Đánh giá hiệu quả của xét nghiệm double – test tại bệnh viện phụ sản hà nội từ 12015 đến 62016

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mỗi con người hình thành đều nhận được 50% vật chất đi truyền của
bố, 50% vật chất di truyền từ mẹ. Trong quá trình hình thành và phát triển cá
thể có rất nhiều yếu tố dẫn tới các bệnh và tật di truyền ở mức độ nhiễm sắc
thể hoặc gen.
Ngày nay, với những tiến bộ khoa học trong phát hiện, chẩn đoán và
điều trị người ta đã phát hiện được nhiều nguyên nhân, cơ chế của nhiều bệnh,
tật di truyền, và tìm ra phương hướng, biện pháp phòng và điều trị bệnh di
truyền có hiệu quả.
Sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và tư vấn di truyền là các biện pháp
phòng và điều trị bệnh di truyền tốt nhất.
Vậy sàng lọc trước sinh và chẩn đoán trước sinh là gì?
Sàng lọc trước sinh là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đơn giản, dễ
áp dụng, có độ chính xác tương đối cao đối với bà mẹ và thai nhi để phát hiện
các thai nhi này có nguy cơ mắc bệnh không.
Chẩn đoán trước sinh là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đặc hiệu
được tiến hành trong thời gian mang thai để chẩn đoán xác định các trường
hợp nghi ngờ mắc bệnh, có nguy cơ cao mắc bệnh thông qua việc sàng lọc.
Các biện pháp thăm dò này là các biện pháp xâm lấn(chọc ối, sinh thiết gai
rau ) với độ chính xác rất cao tuy nhiên phương pháp này tiềm ẩn nhiều rủi ro
cho thai phụ như rỉ ối, sẩy thai…
Mục đính của sàng lọc và chẩn đoán trước sinh không gì khác ngoài để
phát hiện và can thiệp điều trị sớm các bệnh, tật, các rối loạn chuyển hóa, di
truyền ngay trong giai đoạn bào thai giúp trẻ sinh ra bình thường và tránh
1

2

2

được những hậu quả nặng nề về thể chất và trí tuệ, giảm số người tàn tật,
thiểu năng trong cộng đồng, góp phần nâng cao chất lượng dân số .
Sàng lọc thông qua huyết thanh mẹ là một phương pháp không xâm
lấn, dễ làm, phổ biến trong cộng đồng, giá thành rẻ, tuy nhiên, ở nước ta hiện
nay còn ít nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi làm đề tài: “Đánh giá
hiệu quả của xét nghiệm Double – test tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ
1/2015 đến 6/2016” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của các thai phụ đến làm xét

nghiệm Double test được trả lời là có nguy cơ cao với bất thường
NST tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
2. Đánh giá giá trị sàng lọc sớm nguy cơ bất thường NST của xét

nghiệm Double test áp dụng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2


3

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm Double test:

Là phương pháp sàng lọc phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể
của thai nhi thông qua lấy huyết thanh mẹ ở quý 1 thai kỳ.
Đây là phương pháp sàng lọc không xâm lấn, phương pháp này đánh giá
lượng bHCG tự do (free β-human chorionic gonadotrophin) và PAPP-A
(pregnancy associated plasma protein A) trong huyết thanh mẹ.
1.2. Các bệnh lý sàng lọc qua Double – test
1.2.1. Hội chứng Down [1]:
Hội chứng Down hay gặp nhất trong các hội chứng rối loạn NST ở trẻ
sơ sinh sống.
Năm 1846 Seguin lần đầu mô tả những đặc điểm hình thái của bệnh với
tên gọi “Furfurraceous Idiocy”. Năm 1866 John Langdom Down đã mô tả
một số bệnh nhân chậm trí tuệ với những dấu hiệu về hình thái rất đặc trưng:
mặt tròn, khe mắt xếch, nếp quạt, hình ảnh bất thường về nếp gấp ở bàn tay và
giảm trương lực cơ…
Năm 1859, Lejeune và cộn sự đã phát hiện ở bệnh nhân mắc hội chứng
Down có 47 NST và thừa 1 NST số 21.
- Tần số:
Hội chứng Down gặp khoảng 1/700-1/800 trẻ sơ sinh còn sống. Tần
sow này không có sự khác biệt giữa các chủng tộc và giữa các tầng lớp xã hội
trên thế giới.
- Tỉ lệ giới tính: 3 nam:2 nữ.
3


4

4

- Triệu chứng lâm sàng:
Hội chứng Down có những biểu hiện điển hình rất dễ nhận biết:

Đầu nhỏ ngắn, mặt tròn, gốc mũi tẹt, khe mắt xếch, nếp quạt, khẩu cái
hẹp, vòm cung cao, lưỡi to và dày, hay nứt nẻ, thường thè ra ngòa làm cho
miệng không đóng kín (nửa mở).
Tai nhỏ , có khi biến dạng, vị trí thấp
Cổ ngắn, gáy phẳng, rộng
Bàn tay rộng, các ngón ngắn.

Hình 1.1: Karyotype của bệnh nhân Down: 47, XX, + 21 (phương pháp
nhuộm băng G)
Chậm phát triển trí tuệ, chỉ số IQ trung bính khoảng 30-50. Giảm
trương lực cơ và nhão dây chằng gây chậm phát triển vận động.
Nếp vân da bàn tay: nếp ngang duy nhất ở long bàn tay, có thể gặp ở
một hoặc cả hai bàn tay. Chục ba trục ở vị trí cao thường gặp ở vị trí t. Tần số
hoa vân ở mô út tăng gặp với tỉ lệ 20%- 40%

4


5

5

Thường gặp là dị tật tim chiếm 50%, tần số được xếp theo thứ tự là:
thông liên thất, thông lien nhĩ, còn ống động mạch. Dị tật ống tiêu hóa: chủ
yếu là hẹp tá tràng, không có hậu môn và phình đại tràng (Megacolon)

Hình 1.2: Vị trí các gene trên NST 21 liên quan đến bệnh Down
Người ta cũng đã xác định vị trí các gene trên NST 21 liên quan đến hội
chứng Down: SOD-1; Gart; ets-2; alpha-A-crystalline; pfkl.
- Về mặt di truyền tế bào học, có khoảng 92% là thể ba nhiễm 21 thuần:

47,XX,+21 hoặc 47,XY,+21.
- Thể ba nhiễm 21 này xẩy ra do rối loạn sự phân ly cặp NST 21 trong
quá trình tạo giao tử, karyotyp của bố mẹ là bình thường. Khoảng 1% những
trường hợp ngường ta có thể quan sát thấy thể khảm với dòng thể ba nhiễm 21
rất ít ở một trong hai bố mẹ hoặc rối loạn cấu trúc của NST khác (không liên
quan đến NST 21) trong bộ NST.
- Khoảng 2-3% là thể khảm với 2 dòng tế bào: một dòng tế bào chứa 46
NST, và một dòng tế bào chứa 47 NST, thừa 1 NST số 21:46, XX/47, XX,+21
hoặc 46,XY?47+21 hoặc thể khảm xẩy ra do phân ly cặp NSt 21 trong quá

5


6

6

trình phân cắt hợp tử. Kết quả tạo nên dòng tế bào thể tam nhiễm 21 bên cạnh
dòng tế báo bình thường, dòng tế bào monosomi 21 bị loại bỏ.
- Khoảng 4-5% trường hợp là thể chuyển đoạn, trẻ mắc hội chứng
Down thể này có 46 NST với 2 NST số 21 và NST số 21 thứ 3 được chuyển
đoạn với NST tâm đầu khác trong bộ NST (hay gặp là NST số 13, 14 hoặc 15
thuộc nhóm D hoặc số 21, 22 thuộc nhóm G). Về triệu chứng lâm sàng, không
khác so với bệnh Down thể ba nhiễm đơn thuần, nhưng là bệnh có tính chất
gia đình. Bố mẹ của những đứa trẻ mắc Hội chứng Down chuyển đoạn có thể
là những người bình thường nhưng mang NST chuyển đoạn cân bằng giữa
NST 21 với các NSt số 13, 14, 15 (nhóm D) hoặc NST 21, 22( nhóm G).
- Tiên lượng: Người bị hội chứng Down thường chết sớm do tật của tim
hoặc tật của tiêu hóa, thường bị nhiễm khuẩn, thường dễ cảm ứng với bệnh
bạch cầu. Trước đây khoảng 50% chết trong 5 năm đầu, một số sống sót đến

tuổi trưởng thành. Hiện nay do điều kiện xã hội, sự chăm sóc y tế được cải
thiện nên bệnh nhân Down sống đến giai đoạn trưởng thành nhiều hơn, nhưng
chỉ có một số ít bệnh nhân nữ sinh con. Nam mắc hội chứng Down bị vô sinh.
- Nguyên nhân:
Bên cạnh các nguyên nhân do tác động củ các tác nhân trong môi
trường, tuổi mẹ có vai trò quan trọng: tỷ lệ con mắc hội chứng Down tăng
nhanh theo tuổi mẹ:
Mẹ 20-29 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/2000.
Mẹ 30-34 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/1200.
Mẹ 35-39 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/300.
Mẹ 40-44 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/100.
Mẹ trên 45 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/50.
6


7

7

Số phụ nữ quá trẻ sinh con bị Down cũng nhiều hơn so với phụ nữ ở độ
tuổi 20-29. Tuổi bố cao cũng ảnh hưởng đến tần số sinh con bị Down.
- Chẩn đoán trước sinh với bệnh Down:
Hội chứng Down đến nay vẫn không có khả năng chữa được. Vì vậy, chẩn
đoán trước sinh là nhằm hạn chế sinh ra những em bé mắc hội chứng Down.
Đối tượng cần chẩn đoán trước sinh :
Tuổi của các cặp vợ chồng nhất là tuổi của vợ (>35 tuổi).
Các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp và đẻ con dị tật, đặc biệt
là đẻ con mắc hội chứng Down.
Vợ hay chồng là những người mang NST chuyển đoạn cân bằng
Vợ hoặc chồng có tiếp xúc với tác nhân gây đột biến, các chất phóng

xạ, hóa chất….
Tùy theo mức độ nguy cơ ta có thể sàng lọc thông qua:
Double test, triple test kết hợp với siêu âm thai
Chọc dò dịch ối lấy tế bào phân tích NST
Sinh thiết tua rau…
1.2.2. Hội chứng Patau [1]
Hội chứng thể tam nhiễm 18 được mô tả lần đầu năm 1960 bởi
Edwards và cộng sự.
Tần số chung của thể tam nhiễm 18 là 1/4000-1/8000 trẻ sinh
Tỷ lệ giới 3 nữ: 1 nam
Trẻ sinh ra có hội chứng Edwards thường nhẹ cân, đẻ non, trán hẹp, sọ
dài và to, khe mắt hẹp, tai ở vị trí thấp ít quăn và nhọn lên như tai chồn,
miệng bé hàm nhỏ và lùi ra sau.
Bàn tay rất đặc biệt: ngón cái quặp vào long bàn tay, bàn tay nắm lại,
ngón trỏ chum lên ngón nhẫn. Bàn chân vẹo.

7


8

8

Nếp vân da rất đặc biệt: tần số vân cung cao ở đầu ngón tay, thường có
vết ngang đơn độc, chạc ba trục ở vị trí t’ hoặc t”.
Dị tật kèm theo: dị tật tim, cơ quan sinh dục, thoát vị rốn.
Di truyền tế bào: 80% thể ba nhiễm thuần, 10% thể khảm và 10% thể
chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép.
Tiên lượng thường rất xấu: chết ngay sau sinh hoặc sống trung bình 10
tuần.

Có thể phòng bệnh thông qua các xét nghiệm sàng lọc: Double test,
triple test phối hợp với siêu âm hình thái, NIPT test, chọc ối, sinh thiết tế bào
tua rau, tùy vào từng nguy cơ.
1.2.3. Hội chứng Edwards [1]
Hội chứng thể ba nhiễm 13 được Patau và cộng sự mô tả năm 1960.
Tần số chung của thể ba nhiễm là: 1/5000- 1/10000 trẻ sơ sinh.
Gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Trẻ sinh ra có hội chứng Patau thường có đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hay
không có nhãn cầu, tai ở vị trí thấp và biến dạng. Thường bị điếc, sứt môi hai
bên, có thể nứt khẩu cái. Đôi khi bàn chân vẹo, có sáu ngón ở bàn tay hoặc
bàn chân.
Tâm thần vận động kém phát triển.
Dị tật kèm theo: dị tật tim, ống tiêu hóa.
Di truyền tế bào: 80% thể tam nhiễm thuần, 20% thể khảm, thể chuyển đoạn.
Tiên lượng rất xấu, 80% trẻ thể tam nhiễm 113 chết trong năm đầu, thể
khảm biểu hiện có thể nhẹ hơn và sống lâu hơn.
Nguy cơ mắc bệnh thường tăng dần theo tuổi mẹ.
8


9

9

Có thể phòng bệnh thông qua các xét nghiệm sàng lọc: Double test,
triple test phối hợp với siêu âm hình thái, NIPT test, chọc ối, sinh thiết tế bào
tua rau, tùy vào từng nguy cơ.
1.3. Cơ sở của phương pháp Double test :
Là phương pháp sàng lọc phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể
của thai nhi thông qua lấy huyết thanh mẹ

Đây là phương pháp sàng lọc không xâm lấn, phương pháp này đánh
giá lượng bHCG tự do (free β-human chorionic gonadotrophin) và PAPP-A
(pregnancy associated plasma protein A) trong huyết thanh mẹ kết hợp với
tuổi mẹ và độ mờ da gáy (fetal nuchal translucency) khi siêu âm hình thái thai
nhi từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Đây là một xét nghiệm nhằm đánh giá nguy
cơ sớm của thai nhi đối với trisomies 21, 18, và 13 trong khoảng tuổi thai từ
11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Tỉ lệ tương đối gặp trisomies 18: trisomies 21 là
1:3, trisomies 13: trisomies 21 là 1:7.
Tất cả 3 loại bất thường nhiễm sắc thể 18, 13, 21 đều liên quan với việc
tăng tuổi mẹ (1), tăng khoảng sáng sau gáy thai nhi và giảm nồng độ PAPP-A.
Riêng đối với trisomies 21 bHCG tăng trong khi ở trisomies 18 và 13
bHCG giảm.
Sàng lọc trước sinh phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể đã trở
thành một xét nghiệm không thể thiếu trong thực hành sản khoa ở nhiều nước,
sàng lọc này được dùng để phát hiện trisomies 21 ở những tháng đầu, trong số
các dấu hiệu sinh hóa được nghiên cứu chỉ có bHCG và PAPP-A được chứng
minh là có giá trị trong sàng lọc.
Mục tiêu của Double test là xác định phụ nữ có nguy cơ có con có hội
chứng Down, Edwards hay Patau không ?

9


10

10

Các xét nghiệm thường được sử dụng nhất để chẩn đoán di truyền là
chọc ối, nhưng tỷ lệ sẩy thai tự phát liên quan đến chọc ối là 1/200 [3]. Bởi
vậy Double test đã trở thành bước sàng lọc không xâm lấn đầu tiên quan trọng

trong việc phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao bị dị tật bẩm sinh.
Các nghiên cứu với Double test đã chỉ ra là xét nghiệm này giúp xác
định 90% số phụ nữ có nguy cơ với hội chứng Down, 94% của tất cả các
khếm khuyết lớn ở nhiễm sắc thể như là : Hội chứng Patau, hội chứng
Edwards, hội chứng Turner và 60% các khuyết tật khác về nhiễm sắc thể như
là : chuyển đoạn không cân xứng và các bất thường số lượng nhiễm sắc thể
khác ngoài Turners [4].
Một số ưu điểm của sàng lọc trước sinh ở ba tháng đầu so với sàng lọc
trước sinh ở ba tháng giữa đó là lợi ích của việc chẩn đoán sớm hơn, tỷ lệ phát
hiện cao hơn cho thai nhi bị hội chứng Down khoảng 90% [5] hoặc thậm chí
cao hơn, so với 80% của sàng lọc ở ba tháng giữa [6], [7] và 70% đối với các
kiểm tra sàng lọc cũ. Nó có thể phát hiện một số dị tật bẩm sinh về cấu trúc
nhiễm sắc thể.
Sàng lọc huyết thanh mẹ có một số hạn chế là phát hiện khiếm khuyết
ống thần kinh sẽ yêu cầu hoặc là một thử nghiệm AFP riêng biệt sau 15 tuần
hoặc phát hiện qua siêu âm hình thái thai nhi ở 18-22 tuần. Một nhược điểm
nữa là việc sàng lọc sớm ưu tiên xác định những bất thường nhiễm sắc thể của
thai nhưng khoảng 30% thai bất thường nhiễm sắc thể sẽ chết trong khoảng
12 tuần tuổi [2]. Do đó, phụ nữ không cần thiết buộc phải quyết định chấm
dứt thai kỳ và việc làm Double test chỉ là một xét nghiệm sàng lọc cung cấp
một nguy cơ đối với các rối loạn di truyền, nhưng không phải là chẩn đoán.

10


11

11

1.3.1. Kết hợp siêu âm và Double test:

Sàng lọc ba tháng đầu tiên được thực hiện từ 10 đến 14 tuần tuổi thai.
Hai hóa chất được quan tâm đó là nồng độ PAPP-A và free β-hCG trong huyết
thanh mẹ. Giảm mức độ PAPP-A trước tuần thứ 14 của thai kỳ có liên quan
với tăng nguy cơ hội chứng Down và trisomy 18. Trong khi tăng nồng độ
hCG có liên quan với tăng nguy cơ hội chứng Down. Kết hợp với siêu âm đo
độ mờ da gáy ở thời điểm 10 tuần đến 13 tuần 6 ngày của thai kì, phần lớn các
thai nhi có hội chứng Down đều có sự gia tăng độ mờ da gáy so vời các thai
bình thường ở tuổi thai tương tự trong thời điểm này.
Một số protein lưu thông lưu thông trong máu mẹ thời kì mang thai đã
được tìm thấy. Nhiều trong số những protein được tạo ra hoặc bị biến đổi bởi
nhau thai. Sự khác biệt về mức độ của một số protein đã được quan sát thấy ở
những bệnh nhân mang một thai nhi bị hội chứng Down và một số bất thường
nhiễm sắc thể khác. Việc phát hiện ra những khác biệt nhỏ trong mức protein
tạo nên cơ sở cho việc sử dụng chúng để làm sàng lọc. Đây được gọi là các
marker sinh hóa. Một số các marker sinh hóa có liên quan với hội chứng
Down của thai nhi cũng như các bất thường NST khác. Các nồng độ của các
protein này thay đổi trong quá trình mang thai, chính vì vậy ta cần phải xác
định chính xác tuổi thai. Ngoài ra, hiệu quả của các protein này thay đổi theo
tuổi thai. Ví dụ, protein này có nồng độ khác nhau trong 3 tháng giữa thai kì
nhưng không có sự khác biệt giữa ba tháng đầu, trong khi protein khác có
nồng độ khác nhau trong ba tháng đầu nhưng ba tháng giữa không khác nhau.
1.3.2. PAPP-A:
- PAPP-A là một trong hai dấu hiệu huyết thanh mẹ hiện đang được sử
dụng để sàng lọc từ 10 đến 14 tuần.Nó được sản xuất bởi các hợp bào lá nuôi
nhau thai và màng rụng. Nó làm tăng sinh khả dụng của insulin như yếu tố
tăng trưởng, do đó hòa giải thành lá nuôi phôi xâm lấn và điều chỉnh glucose
11


12

12

và axit amin vận chuyển trong nhau thai. PAPP-A cũng xuất hiện trong các tế
bào hạt của buồng trứng, và trong các mô không sinh sản, chẳng hạn như
nguyên bào sợi, nguyên bào xương và tế bào cơ trơn mạch máu.
- PAPP-A là một glycoprotein được tìm thấy bởi Lin et al. [9] trong
huyết tương của người phụ nữ mang thai. Các protein được tiết ra như một
phức hợp. Mỗi tiểu đơn vị có nguồn gốc từ prepro PAPP-A có chứa 1627
protein tự do [10], [12] ghép thành một PAPP-A hoàn chỉnh có 1547 axit
amino và 14 gốc N-glycosyl hóa [10],[11]. Trong huyết tương, PAPP-A lưu
thông, hoặc như là một dạng tự do hoặc như là một phức hợp có trong bạch
cầu ái toan. Các gen quy định PAPP-A nằm trên khoảng nhiễm sắc thể 9q33.1
dài 200 kb của DNA, và chứa 22 exon [13].
Trong thời gian mang thai, PAPP-A xuất hiện nhiều trong hợp bào lá
nuôi. Trong thai kỳ bình thường, nồng độ PAPP-A trong tăng tuần hoàn của
mẹ đối với tuổi thai. Nồng độ của nó tăng lên theo cấp số nhân và gấp đôi sau
3-4 ngày trong ba tháng đầu (Hình 3), sau đó sẽ tiếp tục tăng trong suốt thời
kỳ mang thai cho đến khi sinh.

Hình 1.3: Mối liên quan giữa tăng nồng độ PAPP-A với tuổi thai

12


13

13

Sự gia tăng nhanh chóng nồng độ PAPP-A trong ba tháng đầu nên nó có

mối lien hệ rất chặt chẽ phụ thuộc vào tuổi thai. Do đó thực tế phổ biến là sử
dụng các đơn vị bội của trung vị (MoM) là một biểu thức phụ thuộc vào tuổi
thai của PAPP-A. Thời gian bán hủy của PAPP-A sau khi sinh thường là 53 ±
26 h (có nghĩa là cộng SD) [14]. Nồng độ PAPP-A thấp hơn 100 lần và 1.000
lần trong máu thai nhi và trong nước ối, tương ứng, so với máu của người
mẹ [15].
Giảm nồng độ PAPP-A được cho là có liên quan với các chức năng
nhau thai bất thường đó chính là cơ sở cho việc sàng lọc thai nhi hội chứng
Down trong ba tháng đầu [13],[16]. Ở ba tháng đầu tiên nồng độ này trong
huyết thanh mẹ thấp được tìm thấy không chỉ ở trisomy 21, trisomy 18 và
trisomy 13, mà còn trong bất thường số lượng NST khác. PAPP-A cũng được
cho là có mối liên hệ với cân nặng khi sinh [17]. Như PAPP-A giảm, nguy cơ
trẻ nhỏ hơn so với tuổi thai tăng. Mức độ PAPP-A trong máu thấp trong thai
ngoài tử cung. Một số biến chứng liên quan với PAPP-A thấp là sinh non,
chậm phát triển trong buồng tử cung, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật [18].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng giảm điều tiết insulin giống như giảm
yếu tố tăng trưởng-II do sụt giảm nồng độ PAPP-A huyết thanh có thể là một
trong những nguyên nhân sẩy thai tự nhiên ở những phụ nữ [19]. Sự sụt giảm
PAPP-A trong huyết thanh mẹ không liên quan với bất kỳ thay đổi nào trong
tổng hợp protein nhau thai, và sự giải mã PAPP-A mRNA không giảm trong
nhau thai hội chứng Down. Hơn nữa, sự tương quan giữa PAPP-A trong huyết
thanh và PAPP-A trong mô là không cân xứng trong thai Down. Những quan
sát cho rằng sự sụt giảm PAPP-A trong huyết thanh mẹ là do biến đổi sau dịch
mã và có thể được gây ra do một sự thay đổi cơ chế tiết trong nhau thai hoặc
do sự thay đổi tính ổn định của protein được tiết ra [20]. PAPP-A được tìm

13


14

14

thấy là cao hơn đáng kể trong thời kỳ mang thai sinh đôi. Trung bình giá trị
PAPP-A ở song thai cao hơn thai 1 là 1,86 lần. Tăng PAPP-A không có ý
nghĩa trong ba tháng đầu thai kỳ [18].
1.3.3. Beta HCG:
Human chorionic gonadotropin hormone là một glycoprotein hormone
39.500-Da thường được tìm thấy trong máu và nước tiểu chỉ trong thời gian
mang thai. Năm 1987, Bogart và cộng sự [21] đã báo cáo nồng độ cao của
hCG trong huyết thanh mẹ trong mang thai hội chứng Down, và kể từ đó hCG
đã được giới thiệu trong hầu hết các chương trình tầm soát. Đối với việc bắt
đầu và duy trì thai kỳ, hCG trung gian phức hợp nhau thai, tử cung và chức
năng của thai nhi. Một số trong số này bao gồm sự phát triển của các hợp bào
lá nuôi, tăng trưởng và phân bào biệt hóa của nội mạc tử cung, ức chế cục bộ
hệ thống miễn dịch của người mẹ, điều chỉnh hình thái tử cung và biểu hiện
gen và điều phối phức tạp dẫn truyền tín hiệu giữa nội mạc tử cung [22].
* Cấu tạo:
Human chorionic gonadotropin hormone (bHCG) là một glycoprotein
bao gồm hai tiểu đơn vị α và β lien kết với nhau và được sản xuất bởi các hợp
bào nuôi của nhau thai. hCG có một tiểu đơn vị β duy nhất chứa 145 axit
amin liên kết bởi sáu cầu disulfide và một tiểu đơn vị α, trong đó có 92 axit
amin liên kết bởi 5 cầu disulfide, tiểu đơn vị α giống như tiểu đơn vị α của
LH, FSH, và TSH. Các tiểu đơn vị β-là duy nhất, và phân biệt hCG với
hormon glycoprotein khác [23]. Beta HCG tự do được sản xuất từ ba nguồn:
do tế nào lá nuôi sản xuất, do sự phân ly của hCG thành α- hCG tự do và βhCG tự do, và do enzyme của đại thực bào hoặc bạch cầu trung tính phân cắt
phân tử hCG [24]. β-hCG tự do lưu hành trong huyết thanh mẹ tương ứng với
chỉ khoảng 0,3-4% tổng hCG [24].
14

15

15

Tổng lượng beta HCG

Tuần tuổi thai

Hình 1.4: Nồng độ hCG trong huyết thanh mẹ
Nồng độ hCG trong huyết thanh đạt đỉnh ở 8-10 tuần và sau đó thì giảm
rất chậm ở 18-20 tuần (hình 1.6) và sau đó không đổi cho đến khi sinh. Một
nghiên cứu sinh học phân tử đã chứng minh rằng trong trisomy 21 trong tế
bào lá nuôi phôi đã có một sự gia tăng đáng kể β-hCG mRNA và một sự gia
tăng nhỏ α-hCG mRNA, cho thấy rằng một trong những nguyên nhân của
mức độ hCG cao trong huyết thanh người mẹ là tăng sản xuất lượng hCG bài
tiết bởi nhau thai [25].

15


16

16

CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm sàng lọc trước sinh và chẩn đoán sơ sinh bệnh viện Phụ sản
Hà Nội
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2016
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Các thai phụ đến làm Double test tại Trung tâm sàng lọc trước sinh và
chẩn đoán sơ sinh bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 1/2015 đến 6/2016
* Tiêu chuẩn loại trừ:
-

Những thai phụ không chọc ối khi kết quả Double test trả lời có nguy cơ cao
với bất thường nhiễm sắc thể.

-

Những thai phụ không sinh con tại bệnh viện phụ sản Hà Nội.

-

Những thai phụ từ chối làm nghiên cứu.

-

Những thai phụ bản thân mắc bệnh di truyền NST hoặc có chồng mắc bệnh di
truyền NST.

-

Những thai phụ hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

16


17

17

* Các đối tượng nghiên cứu gồm 2 nhóm:
-

Nhóm thai phụ hồi cứu thu thập qua hồ sơ được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ
sơ – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, bao gồm các thai phụ làm test tại Trung tâm
sàng lọc trước sinh và chẩn đoán sơ sinh bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 1/2015
đến 10/2015.

-

Nhóm thai phụ tiến cứu gồm các bệnh nhân đến làm test tại Trung tâm sàng
lọc trước sinh và chẩn đoán sơ sinh bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 11/2015 đến
6/2016.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu kết hợp với nghiên cứu hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu lâm sàng thuận tiện
Phương pháp chọn mẫu: tất cả các thai phụ đến sàng lọc Double test
phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang:

* Biến độc lập:

- Tuổi của mẹ
- Tuổi của bố
- Tiền sử gia đình có người dị tật nhiễm sắc thể
- Tiền sử sinh con dị tật nhiễm sắc thể
- Tiền sử tiếp xúc với hoá chất độc hại của bố

17


18

18

- Tiền sử tiếp xúc với hoá chất độc hại của mẹ
* Biến phụ thuộc:
- Double test cho kết quả nguy cơ cao
- Bất thường hình thái trên siêu âm
- Nhiễm sắc đồ thai nhi sau chọc ối
- Dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh
* Các bước tiến hành:

Hỏi bệnh, khai thác tiền sử vợ, chồng, tiền sử sinh con dị tật và ti

Double test nguyDouble
cơ thấptest nguy cơ cao

Theo dõi thai địnhTư
kì kết

âm Karyotyp thai
vấnhợp
chọcsiêu
ối làm

Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

18


19

19

2.3. Sai số và cách khắc phục sai số
Sai số trong quá trình thu thập số liệu, sai số của phép đo, sai số nhớ lại
của bệnh nhân...
Cách khắc phục sai số: Thống nhất cách thu thập số liệu (dùng bệnh án
nghiên cứu).
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Các thông tin nghiên cứu dựa trên các bệnh án sẵn có đối với các trường
hợp nghiên cứu hồi cứu. Các trường hợp mô tả cắt ngang, bệnh nhân được
hỏi, khai thác kĩ tiền sử, bệnh sử chỉ trong giới hạn các thông tin về bệnh tật.
Bệnh nhân không phải chi trả thêm bất kể chi phí nào ngoài tiền làm test
theo quy định của Bộ Y tế.
Bệnh nhân được theo dõi sát trong quá trình làm xét nghiệm và sau xét
nghiệm đến lúc sinh.
Các thông tin về bệnh nhân sẽ được giữ kín và chỉ được sử dụng cho
mục đích nghiên cứu. Trong quá trình xử lý số liệu thông tin bệnh nhân được
mã hóa, không tiết lộ danh tính người bệnh.

Tư vấn cho bệnh nhân khi được yêu cầu.
2.5. Xử lý số liệu
- Phân tích số liệu: dùng phần mềm thống kê SPSS 16.0

- Phân tích: So sánh tỉ lệ bằng test χ², so sánh trung bình trước sau bằng
T- test... p < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

19


20

20

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Thực trạng làm Doule – test tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của thai phụ trong nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của thai phụ trong nhóm nghiên cứu
Tuổi
< 35
35 – 40
> 40
Tổng số

n

Tỉ lệ %

3.1.2. Đặc điểm về địa dư

Bảng 3.2: Đặc điểm về địa dư
Địa dư
Thành phố
Nông thôn
Tổng số

n

Tỉ lệ %

3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp
3.1.3.1. Nghề nghiệp bố
Bảng 3.3: Nghề nghiệp bố
Nghề nghiệp tiếp xúc độc hại
Không
Có
Tổng số

n

Tỉ lệ %

3.1.3.2. Nghề nghiệp mẹ

Bảng 3.4: Nghề nghiệp mẹ
Nghề nghiệp tiếp xúc độc hại
Không

20

n

Tỉ lệ %


21

21

Có
Tổng số
3.1.4. Các bệnh lý của mẹ
Bảng 3.5: Các bệnh lý của mẹ
Bệnh lý mẹ

Có

Bệnh nội khoa mạn

n

Không
%

n

p
%

tính

Bệnh di truyền
Tổng số
3.1.5. Các bệnh lý của bố
Bảng 3.6: Các bệnh lý bố
Bệnh lý bố

Có

Bệnh nội khoa mạn

n

Không
%

n

p
%

tính
Bệnh di truyền
Tổng số
3.1.6. Tiền sử sinh con dị tật
Bảng 3.7: Tiền sử sinh con dị tật
TS sinh con dị tật

Có

Không

p

Liên quan bất thường NST
Không liên quan bất thường NST
3.1.7. Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với tuổi của mẹ
Bảng 3.8: Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với tuổi của mẹ

21


22

22

Dị tật

Có

Không

p

Tuổi mẹ
< 35
35 – 40
> 40
Tổng số
3.1.8. Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với nghề nghiệp của mẹ
Bảng 3.9: Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với nghề nghiệp mẹ

Dị tật

Có

Không

p

Nghề nghiệp mẹ
Tiếp xúc độc hại
Không tiếp xúc độc hại
Tổng số

3.1.9. Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với tuổi của bố
Bảng 3.10: Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với tuổi của bố
Dị tật

Có

Không

p

Tuổi mẹ
< 35
35 – 40
> 40
Tổng số
3.1.10. Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với nghề nghiệp của bố

22


23

23

Bảng 3.11: Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với nghề nghiệp
của bố
Dị tật
Nghề nghiệp mẹ
Tiếp xúc độc hại
Không tiếp xúc độc hại
Tổng số

23

Có

Không

p


24

24

3.2. Hiệu quả của Doube – test
3.2.1. Kết quả Double test

Bảng 3.12: Kết quả Double test
Bất thường thai

Có

Không

p

Nguy cơ
Cao
Thấp
Tổng số
3.2.2. Kết quả sau chọc ối
Bảng 3.13: Kết quả sau chọc ối
Bất thường
Karyotype
Nguy cơ thai

NST 21
Có
Không

NST 13
Có
Không

NST 18
Có
Không

Cao
Thấp
P
3.2.3.Mối liên quan giữa nồng độ PAPP-A với Double test nguy cơ cao
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa nồng độ PAPP-A với Double test nguy cơ cao
Nồng độ PAPP-A
Tăng
Giảm
Tổng số

N

Tỉ lệ

3.2.4. Mối liên quan giữa nồng độ bHCG với Double test nguy cơ cao
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa nồng độ bHCG với Double test nguy cơ cao
Nồng độ PAPP-A
Tăng

24

n

Tỉ lệ


25

25

Giảm
Tổng số
3.2.5. So sánh giá trị dự báo của Double test với Triple test
Bảng 3.16: So sánh kết quả của Double test và dị tật thực tế sau sinh của
những thai phụ không chọc ối
Dị tật NST sau sinh

Có

Không

Double test
Nguy cơ cao
Nguy cơ thấp
Tỉ lệ %
3.2.6. So sánh giá trị giữa làm Double test đơn thuần với Double test kết
hợp khoảng sáng sau gáy
Bảng 3.17: So sánh giá trị giữa làm Double test đơn thuần với Double test
kết hợp khoảng sáng sau gáy
Double test đơn
thuần

Double test + khoảng sang sau gáy
NT < 2,8
NT > 2,8

Nguy cơ cao
Thực tế
Tỉ lệ %

CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN

Dự kiến kết luận dựa trên mục tiêu và kết quả nghiên cứu gồm:
4.1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của các thai phụ đến làm xét nghiệm
Double test được trả lời là có nguy cơ cao với bất thường NST.
25