Đánh giá kết quả phẫu thuật milligan morgan điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình (2016 2018)

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN VĂN CHUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MILLIGAN-MORGAN ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
THÁI BÌNH (2016 – 2018)

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Thái Bình - 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN VĂN CHUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MILLIGAN-MORGAN ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
THÁI BÌNH (2016 – 2018)
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1.PGS.TS: Nguyễn Xuân Hùng

2.TS: Lƣơng Công Chánh

Thái Bình - 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng quản lý đào tạo Sau đại học, bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình.
Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thái
Bình, Bệnh viện trường Đại học Y Thái Bình đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới
PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng; TS. Lƣơng Công Chánh, những người thầy
luôn tận tình dìu dắt và dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biêt ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã chỉ
bảo, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể cán bộ y, Bác sỹ của khoa Ngoại I
Bệnh viện ĐK tỉnh Thái Bình, khoa Ngoại Bệnh Viện Đại học Y Thái Bình đã
tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn tớicác anh, các bạn và các em trong tập thể
bác sĩ nội trúTrường Đại Học Y Dược Thái Bình đã động viên giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, vợ con và các anh chị
em trong gia đình, những người luôn luôn dành cho tôi những điều kiện tốt
nhất giúp tôi yên tâm học hành và hoàn thành luận văn này.
Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2018

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Chung, học viên lớp bác sĩ nội trú, chuyên ngành
Ngoại khoa, trường Đại học Y Thái Bình, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng và TS. Lương Công Chánh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Văn Chung


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN

:

Bệnh nhân

SL

:

Số lượng

PT

:

Phẫu thuật

HC

:

Hồng cầu

HST

:

Huyết sắc tố

Hema

:

Hematocrit

DD – TT

:

Dạ dày – tá tràng

COPD

:

Chronic obstructive pulmonary disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

THD

:

Transanal Hemorrhoidal Dearterialization
(Phẫu thuật triệt mạch trĩ có sử dụng Doppler)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn ........................................................ 3
1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn ............................................................................3
1.1.2. Sinh lý ................................................................................................... 10
1.2. Nguyên nhân - cơ chế bệnh sinh ........................................................ 12
1.2.1. Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi ....................................................... 12
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh................................................................................... 12
1.3. Đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương ....................................... 13
1.3.1. Các đặc điểm chung.............................................................................. 13
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng................................................................................ 14
1.3.3. Phân độ và phân loại trĩ ........................................................................ 15

1.4. Tình hình điều trị bệnh trĩ trên thế giới và Việt Nam ......................... 17
1.4.1. Điều trị nội khoa ................................................................................... 17
1.4.2. Điều trị thủ thuật ................................................................................... 18
1.4.3. Điều trị phẫu thuật ................................................................................ 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................ 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 28
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 29
2.2.3. Thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 36
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 37


3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương ....................................... 37
3.1.1. Tuổi bệnh nhân ..................................................................................... 37
3.1.2. Thời gian mắc bệnh trĩ.......................................................................... 39
3.1.3. Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ........................................... 39
3.1.4. Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Milligan – Morgan .... 40
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương .............................. 40
3.1.6. Các xét nghiệm cận lâm sàng............................................................... 43
3.2. Kết quả điều trị .................................................................................. 44
3.3. Kết quả hậu phẫu ............................................................................... 47
3.4. Kết quả xa ......................................................................................... 53
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 56
4.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 56
4.1.1. Tuổi bệnh nhân ..................................................................................... 56
4.1.2. Giới........................................................................................................ 56
4.1.3. Nghề nghiệp .......................................................................................... 57

4.1.4. Thời gian mắc bệnh trĩ.......................................................................... 57
4.1.5. Các yếu tố liên quan đến phát sinh bệnh.............................................. 58
4.1.6. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật Milligan-Morgan ............ 59
4.1.7. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 60
4.1.8. Phân độ, phân loại, số lượng và tần số xuất hiện các búi trĩ ............... 62
4.2. Cận lâm sàng ..................................................................................... 62
4.3. Chỉ định điều trị trĩ bằng phẫu thuật Milligan-Morgan ...................... 63
4.4. Kỹ thuật cắt trĩ Milligan-Morgan ...................................................... 64
4.5. Đau sau mổ ........................................................................................ 66
4.6. Biến chứng sớm trong và sau phẫu thuật ........................................... 68
4.6.1. Chảy máu thứ phát sau phẫu thuật ....................................................... 68
4.6.2. Bí đái sau mổ ........................................................................................ 68


4.6.3. Liền kỳ đầu, áp xe sau phẫu thuật ........................................................ 69
4.7. Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường .............................................. 70
4.8. Thời gian trở lại công việc bình thường ............................................. 70
4.9. Kết quả xa ......................................................................................... 71
4.9.1. Mức độ tự chủ hậu môn sau phẫu thuật ............................................... 71
4.9.2. Hẹp hậu môn ......................................................................................... 72
4.9.3. Tái phát trĩ ............................................................................................. 73
4.10. Phân loại kết quả điều trị ................................................................. 73
4.11. Mối liên quan giữa tính chất mổ với đau sau mổ, số ngày nằm viện và
kết quả nghiên cứu ................................................................................... 74
KẾT LUẬN ................................................................................................. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm về nhóm tuổi ........................................................... 37

Bảng 3.2.

Đặc điềm về giới .................................................................... 38

Bảng 3.3.

Nghề nghiệp ........................................................................... 38

Bảng 3.4.

Thời gian mắc bệnh trĩ ............................................................ 39

Bảng 3.5.

Các yếu tố liên quan tới bệnh trĩ ............................................. 39

Bảng 3.6.

Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Milligan –
Morgan ................................................................................... 40

Bảng 3.7.

Triệu chứng cơ năng ............................................................... 40

Bảng 3.8.

Phân độ trĩ nội ........................................................................ 41

Bảng 3.9.

Phân loại theo vị trí giải phẫu ................................................. 41

Bảng 3.10.

Phân loại theo biến chứng ....................................................... 42

Bảng 3.11.

Số lượng các búi trĩ thường gặp ............................................. 42

Bảng 3.12.

Một số bệnh lý khác đi kèm ở vùng hậu môn.......................... 43

Bảng 3.13.

Xét nghiệm máu ..................................................................... 43

Bảng 3.14.

Soi đại tràng trước mổ ............................................................ 44

Bảng 3.15.

Tính chất phẫu thuật ............................................................... 44

Bảng 3.16.

Phương pháp vô cảm trong mổ ............................................... 45

Bảng 3.17.

Thời gian phẫu thuật ............................................................... 45

Bảng 3.18.

Khó khăn và thuận lợi trong mổ ............................................. 46

Bảng 3.19.

Xử trí bổ sung ......................................................................... 46

Bảng 3.20.

Đau sau mổ ............................................................................. 47

Bảng 3.21.

Các biến chứng sớm trong, sau thời gian nằm viện ................. 48

Bảng 3.22.

Cảm giác sau đại tiện lần đầu sau mổ ..................................... 48

Bảng 3.23.

Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ ........................... 49

Bảng 3.24.

Liên quan giữa tính chất mổ và đau sau mổ ............................ 49


Bảng 3.25.

Thời gian liền vết mổ kỳ đầu .................................................. 50

Bảng 3.26.

Áp xe sau mổ .......................................................................... 50

Bảng 3.27.

Thời gian hậu phẫu đến khi ra viện ......................................... 51

Bảng 3.28.

Liên quan giữa tính chất mổ và số ngày nằm viện sau mổ ...... 51

Bảng 3.29.

Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường ................................... 52

Bảng 3.30.

Thời gian trở lại công việc bình thường .................................. 52

Bảng 3.31.

Mức độ mất tự chủ hậu môn sau phẫu thuật. ........................... 53

Bảng 3.32.

Tái phát trĩ .............................................................................. 53

Bảng 3.33.

Tình trạng hẹp hậu môn .......................................................... 54

Bảng 3.34.

Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu .............. 54

Bảng 3.35.

Liên quan giữa tính chất mổ và kết quả nghiên cứu ................ 55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn ................................................. 7

Hình 1.2.

Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng .............................. 9

Hình 1.3.

Phân độ trĩ ................................................................................ 16

Hình 1.4.

Các phương pháp điều trị thủ thuật bệnh trĩ .............................. 19

Hình 1.5.

Phẫu thuật Milligan-Morgan ..................................................... 23

Hình 2.1.

Đặt hang Pince thứ nhất ở rìa hậu môn ..................................... 30

Hình 2.2.

Đặt hang Pince thứ hai ở đường lược hậu môn ......................... 30

Hình 2.3.

Phẫu tích cắt búi trĩ ................................................................... 31

Hình 2.4.

Cầm máu bằng đốt điện hoặc khâu cầm máu ............................ 31

Hình 2.5.

Thắt tận gốc búi trĩ bằng Vicryl 2.0 .......................................... 31

Hình 2.6.

Cắt các bó trĩ tương tự ở vị trí 8 h và 11h ................................. 32

Hình 2.7.

Hình đồng dạng VAS ............................................................... 33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trĩ là những cấu trúc giải phẫu bình thường và có chức năng sinh lý nhất
định ở vùng hậu môn - trực tràng. Gọi là bệnh trĩ khi những cấu trúc này
chuyển sang trạng thái bệnh lý, với các triệu chứng như: đau rát hậu môn, đại
tiện máu, sa búi trĩ… [14], [19], [21], [22], [83], [86].
Bệnh trĩ khá thường gặp. Ở các nước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50% dân số
mắc bệnh này, như Denis.J (1994) công bố tỷ lệ mắc trĩ từ 25 – 42%. Theo
Goligher.J.E (1984) cho biết >50% số người có độ tuổi trên tuổi 50 có bệnh
trĩ[64], [67]. Tỷ lệ gặp từ 35 - 50% dân số. Theo thống kê tại phòng khám
khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức bệnh trĩ chiếm 45% trong tổng
số bệnh nhân đến khám. Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng (2010) cho
thấy bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 21,7% trong tổng số các bệnh lý vùng sàn chậu khảo
sát tại tỉnh Thái Bình [22]. Theo Trịnh Hồng Sơn bệnh trĩ chiếm 85% các
bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [26]. Bệnh trĩ là một bệnh lý
lành tính, tuy nhiên nếu không được điều trị có thể gây thiếu máu mạn tính, sa

trĩ, loét nhiễm trùng, khó chịu, đau, ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng
cuộc sống của người bệnh [45].
Có nhiều phương pháp điều trị: điều chỉnh chế độ vệ sinh, ăn uống, chế độ
làm việc, dùng thuốc đông, tây y toàn thân, tại chỗ, các thủ thuật điều trị trĩ
(tiêm xơ, thắt vòng cao su...) hoặc phẫu thuật. Một số phẫu thuật thường được
sử dụng: Milligan- Morgan, Ferguson, phẫu thuật Longo, triệt mạch trĩ dưới
siêu âm Doppler... Các phương pháp trên đều có ưu điểm và nhược điểm nhất
định, tuy nhiên nếu được chỉ định đúng, được thực hiện bởi những phẫu thuật
viên nhiều kinh nghiệm và đúng kỹ thuật thì sẽ cho kết quả tốt. Phương pháp
cắt trĩ Milligan – Morgan được 2 tác giả là Milligan và Morgan thực hiện vào
năm 1937 trên báo Lancet. Với nguyên tắc cắt riêng biệt từng búi trĩ, để lại cầu


2
da và niêm mạc chỉ định cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc trĩ nghẹt
gây đau đớn phải mổ cấp cứu. Phương pháp Milligan – Morgan có chỉ định
rộng, giá thành rẻ, bệnh nhân ít đau, chăm sóc sau mổ đơn giản, kiểm soát chảy
máu tốt hơn, bệnh nhân sớm trở về sinh hoạt, làm việc bình thường. Ở Việt
Nam phương pháp Milligan – Morgan hiện được coi là phẫu thuật cơ bản được
áp dụng rộng rãi ở các tuyến y tế và cho kết quả tốt [23]. Tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Thái Bình đã triển khai nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh
trĩ, trong đó có phẫu thuật Milligan-Morgan. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Milligan-Morgan điều trị
bệnh trĩ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình (2016-2018) với 02 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh
trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Milligan-Morgan tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh thái bình (2016-2018).
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Milligan-Morgan điều trị bệnh trĩ
tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình (2016-2018).

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn
1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn
Ống hậu môn là phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn.
Được giới hạn ở trên bởi giải mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là
bó dưới da của cơ thắt ngoài. Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng
(bóng trực tràng) một góc 900-1000 chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da qua lỗ
hậu môn ở tam giác đáy chậu sau. Ống hậu môn dài 3-4cm, đường kính khoảng
3cm, đóng mở chủ động [15], [18], [29], [35], [42], [44]. Từ ngoài vào trong ống
hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần
kinh [15], [18], [45],[65].
1.1.1.1. Cơ vùng hậu môn
Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần
quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn.
* Cơ thắt ngoài:
Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt
quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa hậu
môn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: phần dưới da,
phần nông và phần sâu [15], [18], [35], [41], [45].
+ Phần dưới da: nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần này có
các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám
vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn, các nếp nhăn này xếp
theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn [15], [18], [44].


4

+ Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới
da, là phần to nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước,
vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu
[15], [18].
+ Phần sâu: nằm trên phần nông: các thớ cơ của phần này hoà lẫn với
các thớ cơ của cơ nâng hậu môn [15], [18], hai bó này duy trì góc hậu môn
trực tràng và có chức năng đặc biệt trong tự chủ hậu môn.
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu
môn. Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4-5cm, dày 3-6mm, màu trắng ngà, co bóp tự
động [15], [18].
* Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: phần thắt và phần nâng.
+ Phần thắt xòe giống hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sau
xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3
bó đều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau hậu môn đính với nhau, đính
vào xương cụt hình thành phên đan hậu môn - xương cụt [15], [18].
+ Phần nâng, chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận
bằng hai bó ở phía trước và phía bên hậu môn. Hai bó ở hai bên đan vào nhau
ở phía trước của hậu môn. Bó bên của hai bên đan vào lớp cơ của thành trực
tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài [45].
* Phức hợp cơ dọc dài:
Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậu
trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơ
thắt ngoài. Dải cơ dọc này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, xuống
phía dưới toả thành hình nan quạt và tận cùng ở phần thấp của cơ thắt trong
tạo nên các dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt
trong [15], [18], [29], [35], [45].


5
* Các khoang tế bào (lớp dưới niêm mạc)

Giữa lớp niêm mạc hậu môn ở bên trong và lớp cơ thắt hậu môn ở bên
ngoài hình thành một khoang và ngăn cách bởi dây chằng Parks tạo nên hai
khoang tế bào: khoang dưới niêm mạc và khoang dưới da.
+ Khoang dưới niêm mạc: được giới hạn phía trong là lớp niêm mạc hậu
môn, phía ngoài là mặt trong cơ thắt trong, phía dưới là dây chằng Parks,
trong khoang này có chứa đám rối tĩnh mạch trĩ nội.
+ Khoang dưới da: nằm phía dưới khoang dưới niêm mạc, giới hạn trên
lá vách liên cơ và đáy dây chằng Parks, phía dưới da là da hậu môn, trong
khoang này có chứa đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại [19] [39] [88] [90].
* Lớp cơ niêm: lớp này phát triển một phần từ cơ thắt trong và một phần
từ những sợi đi qua cơ thắt trong và một phần từ những sợi cơđi qua cơ thắt
trong của lớp cơ dọc dài, cơ niêm còn gọi là cơ Treitz, có chức năng bảo vệ
lớp lót hậu môn, ngăn chặn sự sa lồi của tổ chức lớp lót ống hậu môn khi đại
tiện [2] [11] [45][71] [89].
1.1.1.2. Lớp niêm mạc hậu môn
Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần
từ trong ra ngoài. Thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng
và da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến
của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu
mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu
trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý quan trọng trong lòng ống hậu môn.
* Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn - trực tràng,
cách rìa hậu môn da khoảng 1,5 - 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp
nối các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược có
hình rằng cưa [11] [27] [45].


6
Các van hậu môn là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng
liền nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn, phía dưới mỗi

van này là các hốc hậu môn, nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết.
Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van mà sự
khác biệt mô học là rõ rệt.
+ Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc
lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong,
gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội.
+ Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang
lông gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại, phần
dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da. Niêm mạc Herman có
cấu trúc 3-6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác
tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau,
nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy vùng
niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu
môn, ứng dụng trong lâm sàng việc thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật trĩ để
không gây đau đớn cho người bệnh, tất cả nên được thực hiện ở phần trên của
ống hậu môn nghĩa là trên đường lược 1,5cm [45].
* Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp niêm
mạc của ống hậu môn [5] [16] [28] [45].
* Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơ
thắt trong, đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đường
lược khoảng 1cm[6][28][31][45].
* Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng
trực tràng [45].


7

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn
1.1.1.3. Mạch máu của hậu môn - trực tràng
* Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này.

+ Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động
mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải trước,
nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặp
trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919) 11h, 8h, 3h [12], [15],
[54], [65], [80], [96]. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các
tĩnh mạch qua shunt [45].
+ Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng
giữa bên phải và bên trái, xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần
dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [12], [15], [54], [65].


8
+ Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực
tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu
cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng
da hậu môn[6] [28] [40] [45][51].
* Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch
trĩ ngoài.
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được
đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa),
khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội.
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ
vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua
tĩnh mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây
chằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ
nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không
nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [15], [19], [29].
Theo Treitz và Stelzner cấu trúc mạch máu trong các mô dưới niêm mạc
và dưới da của ống hậu môn mà ông gọi là thể hang của trực tràng, tổ chức

này ngoài khả năng co giãn còn có thể chun lại góp phần trong sự tự chủ của
hậu môn. Giả thuyết này có cơ sở ở một số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ
rối loạn tự chủ của hậu môn, có thể do bị cắt mất thể hang này.
* Các nối thông động - tĩnh mạch:
Durett cho thấy có sự thông thương giữa động - tĩnh mạch ở lớp dưới
niêm mạc của ống hậu môn và máu ở trĩ là máu động mạch nên tác giả đưa ra
lý thuyết thông động tĩnh mạch góp phần gây bệnh.


9
Theo Thomson có sự liên thông giữa động mạch và tĩnh mạch ở mạng
mạch trĩ. Toàn bộ hệ thống động tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm mạc
trong một hệ thống tổ chức thể hang và chịu sự điều khiển của thần kinh thực
vật [15], [38], [96].
Soullard (1975) cho rằng hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là do các
rối loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu nối thông này chứ không
phải là do hiện tượng giãn tĩnh mạch.

Hình 1.2. Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng


10
1.1.1.4. Thần kinh

Hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực
vật [15], [41], [54]. Hoạt động bài tiết phân thực hiện được tự chủ thông qua
sự chi phối của hai hệ thần kinh này.
* Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ
dây cùng III và dây cùng IV. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác
vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự

chủ khi đại tiện [45].
* Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ
đám rối hạ vị.
+ Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng.
+ Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn
+ Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng
dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh này vận động và
chỉ huy việc tiết dịch trực tràng [45].
Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của
rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu
dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫu
thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật[28],
[41],[42],[45].
1.1.2. Sinh lý
1.1.2.1. Sự tự chủ hậu môn
Khả năng tự chủ của hậu môn tuỳ thuộc vào một chuỗi quá trình phức
tạp có quan hệ chặt chẽ với nhau.
Hiện nay với những hiểu biết về sinh bệnh học bệnh trĩ, các nhà hậu môn
học công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên
lớp đệm ở ống hậu môn, giúp kiểm soát sự tự chủ của đại tiện [15], [17].


11
Kerremans cho rằng chức năng của hậu môn trực tràng trong việc chủ
động đại tiện và chủ động nhịn đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động
sinh lý, vừa động vừa tĩnh [14]. Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh
Nhâm khả năng tự chủ của hậu môn là do vùng áp suất cao trong ống hậu
môn lúc nghỉ (25-120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực tràng
(5 - 20 mmHg) [15], [37].
Theo Phillips và Edwards (l965) cơ chế van trực tràng có vai trò trong sự

tự chủ đối với phân lỏng.
Theo Parks (1954) trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khi
mặt trước trực tràng đè lên ống hậu môn sẽ làm bít lòng hậu môn lại [84].
Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích
thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủ
hậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ).
* Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp
xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó có thể nhận cảm
được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này là vô thức.
* Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ trơn trong giãn ra thì cơ trơn ngoài vẫn co
thắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết được khối lượng, tính chất
phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài, đồng thời
trực tràng giãn ra để thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi đó áp lực
trong bóng trực tràng đã giảm xuống và cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu do
các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích. Phản xạ đó là vô thức, có sự
chỉ huy của trung tâm phía dưới tuỷ sống và vỏ não [45].
1.1.2.2. Cơ chế đại tiện
Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải phân bằng động tác
đại tiện, hoạt động sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tự chủ
[15], [25], [29], [37], [95].


12
Khi muốn đi đại tiện thì cơ thể phải huỷ bỏ cơ chế giữ phân như đã nêu,
phân xuống đến trực tràng áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng
(45mmHg) thì có cảm giác buồn đại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó
mu trực tràng xuất hiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi
gấp đùi 900 sẽ làm mất góc hậu môn - trực tràng, động tác rặn làm tăng áp lực
trong ổ bụng để đẩy phân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa, áp lực
trực tràng tăng cao vượt quá sức cản của ống hậu môn, phân được tống ra

ngoài [37], [84].
1.2. Nguyên nhân - cơ chế bệnh sinh
1.2.1. Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi
Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng, nhiều
yếu tố được coi như là yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh [14], [15], [26], [29],
[54], [65].
* Tư thế đứng: trĩ gặp nhiều ở nhũng người phải đứng lâu, phải ngồi
nhiều. Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là
25cm nước, khi đứng áp lực tăng lên là 75cm nước.
* Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp
lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần. Parks cho rằng đây là một
nguyên nhân quan trọng gây ra trĩ [84].
* Tăng áp lực trong khoang bụng: ở người lao động tay chân nặng nhọc,
suy tim, xơ gan... áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện.
* U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực
tràng trở về cũng là nguyên nhân của trĩ.
* Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang
thai, trĩ đều nặng hơn. Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân gây
trĩ nhiều nhất [84].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ
chế bệnh sinh của bệnh trĩ [15], [37], [54], [65], [96]. Những công trình


13
này đã dựa trên cơ sở nhận xét lâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học để xây
dựng nên các lý thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh. Trong các thuyết nêu ra
có hai thuyết được nhiều người chấp nhận.
* Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản
ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các

shunt động - tĩnh mạch. Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt
mở rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá
mức, nhất là nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về
(rặn mạnh vì táo bón, co thắt cơ tròn...). Các mạch máu phải tiếp nhận một
lượng máu quá khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (sung huyết), nếu tiếp
tục tái diễn sẽ đi đến chảy máu, máu đỏ tươi vì đi trực tiếp từ động mạch
sang tĩnh mạch.
* Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các
bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn
là bình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ hậu môn,
lượng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi lượng máu từ động mạch vẫn
đưa máu đến vì áp lực cao. Quá trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm
mức độ sa trĩ càng nặng lên.
1.3. Đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thƣơng
1.3.1. Các đặc điểm chung
Bệnh trĩ rất thường gặp, nhất là ở những người trưởng thành và lớn tuổi.
Tại phòng khám khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 3 1993 đến tháng 6 - 1996 trong số 1378 bệnh nhân đến khám bệnh về hậu môn
trực tràng có 624 trường hợp bị trĩ. Ở các nước Âu Mỹ khoảng 50% dân số
mắc bệnh này [54]. Trong một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ
bằng phẫu thuật Longo cho 140 bệnh nhân, Arnaud và cộng sự (2001) thấy
tuổi trung bình là 43,8 (từ 19 đến 83 tuổi) [58]. Nghiên cứu của I.Kanellos
(2006) và cộng sự tại trường đại học Aristotle Thessaloniki Hi Lạp thực hiện


14
trong 4 năm từ 1998 - 2002 với 126 bệnh nhân trĩ độ 4: tuổi trung bình là 43,9
(từ 22- 49) [75]. Nghiên cứu của Mertens .C [78] trong 179 trường hợp thăm
khám hậu môn ở trẻ nhỏ thấy có 4 trường hợp là trĩ. Còn Gant thấy trong 236
bệnh nhân nhi có 17 trường hợp trĩ. Có thể thấy rằng đến nay chưa có một
thống kê đầy đủ về phân bố của bệnh vào các lứa tuổi khác nhau, song phần

lớn các tác giả thấy gặp ở tuổi trưởng thành là chủ yếu.
Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam và nữ được tìm ra ở các nghiên cứu
khác nhau cũng chưa có sự thống nhất. Theo Beastie và cộng sự [60] thấy
bệnh gặp ở nam và ở nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,41. Nghiên cứu Sergio Carlos
Nahas và cộng sự (2003) tại viện trường đại học Sao Paulo Braxin cho thấy
nam chiếm là 53% và nữ là 47%. Tại Việt Nam các thông báo về bệnh trĩ
cũng có sự khác nhau tương đối về tỷ lệ nam và nữ, trong khi Dương Phước
Hưng và cộng sự (2004) thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam (nữ 59,6%; nam 40,4%)
thì Nguyễn Mạnh Nhâm lại thấy bệnh hay gặp ở nam cao hơn nữ với tỷ lệ
nam/nữ là 681/408 [20], [36].
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng
Ba triệu chứng thường gặp nhất: chảy máu, khối sa hậu môn và đau [14],
[15], [25], [29], [30], [80], [96].
Chảy máu khi đại tiện ở các mức độ khác nhau, chảy máu là triệu chứng
báo động, tần suất xuất hiện chảy máu trong bệnh trĩ từ 50% đến 75% đôi khi
máu chảy nhiều buộc bệnh nhân đi khám cấp cứu. Thường máu chảy không
nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ ra theo phân[35], [54], [65].
* Khối trĩ sa hậu môn, sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng
sức. Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay đẩy lên hay sa thường xuyên kèm
chảy dịch hậu môn, ngứa... gây khó chịu.
* Đau vùng hậu môn, tuy không thường có nhưng vẫn chiếm khoáng
15% mà nguyên nhân do sa trĩ tắc mạch.