Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật “all inside” qua nội soi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo trước (DCCT) là một dây chằng lớn có vai trò giữ vững
trong các chuyển động của khớp gối bằng cách chống lại sự dịch chuyển ra
trước và chuyển động xoay của mâm chày[1]. Đứt dây chằng chéo trước làm
thay đổi động học của khớp gối, làm mất vững và giảm chức năng của khớp
gối [2]. Tổn thương DCCT khớp gối cũng là tổn thương hay gặp nhất trong
chấn thương khớp gối. Theo thống kê tại Mỹ trung bình hàng năm có khoảng
35/100.000 người bị tổn thương DCCT[3], khoảng 75.000 - 100.000 người
được phẫu thuật tái tạo DCCT.[4].Các báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công của
phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 85% - 95%, tuy nhiên còn 10% - 30 % bệnh
nhân vẫn thấy đau khớp gối dai dẳng kéo dài.[5], [6].
Đứt DCCT nếu không điều trị sẽ gây tổn thương thứ phát đến các thành
phần khác trong khớp như: rách sụn chêm, lỏng khớp, bong nứt sụn lồi cầu
đùi và mâm chày, teo cơ, hạn chế vận động, từ đó đẩy nhanh đến quá trình
thoái hóa khớp gối [85]. Vì vậy có nhiều đồng thuận cho rằng việc phẫu thuật
tái tạo lại dây chằng này và phục hồi chức năng sớm ở những người trẻ và
hoạt động nhiều có nhiều lợi ích như: phục hồi lại chức năng khớp gối cũng
như trở lại những hoạt động thể chất ở mức cao tránh làm hỏng thêm các
thành phần khác của khớp gối.[7].[8].
Ngày nay phẫu thuật nội soi khớp gối được áp dụng rộng rãi trên thế giới
nhờ vào các ưu điểm: vừa chẩn đoán chính xác tổn thương vừa điều trị, tránh
thương tổn cấu trúc giải phẫu khi phẫu thuật mở, rút ngắn thời gian nằm viện,
thời gian phục hồi chức năng và mang tính thẩm mỹ cao.
Cho đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu báo cáo về kỹ thuật, kết quả điều
trị cũng như sự lựa chọn mảnh ghép trong phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT


2

nhưng vẫn chưa có sự thống nhất về cách điều trị tốt nhất [9]. Để phục hồi
đặc tính giải phẫu, cơ học và chức năng của các dây chằng người ta thường sử
dụng các mảnh ghép tự thân hoặc đồng loại lấy từ các ngân hàng mô [10].
Sử dụng mảnh ghép và phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước vẫn
còn là vấn đề gây nhiều tranh cãi do có nhiều chọn lựa: gân xương bánh chè
hoặc gân cơ thon và bán gân, ngoài ra có gân cơ tứ đầu đùi và gân cơ mác
dài…[11].
Hiện nay có nhiều kỹ thuật cố định mảnh ghép khác nhau, như dùng vít
chặn hai đầu mảnh ghép, tiến bộ hơn là kỹ thuật treo gân đường hầm đùi trực
tiếp (transfix) hoặc gián tiếp (cross-pin) hoặc bằng vòng treo (Button) và dùng
vít chặn đường hầm chày [12],[13],[14].
Đặc biệt tại Việt Nam cũng có khá nhiều báo cáo về kết quả phục hồi
chức năng sau tái tạo DCCT, nhưng chỉ nói đến vật liệu được sử dụng trong
phẫu thuật. Chưa có nghiên cứu hay báo cáo nào đánh giá cụ thể về một kỹ
thuật tái tạo DCCT riêng.
Hiện tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Xanh Pôn đang áp dụng
phương pháp phẫu thuật “ All - inside” trong tái tạo DCCT. Để đánh giá hiệu
quả hay những ưu thế sau phẫu thuật, chúng tôi nghiên cứu đề tài: Đánh giá
kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo dây chằng
chéo trước một bó bằng kỹ thuật “All inside” qua nội soi nhằm mục tiêu:
1-

Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật nội
soi tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật tạo đường
hầm tất cả bên trong “All-inside” tại bệnh viện Xanh Pôn.

2-

Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng
khớp gối sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước một

bó bằng phương pháp “All-inside” tại bệnh viện Xanh Pôn.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
trước khớp gối: điều trị phẫu thuật và phục hồi chức năng.
1.1.1. Trên thế giới.
+ Phẫu thuật tái tạo DCCT được biết từ khá lâu. Năm 1919 Hey Grové
công bố một trường hợp tái tạo DCCT bằng mảnh ghép lấy từ cân căng mạc
đùi và được theo dõi ngắn hạn.
- Năm 1936 Cambell là người đầu tiên mô tả phương pháp sử dụng 1/3
trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT. Ý tưởng của ông được Jones thực
hiện vào năm 1963, Gillquist năm 1971, Erikson năm 1976, Claucy năm
1982, nhưng các tác giả lấy mảnh ghép gân bánh chè với hai đầu xương tạo
thành mảnh ghép xương- gân- xương tự do thay thế cho DCCT.[15].
- Năm 1986, Moyes đã mô tả kỹ thuật sử dụng gân cơ bán gân có cuống
ở xương chày để tái tạo DCCT, nhưng khoan đường hầm và luồn mảnh ghép
được tiến hành qua kỹ thuật nội soi [16].
- Năm 1993 Tom Rosenberg [17], sử dụng nút treo gân (Endo-Button) để
cố định bên ngoài vỏ xương của lồi cầu đùi; L. Johnson, sử dụng đinh kẹp
(staple) để cố định.
- Năm 1994 Pinczewski đã giới thiệu kỹ thuật tất cả bên trong (allinside) sử dụng vít chèn đầu tròn 8 mm (RCI) để cố định mảnh ghép gân cơ
chân ngỗng trong đường hầm.[18].
- Năm 1997 Shelbourne KD; Gray T nghiên cứu 1057 bệnh nhân được
phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân bánh chè từ 1987- 1993 và được phục hồi
chức năng. Sau 2- 9 năm cho thấy: Tầm vận động khớp gối từ 5 0/0/1400, lực

4
cơ tứ đầu đùi đạt 94% so với bên lành, tỷ lệ bệnh nhân đạt loại rất tốt 42%, tốt
47%, trung bình 10%, 1% kém [19].
- Năm 1999 Sue D và cs nghiên cứu 142 bệnh nhân sau phẫu thuật tái
tạo DCCT bằng gân bánh chè, được tập vận động và tỳ nén sớm. Sau 6 tháng
phẫu thuật cho tập thể thao nhẹ, sau 8 tháng tiến hành thi đấu được. Kết quả
kiểm tra độ trượt khớp gối ra trước bằng dụng cụ KT- 2000 Arthrometer. Sau
2 năm phẫu thuật có 121 bệnh nhân bình thường, chiếm 85%( độ trượt ra
trước < 3 mm với lực 134 Newtons), 14 bệnh nhân giãn nhẹ, chiếm 85%( độ
trượt ra trước từ 3- 5,5 mm), 7 bệnh nhân giãn nhiều, chiếm 5%( độ trượt ra
trước > 5,5 mm).[20].
1.1.2. Tại Việt Nam.
- Năm 2000, Nguyễn Tiến Bình phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT có 21 ca
dùng cơ chân ngỗng và 5 ca dùng gân bánh chè đều đạt tỷ lệ tốt trên 90% [21].
- Năm 2002, Nguyễn Tiến Bình thông báo đã phẫu thuật nội soi tái tạo
DCCT bằng gân bánh chè cho 36 trường hợp đều thành công tốt [22].
- Năm 2002, Phạm Chí Lăng nghiên cứu 24 ca đứt dây chằng chéo trước
được phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân gân –
xương bánh chè qua nội soi đều cho kết quả tốt, theo bảng lượng giá chức
năng của Lysholm có 10 ca tốt, 01 ca trung bình, tỷ lệ tốt 83% [23].
- Năm 2006, Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Tiến Bình đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi 116 trường hợp đứt dây chằng chéo trước, phục hồi DCCT
sử dụng mảnh ghép tự thân là gân bánh chè. Kết quả tốt 91.5%, trung bình và
xấu 8.5%. Biến chứng đau chỗ lấy mảnh ghép và chè đùi, gãy bánh chè vẫn là
vấn đề bàn luận [24].


5

- Năm 2006, Nguyễn Văn Hỷ đánh giá kết quả tái tạo ca DCCT bằng
mảnh ghép gân cơ bán gân đơn thuần gập bốn qua nội soi, cố định mảnh ghép
ở xương chày qua vít Titanium [25].
- Năm 2001 Bùi Xuân Thắng, Nguyễn Quang Vinh, Dương Xuân Đạm
đã nghiên cứu 18 bệnh nhân được phục hồi chức năng vận động sau phẫu
thuật nội soi tái tạo DCCT tại bệnh viện Trungương Quân đội 108, thời gian
phục hồi chức năng từ 8- 16 tuần, thu được kết quả: sau 8 tuần điều trị có 4
bệnh nhân đạt kết quả tốt; sau 12 tuần điều trị có 13/18 bệnh nhân đạt kết quả
tốt; sau 16 tuần điều trị tất cả các bệnh nhân đều đạt được tầm vận động khớp
gối tốt, 2 bệnh nhân có dấu hiệu ngăn kéo trước còn dương tính [26].
- Năm 2006, Bùi Xuân Thắng nghiên cứu 54 bệnh nhân được PHCN
khớp gối sau tái tạo DCCT bằng gân bánh chè qua nội soi tại bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 cho kết quả PHCN chung sau 6 tháng có: 40% đạt rất tốt,
35,2% đạt tốt, 20,4% đạt trung bình, 3,7% đạt loại kém [27].
- Năm 2011 trong báo cáo của Nguyễn Hoài Nam nghiên cứu và đánh
giá sau 3 tháng PHCN cho 52 bệnh nhân được PHCN sau phẫu thuật nội soi
tái tạo DCCT tại bệnh viện Trường Đại học y Hà Nội cho kết quả: 73,1% đạt
tốt và rất tốt [28].
Ngoài ra, hiện nay tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào công bố kết
quả PHCN khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật tạo đường
hầm tất cả bên trong “All inside” qua nội soi.
1.2. Giải phẫu và sinh cơ học của khớp gối.
1.2.1. Giải phẫu học.
Khớp gối được tạo thành bởi ba diện khớp bao gồm lồi cầu trong và
mâm chày trong, lồi cầu ngoài và mâm chày ngoài và diện khớp tạo bởi rãnh
liên lồi cầu với bánh chè. Mâm chày hơi dốc từ trước ra sau khoảng 7 0- 100 hai


6
gai chày là ranh giới giữa mâm chày trong và ngoài: sừng trước của hai sụn

chêm trong và ngoài cùng dây chằng chéo trước (DCCT) bám vào phía trước
của hai gai chày; ngược lại dây chằng chéo sau (DCCS) và sừng sau của hai
sụn chêm bám vào phía sau của hai gai chày. Khớp gối được vững chắc và
hoạt động theo một thể thống nhất về cơ sinh học là nhờ các yếu tố giữ khớp
tĩnh và yếu tố giữ vững động [29],[30],[31].
+ Yếu tố giữ vững khớp tĩnh:
- Sụn chêm trong và ngoài: là tổ chức được cấu tạo bởi mô sợi sụn
(fibrocartilage) chiếm 75%, elastin và proteoglycan 2,5% [11].
- Hệ thống bao khớp và dây chằng:
- Bao khớp: nối liền đầu dưới xương đùi và chày có những nơi bao khớp
dày lên và tiếp nối với hệ thống dây chằng bên.
- Hệ thống dây chằng bên trong (DCBT) và dây chằng bên ngoài
(DCBN) có chức năng giữ vững dạng và khép của khớp gối.
- Hệ thống dây chằng chéo trước và chéo sau giữ cho xương chày không
trượt ra trước hoặc ra sau, chuyển động lăn trượt và xoay của lồi cầu đùi trên
mâm chày [32],[29],[33].
+ Yếu tố giữ vững khớp động: Bao gồm các nhóm cơ bao bọc quanh gối:
- Nhóm cơ phía trước: cơ tứ đầu gồm cơ thẳng đùi, rộng trong, rộng
giữa và thẳng đùi giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng.
- Nhóm cơ bên ngoài: cơ nhị đầu, dải chậu chày và cơ khoeo.
- Nhóm cơ bên trong: cơ may, cơ thon, cơ bán gân và cơ bán màng đều
bám tận vào mặt trước trong đầu trên xương chày.
- Nhóm cơ phía sau: cơ sinh đôi gồm hai đầu trong và ngoài giúp giữ
vững phía sau và hai bên gối [29].


7

Hình 1.1: Gân cơ xung quanh gối [29]
1.2.2. Sinh cơ học khớp gối bình thường

+ Trục cơ học chi dưới:
Sức nặng của cơ thể đè lên chi dưới được truyền theo 1 trục cơ học từ
tâm chỏm xương đùi đi qua giữa khớp gối xuống theo trục xương chày đến
giữa thân xương sên, từ đó tỏa ra phía sau xương gót và năm đầu xương bàn.
Khi đi (lúc một chân co lên, một chân đứng chịu) ở khớp gối chịu sức
nặng đè lên mâm chày thay đổi tùy theo chuyển động, có khi lên gấp 3 lần
trọng lượng cơ thể trên mâm chày có diện tích là 18- 20 cm 2 (khoảng 810kg/cm2).
Trục xương đùi vẹo ngoài 60 so với trục cơ học, trục xương chày vẹo
trong 20- 30 so với trục dọc cơ thể [30].
+ Trục của khớp gối: khi khớp gối cử động, chính là sự thay đổi vị trí
của lồi cầu xương đùi so với mâm chày. Khớp gối thực hiện động tác gấp và
duỗi theo trục ngang XX’ đi qua 2 lồi cầu đùi và thực hiện động tác xoay
quanh trục đứng dọc YY’ đi qua gai chày trong [16]. Cử động gấp duỗi gối
xoay quanh trục ngang XX’, cử động xoay khớp gối xoay quanh trục dọc


8
YY’. Xương bánh chè có vai trò cánh tay đòn trong cơ chế duỗi, tăng hiệu
quả co cơ tứ đầu. Khi gối duỗi lực kéo cơ tứ đầu hơi lệch lên trên và ra ngoài
qua xương bánh chè và tiếp theo hướng thẳng đứng xuống lồi củ chày [32],
[30].

Gân cơ tứ đầu

Cánh tay đòn
Gân
bánh
chè

Tâm trục xoay

Hình 1.2: Chuyển động của bánh chè làm thay đổi chiều dài cánh tay đòn [30]
+ Tầm hoạt động khớp:
Cử động chủ yếu của khớp gối là gấp và duỗi được thực hiện với biên độ
từ 00 đến 1400. Các cử động xoay trong, xoay ngoài, dạng, khép rất ít chỉ khi
gối gấp lại 300.
Mỗi tư thế thì có tầm hoạt động của khớp gối khác nhau như khi đi trên
mặt phẳng thì gối gấp khoảng 60 0 nhưng khi lên cầu thang thì gối gấp 80 0 hay
ngồi buộc dây giầy thì gối gấp 1100. Ngoài cử động gấp duỗi thì chuyển động
bề mặt của xương chày và xương đùi còn có chuyển động xoay và trượt, thay
đổi theo hình dạng của bề mặt khớp.


9

Hình 1.3: Dịch chuyển tâm xoay theo hình chữ J trong vận động gấp duỗi
gối [34]

Hình 1.4: Chuyển động lăn và trượt của gối [35].
- Biên độ vận động gấp duỗi khớp gối theo giới tính của người Việt Nam
bình thường theo Nguyễn Đức Hồng [36] là:
Nam: 139,90/0/00 khi khớp háng duỗi; 153,480/0/00 khi khớp háng gấp.
Nữ: 137,10/0/00 khi khớp háng duỗi; 147,840/0/00 khi khớp háng gấp.
1.3. Giải phẫu và sinh cơ học dây chằng chéo trước.
1.3.1. Giải phẫu của dây chằng chéo trước.
Dây chằng chéo trước được tạo bởi một dải mô liên kết đặc chứa các
nguyên bào sợi và các sợi collagen type I xếp song song với nhau. Diện tích


10

của DCCT từ nguyên ủy đến bám tận trung bình khoảng 113 đến 136 mm 2,
trên diện cắt ngang khoảng 36 đến 44 mm2.
Chiều dài DCCT ở trong khớp từ 31- 35mm và đường kính từ 9- 11mm
[37],[1],[33].

Hình 1.5: Giải phẫu DCCT khớp gối phải- nhìn phía trước: AM: bó trong;
PL: bó ngoài [1]
+ Các điểm bám của dây chằng chéo trước:
Trong khi Norwood và Cross [80] cho rằng DCCT chia thành 3 bó, thì
hầu hết các nghiên cứu giải phẫu gần đây đều thống nhất rằng DCCT bao gồm
2 bó chính: bó trước trong và sau ngoài cuộn xoắn vào nhau bắt đầu từ mặt
sau trong của lồi cầu đùi đến bám vào mặt trước và ngoài giữa hai gai chày
[33],[1],[38],[39]. Girgis (1970) mô tả chi tiết về vị trí giải phẫu học nơi bám
của DCCT vào lồi cầu xương đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạo thành
những bó riêng biệt bámhình rẻ quạt. Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ở
xương đùi và ít ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [38],
[11].


11

Hình 1.6: Vị trí của hai bó DCCT
(Màu trắng: bó sau ngoài; Màu đen: bó trước trong [38]).
Sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT: Hai bó tạo nên DCCT có độ
căng dãn khác nhau tùy theo cử động gấp duỗi của khớp gối. Khi duỗi gối
thẳng một số ít sợi của bó trước trong chạy song song với bó lớn sau ngoài,
khi gấp gối bó sau ngoài chùng lại và bó trước trong căng và xoắn quanh bó
sau ngoài [38]. Bó trước trong căng nhiều nhất khi gối gập 60 0- 900, có vai trò
chủ yếu trong việc chống trượt ra trước của mâm chày. Bó sau ngoài căng khi
gối duỗi thẳng 00 và có vai trò chủ yếu trong việc chống duỗi quá mức [31].

Hình 1.7: Vận động của hai bó DCCT khi duỗi và gấp gối
a: bó trước trong; b: bó sau ngoài [38].


12
+ Phân bố mạch máu, thần kinh của DCCT:
- Mạch máu cung cấp cho DCCT phát xuất từ động mạch gối giữa, nó
còn được cung cấp thêm bởi nhánh trong và ngoài của động mạch gối dưới
qua lớp mỡ đệm phía sau bánh chè.
- Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh chày, có các nhánh
của hệ thần kinh tự chủ phân bố vào để đảm bảo chức năng vận động tự động
theo cơ chế thụ cảm.
1.3.2. Sinh cơ học của DCCT.
DCCT có chức năng chống lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi
cầu đùi, mức chống trượt ra trước lên đến 85% khi khám dấu ngăn kéo trước
với gối gập 900 và cẳng chân ở tư thế trung tính. Ngoài ra DCCT còn có vai
trò góp phần chống xoay và dạng hay khép khớp gối. Bó sau ngoài còn có tác
dụng chống lại sự duỗi quá mức của gối. DCCT bình thường ít tải lực nhất ở
tư thế gối gập 300- 400 [16].
Năm 1984 Noyes và cs nghiên cứu trên xác cho rằng khả năng chịu lực
tối đa của DCCT đo được là 1750 N ± 269, độ chắc là 182 ± 33 N/mm. Độ
cứng chắc của DCCT ở người trẻ hơn người già [40]. Năm 2008 Woo và cs
cho rằng khả năng chịu lực tối đa của DCCT là 2160 N, độ chắc là 242
N/mm. Theo Morrison đo được lực tác động lên DCCT khi gối hoạt động
hằng ngày từ 27- 445 N, đi bộ 169 N, leo cầu thang 445 N, chạy dừng đột
ngột 1700 N [41].
Độ đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái ban đầu
sau khi lực tác động vừa đủ lên nó không còn nữa. Những chấn thương lặp đi
lặp lại nhiều lần, lực tác động căng quá mức sẽ làm các bó sợi dãn ra không

hồi phục tính đàn hồi dẫn đến mất vững khớp gối [42].


13
1.4. Tổn thương đứt dây chằng chéo trước và rách sụn chêm.
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Cơ chế tổn thương
Cơ chế gián tiếp sự xoay quá mức của mâm chày so với lồi cầu đùi là
nguyên nhân chính gây đứt DCCT. Chấn thương gián tiếp thường liên quan
đến sự giảm tốc và thay đổi hướng đột ngột. Dấu hiệu mất vững ban đầu bệnh
nhân thường mô tả là gối bị vênh và quỵ xuống đất. Nghe được tiếng “POP”
hoặc cảm giác rách khoảng 80% trong chấn thương DCCT cấp tính. Tổn
thương sụn chêm ngoài kèm theo thường gặp trong chấn thương DCCT cấp
tính, tổn thương sụn chêm trong thường gặp trong tổn thương cũ DCCT [1].
Ireland đã báo cáo cơ chế gián tiếp này lên đến 80% trong các trường hợp đứt
DCCT. Tác giả cho là sự mất cân bằng trong hai nhóm cơ tứ đầu đùi và cơ
chân ngỗng gây nên bán trật xoay của mâm chày so với lồi cầu đùi và làm đứt
DCCT [11].
1.4.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng
- Đau khớp gối, đau gia tăng khi đi bộ nhiều, khi đi lên cầu thang. Có thể
gặp dấu hiệu lụp cụp, kẹt khớp ở bệnh nhân tổn thương sụn chêm kèm theo.
- Lỏng lẻo khớp gối, đây là dấu đặc hiệu của đứt dây chằng chéo trước.
- Sưng nề khớp gối, gối bị tổn thương sưng nề so với gối bên lành.
- Tràn dịch khớp gối, thường là dịch máu do chấn thương gây ra. Triệu
chứng này gây khó khăn cho việc khám lâm sàng trong thời kỳ đầu sau chấn
thương.
- Teo cơ vùng đùi, thường biểu hiện ở cơ tứ đầu đùi rõ nét nhất. Teo cơ
thường do bất động bằng bột, giảm vận động gối do chấn thương gây nên [16].

14
+ Các nghiệm pháp khám lâm sàng để phát hiện đứt DCCT:
- Dấu hiệu Lachman: Dùng lực nâng đều cẳng chân ra trước quan sát và
sờ bằng ngón cái để tìm sự di chuyển bất thường quá nhiều của mâm chày ra
trước so với bên lành và qui ước là dấu hiệu Lachman (+). Dựa trên mức độ
trượt mâm chày ra trước dấu hiệu Lachman được phân làm 4 độ: Độ 0 (-):
trượt ≤ 2mm; Độ 1 (1+): 3-5mm; Độ 2 (2+): 6-10mm; Độ 3 (3+): >10mm.
[43],[44].

Hình 1.8: Dấu hiệu Lachman[45].
- Dấu hiệu ngăn kéo trước: bệnh nhân nằm ngửa với háng gấp 450, gối
gập 900, bàn chân nằm trên mặt giường khám và hoàn toàn thư giãn cơ. Thầy
thuốc ngồi đè lên mu bàn chân được khám để cố định, hai tay nắm vào 1/3
trên cẳng chân kéo nhẹ nhàng mâm chày ra trước và ghi nhận mức độ di
chuyển bất thường mâm chày ra trước nhiều hơn so với bên lành và được gọi
là dấu ngăn kéo trước dương tính.


15

Hình 1.9: Dấu hiệu ngăn kéo trước.
- Dấu hiệu bán trật xoay: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đứng cùng
bên chân được khám dùng một tay nắm 1/3 trên ngoài cẳng chân ngay cổ
xương mác và tay kia đỡ bàn chân sao cho gối ở tư thế duỗi trong khi dạng
gối và xoay trong cẳng chân, cho gối gập từ từ khoảng 20 0- 300 sẽ có cảm
giác bán trật gối tức sự di chuyển ra ngoài của mâm chày so với lồi cầu, kế đó
gập tiếp khớp lại 400 tự khớp được nắn vào. Đây còn gọi là dấu bán trật xoay
dương tính [45].

Hình 1.10: Dấu hiệu bán trật xoay.

16

+ Các biện pháp khám lâm sàng để phát hiện rách sụn chêm:
- Đau chói ở khe khớp khi ấn ngón tay: bệnh nhân nằm ngửa, gối hơi
gấp nhẹ, thầy thuốc dùng ngón tay cái ấn chẩn dọc theo khe khớp gối bên
trong và bên ngoài. Nhìn vẻ mặt phản ứng đau của người bệnh để xác định
điểm đau chói nhiều nhất [46].
- Nghiệm pháp Mc Murray (1942): bệnh nhân nằm ngửa, gối gập tối
đa một tay đặt ở bờ sau trong của khớp gối ngón tay cảm nhận ở khe khớp,
một tay giữ chặt bàn chân cho gối duỗi ra từ từ kết hợp với xoay ngoài cẳng
chân nghe hoặc cảm nhận tiếng “ cục” ở khe khớp là dương tính có ý nghĩa
rách sụn chêm trong. Khám sụn chêm ngoài tương tự nhưng giữ gối ở
bờ sau ngoài cùng với xoay trong cẳng chân [47].
+ Tiếng cục nghe hoặc cảm nhận khi gối duỗi ra đến 90 0 là rách sừng
sau, khi gối duỗi ra tối đa là tổn thương sừng giữa và trước.
+ Dấu McMurray âm tính không có nghĩa là không tổn thương sụn chêm
[1],[47].

Hình 1.11: Nghiệm pháp Mc Muray [47].
- Nghiệm pháp Apley: (Grinding test)
Khám bệnh nhân chia làm hai thì:
* Kéo dãn: bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900, giữ cố định phần đùi, dùng
lực kéo cẳng chân và xoay, khi có rách dây chằng sự kéo dãn sẽ gây đau, gây


17
đau để phát hiện chẩn đoán phân biệt giữa đau do đứt dây chằng bên với sụn
chêm rách.

* Ép: bệnh nhân nằm sấp trên bàn khám, gối co 90 0 đùi gối tựa trên bàn
dùng hai tay ấn từ gót tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi kèm xoay trong
và ngoài cẳng chân. Nếu sụn chêm rách mảnh rời bị ép kẹt vào giữa hai khe
khớp gây đau chói ở khe khớp bên sụn chêm rách.

Hình 1.12: Nghiệm pháp Apley (A: kéo dãn; B: thì ép).
1.4.2. Cận lâm sàng.
1.4.2.1 Cộng hưởng từ.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứng
dụng trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Đây là một xét nghiệm dễ
thực hiện với độ tin cậy cao 95- 98%, là phương tiện phối hợp hiệu quả với
khám lâm sàng để phát hiện các tổn thương đi kèm như: rách sụn chêm, tổn
thương dây chằng bên trong, bên ngoài, dây chằng chéo sau, tuy nhiên kết quả
chính xác tùy thuộc vào chất lượng máy và người đọc [2].


18

Hình 1.13: Hình ảnh MRI khớp gối: a: DCCT bình thường, b: Đứt DCCT,
c: rách sụn chêm quai sách[2].
1.4.2.2 Nội soi khớp gối.
Chẩn đoán chính xác thương tổn đứt DCCT và thấy trực tiếp biết loại
rách, vùng rách của sụn chêm và tình trạng sụn khớp đồng thời có thể áp dụng
để hỗ trợ điều trị và là phẫu thuật ít xâm nhập.

Hình 1.14: Hình ảnh nội soi khớp gối: a: DCCT bình thường, b: rách sụn
chêm dạng quai sách[2].
1.4.3. Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước
Khi DCCT bi đ ̣ ứt dẫn đến khớp gối mất vững khi hoạt động nếu không
điều trị sẽ dẫn đến hậu quả:

- Đau khớp, nhất là khi di chuyển
- Lỏng khớp


19
- Teo yếu cơ tứ đầu đùi
- Hạn chế vận động khớp
- Tràn dịch khớp
- Rách sụn chêm: cơ chế chấn thương lặp lại vì thay đổi về cơ sinh học
phân bố lực giữa mâm chày và lồi cầu đùi sẽ xé rách rộng dần các vết rách
ban đầu. Thường gặp rách dọc góc sau sụn chêm trong.
- Thoái hóa khớp gối.
1.5. Điều trị tổn thương dây chằng chéo trước.
1.5.1. Điều trị bảo tồn.
- Khi DCCT bị rách một phần gây dãn dây chằng (độ I, II); những tổn
thương mới đến khớp còn sưng nề, tầm vận động khớp gối còn hạn chế;
những bệnh nhân không cần hoạt động thể lự để đạt thành tích cao; người lớn
tuổi thì có thể trì hoãn không điều trị phẫu thuật mà chỉ cần bất động và tiến
hành chương trình PHCN.
1.5.2. Điều trị phẫu thuật.
+ Phẫu thuật mở khớp gối: Hiện nay không còn áp dụng trên thế giới và
Việt Nam.
+ Phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi: Kỹ thuật này đã phát triển trên
toàn thế giới từ hơn 20 năm nay và đã đạt được những bước tiến dài trong kỹ
thuật và thành tựu.
- Khi đứt hoàn toàn DCCT (độ III); độ trượt khớp gối trước- sau > 5
mm; phối hợp với các tổn thương khác như sụn chêm, DCCS, DCBN,
DCBT...; những bệnh nhân hoạt động thi đấu thể thao thành tích cao; những
bệnh nhân trẻ tuổi thì phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi bằng các mảnh
ghép khác nhau.

20
* Một số kỹ thuật mổ nội soi:
- Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside- in) hay còn gọi kỹ thuật
hai đường rạch da (two- incision technique).
- Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out).
- Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong (all- inside).
Cả hai phương pháp trên khi tạo đường hầm xương chầy đều phải khoan
từ ngoài. Kỹ thuật “tất cả bên trong” (All-inside) là kỹ thuật mới được mô tả
gần đây, tạo hai đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ trong ra.
* Ưu điểm của phương pháp này là tiết kiệm được chiều dài mảnh ghép,
do đó làm tăng đường kính mảnh ghép làm cho độ vững dây chằng tăng lên;
Làm cho mảnh ghép liền trên toàn bộ chu vi đường hầm.
* Nhược điểm: Tạo điểm yếu tại miệng đường hầm, tại vị trí khâu gân.
1.5.2.1. Kỹ thuật khâu gân của phương pháp “All inside”.

Hình 1.15: Kỹ thuật bện gân


21
- Khoan đường hầm: dùng thước ngắm và lưỡi khoan ngược từ trong ra
của hãng Arthrex để khoan đường hầm xương đùi và đường hầm xương chày,
khoan từ trong ra, ngay tại gốc dây chằng. Tính toán sao cho tổng chiều dài
đường hầm luôn luôn lớn hơn chiều dài của gân ghép.
- Luồn mảnh ghép vào đường hầm, kéo căng hai vòng chỉ của hai vòng
treo ở tưthế gối gấp 30º để vòng treo trượt dần từ từ vào nằm sát trên vỏ
xương cứng. Lúc này mảnh ghép sẽ được giữ căng vững chắc.

Hình 1.16: Luồn mảnh ghép gân vào đường hầm.

1.5.2.2. Tình hình nghiên cứu tái tạo DCCT bằng mảnh ghép bốn dải
gân cơ thon và bán gân.
+ Cơ sinh học mảnh ghép bốn dải cơ thon và bán gân:
- Cơ sinh học mảnh ghép: Theo Noyes đo thực nghiệm trên xác DCCT
bình thường có sức căng chịu lực trung bình là 1725 ± 270N và độ chắc là
182N/mm. Theo Hamner sức chịu lực tối đa của một dải cơ thon là 837 ±
138N và độ chắc (sức bền chịu đựng của dây chằng theo chu kỳ vận động của


22
khớp gối 160 ± 44N/mm), hai dải cơ bán gân là 2330 ± 452N và độ chắc là
469 ±185N/mm, khi hai gân này chập lại có độ đàn hồi giống DCCT. Mảnh
ghép bốn dải gân cơ chân ngỗng có sức chịu lực là 3560- 4108N và độ chắc là
206 -238% so với DCCT.
- Biến dạng đàn hồi của mảnh ghép: Theo Woo nghiên cứu dây chằng có
đặc tính biến dạng đàn hồi mềm có nghĩa là khi tác động một lực vừa đủ thì
mảnh ghép dãn ra và khi hết lực tác dụng thì nó sẽ thu ngắn đàn hồi lại. Mảnh
ghép gân khi lấy rời ra nếu được căng một thời gian dài khoảng 10 phút với
lực gây đàn hồi này thì gân sẽ dãn ra đúng chiều dài sinh lý của nó và không
dãn ra nữa. Vì vậy nên căng gân trước khi đặt vào đường hầm tránh gây dãn
thứ phát mảnh ghép.
- Lực căng mảnh ghép khi cố định vào đường hầm: Mảnh ghép được
thay thế cho DCCT sẽ có 3 trạng thái: thứ nhất là quá chùng sẽ không đúng
chức năng chống trượt của mâm chày ra trước, thứ hai là quá căng thì gây
thoái hoá mảnh ghép, thứ ba là lực căng vừa đủ thì đảm bảo chức năng thay
thế DCCT và không gây quá tải lên mảnh ghép. Mảnh ghép bốn dải gân cơ
chân ngỗng cần một lực căng cao hơn so với gân xương bánh chè.
Cunningham đo lực căng bốn dải gân cơ chân ngỗng là 14.8 ±7.2. Yoshiya đo
lực căng gân bánh chè từ 25N- 50N. Vẫn chưa có sự thống nhất và nghiên cứu
số lượng lớn về lực căng gân này.

+ Phương tiện cố định mảnh ghép gân.
Cố định vít chêm chèn ép vào trong đường hầm gồm có vít titan hay vít
tự tiêu có răng mịn. Phương tiện này rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, tác dụng nén
ép mau lành gân nhưng có sức chịu lực ít từ 400-500N, dễ tuột gân thứ phát
nếu chưa liền gân.


23
Cố định treo mảnh ghép như Cross-pin, Trans-Fix, Endobutton,
Retrobutton, XO button trong đường hầm có sức chịu lực cao hơn vít chốt
ngang đến 1600N, tuy nhiên kỹ thuật khó hơn do cần phải khít giữa đường
kính gân và đường hầm để dễ liền gân với xương. Chưa có công trình nghiên
cứu dụng cụ cố định nào là tốt, vững chắc nhất và mau lành mảnh ghép nhất.
+ Sự lành mảnh ghép gân trong đường hầm.
Thay đổi về mô học mảnh ghép gân cơ chân ngỗng sau khi tái tạo và quá
trình tập phục hồi chức năng có liên quan với nhau. Mảnh ghép gân chắc nhất
khi mới đặt vào sau đó trải qua bốn giai đoạn thay đổi mô học như sau:
- Giai đoạn 1: Viêm vô mạch xảy ra sớm trong 2 đến 3 tuần đầu dây
chằng sẽ yếu đi nhiều.
- Giai đoạn 2: Tăng sinh mạch lại từ 6 đến 8 tuần sau mổ.
- Giai đoạn 3: là sự tái tạo lại sợi collagen mới có cấu trúc giống DCCT
diễn ra từ từ theo chức năng khớp gối từ tuần thứ 8 đến 1 năm sau.
- Giai đoạn 4: là sự biệt hoá mảnh ghép thành cấu trúc mô giống DCCT
xảy ra từ 12 tháng đến 24 tháng sau mổ, giai đoạn này DCCT gần như lành
hoàn toàn.
1.5.2.3. Thời điểm phẫu thuật.
- Nhiều tác giả đã thống nhất thời điểm phẫu thuật tái tạo DCCT tốt nhất
là 6 tuần sau chấn thương. Bởi vì mức độ rủi ro gây xơ hóa khớp rất lớn, nếu
tiến hành tái tạo DCCT sớm sau chấn thương [19]. Hiện nay theo Nguyễn
Tiến Bình và cộng sự, khớp gối đã thoát khỏi sưng nề, bệnh nhân không còn

hạn chế tầm vận động khớp, đồng thời cũng là lúc đủ thời gian để các tổn
thương phối hợp không hoàn toàn tự hồi phục lại [48]. Nghiên cứu lực cơ đùi
sau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân bánh chè của Shelbourne và Foulk cho


24
thấy, mức độ phục lực cơ tứ đầu đùi ở nhóm phẫu thuật trì hoãn trung bình 40
ngày nhanh hơn so với nhóm phẫu thuật sớm trung bình 11 ngày sau chấn
thương [19].
Theo Meighan AA và cs, lực cơ tứ đầu đùi trong nhóm phẫu thuật trì
hoãn 8 – 12 tuần được hồi phục lại nhanh hơn trong nhóm phẫu thuật sớm
trong 2 tuần. Sau phẫu thuật,có hai biến chứng tắc tĩnh mạch sâu ở nhóm phẫu
thuật sớm. Tác giả kết luận, phẫu thuật tái tạo DCCT sớm không có lợi về mặt
chức năng [49]. Trong khi đó, một số nghiên cứu thấy rằng, không có sự khác
biệt về kết quả đạt được hoàn toàn TVĐkhớp gối theo thời điểm phẫu
thuậtsau tái tạo DCCT [50].
Theo nghiên cứu của Marcacci M và cộng sự, theo dõi bệnh nhân 5 năm
sau tái tạo DCCT. Bệnh nhân phẫu thuật sớm trong 15 ngày sau chấn thương
đã trở lại hoạt động thể thao sớm, các khám xét lâm sàng, đo độ lỏng khớp gối
cho kết quả tốt hơn những bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng muộn hơn
3 tháng sau chấn thương. Tác giả kết luận, nếu thực hiện chương trình PHCN
nhanh, phẫu thuật sớm cho những vận động viên trẻ sẽ giảm đi di chứng hạn
chế TVĐ khớp gối hơn những bệnh nhân phẫu thuật muộn. Tác giả thấy rằng
phẫu thuật tái tạo sớm DCCT còn ngăn ngừa được các di chứng do lỏng khớp
hay các tổn thương thoái hóa thứ phát [51]. Trong nghiên cứu của Giove TP
và cộng sự, khi tổn thương DCCT để lâu không được phẫu thuật tái tạo dẫn
đến tổn thương thứ phát sụn chêm, thoái hóa khớp.


25

1.6. Điều trị phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo
DCCT qua nội soi.
1.6.1. Một số phương pháp vật lý trị liệu được sử dụng.
1.6.1.1. Nhiệt lạnh.
Theo Dương Xuân Đạm, Đặng Chu Kỷ, phương pháp điều trị bằng nhiệt
có thể áp dụng là: Nhiệt lạnh được áp dụng 24 đến 48 giờ đầu sau phẫu thuật,
bằng cách chườm đá lên vùng xung quanh khớp gối.
Tác dụng sinh lý của nhiệt lạnh: Gây co mạch tại chỗ, có thể lan rộng
nhờ cơ chế phản xạ; giảm chuyển hóa; tăng ngưỡng kích thích thần kinh;
giảm dẫn truyền cảm giác vận động thần kinh; giảm cảm giác thần kinh cơ khi
kéo; giảm tính đàn hồi tổ chức.
Mục đích: Giảm đau, giảm co rút, chống viêm, chống phù nề.
1.6.1.2. Điều trị bằng dòng điện:
+ Điện xung giảm đau.
- Dùng dòng điện xung tần số thấp để điều trị giảm đau tại chỗ khớp cổ
chân sau phẫu thuật. Dòng điện kích thích thần kinh qua da (TENS). Đây là
dòng kích thích thần kinh để làm giảm đau cơ năng. Cơ chế giảm đau trong
trường hợp này dựa trên lý thuyết kiểm soát đau của Melzack và Wall (sự kích
thích các sợi A biến cảm giác đau của những sợi C và A delta ở sừng sau), lý
thuyết hướng tâm.
Ngoài tác dụng giảm đau, đồng thời để kích thích nhóm cơ trước đùi
( đặc biệt là cơ tứ đầu) làm tăng sức khỏe của cơ, phát triển khối cơ hỗ trợ
trong quá trình gấp, duỗi khớp gối; làm giảm quá trình cứng khớp- gia tăng
tầm vận động khớp gối.