Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật tắc ruột do ung thư biểu mô đại tràng tại bệnh viện việt đức

B Y T

TRNG I HC Y DC THAI BINH
****

NGUYấN THNH LUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả SớM PHẫU THUậT TắC RuộT
DO UNG THƯ BIểU MÔ ĐạI TRàNG TạI BệNH VIệN vIệT đứC

LUN VN BAC S NI TR

THAI BINH 2018


B Y T
TRNG I HC Y DC THAI BINH

NGUYấN THNH LUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả SớM PHẫU THUậT TắC RuộT
DO UNG THƯ BIểU MÔ ĐạI TRàNG TạI BệNH VIệN vIệT đứC
Chuyờn ngnh

: Ngoi khoa

Mó s

: NT 62.72.07.50

LUN VN BAC S NI TR
Hng dn khoa hc:

Hng dn 1: TS. Dng Trng Hin
Hng dn 2: BSCKII. Li Ngc Thng

THAI BINH 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
TS. Dương Trọng Hiền – Phó trưởng khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, BSCKII. Lại Ngọc Thắng - Bộ môn Ngoại,
Trường Đại học Y Dược Thái Bình. Những người Thầy đã tận tâm dạy bảo và
hướng dẫn tôi trong sự nghiệp và trong suốt quá trình thực hiện bản luận văn
này. Những người Thầy đã dìu dắt tôi từ những ngày đầu tiên chập chững bước
vào học bác sỹ Nội trú, không chỉ những kiến thức toàn diện về chuyên môn mà
cả trong cuộc sống.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Bình.
- Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình.
- Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức.
- Khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
- Khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
- Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
- Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
Đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy
TS. Phan Thanh Lương – Trưởng bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược
Thái Bình.
BSCKII. Hoàng Hữu Tạo – Phó trưởng bộ môn Ngoại trường Đại học Y
Dược Thái Bình.
Các Thầy trong bộ môn Ngoại trường đại học Y Dược Thái Bình.
Các Thầy, các Bác sĩ bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức.


Đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Tập thể các bác sĩ nội trú Ngoại Trường Đại học Y Dược Thái Bình và
bệnh viện Việt Đức, những người đã hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, những
người đã có công ơn sinh thành dưỡng dục, quan tâm, chăm sóc trong suốt thời
gian tôi học Nội trú và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành bản luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Bình, ngày tháng 12 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thành Luân


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thành Luân, Bác sỹ nội trú Ngoại khóa 3 Trường Đại học Y
Dược Thái Bình xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

TS Dương Trọng Hiền, BSCKII Lại Ngọc Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Bình, ngày tháng 12 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thành Luân


i

MỤC LỤC
MỤC LỤC ............................................................................................................. i
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ v
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..................................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN .................................................................................... 3
1.1. Đại cương ung thư đại tràng ....................................................................... 3
1.1.1. Dịch tễ học ung thư đại tràng ...................................................................... 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý ......................................................................... 4
1.1.3. Tiến triển tự nhiên của UTĐT .................................................................... 9
1.1.4. Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐT .............................................................. 10
1.2. Đặc điểm bệnh học, chẩn đoán tắc ruột do UTĐT ................................. 11
1.2.1. Lâm sàng ................................................................................................... 11

1.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................................. 13
1.2.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ........................................................................... 14
1.2.4. Phân giai đoạn ung thư đại tràng............................................................... 16
1.3. Điều trị tắc ruột do UTĐT ......................................................................... 18
1.3.1. Điều trị nội khoa........................................................................................ 18
1.3.2. Điều trị phẫu thuật ..................................................................................... 19
1.3.3. Các biến chứng sớm thường gặp sau phẫu thuật ung thư đại tràng .............. 23
1.3.4. Tình hình nghiên cứu điều trị tắc ruột do UTĐT ...................................... 29
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 31
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ......................................................................................... 31
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................... 32
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ................................................................................. 32


ii
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu......................................................................... 39
2.2.6. Phương pháp khống chế sai số .................................................................. 40
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 40
Chương 3 KẾT QUẢ......................................................................................... 41
3.1. Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu .......................................................... 41
3.1.1. Giới tính .................................................................................................... 41
3.1.2. Tuổi ........................................................................................................... 41
3.1.3. Một số yếu tố dịch tễ khác ........................................................................ 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................... 42
3.2.1. Tiền sử bản thân ........................................................................................ 42
3.2.2. Tiền sử gia đình ......................................................................................... 43
3.2.3. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện.......................................................... 43

3.2.5. Triệu chứng cơ năng.................................................................................. 44
3.2.6. Triệu chứng thực thể ................................................................................. 45
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................. 45
3.4. Đặc điểm phẫu thuật .................................................................................. 48
3.4.1. Tổn thương trong mổ ................................................................................ 48
3.4.2. Cách thức phẫu thuật ................................................................................. 51
3.4.3. Biến chứng sớm sau mổ: ........................................................................... 53
3.4.4. Mối tương quan giữa một số yếu tố toàn thân, tổn thương trong mổ và lựa
chọn phẫu thuật tạm thời ..................................................................................... 55
Chương 4 BÀN LUẬN ...................................................................................... 58
4.1. Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu .......................................................... 58
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ........................................................................... 58
4.1.2. Một số đặc điểm dịch tễ khác.................................................................... 58
4.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................... 59
4.2.1. Tiền sử ....................................................................................................... 59
4.2.2. Triệu chứng toàn thân ............................................................................... 60
4.2.3. Triệu chứng cơ năng.................................................................................. 60
4.2.4. Triệu chứng thực thể ................................................................................. 61
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................. 61


iii
4.3.1. Tổn thương trên X-Quang ......................................................................... 61
4.3.2. Siêu âm bụng ............................................................................................. 62
4.3.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ....................................................................... 63
4.3.4. Các chỉ số xét nghiệm ............................................................................... 63
4.3.5. Soi đại tràng trước mổ ............................................................................... 64
4.4. Đặc điểm phẫu thuật .................................................................................. 65
4.4.1. Tổn thương trong mổ ................................................................................ 65
4.4.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh ........................................................................... 67

4.4.3. Cách thức phẫu thuật ................................................................................. 68
4.4.4. Biến chứng sớm sau phẫu thuật ................................................................ 72
4.4.5. Mối tương quan giữa một số yếu tố toàn thân, tổn thương trong mổ và lựa
chọn phẫu thuật tạm thời ..................................................................................... 75
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AJCC

:

America Joint Committee on Cancer

ASA

:

American Social Anesthesist (Hội gây mê Hoa Kỳ)

BN

:

Bệnh nhân

CT

:

Computed tomography (Cắt lớp vi tính)

ĐT

:

Đại tràng

GPB

:

Giải phẫu bệnh

HATĐ

:

Huyết áp tối đa

HATT

:

Huyết áp tối thiểu

HMNT

:

Hậu môn nhân tạo

PT

:

Phẫu thuật

SEMS

:

Self Expanding Metal Stent (Stent kim loại tự bung)

UTBM

:

Ung thư biểu mô

UTĐT

:

Ung thư đại tràng

VFM

:

Viêm phúc mạc

WHO

:

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

WSES

:

World Society of Emergency Medicine
(Hội Y học cấp cứu thế giới)


v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Giai đoạn theo AJCC 2002 và liên quan ............................................ 18
Bảng 2.2. Phân độ biến chứng theo Clavien - Dindo .......................................... 29
Bảng 3.1. Nhóm máu........................................................................................... 42
Bảng 3.2. Tiền sử nội khoa ................................................................................. 42
Bảng 3.3. Tiền sử ngoại khoa.............................................................................. 43

Bảng 3.4. Tần suất các triệu chứng toàn thân ..................................................... 44
Bảng 3.5. Tần suất các triệu chứng cơ năng ....................................................... 44
Bảng 3.6. Tần suất các triệu chứng thực thể ....................................................... 45
Bảng 3.7. Đặc điểm XQ bụng ............................................................................. 45
Bảng 3.8. Đặc điểm của mức nước hơi trên XQ bụng theo vị trí u .................... 46
Bảng 3.9. Đặc điểm của siêu âm bụng ................................................................ 46
Bảng 3.10. Đặc điểm của CT bụng ..................................................................... 47
Bảng 3.11. Các chỉ số xét nghiệm trước mổ ....................................................... 47
Bảng 3.12. Phân bố vị trí khối u.......................................................................... 49
Bảng 3.13. Đại thể ............................................................................................... 50
Bảng 3.14. Vi thể................................................................................................. 50
Bảng 3.15. Phân giai đoạn theo AJCC ................................................................ 51
Bảng 3.16. Các phương pháp điều trị phẫu thuật theo vị trí u ............................ 52
Bảng 3.17: Thời gian mổ trung bình giữa các nhóm phẫu thuật ........................ 52
Bảng 3.18. Phân bố biến chứng toàn thân........................................................... 53
Bảng 3.19. Phân bố biến chứng liên quan đến phẫu thuật .................................. 53
Bảng 3.20. Kết quả điều trị theo phân độ biến chứng theo Clavien Dindo ........ 54
Bảng 3.21. Thời gian nằm viện trung bình ......................................................... 55
Bảng 3.22. Tương quan giữa điểm ASA >2 với lựa chọn PT tạm thời .............. 55
Bảng 3.23. Tương quan giữa kích thước u > 5cm với lựa chọn PT tạm thời ..... 55
Bảng 3.24. Tương quan giữa có di căn xa với lựa chọn PT tạm thời ................. 56
Bảng 3.25. Tương quan giữa khối u xâm lấn tạng lân cận với lựa chọn ............ 56
PT tạm thời .......................................................................................................... 56
Bảng 3.26. Tương quan giữa độ di động khối u với lựa chọn PT tạm thời ........ 56


vi
Bảng 3.27. Tương quan giữa giãn ruột non nhiều với lựa chọn PT tạm thời ..... 57
Bảng 3.28. Tương quan giữa giãn đại tràng nhiều với lựa chọn PT tạm thời .... 57
Bảng 4.1. Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật và tỷ lệ tử vong của UTĐT có biến chứng

tắc ruột theo các nghiên cứu trong và ngoài nước .............................................. 74


vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu đại tràng ................................................................................ 5
Hình 1.2. Động mạch nuôi đại trực tràng.............................................................. 8
Hình 1.3. Cắt đại tràng trong ung thư đại tràng phải .......................................... 21
Hình 1.4. Cắt đại tràng trong UTĐT ngang ........................................................ 21
Hình 1.5. Cắt đại tràng trong UTĐT góc lách và UTĐT trái.............................. 22
Hình 1.6. Cắt đại tràng trong UTĐT sigma ........................................................ 22

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính ............................................................................. 41
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi .......................................................................... 41
Biểu đồ 3.3. Tính chất dịch ổ bụng ..................................................................... 48
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn và tạm thời ............................................. 51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng (UTĐT) là một bệnh phổ biến trên thế giới gặp nhiều ở
các nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát triển.
Trên thế giới, UTĐT gặp nhiều ở Châu Âu và Bắc Mỹ, ít gặp ở châu Á và châu
Phi. Tại Mỹ, có khoảng 109.000 bệnh nhân mắc bệnh và 50.000 tử vong hàng năm
do ung thư đại tràng. Theo SEER ước tính năm 2010 có khoảng 142.570 trường hợp
ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 51.370 trường hợp tử vong [8]. Tại Việt

Nam, UTĐT đứng hàng thứ hai trong các ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ
dày [13], [25]. UTĐT phần lớn là ung thư biểu mô, ung thư không biểu mô
chiếm tỷ lệ rất thấp, do vậy trong luận văn này, khi nhắc tới UTĐT tức là
UTBM đại tràng.
UTĐT tiến triển chậm và di căn muộn hơn các ung thư khác. Nếu phát
hiện sớm và phẫu thuật khi ung thư chưa lan đến lớp thanh mạc tỷ lệ sống sau 5
năm lên tới 80 - 90 % [14]. Tuy nhiên UTĐT là bệnh tiến triển chậm, triệu
chứng ban đầu nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bệnh nhân và thầy
thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm lẫn với các bệnh khác. Bệnh nhân thường đến muộn,
trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe, chảy máu, chèn ép
xâm lấn các tạng xung quanh. Trong đó, tắc ruột là biến chứng thường gặp, nhất
là ung thư đại tràng trái [13-75]. Theo các tác giả nước ngoài, tắc ruột thấp
chiếm khoảng 80% các trường hợp cấp cứu liên quan đến ung thư đại trực tràng
[75], tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu do UTĐT từ 11 - 43% mặc dù đã có nhiều phương
tiện chẩn đoán và chương trình sàng lọc [67], [32].
Phẫu thuật điều trị tắc ruột do UTĐT thường phức tạp và khó khăn do vừa
phải giải quyết biến chứng, vừa phải điều trị bệnh ung thư đang ở giai đoạn tiến
triển, bên cạnh đó tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao hơn so với phẫu
thuật có kế hoạch. Nghiên cứu của Pauson, E.C có kết luận tỷ lệ sống sau 5 năm
giảm từ 86% nếu mổ kế hoạch xuống còn 75% nếu tắc ruột do UTĐT phải mổ
cấp cứu. Trong cấp cứu, cách xử trí và điều trị phẫu thuật rất phức tạp và khó


2
khăn, đặc biệt đối với ung thư đại tràng trái còn nhiều tranh cãi và là thách thức
với các phẫu thuật viên: lựa chọn phẫu thuật triệt căn hay tạm thời, phẫu thuật
một thì hay nhiều thì [50].
Trên thế giới cũng như trong nước, từ lâu đã có nhiều nghiên cứu, hướng
dẫn điều trị tắc ruột do UTĐT. Tuy vậy, các nghiên cứu chủ yếu ở giai đoạn
trước năm 2015. Đồng thời, đây vẫn là một vấn đề mang tính thời sự, điều trị

vẫn là thách thức với các phẫu thuật viên, bên cạnh đó với sự phát triển của các
phương tiện kỹ thuật cận lâm sàng (siêu âm, CT,…) cùng với sự tiến bộ của gây
mê, hồi sức nên chẩn đoán và điều trị tắc ruột do UTĐT đã có nhiều thay đổi.
Để góp phần thêm nghiên cứu về vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài: “
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật tắc
ruột do ung thư biểu mô đại tràng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với hai
mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tắc ruột do ung thư biểu mô
đại tràng được phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật bệnh nhân tắc ruột do ung thư
biểu mô đại tràng tại bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương ung thư đại tràng
1.1.1. Dịch tễ học ung thư đại tràng
Trên thế giới, UTĐT có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy theo mỗi nước.
Theo các chuyên gia dịch tễ học phân ra 4 mức tỷ lệ mắc bệnh.
- Những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao: Mỹ, Anh, Canada, Úc....
- Những nước có tỷ lệ mắc bệnh vừa phải: phần lớn các nước châu Âu,
Argentina, Nam Phi.
- Những nước có tỷ lệ mắc thấp: Nhật Bản, Nam Tư, Ba Lan, Bungari.
- Những nước có tỷ lệ mắc rất thấp là các nước châu Phi.
Nhìn chung các nước có ngành công nghiệp phát triển thì tỷ lệ mắc UTĐT
nhiều, tỷ lệ mắc ở các nước Âu, Mỹ hơn các nước ở Châu Á, châu Phi gấp 10
lần. Tuy nhiên trong những năm gần đây, do sự thay đổi về thói quen sinh hoạt

và lối sống, bệnh có xu hướng tăng lên ở châu Á nói chung và Việt Nam nói
riêng [14].
Ở Pháp, có khoảng 26.000 bệnh nhân mắc bệnh và 15.000 tử vong hàng
năm do UTĐT. Tại Mỹ, 109.000 bệnh nhân mắc bệnh và 50.000 tử vong hàng
năm do ung thư đại tràng [13].
Ở Việt Nam, chưa có một thống kê đầy đủ về ung thư nói chung và
UTĐT nói riêng. UTĐT đứng hàng thứ tứ ở nam, thứ năm ở nữ và đứng hàng
thứ ba trong các ung thư đường tiêu hóa [28]. Theo nghiên cứu “ Tình hình ung
thư ở Việt Nam giai đoạn 2001 - 2004” thực hiện tại một số tỉnh thành lớn, công
bố năm 2006, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTĐT tại Hà Nội là 13,9/100.000 người
ở nam so với 10,1/100.000 người ở nữ. Tỷ lệ này có xu hướng gia tăng ở cả hai
giới trong những năm gần đây [28].
Ung thư đại tràng có thể gặp ở cả nam và nữ. Ở hầu hết các nước, tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao hơn nữ. Ở Mỹ giai đoạn 1992 - 1995, tỷ lệ mắc


4
chuẩn theo tuổi là 50,5 ở nam và 37,0 ở nữ. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng
Sơn năm 1996, tỷ lệ nam/nữ = 1,4; Lê Quốc Tuấn năm 2009, tỷ lệ nam/nữ =
1,46 [28], [24].
UTĐT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở người già. Hơn 90%
bệnh nhân UTĐT có tuổi từ 50 trở lên, trong đó độ tuổi 60 là thường gặp nhất.
Theo Sherman tỷ lệ mắc bệnh UTĐT ở các vị trí như sau: trên 50% UT ở
trực tràng, 20% UT ở đại tràng Sigma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 8% ở đại tràng
ngang, 6 - 7% ở đại tràng trái, 1% ở hậu môn. Khối u đại tràng gây tắc thường
gặp nhất ở đại tràng sigma [75].
Phân loại vị trí tổn thương tại Bệnh viện K trung ương từ năm 1983-1993
cho thấy: đại tràng Sigma chiếm 29,67%, đại tràng phải 20,88%, manh tràng
15,48%, đại tràng ngang 14,2%, đại tràng trái 16,18% và 2,2% không rõ vị trí.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý [19]

Ruột già là toàn bộ phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo ruột non, đi từ
góc hồi manh tràng đến hậu môn bao gồm: Manh tràng, ruột thừa, đại tràng, trực
tràng và ống hậu môn. Ruột già có chức năng hấp thụ nước, các chất hòa tan còn
lại ở phần cặn bã của thức ăn để kết thành phân và đào thải ra ngoài. Ruột già
dài khoảng 1,4 - 1,8m. Đường kính to nhất ở khúc đầu là manh tràng, nhỏ dần
cho đến đại tràng xuống, đến đại tràng sigma lại to lên một chút, đến trực tràng
phình rộng thành một bóng và thắt lại ở ống hậu môn.
Ruột già gồm 3 phần chính:
- Phần đầu nằm ở hố chậu phải là manh tràng và ruột thừa.
- Phần thứ hai là đại tràng gồm bốn đoạn: đại tràng lên, đại tràng ngang,
đại tràng xuống và đại tràng sigma.
- Phần cuối: tiếp theo đại tràng sigma. Là trực tràng, sau thu hẹp thành
ống hậu môn.


5

Hình 1.1. Giải phẫu đại tràng [59]
1.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu đại tràng
Đại tràng dài trung bình khoảng 150cm, được sắp xếp như một chữ U
ngược quây lấy tiểu tràng.
Đại tràng lên (đại tràng phải): là đoạn đầu ở vùng bụng bên phải, cố định
vào thành bụng. ĐT lên đi từ manh tràng lên sát mặt dưới gan thì gấp khúc sang
trái tạo thành góc đại tràng phải. Phía sau liên quan với hố chậu phải, hố thắt
lưng phải, các nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục,
thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các
mạch chậu. Phía trên liên quan với cực dưới thận phải. Phía trước tiếp giáp với
thành bụng, phía trong liên quan đến các quai ruột non và D2 tá tràng. Góc đại
tràng phải liên quan đến mặt dưới gan và túi mật.
Đại tràng ngang: là đoạn đi ngang qua bụng, hơi cong xuống dưới và ra

trước, đến hạ sườn trái thì gấp khúc lần hai tạo thành góc đại tràng trái. Đại


6
tràng ngang mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính và che phủ. Mặt
sau tiếp giáp với đầu tụy cùng với D3 - D4 tá tràng, qua phúc mạc thành liên
quan tới thận trái. Phía dưới liên quan đến các quai ruột non. Phía trên liên quan
đến bờ cong lớn dạ dày, lách, thân tụy. Góc đại tràng trái nằm ngay dưới lách,
liên quan đến thận trái và thành bụng trái.
Đại tràng trái (đại tràng xuống): từ góc đại tràng trái đi xuống vùng bụng
bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt
lưng chậu. Đại tràng trái liên quan phía trong và sau liên quan đến niệu quản
trái, bó mạch thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái.
Đại tràng sigma: bắt đầu từ hố chậu trái, uốn thành một quai hình chữ
sigma, chiều dài thay đổi, trung bình 40cm, song có thể dài tới 80cm. Đại tràng
sigma liên quan đến các quai ruột non ở phía trên, với nam liên quan với bàng
quang, với nữ còn liên quan đến tử cung và buồng trứng ở dưới.
Mạch máu đại tràng
Đại tràng được cấp máu bởi hai nguồn động mạch: động mạch mạc treo
tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
+ Động mạch mạc treo tràng trên: có 3 nhánh nuôi đại tràng gồm: Động
mạch đại tràng hồi manh đại tràng, động mạch đại tràng giữa, động mạch đại
tràng phải.
+ Động mạch mạc treo tràng dưới: có các nhánh động mạch đại tràng trái,
động mạch đại tràng sigma, và hai nhánh cùng là các động mạch trực tràng trên
phải - trái.
Hai nhánh động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái nối với
nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland. Tất cả các
nhánh nuôi đại tràng khi đến gần bờ ruột chia làm nhánh lên và nhánh xuống nối
với nhau tạo thành cung mạch quanh đại tràng gọi là cung viền. Từ cung viền

chia ra các mao mạch nhỏ ôm lấy mặt trước và mặt sau đại tràng.
Máu của toàn bộ đại tràng và phần trên trực tràng được đổ vào hai tĩnh
mạch là tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Hai


7
tĩnh mạch này cuối cùng đổ vào tĩnh mạch cửa. Điều này giải thích phần nào tại
sao UTĐT khi di căn đường tĩnh mạch thì cơ quan đầu tiên di căn thường là gan.
Bạch huyết đại tràng
Hệ thống bạch huyết được bố trí giống nhau trong suốt chiều dài của đại
tràng và được chia thành 4 chặng hạch như sau:
+ Chặng hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc
và dưới thanh mạc trong thành của đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp cơ và
đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh mạc, đặc biệt
các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng Sigma.
+ Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào chặng
hạch cạnh đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của đại tràng lên, đại
tràng xuống và đại tràng Sigma, nằm bờ trên của đại tràng ngang và dọc theo
mạc treo của đại tràng Sigma.
+ Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổ
vào hạch trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc
treo tràng cung cấp máu cho các phần đại tràng tương ứng.
+ Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết từ đại tràng phải
đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, bạch
huyết từ đại tràng trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc treo tràng
dưới, rồi tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực.


8

Hình 1.2. Động mạch nuôi đại trực tràng [20]
1.1.2.2 Sinh lý đại tràng
Chức năng chính của đại tràng là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa.
Mỗi đoạn đại tràng có nhiều chức năng khác nhau. Đại tràng tiếp tục các công
việc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa
đặc nửa lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thích hợp
để tống phân ra ngoài.
Hấp thu của đại tràng
Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+, và một số chất
khoáng. Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm nhiệm. Khả năng hấp thu
của niêm mạc đại tràng rất lớn. Na+ được hấp thu theo cơ chế tích cực vào máu,
kéo theo ion Cl- để trung hòa điện. Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu để đưa
nước từ ruột vào máu. Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khi sang


9
đến đại tràng trái. Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ
hồi tràng đi vào đại tràng. Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra
khoảng 200 - 250 ml chất phân nửa rắn.
Cũng giống như ở đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc đại tràng cũng bài tiết
tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl- để trao đổi
bicarbonat. Đại tràng cũng hấp thu các chất có lactose, một vài protein và tạo
thành amoniac. Một số axít amin, axít béo, một số vitamin có thể hấp thu ở đại
tràng nhưng các chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này. Một số
vitamin được vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp.
Sự bài tiết của đại tràng
Chức năng tiết dịch của đại tràng không quan trọng, đó là chất nhầy có tác
dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng. Khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc đại tràng
thì các tế bào tuyến đại tràng sẽ tiết chất nhầy. Các tuyến của đại tràng không bài
tiết men tiêu hóa.

1.1.3. Tiến triển tự nhiên của UTĐT [13-14]
UTĐT xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các lớp khác nhau
của thành ĐT. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ tiếp tục phát triển ra
ngoài thành ĐT, vùng xung quanh khối u, xâm nhập vào hệ thống hạch bạch
huyết và cuối cùng di căn tới các tạng.
1.1.3.1. Sự phát triển trong thành đại tràng
Ung thư phát triển theo các hướng sau:
- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng ĐT. Phải mất khoảng
một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết cả chu vi.
- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ yếu
xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u.
- Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạc thành
đại tràng.
1.1.3.2. Sự tiến triển ngoài thành đại tràng


10
Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanh
mạc thành ĐT sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruột non, buồng
trứng, bờ cong lớn dạ dày,...).
Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn xa
và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não,...).
Tiến triển theo đường bạch hạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất.
Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch bạch
huyết ở thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, cuối cùng xâm lấn
vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo.
1.1.4. Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐT
Trong tắc ruột do UTĐT, ảnh hưởng lên đoạn ruột phía trên chỗ tắc xảy ra
chậm. Các sóng nhu động tăng mạnh ở đoạn ruột phía trên chỗ tắc để thắng sự
cản trở gây ra các cơn đau và hiện tượng rắn bò trên thành bụng. Về sau các

sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương. Tuy nhiện hiện
tượng này ít gặp trong tắc đại tràng.
Ruột trên chỗ tắc chướng dần lên do ứ đọng hơi và dịch. Trên 70% hơi
trong ống tiêu hóa là do nuốt vào, phần còn lại do vi khuẩn phân hủy thức ăn,
lên men và sinh hơi. Đặc biệt trong trường hợp tắc đại tràng thì chứa nhiều hơi
hơn dịch do trong đại tràng có chứa nhiều vi khuẩn. Dịch là do bài tiết của
đường tiêu hóa, trung bình 6 lít/24h. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ
tuần hoàn tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc
ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết dẫn tới giảm dần và mất hẳn quá trình
hấp thu dịch tiêu hóa, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột.
Nôn và phản xạ trào dịch lên chỗ cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần
nào sự tăng áp lực trong lòng ruột. Trong tắc đại tràng, nôn ít và xuất hiện
muộn, ít gây tình trạng mất nước và rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan.
Rối loạn điện giải: Na+ máu giảm do dịch ứ đọng trong lòng ruột chứa
nhiều Na+. K+ và Cl- thường giảm khi nôn nhiều do dịch nôn chứa nhiều K+,
Cl-. Trong giai đoạn muộn các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+


11
làm tăng K+ máu. Ure, creatinin máu cao do hiện tượng suy thận cơ năng, nhanh
chóng phục hồi nếu được hồi sức tốt.
Rối loạn thăng bằng kiềm toan: Gặp trong trường hợp nôn nhiều, thường
có kiềm chuyền hóa do dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốc HCO3- từ
trong tế bào ra ngoài tế bào. Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bị đẩy lên cao
làm giảm thông khí ảnh hưởng đến các cơ chế bù trừ.
Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động đẩy phân và hơi xuống
dưới làm xẹp ruột và không có hơi.
Nếu như van Bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao do ứ đọng dịch
và hơi trên chỗ tắc, hơi và dịch trào lên ruột non và hậu quả xảy ra cũng như
trong tắc ruột non, các rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan trở nên rõ

rệt hơn. Nếu như van này đóng kín, áp lực trong lòng đại tràng tăng rất cao và
nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn. Áp lực cao nhất là tại manh tràng do manh
tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace). Do vậy, trong tắc đại tràng, vị
trí bị thủng, vỡ nhiều nhất là ở manh tràng. Một số trường hợp đến muộn, chẩn
đoán và xử trí chưa kịp thời có thể có tình trạng nhiếm trùng nhiễm độc phân và
sốc.
1.2. Đặc điểm bệnh học, chẩn đoán tắc ruột do UTĐT [14], [13], [28]
UTĐT là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng thường nghèo nàn, không điển
hình làm cho bản thân bệnh nhân chủ quan, thầy thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm với
các bệnh lý khác. Bệnh nhân thường đến viện trong giai đoạn muộn, đã có biến
chứng, trong đó tắc ruột là biến chứng thường gặp nhất.
1.2.1. Lâm sàng
* Toàn thân
- Suy kiệt do bệnh ung thư tiến triển kéo dài.
- Thiếu máu mạn tính.
- Mất nước thường nhẹ và diễn biến chậm.
- Huyết động thường không thay đổi.


12
Các triệu chứng toàn thân mang giá trị tiên lượng bệnh nhân nhiều hơn, ít
có giá trị chẩn đoán xác định.
* Cơ năng
- Đau bụng: thường đau từng cơn, khởi phát từ từ, ngoài cơn không đau
hoặc đau ít. Cơn đau kéo dài trong nhiều giờ, có khi cả ngày.
- Nôn: thường nôn muộn, nôn ít, có khi không nôn.
- Bí trung đại tiện: thường xuất hiện sớm. Triệu chứng này phụ thuộc chủ
quan của bệnh nhân, cơ địa bệnh nhân, hơn nữa phải trên 24h mới có giá trị, còn
từ 12 - 24h chỉ nghi ngờ [10].
* Thực thể

- Bụng trướng: nhiều hay ít, trướng đều dọc theo khung đại tràng hay
trướng lệch.
- Quai ruột nổi: chỉ thấy ở những bệnh nhân gầy ốm, có thành bụng mỏng.
Triệu chứng này có giá trị chẩn đoán tắc ruột cơ học khi trong cơn đau thấy các
quai ruột nổi rõ.
- Dấu hiệu rắn bò: Mỗi khi cơn đau thấy sóng nhu động của các quai ruột
di chuyển từ chỗ này đến chỗ khác. Muốn nhìn rõ dấu hiệu này cần phải nhìn
tiếp tuyến với thành bụng, hoặc có thể phát hiện bằng cách đặt tay trên thành
bụng, khi cơn đau có cảm giác nổi gồ trong lòng bàn tay. Có thể xuất hiện tự
nhiên hay khi kích thích.
- Sờ có thể thấy khối u ổ bụng, đánh giá được kích thước, độ di động của
khối u.
- Gõ phát hiện được một vùng một quai ruột căng, phân biệt với một khối
u, một ổ dịch.
- Nghe thấy tăng nhu động ruột trên chỗ tắc. Nếu đến muộn không
nghe thấy.
- Thăm trực tràng xác định tắc ruột: bóng trực tràng rỗng.
* Các triệu chứng biểu hiện trước khi có tắc ruột
- Đau bụng: đau khu trú theo vị trí khối u hay đau dọc khung đại tràng.


13
- Hội chứng Koenig: đau bụng cơn, khởi phát từ từ hay đột ngột thành cơn
đau đại tràng thực sự, sau đó giảm dần hoặc mất đi sau khi trung tiện hay đại
tiện.
- Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy xen kẽ các đợt táo bón.
- Phân có nhầy, máu.
1.2.2. Cận lâm sàng
* X quang
X quang bụng không chuẩn bị: có hình ảnh mức nước hơi. Trong tắc ruột

thấp, mức nước hơi nằm ở ngoại vi dọc theo khung đại tràng, vòm cao chân hẹp,
chứa nhiều hơi hơn dịch. Thành ruột dày, có thể giãn một phần hay toàn bộ
khung đại tràng. Trong trường hợp muộn, hoặc tắc do u ở gần góc hồi manh
tràng, có thể có mức nước hơi của ruột non vòm thấp chân rộng. Có tới 6%
trường hợp quai ruột chứa đầy dịch ít hơi nên không có hình ảnh mức nước hơi
trên phim mặc dù có tắc ruột.
* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Hiện nay được thực hiện nhiều và đang chứng tỏ những ưu điểm của nó
trong những trường hợp khó, đặc biệt trong khảo sát tổn thương gây tắc giúp
phẫu thuật viên chủ động và có một kế hoạch hợp lý trước phẫu thuật [38]. CT
scan có độ nhạy 93 - 96%, độ đặc hiệu 93 - 100% trong chẩn đoán tắc ruột thấp
[75].
* Siêu âm
- Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đã được áp dụng rộng rãi
trong y học nhưng việc áp dụng vào chẩn đoán theo dõi tắc ruột còn mới mẻ. Đa
số các tác giả trước đây cho rằng khi tắc ruột, các quai ruột trướng hơi và dịch,
vị trí các quai ruột lại luôn thay đổi nên việc thăm khám bị hạn chế và kết quả ít
giá trị. Gần đây một số tác giả đi sâu nghiên cứu áp dụng siêu âm chẩn đoán và
theo dõi tắc ruột đã thu được kết quả khả quan.
- Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột: Khẩu kính lòng ruột non
giãn > 2,5 cm, đại tràng > 5cm, tăng nhu động trên vị trí tắc, xảy ra từng hồi,