía trước trên. Vì vậy, lớp cơ này cũng góp phần tăng mức độ co kéo,
biến dạng vùng cổ trong những trường hợp tổn thương bỏng vùng này.
1.1.6.2. Cấp máu cho vùng cổ
Da vùng cổ được chia thành 6 vùng tương ứng với 6 nguồn cấp máu
khác nhau. Các tĩnh mạch tùy hành đều đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh
mạch dưới đòn [6].
- Vùng trên móng được cấp máu bởi các nhánh nông của ĐM dưới cằm.
- Vùng dưới móng do các nhánh ĐM giáp trạng trên cung cấp.
- Vùng tuyến mang tai được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh từ ĐM mặt
và tai sau.
- Vùng cảnh được cấp máu bởi nhiều ĐM nông nhỏ xuất phát từ các
ĐM vai trên, cổ ngang và giáp trạng trên.
- Vùng trên đòn được cấp máu bởi các nhánh ĐM trên đòn và vai trên.


15

- Vùng cổ gáy do các nhánh ĐM chẩm và đốt sống cổ chi phối.
1.1.6.3. Thần kinh vùng cổ.
Cảm giác của da vùng cổ trước bên được chi phối bởi 4 nhánh (nhánh
chũm, nhánh tai, nhánh cổ ngang, nhánh trên đòn) xuất phát từ đám rối cổ
nông. Riêng phần gáy do các nhánh da của thần kinh chẩm và cổ chi phối[6].
1.2. Quá trình liền vết thương
1.2.1. Các giai đoạn của quá trình liền vết thương
Xảy ra từ khi có tác nhân chấn thương và gồm 3 giai đoạn xen kẽ nhau.
[5] [22] [34]
1.2.1.1. Giai đoạn viêm
- Sau các tổn thương da tại chỗ sẽ xuất hiện tức thời hai loại phản ứng:
phản ứng mạch máu và phản ứng viêm.

+ Co mạch tại chỗ là phản ứng đầu tiên và kéo dài 5 - 10 phút: do tổn
thương lớp nội mạc mạch máu, hệ thống đông máu được khởi động kéo theo
sự ngưng tập tiểu cầu tại nút máu đông.
+ Giãn mạch tại chỗ: do tác dụng của các chất histamin, serotonin và
kinin làm tính thấm thành mạch tăng cao trong 48 - 72 giờ đầu.
+ Phản ứng tế bào xảy ra chậm hơn các phản ứng của mạch máu. Các
bạch cầu đa nhân, đơn nhân, fibroblasts di tản tới vùng tổn thương dọn dẹp
vết thương. Các đại thực bào chiếm đa số tại chỗ tổn thương vào ngày thứ 3 4. Ngoài vai trò thực bào, các tế bào này tiết ra các chất hướng động và yếu tố
phát triển để tăng sinh tế bào nội mạc và tế bào sợi non.
- Phản ứng mạch máu và đáp ứng tế bào tại vết thương xảy ra xen kẽ
nhau để chuẩn bị hình thành tổ chức hạt, tổ chức biểu mô và lắng đọng
collagen.


16

1.2.1.2. Giai đoạn tăng sinh
Tái tạo biểu mô, tăng sinh fibroblast, hình thành collagen, mạch tân tạo
và co vết thương.
- Tái tạo biểu mô: từ giờ thứ 24 biểu mô phát triển từ xung quanh mép
vết thương vào hoặc từ các thành phần khác trong lớp sâu.
Các lớp tế bào đáy biểu bì tăng sinh lan dần vào phía trong của vết
thương, tốc độ đạt tối đa vào ngày thứ 2 - 3.
Đối với vết thương khâu, quá trình này kết thúc ngay sau 24 - 48 giờ.
Đối với vết thương hở, quá trình này kéo dài đến 3 - 5 ngày cho đến
khi tổ chức hạt được hình thành.
Độ ẩm tại chỗ vết thương làm tăng nhanh quá trình biểu mô hóa.
- Tổ chức hạt hình thành từ ngày thứ 3 - 4 và tồn tại cho đến khi kết
thúc quá trình biểu mô hóa.
- Các tế bào sợi non xuất hiện tại vết thương từ ngày thứ 4, sau đó các

tế bào collagen tập hợp lại thành sợi và bó sợi. Số lượng collagen tăng dần
kéo theo sự căng của vết thương.
- Với những vết thương toàn bộ chiều dày da đó được đóng kín, sự co
tối đa vết thương xảy ra tại chỗ vào ngày thứ 10 - 15, nếu không được khâu
mức độ co kéo cũng cao hơn. Trong ghép da, toàn bộ sức căng đạt tới 20% so
với vết thương được khâu kín.
- Quá trình hình thành tân mạch được kích thích bởi yếu tố sinh mạch
từ đại thực bào. Nồng độ oxy trong vết thương sẽ làm tăng nồng độ yếu tố
sinh mạch, các tế bào nội mô phát triển và xâm nhập vào vết thương cùng với
màng đáy, tạo các mạch máu trong vết thương.
1.2.1.3. Giai đoạn tái tạo tổ chức
Đây là giai đoạn cuối của quá trình liền vết thương, sẹo trở nên rõ ràng
và chắc hơn, sẹo nhạt màu dần. Quá trình này gắn liền với hiện tượng sửa


17

chữa và tổ chức lại các thành phần của sẹo. Collagen nhóm III chiếm đa số và
có sự điều chỉnh lại cấu trúc của sợi collagen.
Lúc đầu các bó sợi collagen sắp xếp lộn xộn, dần dần được sắp xếp lại
theo cấu trúc lớp song song, do vậy làm tăng sức căng của sẹo. Sự hình thành
tân mạch giảm dần cho đến lúc sẹo trở thành vô mạch.
Giai đoạn này điều chỉnh kéo dài từ 12-18 tháng.
1.2.2. Các yếu tố tại chỗ ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương
1.2.2.1. Kỹ thuật khâu vết thương
Mép vết thương bị nát do răng kẹp phẫu tích quá lớn, cặp quá chặt,
khâu chỉ quá căng, đốt cầm máu hay cắt quá mức đều dẫn tới tình trạng thiếu
máu hay nhiễm trùng sau này.
Kỹ thuật khâu đúng là yếu tố cần thiết cho quá trình liền vết thương
xảy ra bình thường.

1.2.2.2. Độ ẩm tại vết thương
Độ ẩm thích hợp có ảnh hưởng tích cực đến quá trình liền sẹo.
Tỷ lệ tái tạo biểu bì có liên quan trực tiếp đến tình trạng ẩm ướt của vết
thương. Để hở, vết thương sẽ khô, sự tái tạo biểu bì chậm hơn vết thương ẩm
và băng kín. Sự di chuyển của các tế bào sừng ở bên dưới lớp vảy tiết khô
thường chậm hơn so với vùng ẩm ướt và được băng kín, tại đây mức di
chuyển của tế bào biểu bì nằm gần với bề mặt vết thương.
Sự hình thành của vảy tiết bị ức chế nếu bề mặt của vết thương được
giữ ẩm bằng lớp băng kín hay lớp gạc có phết thuốc mỡ Polysporin. Khi vết
thương có đủ độ ẩm, bề mặt da được che kín, lớp biểu bì di chuyển nhanh
hơn trên đáy vết thương ẩm ướt. BN sẽ có được sẹo nông hơn, nhỏ hơn, nhẵn
hơn và mềm mại hơn. Thường cũng ít bị nhiễm khuẩn hơn.


18

1.2.2.3. Tình trạng thiếu máu tại vết thương
Mức độ tiêu thụ oxy là rất cao và thay đổi trong các giai đoạn của quá
trình liền vết thương. Các nguyên nhân nhiễm trùng, máu tụ, dị vật, thao tác
kỹ thuật không đúng đều dẫn đến tình trạng thiếu máu tổ chức tại chỗ và gây
nên tình trạng thiếu oxy làm ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương [5], [22].
1.2.2.4. Tình trạng nhiễm trùng tại vết thương
Thiếu máu, nhiễm khuẩn có thể dẫn tới nhiễm trùng vết thương và quá
trình liền vết thương sẽ kéo dài.
1.2.2.5. Một số điểm cần chú ý khi chăm sóc vết thương
- Chỉ dùng các chất sát khuẩn để sát trùng các vùng da còn nguyên vẹn
- Chọn cách băng phù hợp nhất để hạn chế tình trạng hoại tử mụ.
- Bôi mỡ kháng sinh lên vết thương thay cho các chất sát trùng để ngăn
ngừa sự nhiễm trùng của vết thương và thúc đẩy quá trình lành vết thương.
- Dùng nước muối sinh lý để làm sạch vết thương.

- Sử dụng băng kín, không dính lên vết thương để thúc đẩy quá trình
lành vết thương.
1.2.3. Các yếu tố toàn thân ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương
- Các bệnh bẩm sinh có liên quan tới việc thiếu hụt hay rối loạn tổng
hợp các collagen.
- Bệnh đái đường làm tăng khả năng nhiễm trùng, giảm tổng hợp các
collagen, rối loạn vi mạch ảnh hưởng tới sự cấp máu vết thương.
- Bệnh lý di truyền liền vết thương quá mức trong bệnh lý sẹo lồi và
sẹo quá phát do sự tăng tổng hợp, lắng đọng quá mức và giảm quá trình thoái
hóa collagen.
- Suy dinh dưỡng - thiếu albumin, thiếu vitamin C, thiếu kẽm làm
chậm liền vết thương.


19

- Một số bệnh có ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo: bệnh tim mạch, rối
loạn chuyển hóa, suy giảm miễn dịch, bệnh gan mãn tính,… làm chậm liền
vết thương.
- Tuổi càng cao thời gian liền vết thương càng kéo dài.
- Bệnh hệ thống ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương thông qua
việc sử dụng liệu pháp Corticoid.
1.3. Tổn thương do xạ trị
1.3.1. Ảnh hưởng sinh học của xạ trị
Xạ trị được sử dụng từ cách đây hơn 100 năm và có vai trò ứng dụng ngày
càng lớn trong y học nói chung và trong điều trị ung thư nói riêng [13] [18]
Xạ trị sử dụng bức xạ ion hóa có năng lượng cao, gồm: bức xạ sóng điện
từ (electromagnetic radiation) và bức xạ hạt (Particular radiation) để điều trị
ung thư. [9] [35] [40]
Bức xạ sóng điện từ được tạo ra từ nguồn nhân tạo như (tia X) hoặc các

nguồn tự nhiên (tia gammar) nó được tạo ra từ sự phân rã của các nguyên tố
không bền vững. Bức xạ hạt gồm các hạt dưới nguyên tử như hạt alpha (hạt
Heli), hạt beta (hạt electron) và neutron.[40]
Bức xạ ion hoá tác động lên cơ thể sinh học theo hai cơ chế chính: cơ
chế tác động trực tiếp ADN của tế bào, nếu đứt gãy một nhánh của ADN tế
bào thì tế bào có nhiều khả năng khôi phục lại, nếu làm gãy hai nhánh ADN
sẽ gây chết tế bào. Cơ chế gián tiếp qua nước (nước chiếm đến 80% thể tích
của tế bào) tạo thành gốc tự do, các gốc tự do đó sẽ huỷ diệt tế bào [9], [43].
Trong chiếu xạ có 4 quá trình phải lưu ý (4R): tái thiết (repair), tái oxy hóa
(reoxygenation), tái sinh sản (repopulation) và tái phân bố (redistribution).
Chu kỳ tế bào gồm nhiều pha: pha G1, pha S, pha G2 và pha M. Thời điểm


20

giữa G1 và S là thời điểm nhạy cảm phóng xạ, cuối pha S là thời điểm kháng
xạ [9], [46], [47].
Xạ trị chống ung thư có tác dụng diệt được tế bào ung thư mà ít ảnh
hưởng tới tế bào lành. Vì vậy, phải căn cứ vào sự khác nhau về 4R giữa tế bào
lành và tế bào ung thư để lập kế hoạch chiếu phân đoạn mới tăng cường được
hiệu quả [9].
1.3.2. Các phương thức xạ trị
Kể từ khi Ronghen tìm ra phóng xạ lần đầu tiên năm 1895, việc ứng
dụng phóng xạ trong y học đã có nhiều bước phát triển vượt bậc[18].
Các phương pháp xạ trị ban đầu được chiếu với liều xạ trị lớn một lúc
nên thường kèm theo nhiều biến chứng do tia xạ đối với cơ thể. Tiếp đó, việc
sử dụng phương pháp xạ trị nhiều lần giúp cho việc kiểm soát khối u tốt hơn
và cũng hạn chế hơn các ánh hưởng có hại của tia xạ với tổ chức lành.
Ngày nay, việc sử dụng máy xạ trị gia tốc với tia xạ có khả năng tác
động sâu hơn và ít gây tổn thương trên bề mặt da đã hạn chế nhiều các biến

chứng không mong muốn. Cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, nhiều
tiến bộ mới như sử dụng xạ trị không gian ba chiều, xạ trị ung thư chuẩn hóa,
tạo hi vọng cho việc tia xạ tác dụng lên tổ chức u tối đa, và hạn chế nhỏ nhất
các tác dụng phụ lên tổ chức lành xung quanh [23]
1.3.3. Biến chứng của xạ trị
Các biến chứng của xạ trị đã được báo cáo từ rất lâu trong y văn, nó
phụ thuộc nhiều vào độ nhạy cảm với tia xạ của bệnh nhân, thời gian và tổng
liều xạ chiếu, cũng như kĩ thuật xạ trị. Bức xạ ion hóa có tác dụng mạnh nhất
lên các mô cơ quan có khả năng sinh sản nhanh như da, niêm mạc, tủy xương


21

nhưng cũng có thể ở hầu hết các cơ quan biểu hiện cấp tính hoặc lâu dài[23]
[25] [44] [48]
Tác dụng phụ của xạ trị là do tế bào bị chết trong thời gian chiếu xạ,
thiếu máu tổ chức do tổn thương các mạch máu nhỏ ở vùng xạ trị, tình trạng
phản ứng viêm và phản ứng của cơ thể. Vì vậy, xạ trị trong điều trị ung thư
phải cân bằng được tác dụng diệt tế bào ác tính và bảo vệ được các tế bào
lành.[23]
Da là bộ phận ảnh hưởng đầu tiên và nhiều nhất ở vùng chiếu xạ. Các
biểu hiện cấp tính ở da xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân xạ trị, có thể thoáng
qua hoặc biểu hiện phức tạp hơn như xơ cứng, teo lép hoặc hoại tử vùng da
chiếu xạ. Đây là dấu hiệu cảnh báo cần phải dừng hoặc có kế hoạch điều
chỉnh liều xạ trị.
Chậm liền vết thương là biến chứng dai dẳng và nghiêm trọng của xạ trị,
đặc trưng bởi sự giảm sức co, sự lắng đọng collagen, sự tân tạo mạch máu của
vết thương, dẫn đến tình trạng chậm hoặc không liền của ổ loét, có thể bị bội
nhiễm hoặc tiến triển ác tính. Nguyên nhân chính là do sự biến đổi của AND,
tổn thương các mạch máu nhỏ và sự xơ hóa vùng xạ trị.[23]

1.3.4. Giải phẫu bệnh
1.3.4.1. Các biểu hiện sớm
Tia xạ làm tổn thương tế bào do phá hủy cấu trúc ADN, các chuỗi
protein và màng nhân tế bào. Các tổn thương này đã được chứng minh trong
các nghiên cứu trên động vật là xảy ra với tính chất, mức độ phức tạp và thời
gian kéo dài hơn nhiều so với các tổn thương do nguyên nhân thông thường
khác.[17] [41]


22

Bức xạ ion hóa gây rối loạn sự sinh sản của tế bào, tổn thương màng tế
bào, tăng tính thấm thành mạch, ức chế các yếu tố chống đông, hình thành cục
máu đông trong lòng mạch, thiếu máu tổ chức. Khởi đầu là các chấn thương cơ
học dẫn đến kích hoạt các phản ứng viêm, hoạt hóa các emzim và các yếu tố
phiên mã, các cytokin, interferon (IL-1, IL-8)… Kết thúc quá trình viêm này là
do sự hoạt động ngắn của các cytokine hay sự hoạt động các yếu tố chống
viêm. Nhưng quá trình viêm ở các tổn thương do tia xạ vẫn tiếp tục tiếp diễn do
sự sản xuất quá nhiều các yếu tố viêm tác động hỗn loạn đến các tế bào và giữa
các tế bào với nhau làm mất cân bằng và xơ hóa các tổ chức. [20] [32]
NO được tổng hợp bởi các đại thực bào, nguyên bào sợi có chức năng
kích thích sự lắng đọng collagen giúp cho quá trình liền của vết thương.
Trong các thí nghiệm gần đây trên động vật đã chứng minh rằng NO ở các vết
thương vùng chiếu xạ, cũng như các bệnh nhân đái tháo đường giảm hơn
nhiều so với các loại vết thương khác. Bởi vậy, ở các vết thương vùng chiếu
xạ trong giai đoạn sớm, sự lắng đọng collagen là rất ít, trong khi thời điểm
này collagen rất cần cho sự co của vết thương.[23] [46]
Bức xạ ion hóa gây tổn thương da do phản ứng viêm của các tổ chức
nằm dưới. Ngay sau khi giai đoạn tăng sinh dừng lại, quá trình tái tạo biểu mô
bắt đầu, tuy nhiên quá trình này có thể bị chậm lại nếu màng đáy bị tổn

thương do tia xạ. Sự hình thành các hạt mô tổ chức chậm lại hoặc không hình
thành được. Tại vết thương ở vùng chiếu xạ, quá trình liền vết thương bị chậm
lại cũng do sự di chuyển các tế bào, tân tạo mạch máu và tái tạo các mô giảm.
[23]
1.3.4.2. Các biểu hiện tổn thương muộn
Tổn thương muộn do xạ trị gồm hoại tử, teo đét, xơ hóa, tổn thương
mạch máu và các vi mạch, diễn biến ác tính hóa. [23]


23

Thành phần ngoại bào của vùng chiếu xạ bị tác động bởi sự tác động
phức tạp của các tổn thương các vi mạch máu, nguyên bào sợi…Collagen là
thành phần chính của ngoại bào, được sinh ra bởi các nguyên bào sợi. Ở các
vết thương vùng chiếu xạ có sự kết tụ của collagen type I bởi vì có sự tăng
tổng hợp của các collagen [23] [33]
Tổn thương các vi mạch do cac bức xạ ion hóa của vùng chiếu xạ có thể
dẫn đến sự suy giảm tưới máu tới các mô, dẫn tới tình trạng thiểu dưỡng tổ
chức diễn ra trong một thời gian dài, kéo theo xơ hóa, hoại tử hoặc teo đét vùng
xạ trị. Sự thay đổi hình thái của các tế bào nội mô dẫn đến tăng yếu tố đông
máu, yếu tố hoại tử u, giảm tổng hợp NO… làm tăng sự hình thành xơ hóa.
Bức xạ ion hóa gây ra sự giảm chức năng của các nguyên bào sợi dẫn
đến sự chậm liền vết thương và xơ hóa tổn thương. Sự chậm liền vết thương
là do sự lắnng đọng của collagen bị khuyết tổn tuy nhiên sự xơ hóa lại do sự
lắng đọng collagen quá mức bởi sự kích thích và huy động các nguyên bào
sợi gốc quá mức. Chậm liền vết thương một phần là do sự thiếu tổng hợp
collagen, giảm lắng đọng collagen hoặc lắng đọng các collagen bị khuyết tổn
Sự tác động ngược lại của sự xơ hóa cũng có thể dẫn tới tổn thương do
xạ trị bởi sự hoạt động bất thường của các nguyên bào sợi, nguyên bào cơ[19]
[45]. Nguyên bào sợi bị tác động do tác dụng phụ của tia xạ làm tăng sự sinh

sản, tăng tổng hợp và lắng đọng của thành phần ngoại bào và giảm hoạt động
của collagen do tăng TIMP, TGBβ1 [45]. Trong khi TGBβ1 có vai trò quan
trọng trong việc tạo thành hình dạng của liền vết thương và lại được tạo ra
nhiều bởi các nguyên bào sợi, tế bào nội mô trong quá trình bị tia xạ và đây là
yếu tố kích thích chính dẫn tới xơ hóa vùng tổn thương[23].


24

1.3.4.3. Loét xạ trị
Loét do xạ trị có thể biểu hiện ngay sau trong thời gian điều trị hoặc
thậm trí có thể sau nhiều năm. Đây là một biến chứng nguy hiểm có thể kèm
theo tình trạng nhiễm khuẩn, thoái hóa ác tính…ảnh hưởng đến sức khỏe, tâm
lý, chất lượng sống của người bệnh.
Có nhiều phương pháp điều trị loét xạ trị được áp dụng như cắt lọc làm
sạch, điều trị kháng sinh, oxy cao áp… nhưng phẫu thuật để đóng kín tổn
thương vẫn là quan trọng nhất. Các phương pháp như ghép da, chuyển vạt tại
chỗ…che phủ có tỉ lệ thành công thấp hơn so việc sử dụng vạt da cơ có
cuống. Phẫu thuật tạo hình thường khó khăn và tỉ lệ biến cao hơn hẳn so với
các tổn thương khác, các nghiên cứu gần đây thấy rằng tỉ lệ biến chứng của
các vạt tự do trong điều trị loét xạ trị thường lên đến 40% chủ yếu do tắc
mạch, vì mạch nhận thường bị tổn thương khi chiếu xạ.
Tình trạng nhiễm khuẩn, tổn thương các mạch và khoảng thời gian kéo
dài từ khi chiếu xạ đến điều trị, kĩ thuật thực hiện cũng có ảnh hưởng lớn đến
kết quả phẫu thuật. Vì vậy, việc chăm sóc đặc biệt, chuẩn bị kĩ tổn thương khi
lập kế hoạch và thực hiện điều trị bằng phẫu thuật tạo hình đối với loét xạ trị
là điều hết sức cần thiết.[23] [40]
Hoại tử xương hàm dưới do xạ trị là một biến chứng nghiêm trọng
thường gặp trong quá trình tia xạ điều trị khối u trong ổ miệng.[40]
Tia xạ gây viêm niêm mạc trong ổ miệng hoặc viêm da xạ trị vùng da

bên ngoài. Xạ trị cũng làm giảm lượng nước bọt bài tiết trong ổ miệng, lượng
mồ hôi và acid béo của các tuyến trong da, mà đây lại là hai hàng rào tự nhiên
bảo vệ chống lại vi khuẩn trong ổ miệng và ở da. Hậu quả là số lượng vi
khuẩn trong ổ miệng và da tăng cao hơn so bình thường. Khi đó, các tổn
thương xảy ra ở da và miệng rất khó liền và nguy cơ tiến triển thành loét mạn


25

tính, có thể gây tổn thương xương hàm dưới ở sâu hơn. Thông thường xương
thường được bảo vệ bởi màng xương, nhưng cái hàng rào tự nhiên có thể bị
làm suy yếu đi nhiều do tác động của tia xạ và xương hàm dưới bị chiếu xạ từ
chỗ dễ bị tổn thương sẽ rất dễ dàng bị tấn công khi có các tổn thương phần
mềm. Tình trạng loét là nguyên nhân, không phải là hậu quả của nhiễm khuẩn.
Khi xương bị tổn thương thì tình trạng nhiễm khuẩn lan tỏa theo xương rất
nhanh, vì với sự suy giảm sức đề kháng của các mô cơ quan thì tổn thương
thường là lan xa hơn rất nhiều so với giới hạn của ổ loét mà ta nhìn thấy.
Thường thì với các ổ loét mãn tính thì các yếu tố như ung thư tái phát
hay sự di căn của tế bào ác tính là vấn đề luôn cần phải được nghĩ tới. Nhưng
ngược lại ở các trường hợp này việc sinh thiết tổn thương cần phải tiến hành
hết sức thận trọng sau khi đánh giá kĩ tình trạng tổn thương nhất là khi tiến
hành sinh thiết trong ổ miệng. Vì khi ta gây nên vết thương mới sẽ có nguy cơ
vết thương không liền, khả năng bị bội nhiễm cao và dễ tiến triển vào xương
gây hoại tử xương hàm dưới do xạ trị.[40]
1.3.4.4. Phân chia giai đoạn tổn thương da do xạ trị
Heather Cicero và cộng sự 2005 chia sự tiến triển tổn thương da do tia
xạ thành 4 giai đoạn: giai đoạn cấp tính (6 tháng đầu), bán cấp tính (6 tháng
tiếp theo), giai đoạn mạn tính (từ năm thứ 2 đến năm thứ 5) và giai đoạn
muộn (trên 5 năm) [31].
Bahar Dasgeb và CS năm 2008 chia tổn thương thành 3 giai đoạn [15]:

 Giai đoạn 1 (giai đoạn viêm da cấp tính): các tổn thương này thường diễn
ra trong 1 tháng đầu tiên, với các biểu hiện: phù nề, đỏ da, đau, ngứa...
Các phản ứng có thể biểu hiện nặng lên bởi điều trị hoá chất kết hợp.
 Giai đoạn 2 (giai đoạn viêm da mạn tính): xuất hiện khi tiếp xúc với
bức xạ quá liều hoặc với liều nhỏ nhưng lặp lại nhiều lần, có thể xuất