ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ dự PHÒNG tụt HUYẾT áp của EPHEDRINE TIÊM bắp TRƯỚC KHI gây tê tủy SỐNG CHO sản PHỤ để mổ lấy THAI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê và gây tê trong sản khoa là vấn đề hết sức khó khăn và phức
tạp vì hầu hết các trường hợp mổ lấy thai là mổ cấp cứu nên các bác sĩ gây mê
hồi sức (GMHS) luôn bị đặt vào tình huống bị động, việc chuẩn bị bệnh nhân
ở điều kiện cấp cứu, đòi hỏi việc thăm khám lâm sàng và thực hiện các kỹ
thuật nhanh. Hơn nữa các sản phụ bị đau đớn, lo lắng cho cuộc đẻ của mình,
do vậy ít nhiều sẽ ảnh hưởng đến các kỹ thuật gây mê, gây tê.
Các phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ luôn được
các bác sỹ GMHS và Sản khoa quan tâm vì phải đảm bảo an toàn cho hai đối
tượng đó là sản phụ và thai nhi, mỗi phương pháp có những ưu, nhược điểm
nhất định. Hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng (trong đó có gây
tê tủy sống là kỹ thuật ưa dùng) có nhiều ưu điểm, đang được nhiều nhà gây
mê sản khoa trên thế giới như: Singapore, Nhật Bản, Mỹ…cũng như trong
nước áp dụng vì người mẹ tỉnh hoàn toàn khi tiến hành phẫu thuật, tránh được
các nguy cơ xấu đối với sản phụ và thai nhi.
Trong gây tê tủy sống nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp (hạ huyết áp
được định nghĩa là giảm 25% trong áp lực động mạch trung bình). Hạ huyết
áp của người mẹ gây ra các triệu chứng khó chịu như buồn nôn, nôn mửa và
chóng mặt và ảnh hưởng giảm tuần hoàn rau - thai.
Một loạt các chiến lược hiện đang được sử dụng để giảm thiểu hoặc
ngăn chặn hạ huyết áp bao gồm: tiêm dự phòng ephedrine, truyền dịch trước
và trong khi mổ để tăng khối lượng tuần hoàn, đảm bảo đúng tư thế của mẹ
sau khi gây tê tủy sống[]. Trên thế giới có một vài nghiên cứu về truyền dịch
và dùng thuốc ephedrine trước thời điểm bệnh nhân được gây tê tủy sống để
dự phòng tụt huyết áp trong mổ lấy thai với kết quả khá khả quan. Tuy nhiên


2
chưa có nghiên cứu tương tự ở bệnh nhân được mổ lấy thai và ở Việt Nam

cũng chưa có tác giả nào đề cập đến vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của ephedrine tiêm bắp
trước GTTS ở bệnh nhân gây tê tủy sống mổ lấy thai.

2.

So sánh với hiệu quả duy trì HA truyền dịch NaCl 9‰ trước gây
tê tủy sống, tiêm bắp ephedrine trước GTTS mổ lấy thai.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống và tình hình nghiên cứu phòng
chống tụt huyết áp.
1.1.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống
Năm 1885 một nhà thần kinh học ở Mỹ phát hiện ra gây tê tủy sống do
sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làm
thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng nó
vào phẫu thuật.
Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên
một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp
dụng.
Năm 1900 ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và
sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê.
Năm 1907 ở Luân đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó hoàn

chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.
- Năm 1923 giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì
huyết áp trong gây tê tủy sống.
- Gây tê tủy sống cũng có lúc được nhiều người mến mộ, nhưng cũng có
lúc bị lãng quên do tỉ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự phát triển
của y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề ra các biện
pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng.
- Năm 1977 ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảm
đau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt. Tuy nhiên vẫn còn


4
nhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp trong
và sau mổ.
Năm 1957 phát hiện ra bupivacain năm 1966 lần đầu tiên trên thế giới
marcain được sử dụng.
Năm 1977 Noh (Đức) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằng marcain.
Ở Việt Nam năm 1984 Bùi Ích Kim là người đầu tiên báo cáo kinh
nghiệm sử dụng marcain GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế
vận động tốt .
1995 Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của marcain với
pethidin trong GTTS marcain tác dụng dài hơn.
2001 Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS của
marcain 0,5% đồng tỷ trọng và tỷ trọng cao trong phẫu thuật chi dưới, kết quả
thuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác vận động nhanh, mạnh hơn.
2003 theo Nguyễn Quốc Khánh [8] kết hợp marcain với fentanyl cho
thời gian vô cảm dài hơn, huyết động ổn định hơn.
Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã dùng 5mg marcain 0,5% kết hợp 25µg
fentanyl để GTTS trong phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết quả
giảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg marcain

đơn thuần.
2003 Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0,18mg/kg marcain 0,5% tỷ
trọng cao kết hợp 50µg fentanyl trong phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết quả
giảm đau tốt kéo dài hơn, huyết động ổn định hơn nhóm dùng 0,2 mg/kg
marcain đơn thuần.
1.1.2. Tình hình nghiên cứu phòng chống tụt huyết áp
Trước đây người ta cho rằng truyền trước khi GTTS 500 – 1000 ml
Ringer lactate hoặc NaCl 9% được coi là biện pháp dự phòng tụt HA nhưng


5
thực tế biện pháp này không hiệu qủa theo nghiên cứu của Rout và cộng sự ,
cho thấy tỉ lệ tụt HA khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay
không truyền dịch tinh thể (20ml/kg/10phút) trước GTTS (55% so với 71%,
p > 0,05).
Theo Lewis và cộng sự (1983) truyền 1 lít Ringer lactate hay không
truyền gì trước GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (P > 0,05) sau GTTS.
Theo Dyer RA và cộng sự (2004): Truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ lệ
tụt HA thấp hơn truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy con.
Năm 2001 Morgan [47] và Riley [49] đã chứng minh là truyền dịch keo
trước gây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt HA hơn dịch tinh thể.
Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biện pháp truyền dịch để phòng chống
tụt HA trong TTS nhưng chủ yếu trên đối tượng sản phụ mổ lấy thai.
Cũng có tác giả cho rằng truyền trước gây tê TS 500 – 1000 ml ringer
lactate là phòng chống được tụt HA trong mổ nhưng thực tế biện pháp này là
không tác dụng. Với mục đích phòng chống những tai biến nguy hiểm do tác
dụng phụ của GTTS gây ra. Các tác giả trước đã tiến hành nghiên cứu về liều
lượng marcain, sử dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổi
loại dịch truyền).
Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng truyền dịch tinh thể cùng với bắp dự

phòng (i.m) ephedrine là tốt nhất trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Liều
bảo vệ của (i.m)ephedrine trong khoảng thời gian thích hợp, để ngăn chặn hạ
huyết áp trong quá trình mổ lấy thai được đánh giá trong nghiên cứu
(S.Varathan2009)
Năm 1998, Webb .AA và cộng sự tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù
đôi bằng tiêm bắp 37,5mg ephedrine và giả dược trước GTTS trên 40 bệnh
nhân ,… đã đi đến kết luận: tiêm bắp 37,5mg Ephedrin trước GTTS không


6
liên quan đến tăng huyết áp và mạch nhanh, Tiêm bắp Ephedrin ổn định tim
mạch hơn tiêm tĩnh mạch trong GTTS mổ lấy thai[22].
Năm 2001, Ayorinde BT và cộng sự trong nghiên cứu “Re-evaluation
of i.m. ephedrine as prophylaxis against hypotension associated with spinal
anaesthesia for Caesarean section” đã khẳng định tiêm bắp dự phòng
Phenylphedrin 4mg và Ephedrin 45mg giảm tỷ lệ hạ huyết áp nặng và tổng
liều Ephedrin tĩnh mạch trong GTTS để mổ lấy thai[23].
Năm 2007, Mercier FJ và cộng sự đã khuyến cáo hạ huyết áp trong
GTTS mổ lấy thai phả được kiểm tra hệ thống, phòng ngừa và điều trị không
trì hoãn. Mối liên quan giữa thuốc co mạch và truyền dịch nhanh khi GTTS là
một chiến lược quan trọng bậc nhất ngày nay[24].
Năm 2009, Dr. S .Varathan và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 46 sản
phụ và thấy rằng tiêm bắp dự phòng 15mg Ephedrin trước GTTS 10 phút có
hiệu quả ngăn ngừa tụt huyết áp trong mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống[27].
Năm 2011, Bhar D và cộng sự, trong nghiên cứu của họ, thấy rằng:
tiêm bắp dự phòng trước GTTS 10 phút 0,5mg/Kg thể trọng Ephedrin giúp ổn
định huyết động tốt hơn trong kỳ phẫu thuật mà không có tỷ lệ tác dụng phụ
quan trọng nào[26]
1.2. Tác dụng của bupivacain và 1 số thuốc, dịch truyền.
1.2.1. Tác dụng của bupivacain:

Là thuốc tê tại chỗ.
Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài.
pH của thuốc là 4-6.
pKa=8,1. Hệ số tan trong mỡ là 27,5.
Khi gây tê tủy sống bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các
rễ thần kinh của tủy sống , một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống. Thuốc


7
có tác dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: Não, tủy
sống và cơ tim, vì vậy khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu
nhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch. Nhiễm độc hệ thần kinh trung
ương thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch. Tác dụng trực tiếp lên
tim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là
ngừng tim. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức
chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp chậm nhịp tim.
+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:
- Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương là rất thấp. Các biểu hiện đầu
tiên như chóng mặt, ù tai nhức đầu choáng váng xuất hiện ở đậm độ thấp
trong huyết tương là 1,6 µg/ml còn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4µg/ml.
+ Độc tính trên tim:
Bupivacain có độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 đến 20 lần ở các
thực nghiệm trên súc vật và trên quả tim đã tách rời.
Trong năm 1979, tác giả Albright đã mô tả 6 bệnh nhân tử vong sau khi
tiêm nhầm bupivacain vào mạch máu. Các bệnh nhân này đều bị sốc tim với
nhịp tim quá chậm hoặc loạn nhịp thất.
- Tác dụng chủ yếu của nó trên điện thế hoạt động là ức chế chạy vào
nhanh của các ion natri. Mà chính sự di chuyển của ion natri là yếu tố cơ bản
tạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của thất .
- Bupivacain gắn rất nhanh vào các kênh natri vào lúc mà các kênh này

chưa hoạt động . Thời gian gắn vào kênh sẽ rất lâu do ái tính cao với các
thuốc tê. Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và khử cực
của các tế bào thất. Các rối loạn này dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền và loạn
nhịp thất như nhịp nhanh thất và rung thất. Ngoài gây ảnh hưởng tới dòng ion
natri nó còn gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác như calci và kali.


8
Tác giả Lynch còn chứng minh rằng bupivacain còn làm giảm cả tính co
bóp cơ tim.
Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc đậm độ thuốc
trong huyết tương mà còn vào thời gian để đạt tới đậm đó.
Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị hạ
thấp đi khi có toan hô hấp và chuyển hóa. Điều đó làm giảm tỉ lệ gắn với
protein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do là dạng thuốc duy
nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trung ương.
Ngoài ra còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác : Tăng kali, hạ natri,
tụt nhiệt độ cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc. Đại đa số các
trường hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa. Trong nhiều nghiên
cứu trên động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độ
bupivacain thấp hơn nhiều so với động vật không có thai. Tính tăng nhạy cảm
của tim với thuốc tê có thể là do progesterone gây ra.
1.2.2. Tác dụng của fentanyl :
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau
trung ương.
- Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: Uống, tiêm tĩnh
mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tủy sống, NMC.
- Fentanyl hấp thu nhanh ở khu vực có nhiều tuần hoàn như: Não, thận,
tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.
- Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ

em khoảng 2 giờ. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm
của thuốc do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh
vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.


9
- Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống monoxygenase bằng
các phản ứng N-Desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra các
chất không hoạt động Norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl.
- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
- Vài nét về dược lực học.
Trên TKTW khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác
dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất.
Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm
dịu thờ ơ kín đáo. Không gây ngủ gà, tuy nhiên nó làm tăng tác dụng gây ngủ
của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng
không thường xuyên.
Trên tim mạch fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả
khi dùng liều cao ( 75µg/kg ). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực
thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để
thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại
bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức. Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là
lúc khởi mê, điều trị bằng atropin thì hết. Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành
và tiêu thụ oxy cơ tim.
Trên hô hấp gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làm
giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao. Thuốc gây tăng
trương lực cơ, giảm compliance phổi. Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần
sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng
benzodiazepin thì hết.

Các tác dụng khác gây buồn nôn, nôn (nhưng ít hơn morphine), co
đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường, hạ thân nhiệt, tăng
đường máu do tăng catecholamine, táo bón, bí đái, giảm ho.


10
1.2.3. Ephedrin
Tên chung quốc tế: Ephedrine.
Mã ATC: R01A A03, R01A B05, R03C A02, S01F B02.
Loại thuốc: Thuốc giống thần kinh giao cảm.
Dạng thuốc và hàm lượng
Ống tiêm 30 mg/ml, 50 mg/ml, khí dung, viên nén 10 mg, siro, thuốc
nhỏ mũi 1 - 3%. Ephedrin là thành phần chính trong Sulfarin (thuốc dùng để
nhỏ mũi).
Dược lý và cơ chế tác dụng
Ephedrin là thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp và gián
tiếp lên các thụ thể adrenergic. Thuốc có tác dụng lên cả thụ thể alpha và beta,
chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương. So với tác dụng
của adrenalin thì ephedrin có tác dụng yếu hơn nhưng kéo dài hơn. Với liều
điều trị, ephedrin làm tăng huyết áp do tăng lưu lượng tim và co mạch ngoại
vi. Nhịp tim nhanh có thể xảy ra nhưng không hay gặp bằng adrenalin.
Ephedrin còn gây giãn phế quản, giảm trương lực và nhu động ruột, làm giãn
cơ thành bàng quang, trong khi làm co cơ thắt cổ bàng quang nhưng lại làm
giãn cơ mu bàng quang và thường làm giảm co bóp tử cung. Thuốc kích thích
trung tâm hô hấp, làm giãn đồng tử nhưng không ảnh hưởng lên phản xạ ánh
sáng. Sau khi dùng ephedrin một thời gian có thể có hiện tượng quen thuốc,
đòi hỏi phải tăng liều.
Ephedrin được hấp thu dễ dàng và hoàn toàn tại ống tiêu hóa. Thuốc
không bị tác động của enzym monoamin oxydase và đào thải nhiều qua nước
tiểu dưới dạng không biến đổi. Nửa đời trong huyết tương từ 3 đến 6 giờ, tùy

thuộc vào pH của nước tiểu: nước tiểu càng acid thì đào thải càng tăng và nửa
đời càng ngắn.


11
Chỉ định
Ðiều trị triệu chứng sung huyết mũi, thường đi kèm với cảm lạnh, viêm
mũi dị ứng, viêm mũi, viêm xoang.
Ðề phòng hay điều trị hạ huyết áp trong gây tê tủy sống.
Ðề phòng co thắt phế quản trong hen (nhưng không phải là thuốc chọn
đầu tiên).
Chống chỉ định
Người bệnh quá mẫn với ephedrin.
Người bệnh tăng huyết áp.
Người bệnh đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase.
Người bệnh cường giáp và không điều chỉnh được.
Người bệnh hạ kali huyết chưa được điều trị.
Thận trọng
Thông thường không nên dùng ephedrin sau 4 giờ chiều vì thuốc có tác
dụng kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ hoặc mất ngủ.
Không dùng quá 7 ngày liên tục.
Không nên dùng ephedrin cho trẻ dưới 3 tuổi.
Thận trọng khi chỉ định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháo
đường, cường giáp và người bệnh đang dùng digitalis, người bệnh cao tuổi.
Ephedrin có thể làm tăng đái khó ở người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt.
Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài tại màng niêm mạc có thể dẫn
đến hiện tượng sung huyết mũi hồi ứng.
Dùng ephedrin kéo dài không gây tác dụng tích lũy thuốc nhưng có thể
gây quen thuốc và phụ thuộc vào thuốc, nghiện thuốc.
Liều ephedrin dùng dưới dạng khí dung hay thuốc nhỏ mũi vẫn có thể

gây tác dụng toàn thân, và vẫn có nguy cơ nghiện thuốc.


12
Vì ephedrin thực tế khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăng
nhịp tim nên không dùng với các thuốc chống tăng huyết áp.
Thời kỳ mang thai
Ephedrin đi qua nhau thai. Vào lúc sổ nhau, nồng độ thuốc trong thai
bằng khoảng 70% nồng độ trong máu mẹ. Ephedrin trong tuần hoàn thai nhi
có thể là nguyên nhân chính làm thay đổi nhịp tim thai.
Chưa có bằng chứng là ephedrin có tác dụng gây quái thai ở người,
nhưng không nên dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ.
Thời kỳ cho con bú
Không nên dùng cho người đang cho con bú.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Ephedrin có thể gây bí đái. Các tác dụng phụ khác có thể xảy ra ngay với
liều thường dùng. Không loại trừ khả năng gây nghiện thuốc kiểu
amphetamin.
Thường gặp, ADR >1/100
Tuần hoàn: Ðánh trống ngực.
Thần kinh trung ương: Ở người bệnh nhạy cảm, ngay cả với liều thấp
ephedrin cũng có thể gây mất ngủ, lo lắng và lú lẫn, đặc biệt khi dùng đồng
thời với cafein.
Tiết niệu: Bí đái, đái khó.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Toàn thân: Chóng mặt, nhức đầu, vã mồ hôi.
Tiêu hóa: Ðau bụng, buồn nôn, nôn.
Thần kinh: Run, mất ngủ, lo lắng, bồn chồn.
Cơ xương: Yếu cơ.
Khác: Khát.

13
Hiếm gặp, ADR < 1/1000
Tiêm ephedrin trong lúc đẻ có thể gây nhịp tim thai nhanh.
Ephedrin có thể gây an thần nghịch thường ở trẻ em.
Tự dùng thuốc quá nhiều có thể dẫn đến loạn tâm thần, nghiện thuốc.
Liều lượng và cách dùng
Ðiều trị sung huyết mũi kèm theo cảm lạnh, viêm mũi dị ứng, viêm mũi
hay viêm xoang: Nhỏ mũi hay xịt dung dịch 0,5% (với trẻ nhỏ: dung dịch 0,25 0,5%). Không dùng quá 7 ngày liền, không nên dùng cho trẻ dưới 3 tuổi.
Ðiều trị tụt huyết áp trong khi gây tê tủy sống: Tiêm dưới da ephedrin
hydroclorid 5mg/kg, 5- 10 phút trước khi gây tê tủy sống.
Phòng cơn co thắt phế quản trong bệnh hen: Ephedrin hydroclorid hay
ephedrin sulfat uống 15 đến 60 mg, chia làm 3 đến 4 lần mỗi ngày, hoặc tiêm
dưới da 15 - 50 mg, nếu cần có thể tiêm nhắc lại, tối đa 150 mg/ngày. Hiện
nay ephedrin không được coi là thuốc chọn lọc để chữa hen nữa, người ta ưa
dùng các thuốc kích thích chọn lọc lên thụ thể beta 2 hơn, ví dụ như
salbutamol.
Tương tác thuốc
Dùng các thuốc ức chế beta không chọn lọc sẽ làm giảm hoặc làm mất
hoàn toàn tác dụng của các thuốc kích thích beta.
Ephedrin và dexamethason: Ephedrin làm tăng đào thải dexamethason.
Kiềm hóa nước tiểu bằng natri bicarbonat hay thuốc kiềm hóa nước tiểu
khác gây tích tụ ephedrin và pseudoephedrin trong cơ thể; điều này có thể dẫn
đến ngộ độc (run, lo lắng, mất ngủ, nhịp tim nhanh). Toan hóa nước tiểu với
amoni clorid có tác dụng ngược lại.
Hydroxyd nhôm có thể làm cho tác dụng của pseudoephedrin xuất hiện
nhanh hơn.

14
Ephedrin phối hợp với theophylin không tác dụng mạnh hơn khi dùng
theophylin một mình mà có nhiều tác dụng phụ hơn.
Các tương tác khác cũng giống như với adrenalin (xem Adrenalin) và với
các thuốc giống giao cảm khác: Các thuốc ức chế enzym mono amino
oxydase không chọn lọc: không nên dùng cùng với ephedrin vì có nguy cơ
tăng huyết áp kịch phát có thể gây tử vong và tăng thân nhiệt. Nguy cơ này
vẫn có thể xảy ra 15 ngày sau khi ngừng dùng thuốc ức chế MAO. Ephedrin
có thể làm mất tác dụng hạ huyết áp của guanethidin, bethanidin và
debrisoquin. Cần thận trọng khi phải gây mê bằng các thuốc mê halogen bay
hơi. Nếu có thể được thì ngừng dùng ephedrin vài ngày trước khi gây mê. Cần
chú ý là người bệnh đang điều trị thuốc chống tăng huyết áp nếu lại tự dùng
thuốc khác có ephedrin thì có thể làm cho huyết áp tăng lên.
Ðộ ổn định và bảo quản
Bảo quản thuốc trong lọ kín. Tránh ánh sáng.
Tương kỵ
Trong dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch, ephedrin tương kỵ vật lý với
hydrocortison và với một vài bacbiturat.
Quá liều và xử trí
Không có điều trị đặc hiệu đối với ngộ độc và quá liều, chỉ có điều trị
triệu chứng và hỗ trợ. Có thể làm tăng thải thuốc bằng cách toan hóa nước
tiểu. Ở người lớn có thể liều gây tử vong là 50 mg/kg. Ở trẻ em tới 2 tuổi, liều
tối thiểu gây chết bằng đường uống là 200 mg.
Thông tin qui chế
Ephedrin dạng tiêm phải kê đơn và bán theo đơn.
1.2.4. Natri clorid 9‰.
* Thành phần: natri clorid 0,9 g


15

Nước cất pha tiêm vừa đủ 100ml
Dạng bào chế: dung dịch tiêm truyền.
Qui cách đóng gói: chai 100-250-500ml-1000ml.
* Chỉ định:
- Bổ sung natri clorid và nước trong trường hợp mất nước: ỉa chảy, sốt
cao, sau phẫu thuật mất máu.
- Phòng và điều trị thiếu hụt natri, clorid do bài niệu quá mức, phòng co
cơ (chuột rút), mệt lả do ra mồ hôi nhiều vì nhiệt độ cao.
- Được dùng rộng rãi để thay thế dịch ngoại bào, trong xử lí nhiễm kiềm
chuyển hóa có mất dịch và giảm natri nhẹ. Là dịch dùng trong thẩm tách máu,
dùng khi bắt đầu và kết thúc truyền máu.
* Những thông tin cần biết trước khi sử dụng:
- Chống chỉ định: Người bệnh bị tăng natri huyết bị ứ dịch.
- Tương tác thuốc:
Thừa natri làm tăng bài tiết lithi, thiếu natri có thể thúc đẩy lithi bị giữ
và làm tăng nguy cơ gây độc, người bệnh dùng lithi không được ăn nhạt.
Tác dụng không mong muốn:
- Dùng quá nhiều natri clorid có thể làm tăng natri huyết và lượng clorid
nhiều có thể gây mất bicarbonat kèm theo tác dụng toan hóa

1.3. Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức
Khi mang thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu cũng
như sinh lý để đảm bảo cho cơ thể mẹ hoạt động bình thường đồng thời đảm
bảo cho sự phát triển bình thường của con.


16
1.3.1. Thay đổi về giải phẫu sinh lý
1.3.1.1. Cột sống (vertebral columm)

Cột sống là một cấu trúc vừa mềm dẻo vừa vững chắc, có thể vận động
linh hoạt, vừa bao bọc bảo vệ tủy sống, nâng đỡ cho đầu, tạo chỗ bám cho các
xương sườn, đai chậu và các cơ lưng. Cột sống tạo nên khoảng 2/5 chiều cao
cơ thể và do 26 xương tạo nên, bao gồm xương cùng, xương cụt và 24 đốt
sống rời, các đốt sống rời bao gồm 7 đốt sống cổ (C), 12 đốt sống ngực (T) và
5 đốt sống lưng (L). Xương cùng do 5 đốt sống cùng dính lại với nhau mà
thành, xương cụt thường do 4 đốt sống cụt dính lại với nhau. Cột sống có hai
chỗ cong ngay sau khi sinh là cong ngực và cong cùng. Khi cơ thể lớn lên và
có tư thế thẳng đứng cốt sống xuất hiện thêm hai chỗ cong là cong cổ và cong
thắt lưng đều lồi ra trước. Mỗi đốt sống cấu tạo gồm thân đốt sống và cung
đốt sống vây quanh lỗ đốt sống. Khuyết sống dưới của đốt sống trên cùng
khuyết sống trên của đốt sống dưới liền kề giới hạn nên lỗ gian đốt sống, nơi
mà các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua. Lỗ đốt sống nằm giữa
thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành
cột sống thì các lỗ này tạo thành ống sống chứa tủy sống(Hình 1).
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3.
Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt.
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung
có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với
người không mang thai, khi mang thai điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4. Do
vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để
dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao.


17

Hình 1.1. Cột sống nhìn trước (A) và bên (B)
Các dây chằng, dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây
chằng liên gai là dây chằng vàng.

Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài
khoang dưới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
Các khoang gồm có khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện.
Khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang ảo giới hạn phía
sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang ngoài màng
cứng chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp
suất âm, khi màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang ngoài màng


18
cứng gây đau đầu. Khoang dưới nhện (subarachnoid space) có áp suất dương
vì vậy nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài.
Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
1.3.1.2. Dịch não tủy
Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với
khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ dịch não tủy
được tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi mao
mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn dịch não tủy
rất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán
trong dịch não tủy là chủ yếu . Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120-140 ml
tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml. Tốc độ trao đổi
dịch não tủy khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ.
Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy, dịch não tủy có tỷ trọng từ 10031010. Thành phần: glucose 50-80 mg%, Cl- 120- 130 mEq/l, nồng độ Na+
140-150mEq/l, bicarbonat 25-150mEq/l, nitơ không phải protein 20-30%,
Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5.
Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:
Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua lưu lượng
sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung mao của màng
nhện cân bằng.
Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên

hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê
ngoài màng cứng liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạt
được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh như người không mang thai được
gây tê không giảm liều.


19
Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: động mạch
đập, thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực, v.v… .
Tuần hoàn của dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn
sau GTTS bằng morphin. Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong
lipid có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào
thải rất nhanh chóng. Morphin ít hòa tan trong mỡ lại gắn vào protein hơn so
với fentanyl, do vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo
dài.
1.3.1.3. Tủy sống
Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống tiếp theo
hành não tương đương từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôi
tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần
kinh đuôi ngựa (hình 2). Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở
một khoanh nhất định của cơ thể. Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi
kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, các sợi cảm giác từ
cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2S4 , các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm
giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S2- S4 (hình 3, hình 4). Vì thế gây tê tủy
sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10.


20

Hình 1.2. Tủy sống

Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh
hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu
thuật thì phải tê cao hơn nhưng tê cao sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp
hơn..
Chức năng của tủy sống: dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâm
của nhiều phản xạ. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời
cả các sợi cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo
điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.


21
1.3.1.4. Hệ thần kinh tự chủ (tự động):
Hệ thần kinh tự chủ gồm hai hệ là hệ thần kinh giao cảm và hệ thần
kinh phó giao cảm.
Hệ thần kinh giao cảm, sợi tiền hạch bắt nguồn từ neuron sừng bên tủy
sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau, tiếp xúc với các neuron của sợi hậu
tại chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống, sợi hậu hạch đi đến chi phối các tạng.
Hệ thần kinh giao cảm chi phối các tạng, trong đó có tim, mạch, phổi, nên khi
hệ này bị ức chế, các rối loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra.
Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ các neuron nằm
trong nhân của dây X (phía trên), từ neuron nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng
2 đến cùng 4 theo rễ trước đến tiếp nối với các neuron của sợi hậu hạch tại
các hạch phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối
1.3.1.5. Thông khí và trao đổi khí ở phổi
Thay đổi về lồng ngực
Khi mang thai, kích thước của thai tăng dần theo tuổi thai. Tử cung có thai
đẩy cơ hoành lên cao hơn bình thường khoảng 4cm ở cuối kỳ thai nghén. Đường
kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2cm, vòng đáy ngực tăng 5 – 7 cm.
Thay đổi thông khí

Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng. Co giãn ngực giảm, co giãn
phổi cũng giảm. Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, dẫn đến
tăng thông khí, thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai
nghén, dung tích sống và dung tích toàn phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tưới máu
ít thay đổi
Thay đổi về trao đổi khí
Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 50%, chủ yếu là
thể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế nang (70%) để đáp ứng nhu


22
cầu oxy cho thai và cho mẹ. Khuếch tán khí phế nang – mao mạch không
hoặc ít thay đổi.
Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thông khí. Thông khí
tăng làm giảm phân áp khí carbonic máu động mạch (PaCO2) đến 10 –
15mmHg và pH = 7,55 – 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân ly
hemoglobin (Hb) chuyển sang trái và co mạch tử cung – rau gây giảm O2 thai.
Khi hết đau, do CO2 giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảm
thông khí gây giảm O2 ở mẹ (PaO2< 70mmHg) làm ảnh hưởng đến thai.
Chuyển dạ kéo dài làm toan chuyển hoá ở mẹ, tích lũy lactat có thể làm tăng
nguy cơ suy thai trong trường hợp thiếu O2, do đó cần cho người mẹ thở thêm
O2. Khi gây tê làm giảm đau do đó ít tăng thông khí, ít ảnh hưởng đến mẹ và
thai.
1.3.1.6. Thay đổi về tuần hoàn
Tần số tim tăng lên 10 – 15 nhịp/ phút so với bình thường.
Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%.
Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng
trên 50% làm Hematocrite giảm.
Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 – 500ml, mất máu do mổ lấy
thai 500 – 700ml. Nếu mất > 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần

hoàn và cần xử trí.
- Thay đổi về huyết động.
Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.
Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (do
phát triển tuần hoàn tử cung- rau, co mạch do hormon: estrogen,
progesterone, prostaglandin).
Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối kỳ thai nghén .


23
Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng
đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng.
Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50ml/phút ở đầu thai nghén đến
500ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu
tử cung – rau. Tuần hoàn tử cung – rau có sức cản mạch máu thấp.
- Thay đổi huyết động do tư thế
Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim
giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm > 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim,
làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau gây
suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý thức.
Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng trái
hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300 – 500ml dịch. Chèn
ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ giảm
40% dung tích khoang ngoài màng cứng do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc
kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch.
1.3.1.7. Tuần hoàn tử cung rau:
Bánh rau là nơi diễn ra quá trình trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai.
Bánh rau ngâm trong hồ huyết, hồ huyết được cấp máu bởi các động mạch
xoắn tử cung của mẹ. Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai

nhi, cấp máu đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành các mao
mạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các
hồ huyết, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất giữa máu thai nhi và máu mẹ
qua thành các nhung mao. Máu của thai được trao đổi với máu của mẹ và theo
tĩnh mạch rốn đến thai. Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng,
vitamin, chất vô cơ và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai.


24
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
Trong đó: UBF

là lưu lượng máu tử cung

MAP

là HA động mạch trung bình

UVP

là HA tĩnh mạch tử cung

UVR

là sức cản hệ mạch tử cung.

Qua công thức trên cho ta thấy, khi huyết áp trung bình của mẹ giảm,
huyết áp tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm
lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai.
Như vậy việc duy trì huyết áp của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất

dinh dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc co mạch (Adrenalin,
noradrenalin…) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu
lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến thai. Tuy nhiên ephedrin ít ảnh hưởng
tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng huyết áp khi
GTTS trong sản khoa.
Trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai nhi thực hiện tại bánh rau, các chất
có trong máu mẹ sang cơ thể con có chọn lọc, tuy nhiên nhiều thuốc có trong
máu mẹ có thể đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc
đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học của
thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai vào cơ thể con, 50% đi qua gan và được gan
khử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi.
1.3.1.8. Thay đổi hệ tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,
tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.
Thể tích và nồng độ acide dịch vị tăng do gastrine rau thai.


25
Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sĩ gây mê hồi sức. Do
vậy gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng tránh được nguy cơ trào ngược
hít phải chất chứa trong đường tiêu hoá, hội chứng Meldelson.
1.3.1.9. Tai biến của GTTS và cách phòng chống.
- Tụt HA rất thường gặp 15-50 %, trong sản khoa GTTS mổ lấy con tỉ lệ
tụt HA cao hơn 70-75%. Độ nặng phụ thuộc: Mức phong bế, tuổi BN, bệnh
phối hợp, có thai.
- Phòng biến chứng tim mạch: Chỉ định đúng mức phong bế thấp nhất có
thể, bù khối lượng tuần hoàn 500 – 1000 ml, nằm nghiêng trái cho phụ nữ có
thai, tránh tử cung chèn ép TM chủ dưới, theo dõi sát M, HA đặc biệt trong 30
phút đầu.
-Yếu tố quyết định biến chứng GTTS: Thiếu máu, thiếu khối lượng tuần

hoàn, thiếu Oxy, toan máu, bệnh tim mạch… liều thuốc, vị trí tiêm thuốc, tỉ
trọng thuốc, cách tiêm thuốc, tư thế BN.