Đánh giá tác dụng giảm đau trong và sau mổ của phương pháp gây tê tủy sống kết hợp bupivacain với fentanyl và morphine, trong mổ nội soi lấy sỏi niệu quản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là một vấn đề phiền nạn chính đối với bệnh nhân trong và sau mổ.
Đau gây nhiều biến loạn ở các cơ quan như: hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, tăng
quá trình viêm… Hậu quả là đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến sự phục hồi sức
khỏe và tâm lý bệnh nhân.
Kiểm soát đau sau mổ đã và đang được các nhà gây mê hồi sức quan
tâm. Nếu giảm đau tốt không chỉ xoa dịu nỗi đau về thể xác mà còn nâng đỡ
về tinh thần, giúp cho bệnh nhân yên tâm lấy lại cân bằng về tâm sinh lý, vận
động sớm, giảm nguy cơ tắc mạch, cũng chính là giảm thời gian nằm viện.
Mổ sỏi tiết niệu (sỏi niệu quản và sỏi thận) là những phẫu thuật đau
nhiều, do vậy cần phải có các biện pháp điều trị giảm đau phù hợp thì mới có
thể giải quyết tốt được vấn đề này.
Thực tế có nhiều phương pháp để giảm đau như: giảm đau đa phương
thức, giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát, giảm đau ngoài màng cứng…nhưng
mỗi loại giảm đau đều có những ưu và nhược điểm riêng.
Một số công trình nghiên cứu trong cũng như ngoài nước áp dụng với
vô cảm, phương pháp gây tê tủy sống kết hợp giữa thuốc Bupivacain với
thuốc dòng họ morphine sulfat (không có chất bảo quản), trong mổ tốt và
giảm đau sau mổ đạt hiệu quả cao đáp ứng được với các phẫu thuật đau nhiều:
Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự, đã áp dụng gây tê tủy
sống bằng Dolargan để mổ, thấy hiệu quả về giảm đau trong mổ.
Năm 1984, Công Quyết Thắng áp dụng gây tê tủy sống bằng Dolargan
để mổ cho 313 bệnh nhân và thấy giảm đau tốt.
Năm 1976, Yaksh và Rudy báo cáo hiệu quả của thuốc họ morphine tác
dụng khoang dưới nhện ở thỏ.


2

Năm 1979, Behar và Mathew đã sử dụng morphine trong gây tê tủy
sống kết hợp ngoài màng cứng cho kết quả là: giảm đau tốt, ít tụt huyết áp.
Trên thực tế ở Việt Nam việc áp dụng phương pháp gây tê tủy sống kết
hợp thuốc bupivacain với fentanyl và morphine để mổ và giảm đau sau mổ cho
đến nay chưa nhiều, với những ưu điểm của phương pháp, mặt khác tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Bắc Giang chưa từng được áp dụng phương pháp này. Chính
vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng
giảm đau trong và sau mổ của phương pháp gây tê tủy sống kết hợp
Bupivacain với fentanyl và morphine, trong mổ nội soi lấy sỏi niệu quản”.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau trong và sau mổ của phương pháp
gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain với morphine, trong mổ nội
soi lấy sỏi niệu quản.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN
TRONG GTTS.
1.1.1. Lịch sử gây tê tủy sống và sử dụng bupivacain trong GTTS
Lần đầu tiên gây tê tủy sống được phát hiện vào năm 1885, khi nhà thần
kinh học người Mỹ có tên J. Leonard Corning làm thực nghiệm đã tiêm nhầm
cocain vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị liệt và
mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trước và não bộ vẫn bình
thường Corning gọi phương pháp này là gây tê tủy sống và gợi ý là có thể áp
dụng nó vào mổ xẻ [49].

Năm 1898, August Bier-nhà ngoại khoa (Đức) là người đầu tiên báo cáo
gây tê tủy sống bằng cocain cho chính bản thân mình, các bạn đồng nghiệp và
cho 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Sau đó một số tác giả:
Tuffier (Pháp), Matas, Tait, Caglieri (Mỹ) đã áp dụng GTTS bằng cocain để
vô cảm trong mổ, song độc tính của cocain sớm được phát hiện.
Năm 1900, Alfred.E. Barker ở London nhấn mạnh đến tầm quan trọng
của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê để điều chỉnh
mức tê, mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê và mức tê [57].
Năm 1907, Dean ở London đã mô tả GTTS liên tục, sau này được Walter
Lemmon và Edward B.Twohy đưa vào áp dụng trong lâm sàng.
Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và người ta đã tạo ra
các thuốc tê có tỷ trọng cao, tỷ trọng thấp kết hợp với đặt tư thế bệnh nhân để
điều chỉnh mức tê [55].
Năm 1927, George Pitkin đã dùng spinocain là dung dịch procain giảm
tỷ trọng.


4

Năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật tetracaine - dextrose trong gây tê tủy
sống [41].
Năm 1923, Chen và Smith giới thiệu ephedrin là thuốc kích thích gián
tiếp lên thụ thể -Adrenecgic. Năm 1927 thuốc này được sử dụng để duy trì
huyết áp động mạch trong gây tê tủy sống.
Năm 1938, Luis Maxon xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS.
Càng về sau, nhờ sự hiểu biết sâu về sinh lý GTTS, sự hoàn thiện các kỹ thuật
gây tê, người đã tìm ra các biện pháp phòng và điều trị các biến chứng. Đặc
biệt sự ra đời của các loại thuốc tê mới tinh khiết hơn, ít độc hơn và các loại
kim GTTS có kích thước nhỏ hơn (25G - 29G) nên đã hạn chế một cách đáng
kể các biến chứng cũng như tác dụng phụ cho bệnh nhân [56], [58].

Năm 1930 phát hiện ra tetracain [26], [41].
Năm 1943 phát hiện ra lidocain [22], [26].
Năm 1963 giới thiệu về bupivacain [22].
Năm 1966, Wildman và Ekbom là người đầu tiên sử dụng bupivacain để
GTTS cho thấy tác dụng tốt và thời gian vô cảm kéo dài.
Năm 1977, Nolte ở Đức đã báo cáo hơn 5.000 trường hợp GTTS bằng
bupivacain với kết quả là rất ít tác dụng phụ, huyết động tương đối ổn định.
Ở Việt Nam, năm 1984, Bùi Ích Kim đã báo cáo kết quả nghiên cứu áp
dụng dùng bupivacain 0,5% trong GTTS ở 46 trường hợp, cho thấy tác dụng
ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vận động tốt [17].
Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng [4] cũng đã nghiên cứu tác dụng gây tê dưới
màng nhện bằng bupivacain 0,5% trong mổ hai chi dưới cho kết quả khả quan.
Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng gây tê dưới màng
nhện bằng bupivacain 0,5% ở bệnh nhân cao tuổi [21].


5

Ngô Việt Trung nghiên cứu tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng
bupivacain 0,5% trong phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống thắt lưng [30] đều
cho kết quả tốt.
Năm 2000 Nguyễn Mạnh Hồng [11] nghiên cứu nghiên cứu gây tê tủy
sống bằng bupivacain 0,5% cho kết quả tốt.
Năm 2001 Cao Thị Bích Hạnh [10] nghiên cứu gây tê tủy sống bằng
bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới.
Hiện nay bupivacain được đánh giá là loại thuốc GTTS tốt và đang được
dùng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
1.1.2 Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong GTTS
Thập kỷ 1970 - 1980 nhờ sự phát minh ra các thụ thể của các thuốc tê và
các thuốc dòng họ morphin, GTTS để mổ đã được áp dụng rộng rãi.

Năm 1973, Pert và cộng sự đã phát hiện ra các thụ cảm thể (receptor) của
morphin trên não và sừng sau của tủy sống chuột.
Năm 1977, Yakash đã thông báo về tác dụng giảm đau của họ morphin
trong gây tê tủy sống cho chuột [72].
Năm 1979, Wang giới thiệu những phương pháp tiêm những chất morphin
vào tủy sống để giảm đau.
Năm 1980, Mucwea và cộng sự đã tiến hành GTTS bằng dolargan để giảm
đau trong mổ. Tác giả nhận thấy rằng tác dụng ức chế vận động và cảm giác của
dolargan giống thuốc tê.
Năm 1988, Abouleish, Rawal và cộng sự là những tác giả đầu tiên trên thế
giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa [34]
Năm 1982 tại Việt Nam Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành


6

GTTS bằng Dolargan [12]
Năm 1984 Công Quyết Thắng áp dụng GTTS bằng Dolargan cho 313
thấy giảm đau tốt.
Năm, 1998 C.J Chong và cộng sự [40] đã GTTS bằng bupivacain kết
hợp morphin trong mổ đẻ đạt kết quả giảm đau là 24 giờ.
Năm 2001, Hoàng Văn Bách [1], Nguyễn Trọng Kính [18] nghiên cứu
GTTS bằng bupivacain kết hợp với fentanyl liều thấp (5mg marcain 0,5% kết hợp
25µg fentanyl) có hiệu quả vô cảm tốt và hạn chế ảnh hưởng lên huyết động.
Năm 2006, Trần Đình Tú [29] nghiên cứu kết hợp bupivacain với
morphin hydroclorid bằng phương pháp GTTS để vô cảm trong mổ và giảm đau
sau mổ
Năm 2007, Đỗ văn Lợi nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp
morphin trong mổ đẻ đạt kết quả giảm đau kéo dài đến 22 giờ, [20]
Năm 2008, Nguyễn Hà Tiến Dũng [3] nghiên cứu GTTS bằng

bupivacain kết hợp với morphin và fentanyl mổ u lành tính tuyến tiền liệt đạt
kết quả tốt về vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ tốt.
Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh Hương, Lê Ngọc Bình, Nguyễn thị Thư,
đánh giá tác dụng giảm đau trong và sau mổ nội soi u xơ tuyến tiền liệt bằng
GTTS liều thấp bupivacain kết hợp morphin [8].
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN
GTTS
1.2.1. Cột sống
Cột sống hình chữ S gồm 32 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm tới mỏm cụt để
bảo vệ tủy sống. Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất
là L2-L3. Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất nhiều tới sự phân phối
thuốc trong dịch não tủy.


7

Khe đốt sống là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau, đây
thường là vị trí chọc kim GTTS. Khe này rộng hẹp khác nhau tuỳ từng
đoạn cột sống.
Các gai sau của đoạn thắt lưng gần như nằm ngang, do đó các khe liên đốt
rộng dễ xác định và dễ chọc kim vào khoang dưới nhện [23],[24],[69].
1.2.2. Các dây chằng và các màng
Đi từ ngoài da phía lưng vào khoang dưới nhện (từ sau ra trước) có các
thành phần sau [23], [60]:
- Da và tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên sống: là dây chằng khá chắc phủ lên gai sau của các đốt
sống.
- Dây chằng dưới sống hay còn gọi là dây chằng liên gai, nó liên kết các
đốt sống với nhau, ở phía trước nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền giữa
các dây chằng trên sống.

- Màng cứng (duramater): là tiếp nối của màng não từ hộp sọ, là màng mỏng
chạy từ lỗ chẩm tới đốt xương cùng 2 bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện.
Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các đôi thần kinh tới
tận các lỗ chia. Màng này có đặc điểm là những sợi thớ chạy dọc theo chiều
dài của cột sống.


8

Hình 1.1. Cấu tạo cột sống [23]


9

Đây là đặc điểm cần lưu ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang các sợi thớ
này nhiều sẽ làm thoát nhiều DNT hoặc chọc nhiều lần làm tổn thương và
kích thích màng cứng dễ gây đau đầu.

Hình 1.2. Giải phẫu các lớp vào khoang dưới nhện [23]
- Màng nhện: là một màng cực mỏng áp sát phía trong của màng cứng,
không có mạch máu. Màng này có thể bị viêm khi có tác nhân kích thích và
để lại di chứng tổn thương thần kinh. Màng này trượt trên màng cứng do đó
khi chọc kim gây tê nên cho bệnh nhân cúi đầu, sau khi rút kim đầu bệnh
nhân trở về tư thế bình thường. Như vậy màng nhện sẽ trượt trên màng cứng
và bịt lỗ thủng màng cứng nên hạn chế thoát DNT ra khoang NMC.
- Màng nuôi: là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh. Dịch
não tủy được chứa giữa màng nuôi và màng nhện.
1.2.3. Các khoang
- Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía
trước là màng cứng. Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và chứa

10

tất cả các rễ thần kinh chạy ra từ tủy sống. Khoang có áp lực âm, áp lực này
phụ thuộc vào áp lực âm của lồng ngực.
- Khoang dưới nhện: áp lực của khoang dưới nhện dương tính, vì vậy
nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát DNT nhiều qua lỗ chọc.
Nguyên nhân là do sự chênh lệch áp lực giữa hai khoang màng bao quanh tủy
sống giới hạn bởi màng nhện và màng cứng. Nằm trong khoang dưới nhện là
tủy sống, các rễ thần kinh và dịch não tủy.
1.2.4. Tủy sống
Tủy sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C 1 tới ngang mức L2.
Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng
nhện và màng nuôi. Khi GTTS nên chọc kim ở mức dưới L 2 để tránh tổn
thương tủy sống.
Phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo
thành đuôi ngựa. Tủy sống có hai đoạn phình tủy, trong đó đoạn phình D 10
ảnh hưởng nhiều đến sự lưu thông DNT. Các rễ thần kinh đi ra từ tủy sống.
Rễ trước là các rễ vận động, các rễ sau thu nhận cảm giác từ ngoại biên về
não. Chúng hợp với nhau thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ
liên hợp ra ngoài.
1.2.5. Mạch máu nuôi tủy sống
Tủy sống được cung cấp máu nhờ các động mạch trong tủy sống, sinh ra
từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh tủy. Lưới này nối các động
mạch gai sau bên. Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, chia thành
động mạch gai trước và động mạch gai sau bên. Hệ động mạch chi phối cho
tủy sống đến nằm phía trước tủy nên ít gặp biến chứng khi GTTS. Trong khi ở
vùng tủy cổ có từ 4-8 đôi động mạch chi phối tủy sống, còn ở vùng thắt lưng
chỉ có 1 động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.

Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng rồi đổ vào
tĩnh mạch Azygos rồi về tĩnh mạch chủ.


11

Hình 1.3. Sơ đồ cắt ngang qua tủy sống [23]
1.2.6. Dịch não tủy
Dịch não tủy là dịch trong suốt, không màu, được dẫn xuất từ đám rối
mạch máu của các não thất, thông với khoang dưới nhện qua các lỗ luchska ra
bề mặt não và các lỗ magendi xuống tủy sống [55]. DNT được hấp thụ ở các
nhung mao màng nhện nằm dọc hạt pachioni. Tuần hoàn DNT rất chậm
(khoảng 30ml/h) do vậy phân phối thuốc tê chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán
[24] [38] [57].
Tổng thể tích DNT khoảng 120-150ml, ở nhiệt độ 37 0C, có tỷ trọng là
1,003-1,009; pH=7,35-7,60; thành phần điện giải của DNT như ở huyết
tương, bình thường:
Glucose: 50-80mg

Bicarbonat: 25-30mEq

Clo: 120-130mEq

Nitơ không phải Protein: 20-30mg

Natri: 140-150mEq

Protein: rất ít

12

Các chất thấm có khả năng qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất
nhanh, đó là các chất có độ hoà tan trong mỡ rất cao.
Áp lực trung bình của DNT là: 14,8cmH2O, phụ thuộc các chỉ số sau:
- Tăng áp lực của tĩnh mạch, áp lực của dòng máu ở động mạch, độ thẩm
thấu của huyết tương.
- Thay đổi sinh lý do tư thế: khi nằm áp lực DNT đồng đều từ não xuống
tủy sống (7-20cm H2O), khi ngồi DNT dồn xuống, khoang NMC hẹp lại và áp
lực DNT tăng dần (20-25cm H2O). Ảnh hưởng của tư thế liên quan đến sự lan
toả của thuốc tê trong khi GTTS.
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật.
- Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tủy sống từ T 1L2, theo đường đi của rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống lưng để
tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Các sợi hậu hạch đi ra cùng với các dây thần
kinh ngoại vi và dây thần kinh tạng. Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây
hiện tượng giãn mạch, hạ huyết áp.
- Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từ
các tế bào sừng bên tủy sống đoạn S2-4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các cơ
quan được chi phối khi gây tê tủy sống, thần kinh phó giao cảm ít bị ảnh
hưởng trừ ở mức S 2-3-4 chi phối vùng tiểu khung [8] [57].
1.2.8. Phân bố tiết đoạn
Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật cho
mỗi vùng cơ thể nhất định.
Thông thường luôn có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm
chọc kim nên trong GTTS cần kết hợp các yếu tố khác như: thể tích dung dịch
thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc, tốc độ tiêm thuốc tê, có trộn
hay không trộn thêm dịch não tủy.


13

Hình 1.4. Hệ thần kinh thực vật [23]


14

Hình 1.5. Sơ đồ phân bố tiết đoạn [23]


15

1.2.9. Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống
1.2.9.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống:
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch
não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh, cũng như bản chất của tổ chức
thần kinh trong tủy sống. Các sợi thần kinh kích thước nhỏ, có và không bọc
myelin đều bị ức chế rất nhanh sau đó mới đến các tổ chức thần kinh ở tủy
sống là cột bên, cột trước sừng sau... F.X.Riegler [69] định nghĩa: “Gây tê tủy
sống không phải là sự chặt đứt ngang tủy sống bằng thuốc tê mà là sự ức chế
dẫn truyền thần kinh ở các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện. Nhờ đó mà
ta có thể mổ, giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm và thường có ức chế vận
động hoàn toàn”.
Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuất
hiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau nông, cảm giác nhiệt, thần kinh giao
cảm, cảm giác đụng chạm,... rồi cuối cùng là ức chế vận động [42] [44] [45].
1.2.9.2. Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động:
Tác dụng chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần kinh
giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và
tụt huyết áp. Càng nhiều đoạn tủy bị phong bế thì càng giảm mạnh huyết áp
động mạch [58], [62]. Trên các bệnh nhân khỏe mạnh, gây tê tủy sống mức

phong bế cột sống tủy ở khoảng T10 (huyết áp trung bình giảm 8%), ở khoảng
T5 (huyết áp trung bình giảm 15 – 20% [41]), khi vượt trên T 4 tụt huyết áp
thường đi kèm với nhịp tim chậm, ức chế dẫn truyền trong tim, nếu không
được điều trị kịp thời có thể ngừng tim. Huyết áp giảm là hậu quả của giãn cả
động mạch và tĩnh mạch trong đó phần tĩnh mạch chiếm tới 75% thể tích máu
[43]. Tuy vậy tưới máu vành ít bị ảnh hưởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu
tiêu thụ oxy cơ tim [41].


16

Theo tác giả Adriani J. huyết áp tâm thu giảm từ 30 – 40 mmHg trong
20 – 30 phút đầu sau gây tê và thường có giảm tần số mạch đi kèm nếu không
có tiền mê và dùng thuốc co mạch trước [38].
Khi có giảm huyết áp xảy thì việc đầu tiên là phải bù đủ khối lượng
tuần hoàn và sau đó là sử dụng thuốc co mạch. Thuốc thuộc nhóm này hay
sử dụng nhất là ephedrin, không những gây co mạch mà còn làm tăng cung
lượng tim.
Nhịp tim chậm có thế xuất hiện một cách độc lập nhưng rất hiếm và có
thể điều chỉnh được bằng atropin [41] [43] [51] [55]. Nó có thể xuất hiện
muộn (30 – 45 phút sau khi tiêm). Khi mức độ phong bế cột sống tủy ở mức
T12 thì các sợi co mạch và hoạt động của dây X bị ức chế. Nhịp tim chậm có
thể xuất hiện khi kết hợp với các kích thích (như sự co kéo màng bụng) hoặc
sự trở về của máu tĩnh mạch bị suy giảm.
Khi nhịp tim giảm (45 – 50 chu kỳ/phút), cung lượng suy giảm tới mức
việc cung cấp máu không thỏa đáng và sự tổn thương xuất hiện nhanh chóng.
Việc điều trị sớm bằng atropin và ephedrin có thể ngăn chặn sự tiến triển của
nhịp tim chậm. Những thuốc này sẽ không có tác dụng nếu như tuần hoàn đã
bị đình trệ.
1.2.9.3. Tác dụng của gây tê tủy sống lên chức năng hô hấp:

Gây tê tủy sống ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người
bệnh. Ức chế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy
cổ. Khi đó nó mới ức chế vận động của cơ hoành (chi phối bởi thần kinh từ
tủy cổ C3 – C5) và các cơ liên sườn. Do đó biện pháp thông khí nhân tạo là cần
thiết cho đến khi hết tình trạng liệt cơ hoành [24].
Theo kinh điển GTTS cao làm tổn thương hô hấp nhưng gần đây các
nghiên cứu và chứng cớ cho thấy thông khí và trao đổi khí không bị ảnh


17

hưởng [24], vì mức phong bế vận động thường thấp hơn mức ức chế cảm giác
2 - 3 khoanh tủy. Ngay cả khi liệt các cơ liên sườn hoàn toàn thì cơ hoành vẫn
bù trừ đủ để duy trì cân bằng về hô hấp.
Các tác giả đều cho rằng tác động ức chế tuần hoàn và hô hấp của GTTS
không nguy hiểm nếu như chúng ta theo dõi phát hiện sớm và xử lý kịp thời
[44] [52].
1.2.9.4. Tác dụng của gây tê tủy sống trên tuần hoàn não:
Tuần hoàn não không bị ảnh hưởng trong quá trình GTTS trừ khi huyết
áp hạ quá nhiều. Do giảm sức cản ngoại vi và nhờ cơ chế tự điều chỉnh của
mạch máu não mà tưới máu não luôn được duy trì hằng định.
1.2.9.5. Tác dụng của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết:
Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và ngoài màng cứng ức chế đáp ứng
với ảnh hưởng của mổ xẻ [42] [24]. Gây tê tủy sống ức chế sự tăng Cortison,
cathecholamin và glucose máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân.
1.2.9.6 Tác dụng của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa:
Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ mức tủy T 5 đến L1 mà
không ảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị nên hoạt động của ruột non
vẫn còn, chỉ có các cơ thắt là giãn ra. Lách có thể hơi to do lượng máu về
nhiều. Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi phối từ trên rất cao

nên khi mổ vào một số tạng hoặc tầng bụng trên bệnh nhân vẫn còn cảm giác
đau tức của tạng.
Tuần hoàn qua gan trong khi GTTS giảm tương đương với mức giảm
của huyết áp động mạch.
1.2.9.7. Tác dụng của gây tê tủy sống trên hệ tiết niệu và sinh dục:
Gây tê tủy sống có thể làm giảm lưu lượng máu tưới thận do giảm huyết
áp động mạch và gây giảm mức lọc cầu thận. Cơ thắt bàng quang không giãn
và có thể gây bí đái sau mổ nhưng cơ thắt hậu môn thì ngược lại. Dương vật


18

bị ứ máu và mềm do liệt các dây phó giao cảm S 2 – S3, đây là dấu hiệu hữu
ích để đánh giá kết quả phong bế đã đạt yêu cầu hay chưa [41] [43].
1.3. BUPIVACAIN
1.3.1. Nguồn gốc.
Bupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, được tổng hợp vào năm 1957
bởi Ekstam. Cấu trúc hóa học của bupivacain gần giống với mepivacain, chỉ
khác là thay nhóm methyl bằng nhóm butyl gắn trên vòng piperidin. Chính
Ekstam và Eguer là các tác giả đã tổng hợp ra mepivacain năm 1956.
Bupivacain được sử dụng vào lâm sàng năm 1963 bởi Widman [22].
1.3.2. Cấu tạo và tính chất lý - hoá
Bupivacain là loại thuốc tê thuộc nhóm Amino- amide.
Tên hoá học: 1- Butyl-2,6pipeColoxy-lidide hydrocloride
Công thức hoá học [25]:

Sơ đồ 1.1: Công thức cấu tạo của Bupivacain [19]
- Phân tử lượng: 288.
- Hệ số tan trong lipid: 28, gấp 10 lần so với lidocain.
- pH: 4,6 - 6.

- Hệ số phân tích heptan/ nước: 3.
- Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng: 0,25% - 0,5% [22].
- Ở đậm độ này tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4 lần so với lidocain.
Tăng đậm độ lên nữa sẽ tăng cường độ tác dụng nhưng đồng thời làm tăng
độc tính [24] [25] [69].


19

- Tỷ trọng của dung dịch marcain heavy 0,5%: 1,026 ở 20oC.
- pKa: 8.1 ở 250C. Do pKa cao nên ở pH sinh lý, 80% thuốc chuyển sang
dạng bị ion hoá ít phân bố hơn.
Bupivacain được sử dụng trong GTTS có tên thương mại là marcain
spinal 0,5%. Nó là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trương, ưa trọng, bao gồm
bupivacain hydrochloride trong nước và chứa 80mg glocose /1ml.
Tỷ trọng ở 20 0C là: 1,026
1.3.3. Dược động học
- Hấp thụ: Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêm, tốc độ hấp thu phụ thuộc vào
tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co mạch hay không.
Nửa thời gian phân bố (T1/2) là 2,7 phút; nửa thời gian vận chuyển
(T1/22) là 3,5 giờ; hệ số đào thải huyết tương (phụ thuộc vào chức năng gan):
0,47 lít/ 1 phút.
Thể tích phân bố ở tình trạng ổn định (V ss) là 73 lít. Bupivacain gắn vào
protein huyết tương là 95%, chủ yếu là ở 1- glucoprotein.
- Chuyển hoá: Do có cấu trúc amide nên bupivacain không bị phân huỷ
bởi esterase huyết tương mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợp
glucuronic do cytocrom P450 đảm nhiệm. Các sản phẩm chuyển hoá thải qua
thận, chỉ có 4-10% không chuyển hoá, thải trực tiếp qua nước tiểu [22]. Vì
vậy, suy gan làm giảm hệ số thanh thải của thuốc.
1.3.4. Dược lực học

Bupivacain là thuốc có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần, thời gian
phong bế thần kinh dài 3-4 giờ.
Cơ chế tác dụng của bupivacain: cũng như các thuốc tê khác của nhóm
amide, nó gắn trực tiếp đặc hiệu lên receptor của kênh natri, nó ngăn cản natri


20

từ ngoài tế bào vào trong tế bào thần kinh, làm cho tế bào thần kinh không
khử cực được, dẫn đến không truyền được xung động thần kinh từ ngoại biên
về trung tâm và ngược lại.
1.3.5. Độc tính của bupivacain
- Trên thần kinh: Với nồng độ huyết tương 1.6g/ml thấy xuất hiện ù tai,
chóng mặt, mệt mỏi, nhìn mờ… nồng độ 4g/ml xuất hiện co giật.
Cơ chế gây độc của bupivacain trên thần kinh trung ương là do thuốc tê
phong bế các đường dẫn truyền ức chế vỏ não, làm cho các tế bào thần kinh
trung ương bị hoạt hoá gây nên biểu hiện kích thích co giật. Nếu tăng liều sẽ có
biểu hiện tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và hoạt hoá cả vỏ
não dẫn đến ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến tử vong.
- Trên tim mạch: Ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thần
kinh. Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch mạnh hơn
lidocain 10 đến 20 lần. Bupivacain làm giảm co bóp cơ tim. Khi quá liều gây
hạ huyết áp, trụy tim mạch có thể gây ngừng tim.
- Trên điện tim: biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rối
loạn nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảm
chức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất, ngừng tim. Vì vậy, cần phải thận
trọng khi dùng thuốc cho những trường hợp có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn
truyền và ngộ độc digitalis.
Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt động tim
mạch của bupivacain do vậy cần thận trọng trong những trường hợp sau:

Thiếu O2, toan chuyển hoá hoặc tụt huyết áp làm chậm nhịp tim khi gây
tê tủy sống vì làm giảm tỷ lệ gắn của bupivacain với protein huyết tương dẫn
đến làm tăng lượng bupivacain tự do và làm tăng độc tính trên tim.


21

1.3.6. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng
Nồng độ thuốc đạt được đỉnh điểm trong vòng 30-40 phút sau khi tiêm,
sau đó giảm dần đến nồng độ không đáng kể sau 3-4 h.
Nồng độ thích hợp nhất cho GTTS là 0,5% khi tăng nồng độ hoặc tăng
liều thì nguy cơ tổn thương tổ chức thần kinh tăng lên, nhất là với dung dịch
tăng tỷ trọng.
Liều trong GTTS [25]: nên dùng ≤ 0,2mg/kg thể trọng (ở Việt Nam chỉ
nên dùng 10mg cho người lớn). Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạt được
vô cảm cần thiết là lý tưởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể
và từng loại phẫu thuật. Không dùng liều lặp lại trong vòng 3 h.
Hiện nay việc sử dụng GTTS liều thấp (5mg) cho các cuộc mổ nội soi
đường tiết niệu [57], [58] là phổ biến, các thủ thuật ngắn ở phần thấp của cơ
thể. Nhiều tác giả đó phối hợp bupivacain với các opioid (Morphin, fentanyl,
pethidin...) [1], [33], [3], [6], [20], và phối hợp bupivacain với neostigmin [2]
để gây tê tủy sống.
1.3.7. Bupivacain trong dịch não tủy
Sau khi tiêm vào DNT, nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại nơi bơm thuốc,
sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà vào DNT và hấp
thu vào tổ chức thần kinh. Sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào rất
nhiều yếu tố. Theo Greene đã thống kê, có khoảng 25 yếu tố ảnh hưởng tới sự
lan toả của bupivacain, trong đó một số yếu tố quan trọng mà nhiều tác giả
quan tâm, đó là:
+ Trọng lượng riêng của dung dịch não tủy 1,003-1,009.

Việc sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng làm giảm xu hướng khuyếch tán,
giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời gian
tiềm tàng, thời gian tác dụng kéo dài. Đồng thời có thể điều chỉnh và dự đoán
được sự lan toả của thuốc tê.


22

+ Tỷ trọng của thuốc: Tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào hai
yếu tố, đó là sự chênh lệch về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với
DNT và tư thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau khi gây tê [39].
Tác dụng của dung dịch marcain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3h ở đoạn
T10-T12 và thời gian giãn cơ chi dưới 2-3 giờ.
+ Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê
+ Vị trí tiêm thuốc tê: Nếu nơi tiêm thuốc tê càng gần với mức ức chế
dẫn truyền thần kinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh.
+ Tốc độ tiêm thuốc: cần bơm thuốc tê đều đặn và liên tục, thông thường
kim tủy sống số 25G để bơm 1ml thuốc tê cần 30 giây –1 phút.
- Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tủy
Bupivacain gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của các
ion natri qua màng tế bào. Từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt
động, ức chế dẫn truyền xung động thần kinh. Sự ức chế của bupivacain là
không đồng đều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm
giác và sau cùng là ức chế vận động. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện
ở mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế
vận động từ 1 đến 2 khoanh tủy.
Do đường kính và cấu trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khác
nhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại sợi cũng khác nhau.
Ngoài ra, sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh còn phụ thuộc vào
đường đưa thuốc vào, độ tan trong mỡ, tình trạng mạch máu nhiều hay ít của

tổ chức thần kinh, kích thước sợi thần kinh, pH của thuốc tê.
So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có diện tích tiếp xúc
với thuốc tương đối lớn, ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể. Rễ
sau có nồng độ thuốc cao hơn rễ trước nhưng lại có ít myelin hơn do đó ức
chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động.


23

1.4. DƯỢC LÝ CỦA MORPHIN
1.4.1. Cấu tạo và tính chất lý hóa
- Morphin là thuốc độc bảng A, gây nghiện, thuộc alkaloid có nhân
piperidinphenanthren.
- Công thức hóa học:

Sơ đồ 1.2. Công thức cấu tạo của Morphin [24]
- Morphin là loại thuốc ít tan trong dầu, có gốc kiềm yếu với pKa 7,9 nên
tỷ lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4 và 85% ở pH 7,2, và morphin được gắn vào
albumin với tỷ lệ 30% - 35%.
1.4.2. Dược động học
- Hấp thu:
+ Đường uống: morphin hấp thu mạnh và nhanh nhưng sinh khả dụng
chỉ đạt 30% (15% - 64%).
+ Đường dưới da và tiêm bắp: sự hấp thu rất nhanh tối đa từ 15 - 30 phút
đặc biệt thay đổi ở giai đoạn sau mổ, khi BN bị đau hoặc tụt thân nhiệt gây co
mạch ngoại vi.
+ Khi GTTS bằng morphin, thuốc chủ yếu tác dụng lên thần kinh tủy sống
thông qua các receptor Muy (), Kappa (K), Delta (), Sigma (), Epsilon (),
một phần ra khoang NMC và một phần vào tuần hoàn.
- Phân phối: morphin được phân bổ vào tất cả các tổ chức có nhiều mạch

máu nhất là cơ, gan, thận, phổi, lách, tim. Chỉ 0,01% - 0,1% vào thần kinh
trung ương do độ hòa tan trong mỡ và pH của morphin thấp. Morphin gắn ít
vào protein huyết tương, đậm độ morphin trong huyết tương giảm dần sau khi
tiêm tĩnh mạch.


24

Morphin là một phân tử có phân cực và dễ hòa tan trong nước nên rất dễ
bị oxy hóa ở pH sinh lý. Thuốc này khó vượt qua hàng rào máu não, sự ngấm
của morphin vào hệ thần kinh thực vật có liên quan trực tiếp tới độ tan trong
mỡ của phân tử thuốc, sự phân tách của morphin từ hệ thần kinh trung ương
vào máu xảy ra chậm, điều đó giải thích sự tồn tại của thuốc trong DNT và
thời gian tác dụng tương đối kéo dài khi cho vào theo đường tủy sống [53,25].
Nồng độ morphin giảm dần trong huyết tương sau khi tiêm tĩnh mạch, sự
phân bố của morphin trong hệ thần kinh cho thấy không có sự tương ứng giữa
đậm độ thuốc trong huyết tương và đậm độ thuốc trong DNT.
Sự tăng đậm độ thuốc trong não (15-30 phút) và sự giảm cũng chậm hơn
so với đậm độ trong huyết tương.
- Chuyển hóa: morphin chuyển hóa ở gan 85% nhờ các phản ứng giáng
hóa xảy ra dưới 3 dạng khác nhau: Glucuronide, sulfur và khử methyl.
- Thải trừ: morphin thải trừ chủ yếu qua đường nước tiểu dưới dạng các
chất chuyển hóa glucuronic 70 - 80%, nguyên thể 6 -10%, và normorphin
12%. Quá trình đào thải thông qua lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận, một
phần ít qua mật nhưng bị tái hấp thu qua chu kỳ gan – ruột. Thuốc tiêm sẽ đào
thải sau 48 giờ đầu.
1.4.3. Dược lực học:
1.4.3.1. Tác dụng lên hệ thần kinh:
Morphin ức chế hệ thần kinh thực vật, gây giảm đau, ức chế hô hấp,
buồn ngủ và một số thay đổi về điện não. Morphin gây kích thích hệ thần kinh

trung ương gây cứng cơ, buồn nôn và tăng khả năng hoạt hóa hệ lưới (hệ
limbic và đồi thị).
Tác dụng giảm đau rất mạnh và ổn định tùy thuộc vào liều lượng thuốc
và có tác dụng trên tất cả các loại đau.
Tác dụng trên thần kinh hoặc là an thần (khi bệnh nhân đang bị đau),
hoặc là kích thích, lo lắng (người già, trẻ em, suy kiệt).


25

Tác dụng trên tình cảm: Morphin thường gây ra sự khoái cảm đi kèm với
ức chế xúc động, ức chế xúc cảm mạnh nhưng đôi khi gây ra trạng thái khó
chịu với cảm giác mệt mỏi, lo lắng và mê sảng.
Tác dụng an thần: Morphin làm thay đổi tính tập trung, tuy nhiên chúng
không luôn luôn gây ra trạng thái mất tri giác, bệnh nhân có thể nhớ về cuộc
mổ trong giai đoạn kích thích gây đau mạnh mặc dù đã dùng đủ liều lượng
gây mê của morphin.
1.4.3.2. Tác dụng trên hô hấp
- Ức chế hô hấp: Morphin làm giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp ở
hành tủy với sự thiếu oxy, tăng CO2, tùy thuộc vào liều lượng nhưng sự mất
nhạy cảm của trung tâm này xảy ra ngay cả ở liều lượng giảm đau nhỏ nhất.
Morphin gây ức chế trung tâm hô hấp ở hành tủy chi phối tần số thở gây thở
chậm, kéo dài thời gian thở ra và thở theo chu kỳ kiểu Cheynes - Stokes.
- Co cứng lồng ngực: morphin có thể gây ra co cứng cơ xảy ra trước khi
mất tri giác hoặc ở giai đoạn hồi tỉnh làm cho chỉ số co giãn ngực phổi
(compliance) giảm mạnh tùy liều thuốc và tốc độ tiêm.
- Co thắt phế quản: morphin có tác dụng trực tiếp lên cơ trơn phế quản
có liên quan đến sự giải phóng histamin.
- Ức chế phản xạ ho: xảy ra ngay cả với liều lượng nhỏ nhất, tăng nguy
cơ ứ đọng đờm rãi, cần vỗ rung lý liệu pháp nhất là giai đoạn sau mổ.

1.4.3.3. Tác dụng lên hệ tim mạch
- Trên tần số tim: gây ra nhịp chậm xoang do kích thích thần kinh trung
ương ở sàn não thất IV, atropin chống lại tác dụng này.
- Trên mạch máu: morphin gây giải phóng histamin làm giãn mạch ở các
động mạch nhỏ, tĩnh mạch và gây tụt HA ĐM, thuốc ức chế ổ cảm thụ H 1 và
H2 chống lại tác dụng này. Khi thiếu khối lượng tuần hoàn morphin làm tụt
HA ngay ở liều rất nhỏ.