đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương gẫy trật c2 - c3 kiểu hangman’s tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ VĂN TRỤ
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU HANGMAN’S
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ VĂN TRỤ
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU HANGMAN’S
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.07
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS HÀ KIM TRUNG
TS. DƯƠNG ĐẠI HÀ
HÀ NỘI – 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn tới:
• Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo Sau đại
học. Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp
bệnh viện.
• Các thầy, cô trong bộ môn Ngoại- Trường đại học y Hà Nội đã hết lòng dậy dỗ,

chỉ bảo tôi trong trong quá trình học tập.
• Tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng
kính trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu
và xác đáng để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.T.s Hà Kim Trung, Phó chủ nhiệm khoa
Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công rèn luyện cho tôi
trong suốt quá trình học tập. Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa
học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đường
tiếp theo.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến : Ts Dương Đại Hà, người đã dành cho tôi
những ý kiến vô cùng quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các Y, bác sỹ khoa Phẫu thuật Thần Kinh-
bệnh viện Việt Đức, thư viện trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình làm
việc, học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người thân trong gia
đình và các bạn đồng nghiệp đã giúp tôi trong quá trình học tập.
Hà nội, ngày 19 tháng 9 năm 2012.
LÊ VĂN TRỤ
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.
Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2012
LÊ VĂN TRỤ
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ là loại chấn thương thường gặp. Hàng năm ở
Mỹ có khoảng 50 nghìn bệnh nhân chấn thương cột sống và có khoảng 10
nghìn bệnh nhân chấn thương tủy và tổn thương thần kinh, 60% có kèm theo

tổn thương cột sống cổ. Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng
số lượng chấn thương cột sống cổ nói chung, chấn thương cột sống cổ cao nói
riêng ngày càng tăng trong những năm gần đây do tai nạn giao thông, tai nạn
lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao…v.v ngày càng nhiều.
Gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s là tổn thương mất vững do gãy cuống
C2 hai bên kèm trật C2 – C3. Đây là một trong những dạng gãy đặc biệt của
cột sống cổ cao,đoạn cột sống vồn linh hoạt về chức năng nhưng rất yếu về
cấu trúc và tổn thương giải phẫu rất đa dạng và phức tạp. Gãy Hangman’s tuy
không thường gặp nhưng là loại tổn thương có tiên lượng rất tốt nếu được
phát hiện và xử trí kịp thời do ít khi có thương tổn tủy kèm theo.
Chẩn đoán thương tổn cột sống cổ, đặc biệt là chấn thương gãy C2 kiểu
“Hangman’s trước đây thường khó khăn, một số chết trước khi đến viện, còn
lại ít có biểu hiện lâm sàng nên dễ bỏ sót thương tổn mất vững làm di lệch thứ
phát, gây tử vong hoặc di chứng rất khó hồi phục sau này. Ngày nay, nhờ các
phương tiện chẩn đoán hiện đại, chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao
thường không khó khăn, điều quan trọng là thầy thuốc lâm sàng phải biết và
nghĩ tới nó mỗi khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý, tránh bỏ sót.
Điều trị gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s chủ yếu là phẫu thuật làm
vững cột sống. Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy thương tổn,
tùy trang thiết bị sẵn có và tùy theo phẫu thuật viên với hai đường mổ chính là
đường cổ trước và đường cổ sau. Từ những năm 2000, Ở Việt nam bắt đầu
phát triển phẫu thuật cột sống cổ cao và gãy Hangman’s đã được biết đến và
5
được phẫu thuật với kết quả khá tốt. Một số nghiên cứu về phẫu thuật chấn
thương cột sống cổ cao (Võ Văn Thành, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung)
có nhắc tới tổn thương kiểu Hangman’s, nhưng chưa có nghiên cứu nào riêng
cho loại tổn thương đặc biệt này. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu
thuật tổn thương gẫy trật C2 - C3 kiểu Hangman’s tại Bệnh viện Việt
Đức” nhằm mục tiêu sau:

1/ Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của gãy cột
sống cổ kiểu Hangman’s.
2/ Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s.


6
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử nghiên cứu
Trên thế giới chấn thương cột sống cổ đã được nghiên cứu từ rất lâu
đời. Trước công nguyên, Edwin-smith đã mô tả về chấn thương đầu-cổ-vai.
Hypocrate (460-377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất của tổn
thương cột sống và liên quan của nó với tình trạng liệt, nhưng chưa đề cập tới
vai trò của của tủy sống.
Sau này Galas đã báo cáo thực nghiệm của ông trên động vật và mô tả
dấu hiệu mất cảm giác và vận động dưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở
ở những tầng tủy cổ cao và điều trị gãy cột sống cổ chủ yếu bằng kéo nắn thô
sơ , bất động bằng bó bột.
Năm 1913 gẫy cột sống cổ kiểu Hangman’s được Wood – Jones mô tả
đầu tiên ở những nạn nhân bị kết án treo cổ. Vỡ C2 chiếm 12 – 18% trên tổng
số gẫy cột sống cổ, 25÷ 40% trong số này chết sau tai nạn, số còn lại chỉ có từ
3 – 10% có tổn thương thần kinh. Tổn thương được tạo ra bởi cơ chế ưỡn quá
mức và giật đứt gây gãy C2 ở chân cuống, cắt tủy gây tử vong. Trên thực tế,
cơ chế và tiên lượng loại gãy này có khác so với cơ chế treo cổ [13], [14].
Gãy trật C2- C3 kiểu Hangman’s là sự phối hợp của cơ chế ưỡn quá mức
và dồn ép chủ yếu do tai nạn giao thông, đường gãy qua 2 chân cuống với trật
C2 –C3. Khi cơ chế ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị rách kèm theo vỡ
mảnh xương nhỏ ở vành ngoài của C2 hoặc C3. Khi ưỡn nhiều hơn làm rách các
đĩa đệm và dây chằng dọc sau làm thân C2 trật ra trước và mất vững. Tuy nhiên,
cung C2 vẫn ở nguyên vị trí vì chân cuống bị gẫy 2 bên, ống tủy được mở rộng

ra và không gây thương tổn tủy. Ngoài ra, điều trị gẫy trật C2- C3 kiểu
Hangman’s về cơ bản giống điều trị phẫu thuật cột sống cổ thấp, cụ thể thực hiện
phẫu thuật lấy đĩa đệm ghép xương, nẹp vít (phương pháp Smith Robinson).
Ở nước ta, trước những năm 1990, tại Bệnh viện Việt Đức mới bắt đầu
7
sử dụng phương pháp điều trị bảo tồn (Bột Minerve, kéo Crushfield). Đến sau
năm 1990, Dương Đức Bính, Đoàn Lê Dân, đã phẫu thuật một số chấn
thương cột sống cổ bằng đường cổ sau. Cho đến những năm 2000, Dương
Chạm Uyên, Hà Kim Trung triển khai phẫu thuật chấn thương cột sống cổ
thấp qua đường cổ trước, kể cả thương tổn gãy Hangman’s.
1.2 Nhắc lại giải phẫu chức năng đốt sống cổ
Cột sống cổ gồm 7 đốt đầu của cột sống, chia làm 2 đoạn: cột sống cổ
cao gồm 2 đốt C1 và C2 có cấu trúc không điển hình, đốt C1 còn được gọi là
đốt đội, đốt C2 gọi là đốt trục. Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình
gồm các đốt cổ dưới từ C3 đến C7, mỗi đốt sống có cấu trúc gồm: thân đốt
sống ở trước dẹt bề ngang, dày ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều
có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của
mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh
sống hình vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau, đỉnh tách ra lam 2 củ,
mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và
chẽ đôi. Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, có lỗ ngang ở mỏm ngang và
động mạch đốt sống đi trong các lỗ ngang này .
1.2.1 Cấu trúc xương cột sống cổ
Hình 1.1. Cột sống cổ
(Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)
8
Đốt cổ C1(hình 1.1) hay còn gọi là đốt đội (atlas) có hình chiếc nhẫn
gồm 2 cung, cung trước và cung sau. Phần dày nhất của đốt đội, nơi gặp nhau
của cung trước và sau gọi là khối bên. Đường kính đốt đội khoảng 32 +2mm
chiều trước sau và 29 + 2mm chiều ngang [15].

Cung trước: phần dày nhất ở chính giữa, phia ngoài nơi tiếp giáp mỏng
hơn, đây chính là điểm yếu, dễ bị gẫy khi có chấn thương.
Cung sau: Dọc theo bờ trên của cung sau có rãnh cho động mạch đốt
sống, sau khi chui ra khỏi lỗ ngang của đốt đội chạy vào trong hộp sọ, đây
cũng chính là điểm yếu khi có chấn thương.
Khối bên: chỗ gặp nhau của cung trước và cung sau, phia ngoài là mỏm
ngang trong cùng mặt trên lõm hình lòng chảo, là diện khớp của đốt đội với
lồi cầu.

Hình 1.2. Đốt đội (nhìn trên, dưới)
(Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản y học)
Đốt cổ C2 (hình 1.2) hay còn gọi là đốt trục (axis) có cấu trúc xương rất đặc
biệt, giống hình con ngỗng, phía trước ở giữa mặt trên của thân nhô lên một
mỏm gọi là mỏm nha. Trên cùng mỏm nha gọi là đỉnh nha, mặt trước của
đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với hõm khớp của mặt sau cung trước đốt
đội và mặt sau đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với dây chằng ngang.
9
Mỏm nha: hình cột trụ, hướng thẳng lên trên, cao khoảng 15 mm, được
cố định bởi ổ khớp của mỏm nha với phía trước là cung trước đốt đội và phía
sau là dây chằng ngang [15].
Thân của mỏm nha được bao bọc bởi diện khớp và vị trí cố định của
mỏm nha so với thân đốt trục không cho phép mạch máu chi phối trục tiếp từ
động mạch đốt sống ở mức C
1
.
Thân và cuống: thân C2 phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên thân
đốt trục ở hai bên của mỏm nha có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là
diện tiếp khớp với C
3
. Diện tiếp khớp với khối bên C

1
khoảng 211.3 mm
2
,
chiều cao thân C
2
khoảng 23.3 mm cộng với chiều cao của mỏm nha kích
thước khoảng 39.9 mm [16]. Cuống C2 ngắn, liên kết cung sau với thân C2,
cuống C2 cũng là điểm yếu dễ bị tổn thương khi có lực giằng xé.
Đường kính trung bình thân C
2
khoảng 16.2 mm, mỏm nha là 11.2 mm
tại phần to nhất của mỏm nha, phần đỉnh. Góc của mỏm nha hơi đổ về phía
sau so với đường giữa khoảng 13
o
[16].
Đường kính ống tuỷ cột sống cổ cao rộng hơn so với cổ thấp, ở đốt đội
khoảng 23 mm, còn đốt trục khoảng 20 mm [17]. Do vậy tổn thương đốt sống
cổ cao tỉ lệ tổn thương thần kinh ít hơn so với cổ thấp.
Hình 1.3. Đốt trục (nhìn trước, sau)
(Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản y học)
10
Thân đốt sống cổ từ C3 đến C7: mặt trên các đốt ống này hơi lõm
xuống dưới như hình yên ngựa (saddle) và rìa ngoài hai bên thân đốt sống
phát triển nhô lên cao tạo thành mỏm móc (uncus), mỏm móc cao chừng 3 – 4
mm. Mỏm móc ôm lấy phần dưới của thân đốt sống trên tạo thành khớp móc
cột sống (uncoverterbral joints) hay còn gọi là khớp Luschka. Nhìn thẳng thấy
đốt sống cổ phía trên như ngồi lên mặt trên của đốt sống cổ phía dưới. Khớp
Luschka co tác dụng giữ cho đốt sống không bị di lệch sang bên khi chấn
thương và giữ cho nhân nhầy đĩa đệm không thoát vị sang bên.

Gai sau đốt sống cổ 7 rất lồi về phía sau. Khi cúi đầu gai sống lồi ngay
dưới da nên còn gọi là đốt lồi (vertebra promineus) và là mốc hay được ứng
dụng trong lâm sàng.
Hình 1.4 : Đốt sống cổ điển hình (từ C3 đến C7)
(Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)
1.2.2. Thần kinh
Cấu trúc thần kinh ở cột sống cổ gồm: Tuỷ và rễ thần kinh.
Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ. Tuỷ cổ rộng ra ở C3 và
rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm . Đó là kết quả của sự cung cấp thần kinh
tăng dần cho chi trên. Tuỷ gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt được
trên phim chụp cộng hưởng từ. Tủy cổ vùng cột sống cổ cao chỉ chiếm 2/3
11
chu vi ống sống vùng này, do vậy khi tổn thương mặc dù có trật, di lệch cấu
trúc của cột sống, nhưng triệu chứng lâm sàng về thần kinh rất nghèo nàn.
Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang tủy
Cấu trúc của tủy cổ gồm chất xám và chất trắng, chất xám ở trong, chất
trắng bao bọc xung quanh.
+ Chất trắng: Chứa các sợi thần kinh và chất đệm và được chia làm 3
cột gồm cột sau, cột bên và cột trước. Cột sau chi phối cảm giác sâu, cột bên
chứa bó vận động, các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt.
Cột trước chứa giải tủy đồi thị trước chi phối cảm giác sờ.
+ Chất xám: Chứa thân tế bào của neuron thần kinh, gồm sừng trước
và sừng sau, sừng trước chứa các neuron vận động, sừng sau chứa các
neuron cảm giác. Trung tâm giao cảm của tủy sống nằm ở sừng bên chi
phối các tạng.
+ Ống trung tâm: Nằm ở giữa tủy, chạy suốt dọc chiều dài tủy sống,
đầu trên liên tiếp với não thất IV, đầu dưới phình ra gọi là nón tận.
Tủy cổ bám vào màng cứng bằng các dây chằng răng lược ở hai bên
giữa hai rễ thần kinh. Dây chằng răng lược có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách
giữ tủy trong dịch não tủy và hạn chế cử động khi cổ vận động.

Ở mỗi tầng, tủy cho ra các rễ vận động và cảm giác. Rễ vận động thoát
ra ở sừng trước, rễ cảm giác đi vào từ sừng sau. Mỗi rễ gồm từ 6-8 nhánh rễ.
12
Rễ vận động và cảm giác chui qua màng cứng, hợp nhất thành rễ thần kinh ở
mỗi tầng, rễ này đi ra trước, sang hai bên, chếch xuống dưới, chui vào lỗ tiếp
hợp ở giữa các đốt sống và đi ra ngoài.
1.2.3. Mạch máu
Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và
tủy cổ. Động mạch này bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Trong hầu hết các
trường hợp động mạch chui vào lỗ ngang của C
6
(đôi khi có sự thay đổi về
giải phẫu). Động mạch đốt sống chạy trong các lỗ ngang của các đốt sống,
dọc theo hai bên của cột sống cổ, sau đó vòng qua ụ bên và cung sau C1 rồi
chui vào lỗ chẩm [10].
Ở lỗ chẩm, động mạch đốt sống cho các nhánh trước, hai nhánh này nối
với nhau tạo thành động mạch tủy trước. Động mạch tiểu não sau dưới cho
các nhánh ở mặt sau bên của tủy gọi là động mạch tủy sau. Các động mạch
này tạo thành từng cặp và cho các đám rối mặt sau tủy.
Động mạch tủy trước và tủy sau nuôi dưỡng cho tủy, trong đó nguồn
chính là động mạch tủy trước. Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi động mạch
rễ và các nhánh ngang của động mạch đốt sống ở mỗi đốt sống. Từ tủy, máu
trở về hệ thống tĩnh mạch qua 3 tĩnh mạch trước và 3 tĩnh mạch sau. Các tĩnh
mạch này liên kết với nhau qua các đám rối ở mặt trước và mặt sau tủy.
Hình 1.6. Động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ [22]
13
1.3 Thương tổn giải phẫu cột sống cổ kiểu Hangman’s
Gãy trật C2- C3 kiểu Hangman’s, đường gãy qua 2 chân cuống với
giật đứt cuống C2. Khi cơ chế ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị rách
kèm theo vỡ mảnh xương nhỏ ở vành ngoài của C2 hoặc C3. Khi ưỡn nhiều

hơn làm rách các đĩa đệm và dây chằng dọc sau làm thân C2 trật ra trước và
mất vững. Tuy nhiên, cung C2 vẫn ở nguyên vị trí vì chân cuống bị gẫy 2 bên,
ống tủy được mở rộng ra và không gây thương tổn tủy.
Gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s làm mất vững cột sống do tổn thương
cả 3 cột trụ của cột sống theo phân loại của Dennis (1983) [23].
Có nhiều cách phân loại, theo Levine và Edwards phân chia gãy trật C
2
ra làm 3 mức độ [29],[18],[14]:
+ Loại I: chiếm 65%, tổn thương vững, đường gãy đi ngang qua diện
khớp 2 bên hoặc ở trên hay dưới diện khớp, di lệch < 3 mm, góc gãy < 15
0
,
khoảng gian đĩa C
2
-C
3
bình thường, C
3
nguyên vẹn. Loại gãy này hay phối
hợp với thương tổn khác như vỡ cung sau C
1
, gãy Jefferson, gãy mỏm nha.
Hình 1.7. Gãy trật C
2
- C
3
loại I
14
+ Loại II: là tổn thương mất vững ,chiếm 28%, tổn thương mất vững, di
lệch > 3 mm hoặc góc gãy > 15

0
và bất thường khoảng gian đĩa C
2
-C
3
.
- Loại IIA: là tổn thương mất vững, di lệch > 3 mm hoặc góc gãy > 15
0
,
bất thường khoảng gian đĩa C
2
-C
3
, dây chằng dọc trước còn nguyên vẹn
nhưng dây chằng sau và đĩa đệm bị rách hoàn toàn.
Hình 1.8. Gãy trật C
2
-C
3
loại II
+ Loại III: là tổn thương mất vững, chiếm 7%, tổn thương mất vững, di
lệch > 3mm, góc gãy >15
0
, kèm trật khớp C
2
– C
3
một bên hay hai bên, dây
chằng dọc trước và dọc sau bị rách hoàn toàn.
Hình 1.9. Gãy trật C

2
-C
3
loại III
1.4. Sinh lý bệnh của chấn thương tủy cổ.
Nhờ các tiến bộ vượt bậc của các phương pháp thăm dò cơ bản về
tiến trình chấn thương, thông qua các thực nghiệm cũng như quan sát trên
lâm sàng đã có những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy.
Những kiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học này rất có giá trị trong
15
việc lựa chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy
và đặc biệt là thương tổn tủy cổ. Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn
thương do đụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang
hoàn toàn. Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, thiếu
oxy tế bào dẫn tới thoái hóa mô thứ phát [11][24][25].
1.4.1 cơ chế tiên phát
Nhiều cơ chế chấn thương có thể gây ra thương tổn tủy. cơ chế phổ
biến nhất là sự phối hợp giữa va đập và chèn ép. Sự phối hợp này xảy ra trong
nhiều cơ chế khác nhau, trong đó có cơ chế gãy- trật kiểu Hangman’s
Các phương thức thực nghiệm gây chấn thương tủy đã được các tác giả
tiến hành với hầu hết các cơ chế chấn thương. Thực nghiệm của Allen [27]
năm 1911 là thực nghiệm phổ biến nhất, trong đó ông thử nghiệm với một
trọng lực gây lực va đập đơn thuần ,sau đó vật này được lấy đi rất nhanh mà
không kèm chèn ép tủy
1.4.2. Cơ chế thứ phát
Quan điểm về cơ chế chấn thương thứ phát do Allen đưa ra đầu tiên
vào năm 1911, gây chấn thương tủy chó bằng làm rơi một vật có trọng lượng,
thấy chức năng tủy được cải thiện sau khi lấy đi máu tụ ở trung tâm tủy và
cho rằng có yếu tố gây độc trong tổ chức tủy hoại tử chảy máu, chất này sẽ
làm tổn thương tủy thêm. Tiến trình này về sau được Nemecek gọi là quá

trình hoại tử [26] và là chủ đề của nhiều nghiên cứu trên thế giới nhưng vẫn
chưa được giải thích đầy đủ.
Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quan trong toàn bộ
cơ thể (Sốc do yếu tố thần kinh).
- Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài.
- Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài.
16
- Sức cảm ngoại vi: Giảm do giảm trương lực mạch.
- Catecholamine: Tăng, sau đó giảm.
Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố
thần kinh, Tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệ
thống gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chận, huyết áp hạ kéo dài nhiều
ngày, nhiều tháng. Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rối loạn
trương lực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim.
Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy.
- Rách mao mạch và tĩnh mạch.
- Chảy máu đặc biệt ở chất xám.
- Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch.
- Mất điều hòa tự động.
Một trong những tổn thương phổ biến và nặng nề nhất là chảy máu sớm
và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám. Chắc chắn
có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch do lực cơ
học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn hoặc rách.
Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh mạch không
chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt bị tổn
thương. Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trên thực nghiệm. Ngoài
các nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có các yếu tố sinh hóa
tiềm tàng như: Ứ các chất dẫn truyền thần kinh (Catecholamine,
Noradrenaline, Dopamin), tăng tiết độc tố tế bào (Glutamate), rối loạn điện
giải màng tế bào (tăng Natri và Canxi trong tế bào, tăng Kali ngoài tế bào),

giảm axit Arachinodic.
17
Phù tủy: Hiển nhiên sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiến
triển tùy theo mức độ. Trong thực nghiệm và lâm sàng người ta thường thấy
hiện tượng phù tủy lan rộng ngoài vị trí tổn thương. Sự tắc nghẽn dẫn truyền
thần kinh trong chấn thương tủy: trong giai đoạn cấp tính tắc nghẽn dẫn
truyền thần kinh có thể do thay đổi sinh hóa, đặc biệt là rối loạn cân bằng điện
giải do hiện tượng khử cực quá mức ở màng tế bào là lý do của sốc tủy.
1.4.3 Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy.
Vùng trung tâm tủy ở vị trí thương tổn gồm chất xám và chất trắng liền
kề bị tổn thương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi là do chất xám mềm và
nhiều mạch máu hơn [28] giai đoạn đầu, chấn thương nặng thường gây chảy
máu lấm chấm, nhất là ở chất xám, máu thường chảy từ các mao mạch, tiểu
tĩnh mạch, tiểu động mạch mà không bao giờ từ động mạch. Tại vùng thương
tổn máu tiếp tục chảy trong 2 giờ đầu. hiếm khi hình thành máu cục gây
choáng chỗ. Vùng trung tâm tủy bắt đầu hoại tử trong 12- 24 giờ đầu và mất
đi hình dạng ban đầu, các điểm hoại tử chảy máu nhỏ hợp nhất. Ranh giới
giữa chất xám và chất trắng bị xóa nhòa đi. Gai đoạn 24 giờ đầu được gọi là
giai đoạn nhuyễn tủy do thiếu máu, cũng trong giai đoạn này tủy phù nhiều tại
vị trí tổn thương và còn lan rộng về 2 phía tùy theo mức độ nặng của thương
tổn tủy
1.5. Chẩn đoán chấn thương tủy cổ
1.5.1 Lâm sàng
Việc khám lâm sàng thần kinh có thể phát hiện các loại thương tổn tủy
bao gồm chức năng vận động, cảm giác và các chức năng tự động. Mức độ
rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiến triển của nó.
- Hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn: Trong giai đoạn sốc tủy, giai
đoạn đầu bệnh nhân giảm hay mất cả hai hệ thống vận động và tự động. Giai
18
đoạn sau xuất hiện tăng phản xạ gân xương. Tụt huyết áp kéo dài. Đại tiểu

tiện không tự chủ. Liệt ruột cơ năng dẫn đến chướng bụng.
- Tổn thương tủy không hoàn toàn : Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến
các đường dẫn truyền ly tâm và hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn
chức năng tủy. Loại này thường gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột.
Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn
toàn. Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu ba hội chứng sau: Hội chứng tủy
trung tâm, hội chứng tủy bên, hội chứng tủy trước.
- Sốc tủy: Năm 1841. Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hội
chứng mất chức năng tạm thời. Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã
đưa ra nhiều cách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc
tủy, đa số cho rằng 24- 48 giờ. Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy
mất đi sau 24h.
Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại. Các
tác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau:
- Tụt huyết áp nhưng hồi phục rất nhanh.
- Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác.
- Phản xạ hồi phục đầu tiên là phản xạ hành hang.
- Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ:
+ Theo Frankel và cộng sự chia làm 5 mức độ
Xếp loại từ A đến E:
Loại A: Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
Loại B: Còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy, liệt hoàn toàn vận động.
Loại C: Còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năng
vận động kém (chỉ có khả năng co cơ nhưng không thực hiện được chức năng).
Loại D: Còn cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường.
19
Loại E: Hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn.
Hội chấn thương tủy của Mỹ vào năm 1984 đã tiêu chuẩn hóa việc
phân loại bệnh nhân chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ
(thang điểm từ 0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phân

loại của Frankel như một công cụ để đánh giá chức năng. Cách phân loại này
không chia điểm cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường., cách
cho điểm mới này chia thang điểm vận động ra 5 điểm (0→ 5 điểm) và cảm
giác 2 điểm (0 → 2 điểm). Cách cho điểm này như sau:
- Điểm vận động:
Không vận động: 0 điểm.
Nhích: 1 điểm.
Vận động không có trọng lực: 2 điểm.
Vận động có trọng lực: 3 điểm.
Vận động chống lại lực đối kháng: 4 điểm.
Vận động bình thường: 5 điểm.
- Điểm cảm giác
Không có cảm giác: 0 điểm.
Cảm giác rối loạn (tăng , giảm, dị cảm): 1 điểm.
Bình thường: 2 điểm.
1.5.2 Hình ảnh cận lâm sàng
1.5.2.1 Hình ảnh X Quang thường quy
Tư thế thẳng khó phát hiện tổn thương, nghiên cứu của Hà Kim Trung cho
thấy tư thế chụp nghiêng có thể chẩn đoán xác định > 90% trường hợp gãy
20
cuống C2 kiểu Hangman’s kèm trật C
2
- C
3
, tuy nhiên không phát hiện được tổn
thương không di lệch.
Hình 1.10. X.Quang minh hoạ
1.5.2.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp cột sống cổ giúp chẩn đoán xác định và phân loại tổn
thương, vị trí, đường gãy cuống C

2
, tình trạng lỗ liên hợp, diện khớp, thân đốt
sống, khoảng gian đĩa C
2
- C
3
, mức độ di lệch cuống C
2
, đo góc gãy của cuống
C
2
. Tiêu chí đánh giá trên phim chụp cắt lớp vi tính:
+ Di lệch > 3mm hoặc góc gãy cuống C
2
> 15
0
.
+ Bất thường khoảng gian đĩa C
2
- C
3
.
+ Trật C
2
- C
3
.
1.5.2.3. Hình ảnh cộng hưởng từ: Thường chỉ chụp khi Bệnh nhân có biểu
hiện thương tổn thần kinh trên lâm sàng
Cộng hưởng từ giúp đánh giá tổn thương dây chằng, đĩa đệm C

2
- C
3
,
phần mềm, tình trạng tổn thương tủy kèm theo [30].
21
1.6. Điều trị
1.6.1.Điều trị Bảo tồn:
Điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho những tổn thương gãy cuống
C2 loại I (Gãy cuống không di lệch, không gập góc). Bệnh nhân được đeo nẹp
cổ hỗ trợ bện ngoài 8 tuần.
1.6.2. Điều trị phẫu thuật: Chỉ định đối với gãy Hangman’s loại II và III
1.6.2.1. Nguyên tắc chung
- Vô cảm: Đặt ống nội khí quản có hệ thống tất cả các trường hợp mổ
gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s, cẩn thận khi đặt mặc dù đặt ở tư thế cổ ưỡn
là tư thế tương đối an toàn với cột sống cổ. Có thể đặt nội khí quản qua đường
mũi. Ống nội khí quản phải được cố định tốt.
Bệnh nhân phải được gây mê toàn thân với máy thở có theo dõi huyết
áp, nhịp tim, nhiệt độ và áp lực tĩnh mạch.
Đặt sonde dạ dày chống trào ngược
Có thể làm giảm chảy máu bằng tiêm vào vùng mổ hỗn hợp
Adrenaline+Lidocaine với tỉ lệ 1/ 100000
- Tư thế bệnh nhân : Hai tư thế thường sử dụng là
+ Tư thế nằm sấp: đầu được cố định trên 1 gá đỡ, tư thế này dung trong
đường mổ cổ sau.
+ Tư thế nằm ngửa: Dùng trong đường mổ trước và bên
- Đánh dấu vùng mổ :Xác định đường rạch da.
Tốt nhất là có X Quang trong mổ, nếu không có X Quang trong mổ thì
đánh dấu bằng xanhmethylen và xác định trên X Quang thường.
+ Cố định cột sống sau mổ: Sau mổ bệnh nhân phải được cố định hỗ trợ

bên ngoài bằng nẹp cổ mềm, thời gian 4-6 tuần .
1.6.2.2. Các phương pháp phẫu thuật gãy Hangman’s
1.6.2.2.1. Cố định cột sống từ phía trước: Kỹ thuật Smith- Robinson kết hợp
nẹp vít
Đường mổ dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm, bộc lộ mặt trước thân
đốt sống. Lấy bỏ hoàn toàn đĩa đệm tới tận dây chằng dọc sau. Dùng banh tự
22
động Caspar, lấy đĩa đệm sang hai rộng rãi bên để tạo điều kiện cho việc ghép
xương được dễ dàng.
Lấy mảnh ghép từ mào chậu với kích thước bằng kích thước khe đĩa
đệm đã được bang rộng, và có 3 mặt đều là vỏ xương. Sau đó đóng mảnh
ghép vào khe đĩa đệm.
Đặt nẹp và bắt vít dọc theo mặt trước thân đốt sống trên và dưới đĩa
đệm đã được lấy bỏ. Chiều dài của vít tùy theo chiều dầy thân đốt sống
(thương dao động từ 16- 18mm).
Khâu lại dây chằng dọc trước.
Hình 1.13. Nẹp vít phương pháp Smith-Robinson
Phương pháp Robinson kết hợp nẹp vít bằng kim loại trong phẫu thuật
làm vững các thương tổn mất vững cột sống cổ là kỹ thuật hiện nay được sử
dụng rộng rãi, các tảc giả cho rằng đây là phương pháp cố định cột sống trực
tiếp, khả năng làm vững và nắn chỉnh rất tốt, giải quyết trực tiếp các nguyên
nhân chèn ép chủ yếu từ phía trước như thân xương, đĩa đệm.
1.6.2.2.2 Phẫu thuật cố định từ phía sau:
+ kỹ thuật vít trực tiếp ổ gãy qua cuống C2 hai bên
23
Mảnh xương ghép
vào phần đĩa đệm đã
lấy bỏ
Nẹp vít

Hình 1.14 Kỹ thuật vít trực tiếp qua cuống C2
+ Kỹ thuật nẹp vít qua cuống theo phương pháp của Roy-
Camile: Roy-camille chủ trương mổ cho tất cả những trường hợp vỡ
C2 mất vững ( độ II và độ III) và theo đường mổ cổ sau bằng vít
hay nẹp vít.
Hình 1.15 Kỹ thuật nẹp vít theo Roy-Camile
24
1.6.3. Các biến chứng phẫu thuật
1.6.3.1. Biến chứng trong mổ:
- Lối trước: các biến chứng được ghi nhận trong các báo cáo theo Y
văn khi sử dụng đường mổ trước là : chảy máu, dò thực quản, tổn
thương thần kinh
- Lối sau: Biến chứng được Y văn nhắc tới nhiều nhất khi can thiệp
vào cuống C2 từ lối sau là tổn thương động mạch đốt sống
1.6.3.2. Biến chứng sau mổ
Dù cho đường vào lối trước hay lối sau, các biến chứng sau
mổ phải kể tới là: Bong nẹp vít, di lệch thứ phát.
25