đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân cơ hamstring tại bệnh viện việt đức từ 2011-2013

1
B GIO DC O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ THNH HNG
ĐáNH GIá KếT QUả TáI TạO DÂY CHằNG CHéO
TRƯớC VớI Kỹ THUậT HAI Bó BằNG GÂN HAMSTRING
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Từ 2011-2013
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Trn Trung Dng
H NI - 2014
2
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CI Khoảng tin cậy
DCCS Dây chằng chéo sau
DCCT Dây chằng chéo trước
HAMSTRING Gân bán gân,bán màng và cơ thon
MIN-MAX Giá trị tối thiểu và tối đa
MRI Cộng hưởng từ
SD Độ lệch chuẩn
SN Sau ngoài
TB Trung bình
TT Trước trong
3
4
1. M.C.F.V.E. Daniel Hensler, MD, PhD .Freddie H. Fu, MD, DSc, DPs.
James J. Irrgang, PT, PhD (2012), "Anatomie Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction Utilizing the Double-Bundle Technique",
Joumaloforthopaedic sportsphysicaltherapy, 2012. 42, tr. 184-195.

2. Edoardo Franceschetti S.B. Umile Giuseppe Longo, Nicola
Maffulli.and Vincenzo Denaro (2011), "A systematic review of single-
bundle versus double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction",
British Medical Bulletin 2011, tr. 1-22.
3. John Nyland Charles Crawford, Sarah Landes, Richard Jackson, Haw
Chong Chang, Akbar Nawab, David N. M. Caborn (2007), "Anatomic
double bundle ACL reconstruction: a literature review", Knee Surg
Sports Traumatol Arthrose 2007. 15, tr. 946-964.
4. H. Jonsson, K. Riklund-Ahlström, and J. Lind, (2004), "Positive pivot
shift after ACL reconstruction predicts later osteoarthrosis 63 paitents
followed 5-9 years after surgery", Acta Orthopaedic. 75(5), tr. 594-599.
5. A. Ferretti, et al (1991), "Osteoarthitis of the knee after ACL
reconstruction", Intel national orthopaedics, 1991. 15(4), tr. 367-371.
6. L. Lohmander, et al (2004), "High prevalence of knee osteoarthritis,
pain, and functional limitations in female soccer players twelve years
after anterior cruciate ligament injury", Arthritis & Rheumatism, 2004.
50(10), tr. 3145-3152.
7. D.J. Biau, et al (2007), "ACL reconstruction: a meta-analysis of
functional scores", Clinical Orthopaedics and Related Research, 2007.
480, tr. 180-187.
8. R.K.T Matsushita (2011), "Anatomic double-bundle anterior crucial
ligament reconstruction with G-ST", Curr Rev Musculoskelet Med
2011. 4, tr. 57-64.
5
9. B. Alejandro Espejo, Jose Miguel Serrano- Fernandez, Francisco de la
Torre-Solis, Sofia Irizar- Jimenez (2009), "Anatomic double-bundle
ACL reconstruction with femoral cortical bone bridge support using
hamstrings", Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009. 17, tr. 157-
161.
10. T.Z. Rainer Siebold (2009), "Anatomic double-bundle ACL

reconstructions call for indications", Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2009. 17, tr. 211-212.
11. Brophy R.H, Brown J.A, Franco J, Marquand A, Solomon T.C,
Watanabe D and Mandelbaum B.R (2008), "Avoiding Allograft Length
Mismatch During Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Patient
Height as an Indicator of Appropriate Graft Length", Am. J. Sports
Med. 2007. 35, tr. 986-991.
12. Levicoff E.A ,Ferretti M, Macpherson T.A, Moreland M.S, Cohen M
and Fu F.H (2007), "The Fetal Anterior Cruciate Ligament: An
Anatomic and Histologic Study", Arthroscopy: The Journal of
Arthroscopic and Related Surgery 23, No 3 (March), 2007, tr. 278-283.
13. Barrio-Asensio C Tena-Arregui J, Viejo-Tirado F, Puerta-Fonolla J and
Murillo-Gonza'lez J. (2003), "Arthroscopic Study of the Knee Joint in
Fetuses", Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related
Surgery,. 19, No 8 (October), 2003, tr. 862-868.
14. Trịnh Văn Minh (1999), "Giải Phẫu Người", NXB Y Học, tr. 363-369.
15. Barbour S.A and King W (2003), "Basic Science Update. The Safe and
Effective Use of Allograft Tissue-An Update", Am. J. Sports Med.
2003, tr. 791-799.
16. Bollen S (2006), "The crucial ligaments", Current Orthopaedics. 20, tr.
77-84.
6
17. Sturman IS Chhabra A, Ferretti M, Vidal A.F, Zantop T and Fu FH
(2006), "Anatomic, Radiographic, Biomechanical, and Kinematic
Evaluation of the Anterior Cruciate Ligament and Its Two Functional
Bundles", J Brn® Joint Surg Am. 2006. 88, tr. 2-10.
18. Robinson J Colombet P, Christel P, Franceschi J.P, Djian P, Bellier G
and Sbihi A (2006), "Morphology of Anterior Cruciate Ligament
Attachments for Anatomic Reconstruction: A Cadaveric Dissection and
Radiographic Study", Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and

Related Surgery. 22, No 9 (September), 2006, tr. 984-992.
19. Petersen W and Zantop T (2007), "Anatomy of the Anterior Cruciate
Ligament with Regard to Its Two Bundles", Clinical Orthopeadics and
related research. No 454, tr. 35—47.
20. Petersen C.W and Fu F.H Zantop T (2005), "Anatomy of the Anterior
Cruciate Ligament", Oper Tech Orthop. 15, tr. 20-28.
21. Trịnh Bình (2007), "Mổ liên kết chính thức", Bài giảng Mô-Phôỉ Phần
Mô Học. Nhà xuất bản Yhọc, tr. 39-52.
22. Dawkins G.P.C Amis A (1991), "Functional anatomy of anterior
cruciate ligament: fibre bundle actions related to ligament replacements
and injuries", JBone JointSurg[Br} 73B, tr. 60 -6 7.
23. Brücket IM I Cha P.S, West R.V, Zelle B.A, Yagi M, Kurosaka M and
Fu F.H (2005), "Arthroscopic Double-Bundle Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction: An Anatomic Approach", Arthroscopy: Tho
Journal of Arthroscopic And Related Surgery. Vol 21, No 10 (October),
2005, tr. 1275.e1-1277.e8.
24. Burkart A Musahl V, Debski R.E, Scyoc A.V, Fu F.H and Woo SX.W
(2003), "Anterior Cruciate Ligament Tunnel Placement: Comparison of
Insertion Site Anatomy With the Guidelines of a Computer-Assisted
7
Surgical System160.", Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and
Related Surgery. Vol 19, No 2 (February), 2003, tr. 154-160.
25. Muneta T Mochizuki T, Nagase T, Shirasawa S, Akita K and Sekiya I
(2005), "Cadaveric Knee Observation Study for Describing Anatomic
Femoral Tunnel Placement for Two-Bundle Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction", Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic
and Related Surgery. Vol 22, No 4 (April), 2006, tr. 356-361.
26. Hutchinson M.R and Stephen A. A (2003), "Resident’s Ridge:
Assessing the Cortical Thickness of the Lateral Wall and Roof of the
Intercondylar Notch", Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and

Related Surgery. Vol 19, No 9 (November), 2003, tr. 931-935.
27. Allard M Colombet P, Bousquet V, De Lavigne C and Flurin P.H
(1999), "The history of ACL surgery", Maitrise Orthopeadique N87 -
Octobre 1999.
28. Weiland D.E Beasley L.S, Vidal A.F, Chhabra A, Herzka A.S, Feng
M.T and West R.V (2005), "Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction: A Literature Review of the Anatomy, Biomechanics,
Surgical Considerations, and Clinical Outcomes", Oper Tech Orthop.
15, tr. 5-19
29. Beynnon B.D ,Fleming B.C, Renstrom B.A, Johnson R.J, Nichols C.E,
Peura G.D and Uh B.S (1999), "The Strain Behavior of the Anterior
Cruciate Ligament During Stair Climbing: An In Vivo Study",
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and ed Surgery. Vol 15, No
2 (March), 1999, tr. 185—191.
30. Freeman M.A.R (2001), "How the knee moves", Current Orthopaedics.
15, tr. 444-450.
8
31. Oni O.O.A (1998), "Mechanism of injury in anterior cruciate ligament
disruption", The Knee 5,1998, tr. 81 -86.
32. Fox R.J ,Woo S.L.Y, Sakane M, Livesay G.A, Rudy T.W, Fu F.H
(1998), "Biomechanics of the ACL: Measurements of in situ force in
the ACL and knee kinematics", The Knee. 5(1998), tr. 267-288.
33. Burchfield D.M Markolf KJL, Shapiro M.M, Davis B.R, Finerman
G.A.M and Slauterbeck J.L (1996), "Biomechanical Consequences of
Replacement of the Anterior Cruciate Ligament with a Patellar
Ligament Allograft. Part II: Forces in the Graft Compared with Forces
in the Intact Ligament", J Bone Joint Sing [Am] 1996; 78-A, tr. 1728-
34.
34. Zarins B and Sherman O.H Fineberg M.S (2000), "Practical
Considerations in Anterior Cruciate Ligament Replacement Surgery",

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 16, No
7 (October), 2000, tr. 715—'724.
35. Godler Veselko M (2000), "Biomechanical study of a computer
simulated reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL)",
Computers in Biology and Medicine. 30(2000), tr. 299-309.
36. Đặng Hoàng Anh (2009), "Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo
trước gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ
thon", Luận án Tiến sỹ Y học. Học Viện Quân Y.
37. Hà Đức Cường (2005), "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình
dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tại
bệnh viện Việt Đức", Luận vần tốt nghiệp Bác sỹ Nội Trú Bệnh Viện,
Trường Đại Học Y Hà Nội.
38. Nguyễn Tiến Bình Nguyễn Năng Giỏi, Nguyên Quốc Dũng (2003),
"Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân bánh
9
chè với kỹ thuật nội soi", Y học Việt Nam ,chuyên đề Chấn Thương
Chỉnh Hình sô 10/2003), 292, tr 53 — 58.
39. Đinh Ngọc Sơn (2002), "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật
tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối", Luận văn tốt nghiệp Bác
sỹ Nội Trú Bệnh Viện. Trường Đại Học Y Hà Nội.
40. Davis B.R ,Shapiro M.M ,Markolf K.L, Burchfield D.M, Finerman
G.A.M and Slauterbeck J JL (1996), "Biomechanical Consequences
41. Hoàng Đình Âu, Bùi Văn Lệnh, Trần Công Hoan, Phạm Thu Hà, Trần
Trung (2006), "Một số nhận xét về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ
trong chẩn đoán chán thương khớp gối nhân 110 trường hợp", Y học
thực hành. 6(547), tr. 62-64.
42. Huỳnh Lê Anh Vũ (2006), " Phân tích đặc điểm hình ảnh và giá trị
chẩn đoán của cộng hưởng từ trong tổn thương dây chằng chéo khớp
gối do chấn thương", Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ. Trường Đại Học
YHà Nội.

43. Toms A.P Klass D, Greenwood R and Hopgood P (2007), "MR
imaging of acute anterior cruciate ligament injuries", The Knee 14
(2007), tr. 339— 347.
44. Ryu K. N Pereira E.R, Ahn J.M, Kayser F, Bielecki D, & Resnick,
(1998), "Evaluation of the Anterior Cruciate Ligament of the Knee:
Comparison Between Partial Flexion True Sagittal and Extension
Sagittal Oblique Positions During MR Imaging", Clinical Radiology
(1998) 53, tr. 374-578.
45. Moyen B Lerat J.L, Cladi&re F, Besse J.L, Abidi H (2000), "Knee
instability after injury to the anterior cruciate ligament Quantification
of the Lachman test", J. Bone Joint Surgery 82-B, N°1, January 2000,
tr. 42-47.
10
46. Alexander J and Lintner D.M Dalldorf P.G (1998), "One- and Two-
Incision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Biomechanical
Comparison Including the Effect of Simulated Qosed-Chain Exercise",
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 14 No
2 (March), 1998, tr. 176—181.
47. Mouhsine E Garofalo R, Chambat P and Siegrist 0 (2006), "Anatomic
anterior cruciate ligament reconstruction: the two-incision technique",
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2006) 14:510—516.
48. Kurosawa H Kim S.G, Sakuraba H, Ikeda H, Takazawa S and
Takazawa Y (2005), "Development and Application of an Inside-to-
Out Drill Bit for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction",
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 21,
.No 8 (August), 2005, tr. 1012.e1-1012.e4.
49. Lubowitt JLH (2006), "No-Tunnel Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction: The Transtibial All-Inside Technique", Arthroscopy:
The Jounhtl of Arth/mcopic and Related Suigery, 22, No 8 (August),
2006, tr. 900xe1-900e11.

50. Smith P.A and Lubowitz J.H (2009), "No-Tunnel Double-Bundle
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: The All-Inside _ 2
Technique ", Oper Tech Sports Med 17, tr. 62-68.
51. Schwartzberg R.S and Lubowitz J.H, Smith P.A (2008), "No Tunnel 2-
Socket Technique: All-Inside Anterior Cruciate Ligament Double-
Bundle Retroconstruction", Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic
and Related Surgery,24, No 10(October), 2008, tr. 1184-1189.
52. Gregory T. A and Paul R.E Darren F (2007), "Hybrid Anterior
Cruciate Ligament Reconstruction: Introduction of a New Technique
for Anatomic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction",
11
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol xx,
No x (Month), 2007, tr. xxx.
53. Ahn J.H and Lee S.H (2007), "Anterior Cruciate Ligament Double-
Bundle Reconstruction With Hamstring Tendon Autografts",
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 23, No
1 (January), 2007: , tr. 109.e1-109.e4.
54. MD Christian Lattermann Patrick C. McCulloch, MD Arthur L.
Boland, MD Bernard R. Bach, Jr, MD (2007), "An Illustrated History
of Anterior Cruciate Ligament Surgery", THE JOURNAL OF KNEE
SURGERY. 20(2), tr. 95-102
55. Walgenbach A.W Stone K.R, Turek T.J, Somers D.L, Wicomb W and
Galili U (2007), "Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With a
Porcine Xenograft: A Serologic, Histologic, and Biomechanical Study
in Primates", Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related
Surgery,April2007. 23(4), tr. 411-419.e1.
56. Trần Trung Dũng và Ngô Văn Toàn (2008), "Lịch sử tạo hình DCCT
khớp gối", Ngoại khoa. 58(2), tr. 1-6.
57. C. Wilson. Anthonv Kantaras Timothy , Ahmet Atav, Darren L.
Johnson. (2004), "Tunnel Enlargement After Anterior Cruciate

Ligament Surgery", The American Journal of Snorts Medicine. 32(2),
tr. 543 — 549.
58. Mott H (1983), "Semitendinosus anatomic reconstruction for cruciate
ligament insufficiency", Clin Orthop Relat Res. 1983;172:90–92.
[PubMed].
76 Keith A. Lamberson John G. Vachtsevanos, Lonnie E. Paulos (2003),
"Anterior Cruciate Graft Tensioning. Techniques in Knee Surgery 2(2):
125-136.", Techniques in Knee Surgery 2(2): 125-136.
12
13
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương DCCT là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp
gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35 trên 100.000 người[1]. Ở mỹ mỗi năm có
khoảng 75.000-100.000 bệnh nhân được tái tạo DCCT [2], các báo cáo cho
thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 85-95%, tuy nhiên
10-30% bệnh nhân vẩn thấy đau khớp gối dai dãng kéo dài sau phẫu thuật [3],
[4].Nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học khớp gối cho thấy DCCT khớp
gối gồm hai bó, bó trước trong(TT) và bó sau ngoài (SN),chức năng của hai
bó khác nhau, khi gối chuyển động hai bó từ song song ở tư thế gối duỗi và
bắt đầu chéo nhau khi gối gấp [2].
Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hình
DCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay,
kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có những bệnh nhân có thể trở lại
hoạt động thể thao như trước khi chấn thương,tuy nhiên chỉ có khoảng 30-40%
bệnh nhân có chỉ số theo thang điểm của hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) như
bình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn như trước chấn thương,
có 40-90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp trên X-Quang sau 7-12 năm
sau phẫu thuật [5-7],các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy kỹ thuật một không
khôi phục được hoàn toàn động học của khớp gối[1,8,9] vì vậy câu hỏi đặt ra là
có phải kỹ thuật một bó không khôi phục được giải phẫu của DCCT nên chưa

thể kiểm soát được đầy đủ ổn định của khớp gối sau tái tạo? .
Trong những năm gần đây nhờ sự hiểu biết về giải phẫu và cơ sinh học
của DCCT mà nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó
với mục tiêu khôi phục lại giải phẫu của DCCT.Như vậy về mặt lý thuyết tái tạo
lại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại và cải thiện tốt hơn chức năng khớp gối
14
sau phẩu thuật[1],các nghiên cứu trên mô hình và thực nghiệm đều cho thấy kỹ
thuật hai bó khôi phục lại sự ổn định khớp tốt hơn kỹ thuật một bó [8-10].
Ở việt năm kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó đã được thực hiện từ
năm 2009 –đến nay ở nhiều trung tâm lớn về phẩu thuật nội soi khớp như
Bệnh viện Y Dược TPHCM, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 198, Bệnh viện
108, Bệnh viện đại học Y Hà Nội…Nhưng rất ít báo cáo về kết quả tạo hình
DCCT hai bó.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
"Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật
hai bó bằng gân cơ Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ 2011-2013”
Với hai mục tiêu là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của tổn thương DCCT
khớp gối trong tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó
2. Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi kỹ thuật
hai bó bằng gân cơ hamstring tại bệnh viện Việt Dức từ năm 2011-2013

15
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Giải phẫu DCCT khớp gối
1.1.1. Giải phẫu bào thai của DCCT [11-13]
Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuần
thứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCT
khớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành .Từ lúc này

DCCT chỉ phát triễn về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc.
1.1.1.1 Đại Thể:
DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó
TT và bó SN như ở người trưởng thành,tên hai bó này được đạt theo tương
quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành.Tuy nhiên ở bào
thai tương quan này giữa chúng chưa thật giống người trưởng thành.Cụ thể là
tư thế gối 0̊ hai bó này song song với nhau,khi gối từ từ gấp lại thì bó SN có
xu hướng di chuyển ra trước so với bó TT ,ở tư thế gối 90̊ bó TT nằm ngang
hơn, còn bó SN có xu hướng nằm dọc.

Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai
( LFC: Lồi cầu ngoài, PCL: Dây chằng chéo sau,AM: Bó trước trong,
PL:Bó sau ngoài) [12]
16
1.1.1.2. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu đùi của DCCT
Ở khớp gối bào thai ,vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng tương
tự như ở người trưởng thành đó là phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám có hình bầu dục,đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang
khi gối ở tư thế gấp.
Hình 1.2: Vị trí bám của hai bó DCCT vào lồi cầu xương đùi ở
tư thế duỗi(A) và tư thế gấp (B),[12]
Ở mâm chày bó TT của DCCT nằm phía ngoài và sau chổ bám của sừng
trước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài,còn bó SN
nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài,phía sau ngoài so với bó TT.
Hình 1.3: Vị trí bám của bó (AM) và bó sau ngoài (PL) so với sụn chêm
trong (MM) và sụn chêm ngoài (LM) ,[12]
17
1.1.2. Giải phẩu DCCT ở người trưởng thành
1.1.2.1. Đại thể [14-20]
DCCT có nguyên ủy từ hố trên lồi cầu của xương đùi nằm ở măt trong

của lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện trước của mâm chày theo
hướng từ trên xuống dưới từ sau ra trước và từ ngoài vào trong.Nhìn bề ngoài
DCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc
DCCT có chiều dài trung bình là 38.2cm và có đường kính khoảng
1,1cm, tuy nhiên một số tác giả khác công bố kết quả có sự khác biệt một chút
,sự khác biệt này là do đo đặc ở tư thế khác nhau của khớp gối.
DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là hình bầu dục, trong đó phần
giữa của dây chằng là phần hẹp nhất với diện tích tương ứng là 36cm² ở
nữ,42cm² ở nam tức là nhỏ hơn 3,5 lần diện bám của dây chằng.
Trục của DCCT so với trục cơ thể và trục chi là 26,6˚.
1.1.2.2. Vi thể [20-22]
DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen(có đường kính từ 150-
250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo với nhau, tạo thành
các sợi có đường kính lớn hơn( 1-20 micromet),các sợi này tạo thành các bó
lớn hơn có đường kính 100-250 micromet, các bó này có mô liên kết chứa
mạch máu nuôi bao xung quanh. Các bó này tập trung thành các bó to hơn,
chúng có thể đi thẳng từ vị trí bám lồi cầu đùi đến vị trí bám mâm chày. Toàn
bộ DCCT được bao bọc bởi mô liên kết có trúc tương tự nhưng mỏng hơn lớp
nội mô.
Tại vị trí bám vào xương các sợi collagen của DCCT hòa lẫn với các
sợi collagen của vùng xương lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồi
sang mô xương cứng thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi mô
sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hóa , tạo thành 4 lớp rỏ rệt.
18
Hình 1.4: Hình ảnh nhuộm toluidin cho thấy rỏ 4 vùng tại vị trí bám của
DCCT vào xương ,[ 20]
Do điểm bám của DCCT vào mâm chày rộng , giống chân vịt, lan ra rất
sát bờ trước của mâm chày với khoảng cách là 10-14mm nên khi gối gấp dây
chằng sẽ bị kẹt vào khe gian lồi cầu gây ra hiện tượng “kẹt sinh lý” (physical
impingement). Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của vùng này thấy vùng này

có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng, vùng này không
có mạch máu, nhiều tế bào gân và tế bào dạng sụn.Cấu trú này được giải thích
là do tính thích nghi chức năng của dây chằng khi chịu lực tiếp xúc tái diễn
liên tục giữa xương và dây chằng,[20],[23]
1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh
Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh từ động mạch gối
giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạch
gối dưới ngoài, [20]. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt
dịch quang dây chằng và thông nối với nhau.
19
Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT, [20]
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày ( Là nhánh
khớp sau của thần kinh chày), các nhánh này đi cùng mạch máu đến dây
chằng và tận cùng là thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần kinh
của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng chiếm
khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ cảm nhạy cảm với những
thích nghi nhanh( Ruffini) và những thụ cảm nhạy cảm với những thích nghi
chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể
này ( Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong
kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. ngoài ra còn rất ít thụ thể cảm giác đau,
[20],[22],
1.1.2.4. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ phía trước
thẳng bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ điểm bám này đến mặt sụn của lồi
cầu ngoài xương đùi là 2-3mm. Một số nghiên cứu khác cho kết quả là vị trí
20
bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval hơn và cò kích thước là dài
18mm và rộng 11mm và diện bám của dây chằng ra sau hơn,sát vào sụn khớp
của lồi cầu đùi [24],

Sự khác nhau trong mô tả điểm bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng
chỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này được phillip colombet khẳng
định trong nghiên cứu của ông [20]
Hình 1.6: Các hình thái bám vào lồi cầu đùi của DCCT [18],
Tương quan vị trí bám của hai bó DCCT củng rất khác nhau, bó trước
TT nằm cao hơn và trước hơn so với bó sau ngoài. Khoảng cách từ trung tâm
của bó TT đến đường liên lồi cầu khoảnh 5-6mm. Trên mặt phẳng đứng
ngang vị trí trung tâm của bó TT trong tương ứng khoảng 10h30 bên phải và
1h30 bên trái
21
Hình 1.7: Khoảng cách từ trung tâm của bó TT và bó SN
đến bờ sụn của lồi cầu xương đùi,[18]
Bó SN nằm phía trước và dưới so với bó TT, khoảng cách từ trung tâm
bó SN đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu đùi là khoảng 3mm.Trên mặt phẳng
đứng ngang vị trí của bó SN tương ứng là 9h30 bên phải và 2h30 bên trái,
khoảng cách giữa trung tâm 2 bó khoảng 8-10mm,[21]. Một số tác giả có sự
mô tả khác hơn một chút [18],[25],
Hình 1.8: Tương quan vị trí tâm của bó trước trong và sau ngoài
trên mặt phẳng đứng ngang [25],( Gối trái)
22
Vị trí giải phẩu điểm bám của bó TT và bó SN trên phim X-quang
thường quy rất quan trọng và rất có ý nghĩa đánh giá sau phẩu thuật và trong
việc sử dụng x-quang trong mổ để định vị đường hầm.Việc xác định vị trí này
dựa trên đường blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm.Đường blumensat là
hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim X-quang gối nghiêng giới
hạn bởi hai điểm: điểm phía sau là bờ sau của lồi cầu đùi, điểm phía trước là
bờ dưới lồi cầu đùi, dựa trên những đo đạc chính xác thì tâm của bó TT bằng
khoảng 26.6% chiều dài của đường blumensat, tâm của bó SN bằng 32.4%
chiều dài đường blumensat tính từ phía sau của đường này[15]. Bên cạnh việc
xác định di tích của đường hầm theo di tích của DCCT thì một mốc giải phẩu

nữa cũng được mô tả như gờ liên bó, gờ resident’s…[26],
Hình 1.9: Hình ảnh minh họa tâm của hai bó trên x-quang thường quy
dựa vào đường blumensaat theo Bernard,[18],
23
1.1.2.5. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chầy 10-
14mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài ,kích thước điểm
bám trên diện đứng dọc là 10-13mm, trên diện đứng ngang là 15-19mm ( Sự
khác nhau tùy vào kích thước cơ thể) [27],Do DCCT xòe ra hình nan quạt khi
bám vào mâm chầy nên diên bám của DCCT lớn hơn tiết diện của DCCT và
lớn hơn diện bám của DCCT vào lối cầu đùi, ước tính khoảng 120%.
Về đại thể bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6-7mm.
Tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể dùng làm mốc
giải phẫu được.Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chầy có một mốc giải
phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi phẫu thuật nội soi đó là”retro-
eminence ridge”(RER), gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS
vào mâm chày.[28],
Hình 1.10: Hình ảnh minh họa gờ” retro-eminence ridge”(RER )
vị trí của gờ này dánh dấu bằng chữ g [18]
24
Tương quan hai bó thì bó TT trong nằm trước bó SN.Tâm của bó trước
trong cách bờ trước mâm chày 13-17mm và thẳng hàng với sừng trước sụn
chêm ngoài[16],khoảng cách từ tâm bó trước trong đến gờ RER là 17.5mm và
khoảng cách giữa tâm của bó TT đến tâm của bó SN là 8,4mm.Khoảng cách
từ tâm của bó SN đến bờ trước mâm chầy là 20-25mm, khoảng cách từ bờ sau
của DCCT đến gờ RER thay đổi do sự đa dạng về hình thái chổ bám DCCT
nhưng ít nhất là 7mm [18],
Vị trí chổ bám của DCCT vào mâm chầy trên x-quang được xác định
dựa vào đường Amis Jacob. Đường này được vẻ từ điểm sau nhất của mâm
chầy ngoài và song song với mặt phẳng mâm chầy, dựa trên những đo đạc

chính xác thì khoảng cách từ bờ trước của đường Amis Jacod đến tâm của bó
TT chiếm 36% chiều dài của đường Amis Jacob và tâm của bó SN chiếm
52% chiều dài của đường này [18],
Hình 1.11: Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài ( điểm f) và tâm
của bó trước trong( điểm e) trên đường Amis Jacod[18]
25
1.2.Chức năng của DCCT khớp gối,[29-32],
DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau,đảm bảo
cho mâm chầy không bị trược ra trước trong động tác gập và duổi gối, đặc
biệt là khi gối gấp 30
0
. Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh
rằng ở tư thế này DCCT là thành phần duy nhất chống sự trượt ra trước của
mâm chầy so với lồi cầu đùi [33].Ngoài ra DCCT còn đảm bảo sự vững trắc
của khớp gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi. Khi DCCT bị tổn
thương,gối sẽ mất vững do đó khả năng vận động củ gối giảm.
Khi khớp gối vận động,cơ tứ đầu đùi co,lực co gân sẽ truyền qua gân
bánh chè đến lồi củ chầy tạo ra lực kéo mâm chày ra trước , DCCT sẻ đối
kháng lại lực này.Trong trường hợp DCCT bị đứt , sừng sau của sụn chêm và
các cấu trúc ở phía sau trong của bao khớp sẻ đối kháng với lực trên, và đôi
khi các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích nghi để đảm nhận vai trò
của DCCT,trường hợp này giải thích tại sao nhiều trường hợp chức năng khớp
gối gần như bình thường sau đứt DCCT.
Cùng với DCCS, DCCT tạo ra sự vững của khớp gối theo chiều trước
sau và quan trọng hơn là quan hệ giữa DCCT và DCCS đảm bảo cho khớp gối
vận động bình thường với hai động tác chính là trượt và xoay nhờ vào hệ
thống bốn thanh chéo[34],