Khảo sát tình hình gặp phản ứng bất lợi của thuốc trong điều trị tại bệnh viện phụ sản hà nội

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
PHẠM THANH HUYEN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH GẶP PHẢN ỨNG BẤT lợ i của
THUỐC TRONG ĐlỂU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN HÀ NỘI
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIÊP Dươc sĩ KHÓA 2000 - 2005)
Người hướng dẫn: PGS.TS Hoàng Kim Huyền
ThS. Lê Thị Kim Thanh
Nơi thực hiện: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Thời gian thực hiện: 01/11/2004-30/4/2005
ÜWI
M Ờ ^ ũ c ả M ơ m
£uận lùitt Hít ự ỉtã (tiùìe Ítíừin thành- trtHiỊỊ í tí’ đềềtg, tìiễn giúp,
ĩtẻ' eủa ạ ia ¿tình, thầỊỊ. eê ÜÍI bạn, bè.
Ònt xiềt ạửi lài cảm ú’tt chăn. tliànli lùi sâu Site tái:
v q s , rJ<$. '3ôoàjnụr xJili 3CỈHI lỉỗnụỈÊL
xJltfS. Mê. &hi 3Cìnt <tĩfaattfL
đã lận. tâm faltón ụ, dẫn. oà ehi bứt) í'hú em UhèttíỊ ehi nhữnụ. Uìêu
thức tnừ eồn. phiìútig pháp Itụỉiiên eứu Uỉtúa hũe.
cjồi xin. tvảíi trọnq eám ổtt
- C/ntòtKi ^Đaì ỉif)e <ĩ)ưtỈ
4
L
i7fò
Q lèí
CW
• • • •
- (Bồ- mồn (Dư&c Lảm. iànụ
- 3Cỉtúư ^Dtiổe - (Bênh. úièn (J)hu iảti '3ÔỈL Q têi
¿tã tạú tttt)ì đ iề u kiỀềt ehtì tỏi íỉúàn th à n h Ulttìá lu ậ n tút ntịliiêp.

‘JỖCL Qlệi, Hf^ííij 30 thắng, 5 năm 2005
Sinh tùẾn
CJi,a t,h ‘Jôuụền
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADR
ADE
NSAIDs
: Phản ứng bất lợi của thuốc
(Adverse drug reaction)
: Biến cố bất lợi của thuốc
(Adverse drug event)
: Thuốc chống viêm không Steroid
MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề 1
Phần 1. Tổng quan
1.1. Định nghĩa 2
1.2. Phân loại 2
1.3. Nguyên nhân gây ADR 4
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát sinh ADR 8
1.5. Tai biến do thuốc trên một số cơ quan 9
1.6. Các biện pháp hạn chế ADR 14
Phần 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu 15
2.3. Nội dung nghiên cứu 15
2.4. Một số quy ước trong nghiên cứu - 16
2.5. Phương pháp xử lý số liệu 16
Phần 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận
3.1. Kết quả nghiên cứu 17

3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 17
3.1.2. Tình hình gặp ADR theo nhóm thuốc 18
3.1.3. Biểu hiện của các ADR đã gặp trong mẫu khảo sát 20
3.1.4. Biểu hiện ADR ở nhóm kháng sinh 21
3.1.5. ADR gặp phải theo đường dùng thuốc 23
3.1.6. Mức độ nghiêm trọng của ADR 24
3.1.7. Liên quan giữa đường dùng và mức độ của ADR 25
3.1.8. Thời gian phản ứng của ADR 26
3.1.9. ADR gặp phải theo type 28
3.1.10. Hướng xử trí của thầy thuốc khi xuất hiện ADR 3 0
3.2. Bàn luận 31
Phần 4. Kết luận và đề xuất
4.1. Kết luận 34
4.2. Đe xuất 35
Tài liêu tham khảo
Phụ lục
ĐẶT VẤN ĐỂ
Thuốc là một điều kỳ diệu của thời đại. Thuốc giúp cải thiện sức khỏe
và kéo dài tuổi thọ con người. Chúng tác động lên cuộc sống của hàng triệu
người mỗi ngày. Tuy nhiên có thuốc không có nghĩa là không có rủi do, bên
cạnh những lợi ích mà nó mang lại, thuốc còn là nguyên nhân gây hại lên sức
khỏe con người.
Trong nhiều thập kỷ qua nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh tật và tử
vong do thuốc là một trong những vấn đề y tế lớn và bắt đầu được các cán bộ
y tế và cộng đồng nhận thức ra.
Theo như nghiên cứu của trung tâm nghiên cứu Harvard trên 4031
bệnh nhân điều trị nội trú cho kết quả như sau: 6% bệnh nhân gặp phải biến
cố bất lợi do thuốc. Trong số những biến cố quan sát được có 1% trường họp
tử vong, 12% đe dọa tính mạng, 30% nặng Những nhóm thuốc thường liên
quan đến những biến cố đó bao gồm thuốc giảm đau, kháng sinh, an thần,

thuốc gây độc tế bào, thuốc tim mạch, chống đông máu, thuốc điều trị rối
loạn tâm thần, thuốc điều trị đái tháo đường, và các chất điện giải [14].
An toàn thuốc cũng là một trong những quan tâm của bệnh viện Phụ
sản Hà Nội. Sau khi được thành lập, Hội đồng thuốc và điều trị đã triển khai
ngay công tác theo dõi phản ứng bất lợi của thuốc và hàng năm đều có báo
cáo về Trung tâm ADR Quốc gia và Sở Y tế Hà Nội. Vì vậy chúng tôi tiến
hành “Khảo sát tình hình gặp phản ứng bất lợi của thuốc trong điều trị tại
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát và đánh giá tình hình gặp phải ADR tại bệnh viện Phụ sản
Hà Nội từ tháng 1/1997 đến tháng 4/2005.
2. Phân tích một số đặc điểm của ADR gặp phải từ đó đưa ra các nhận
định, đề xuất về việc theo dõi ADR và sử dụng thuốc an toàn, họp lý.
1
Phần 1 TỎNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA [20]
Tổ chức Y tế thế giới đã định nghĩa phản ứng bất lợi của thuốc (adverse
drug reaction- ADR) “là một phản ứng độc hại, không được định trước và
xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc điều
trị bệnh hoặc làm thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể”.
Định nghĩa này bao gồm những phản ứng xảy ra ở những liều được chỉ
định trên lâm sàng nhưng không bao gồm những phản ứng do dùng thuốc quá
liều có chủ định hoặc vô tình và lạm dụng thuốc.
Một biến cố hay một trải nghiệm bất lợi do thuốc (adverse drug experience/
adverse drug event- ADE) là những tai biến phát sinh trong quá điều trị bằng
thuốc nhưng không nhất thiết phải có quan hệ nhân quả với điều ừị.
1.2. PHÂN LOẠI [15] [16] [20]
Có nhiều cách phân loại ADR tùy theo những mục đích khác nhau.
1.2.1. Phân ỉoại theo tác dụng dược lý
Đây là cách phân loại dựa trên tác dụng dược lý được Rawlin and
Thomson đưa ra, theo như cách phân loại này thì ADR được phân thành 2

type là type A (tăng nặng) và type B (lạ).
- Type Ả (Tăng nặng)'. Là tác dụng dược lý quá mức hoặc là một biểu
hiện của tác dụng dược lý ở một vị trí khác; thường phụ thuộc liều và tiên
lượng được. Phản ứng type A bao gồm tương tác thuốc- thuốc, những phản
ứng do dùng thuốc quá liều, tác dụng phụ (tác dụng độc trên thính giác của
aminoglycosid), tác dụng thứ cấp (thay đổi hệ vi khuẩn chí đường ruột khi
dùng kháng sinh).
- Type B (Lạ): gồm những phản ứng không liên quan đến tác dụng dược
lý đã biết của thuốc; không phụ thuộc rõ ràng vào liều dùng và không tiên
2
lượng được; bao gồm những phản ứng cá biệt và tăng nhạy cảm đối với thuốc,
trong đó dị ứng thuốc là một ví dụ điển hình của phản ứng type B.
Phản ứng type A và type B có những đặc điểm như sau:
Bảng 1.1: Đặc điểm của phản ứng typeA và type B
Type A (Tăng nặng)
TypeB
Liên quan đến tác dụng dược lý của
Cá biệt và tăng nhạy cảm
thuốc.
Phụ thuộc liều
Không liên quan đến liều
Tiên lượng được
Không tiên lượng được
Phổ biến
Hiếm
Thường không nghiêm trọng Thường nặng
Phần lớn được phát hiện trước khi
Phần lớn được phát hiện sau khi thuốc
thuốc được lưu hành
được lưu hành

Tỷ lệ tử vong tương đối thấp
Tỷ lệ tà vong tương đối cao
1.2.2. Phân loai theo tần suất
Rất hay gặp* > 1/10 (> 10%)
Thường gặp
>1/100 và < 1/10 (> 1% và < 10%)
ít gặp > 1/1,000 và < 1/100
(>0.1% và < 1 %)
Hiểm gặp > 1/10,000 và <1,000 (>0.01% và <0.1%)
Rất hiếm gặp*
< 1/10,000 (< 0.01%)
(* Phân loại không bẳt buộc)
3
1.2.3. Phân loại theo mức độ nghiêm trọng của ADR
- Mức độ nhẹ\ không cần thuốc giải độc, điều trị hoặc kéo dài thời gian
nằm viện.
- Mức độ vừa: cần thay đổi thuốc điều trị, điều trị đặc biệt hoặc tăng thời
gian nằm viện.
- Nghiêm trọng: nguy cơ nguy hiểm đến tính mạng hoặc gây ra những
tổn thương không hồi phục hoặc phải chăm sóc đặc biệt.
- Tử vong: trực tiếp hoặc gián tiếp gây tử vong cho người bệnh.
1.2.4. Phân loại theo thời gian phản ứng:
- Phản ứng cấp tính', thời gian phản ứng 0- 60 phút.
- Phản ứng bán cấp: thời gian phản ứng 1-24 giờ.
- Phản ứng chậm: thời gian phản ứng từ 1 ngày đến vài tuần.
- Thời gian phản ứng: được định nghĩa là khoảng thời gian từ lần dùng
thuốc cuối cùng đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
1.3. Nguyên nhân gây ADR [3] [15]
1.3.1. Nguyên nhân gây phản ứng type A
* Nguyên nhân thuộc về bào chế', các nguyên nhân về bào chế gây ra

ADR type A bằng cách làm thay đổi lượng thuốc ở giai đoạn hấp thu hệ thống
hoặc cũng có thể ảnh hưởng đến tốc độ giải phóng hoạt chất gây ADR tại chỗ
hoặc toàn thân. Hàm lượng hoạt chất trong chế phẩm ảnh hưởng đến lượng
hoạt chất được hấp thu, kích thước tiểu phân, tính chất và lượng tá dược ảnh
hưởng đến tốc độ giải phóng dược chất. Ví dụ: dạng viên giải phóng kéo dài
có hàm lượng hoạt chất cao hơn viên thường và khi viên bị vỡ sẽ tạo ra một
nồng độ rất cao gây ADR toàn thân.
* Nguyên nhân dược động học: Những thay đổi về lượng trong những
quá trình dược động học bao gồm hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ
thuốc làm tăng nồng độ thuốc tại vị trí tác dụng dẫn đến tăng quá mức tác
4
dụng sinh học của thuốc và gây ra ADR type A.
- Thay đổi trong giai đoạn hấp thu: các yếu tố như thức ăn trong
đường tiêu hóa (đối với thuốc tăng hấp thu khi có mặt thức ăn), nhu động
đường tiêu hóa giảm, các bệnh ở niêm mạc ruột non và giảm chuyển hóa
bước đầu ở gan làm tăng lượng thuốc được hấp thu vào vòng tuần hoàn
chung có thể gây ADR type A.
- Thay đổi trong giai đoạn phân bố:
Thuốc chỉ phát huy được tác dụng sinh học khi ở dạng tự do. Những
nguyên nhân làm giảm liên kết thuốc- protein huyết tương (ví dụ bệnh nhân
giảm protein máu do hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng ) dẫn đến tăng
nồng độ thuốc tự do trong máu và gây ra ADR type A.
Ngoài ra, một số thuốc liên kết mạnh với protein của tổ chức và tích lũy
ở mô cũng là nguyên nhân gây ADR. Ví dụ Tetracyclin tạo chelat với mô
xương gây ức chế sự phát triển xương ở trẻ nhỏ và gây mất màu và phá hủy
men răng.
- Thay đổi trong giai đoạn chuyển hóa: tốc độ chuyển hóa thuốc giảm có
thể dẫn đến tích lũy thuốc và tăng nguy cơ ADR type A. Ví dụ: các thuốc
chống trầm cảm 3 vòng, chống động kinh, các thuốc chống đông máu đường
uống được chuyển hóa bằng phản ứng oxy hóa ở microsome gan bởi hệ

enzym cyt P45. Ở những người có bệnh lý về gan, hoạt tính enzym giảm, do
vậy giảm chức năng chuyển hóa thuốc dễ tăng nhạy cảm với các ADR type A.
- Thay đổi trong giai đoạn thải trừ: ở những bệnh nhân bị bệnh thận,
người già, trẻ sơ sinh, khả năng lọc của cầu thận giảm làm giảm thải trừ
những thuốc thải trừ qua thận, dẫn đến tăng tích lũy thuốc và tăng độc tính
của thuốc do tăng nồng độ thuốc tại mô và huyết tương. Do vậy khả năng xuất
hiện ADR type A của những đối tượng này tăng lên ngay cả ở liều điều trị
bình thường của những thuốc thải trừ phần lớn ở dạng còn hoạt tính qua thận.
5
I
* Nguyên nhăn dược lực học
- Liên quan đến thụ thể của thuốc: thuốc gây ra được tác dụng sinh học
thông qua các thụ thể. Giữa các cá thể có sự khác nhau về số lượng và tính
nhạy cảm của thụ thể đặc hiệu của mô và cơ quan đích, do đó tính nhạy cảm
đối với một số ADR type A cũng khác nhau.
- Cơ chế điều hòa sinh lý: các tác dụng của thuốc xảy ra trong môi
trường có các hệ thống kiểm soát sinh lý phức tạp và cường độ tác dụng của
thuốc có thể phụ thuộc vào các yếu tố sinh lý này.
- Bệnh mắc kèm: bệnh nhân bị bệnh phổi nghẽn tắc có thể bị co thắt phế
quản khi cùng thuốc chẹn ß- adrenergic không chọn lọc như propranolol.
1.3.2. Nguyên nhân gây phản ứng type B
* Các nguyên nhân về bào chế
- Sự phân hủy các thành phần dược chất tạo ra các sản phẩm có độc tính
cao. Ví dụ sản phẩm phân hủy của tetracyclin déméthylation có thể gây ra hội
chứng Fanconi.
- Các tá dược như polypropylen glycol, carboxymethylcellulose,
tartrazine có thể gây quá mẫn trên người.
* Các nguyên nhăn dược động học: các chất chuyển hóa có hoạt tính
của thuốc có thể gây độc. Ví dụ acethylhydrazine là chất chuyển hóa của
isoniazid gây viêm gan.

* Các nguyên nhân dược lực học: các nguyên nhân dược lực học gây ra
ADR type B bao gồm
- Các nguyên nhân về di truyền: sự khác biệt về gen giữa các cá thể là
nguyên nhân gây ra các đáp ứng bất thường, khác biệt về tác dụng dược lý
của thuốc. Ví dụ: Thiếu máu tan máu ở những người thiếu men Glucose-6
phosphat dehydrogenase (G6DP) trong hồng cầu do khác biệt về gen. Thiếu
G6DP sẽ làm thiếu hụt glutathion khử, vì thế dễ bị các tác nhân oxy hóa làm
6
biến tính phần globin trong phân tử hemoglobin gây thiếu máu tan huyết, ví
dụ một số thuốc có đặc tính oxy hóa như primaquin, chloraphenicol, aspirin
- Các nguyên nhân về miễn dịch gây ra những đáp ứng bất thường: Các
phản ứng với thuốc thông qua hệ miễn dịch của cơ thể có cơ chế khác
nhau. Có thể có 4 loại cơ chế chính về qua mẫn liên quan đến dị ứng như
trình bày ở bảng 1.2.
Bảng 1.2. Các loại phản ứng quá mẫn
Loại Kháng
thể
Cơ chế
Thí dụ và các thuốc gây phản ứng
I
IgE
-Phản vệ.
-Phản ứng kháng nguyên-
kháng thể ở dưỡng bào,
sinh histamin, leucotrien.
-Giải phóng yếu tố kích
thích tiểu cầu.
-Phản ứng phản vệ toàn thân thực
sự.
-Các penicillin, phalosporin.

-Là loại điển hình cho giả thuyết
về haptan.
II
IgG
-Độc với tế bào
-Kháng thể của kháng
nguyên đặc hiệu.
-Hướng về các kháng
nguyên bề mặt tế bào.
-Thiếu máu, tan máu
-Penicillin, Quinin
III
IgG
IgM
-Thông qua sự tạo phức
hợp miễn dịch, phức
hợp này tương tác với
kháng thể.
-Bệnh huyết thanh
-Penicillin,cephalosporin, isoniazid,
phenytoin.
IV Tế bào
T
-Quá mẫn muộn.
-Thường cần trên 12 giờ
mới xuất hiện.
-Kháng nguyên tương tác
trực tiếp với tế bào T được
gây nhạy cảm.
-Thường gặp ở thuốc bôi ngoài da,

ít gặp ở thuốc dùng toàn thân
(viêm da do tiếp xúc).
-Đặc trưng ở hiện tượng mẩn đỏ,
hiện tượng này nặng lên ở lần
dùng sau so với lần dùng trước,
khi dùng phải nhắc đi nhắc lại
nhiều lần.
1
1.4. CÁC YÉU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN sự PHÁT SINH ADR
1.4.1. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân và căn bệnh [14]
* Tuổi:
Có nhiều nghiên cứu chỉ ra mối tương quan rõ ràng giữa tuổi và
ADR gặp phải, trong đó trẻ sơ sinh và người cao tuổi là đối tượng có
nguy cơ cao.
- Người cao tuổi: do những thay đổi về dược động học và dược lực
học liên quan đến tuổi làm cho người cao tuổi nhạy cảm hơn dưới tác
động của thuốc. Hơn nữa người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh, sử
dụng nhiều thuốc nên dễ gặp tương tác thuốc. Những thuốc hay gây
ADR ở người cao tuổi là: thuốc an thần, lợi niệu, thuốc điều trị tăng
huyết áp, thuốc điều trị rối loạn tâm thần, digoxin.
- Trẻ sơ sinh: nguy cơ gặp phải ADR ở trẻ sơ sinh tăng lên, đặc biệt
ở trẻ đẻ non bởi một số enzym liên quan đến chuyển hóa và thải trừ
thuốc chưa đầy đủ. Các thuốc hay gây độc là: morphine, các barbiturat,
các Sulfonamid, các dẫn xuất của vitamin K và cloramphenicol. Một số
thuốc cần đặc biệt lưu ý đối với trẻ như aspirin gây Hội chứng Reye,
sodium valproate gây độc với gan.
* Giới tỉnh:
Nói chung không có sự khác biệt lớn về nguy cơ gặp phải ADR giữa hai
giới. Tuy nhiên, một số ADR hay gặp ở phụ nữ hơn so với nam giới, ví dụ:
rối loạn tạo máu do phenylbutazone và chloramphenicol.

* Bệnh mắc kèm:
Những bệnh mắc kèm có thể làm thay đổi đáp ứng của bệnh nhân đối
với thuốc hoặc làm thay đổi dược động học của thuốc dẫn đến phát sinh
ADR, ví dụ các bệnh nhân mắc các bệnh về gan, thận có nguy cơ cao bị các
ADR của những thuốc thải trừ ở dạng còn nguyên hoạt tính qua cơ quan này.
8
* Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc:
Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với một thuốc cũng có thể gặp dị ứng
với một thuốc khác có cấu trúc tương tự, ví dụ các tường họp dị ứng với
kháng sinh penicillin cũng có thể dị ứng chéo với các kháng sinh nhóm
cephalosporin.
* Ảnh hưởng di truyền:
Di truyền và sự hình trong kiểu gen có tác động trực tiếp lên dược lực
học và dược động học. Tính đa hình về kiểu gen làm thay đổi chuyển hóa và
thải trừ thuốc và là nguyên nhân chính gây ra phản ứng typ A.
1.4.2. Các yếu tố thuộc về thuốc
* Điều trị nhiều thuốc:
- Tần suất ADR tăng lên tỷ lệ thuận với số lượng thuốc dùng đồng thời
cho người bệnh.
- Tương tác thuốc cũng là yếu tố làm tăng ADR: tương tác bất lợi của
thuốc có thể làm thay đổi dược lực học và dược lực học của thuốc và do vậy
gây ra ADR trên bệnh nhân.
* Liệu trình điều trị kéo dài'. Nhiều ADR ít xuất hiện trong thời gian
ngắn nhưng tỷ lệ tăng lên khi dùng dài ngày. Ví dụ: xuất huyết tiêu hóa khi
dùng các thuốc chống viêm phi steroid (NSAID) hoặc corticoid kéo dài
1.5. TAI BIỂN DO THUỐC TRÊN MỘT SỚ c ơ QUAN [8] [9] [14]
1.5.1. Tai biến da do thuốc
* Ngoại ban:
Là tai biến thường gặp nhất. Thương tổn là những ban đỏ giống như ban
sởi, có thể liên kết với nhau thành từng đám, những mảng cách nhau bằng

những khoảng da lành, có thể có kèm theo sốt, có khi ngứa. Thương tổn
thường xuất hiện trong vòng tuần đầu sau khi dùng thuốc, về nguyên tắc, nếu
ngừng thuốc sớm sẽ giúp tai biến giảm nhanh.
9
Ngoại ban do thuốc phần lớn trường hợp là biểu hiện của một phản ứng
dị ứng kiểu tăng cảm ứng muộn, nhưng đặc biệt với ampicillin thì được xem
như là một phản ứng nhiễm độc.
Thuốc hay gây phản ứng ngoại là penicillin và dẫn xuất, sulfamid,
thuốc ngủ,
* Mày đay
Biểu hiện lâm sàng thường lành tính, sẩn phù, đỏ và ngứa nhưng có thể
xuất hiện các phản ứng phản vệ nặng. Các thương tổn xuất hiện nhanh chóng
sau khi dùng thuốc đối với người đã từng mẫn cảm với thuốc. Nếu là bệnh
huyết thanh thường có kèm theo sốt, đau khớp. Mày đay do thuốc thường
xuất hiện theo cơ chế dị ứng hoặc cơ chế dược lý học do giải phóng histamin.
* Đỏ da toàn thân:
Da đỏ và bong vảy lan rộng toàn bộ hoặc hầu như toàn bộ cơ thể, kéo dài
nhiều tuần hoặc nhiều tháng, có kèm theo hạch không đặc hiệu và có những
biểu hiện toàn thân: rối loạn điều hòa nhiệt, mất thăng bằng điện giải
v.v Thuốc chính gây ra bệnh này là cimetidin, isoniazid, cefalosporin,
penicillin, codein
* Viêm da dị ứng do tiếp xúc:
Tổn thương cơ bản là các mụn nước, kèm theo ngứa và tiến triển theo
nhiều giai đoạn. Người bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, nổi mụn nước, phù
nề ở các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc. Có nhiều loại thuốc khác nhau
gây viêm da dị ứng do tiếp xúc, các thuốc dùng ngoài da như các loại mỡ
sulfamid, neomycin, các thuốc sát khuẩn, penicillin hay các thuốc dùng
đường uống, tiêm đều có thể gây viêm da dị ứng do tiếp xúc.
* Phù Quincke:
Phù Quincke là một dạng mày đay khổng lồ, nguyên nhân có thể do

nhiều loại thuốc khác nhau gây nên kháng sinh, NSAIDs, heparin, ACTH,
10
insullin, Phù Quincke thường xuất hiện ở mặt gây phù mặt, mi mắt sưng
mọng không mở mắt được, môi sưng to làm khuôn mặt biến dạng. Trường
họp phù Quincke ở họng, thanh quản, ngừời bệnh có thể bị nghẹt thở; ở ruột
dạ dày gây đau bụng; ở não gây đau đầu. Thường xuất hiện vài phút sau khi
dùng thuốc, cũng có khi sau vài ngày hoặc vài giờ.
* Hội chứng Stevens- Johnson:
Do các thuốc như penicillin, streptomycin, NSAIDs, các vitamin, các
thuốc chống lao, chống sốt rét Sau khi dùng thuốc 15-20 ngày, người bệnh
thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ,
nổi các bọng nước trên da, các hốc tự nhiên (miệng, mắt, mũi, tai, hậu môn,
niệu đạo, âm đạo) dần dẫn tới viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc tự nhiên
này, có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng dễ gây tử vong.
* Một số tai biến da khác do thuốc: chàm tiếp xúc (thuốc gây tê tại chỗ,
kháng sinh mẫn cảm ánh sáng, loét hoại tử, xạm da do thuốc
1.5.2. Bênh thân do thuốc:
• •
* Suy thận cấp: gồm có 4 thể chính
- Bệnh ống thận do nhiễm độc: tế bào biểu mô ống thận bị tổn thương, có
thể ở màng, nhân, lưới bào tương, ty lạp thể hoặc lysosom. Một số thuốc có
thể gây bệnh ống thận do nhiễm độc gồm: kháng sinh (ví dụ: nhóm aminosid),
hóa chất chống ung thư (ciplastin), thuốc gây mê có flour, các thuốc giảm đau
(paracetamol liều cao)
- Bệnh ống thận mô kẽ do miễn dịch dị ứng: cơ chế không phải do
nhiẽm độc ống thận mà do nhu mô thận qua mẫn cảm. Mô học thận, qua
sinh thiết thấy đặc hiệu của miễn dịch dị ứng. Một số thuốc có thể gây bệnh
này: |3- lactam (ampicillin, amoxicillin, cefalosporin ), thuốc chống viêm
phi steroid (Indomethacin, paracetamol, pyramidon ), các thuốc khác như
rifampicin, cimetidin

11
- Suy thận cấp do giảm lưu lượng máu đến thận: các thuốc ức chế tổng
họp prostagladin, như aspirin và các thuốc chống viêm không Steroid khác có
thể dẫn đến suy thận loại này vì chúng gây co động mạch thận, giảm lưu
lượng máu đến thận và giảm độ lọc cầu thận.
- Suy thận cấp do tắc ống thận: biến chứng này ít gặp. Thuốc có thể gây
bệnh này: methotrexat liều cao có thể gây kết tủa trong ống thận dưới dạng 7-
hydromethotrexat ở nước tiểu acid, các sulfamid
* Suy thận mạn: đây là những bệnh ống thận-mô kẽ mãn tính (hoại tử
gai thận) do tích lũy thuốc trong ống thận. Những thuốc có thể gây biến
chứng này là: thuốc chống ung thư (ciplastin), phenacetin dùng lâu ngày và
liều cao
* Hội chứng thận hư: một số thuốc có thể gây bệnh cầu thận bằng cách
làm lắng đọng các phức họp miễn dịch dẫn đến hội chứng thận hư, không có
suy thận. Ví dụ: Captopril, trimethadion, muối bạc, muối thủy ngân
1.5.3. Viêm gan do thuốc:
Gan có vai trò rất quan trọng trong chuyển hóa các chất kể cả thuốc nên
dễ bị tác động có hại của thuốc.
* Viêm gan cấp tính:
- Viêm gan cấp tính hoại tử: tổn thương chính là hoại tử tế bào gan, chủ
yếu là vùng trung tâm tiểu thùy. Một số thuốc có thể gây bệnh lý này là:
paracetamol, isoniazid phối họfp với rifampicin
- Viêm gan cấp tính ứ mật: tổn thương chính là ứ mật, có thể ứ mật trong
tiểu thùy hoặc trong trung tâm tiểu quản, thông thường ở vùng trung tâm tiểu
thùy, ít khi hoại tử tế bào. Ví dụ một số thuốc có thể gây viêm gan cấp tính ứ
mật: các thuốc chống thụ thai đường uống, phenothiazin
- Thể hỗn hợp: thể này có cả hoại tử gan và ứ mật, ví dụ thuốc có thể gây
nên thể này: phenytoin, eythromycin,
12
* Viêm gan mãn tính và xơ gan: tổn thương chính trong viêm gan mãn

tính do thuốc là hoại tử tế bào gan và xơ hóa khoảng cửa, xảy ra khi dùng
thuốc lâu dài hàng tháng, thậm chí hàng năm các thuốc gây hoại tử tế bào gan.
Viêm gan mãn tính sẽ tiến triển dần sang xơ gan. Một số thuốc có thể gây
viêm gan mãn tính: paracetamol, aspirin, a- methyldopa
* Ngoài ra thuốc còn có thể gây tổn thương mạch máu, thoái hóa mỡ, u
hạt gan
1.5.4. Tai biến trên tiều hóa
* Khô miệng: các tuyến nước bọt được kiểm soát bởi hệ thần kinh thực
vật và do vậy chức năng đó cũng chịu tác động của nhiều thuốc. Thuốc làm
giảm tiết nước bọt thông qua tác dụng kháng cholinergic, bởi vậy hầu hết
những thuốc mà có đặc tính kháng cholinergic đều gây ra khô miệng. Ví dụ
các thuốc chổng trầm cảm, thuốc kháng cholinergic, một số thuốc kháng
histamin, phenothiazine
* Buồn nôn và nôn: thường là nhẹ và thoáng qua, thường bớt dần trong
quá trình dùng thuốc hoặc tự hết khi ngừng thuốc. Với một số thuốc (digoxin,
theophyllin ), nôn và buồn nôn có thể là dấu hiệu của ngộ độc thuốc.
* Tai biến trên dạ dày tá tràng:
- Loét dạ dày tá tràng: tai biến này gặp nhiều nhất do nhóm thuốc chống
viêm phi steroid (NSAIDs), trong đó phải kể đến aspirin. Các thuốc này ức
chế mạnh tổng hợp prostagladin, một yếu tố rất cần thiết bảo vệ niêm mạc dạ
dày chống lại các yếu tố tấn công.
- Xuất huyết tiêu hóa: tai biến này thường xảy ra ở những người bị loét
dạ dày tá tràng hoặc xơ gan có dãn tĩnh mạch thực quản.
* Tiêu chảy: đây là phản ứng phổ biến ở nhiều nhóm thuốc. Ví dụ: nhóm
kháng sinh, thuốc nhuận tràng
* Táo bón: thường có táo bón khi dùng thuốc kháng cholinergic, đặc biệt
khi dùng với liều cao.
13
1.6. CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHÉ ADR [3]
* Hạn chế số thuốc dùng:

- Chỉ kê đơn các thuốc thật sự cần thiết.
- Nếu bệnh nhân đang sử dụng đồng thời quá nhiều thuốc thì cần cân
nhắc để tạm ngừng những loại thuốc chưa thật sự cần thiết, cần đánh giá có
tương tác bất lợi không trước khi kê đơn hoặc phát thuốc.
- Kiểm tra và hỏi bệnh nhân về những thuốc bệnh nhân đang dùng.
* Nắm vững thông tin về những loại thuốc đang dùng cho bệnh nhân:
- Hiểu rõ tính chất dược lý, tương tác, cơ chế chuyển hóa và ADR của
thuốc và chỉ nên kê đon những thuốc đã biết đầy đủ thông tin.
- Thường xuyên tham khảo, cập nhật các thông tin về thuốc và tương
tác thuốc.
- Thận trọng khi kê đơn những thuốc dễ xảy ra tương tác, đặc biệt là các
tương tác do vô tình như tương tác của thuốc với thức ăn, với rượu
* Nắm vững thông tin về các đỗi tượng bệnh nhân cỏ nguy cơ cao:
- Trẻ em, người già, có cơ địa dị ứng, có bệnh lí về gan, thận và các bệnh
nhân có bất thường về gen.
* Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện của phản ứng
bất lợi do thuốc và có xử trí kịp thờL
14
Phần 2
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Báo cáo về phản ứng bất lợi của thuốc ADR đã được Hội đồng thuốc
và điều trị của bệnh viện Phụ sản Hà Nội thẩm định từ tháng 1/1997 đến
tháng 4/2005.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: các báo cáo về biến cố bất lợi của thuốc đã được
Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện thẩm định và kết luận là ADR.
- Tiêu chuẩn loại trừ. các báo cáo về biến cố bất lợi của thuốc, sau khi
được Hội đồng thuốc và điều trị thẩm định thì nguyên nhân không phải là do
thuốc ; các trường hợp cùng sai liều, sai chỉ định điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

* Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu trên các báo cáo ADR.
* Phương pháp chọn mẫu:
- Phương pháp chọn mẫu định hướng.
- Có tất cả 71 báo cáo nghi ngờ ADR, sau khi loại bỏ 2 báo cáo không có
giá trị nghiên cứu chúng tôi thu được 69 báo cáo ADR. Tiến hành đọc và
nghiên cứu từng báo cáo, thông tin thu thập được từ các báo cáo sẽ được điền
vào bảng theo nội dung nghiên cứu.
2.3. Nội dung nghiên cứu
- Khảo sát về đặc điểm liên quan đến người bị phản ứng bao gồm các
đặc điểm về tuổi và trạng thái mẫn cảm.
- Khảo sát về tình hình gặp phải ADR theo nhóm thuốc
- ADR gặp trong nhóm kháng sinh
- Khảo sát và phân tích các đặc điểm của phản ứng
15
+ Biểu hiện lâm sàng của phản ứng gặp phải trong mẫu khảo sát và trong
nhóm kháng sinh
+ Mức độ của phản ứng; liên quan giữa mức độ và đường đưa thuốc
+ Thời gian phản ứng
+ Các type ADR gặp phải
- Các biện pháp xử trí khi có phản ứng xảy ra
2.4. Một số quy ước trong nghiên cửu [20]
* Quy ước về thời gian phản ứng:
- Phản ứng cấp tính: xảy ra trong khoảng thời gian 1 giờ sau lần dùng
thuốc cuối cùng.
- Phản ứng bán cấp: xảy ra trong khoảng thời gian từ 1-24 giờ.
- Phản ứng chậm', xảy ra sau 24 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng.
- Thời gian phản ứng', được định nghĩa là khoảng thời gian tò lần dùng
thuốc cuối cùng đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên
* Quy ước về mức độ ADR:
- Nhẹ: không cần thuốc giải độc, điều trị hoặc kéo dài thời gian nằm viện.

- Vừa phải: cần thay đổi thuốc điều trị, điều trị đặc biệt hoặc tăng thời
gian nằm viện.
- Nghiêm trọng: nguy cơ nguy hiểm đến tính mạng hoặc gây ra những
tổn thương không hồi phục hoặc phải chăm sóc đặc biệt.
- Tử vong: trực tiếp hoặc gián tiếp gây tử vong cho người bệnh.
2.5. Phương pháp xử lí số liệu
- Số liệu được xử lý bằng chương trình Excel for Windows.
- Dùng phương pháp so sánh tỷ trọng, lập bảng, vẽ biểu đồ so sánh từng
chỉ tiêu.
16
Phần 3
KÉT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi
Căn cứ vào các báo cáo chúng tôi phân chia bệnh nhân thành 5 lớp tuổi,
kết quả khảo sát đựợc trình bày trên bảng 3.1.
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân gặp phải ADR theo tuổi
Lứa tuổi bênh nhân
•
Số lượng Tỷ [ệ (%)
<30
28 40,5
31-40
23 33,3
41-50
16 23,3
51-60 02
2,9
>60 01

1,5
7
r
rp A A
Tông sô
69
100
Nhận xét: Nhìn vào bảng trên, bệnh nhân gặp phải ADR hầu hết ở độ
tuổi lao động từ 20-60 (chiếm 98,5%). Trong đó ADR gặp ở độ tuổi dưới 30
chiếm tỷ lệ cao nhất (40,5%), chỉ có 1 bệnh nhân trên 60 tuổi (1,5%).
3.1.1.2. Đặc điểm về trạng thái mẫn cảm:
Từ dữ liệu về tiền sử dị ứng của bệnh nhân trong các báo cáo ADR,
chúng tôi có kết quả khảo sát về tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc
và tiền sử dị ứng với các dị nguyên khác như trình bày bảng 3.2.
Bảng 3.2: Tiền sử dị ứng của bệnh nhân
Trạng thái mẫn cảm
số bênh nhân
•
Tỷ lệ (%)
Có tiền sử dị ứng thuốc
13 18,8
Có tiền sử dị ứng khác 14
20,3
Không có tiền sử dị ứng
42 60,1
nn A Ả
Tông sô
69 100
0 CÓ tiền sử dị ứng thuốc o Có tiền sử dị ứng khác
□ Không có tiền sử dị ứng

Hình 3.1: Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ bệnh nhân cổ tiền sử dị ứng
Nhận xét: Kết quả khảo sát trình bày trong bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân được báo cáo có tiền sử dị ứng với thuốc là 18,8%, tỷ lệ bệnh nhân có
tiền sử dị ứng khác (như dị ứng với thời tiết, thức ăn, hen phế quản ) là 20,3
%, bệnh nhân không có tiền sử bệnh dị ứng chiếm tỷ lệ là 60,1% . Ở 13 bệnh
nhân có tiền sử dị ứng thuốc đều là từng bị dị ứng với kháng sinh. Kết quả
được minh họa trên biểu đồ ở hình 3.1.
3.1.2. Tình hình gặp ADR theo nhóm thuốc
Dựa trên các báo cáo ADR của các thuốc, chúng tôi liệt kê những nhóm
thuốc gây ra ADR, các thuốc thuộc nhóm tim mạch, gây tê, hormon và máu
18
chúng tôi xếp vào mục số 5: các thuốc khác. Kết quả nghiên cứu được trình
bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3: ADR gặp phải ở các nhóm thuốc
STT
Nhóm thuốc
Thuốc cu thể
•
Số
ADR
Tỷ lệ
(%)
1
Kháng sinh Gôm nhiêu thuôc
(trình
bày ở mục 3.4)
43 62,3
2 Chông viêm phi steroid
(NSAIDs)
Ibuprofen 13 18,8

3 Sát trùng
Côn Iod 5%
6
8,7
5
Các thuôc khác
Vitamin, tim mạch, gây tê,
hormon, máu
7
10,2
Tông cộng
69 100
10.20%
□ Kháng sinh □ NSAIDs □ Sát trùng □ Các thuốc khác
Hình 3.2: Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ gặp phải ADR ở các nhóm thuốc
Nhận xét: Theo như kết quả ở bảng trên, tỷ lệ gặp ADR của các thuốc
kháng sinh chiếm đa số (62,3%) trong tổng số báo cáo; tiếp theo là nhóm
19
NSAIDs chiếm 18,8 % và nhóm thuốc sát trùng (cồn iod 5%) chiếm 8,7 %;
ADR do các nhóm thuốc khác (bao gồm thuốc tim mạch, gây tê, vitamin,
hormon và máu) chiếm tỷ lệ 10,2%. ADR do kháng sinh chiếm tỷ lệ cao cũng
phù hợp với thực tế sử dụng thuốc vì kháng sinh chiếm khoảng 45% tổng số
thuốc được sử dụng trong bệnh viện.
3.1.3. Biểu hiện của các ADR đã gặp trong mẫu khảo sát
Các biểu hiện ADR gặp trong mẫu khảo sát và tỷ lệ gặp phải các ADR
đó so với tổng số trường họp khảo sát được trình bày trong bảng 3.4
9
Bảng 3.4: Các biêu hiện ADR gặp trong mâu khảo sát
STT
Biểu hiện lâm sàng

Số ADR
Tỷ lệ (%)
1
Ngoại ban
17 26,6
2
Ngoại ban, sốt
5 7,2
2 Mày đay
14 20.3
3 Phù Quincke
8 10.1
4 Viêm da dị ứng
5
7.2
5
Đỏ da toàn thân
2 2.9
6 Hồng ban đa dạng 2 2.9
7 Sưng và mọng đỏ quanh mắt 8
11,6
8
Chóng mặt, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa
5 7,2
10 Các phản ứng khác (ho, phù mạch) 3
4.3
Tổng 69 100.0
20
Nhận xét:
Từ kết quả khảo sát trình bày trong bảng 3.4 chúng tôi thấy rằng các

phản ứng dị ứng da là biểu hiện chiếm tỷ lệ cao nhất bao gồm ngoại ban
(26,6%) và ngoại ban kèm theo sốt (7,2%), mày đay (26,1%), phù Quincke
(13,0%) và các phản ứng ngoài da khác chiếm tỷ lệ nhỏ: viêm da dị ứng
(7,2%), đỏ da toàn thân (2,9%), hồng ban đa dạng (2,9%); chóng mặt, buồn
nôn (7,2%) và một số biểu hiện khác (ho, phù mạch ) (4,3%). Đặc biệt 8
trường họp uống Ibuprofen (biệt dược Alaxan) đều có biểu hiện giống nhau là
bị sưng và mọng đỏ quanh mắt (11,6%).
3.1.4. Biểu hiện ADR gặp ở nhóm kháng sinh
Khảo sát riêng các biểu hiện của ADR do kháng sinh, chúng tôi chia
thành 3 nhóm chính: nhóm ß- lactam, các kháng sinh khác và các trường họp
phối họp các kháng sinh. Các tỷ lệ % ADR trong bảng 3.5 được tính theo số
ADR đã gặp so với tổng số báo cáo ADR.
Băng 3.5: Tỷ lệ ADR đã gặp với thuốc kháng sinh.
Thuốc gây ADR Biểu hiên ADR
•
Sô
ADR
Tỷ lệ (%)
Nhóm ß- lactam
Amoxycilin
Ngoại ban, ngứa, viêm
da dị ứng
7
16,3
Augmetin:
Amox/ Clavunalate K
Ngoại ban, ngứa
2 4,7
Ampicillin
Ngoại ban, mày đay,

hồng ban đa dạng
6
14,0
Cefuroxim
Ngoại ban, mày đay
4 9,3
Cefadroxyl
Ban đỏ, ngứa
1 2,3
Cefotaxim
Viêm tại chỗ tiêm,
ngứa
2
4,7
Cộng
22
51,2
21