đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình khe hở môi một bên bằng phương pháp millard cải tiến

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi (KHM) và khe hở vòm miệng (KHVM) là loại dị tật bẩm
sinh hay gặp ở vùng hàm mặt. Trên thế giới, tỷ lệ trẻ mắc dị tật bẩm sinh tuỳ
theo vùng địa lý và dõn tộc, tỷ lệ mắc chung khoảng từ 1- 1,5/1000. Tại Việt
Nam, theo thống kê của Mai Đình Hưng (1984) tại bệnh viện Bảo vệ Bà vệ
trẻ sơ sinh Hà nội tỷ lệ này là 1/1211. Tại thành phố Hồ Chí Minh , trong 10
năm (1976- 1986) tại bệnh viện Phụ sản, tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh KHM và
VM chiếm 2/1000 [4], [7], [10]
Các loại khe hở môi và vòm miệng gõy nên những thay đổi về cấu trúc
giải phẫu, ảnh hưởng rất lớn đến chức năng (phát õm, ăn uống), thẩm mỹ, tác
động đến tõm lý của trẻ làm cho trẻ thiếu tự tin trong giao tiếp khi trẻ lớn và
đã hiểu biết. Phẫu thuật tạo hình môi, mũi nhằm phục hồi chức năng, thẩm mỹ
mang lại nụ cười cho trẻ là nhiệm vụ của nghành Y nói chung và chuyên
nghành Răng Hàm Mặt nói riêng.
Trải qua nhiều giai đoạn lịch sử, cùng với việc phát triển của chuyên
ngành phẫu thuật tạo hình thì có nhiều phương pháp tạo hình KHM được đề
xuất và ngày càng hoàn thiện. Nhiều phẫu thuật viên trên thế giới dày công
nghiên cứu và sáng tạo nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau. Các đường
rạch luôn thay đổi từ đường thẳng, đường cong đến đường zich zăc, các loại
vạt từ vạt tứ giác, tam giác đến vạt xoay- đẩy và cả những cải tiến của từng
phương pháp nữa.
Ở nước ta, với sự giao lưu với các đoàn phẫu thuật quốc tế ngày càng
được mở rộng, các phẫu thuật viên cũng sớm nắm bắt, áp dụng các phương
pháp phẫu thuật và có một số biến đổi nhằm đem lại kết quả hoàn thiện cho
2

bệnh nhõn. Phương pháp Millard là một phương pháp được các phẫu thuật
viên ưa sử dụng vì nhiều ưu điểm của nó:

Nối được cơ vòng môi theo đúng giải phẫu
Cuộn trũn cánh mũi
Sẹo sau mỗ tự nhiên, được ngụy trang tốt
Phần tổ chức được tận dụng tối đa (ít cắt bỏ)
Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm đó là không bù được môi theo chiều
đứng (chiều cao môi), sẹo co kéo sau phẫu thuật làm hớt làn môi đỏ lên trên.
Saunder D.E.(1986) cho rằng có 62% BN được tạo hình môi bằng phương
pháp vạt xoay đẩy bị ngắn chiều cao môi[3]
Để giải quyết nhược điểm đó của phương pháp Millard, người ta kết
hợp với tạo vạt chữ Z ở đường viền da niêm mạc. Đõy là phương pháp Millard
cải tiến, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập tới kết quả phẫu thuật
của phương pháp này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài ”Đỏnh giá kết quả
phẫu thuật tạo hình khe hở môi một bên bằng phương pháp Millard cải tiến
(Millard kết hợp với tạo hình chữ Z)” với những mục tiêu sau:
1. Mô tả lõm sàng bệnh nhân khe hở môi một bên toàn bộ
2. Đỏnh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật khe hở môi một bên
toàn bộ bằng phương pháp Millard kết hợp với tạo hình chữ Z
tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia từ tháng 10/2008 – 10/2009.




3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm môi- mũi
1.1.1. Sơ lược giải phẫu môi mũi bình thường
1.1.1.1.Giải phẫu mụi bình thường [15]

Vùng môi nằm ở giữa tầng mặt dưới, tạo nên thành trước khoang
miệng. bao gồm môi trên và môi dưới, được cấu tạo bởi một khối cơ và các
tuyến nước bọt nằm xung quanh. Chúng được bao bọc bên ngoài là lớp da,
bên trong là lớp niêm mạc
Giới hạn của môi [16]
- Sàn mũi là giới hạn phớa trên
- Rónh mũi- má giới hạn hai bên, ở phớa trên. về phớa dưới, những
điểm mốc không rừ ràng và vùng môi liên tiếp với má
- Giới hạn phớa dưới là rónh cằm
Cấu tạo môi trên có ba lớp:
+ Da môi (môi trắng) và niêm mạc môi đỏ
• Da môi: che phủ mặt trước, tạo nên chiều cao môi trên. Môi trên ở
giữa có lừm nhõn trung, ngăn cách với phần da cũn lại là hai gờ nhõn trung
• Niêm mạc môi đỏ: ranh giới phõn chia giữa da và niêm mạc là
đường viền môi. Môi trên đường viền môi cong lừm ở giữa tạo nên cung
Cupidon. Sự liên tục của đường viền môi là đặc điểm thẩm mỹ quan trọng,
cần phải phục hồi trong tạo hình môi. Bờ tự do của niêm mạc môi đỏ phõn
chia môi đỏ thành hai phần rừ rệt.
4

- Niêm mạc môi khô: ở giữa là củ môi (mấu lồi môi), hai bên to và
thon dần về phớa mép môi
- Niêm mạc môi ướt: liên tiếp với niêm mạc miệng, nằm dưới niêm
mạc môi là các tuyến môi nằm rải rác
+ Cơ môi: chủ yếu là cơ vòng môi, chúng chạy bao quanh lỗ miệng. Cơ
vòng môi bao gồm hai bó:
• Bó ngang: xuất phát từ góc miệng, chạy ngang, bắt chéo với bên
đối diện ở đường giữa
• Bú chộo: chạy từ góc miệng bám tận vào gai mũi trước
Ngoài ra môi trên cũn có sự tham gia của các cơ

• Cơ mũi: gồm phần ngang và phần cánh mũi
• Cơ nõng môi trên - cánh mũi: kết hợp với cơ vũng mụi cú vai trò kéo
và nâng cánh mũi ra ngoài lên hai bên má. Trong trường hợp khe hở mụi thỡ
vai trò của cơ này tăng lờn, nú sẽ co kéo gây biến dạng môi trên và cánh mũi
+ Niêm mạc môi: liên tục với niêm mạc môi đỏ ở ngoài và niêm mạc
miệng ở bên trong. Trong lớp niêm mạc cú cỏc tuyến môi (Grandula- labiales).
Trên đường giữa, niêm mạc môi tạo nên nếp gấp gọi là phanh môi (thắng môi)
Động mạch nuôi dưỡng chớnh cho môi là động mạch vòng môi, nó tách
ra rừ động mạch mặt.
Cảm giác cho da, niêm mạc môi trên là các nhánh thần kinh dưới ổ mắt.
Thần kinh vận động là các nhánh của thần kinh mặt
5


Hình 1.1: Hình thể ngoài môi - mũi
1.1.1.2.Giải phẫu mũi bình thường
Mũi nằm ở tầng giữa mặt, có hình chóp nhô ra ngoài mặt. Nó gồm một
khung xương sụn bao phủ bên ngoài bởi da và cơ
Gốc mũi là nơi mũi gắn vào phớa dưới của trán, từ gốc mũi tới đỉnh
mũi là một gờ trũn gọi là sống mũi. Đỉnh mũi là phần nhô cao nhất, có hình
chóp, nó là phần giao nhau của hai cánh mũi và trụ mũi.
Hai bên phớa dưới đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước, được ngăn cách bởi
vách mũi. Giữa mũi, môi trên và má có một rónh gọi là rónh mũi - má
Tháp mũi gồm hai phần:
+ Phần cố định ở phớa trên là khung xương mũi
Khung xương mũi được cấu tạo bởi hai xương chớnh mũi gắn với
nhau ở giữa sống mũi, gai mũi xương trán và mỏm trán của xương hàm trên
+ Phần di động ở phớa dưới là khung sụn mũi
Sụn vách ngăn mũi thẳng đứng chạy dọc giữa mũi chia khoang mũi
thành hai buồng, liên tiếp phớa sau là xương lá mớa

6

Sụn cánh mũi gồm hai sụn hai bên áp lưng vào nhau cùng với sụn
vách mũi tạo nên trụ mũi. Mỗi sụn cánh mũi có hai phần: cột giữa và cột bên.
Chỗ nối giữa cột bên và cột giữa tạo nên điểm lồi nhất của đỉnh mũi. Cột bên
uốn cong, trải rộng sang hai bên tạo nên phần chớnh của sụn cánh mũi, nó
đóng vai trò quan trọng tạo nên hình thể ngoài của mũi. Phần thấp của cột bên
cánh mũi có cơ nõng môi trên cánh mũi và cơ mũi bám vào. Do vậy khi có
KHM, cơ này co kéo làm cho cánh mũi bị biến dạng
Động mạch cấp máu cho mũi là: cỏc nhỏnh mũi của động mạch mặt,
nhánh lưng mũi của động mạch mắt, nhánh dưới ổ mắt của động mạch hàm trên
Thần kinh chi phối cảm giác cho mũi là hai nhánh của dõy thần kinh V:
nhánh trán mi của dõy V1, và nhánh dưới ổ mắt của dõy V2

Hình1.2: Giải phẩu cơ vòng môi bình thường
1.1.2.Phôi thai học qỳa trỡnh hình thành môi- vòm miệng [11], [12], [20], [28]
1.1.2.1.Phôi thai học qỳa trỡnh hình thành môi- vòm miệng tiờn phỏt
Sự phát triển của môi bắt đầu vào đầu tuần thứ tư (ngày 28) của phôi,
lúc đó chiều dài phôi khoảng 6mm. Ở phớa cực đầu của phôi có một nụ lớn là
7

nụ mũi trán, bên dưới nụ có một khe lớn đó là miệng nguyên thuỷ, nụ hàm
trên và nụ hàm dưới
Nụ mũi trán sau này sẽ hình thành ba nụ: ở hai bên là nụ mũi ngoài, ở
giữa là nụ mũi trong. Nụ mũi trong cũng được chia đôi bởi rónh mũi trán. Sự
phõn chia nụ mũi trán thành các nụ mũi là do sự có mặt của mảng khứu giác,
đó là khối ngoại bì dày lên xuất hiện ở vị trí nối liền giữa mặt trước và mặt
dưới của nụ mũi trán
Hiện tượng dớnh cỏc thành biểu bì của các nụ và sự hàn gắn các nụ với
nhau trong quá trình trung bỡ hoỏ hình thành nờn mụi, mũi, vòm miệng tiờn

phỏt
- Nụ mũi ngoài: giới hạn bên ngoài của mảng khứu giác, hình thành
nên cánh mũi và phớa bên của mũi
- Nụ mũi trong: giới hạn bên trong của mảng khứu giác, hình thành
nên sống mũi và trụ mũi
- Nụ hàm trên: hình thành nên môi trên và phần trên của má
- Nụ hàm dưới: hình thành nên môi dưới, cằm và phần dưới của má

Hình1.3: Sự phát triển của các nụ mặt
1.1.2.2.Phôi thai học quá trình thành vòm miệng thứ phát
8

Sau lỗ mũi tiên phát, xuất phát từ vùng giữa của trần hốc miệng và từ
thành sau của vách ngăn mũi tiên phát có một cái nụ. Nụ này sẽ phát triển để
hình thành vách ngăn mũi thứ phát
Hai nụ ngang trước gọi là nụ khẩu cái từ hai nụ hàm trên
Hai nụ ngang sau là nụ chõn bướm hàm
Những nụ này dớnh với nhau ở đường giữa theo thứ tự từ trước ra sau,
sau đó quá trình trung bì hoá để hình thành vòm miệng thứ phát
1.1.3.Thay đổi giải phẫu khe hở môi trên toàn bộ một bên [2],[8], [33]
KHM một bên toàn bộ bẩm sinh, tất cả các thành phần cấu tạo của môi,
mũi và xương hàm trên đều có sự thay đổi về hình dáng, khối lượng và cả cấu
trúc vi thể
+ Những thay đổi hình thể ngoài của môi: Hoàng Quốc Kỷ và cộng sự
thấy ở KHM hoặc KHM-VM da và niêm mạc môi mất liên tục toàn bộ, bị kéo
lệch sang vị trí khác và kéo theo cả phần da và niêm mạc mũi
• Co kéo phần da của môi: do có KH mà các bó cơ vòng môi không
cũn sự liên tục, dẫn đến sự co kéo vùng da môi ở hai bên bờ KH. Da môi ở bờ
trong và bờ ngoài KH đều giảm về kích thước, chiều cao
• Ở bờ trong KH chiều cao nhõn trung ngắn

• Cung Cupidon bị gián đoạn sau khi vượt qua điểm giữa nhõn trung
ở bờ trong KH, cung Cupidon cũn khoảng 1/3 chiều dài, cũn lại một trụ nhõn
trung và điểm thấp nhất
• Niêm mạc ở hai bên bờ KH: khô và mỏng, độ rộng làn môi đỏ bờ
trong KH bị thiếu, ở bờ ngoài KH bình thường, hoặc tăng nhẹ so với bên lành
+ Những thay đổi cơ trong KHM và KHM- VM một bên
• Thay đổi vị trí bám tận của cơ vòng môi. Ở bờ trong KH các bó cơ
vòng môi bám ngược lên trên vào chõn trụ mũi và gai mũi trước, ở bờ ngoài
KH các bó cơ vòng môi trên bám vào chõn cánh mũi
9

• Theo quan sát của Veau trong quá trình PT, ông nhận thấy thiểu sản
rừ rệt của lớp cơ toàn ở toàn bộ nữa nhõn trung ở bờ trong KH, trong khi đó ở
bờ ngoài KH các cơ phát triển lớn hơn bờ trong.[35]
• Cơ ngang mũi chạy từ trên xuống dưới, vắt qua chõn cánh mũi bên
khe hở và bám lạc chỗ vào chõn cánh mũi. Sự phát triển của cơ ngang mũi sẽ
kéo cánh mũi doón ra làm cánh mũi bị xẹp. Cùng với sự bám lạc chỗ của cơ
vòng môi và cơ ngang mũi tạo nên những biến đổi hình thái của môi, lỗ mũi
bên KH bị mở rộng

Hình1.4: Thay đổi cơ vòng môi ở khe hở môi
+ Những biến đổi của mũi [16], [18], [29]
• Đỉnh mũi bị lệch hướng về phớa khe hở
• Lỗ mũi bên khe hở rộng, tuỳ thuộc vào mức độ của khe hở và mất
cõn đối
• Cánh mũi bẹp, bị đẩy ra ngoài. Sụn cánh mũi bị biến dạng, thiểu sản
• Trụ mũi bị xiên, ngắn. Trục mũi lệch về phớa KH
+ Trong trường hợp KHM- VM, khe hở chạy từ sống hàm đến khẩu cái
mềm làm thông thương khoang miệng với hốc mũi. Ở phía trước, khe hở thường
10

đi qua vùng răng cửa bên và răng nanh. Hai xương hàm trên hai bên khe hở bị
biến dạng, nằm lệch nhau so với cung hàm. Xương hàm ở bờ trong KH xoay ra
ngoài và ra trước, phần xương hàm ở bờ ngoài KH ở vị trí lùi ra sau [6], [14]
1.1.4.Cơ chế hình thành khe hở môi- vòm miệng [6], [12]
Để giải thích cơ chế bệnh sinh KHM-VM, người ta dùng thuyết nụ
mầm của Rathke (1832), Dursy (1869), và His (1888). Về sau các tác giả
Victor Veau (1930), Fleishman (1915), Politzer (1935) bổ sung thêm thuyết
tường chỡm. Trong quá trình hình thành môi vòm miệng, các nụ phát triển,
dớnh liền với nhau và diễn ra quá trình trung bì hoá
Những dị tật bẩm sinh có thể xảy ra do những rối loạn sau:
- Các nụ thiếu phát triển hay phát triển không đầy đủ
- Các nụ phát triển không dớnh được với nhau
- Các nụ dớnh được với nhau nhưng thiếu quá trình trung bình hoá
Từ đó ta có thể các loại khe hở sau:
- Khe hở bên môi trên, cung hàm
- Khe hở giữa môi trên, giữa mặt
- Khe hở chéo mặt
- Khe hở ngang mặt
- Khe hở môi dưới
- Khe hở vòm miệng cứng
- Khe hở vòm miệng mềm
Tuỳ vào thời gian và mức độ tác động mà cú cỏc mức độ khe hở khác nhau
1.1.5.Phân loại khe hở môi- vòm miệng
Từ trước đến nay đã có nhiều cách phõn loại KHM được đề xuất, mỗi
tác giả đưa ra một cách phõn loại đều dựa trên những cơ sở nhất định để có
thể ứng dụng trên lõm sàng
1.1.5.1.Phân loại theo tổn thương giải phẫu
11

Veau V năm 1931 đã đề nghị một phân loại chia thành 4 nhóm: [21],[31]
- Nhúm I: Khe hở chỉ có ở vòm miệng mềm
- Nhúm II: Khe hở vòm miệng mềm và vòm miệng cứng không vượt
quá lỗ răng cửa, tức là KHVM đơn thuần
- Nhúm III: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ một bên
- Nhúm IV: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ hai bên

Hình1.5: Phõn loại khe hở môi theo Veau
1.1.5.2.Phân loại theo phôi thai học [6]
Kernahan D.A và Stark R.B năm 1958 phõn loại dựa trên lỗ răng cửa
chia ranh giới giữa vòm miệng tiên phát gồm môi, cung hàm và vòm miệng
thứ phát gồm vòm miệng cứng và vòm miệng mềm
+ Khe hở tiên phát: gồm khe hở môi và khe hở cung hàm
- Khe hở môi:
• Độ I: Khuyết môi đỏ, các bộ phận khác bình thường
12

• Độ II: Khe hở tới ẵ da môi, cơ vòng môi không bị chia hoàn toàn,
cánh mũi không hoặc biến dạng rất ít, cung hàm bình thường
• Độ III: Khe hở đến nền mũi, thường gọi là KHM toàn bộ, cánh
mũi biến dạng, cung hàm không bị ảnh hưởng
- Khe hở cung hàm:
• Độ I: Có vết hằn ở cung răng cửa hàm trên
• Độ II: Có khe hở vùng ổ răng
• Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa
+ Khe hở thứ phát
- Khe hở vòm miệng mềm
• Độ I: Khe hở lưỡi gà
• Độ II: Khe hở lưỡi gà và 1/3 vòm miệng mềm
• Độ III: Khe hở vòm miệng mềm toàn bộ

- Khe hở vòm miệng cứng
• Độ I: Khe hở đến 1/3 sau vòm miệng cứng
• Độ II: Khe hở đến 2/3 sau vòm miệng cứng
• Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa
+ Khe hở phối hợp: gồm cả khe hở môi và vòm miệng một hoặc hai bên:
- Loại khe hở không thông suốt: Khe hở môi không toàn bộ và khe
hở vòm miệng không toàn bộ. Cung hàm và vòm miệng cứng gần lỗ răng cửa
bình thường
- Loại thông suốt: khe hở toàn bộ môi, cung hàm, vòm miệng
+ Khe hở hiếm gặp:
- Khe hở ngang mặt
- Khe hở chéo mặt
- Khe hở giữa môi trên
- Khe hở giữa môi dưới
13

Năm 1971 Kernahan đưa ra một sơ đồ phõn loại và chia độ có tớnh
chất biểu tượng và dễ nhìn hơn theo hình chữ Y

Hình1.6: Sơ đồ chữ Y của Kennahan
- 1 và 4 tương ứng với môi
- 2 và 5 tương ứng với xương ổ răng
- 3 và 6 tương ứng với cung hàm trước lỗ răng cửa
- 7 và 8 tương ứng với vòm miệng cứng
- 9 tương ứng với vòm miệng mềm
Trên cở sở sơ đồ chữ Y của Kernahan, Millard (1977) đã đưa ra sơ đồ
hình chữ Y cải tiến, sơ đồ này mô tả thêm về những ảnh hưởng của khe hở
môi lên nền mũi và cánh mũi[23]
14

Hình1.7: Sơ đồ chữ Y cải tiến của Millard
1.2. Lịch sử phẫu thuật môi
1.2.1.Lịch sử phẫu thuật môi trên Thế giới [19],[12]
Trường hợp phẫu thuật môi đầu tiên được ghi nhận vào năm 390 trước
Công nguyên. Bệnh nhõn này sau này trở thành Tổng trưởng lý (Gouvernor
general) cai quản nhiều vùng đất rộng lớn của Trung quốc. Tuy vậy người ta
đã không đề cập đến người đã thực hiện ca phẫu thuật này. Lúc đầu người ta
dùng kim ba cạnh để rạch mép khe hở, hoặc dùng que sắt nóng hay hoá chất
để đốt cháy hai mép của khe hở sau đó dùng ghim kim loại để dớnh hai mép
khe hở vào nhau
Yehan Yperman đã tin rằng mình là người đầu tiên mô tả cách mổ môi
một bên và hai bên.
15

Sơ đồ mô tả phẫu thuật môi, vòm miệng đầu tiên được Ambrose Pare
giới thiệu vào thế kỷ 14.
Mãi nhiều năm sau, tài liệu đầu tiên nói về thành công trong phẫu
thuật vòm miệng được thực hiện bởi một nha sĩ tên là Le Monnier vào năm
1766 ở Paris
Dần dần, quan niệm sữa chữa môi và vòm miệng ngày càng được phát
triển. Từ đường rạch thẳng, đến tạo vạt tam giác, vạt tứ giác, tạo hình chữ Z
Năm 1844, Mirault đã xử dụng vạt da bên khe hở để làm tăng chiều cao
môi. Đõy là nền tảng cho việc bù chiều cao môi bên khe hở
J.Wolff (1870) đã đề ra nguyên tắc phục hồi cơ vòng môi
Rose và Thompson (1912) đã trình bày kỹ thuật rạch da dọc hai hên bờ
khe hở và khâu trực tiếp hai bờ khe hở vào với nhau. Đây là phương pháp dễ
thực hiện và tạo ra một đường sẹo chạy theo nếp gờ nhân trung, tuy nhiên
nhược điểm của nó là không thể áp dụng cho khe hở rộng, và sẹo thẳng dễ
kéo hếch làn môi đỏ và ngắn chiều cao da môi. Phương pháp này chỉ áp dụng

cho khe hở môi màng hay khe hở mụi khụng toàn bộ
Victor Veau (1938) đã rạch tách rời nghỏch tiền đình hai bên khỏi
xương hàm và ông là người đầu tiên nói rõ cần phục hồi ba lớp niêm mạc, cơ,
da. Ông rất chú trọng việc khâu phục hồi các cơ, điều này được coi là cơ bản
nhất trong phẫu thuật tạo hình môi [35]

Hình1.8: Tạo hình môi bằng đường rạch thẳng (Rose- Thompson)
16

Le Mesurier (1944) trên cơ sở phương pháp của Hangedorn đã đưa ra
phương pháp vùng vạt tứ giác từ phần môi bệnh để chốn vào vùng nhõn trung
phớa bên môi lành nhằm làm tăng chiều cao môi. Tuy nhiên PP này hiện nay
ít được sử dụng

Hình1.9: Tạo hỡnh môi bằng vạt tứ giác (Le Mesurier)
Tennison (1952) đã sử dụng vạt tam giác từ phần môi bệnh để chốn vào
phần môi bên lành. Phương pháp này đơn giản và ít xõm phạm nhõn trung
hơn PP Mesurier, đồng thời cho kết quả tốt hơn. Hiện nay PP này vẫn cũn
một số PTV sử dụng, đặc biệt trong trường hợp khe hở mụi không toàn bộ

Hình1.10: Tạo hỡnh môi bằng vạt tam giác (Tennison)
17

Ralph Millard ở Miami đã mô tả kỹ thuật vạt xoay- đẩy cổ điển vào
giữa thập niên 50. Những thay đổi đó của ông đã làm thay đổi việc sữa chữa
khe hở môi về sau này. Đõy có thể được coi là một kỹ thuật quan trọng nhất
liên quan đến phẫu thuật tạo hình khe hở môi. Ngày nay đa số phẫu thuật viên
trên thế giới dùng kỹ thuật này và có một số thay đổi
1.2.2.Lịch sử phẫu thuật môi ở Việt Nam [5]
Phẫu thuật khe hở môi thật sự mang tớnh chất tạo hình bắt đầu từ năm

1956 ở khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Việt Đức và viện quõn Y 108
Vừ Thế Quang – Nguyễn Văn Thụ đã mổ khe hở môi theo PP của
Veau- Rosenthal vào những năm 1956- 1958. Năm 1959 mổ ca đầu tiên theo
PP Tennison, năm 1960 mổ bệnh nhõn đầu tiên theo PP Le Mesurier. Đến
năm 1961 Gs Vừ Thế Quang là người đầu tiên dùng pp Millard để phẫu thuật
cho BN khe hở môi
Năm 1962 Nguyễn Khắc Giảng và Nguyễn Văn Thụ đã cải tiến đường
rạch và tạo thêm khe chêm cho PP Le Mesurier
Năm 1978 Nguyễn Khắc Giảng tận dụng tổ chức hai bên khe hở để
xoay vạt đóng khe hở cung hàm và nghách hành lang
Năm 1981 Mai Đình Hưng áp dụng các PP Trauner, Asension có cải
biên để mổ cho những trường hợp KHM một bên rộng
Hiện nay đa số PTV ở Việt Nam thường dùng PP Millard cải tiến để
phẫu thuật cho BN khe hở môi. Lê Văn Sơn và các PTV khoa tạo hình hàm
mặt đã và đang dùng pp Millard kết hợp với tạo vạt chữ Z ở trên đường viền
da- niêm mạc nhằm làm tăng chiều cao môi bên bệnh.
1.3. Kỹ thuật tạo hình môi theo phương pháp Millard
1.3.1. Mô tả kỹ thuật vạt xoay đẩy
Phương pháp Millard (1957) với kỹ thuật sử dụng vạt xoay đẩy, bao
gồm một vạt xoay từ bờ trong khe hở ra ngoài và một vạt đẩy từ bờ ngoài khe
hở vào trong
18


Hinh1.11: Tạo hỡnh môi bằng vạt xoay- đẩy (Millard cổ điển)
Millard đã đề nghị cải tiến bổ sung cho PP của mình vào năm 1964,
ông dùng đường rạch nhỏ ở chõn vách mũi (Cut back) nhằm làm tăng chiều
cao môi bên khe hở

Hình1.12: Phương pháp Millard thêm đường rạch Back-cut

Năm 1968 Millard đề nghị cải tiến lần 3 với việc tạo vạt tam giác nhỏ
(interdigitation flap) ở viền da làn môi đỏ nhằm làm tăng chiều dài và cắt
ngang hướng co của sẹo
19


Hình1.13: phương pháp Millard thêm vạt chốn tam giác
1.3.2.Kỹ thuật tạo hình chữ Z [1], [24]
Trong kỹ thuật tạo hình chữ Z kinh điển, hai vạt hình tam giác bằng
nhau sẽ được xác định bằng ba đường rạch da có cùng một độ dài, vì vậy khi
vẽ các đường rạch da sẽ tạo ra hình chữ Z và đõy cũng là nguồn gốc của tên
gọi này.
Chiều dài của đuờng rạch trung tõm và góc của vạt tam giác quyết định
kích thước của vạt. Đường rạch trung tõm nằm dọc theo hướng cần kéo dài
(nếp dị tật bẩm sinh). Tăng độ dài đường rạch trung tõm hay góc đầu vạt sẽ
thu được độ dài tối đa sau khi chuyển vạt
Góc vạt tam giác:Khi chiều dài của chữ Z được xác định, chiều dài cần
thu được sau tạo hình hoàn toàn phụ thuộc vào độ lớn của góc vạt tam giác.
Khi góc này đạt 30 độ, chiều dài thu thêm trên lý thuyết là 25%, nếu tăng lên
60 độ, chiều dài tăng thêm 75%
20

Chiều dài của các đường rạch da: kích thước của đường rạch da của
chữ Z , đặc biệt đường rạch trung tâm quyết định chiều dài thực tế sau khi
tạo hình
Chỉ định tạo hình vạt chữ Z nhằm mục đích:
- Điều chỉnh sẹo nhờ khả năng thay đổi hướng sẹo theo nếp nhăn tự nhiên
- Điều trị sự co kéo, co ngắn bằng đặc tính tăng độ dài vùng trung tâm
Trong nghiên cứu này, việc dùng vạt chữ Z nhằm:
- Làm tăng chiều cao môi bên khe hở

- Phòng ngừa sẹo co kéo làm kéo hớt làn môi đỏ lên trên

Hình1.14: tạo hình chữ Z
21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Địa điểm:
Khoa phẫu thuật tạo hình - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia
2.1.2.Thời gian:
2.1.3. Cỡ mẫu:
2
2
1
).(
)1(
2


p
pp
Zn




Trong đó:
- p: tỷ lệ đạt kết quả tốt sau phẩu thuật tạo hình môi, theo các nghiên

cứu trước đõy tỷ lệ này là 38% [32]
- Với hệ số tin cậy 95% (α = 0,05), ta có
96,1
2
1



Z

- ε = 0,3
Thay vào công thức tớnh cỡ mẫu ta có n = 30
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tất cả bệnh nhõn bị di tật bẩm sinh khe hở môi toàn bộ một bên có hay
không có khe hở vòm miệng có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Sau 10 tuần tuổi
- Hb: 10g/dL
- Bạch cầu < 10.000
- Đủ tiêu chuẩn gây mê nội khí quản
- Được khám nội tổng quát
- Các kết quả xét nghiệm sinh hoá trong giới hạn bình thường
22


2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Nhỏ hơn 10 tuần tuổi
- Không đủ tiêu chuẩn gây mê
- Mắc các bệnh nội khoa khác kèm theo
- Khe hở môi hai bên, khe hở mụi khụng toàn bộ
2.2. Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp tiến cứu, thực hành lõm sàng
2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhõn trong mẫu nghiên cứu đều được khám, hỏi bệnh,
lập bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu
Bệnh nhõn được chụp ảnh trước mổ, sau mổ (lúc cắt chỉ) và sau 6 tháng
2.2.1.1. Khám tại chỗ, đánh giá và chẩn đoán trước mổ
- Đánh giá khe hở: dựa vào sơ đồ của Millard (1977), ngoài ra trong
khe hở toàn bộ thì đánh giá có cầu da hay không có cầu da
- Đánh giá mức độ biến dạng cánh mũi:
+ Cánh mũi xẹp nhẹ
+ Cánh mũi xẹp vừa
+ Cánh mũi xẹp nặng
- Môi ở bờ ngoài khe hở
+ Đều với bên lành
+ Thiểu sản
+ Qỳa sản
- Các tổn thương phối hợp kèm theo
+ Mức độ khe hở cung hàm
+ Mức độ khe hở vòm miệng
+ Các dị tật bẩm sinh khác nếu có
23


2.2.1.2. Khám toàn thân
- Khám Tai mũi họng, tình trạng toàn thân
- Dặn dò bệnh nhân nhịn ăn, nhịn bú trước mổ (6h)
2.2.2. Phương pháp phẫu thuật
Các bước tiến hành trong phẫu thuật:[33]
+ Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhõn
- Vị trí bệnh nhõn ở đầu bàn mổ

- Bệnh nhõn nằm ngữa, đầu được giữ vững, cổ hơi ngã về phớa sau
- Vô trùng phẩu trường bằng betadine
- Trải săng vô trùng
+ Bước 2: Đánh dấu các điểm mốc và đường rạch
Các điểm mốc giải phẫu được đánh dấu trước khi tiêm thuốc tê có
chất co mạch nhằm tránh mất các điểm mốc sau khi tiêm. Việc đánh dấu giúp
PTV dễ nhận biết các mốc phẫu thuật trong quá trình làm

Hình2.1: Các điểm mốc giải phẩu khe hở môi
Điểm 1: điểm thấp nhất của cung Cupidon
Điểm 2: điểm cao nhất của cung Cupidon bên môi lành
24

Điểm 3: điểm cao nhất của cung Cupidon bờ trong khe hở môi
Điểm 4: chõn cánh mũi bên lành
Điểm 5: điểm giữa trụ mũi
Điểm 6: khoé mép bên môi lành
Điểm 7: khoé mép bên môi bệnh
Điểm 8: điểm cao nhất của cung Cupidon bờ ngoài khe hở môi
Điểm 9: giới hạn đường rạch ở bờ ngoài khe hở
Điểm 10: Chõn cánh mũi bên môi bệnh
Điểm 11: điểm giao giữa rónh mũi má và rónh cánh mũi
+ Bước 3: tiêm thuốc tê có chất co mạch
Thuốc tê Lidocain với epinephrine 1/100.000 được tiêm ở tất cả các
vùng sẽ được bóc tách trong quá trình phẫu thuật, bao gồm:
Tổ chức dưới da xung quanh mũi, sụn cánh mũi, vách mũi
Tổ chức dọc hai bên bờ của khe hở
Niêm mạc nghách tiền đình vùng răng cửa hàm trên
+ Bước 4: rạch da, bóc tách
Đường rạch bắt đầu bên bờ gần của khe hở môi bằng lưỡi dao số 15.

Cầm mỏu từ đường rạch được kiểm soát bằng cách dùng ngún cái và ngún trỏ
bóp chặt môi, dao điện ít khi được dùng đến
Ở bờ trong khe hở:
Thực hiện đường rạch tạo vạt chữ C, bóc tách nõng vạt chữ C để
bộc lộ cơ vòng môi bên dưới
Dùng kéo thẳng, nhọn đầu bóc tách giải phóng cơ vòng môi khỏi
tổ chức dưới da và niêm mạc miệng và giải phóng cơ vòng môi khỏi chỗ bám
vào gai mũi trước và chõn trụ mũi. Từ gốc trụ mũi, dùng kéo bóc tách dọc
theo trụ mũi đến đỉnh mũi để giải phóng sụn cánh mũi để điều chỉnh lại sụn
cánh mũi bị biến dạng do KH gõy ra
25

Ở bờ ngoài khe hở:
Từ gốc chõn cỏnh mũi,thực hiện rạch da vòng theo rãnh cánh mũi
(alar crease) và một đường rạch từ đó đến điểm cao nhất của cung Cupidon
Bóc tách dưới da và niêm mạc giải phóng cơ, và giải phóng khỏi
chỗ bám của cơ vào chõn cánh mũi. Từ chõn cánh mũi dùng kéo bóc tách
vòng theo sụn cánh mũi đến đỉnh mũi thông với phần bóc tách sụn mũi ở bờ
trong giải phóng sụn khỏi tổ chức dưới da
Có thể rạch đường giảm căng ở niêm mạc nghách hành lang ở bờ trong,
bờ ngoài KH hoặc không. Sau khi bóc tách xong, bước tiếp theo là đặt những
phần đã bóc tách vào đúng vị trí giải phẫu của nó

Hình 2.2:Các đường rạch tạo vạt
+ Bước 5: khõu đóng
Thực hiện khõu đóng theo đúng trình tự các lớp từ lớp niêm mạc, lớp
cơ và ngoài cùng là khõu da
Chỉ khõu trong thường dùng là Vicryl 4.0, hay Vicryl 5.0, chỉ khõu
ngoài là chỉ nilon càng nhỏ càng tốt để đảm bảo đường sẹo nhỏ hơn, thường
dùng chỉ 5.0 hay 6.0