ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm NONG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG BÓNG QUA DA ở TRẺ từ 0 đến 24 THÁNG TUỔI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp động mạch phổi là bệnh tim bẩm sinh thường gặp, bệnh này chiếm 8
- 12% trong tất cả các bệnh tim bẩm sinh [3], [5], [21], [22], [32], [38].
Hẹp van động mạch phổi (ĐMP) làm cho lượng máu lên phổi giảm gây
thiếu oxy trong máu, tùy theo mức độ hẹp nhẹ hay nặng của van ĐMP mà
bệnh nhi có biểu hiện lâm sàng nhẹ hay nặng, nếu bệnh không được điều trị sẽ
nặng dần có thể dẫn đến tử vong.
Trước đây khi chưa có siêu âm Doppler tim việc chẩn đoán hẹp van
ĐMP rất khó khăn dẫn đến việc điều trị hẹp van ĐMP càng nặng nề. Ngày
nay nhờ sự phát triển của y học hiện đại siêu âm Doppler tim là phương pháp
chẩn đoán thăm dò không xâm nhập, không những giúp cho chẩn đoán xác
định mà còn chẩn đoán mức độ hẹp van và các tổn thương phối hợp, để từ đó
đề ra phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhi [5], [7], [21], [34].
Từ khi Kan thực hiện đầu tiên nong van ĐMP bằng bóng qua da vào năm
1982 thành công ở trẻ hẹp van ĐMP đơn thuần [14]. Đến nay phương pháp
nong van ĐMP bằng bóng qua da đã trở thành phương pháp lựa chọn đầu tiên
được tất cả các trung tâm tim mạch trên thế giới áp dụng để điều trị hẹp van
ĐMP đơn thuần [12], [19], [18], [25], [32], [31], [36].
Ở Việt Nam bệnh hẹp van ĐMP đơn thuần cũng có một số nghiên cứu về điều
trị, nhưng chưa có nghiên cứu ở trẻ em đơn thuần. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu hiệu quả tức thời sau nong van ĐMP bằng bóng
qua da cho trẻ 0 đến 2 tuổi bị bệnh hẹp van ĐMP đơn thuần.


2

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ BỆNH

Hẹp van ĐMP được mô tả lần đầu tiên vào năm 1761 do John Baptist
Morgani [22].
Năm 1982 kỹ thuật nong van ĐMP bằng bóng qua da được mô tả lần
đầu tiên bởi Kan và cộng sự [14], đã tạo ra một mốc tiến quan trọng nhảy vọt
trong việc điều trị bệnh hẹp van ĐMP đơn thuần bằng kỹ thuật thông tim can
thiệp [4], [8], [9], [10], [15], [29], [36].
Tại Việt Nam Nguyễn Minh Hùng đã nghiên cứu về nong van ĐMP
bằng bóng qua da trong điều trị hẹp van ĐMP đơn thuần chung ở cả trẻ em và
người lớn [1]. Từ đó đến nay tại Việt Nam đã có nhiều trung tâm tim mạch
can thiệp để điều trị cho bệnh tim bẩm sinh, trong đó có bệnh hẹp van ĐMP
đơn thuần. Tuy nhiên với tiến bộ trong việc chẩn đoán hẹp van ĐMP bằng
siêu âm Doppler tim nên số bệnh nhân được phát hiện hẹp van ĐMP ngày
càng tăng và cần được điều trị sớm khi có chỉ định.
1.2. DỊCH TỄ HỌC

1.2.1. Tần suất mắc bệnh [6]
Hoffman và cộng sự cho thấy trên nghiên cứu của nhiều bác sỹ tim
mạch nhi khoa tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh nói chung ở trẻ còn sống khi đẻ từ
5,5‰ - 8,6‰, trong đó bệnh hẹp van ĐMP đứng hàng thứ 4 sau bệnh thông


3

liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch . Theo Rose và cộng sự nghiên
cứu ở nhiều trung tâm tim mạch ở Mỹ tìm ra tỷ lệ 8,6%.
1.2.2. Giới

Nhìn chung bệnh hẹp van ĐMP các tác giả khi nghiên cứu đều không
thấy sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa trẻ trai và trẻ gái ở tất cả các nước.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH [2], [13], [21]

Hiện tại người ta vẫn chưa hiểu rõ quá trình phôi thai học của hẹp van
ĐMP [21].
Hẹp van ĐMP là do các lá van dầy, dính nhau ở mép van tạo nên hình
nón, ở đầu hình nón có một lỗ nhỏ máu được phun vào ĐMP, vòng van ĐMP
có đường kính bình thường so với lứa tuổi và cân nặng trong hẹp van ĐMP
đơn thuần, nhưng vòng van ĐMP có thể nhỏ khi phối hợp hẹp cả phần phễu
và thân ĐMP. Khi hẹp van ĐMP nặng, phần phễu ĐMP dầy lên gây cản trở
đường ra thất phải, thân động mạch phổi giãn sau hẹp.
Tổn thương thứ phát trong hẹp van ĐMP:
- Giãn thân ĐMP sau chỗ hẹp gây ra bởi luồng máu phụt mạnh qua van
ĐMP với vận tốc lớn do hẹp van, quá trình này lâu ngày làm tổn thương thành
mạch của thân ĐMP gây giãn thân ĐMP.
- Phì đại đường ra thất phải do hẹp van ĐMP gây cản trở luồng máu từ
thất phải đi vào ĐMP lâu ngày cơ ở phần phễu phì đạt nhô vào đường ra thất
phải gây hẹp.
1.4. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH [13], [21]

Người bình thường diện tích lỗ van ĐMP là 2cm 2/m2 da cơ thể và ở trẻ
sơ sinh có diện tích là 0,5cm2/m2 da cơ thể. Tùy theo diện tích lỗ van ĐMP
nhỏ đi bao nhiêu mà gây ra triệu chứng lâm sàng ở các mức độ khác nhau.


4

Khi diện tích lỗ van ĐMP dưới 60% so với lứa tuổi bình thường sẽ gây ra các
rối loạn về huyết động như tăng áp lực trong buồng thất phải, hở van 3 lá [21].

Hẹp van ĐMP làm máu lên phổi giảm có thể không có biểu hiện lâm sàng ở
trẻ hẹp van ĐMP nhẹ, nhưng khi hẹp van ĐMP nặng hoặc ở trẻ có hoạt động
gắng sức thì biểu hiện lâm sàng ngay cả lúc nghỉ ngơi với triệu chứng tím và
suy tim phải.
Các tác giả chia hẹp van ĐMP theo 4 mức độ từ nhẹ đến nặng dựa vào
chênh áp tối đa giữa thất phải và ĐMP khi làm siêu âm tim Doppler để thuận
lợi cho chỉ định điều trị [1], [21], [32].
1. Hẹp van ĐMP không đáng kể:
Chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải - ĐMP < 25mmHg
2. Hẹp nhẹ:
Chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải - ĐMP từ 25 - 49mmHg
3. Hẹp vừa:
Chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải - ĐMP từ 50 - 79mmHg
4. Hẹp nặng:
Chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải - ĐMP  80mmHg
1.5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG [2], [5], [13], [21], [38]

Phần lớn bệnh nhi hẹp van ĐMP không có biểu hiện lâm sàng chỉ được
chẩn đoán khi phát hiện nghe tim có tiếng thổi. Một số bệnh nhân có thể biểu
hiện tím tái sớm thì được phát hiện sớm. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi hẹp
van ĐMP tùy theo mức độ hẹp van mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau.
1.6. CẬN LÂM SÀNG

1.6.1. Chụp Xquang ngực [1], [20], [21], [22], [38]


5

Hẹp van ĐMP nhẹ đến vừa thì mạch máu ở hai trường phổi bình
thường, bóng tim không to hoặc to ít.

Hẹp van ĐMP nặng thì thấy hệ mạch máu ở hai trường phổi kém, bóng
tim to, hình cầu khi có hở van 3 lá nhiều.
Hình ảnh điển hình của phim chụp ngực thẳng đó là cung ĐMP phồng
do giãn sau hẹp của phần thân ĐMP, chiếm 90% các trường hợp.
1.6.2. Điện tâm đồ [1], [2],[20], [21], [22], [38]
Trong trường hợp hẹp van ĐMP nhẹ có khoảng 40 - 50% điện tâm đồ
thấy bình thường, trục phải nhẹ, sóng R ở các chuyển đạo trước tim ít khi
vượt quá 10mm - 15mm.
Trong trường hợp hẹp van ĐMP vừa, trên điện tâm đồ luôn có bất thường
thường dạng trục phải và tỷ lệ R/S đảo ngược ở chuyển đạo V 1. Sóng R < 20mm
với tỷ lệ R/S > 4/1. Khoảng 50% bệnh nhân có sóng T dẹt ở các chuyển đạo
trước tim phải.
Trong trường hợp hẹp van ĐMP nặng điện tâm đồ thường có bất
thường. Trục phải mạnh > 110 0, ở chuyển đạo trước tim phải dạng R, Rs hoặc
QR và R > 20mm, tỷ lệ R/S ở V 6 < 1, sóng P cao và nhọn ở D 2 và các chuyển
đạo trước tim phải do nhĩ phải lớn. Sóng T dẹt.
Trẻ sơ sinh khi hẹp van ĐMP nặng, thất phải thiểu sản có thể trên
điện tâm đồ có trục trái với góc  từ 300 - 700, với bằng chứng của sự phì
đại thất trái.
1.6.3. Siêu âm tim [1], [2], [21]


6

Siêu âm tim rất có giá trị trong việc chẩn đoán xác định hẹp van ĐMP
đơn thuần, đồng thời còn đánh giá mức độ hẹp van ĐMP để từ đó đưa ra chỉ
định điều trị cho bệnh nhân.

1.6.3.1. Siêu âm một chiều (TM)
Sóng siêu âm thẳng góc với cấu trúc tim, giúp đo chiều rộng, độ dầy

cấu trúc của tim. Đồng thời trên siêu âm TM còn thấy chuyển động lá van
giảm đi khi mở.
1.6.3.2. Siêu âm 2 chiều (2D)
Siêu âm 2D cho phép khảo sát cấu trúc quả tim đang vận động. Siêu âm
2D cho ta thấy rõ được dấu hiệu điển hình của hẹp van ĐMP và bất thường
của dòng chảy qua van ĐMP.
Trong thời kỳ tâm thu lá van không nằm song song với thân ĐMP, lá van
mở hướng vào trong lòng mạch cho ta hình ảnh mở dạng vòm của van ĐMP là
hình ảnh của van ĐMP mở hạn chế do hẹp vì dính mép van, ngoài ra dấu hiệu
đặc trưng khác là lá van ĐMP dầy lên và giãn thân ĐPM sau chỗ hẹp.
1.6.3.3. Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler giúp đánh giá các thông số về vận tốc dòng máu trong
buồng tim và mạch máu.
Siêu âm Doppler mầu thấy được dòng mầu khảm của dòng máu xoáy đi
ngang qua phễu ĐMP và lỗ van ĐMP.
Siêu âm Doppler cho ta ghi được tín hiệu Doppler của dòng chảy qua
van ĐMP để biết được hiệu số áp lực ĐMP giữa thất phải và ĐMP.
Bình thường dòng chảy qua van ĐMP trên siêu âm Doppler có tốc độ
dao động từ 0,7 - 1m/giây.


7

1.6.4. Thông tim [1], [4], [5], [6], [7], [11], [13], [14], [17], [21], [23], [25],
[27], [28], [33], [30], [31], [35], [36]
Thông tim là một kỹ thuật xâm nhập quan trọng để chẩn đoán xác định mức
độ hẹp van ĐMP đồng thời là phương pháp quan trọng để điều trị hẹp van ĐMP.
1.6.4.1. Chụp buồng tim
Hình ảnh chụp buồng thất phải ở tư thế nghiêng bên trái 90 0 thấy rõ
hình ảnh hẹp van ĐMP đó là van ĐMP đóng mở hạn chế, dạng vòm và giãn

thân ĐMP sau chỗ hẹp.
1.6.4.2. Huyết động
Huyết động được đánh giá ở bệnh nhân hẹp van ĐMP là đo áp lực
buồng thất phải và ĐMP.
Áp lực đỉnh tâm thu thất phải dưới 30 - 35mmHg và chênh áp tâm thu
ngang qua van ĐMP dưới 10mmHg được coi là giới hạn bình thường [25].
Đo áp lực trong thông tim được làm bằng cách rút ống thông từ thân
ĐMP xuống thất phải. Khi có hẹp van ĐMP ta thấy sự thay đổi đột ngột từ nơi
có áp lực thấp ở ĐMP tới nơi áp lực cao ở buồng thất phải.
1.7. CHẨN ĐOÁN HẸP VAN ĐMP [1], [2], [5], [6], [13], [21], [22], [38]

1.7.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng khi khám tim có tiếng thổi tâm thu ở khoang liên
sườn II - III bờ trái xương ức, tiếng T 2 mờ. Xquang ngực thẳng thấy hình ảnh
cung ĐMP phồng do giãn thân ĐMP sau chỗ hẹp.
Điện tim thấy trục phải, sóng R cao ở chuyển đạo trước tim V 1. Để
chẩn đoán xác định hẹp van ĐMP cũng như mức độ hẹp van phải dựa vào
siêu âm tim hoặc thông tim:


8

- Van ĐMP dầy, đóng mở hạn chế, di động dạng vòm.
- Giãn thân ĐMP sau chỗ hẹp
- Dầy thất phải, có thể phì đại phần phễu trong khi có hẹp van ĐMP
mức độ nặng.
- Di động nghịch thường vách liên thất khi có hẹp van ĐMP mức độ
nặng hoặc có thông liên nhĩ.
- Siêu âm Doppler hoặc thông tim đo áp lực chênh áp giữa ĐMP và thất
phải sẽ thấy chênh áp. Tùy theo mức độ hẹp van ĐMP nhẹ đến nặng mà

chênh áp thấp hay cao.
1.7.2. Chẩn đoán mức độ hẹp van ĐMP trên siêu âm và thông tim
Hẹp van ĐMP chia 4 giai đoạn [21], [32]:
 Hẹp van ĐMP không đáng kể: khi chênh áp tâm thu tối đa giữa thất
phải và ĐMP < 25mmHg.
 Hẹp van ĐMP nhẹ: khi chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải và
ĐMP từ 25 - 49mmHg.
 Hẹp van ĐMP mức độ trung bình: khi chênh áp tâm thu tối đa giữa
thất phải và ĐMP từ 50 - 79mmHg.
 Hẹp van ĐMP mức độ nặng: khi chênh áp tâm thu tối đa giữa thất
phải và ĐMP  80mmHg.
1.8. ĐIỀU TRỊ

1.8.1. Điều trị nội khoa [2], [13], [20], [21], [22], [38]


9

Áp dụng cho bệnh nhi được chẩn đoán xác định hẹp van ĐMP nhẹ và
những bệnh nhân hẹp van ĐMP trung bình đến nặng đã được can thiệp bằng
nong van hoặc sau phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn nên được
điều trị khi cần thiết.

1.8.2. Điều trị ngoại khoa [13], [18], [21], [22], [38]
Trẻ hẹp van ĐMP nặng và áp lực thất phải  80mmHg hoặc bệnh nhi
nong van ĐMP bằng bóng không thành công được chỉ định phẫu thuật tách và
tạo hình van ĐMP [35].
1.8.3. Thông tim nong van ĐMP bằng bóng qua da [1], [4], [5], [6], [7],
[8], [9], [10], [12], [14], [15], [17], [19], [18], [21], [23], [25], [27], [28], [33],

[29], [30], [35]
1.8.3.1. Chỉ định và chống chỉ định [5], [21], [28], [30]
- Chỉ định:
Đối với tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hẹp van ĐMP đơn thuần từ mức
độ trung bình đến nặng, không có loạn sản van ĐMP trên siêu âm tim.
- Chống chỉ định:
Ngoài nhóm bệnh nhân được chỉ định trên.
Trong nhóm bệnh nhân chỉ định trên nhưng kèm theo rối loạn về đông
máu hoặc các bệnh lý nội khoa khác nặng.
1.8.3.2. Kỹ thuật:


10

Mở đường mạch máu vào là tĩnh mạch đùi (thường là bên phải) đưa
ống thông loại pigtail từ tĩnh mạch đùi vào tĩnh mạch chủ dưới tới nhĩ phải
qua van ba lá sang thất phải.
Chụp buồng thất phải với thuốc cản quang qua ống thông pigtail ở tư
thế nghiêng bên trái 900 độ để xác định vị trí, hình thái van ĐMP cũng như
đường kính vòng van ĐMP và biên độ mở van ĐMP.
Đồng thời đánh giá huyết động bằng cách đo áp lực độ bão hòa oxy của
thất phải, nhĩ phải, động mạch phổi để đánh giá mức độ hẹp van ĐMP qua
chênh áp giữa ĐMP và thất phải.
Đưa ống thông loại Judkin right hoặc Multipurpose lên ĐMP trái hoặc
phải, sau đó luồn dây dẫn qua ống thông vào tới ĐMP trái hoặc phải rồi rút
ống thông ra. Sử dụng bóng nong van ĐMP có đường kính bằng 120% đến
140% đường kính vòng van ĐMP, đưa bóng qua dây dẫn lựa chọn sao cho vị
trí van ĐMP vào đúng phần trung tâm của bóng. Sử dụng dung dịch thuốc cản
quang được pha theo tỷ lệ 20%. Tiến hành bơm bóng căng lên tới áp lực cho
phép thường từ 4 đến 6 atm, sao cho thấy vòng thắt của van ĐMP trên bóng

trong thời gian tối đa 5 giây sau đó nhanh chóng làm xẹp bóng lại. Thủ thuật
này có thể được tiến hành lặp lại nhiều lần cho tới khi vòng thắt của van
ĐMP hết. Rút bóng ra và đưa lại ống thông pigtail vào đo lại áp lực chênh áp
qua van ĐMP và buồng thất phải [13], [27], [35].
Đánh giá kết quả ngay sau khi nong van ĐMP: dựa vào chênh áp đỉnhđỉnh qua van ĐMP và thất phải đo trên thông tim. Nếu chênh áp < 30 mmHg
[28] và trên hình ảnh chụp buồng thất phải ở tư thế nghiêng trái 90 0 thấy van
ĐMP đã mở hết, không còn dạng vòm, cũng như máu từ thất phải đi lên
ĐMP tốt, đồng thời không có tai biến xẩy ra được đánh giá kết quả nong van
ĐMP tốt.
1.8.3.3. Tai biến nong van ĐMP bằng bóng qua da


11

Biến chứng của nong van ĐMP cũng bao gồm các biến chứng của tim
mạch can thiệp khác như huyết khối trong lòng mạch, rách tĩnh mạch, động
mạch phổi, đứt dây chằng van 3 lá, rách van 3 lá, đặc biệt là rối loạn nhịp tim
hay gặp nhất (block nhĩ thất cấp I, II và III, tim nhịp nhanh trên thất, rung thất...).
1.8.3.4. Tái hẹp van ĐMP sau nong van
Bệnh nhân được xác định tái hẹp van ĐMP sau nong van bằng bóng khi
theo dõi trên siêu âm tim có chênh áp tối đa qua van ĐMP > 50 mmHg [31].


12

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Có 38 trẻ bị mắc bệnh hẹp van ĐMP đơn thuần từ 0 – 24 tháng tuổi được
nong van ĐMP bằng bóng qua da tại Bệnh viện Nhi trung ương trong hai năm
2009-2010. Tuổi nhỏ nhất là 5 ngày tuổi và tuổi trung bình (SD) là 8.84 ±
6.15 tháng tuổi, có 2 bệnh nhân trong thời kỳ sơ sinh, trong đó có 17 bệnh
nhân (44.7%) bị hẹp van ĐMP nặng và 21 bệnh nhân (55.3%) bệnh nhân bị
hẹp van ĐMP trung bình.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân từ 0 – 24 tháng tuổi được chẩn đoán trên siêu âm
tim Doppler hẹp van ĐMP đơn thuần có chênh áp tâm thu tối đa qua van
ĐMP ≥ 50mmHg, được nong van ĐMP bằng bóng qua da tại bệnh viện Nhi
trung ương trong năm 2009 và 2010.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.
Bệnh nhân hẹp van ĐMP có phối hợp với các dị tật khác của tim (trừ còn
tồn tại lỗ bầu dục) như Fallot 4, thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động
mạch, thất phải hai đường ra, đảo gốc động mạch, hẹp nhánh ĐMP, thiểu sản
thân ĐMP…
Bệnh nhân hẹp van ĐMP do chèn ép từ bên ngoài vào.
Bệnh nhân hẹp van ĐMP đơn thuần nhưng có rối loạn về đông máu
nặng, hoặc bệnh lý nội khoa, ngoại khoa nặng khác kèm theo.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Siêu âm tim Doppler có hẹp van ĐMP đơn thuần khi có chênh áp tâm thu
tối đa qua van ĐMP ≥ 50mmHg, có hay không có lỗ bầu dục kèm theo.


13

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu
2.2.1. Kỹ thuật nong van ĐMP bằng bóng qua da.

Là kỹ thuật thông tim phải: chụp buồng thất phải để đánh giá đường kính
vòng van ĐMP và đo chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải và ĐMP trước và
sau khi nong van.
Chọn bóng nong van so với tỷ lệ đường kính vòng van
ĐMP là 1,2 -1,4 lần.

B

A
Hình ảnh A: Chụp buồng thất phải

Hình ảnh B: Nong van ĐMP bằng
bóng

2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu:
* Cỡ mẫu : Giả định.
Sai số  = 5%, có lực mẫu = 80%
 ( Z 1   Z 1  ) 
n= 

 A  0


Với n là cỡ mẫu nghiên cứu
Z1-: sai số  = 5%, có Z1- = 1,96
Z1-: sai số  = 10%, có lực mẫu = 90%

2

14
A: Chênh áp qua van động mạch phổi trên siêu âm thời điểm nhập viện
>49mmHg
o: Chênh áp qua van động mạch phổi trên siêu âm thời điểm xuất viện
<30mmHg
: Độ lệch chuẩn 25mmHg
Phương trình trên được tính ra với số bệnh nhân nghiên cứu trên một
nhóm tối thiểu là:
2

 (1,96  0,9) 25 
n= 
 = 15
 49  30 
2.3. PHƯƠNG PHÁP NONG VAN ĐMP BẰNG BÓNG QUA DA

- Thực hiện tại Đơn vị Can thiệp Tim mạch - Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giải thích rõ về thủ thuật và
các nguy cơ xảy ra sau đó được ký cam đoan.
- Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản và gây tê vùng
cùng cụt để giảm đau cho bệnh nhân khi kết thúc thủ thuật.
- Đường vào mạch máu: Tĩnh mạch đùi (thường bên phải)
- Dụng cụ sử dụng:
+ Bóng nong van ĐMP
Bóng Mini-Tyshak của hãng NuMED-USA
Bóng mạch vành của hãng Boston Scientique
+ Ống thông tim của hãng Terumo
Pigtail
Judkin right
Multipurpose

15

+ Dây dẫn mạch vành của hãng Boston Scientique
+ Bộ mở đường mạch máu của hãng Terumo
- Cách tiến hành:
+ Luồn ống thông lên buồng tim phải và van ĐMP để đo các thông số
chênh áp qua van ĐMP, áp lực buồng thất phải, chụp buồng thất phải ở tư thế
nghiêng bên trái 900 bằng thuốc cản quang với liều 0,5 - 1ml/kg, tốc độ
1ml/kg/giây, áp lực 400-600PI để đánh giá vị trí, hình thái van ĐMP, đường
kính vòng van ĐMP, đường kính thân ĐMP và biên độ mở van ĐMP.
+ Chọn bóng có kích thước bằng 120% - 140% đường kính vòng van
ĐMP, nếu bệnh nhân có biên độ mở van ĐMP nhỏ ta có thể sử dụng bóng
nong van lần đầu có đường kính nhỏ sau to dần, để cuối cùng bóng có đường
kính đạt 120% đến 140% đường kính vòng van ĐMP.
+ Đưa bóng vào đúng giữa van ĐMP, rồi bơm căng bóng để tách mép
van ĐMP với áp lực 4 atm đến 6 atm (khi thấy hình thắt van ĐMP trên màn
hình sau đó hình thắt hết). Kỹ thuật bơm bóng nhanh không quá 5 giây, sau đó
làm xẹp lại bóng nhanh, có thể nhắc lại vài lần.
+ Sau khi nong van tiến hành đo lại các thông số trên và chụp lại buồng
thất phải ở tư thế nghiêng bên trái 900.
- Đánh giá kết quả nong van ĐMP bằng bóng qua da dựa vào: chênh áp đỉnhđỉnh qua van ĐMP và thất phải đo trên thông tim. Nếu chênh áp < 30 mmHg
và trên hình ảnh chụp buồng thất phải ở tư thế nghiêng trái 90 0 thấy van ĐMP
đã mở hết, không còn dạng vòm, cũng như luồng máu từ thất phải đi lên ĐMP
tốt, đồng thời không có tai biến xẩy ra thì chúng tôi đánh giá kết quả nong van
ĐMP là tốt.
- Đánh giá các tai biến xảy ra: Nếu tất cả các yếu tố trên tốt thì chúng
tôi đánh giá không có tai biến.

16

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tất cả các số liệu nghiên cứu được xử lý trên chương trình STATA 8.0
của tổ chức Y tế thế giới.
Kết quả được thể hiện dưới dạng số trung bình  độ lệch chuẩn, so sánh
các giá trị trung bình trước sau can thiệp hoặc tỷ lệ %, kết quả được coi là có
ý nghĩa thống kê khi P < 0,05.
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu này được tiến hành trong khám và điều trị bệnh nhân
thường quy, việc chẩn đoán xác định và điều trị không chỉ dùng cho mục đích
khoa học mà còn có lợi cho sức khoẻ bệnh nhân.
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sau khi được giải thích mục đích cho
việc chẩn đoán, điều trị và đồng ý tự nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu.


17

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuổi nhóm nghiên cứu của chúng tôi là từ 5 ngày tuổi đến 24 tháng tuổi,
tuổi trung bình là 8,84 ± 6,15 tháng, trong đó có 2 bệnh nhân (5,26%) trong
lứa tuổi sơ sinh được can thiệp nong van ĐMP bằng bóng qua da. Cân nặng từ
3,2 – 11 Kg, cân nặng trung bình là 7,62 ± 1,98 Kg.

Hình 3.1: Phân loại bệnh theo tháng tuổi

Phân nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 bệnh nhân
hẹp van ĐMP nặng khi có siêu âm tim Doppler đo chênh áp tâm thu tối đa
qua van ĐMP ≥ 80mmHg gồm 17 bệnh nhân, chiếm 44,7%. Nhóm bệnh nhân
hẹp van ĐMP vừa khi siêu âm tim Doppler có chênh áp qua van ĐMP từ 50 –
79mmHg gồm 21 bệnh nhân, chiếm 55,3%. Kết quả chung khi đo chênh áp
tối đa qua van ĐMP trên siêu âm tim Doppler là 84,24 ± 28,92mmHg.


18

Siêu âm tim và chụp buồng tim phải để đánh giá van ĐMP trước khi
nong van có đường kính vòng van ĐMP trung bình là 10,71 ± 2,08mm, trong
đó biên độ mở van ĐMP từ 2 – 6,2mm, trung bình là 3,71 ± 1,12mm. Sau khi
nong van ĐMP thấy đường kính vòng van ĐMP không có thay đổi, trong đó biên
độ mở van ĐMP tăng lên 8,56 ± 2,77mm ( p < 0,05). Kết quả đo chênh áp tâm
thu tối đa qua van ĐMP trên thông tim bằng catheter là 72,55 ± 27,30mmHg, sau
nong van giảm đi còn 14,68 ± 11,48mmHg (p <0,001). Trong khi đó đo chênh áp
tối đa qua van ĐMP đo trên siêu âm tim trước nong van là 84,24 ± 28,92mmHg
và giảm đi còn 20,50 ± 16,35mmHg sau nong van (p <0,001).

Hình 3.2: Kết quả đo chênh áp qua van ĐMP phổi trên siêu âm


19

Hình 3.3: Kết quả đo chênh áp giữa thất phải và ĐMP trên thông tim
Đánh giá chênh áp tâm thu tối đa và trung bình qua van ĐMP trên siêu
âm tim Doppler trước nong van là cao hơn so với đo chênh áp tâm thu tối đa
qua van ĐMP trên thông tim bằng catheter là 11,6%.
Kết quả sau khi nong van ĐMP đo trên siêu âm tim có 27 bệnh nhân

(71,1%) là hẹp van ĐMP rất nhẹ và 10 bệnh nhân (26,3%) là hẹp van ĐMP nhẹ
và 1 bệnh nhân (2.6%) là hẹp van ĐMP nặng, như vậy trên siêu âm tim chúng tôi
chỉ có 1 bệnh nhân (2,6%) là chênh áp ≥ 50mmHg và 4 bệnh nhân (10,53%) là
chênh áp ≥ 30mmHg. Kết quả sau nong van ĐMP đo trên thông tim có 32 bệnh
nhân (84,2%) là hẹp van ĐMP rất nhẹ và 6 bệnh nhân (15,8%) là hẹp van ĐMP
nhẹ, không có bệnh nhân nào hẹp van ĐMP trung bình và nặng sau nong van,
như vậy trên thông tim chúng tôi không có bệnh nhân nào có chênh áp sau nong
van ≥ 50mmHg, nhưng có 1 bệnh nhân có chênh áp ≥ 30mmHg.


20

Đánh giá kêt quả hở van ba lá trên siêu âm tim trước nong van là 56,38 ±
42,17mmHg, kết quả này giảm đi sau nong van là 19,29 ± 13,60mmHg (p
<0,05). Ngược lại trước nong van không có bệnh nhân hở van ĐMP, nhưng
sau nong van 100 % bệnh nhân đều có hở van ĐMP mức độ nhẹ.

Hình 3.4: Kết quả đo chênh áp hở van ba lá trước và sau nong van trên
siêu âm
Tỷ lệ đường kính bóng để sử dụng nong van/đường kính vòng van ĐMP
là 1,36 lần.
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân tử vong sau
nong van, chỉ có 1 bệnh nhân (2,6%) là tái hẹp van ĐMP sau nong van.


21

Chương 4
BÀN LUẬN

Hẹp van ĐMP là dị tật của tim trong thời kỳ bào thai mà đến nay vẫn
chưa tim ra nguyên nhân gây hẹp van ĐMP, nhưng là một dị tật cần phải được
theo dõi và điều trị đầy đủ phụ thuộc trong từng gian đoạn mức độ của bệnh
[16], [24]. Có bệnh nhân hẹp van ĐMP ở mức độ nhẹ và trung bình nhưng lại
tăng lên rất nhanh trong thời kỳ trẻ nhũ nhi hoặc thiếu niên vì vậy cần được
theo dõi kịp thời để điều trị.
Bệnh nhi có hẹp van ĐMP nhẹ và trung bình thường không có biểu hiện
lâm sàng, hoặc nếu có cũng không điển hình nên khó phát hiện nếu không
được thăm khám lâm sàng cẩn thận. Ngược lại bệnh nhi có hẹp van ĐMP
nặng thường có biểu hiện lâm sàng sớm như là khó thở, khó thở khi gắng sức,
tím tái môi và đầu chi là do hiện tượng suy thất phải và giảm lượng máu lên
phổi để trao đổi oxy [16].
Siêu âm tim đặc biêt quan trọng để chẩn đoán xác định và phân loại mức
độ hẹp van ĐMP để từ đó chỉ định điều trị cho bệnh nhân được tốt nhất. Hiện
nay theo đa số các tác giả để chỉ định nong van ĐMP bằng bóng qua da là khi
siêu âm tim có chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP ≥ 50mmHg, nhưng cũng
có một số tác giả là > 40mmHg [30], [16].
Kết quả đo chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP trên siêu âm tim
Doppler cao hơn khoảng 10 % so với đo trên thông tim bằng catheter là vì đo
trên thông tim là được quan sát ghi liên tục từ “tối đa tới tối đa” để đánh giá
sự khác nhau giữa áp lực tâm thu của thất phải và ĐMP, tuy nhiên áp lực đỉnh
tâm thu của thất phải và ĐMP không có đo được giá trị đồng thời cùng lúc


22

của một thì tâm thu. Phương pháp đo trên siêu âm tim Doppler chứng minh
“chênh áp tạm thời tối đa” vì vậy trị số đo chênh áp trên siêu âm tim Doppler
thường là cao hơn so với trị số đo trên thông tim [16], [37].
Kết quả sau nong van ĐMP bằng bóng qua da là tốt, làm chênh áp tâm

thu tối đa qua van ĐMP giảm đi rõ rệt so với trước nong van, đồng thời chênh
áp qua van ba lá cũng giảm đi nhiều là do áp lực trong buồng tim phải đã giải
thoát sau khi lá van ĐMP được tách ra làm giảm sự cản trở của đường ra thất
phải bởi van ĐMP [16].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân bị tái hẹp sau nong
van ĐMP, bệnh nhân này thuộc nhóm hẹp van ĐMP nặng và chênh áp sau
nong >30mmHg , cũng giống như nghiên cứu của Rao và cộng sự tỷ lệ tái hẹp
cao hơn ở nhóm có chênh áp qua van ĐMP sau nong ≥ 30mmHg.


23

KẾT LUẬN

Siêu âm tim có giá trị chẩn đoán xác định và mức độ hẹp van ĐMP, cũng
như để theo dõi đánh giá sự tái hẹp của van ĐMP sau nong van.
Kết quả nong van ĐMP bằng bóng qua da cho trẻ từ 0 đến 24 tháng tuổi
theo dõi trong thời gian ngắn sau nong van là hiệu quả tốt.


TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1.

Nguyễn Minh Hùng (2003),“ Bước đầu nghiên cứu nong van động
mạch phổi bằng bóng qua da trong điều trị hẹp van động mạch phổi
đơn thuần”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại
học Y Hà Nội 2003.

2.

Phạm Nguyễn Vinh (2006), “Siêu âm và bệnh lý tim mạch”, Thành
phố Hồ Chí Minh: Nhà xuất bản Y học 2006; Tập I: 91 – 98.

Tiếng Anh
3.

Anderson RH, Macartney FJ, Shinebourne EA, Tynan M,
Hoffman JIE (1987), “Incidence, mortality and natural history”.
Pediatric Cardiology, Churchill Livingstore, 1st Edition 1987;1:3-14.

4.

Colli AM, Perry SB, Lock JE, Kean JF (1995), “Balloon dilatation of
critical valvar pulmonary stenosis in the first month of life”, Catht
Cardiovasc Diagn 1995; 34: 23-28.

5.

Donald S Braim, Robert J Sommer (2006), “Intervention for
Pediatric

and

Adult

Congenital

Heart

Disease”,

Cardiac

Catheterization Angiography and Intervention, Lippincott William &
Willkins, 7th Edition 2006; 604-611.
6.

Fontes VF, Soussa JE, Esteves CA, et al. (1988), “Balloon pulmonary
valvuloplasty: experience of 100 cases”, Int J cardiol 1988;21: 335-342.

7.

Freedom RM, Culham JAG, Moes CAF. (1984), “ Pulmonary valve
stenosis with intact ventricular septum and congenital pulmonary valve
regurgitation”, Angiocardiography of congenital heart disease,
Macmillan 1st Edition 1984;222-230.


8.

Garty Y, Veldtman G, Lee K, Benson L. (2005), “Late outcomes after
pulmonary valve balloon dilatation in neonates, infants and children”, J
Invasive Cardiol 2005;17:318-322.

9.

Gildein HP, Kleinert S, Goh TH, Wilkinson JL. (1996), “Treament
of critical pulmonary valve stenosis by balloon dilatation in the

neonates”, Circulation 1996; 48:875-880.

10. Gournay V, et al. (1995), “Balloon valvotomy for critical stenosis or
atresia of pulmonary valve in newborns”, J Am Coll cardiol 1995;
26:1725-1731.
11. Hernaez-Cobeno MA, Bermuder-Canete R, Herraiz I, FernandezPineda

L,

et

al.

(1998),

“Percutaneous

balloon

pulmonary

valvuloplasty: the medium-term results in a series of 100 consecutive
pediatric patients”, An Esp Pediatr 1998; 49:264-272.
12. Jarrar M, Betbout F, Ben Farhat M, et al. (1999), “Long-term
invasive and noninvasive results of percutaneous balloon pulmonary
valvuloplasty in children, adolescents and adults”, Am Heart J 1999;
138:950-954.
13. John P, Cheatham. (1998), “Pulmonary stenosis”. The science and
practice of pediatric cardiology. Edited by Arthur Garson JR. William
& Wilkins; 2nd edition: 1207-1256.

14. Kan JS, White RI, Mitchell SE, Gardner TJ. (1982), “Percutaneous
balloon valvuloplasty: a new method for treating congenital pulmonary
valve stenosis”, N Eng J Med 1982; 307(9): 540-542.
15. Khan MAA, Al-Yousef S, Huhta JC, Bricker JT, Mullins CE,
Sawyer W. (1989), “Critical pulmonary valve stenosis in patients less
than 1 year of age: treatment with percutaneous gradational balloon
pulmonary valvuloplasty”, Am Heart J 1989; 117(5):1008-1014.