Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp MUSSET

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) là tình trạng mất khả năng kiểm soát
việc đào thải phân khỏi trực tràng. Có nhiều nguyên nhân, như tai biến mạch
mỏu nóo, tia xạ vùng hậu môn trực tràng, ung thư vòng hậu môn trực tràng, sa
trĩ, viêm trực tràng…[1]. Tỷ lệ khoảng 2 - 5% trong dân cư [15], [18], [32],
tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi và những người có kèm mất tự chủ tiểu tiện [32].
Một trong những nguyên nhõn thường gặp là do tổn thương hệ thống
cơ thắt, có thể do chấn thương, vết thương. Sinh đẻ là một nguyên nhân chính
làm thương tổn hệ thống cơ thắt và thần kinh chi phối ống hậu môn ở phụ nữ.
Đặc biệt ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, phải can thiếp forceps [18].
Thương tổn rách âm đạo, tầng sinh môn và hệ thống cơ thắt hậu môn gây hậu
quả mất tự chủ hậu môn nặng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa lại.
Ở Việt Nam đã có một số bài viết về vấn đề này. Tại Bệnh viên Việt
Đức phẫu thuật sửa chữa thương tổn cơ thắt đã đựơc thực hiện từ nhiều năm
nay. Đã có những công trình đánh giá kết quả và điều trị tuy nhiên chưa được
hệ thống. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
"Đánh gia kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ
thắt sau đẻ theo phương pháp MUSSET "
Đề tài nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng bệnh mất tự chủ hậu
môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ.
2. Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ
thắt sau đẻ theo phương pháp Musset tại bệnh viện Việt Đức.
1
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [7], [ 24].
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiờu hoỏ. nằm ở phần sau của tiểu
khung, sát xương cùng cụt,được băt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma
ngang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn. Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau
về cấu trúc giải phẫu và nguồn gục bào thai:

Đoạn trên dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm trong chậu hụng bộ gọi
là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng. Phần này xuất sứ thuộc ống tiờu
hoỏ, do đoạn cuối của quai ruột tạo thành.
Hình 1.1. Trực tràng và ống hậu môn
2
Đoạn dưới: dài khoảng 3 cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới
lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn. Phần này có
nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp ở đáy chậu. Ổ nhớp là phần chung của
đường tiờu hoỏ và đường tiết niệu sinh dục.
Giữa hai phần được ngăn cách bởi cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông.
1.1.1. Cấu tạo, hình thể và liên quan.
1.1.1.1. Trực tràng tiểu khung:
Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới, phía
trên phình to. Trực tràng trông như bị khía dọc do 2 dải cơ dọc của đại tràng
đến đây thì toả ra.
Nếu nhỡn nghiờng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cùng cụt
hướng ra phía trước, tới đỉnh xương cùng thì bẻ góc 90 độ hướng ra sau trở
thành trực tràng tầng sinh môn. Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám của cơ nâng
hậu môn và là chỗ nối tiếp với ống hậu môn. Đoạn gập góc này gây trở ngại
cho việc thăm dò trực tràng như dặt ống soi hay thụt tháo nhưng chính nó lại
có chức phận quan trọng là giữ cho trực tràng không tụt ra ngoài.
- Mặt trước trực tràng có hai phần: phần trên được phúc mạc phủ và
phần dưới nằm ngoài phúc mạc phúc mạc. Mặt trước liên quan với các tạng
tiết niệu, sinh dục nờn cú sự khác nhau giữa nữ giới và nam giới.
Ở nam giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt
sau bàng quang. Khi trực tràng và bàng quang rỗng, ruột non có thể lách
xuống tận túi cùng.
3
Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với mặt sau dưới của bàng
quang qua cân tiền liệt- phúc mạc. Ở phần này có túi tinh, ống dẫn tinh và

tuyến tiền liệt.
Phần dưới phúc mạc phía dưới liên quan với cơ trực tràng-niệu đạo.
Phải cắt cơ này mới vào được khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệt-
phỳc mạc.
Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc
Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau
tử cung và túi cùng âm đạo sau. Túi cùng Douglas xuống thõp hơn túi cùng
âm đạo sau độ 2cm
Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với thành sau âm đạo. Ở đây
trực tràng và âm đạo dính với nhau thành một vách gọi là cân trực tràng-õm
đạo. Vách này có thể bị rách trong trường hợp đẻ khó mà can thiệp không
đúng tạo nên rò trực tràng âm đạo.
4
Hình 1.3. Tạng chậu hông và đáy chậu nữ
Phần dưới phúc mạc đoạn dưới có cơ trực tràng âm đạo.
- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt và
thành phần trước xương như chỗ bám của cơ thỏp, cỏc động mạch cựng, đỏm
rối thần kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng. Trong ổ sau trực
tràng có tổ chức tế bào nhóo nờn trực tràng dễ bóc khỏi xương.
- Mặt bên của trực tràng cũng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúc
mạc Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, cũng được bọc bởi phúc mạc
như mặt trước. Phần này liên quan với thành chậu hụng, cỏc nhỏnh của mạch
chậu trong, với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt. Các thành phần này đi
ngoài phúc mạc. Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thành
phần kể trên rồi lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên. Trong túi bịt có thể
có đại tràng Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng.
Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chức
sợi và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong. Mặt bên
dưới phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi là
cánh trực tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh. Ngoài ra nú cũn liên quan

5
với khuyết hông lớn và các thành phần đi qua khuyết như cơ thỏp, bú mạch-
thần kinh trờn thỏp và dưới tháp.
1.1.1.2. Ống hậu môn:
Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, ở giữa, liên tiếp với bóng
trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Nhỡn nghiờng ống hậu môn chạy
chếch ra sau và xuống dưới, tận hết ở lỗ hậu môn. Ống hậu môn tạo với bóng
trực tràng một góc gần 90
o
.
Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nâng
hậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài (cơ thắt trơn là một lớp của thành hậu
môn). Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tết
chặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau của
ống hậu môn. Đai trước có tác dụng nâng hậu môn, đai sau có tác dụng thắt
hậu môn.
- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn
- Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng. Hố này có
hình tháp tam giác, mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn và
mặt đáy là da ở đáy chậu sau. Trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thần
kinh rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi.
- Mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm, là chỗ nối giữa đáy chậu
sau và đáy chậu trước. Phân tích nút thớ trung tâm ta thấy lớp nông ở đường
hậu môn hành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ nâng thắt vân với các cơ
nụng khỏc của đáy chậu, nếu cắt ngang đường này có thể đẩy hậu môn ra sau
để vào lớp sâu. Ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo (nam giới) hay cơ trực
tràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc cân trực
tràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas.
6
1.1.2. Hình thể trong của trực tràng:

Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy
Ở ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông và không có tuyến, cao
khoảng 1cm có màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch. Khi tĩnh mạch phồng có
thể phát sinh ra cỏc bỳi trĩ ngoại
Ở trực tràng:
- Cột và van Mocgagni:
Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) là các nếp niêm mạc lồi lên, đứng
dọc, cao chừng 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, giữa các cột là những chỗ lõm.
Thường có 6 dến 8 cột hậu môn.
Van Mocgagni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau thành
cỏc tỳi giống như van tổ chim của các mạch từ tim ra, cỏc tỳi này còn được
gọi là xoang hậu môn.
Đường nối các chân cột với nhau gọi là đường hậu mụn-da, đường nối
các đỉnh cột với nhau gọi là đường hậu mụn-trực tràng. Giữa hai đường đó là
vùng chuyển tiếp của da và niêm mạc.
- Các van của trực tràng:
Ở phía trên các cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn
và cú cỏc nếp van hình bán nguyệt. Có 3 van:
- Van cụt hay van Huston ở thấp nhất
- Van cùng dưới ở giữa
- Van cựng trờn ở cao nhất
Khi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm thì ta thấy được cùng
một lúc 2 van cụt và van cùng dưới bắt chéo nhau. Đẩy lên nữa thì thấy được
7
van cựng trờn và khi vào sâu khoảng 11-12cm thì có thể thấy 1 nếp van giới
hạn giữa trực tràng và đại tràng Sigma.
1.1.3. Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 lớp
1.1.3.1. Bao thớ thanh mạc:
Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (mặt trước
và 2 bên), ở phía sau và dưới thì được bao bọc bởi một bao tổ chức liên kết.

Phúc mạc phủ mặt trước và 2 bên phía trên của trực tràng, xuống thấp
hơn ở mặt trước, sau đó quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang hay tử cung
(nữ) và ở 2 bờn thỡ phủ thành chậu hông. Do vậy, phúc mạc tạo nên túi cùng
Douglas và 2 túi cùng bên. Từ túi cùng xuốn đáy chậu là cân tiền liệt phúc
mạc hay cân trực tràng âm đạo (ở nữ). Cân này được tạo thành do trong thời
kỳ bào thai, phúc mạc xuống tận đáy chậu, trong quá trình phát triển thì ở
dưới 2lá dính với nhau thành cõn cũn phía trên tạo thành túi cùng Douglas.
Bao thớ trực tràng là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong
tiểu khung. Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quõy kớn bốn
phía của trực tràng và dược tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở
2 bên bởi mảnh cùng mu tạo thành một cái võng mà trực tràng nằm trong, ở
phía sau là mảnh sau trực tràng. ở phía dưới bao thớ được tạo bởi 2 cơ nâng
hậu môn mà chức phận của nó là vừa nâng vừa thắt hậu môn, cơ này còn có
tác dụng cố định trực tràng cho khỏi tụt.
1.1.3.2. Lớp cơ [1]:
1.1.3.3. Lớp dưới niêm mạc:
Là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần kinh, cú đỏm rối tĩnh
mạch trực tràng. Đám tĩnh mạch sẽ được mô tả kỹ trong phần tĩnh mạch của
trực tràng.
8
1.1.3.4. Lớp niêm mạc: Có những đặc tính sau
Lớp liên bào gai có 2 phần rõ rệt, ở bóng trực tràng là liên bào ruột (trụ
đơn) còn ở ống hậu môn là liên bào kiểu da (lát tầng). Các tuyến có lòng lớn
tương đối phát triển. Hệ thống tĩnh mạch phát triển rất đặc biệt. Lớp niêm
mạc di động dễ dàng trên lớp cơ.
1.1.4. Thần kinh của trực tràng
Hình 1.4. Sự phân bố thần kinh của trực tràng
1. Thần kinh hạ vị trên; 2. Đám rối thần kinh trước xương cùng;
3. Thần kinh hạ vị dưới; 4. Đám rối thần kinh hạ vị dưới.
Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiờu hoỏ và ống hậu môn

thuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh
sống thuộc hệ động vật.
* Thần kinh giao cảm:
Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị. Thần kinh hạ vị là
thân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục. Trong
9
phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng về
tiết niệu và chức năng sinh dục.
Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi
xuống dưới và chia làm hai thõn. Thõn bên trái đi trước động mạch chủ gần
động mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và
tĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước
xương cùng. Đám rối thần kinh trước ương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai
thân thần kinh hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông). Hai dây này đi sang hai
bên, chạy song song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1 - 2cm, đi sau
mạc toldt rồi đi sau lá trước ương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo
trực tràng rồi chia cỏc nhỏnh đi vào thành trực tràng.
* Thần kinh phó giao cảm: bắt nguồn từ cỏc nhỏnh của cùng II, cùng
III và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ.
* Thần kinh sống: là dây thần kinh tách ra dõy cựng III và cùng IV,
chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết
hông nhỏ. Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm
giác da xung quanh hậu môn.
10
1.1.5. Mạch máu của trực tràng:
Hình 1.5. Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn
11
1.1.5.1. Động mạch:
Động mạch trực tràng trên: Là hai nhánh tận tách ra từ động mạch
mạc treo tràng dưới ở ngang mức đốt sống cùng III, động mạch phải ở sau

trực tràng còn động mạch bên trái thì nhỏ hơn và ở trước trực tràng. Sau khi
chạy chếch đến cách cơ nâng hậu môn chừng 3cm thì phân nhánh vào thành
của trực tràng.
Các động mạch trực tràng trên rất quan trọng trong việc nuôi dưỡng
trực tràng vỡ nú cấp máu cho tất cả các lớp của bóng trực tràng và niêm mạc
ống hậu môn.
Động mạch trực tràng trên nối với động mạch trực tràng giữa và dưới ở
trong thành trực tràng, nối với động mạch Sigma bởi cung mạch nối Sudek
Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong hay từ
một nhánh của nó, đi từ thành chõu hụng tới trực tràng. Động mạch được tổ
chức tế bào vây quanh như một cái lều được gọi là cánh giữa của trực tràng
mà trong đó động mạch náu ở dưới.
Động mạch đi sát túi tinh (nam giới) hay thành sau âm đạo (nữ giới).
Động mạch tách nhiều nhánh cho các tạng sinh dục hơn là cho trực tràng. Ở
trực tràng nó phân nhánh vào niêm mạc phần dưới của bóng trực tràng.
Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong khi
động mạch này đi qua hố ngồi trực tràng, nó chạy qua khối mỡ của hố ngồi
trực tràng và phân nhánh cho khối mỡ đó, cho niêm mạc của ống hậu môn,
cho các cơ thắt hậu môn và da vùng hậu môn.
12
1.1.5.2. Tĩnh mạch:
Hình 1.6. Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn
Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
tạo thành một đám rối trong thành trực tràng và nhất là ở lớp dưới niêm mạc.
Đám rối này rấy phát triển ở phần dưới trực tràng ngay phía trên của van hậu
môn. Được cấu tạo bởi một hệ thụng cỏc xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều
nối chằng chịt với nhau có nguồn gục từ cỏc bỳi trĩ.
Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba tĩnh mạch trực tràng:
13
Tĩnh mạch trực tràng trên: Từ đám rối tĩnh mạch của phần dưới trực

tràng, có một số ngành đi lên trên để tụ lại thành tĩnh mạch mạc trực tràng
trên. Tĩnh mạch này chạy ở phía trước động mạch và khi tới đầu trên của trực
tràng thì tậo nờn nguyờn uỷ của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về hệ
thống tĩnh mạch cửa.
Tĩnh mạch trực tràng giữa: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng
trực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh, của tuyến tiền liệt (nam), của âm
đạo-tử cung (nữ) rồi đi theo đọng mạch cùng tên để đổ về tĩnh mạch chậu
trong thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
Tĩnh mạch trực tràng đưới: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của niêm
mạc và cỏclớp cơ của ống hậu môn, từ các tĩnh mạch ở xung quanh cơ thắt
hậu môn. Các tĩnh mạch trực tràng dưới đi ngang qua hố ngồi trực tràng để đổ
về tĩnh mạch thẹn trong (là một nhánh của động mạch chậu trong).
Tóm lại, máu của các tĩnh mạch trực tràng sẽ đổ về hai hệ thống tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Khi hệ thống cửa bị cản trở thỡ mỏu sẽ dồn về hệ
thống chủ qua đám rối trực tràng. Các tĩnh mạch của đám rối này sẽ giãn rs
tạo thành cỏc bỳi trĩ.
1.1.6. Cấu tạo cơ thắt hậu môn
Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ
dọc là cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống
hậu môn.
* Cơ thắt trong:
Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn. Nú chớnh là cơ vòng của thành ruột, đi
liên tục từ trờn xuúng, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
14
Cơ này dày khoảng 5 - 6mm, cao 4 - 5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu
môn. Giới hạn trên không rừ vỡ liên tục với cơ vòng của thành ruột.
* Cơ thắt ngoài:
Cơ thắt ngoài thuộc cơ vân. Là cơ riêng của vùng này, có ba phần:
- Phần dưới da: Phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn. Xuyên qua
phần này cú cỏc sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên

xuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da cú cỏc nếp
nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn.
- Phần nông: Phần nông ở sâu hơn và phía ngoài hơn so với phần dưới
da. Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất
phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám
vào trung tâm cân đáy chậu.
- Phần sâu: Phần sâu nằm trên phần nụng. Cỏc thớ cơ của phần này hoà
lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn.
Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của ba phần này.
Hệ thống 3 vòng của cơ thắt ngoài
15
* Cơ dọc kết hợp:
Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hoà lẫn với các sợi của
cơ nâng hậu môn và cỏc mụ sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp.
Hình 1.9. Hệ cơ của hậu môn
Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt
ngoài. Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ - cơ.
- Các sợi xơ - cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hoà lẫn vào lá cơ niêm. Một
số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mụ vựng lược làm cho lá cơ niêm
dính chặt vào lớp biểu mụ. Cỏc sợi xơ - cơ này mang tên dây chằng parks. Vì
sự dính đó mà vùng lược là nơi phân cách đám rối tĩnh mạch trĩ trong với đám
rối tĩnh mạch trĩ ngoài.
16
- Các sợi xơ - cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da cơ thắt ngoài
rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da. Khi đụng chạm vào da vùng quanh hậu
môn, cơ nhíu da quanh lỗ hậu môn là thao tác dùng để đỏnh giá sự toàn vẹn
của các cơ thắt hậu môn.
- Các sợ xơ - cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài,
tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngội - trực tràng.
1.2. Cơ chế đại tiện

Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân. Người khoẻ mạnh ngày đi
ngoài 1 đến 2 lần. Cơ chế thỏo phõn được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chế
phản xạ, cơ chế kiểm soát tự chủ.
1.2.1. Cơ chế phản xạ
Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm
giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, bó mu trực
tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài. Khi thỏo phõn, một
phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn
và cơ nâng hậu môn co lại.
1.2.2. Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinh trưng
ương. Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn thỏo phõn. ưng thư giai
đoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật làm huỷ hoại
thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc gõy sún, không tự chủ.
17
Hình 1.10. Các đường dẫn truyền thần kinh [1]
1.2.3. Mất tự chủ hậu môn
- Sự bịt kín của ống hậu môn (OHM): chủ yếu do 2 cơ thắt đảm nhiệm
(cơ thắt ngoài và cơ thắt trong). Cơ thắt trong là một cơ trơn đảm bảo áp lực
thường xuyên của OHM. Cơ thắt ngoài là một cơ vân co thắt theo ý muốn.
Khi bị đứt, rỏch, các cơ này bị suy yếu sẽ không còn duy trì được chức năng
bị kín lỗ hậu môn (HM) trong vòng 1 phút, cũng như mất khả năng kiểm soát
việc đi ngoài trong trường hợp khẩn cấp. Ngoài ra, cũn cú vai trò của các
“đệm hậu mụn” của Thomson [5].
Góc hậu môn trực tràng với vai trò của bó mu trực tràng [3].
1.2.4. Áp lực hậu môn
Năm 1877, Gowers dùng kết quả đo áp lực hậu môn để chứng minh
phản xạ hậu môn, Joltrain và cộng sự (1919) đưa ra phương pháp đo áp lực
hậu môn bằng đặt vào lòng ruột một ống rồi bơm nước [6].
18

Áp lực trong bóng trực tràng trung bình 5 - 20 mmHg, cao hơn áp lực ở
đại trang Sigma, nờn phõn được tập trung ở đại tràng trái, chỉ bị đẩy xuống
trực tràng khi có những cơn co bóp mạch đặc biệt.
1.2.4.1. Áp lực hậu môn nghỉ
Áp lực hậu môn nghỉ (còn gọi là áp lực cơ bản là giá trị áp lực đo được
khi đối tược thả lỏng hậu môn tối đa nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt
trong hậu môn. Theo Fernando Apizroz và cộng sự [21] thì áp lực có bản cao
có thể thấy ở phần lớn bệnh nhân nứt kẽ hậu môn, ở những bệnh nhân đau
hậu môn và đội khi thấy ở người khoẻ mạnh không có triệu chứng bệnh lý.
Áp lực cơ bản thấp gặp ở bệnh nhân mất tự chủ hậu môn hay ở bệnh nhân sau
mổ cắt toàn bộ đại tràng, sự giảm thấp áp lực hậu môn nghỉ còn thấy ở phụ nữ
sau đẻ ngay cả khỉ có xuất hiện bệnh lý nứt kẽ hậu môn.
1.2.4.2. Áp lực hậu môn co bóp:
Áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất đo được khi đối tượng nhíu
hậu môn tối đa, nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt ngoài. Áp lực co bóp
thấp là dấu hiệu quan trọng có thể gặp ở nhiều đối tượng khác nhau. Ở bệnh
nhân mất tự chủ hậu môn [19], áp lực co bóp thường thấp, gợi ý sự tổn
thương cơ, tổn thương thần kinh. Áp lực co bóp thấp còn thấy ở người gầy
yếu, phụ nữ sau đẻ. Những người sinh hoạt tình dục đường hậu môn có áp lực
thấp ngay cả khi không có tổn thương ở ống hậu môn [21]. Một vài bệnh lý
khác có thể gây giảm áp lực co bóp như: bệnh lý tuyến tiền liệt ở nam giới,
đau ở sau chậu hông, mất tính đàn hồi hậu mụn…
Áp lực hậu môn thấp hay gặp ở phụ nữ sau đẻ [17].
Áp lực hậu môn cao phần lớn gặp ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn [14]
19
Một nghiên cứu ở Việt Nam: áp lực hậu môn nghỉ trung bình cho cả
nam và nữ là 82,3 ± 18,9 mmHg .
Áp lực hậu môn co bóp trung bình cho cả nam và nữ là 119,2 ± 22,9 mmHg.
Về sự liên quan về giới, ghi nhận đã chứng tỏ được áp lực hậu môn co
bóp ở nam cao hơn ở nữ [21], [34] có lẽ do sự co thắt của cơ thắt của cơ thắt

ngoài phụ nữ tình trạng thể lực chung và khả năng vận đông cơ bắp củ nam
giới tốt hơn.
1.3. Lâm sàng
Mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt khiến bệnh nhõn mất khả
năng kiểm soát việc đào thải phân qua trực tràng mà đến khám bệnh.
Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn theo các mức độ:
- Độ 0: Bình thường
- Độ I: Mất tự chủ với khí
- Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng và khí.
- Độ III: Mất tự chủ với phân đặc, phõn lỏng và khí.
* Thăm trực tràng:
- Ở những bệnh nhân mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt, khi
thăm trực tràng áp lực cơ thắt giảm cả áp lực hậu môn nghỉ (khi đối tượng thả
lỏng cơ thắt hậu môn tối đa) và áp lực hậu môn co bóp (khi đối tượng nhíu
hậu môn tối đa).
20
1.4. Cận lâm sàng
Siêu õm nội soi.
Máy siêu õm nội soi với đầu dò 10 MHz, xoay 360
0
đặt trong lòng ống hậu
môn sẽ thấy các hình ảnh của cơ thắt bị đứt, có sẹo xơ hoá. Cần xác định vị trí
các thương tổn.
Phân độ MTCHM theo tổn thương .
Độ 1 : chỉ tổn thương da
Độ 2 : tổn thương cơ như ng không tổn thương cơ thắt hậu môn
Độ 3 :
3a : ít hơn 50% độ dầy cơ thắt ngoài bị tổn thương
3b : nhiều hơn 50% độ dầy cơ thắt ngoài bị tổn thương
3c: tổn thương cơ thắt trong hậu môn

Độ 4 : rách niêm mạc trực tràng
- Soi hậu môn trực tràng
- Qua ống soi cứng có thể phát hiện được những vết rách, vết sẹo của
thành ống hậu môn và những u của vùng này.
Đánh giá khả năng giữ nước.
Thụt nước vào trực tràng, bệnh nhõn nhớu hậu môn tối đa, nếu trực
tràng có thể giữ được 100ml nước thì khả năng tự chủ hậu môn được coi là
bình thường.
Ghi điện cơ.
Là phương pháp rất tốt trong đánh giá thương tổn của đại tiện không tự
chủ do thương tổn cơ thắt ngoài. Khi thương tổn nhỏ, thần kinh nguyên vẹn
21
thì công việc xác định thương tổn thuận lợi. Ngược lại khi thương tổn cơ lan
rộng thần kinh bị đứt nhiễm trùng nặng thì rất khó đánh giá. Nhược điểm của
phương pháp này là phải dùng những máy kồng kềnh, di chuyển khó khăn.
Đo trương lực cơ thắt.
Đo áp lực hậu môn.
1.5. Điều trị
1.5.1. Các phương pháp không phẫu thuật.
Điều trị: Các phương pháp không phẫu thuật.
- Kích thích điện.
Dựng máy điện kích thích lên khối cơ thắt để phục hồi lại chức năng co
của khối cơ thắt hậu môn. Ưu điểm của phương pháp này là không xâm hại và
không làm nhiễm trùng hậu môn.
- Huấn luyện bệnh nhõn.
Schuster huấn luyện cho bệnh nhõn hiểu biết về phản xạ cơ thắt hạu môn
và nhận biết ba giai đoạn của cơ chế kiểm soát đại tiện tự ý.
Đặt vào trong trực trang một qủa bóng. Quả bóng được nối với một biểu
đồ áp suất. bệnh nhân quan sát và phản ứng với sự thay đổi áp suất của trực
trang. Phương pháp này không đưa lại hiệu quả rõ rệt.

1.5.2. Điều trị phẫu thuật:
Phương pháp phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn đã được Goldberg thực
hiện từ năm 1953.
Parls, Loygue, Dubois thực hiện phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn từ năm
1960. Ngoài ra còn kỹ thuật tạo hình lại góc hậu môn trực tràng của Parls và
kỹ thuật tạo hình cơ.
22
1.5.3. Các thương tổn cơ thắt ở vị trí phía trước:
Thường gặp ở phụ nữ, đây là biến chứng khi đẻ thường dưới, thai to
không được theo dõi tốt, đặc biệt ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần phải can
thiệp forceps làm rách cả âm đạo cơ thắt và một phần trực tràng. Phương
pháp sửa chữa cơ thắt thường được áp dụng là phẫu thuật Musset.
1.5.4. Kỹ thuật sửa chữa đứt cơ thắt phía trước của Musset.
- Vệ sinh sạch sẽ vùng da tầng sinh môn, nếu có bệnh phụ khoa nên
điều trị ổn định.
- Chuẩn bị đại tràng: thụt tháo sạch, hoặc uống thuốc tẩy ruột loại
Fortrans 3 gói với 3 lít nước sôi để nguội.
- Cú thể dùng kháng sinh đường ruột trước 2 - 3 ngày, loại uống.
* Mê nội khí quản hoặc tê tuỷ sống, tư thế sản khoa
* Nguyên tắc phẫu thuật:
- Phẫu tích giải phóng các thành phần: da, niêm mạc, cơ thắt.
- Cắt xén tổ chức sẹo xơ ở da, niêm mạc.
- Tái tạo lại các thành phần: âm đạo, cơ thắt hậu môn, tầng sinh môn
(cơ nâng hậu môn).
* Kỹ thuật:
- Tư thế phụ khoa, thương tổn phía trước phần cơ thắt giữa âm đạo và
hậu môn trực tràng.
23
- Đặt 4 sợ chỉ kéo bộc lộ đường rạch (2 sợi trên ở chân 2 môi lớn, 2 sợi
dưới khâu ngay mép ngoài 2 đầu cơ thắt, thường ở vị trí 10h và 2h).

- Phẫu tớch vỏch âm đạo - trực tràng (nờn tiờm thấm Lidocain có pha
loãng với adrenalin, để phân tích dễ dàng và hạn chế chảy máu, đi sát về phía
vách âm đạo hơn, tránh thủng trực tràng).
- Khâu lại niêm mạc ống hậu môn (Nờn dựng chỉ nhỏ loại 5.0).
24
- Khâu niêm mạc âm đạo, đường khâu vắt
- Áp 2 đầu cơ thắt ngoài và nối lại bằng các mũi chữ U, chỉ 2.0
- Khõu khộp bú mu trực tràng (có tác dụng lập lại góc giữa hậu môn và
trực tràng, kéo dài thêm ống hậu môn, kéo dài đường nối tầng sinh môn giữa
âm đạo và hậu môn).
25