Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức (FULL TEXT)

ĐỖ NGỌC SƠN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN
LẤY TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết
2. PGS.TS. Hoàng Long

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
Tran
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. Sơ lược lịch sử ghép thận........................................................................4
1.1.1. Trên thế giới.....................................................................................4
1.1.2. Tại Việt Nam....................................................................................5

1.2. Những cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận................................6
1.2.1. Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận.............................................6
1.2.2. Hệ thống mạch máu vùng chậu......................................................10
1.3. Kỹ thuật ghép thận - tai biến và biến chứng trong ghép.......................12
1.3.1. Kỹ thuật ghép thận.........................................................................12
1.3.2. Tai biến và biến chứng trong ghép thận.........................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........42
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................42
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................42
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................42
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................43
2.2.3. Nội dung nghiên cứu......................................................................43
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................65
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học...............................................65


2.5. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................66
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................67
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu................................................67
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính..............................................................67
3.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp.........................69
3.1.3. Thời gian lọc máu trước ghép........................................................70
3.1.4. Đặc điểm nhóm máu và miễn dịch.................................................71
3.1.5. Tình trạng bệnh nhân ghép thận trước mổ.....................................72
3.2. Đặc điểm kỹ thuật ghép........................................................................74
3.2.1. Bên của thận lấy ghép....................................................................74
3.2.2. Kích thước thận lấy ghép...............................................................75
3.2.3. Đặc điểm mạch máu thận ghép......................................................75

3.2.4. Đặc điểm niệu quản thận ghép.......................................................77
3.2.5. Kết quả thận sau lấy và rửa............................................................78
3.2.6. Các kỹ thuật can thiệp mạch sau khi rửa thận................................78
3.3. Đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật ghép thận.....................................79
3.3.1. Nhận xét về đường mổ và vị trí, tư thế đặt thận ghép....................79
3.3.2. Kết quả thực hiện kỹ thuật khâu nối mạch máu, niệu quản thận ghép. . .80
3.3.3. Kết quả sau thả động mạch và tĩnh mạch.......................................83
3.4. Đánh giá kết quả thận ghép..................................................................87
3.4.1. Kết quả ở giai đoạn sớm.................................................................87
3.4.2. Một số đặc điểm ghi nhận ở thời gian hậu phẫu............................89
3.4.3. Đánh giá kết quả xa........................................................................96
3.4.4. Kết quả theo dõi bệnh nhân cho đến thời điểm hiện tại...............104
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..........................................................................106
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận................................................106
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính.......................................................106
4.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp.......................106


4.1.3. Thời gian lọc máu trước ghép......................................................106
4.1.4. Đặc điểm nhóm máu và miễn dịch học........................................107
4.1.5. Thể trạng bệnh nhân trước nhận thận...........................................108
4.2. Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống............108
4.2.1. Chọn bên thận lấy ghép từ người cho sống và hố chậu để ghép. .108
4.2.2. Đánh giá thận lấy ghép, xử trí mạch máu và niệu quản thận lấy ghép..112
4.2.3. Kỹ thuật đảo cực thận...................................................................118
4.2.4. Phương pháp tạo hình mạch máu.................................................120
4.2.5. Kỹ thuật khâu nối mạch và niệu quản..........................................123
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống...........128
4.3.1. Đánh giá kết quả trong và ngay sau khi ghép..............................128
4.3.2. Đánh giá kết quả sớm sau ghép thận............................................134

4.3.3. Đánh giá kết quả xa sau ghép thận...............................................139
KẾT LUẬN..................................................................................................145
KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................147
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Phần viết tắt
BN

BMI
BQ
cs
CT
CTNT
ĐK
ĐM
ĐMCC
ĐMCB
ĐMCN
ĐMCT
ĐMMTTT
ĐMT
HCP
HLA

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

HT
KQ
NQ
SD
TH
THA
TM
TMCB
TMCC
TMCD
TMCN
TMCT
TMT
TPEE

31
32

RI
XQ

Phần viết đầy đủ
Bệnh nhân
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bàng quang
Cộng sự
Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
Chạy thận nhân tạo
Đường kính

Động mạch
Động mạch chậu chung
Động mạch chủ bụng
Động mạch chậu ngoài
Động mạch chậu trong
Động mạch mạc treo tràng trên
Động mạch thận
Hố chậu phải
Human Leucocyte antigen
(Kháng nguyên bạch cầu người)
Huyết thống
Kết quả
Niệu quản
Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)
Trường hợp
Tăng huyết áp
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch chủ bụng
Tĩnh mạch chậu chung
Tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch chậu ngoài
Tĩnh mạch chậu trong
Tĩnh mạch thận
Thermoplastic Polyether Ester Elastomer
(Tên gọi chung của vật liệu đàn hồi nhiệt dẻo)
Resistive Index (Chỉ số kháng trở động mạch)
X-quang


DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Phân bố tuổi người nhận thận.............................................................67

3.2.

Phân bố giới tính người nhận thận......................................................68

3.3.

Các bệnh kèm theo của người nhận thận............................................69

3.4.

Thời gian lọc máu trước ghép.............................................................70

3.5.

Phân bố người nhận thận theo quan hệ huyết thống...........................71

3.6.

Đặc điểm hòa hợp HLA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................72

3.7.

Tình trạng thể lực người nhận thận trước mổ.....................................72

3.8.

Xét nghiệm huyết học của người nhận thận trước ghép.....................73

3.9.

Xét nghiệm chức năng thận của người nhận thận trước ghép.............73

3.10.

Dung tích bàng quang người nhận thận..............................................74

3.11.

Kích thước thận lấy ghép....................................................................75

3.12.

Số lượng tĩnh mạch thận ghép............................................................75

3.13.

Số lượng động mạch thận ghép...........................................................76

3.14.

Kích thước mạch máu thận khi lấy ra.................................................77

3.15.

Đặc điểm niệu quản thận ghép............................................................77

3.16.

Đánh giá thận sau lấy và rửa...............................................................78

3.17.

Phương pháp tạo hình động mạch và tĩnh mạch.................................78

3.18.

Các kỹ thuật xử lý động mạch, tĩnh mạch chậu người nhận thận.......79

3.19.

Đặc điểm đường mổ và đặt thận ghép vào hố chậu............................79

3.20.

Đặc điểm đặt thận ghép theo nhóm bên thận lấy ghép.......................80

3.21.

Đặc điểm nối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chậu người nhận.............80

3.22.

Các kỹ thuật nối động mạch thận với động mạch chậu......................81

3.23.

Thời gian khâu nối tĩnh mạch.............................................................82

3.24.

Thời gian khâu nối động mạch............................................................82


Bảng

Tên bảng

Trang

3.25.

Thời gian cắm niệu quản – bàng quang..............................................83

3.26.

Kết quả đánh giá lưu thông động mạch..............................................83

3.27.

Kết quả đánh giá lưu thông tĩnh mạch................................................84

3.28.

Đánh giá kết quả niệu quản.................................................................84

3.29.

Thời gian thiếu máu ấm......................................................................84

3.30.

Thời gian thiếu máu lạnh....................................................................85

3.31.

Đặc điểm thời gian mổ theo một số yếu tố.........................................86

3.32.

Thời gian có nước tiểu tại bàn............................................................87

3.33.

Kết quả đánh giá thận ghép.................................................................88

3.34.

Số lượng nước tiểu 24h đầu sau ghép.................................................89

3.35.

Chỉ số Ure, Creatinin huyết thanh người nhận thận sau ghép.............91

3.36.

Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ tới khi ra viện................................93

3.37.

Đánh giá chức năng thận ghép qua chỉ số Creatinin...........................93

3.38.

Một số thông tin về thời gian hậu phẫu...............................................94

3.39.

Theo dõi lượng dịch dẫn lưu hố thận..................................................95

3.40.

Biến chứng hẹp niệu quản sau rút JJ...................................................96

3.41.

Liên quan kết quả chức năng thận ghép với......................................102

3.42.

Liên quan kết quả chức năng thận ghép với tình trạng đảo cực............103

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1.

Nguyên nhân suy thận mạn của đối tượng nghiên cứu......................69

3.2.

Phân bố nhóm máu.............................................................................71

3.3.

Tình trạng BMI của người nhận thận.................................................72

3.4.

Phân bố tỷ lệ bên thận lấy ghép.........................................................74

3.5.

Số lượng động mạch theo tình trạng đảo cực.....................................76

3.6.

Tình trạng có nước tiểu ngay sau mở kẹp mạch máu.........................87

3.7.

Tai biến trong mổ...............................................................................88

3.8.

Lượng nước tiểu theo dõi những ngày sau ghép................................90

3.9.

Sự thay đổi nồng độ Ure những ngày sau ghép.................................91

3.10.

Sự thay đổi nồng độ Creatinin những ngày sau ghép........................92

3.11.

Đánh giá thận ghép qua siêu âm Doppler..........................................93

3.12.

Các biến chứng sớm sau mổ...............................................................95

3.13.

Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau ghép thận..............................95

3.14.

Sự biến đổi nồng độ Ure qua các thời điểm.......................................96

3.15.

Tỷ lệ Ure còn cao tại các thời điểm đánh giá.....................................97

3.16.

Tỷ lệ Ure còn cao theo nhóm đảo cực................................................98

3.17.

Biến đổi nồng độ Creatinin qua các thời điểm...................................98

3.18.

Tỷ lệ Creatinin còn cao tại các thời điểm đánh giá............................99

3.19.

Tỷ lệ Creatinin còn cao theo nhóm đảo cực.....................................100

3.20.

Đánh giá chức năng thận ghép qua các thời điểm............................100

3.21.

Thời gian duy trì chức năng của thận ghép......................................103

3.22.

So sánh thời gian duy trì chức năng của thận ghép với tình trạng
đảo cực thận.....................................................................................104
DANH MỤC HÌNH


Hình
1.1.

Tên hình

Trang

Cấu trúc giải phẫu động mạch, tĩnh mạch thận nhìn theo mặt phẳng
đứng dọc................................................................................................7

1.2.

Các động mạch nuôi niệu quản.............................................................9

1.3.

Tam giác vàng cần tôn trọng khi lấy, phẫu thích thận ghép................10

1.4.

Đường mổ Gibson và đường mổ pararectal.......................................13

1.5.

Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch thận ghép tận bên với tĩnh mạch chậu ngoài....19

1.6.

Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận bằng tĩnh mạch sinh dục.................21

1.7.

Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận bằng tĩnh mạch sinh dục.................21

1.8.

Các kỹ thuật nối động mạch thận ghép...............................................22

1.9.

Tạo 2 động mạch thành 1 thân chung kiểu nòng súng........................24

1.10.

Nối động mạch cực tận bên với động mạch thận chính.....................24

1.11.

(a) 1 động mạch nối tận-tận với động mạch chậu trong và 1 động
mạch nối tận-bên với ĐMCN (b) 2 động mạch tận tận với 2 nhánh
động mạch chậu trong.........................................................................25

1.12.

Nối ĐM cực - ĐM thượng vị dưới......................................................25

1.13.

Kỹ thuật cắm niệu quản-bàng quang phương pháp Lich-Gregoir..........26

1.14.

Cắm niệu quản-bàng quang theo phương pháp Politano – Leadbetter....28

1.15.

Nối bể thận với niệu quản người nhận có JJ làm nòng.......................30

1.16.

Hẹp niệu quản tại vị trí cắm vào bàng quang....................................39

2.1.

Chụp bàng quang và đo dung tích bàng quang...................................45

2.2.

Nối động mạch cực tận - bên với động mạch thận chính trong
trường hợp thận có 2 động mạch........................................................48

2.3.

Hình

Di chuyển vị trí động mạch, tĩnh mạch chậu do bất thường vị trí giải phẫu...49

Tên hình

Trang


2.4.

Kết quả sau khi thực hiện xong các miệng nối trường hợp di chuyển
vị trí động mạch, tĩnh mạch chậu........................................................50

2.5.

Đặt thận ghép đảo cực trên dưới vào ổ mổ.........................................51

2.6.

Đặt thận ghép vào ổ mổ không đảo cực trên dưới..............................52

2.7.

Thận có 1 tĩnh mạch nối tận - bên với Ttĩnh mạch chậu ngoài...........53

2.8.

Thận có 2 tĩnh mạch nối tận bên 2 miệng nối với tĩnh mạch chậu ngoài.....53

2.9.

Thận có 1 động mạch nối tận bên với động mạch chậu chung...........55

2.10.

Thận ghép trước và sau thả kẹp động mạch, tĩnh mạch thận..............55

2.11.

Sau cắm niệu quản-bàng quang trường hợp đặt thận ghép đảo cực
vào hố chậu phải.................................................................................57

4.1.

Hẹp miệng nối niệu quản-bàng quang sau ghép thận.......................141

7,9,10,19,20,21,23,24,26,27,29,31,36,41,49,52-60,62,71,73,75-7


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là phương pháp phẫu thuật thay thế thận cơ bản, hiện đại
trong điều trị cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và được coi
là một thành tựu lớn của y học hiện đại. Người bệnh có thể trở về cuộc sống
bình thường, tham gia lao động sản xuất mà chỉ cần uống thuốc, theo dõi định
kỳ 1 tháng 1 lần là điểm vượt trội của ghép thận so với các phương pháp điều
trị suy thận mạn giai đoạn cuối khác. Ngày 23/12/1954 Josep Murray và Jonh
Merril đã ghi dấu mốc ca ghép thận thành công đầu tiên tại Boston (Hoa Kỳ)
[1], [2]. Đến nay ghép thận đã đạt được những kết quả đáng khích lệ, giúp cải
thiện chất lượng cuộc sống rõ rệt cho người bệnh.
Tại Việt Nam, ca ghép thận lấy từ người cho sống thành công đầu tiên

được thực hiện năm 1992 tại Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y [3],
[4], [5]. Cho tới nay ghép thận đã được thực hiện thành công và trở thành
phẫu thuật thường quy tại nhiều bệnh viện trên cả nước.
Trên thế giới, nguồn thận ghép chủ yếu lấy từ người cho chết não
nhưng cho tới nay ghép thận ở nước ta chủ yếu vẫn lấy từ nguồn người cho
sống. Kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống có một số đặc điểm khác so
với ghép thận từ người cho chết não do bị ảnh hưởng bởi giải phẫu thận lấy
ghép cũng như kỹ thuật lấy thận ghép từ người cho sống. Nguyên tắc lựa chọn
bên thận lấy ghép là “bảo đảm an toàn cho người hiến tạng”: lấy thận có chức
năng kém hơn dựa xạ hình thận, để lại thận có chức năng tốt hơn cho người
hiến. Do vậy thận lấy để ghép có thể là bên phải hay bên trái và cũng có thể
có bất thường về giải phẫu mạch máu hay đường bài tiết nước tiểu. Gần đây
lấy thận ghép nội soi đang phát triển do đó số lượng thận ghép lấy từ người
cho sống có tĩnh mạch ngắn (đặc biệt là thận phải) sẽ gặp ngày một nhiều lên.
Thêm vào đó, hố chậu phải luôn là lựa chọn ưu tiên trong ghép thận nên tỷ lệ
ghép thận phải có tĩnh mạch ngắn vào hố chậu phải sẽ gặp nhiều hơn.


2
Trong phẫu thuật ghép thận, các kỹ thuật ngoại khoa được sử dụng
gồm: kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch, kỹ thuật khâu nối động mạch và kỹ thuật
cắm niệu quản-bàng quang [6]. Các kỹ thuật này đều đã thống nhất theo quy
trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế năm 2006 nhưng
đa số các trung tâm ghép trong nước thời gian đầu thường ưu tiên thực hiện
miệng nối động mạch thận ghép tận-tận với động mạch chậu trong người
nhận [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]. Duy chỉ có viện Nhi Trung Ương
thực hiện kỹ thuật nối động mạch thận ghép tận-bên với động mạch chậu
ngoài, động mạch chủ trong ghép thận do đặc điểm ghép thận ở trẻ em tuy
nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả ghép thận khi thực hiện miệng
nối động mạch thận tận-bên với động mạch chậu người nhận được công bố.

Các trường hợp ghép thận có tĩnh mạch ngắn thường phải áp dụng các
kỹ thuật xử lý mạch máu trước ghép như: kéo dài tĩnh mạch thận, can thiệp
chuyển vị mạch máu vùng rốn thận, vùng hố chậu [8], [14], [15], [16], [17].
Các kỹ thuật này sẽ làm kéo dài thời gian thiếu máu thận ghép, đồng thời làm
tăng nguy cơ xảy ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng tới đời sống lâu dài thận
ghép. Vậy có kỹ thuật nào đơn giản áp dụng khi ghép làm giảm tỷ lệ xử lý
mạch máu trước ghép đồng thời không làm tăng tai biến, biến chứng khi ghép
thận phải vào hố chậu phải không (đặc biệt khi tĩnh mạch thận phải ngắn)?
Một giải pháp đơn giản có thể áp dụng khi ghép thận phải vào hố chậu phải
thuận lợi ngay cả khi tĩnh mạch ngắn đó là ghép thận đảo cực. Năm 1972,
Hamburger J. và cs đã báo cáo các trường hợp ghép thận phải đảo cực mà
không có biến chứng nghiêm trọng [18]. Nghiên cứu ghi nhận tĩnh mạch thận
phải ngắn nằm ở phía trước và đặt thận đảo cực cho phép khâu nối mạch máu
thuận tiện hơn. Sau đó ghép thận đảo cực được ghi nhận hồi cứu trong hai báo
cáo của Webb J. và cs (2003) với 3/1270 trường hợp và Danier E.K. và cs
(2006) với 4/167 trường hợp [19], [20]. Tất cả các trường hợp trên đều không


3
có biến chứng và chức năng thận tốt. Năm 2007 Simforoosh N. và cs đã thực
hiện chủ động ghép thận phải đảo cực cho 32 trường hợp lấy nội soi và ghi
nhận: không có biến chứng về mạch máu, biến chứng tiết niệu gặp 2 trường
hợp (1 rò niệu quản, 1 hẹp niệu quản) và thận tốt đạt 97% sau 14 tháng [21].
Trong báo cáo ông có ghi nhận ghép thận đảo cực thành công cho 3 trường
hợp lấy thận phải mổ mở trước đó. Tới năm 2016, chính Simforoosh N. và cs
lại tổng kết 79 trường hợp ghép thận phải đảo cực từ năm 2004 đến năm 2009
và nhận định: ghép thận đảo cực là một phương pháp dễ dàng, an toàn và điều
chỉnh đơn giảm này làm giảm nhu cầu kéo dài tĩnh mạch thận ngắn [22]. Tại
Việt Nam, chưa có báo cáo nào trên cả nước cũng như quy trình kỹ thuật ghép
thận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế ban hành năm 2006 chưa đề cập tới

vấn đề đảo cực thận ghép.
Do vậy với việc thực hiện quy trình ghép thận lấy từ người cho sống tại
Bệnh viện Việt Đức: ghép thận đều ưu tiên thực hiện nối động mạch thận
ghép tận-bên với động mạch chậu người nhận đồng thời chủ động thực hiện
đảo cực thận khi ghép thận phải vào hố chậu phải, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật
ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống

2.

tại Bệnh viện Việt Đức.
Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh
viện Việt Đức (giai đoạn 2011-2013).


4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử ghép thận
1.1.1. Trên thế giới
1.1.1.1. Lịch sử từ trước khi ghép thận thành công ở người
Ghép thận tự thân cho chó đã được Emerich Ullman (Vienna, Áo,1902)
thực hiện thành công [23]. Cùng lúc đó Carrel, Briau và Villard đã cải biên
phương pháp khâu nối mạch máu và đứng đầu là kỹ thuật khâu nối mạch máu
của Carrel. Vào năm 1912, Carrel đạt giải thưởng Nobel cho những nghiên
cứu của mình về ghép tạng dị loài trên người [2]. Năm 1933, Voronoy lần đầu
tiên thực hiện ghép thận đồng loại trên người và bệnh nhân chết vào ngày thứ

4 mà không có huyết khối mạch ghép [2].
Năm 1952, Hamburger J. đã thực hiện thành công ca ghép thận trên
người đầu tiên tại Pháp nhưng thải ghép sau 3 tuần và năm 1953, Michon L.,
Hamburger J. và cs thực hiện ghép thận từ người cho sống có quan hệ huyết
thống [1], [2]. Nguyên nhân thất bại của giai đoạn này là chưa phát hiện ra
nguyên lý miễn dịch của ghép, cơ chế đáp ứng miễn dịch dịch thể hay miễn
dịch tế bào cũng như việc lấy và bảo quản tạng.
1.1.1.2. Lịch sử kể từ khi thành công ca ghép thận sinh đôi cùng trứng
Ngày 23/4/1954, Tại Boston, Murray J.E. và cs đã ghép thận thành
công cho cặp ghép thận sinh đôi cùng trứng và sống được 8 năm [23]. Sau nỗ
lực đó, cho đến năm 1956, 19 ca ghép đôi khác đã thực hiện thành công với tỷ
lệ tái phát 30% của bệnh viêm cầu thận mạn.
Năm 1960, các nhà y học nắm rõ được quy luật thải loại của hệ miễn
dịch. Với các chất ức chế miễn dịch như cortisone, azathioprine, immutran
serum antilymphocytaire, các nhà phẫu thuật Mỹ đã có thể tiến hành ghép
thận từ người cho không cùng huyết thống và từ thận cho của người chết.
Năm 1962, Hamburger J. thành công trong ghép thận cùng huyết thống
và Kuss R. cũng thành công trong ghép thận không cùng huyết thống [1], [2].


5
Khi đó có dùng thuốc ức chế miễn dịch tỷ lệ thành công ghép thận cùng huyết
thống là 70% còn không cùng huyết thống là 20%. Ghép không cùng huyết
thống, không dùng thuốc ức chế miễn dịch, cơ hội sống sót chỉ là 1%.
Năm 1974 cyclosporin ra đời làm tỷ lệ sống trên 1 năm của người ghép
thận tăng lên 80 – 90% so với 20% trước đó.
Năm 1985, Thomas Starzl sử dụng thuốc ức chế miễn dịch mới FK 506
của Nhật sau ghép và không có một trường hợp nào phản ứng thải loại [24].
Sau này, phản ứng thải loại hầu như được khắc phục nhờ: Mycophénolic
1985, Tacrolimus 1989, Ropamycin, Mizoribin, Mycophenolat mophétil

2004... và nhờ đó ghép thận đã trở thành thường quy ở các nước phát triển.
1.1.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, ghép thận mới phát triển vào những năm 1990. Tuy
nhiên, ý tưởng ghép thận đã có từ những năm 70 khi Lê Thế Trung, Học viện
Quân y chuẩn bị cơ sở vật chất và tiến hành ghép thận thực nghiệm [3].
Ngày 4/6/1992, ca ghép thận đầu tiên từ người cho sống cùng huyết
thống được thực hiện tại Học viện Quân y và sau đó nhiều trung tâm lớn khác
tại Việt Nam bắt đầu thực hiện ghép thận: Bệnh viện Chợ Rẫy (12/1992),
Bệnh viện Việt Đức (8/2000), Bệnh viện Trung Ương Huế (7/2001), Bệnh
viện Nhân dân Gia Định (1/2002), Bệnh viện Nhân dân 115 (2/2004) và Bệnh
viện Nhi Trung Ương (5/2004) [3], [4], [5].
“Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” được
Quốc hội nước cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua và thực hiện
từ ngày 1 tháng 7 năm 2007 (luật số 75/2006/QH11).
Ngày 23 tháng 4 năm 2008, ca ghép thận từ người cho chết não đầu
tiên tại Việt Nam được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và ngày 7 tháng 5
năm 2010 Bệnh viện Việt Đức lần đầu tiên thực hiện cùng lúc 2 trường hợp
ghép thận và 1 trường hợp ghép gan từ người cho chết não [25], [26].
Từ 11/2012 trở về trước có 900 ca ghép thận (847 ca từ người cho sống
và 53 ca từ người cho chết não) được thực hiện tại 14 cơ sở y tế trên cả nước.
Đến hết năm 2016 tại Việt Nam đã có 18 cơ sở y tế được cấp phép và thực hiện


6
ghép thận thành công với tổng số thận ghép lên đến 2106 ca [27]. Hiện nay
nhiều cơ sở y tế đã thực hiện ghép thận thường quy với nhiều trường hợp ghép
khác nhóm máu, ghép không cùng huyết thống nhờ ứng dụng các loại thuốc ức
chế miễn dịch mới mang lại hiệu quả tốt hơn. Kết quả theo dõi sau ghép thận cho
thấy tỉ lệ sống thêm sau ghép của bệnh nhân và của thận ghép ngày càng gia tăng
(trên 90%) [26]. Do vậy con số thông báo mới nhất tính đến 30/6/2018 nước ta

đã tiến hành ghép thận cho 3047 ca, trong đó 2908 ca từ người cho sống, 137 ca
từ người cho chết não và 2 ca từ người cho chết tim [28].
1.2. Những cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận
1.2.1. Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận
1.2.1.1. Thận về đại thể
Thận gồm hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; hai cực: cực trên và
cực dưới; hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm. Chỗ lõm ở bờ trong gọi là rốn
thận, rốn thận ở gần cực trên hơn là cực dưới và hơi lấn ra mặt trước.
1.2.1.2. Kích thước thận
Theo Đỗ Xuân Hợp và Nguyễn Quang Quyền chiều dài thận: 12cm,
chiều rộng: 6 cm và dầy: 3 cm [29], [30].
Theo Nguyễn Đình Mão nhận thấy kích thước thận ở
Nam: Thận phải: dài 9,37cm, rộng 4,49 cm và dầy 3,32 cm
Thận trái: dài 9,81 cm, rộng 4,55cm, và dầy 4,46cm
Nữ:

Thận phải: dài 9,16 cm, rộng 4,50cm và dầy 3,46 cm
Thận trái: dài 9,55 cm, rộng 4,14cm, và dầy 3,56cm [31].

1.2.1.3. Hệ mạch máu chính của thận
Cuống mạch thận được mô tả cổ điển gồm 1 động mạch (ĐM) và 1 tĩnh
mạch (TM). TM thận nằm ở bình diện giải phẫu trước hơn so với ĐM thận.
 Động mạch thận
Theo Nguyễn Quang Quyền, chiều dài của ĐM thận phải là 55mm, ĐM
thận trái là 48,36mm và đường kính của mỗi ĐM từ 4,2-4,34 mm. 8% thận
phải có ĐM cực trên, 4,8% thận trái có ĐM cực trên, 6,45% thận trái có ĐM
cực dưới và 4,8% cả 2 bên thận cùng lúc có ĐM cực dưới [30].


7

Trịnh Xuân Đàn (1999), nghiên cứu giải phẫu mạch máu thận của
người Việt Nam có ghi nhận 30,23% số thận có 2-3 ĐM, bên phải thay đổi số
lượng nhiều hơn bên trái [32]. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong lĩnh vực
ghép thận, vì dễ thương tổn ĐM cực thận khi lấy thận ghép, đặc biệt thương
tổn ĐM cực dưới có thể gây hoại tử niệu quản chỗ nối [33].
Trần Văn Hinh và cs (2005) nghiên cứu sự phân bố mạch máu vùng cuống
thận trên tử thi để áp dụng trong ghép thận, nhận thấy 82,61% thận có 1 ĐM,
14,49% thận có 2 ĐM và 2,9% thận có 3 ĐM [33]. Theo Võ Văn Hải và cs (2011)
cho thấy 75,64% thận có 1 ĐM, 21,79% thận có 2 ĐM, 1,92% thận có 3 ĐM, và
0,64% thận có 4 ĐM [34]. Tỷ lệ ĐM cực trên khá cao (38,46%), ĐM cực dưới thấp
(5,77%) [34]. Nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh (2015) cho thấy 83,85% thận có 1
ĐM, 14,91% thận có 2 ĐM, 0,93% thận có 3 ĐM và 0,31% thận có 4 ĐM [35].

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu động mạch, tĩnh mạch thận nhìn
theo mặt phẳng đứng dọc
* Nguồn: theo Netter F.H. (2008) [36]

Trịnh Xuân Đàn cũng ghi nhận chiều dài trung bình của ĐM thận trái là
từ 28,9 ± 11,6 mm, ĐM thận phải dài hơn ĐM thận trái khoảng 1 cm (39,5 ±
10,2mm) [32]. Đường kính của ĐM thận người Việt nam trưởng thành
khoảng 4 - 7 mm trong 84,51% các trường hợp và ít thay đổi [32].
Một yếu tố quan trọng liên quan tới ghép thận là vị trí sắp xếp bình
thường của mạch thận. Ta thấy vị trí của TM cả 2 thận đều nằm ở mặt phẳng


8
phía trước, ĐM thận trái và phải đều nằm ở mặt phẳng phía sau và cả ĐM và
TM 2 thận đều nằm ở trước hệ thống bài xuất nước tiểu (hình 1.1) [36].
 Tĩnh mạch thận
TM thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Các TM ở cả 2 vùng đều đổ

vào các TM cung, rồi tập trung về TM gian thùy, sau đó đổ ra các nhánh trong
xoang. TM thận cuối cùng đổ về TM chủ dưới (TMCD) bằng một thân duy
nhất hoặc 2 hay 3 nhánh nhưng đều thông nhau nên có thể khâu thắt các TM
ngay tại gốc mà vẫn không có vấn đề nghiêm trọng [30]. Ngược lại đối với
ĐM thận do không có nhánh nào nối với nhau trong thận nên nếu buộc một
nhánh ĐM thì sẽ thiếu máu phần nhu mô thận do nhánh ĐM đó nuôi dưỡng
[30]. Đây cũng là một đặc điểm giải phẫu thận cần chú ý trong ghép thận.
Thận có thể có nhiều TM dẫn máu về TMCD tương tự như ĐM thận.
Số lượng TM thận thường gặp có từ 2 - 3 nhánh TM với tỷ lệ thay đổi từ 4,7 30,6% các trường hợp (TH) nghiên cứu. Theo Trịnh Xuân Đàn thì thận có
nhiều TM chiếm tỷ lệ 19,44% và gặp chủ yếu ở thận phải, trong đó thận có 2
TM chiếm đa số (16,67%) và chỉ có rất ít thận có 3 TM (2,78%) [32].
Chiều dài TM thận ảnh hưởng đến việc lựa chọn bên thận lấy ghép, vị
trí đặt thận ghép ở người nhận cũng như chuẩn bị và lựa chọn kỹ thuật khâu
nối mạch máu khi ghép của các tác giả trên thế giới. Theo Anderson K.J. và cs
chiều dài TM thận phải trung bình từ 20-40mm, thận trái từ 60-100mm [37].
Tác giả Janscheck E.C. và cs nghiên cứu 119 TH thận ghép phải lấy từ người
cho chết nhận thấy chiều dài TM từ 21-71mm và chiều dài ĐM từ 44-111mm
[38]. Nhìn chung đường kính TM thận dao động từ 0,6 - 1,8 cm. TM thận trái
(0,8 - 1,8 cm) thường lớn hơn TM thận phải (0,6 - 1,6 cm).
1.2.1.4. Niệu quản
Niệu quản (NQ) là 1 ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang
(BQ). Chiều dài trung bình NQ từ 25-28 cm và đường kính NQ khi căng


9
khoảng 5mm đều từ trên xuống trừ ba chỗ hẹp: khúc nối bể thận NQ, NQ bắt
chéo ĐM chậu, đoạn trong thành BQ [30].

Hình 1.2. Các động mạch nuôi niệu quản
* Nguồn: theo Anderson J.K. và cs. (2007)[37]

- ĐM nuôi NQ: Bể thận và phần trên NQ được nuôi dưỡng bởi nhánh
của ĐM thận, nhánh của ĐM tinh hoàn (ở nam) và nhánh của ĐM buồng trứng
(ở nữ). Phần dưới của đoạn NQ bụng được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM chậu
chung (ĐMCC). Đoạn NQ chậu được cung cấp máu bởi nhánh của ĐM bàng
quang dưới hoặc đôi khi nhánh của ĐM trực tràng giữa (hình 1.2) [37].
- Tĩnh mạch: Máu trở về từ NQ đổ vào các TM tương ứng đi kèm ĐM [30].
Trong ghép thận, khi thận lấy ra cùng NQ thì ĐM nuôi NQ duy nhất
tách từ ĐM thận nên NQ được cấp máu tối đa tới vị trí bắt chéo bó mạch
chậu. Nếu lấy NQ dài có nguy cơ cao gây hoại tử đầu xa nên trước khi cắm
NQ - BQ có thể phải cắt ngắn NQ. Khi lấy NQ cần phải lấy cả lớp mỡ quanh
NQ để bảo vệ ĐM nuôi NQ không bị tổn thương [39]. Do vậy khi phẫu tích
NQ tránh sử dụng dao đốt điện vì có thể làm tổn thương thành NQ dẫn đến
nguy cơ rò. Trần Ngọc Sinh và cs ghi nhận 2 TH rò NQ do nguyên nhân này [7].
Theo Shoskes D. và cs (2014) cùng nhiều tác giả khác nhấn mạnh: khi lấy và


10
phẫu tích thận ghép phải tôn trọng tam giác vàng giữa bờ dưới góc TMCD và
TM thận, xoang thận và cực dưới thận vì vị trí này là nơi xuất phát của ĐM nuôi
NQ từ nhánh ĐM sau bể thận (hình 1.3) [40], [41]. Dinckan A. và cs cho rằng
70% các TH hoại tử đoạn xa NQ là do tổn thương vị trí tam giác vàng này [42].

Hình 1.3. Tam giác vàng cần tôn trọng khi lấy, phẫu thích thận ghép
* Nguồn: Theo Culty T. và cs (2014) [41]

1.2.2. Hệ thống mạch máu vùng chậu
1.2.2.1. Động mạch chậu chung
Động mạch chậu chung (ĐMCC) tách ra từ động mạch chủ bụng
(ĐMCB), chạy xuống dưới và ra ngoài rồi chia đôi thành động mạch chậu ngoài

(ĐMCN) và động mạch chậu trong (ĐMCT).
 Động mạch chậu chung phải
ĐMCC phải dài khoảng 5 cm [43], phía trước liên quan đến phúc mạc,
ruột non, NQ, phía sau liên quan với hai tĩnh mạch chậu chung (TMCC),
TMCD, phía ngoài với TMCD, TMCC phải và cơ thắt lưng lớn.
 Động mạch chậu chung trái
ĐMCC trái dài khoảng 4cm, ngắn hơn ĐMCC phải khoảng 1cm [43].
Phía trước, liên quan với phúc mạc, ruột non, ĐM trực tràng trên, NQ; phía sau
ĐMCC trái tựa vào thân đốt sống thắt lưng 4, 5 và nằm ngoài TMCC trái.


11
1.2.2.2. Động mạch chậu trong
ĐMCT dài khoảng 4cm cấp máu cho các tạng trong chậu hông và các
vùng ở thành chậu hông, chạy xuống dưới, ra sau rồi chia ra nhiều nhánh [43].
Có thể thắt ĐMCT hay các nhánh của nó ở một hoặc cả 2 bên mà các tạng trong
chậu hông không bị hoại tử do nó có nhánh thông từ trực tràng với ĐM tràng dưới
[30].
1.2.2.3. Động mạch chậu ngoài
ĐMCN có kích thước lớn hơn ĐMCT, đi chéo xuống dưới và ra ngoài,
dọc theo bờ trong cơ thắt lưng lớn tới điểm giữa của đường nối từ gai chậu trước
trên đến củ mu thì đi vào đùi và trở thành ĐM đùi [43]. Đường đi của ĐMCN đi
từ sâu ra nông và thường không có nhánh bên lớn nên việc bộc lộ dễ dàng. Do
vậy các phẫu thuật viên ghép thường lựa chọn nối ĐM thận ghép với ĐMCN.
1.2.2.4. Tĩnh mạch chậu
TM chậu ngoài (TMCN) và TM chậu trong (TMCT) phải và trái nhận
máu từ các cơ quan vùng chậu, cơ quan sinh dục ngoài, chi dưới rồi đổ về
TMCC và TMCD [30]. TMCT và TMCN có sự thông nối với hệ thống cửa - chủ
ở giữa những TM trực tràng trên và dưới. Như vậy khi thắt buộc các nhánh
TMCT để di chuyển TMCN thì máu của hệ thống TM các cơ quan vùng chậu

vẫn có thể về TMCD theo hệ thống đám rối trĩ [43].
Về giải phẫu bình thường ĐMCC và ĐMCN 2 bên đều nằm ở mặt phẳng
phía trước so với mặt phẳng của TMCD, TMCC, TMCN 2 bên. Yếu tố quan
trọng này liên quan tới kỹ thuật ghép đặc biệt là những TH ghép thận phải vào
hố chậu phải. Khi đó nếu đặt thận ghép bên phải xuôi chiều vào hố chậu phải thì
bình diện TM thận sẽ ở phía trước và khoảng cách từ TM thận tới TMCN sẽ xa
hơn trong khi TM thận phải lấy từ người cho sống thường là ngắn.
Một nhận xét quan trọng khác về liên quan và đường đi của TMCC phải
là: sau khi tách từ TMCD, 1 đoạn 1-2cm TMCC phải đi xuống dưới ra sau và
vào bên trong ĐMCC phải. Nó chia 1 hay nhiều nhánh TMCT rồi tiếp tục chạy


12
song song phía trong ĐMCN nhưng vẫn nằm ở bình diện sau so với bình diện
của ĐMCN. Dựa vào nhận xét này và đặc điểm giải phẫu của ĐM và TM chậu
mà các phẫu thuật viên ghép thường ưu tiên chọn ghép thận trái vào hố chậu
phải và ngược lại. Do đặc điểm này mà Dư Thị Ngọc Thu đã thực hiện kỹ thuật
chuyển vị mạch máu vùng rốn thận khi ghép thận phải vào hố chậu phải [8].
1.3. Kỹ thuật ghép thận - tai biến và biến chứng trong ghép
1.3.1. Kỹ thuật ghép thận
1.3.1.1. Đường mổ trong ghép thận và vị trí đặt thận ghép
 Đường mổ ghép
Đường Gibson là đường mổ mà các tác giả thường sử dụng để ghép
thận. Theo Watson C.J.E. và cs (2014), có hai đường mổ thường được sử dụng
để bộc lộ mạch máu vùng chậu và BQ:
Đường mổ Rutherford Morison xiên hay đường mổ cong chéo bên phải
hoặc bên trái góc phần tư phía dưới bụng bắt đầu ở giữa 2cm trên khớp mu,
kéo dài theo một đường cong lên trên song song, cách 2 cm với dây chằng
bẹn và kết thúc ngay trên gai chậu trước trên [44]. Cắt cân cơ chéo ngoài, tách
cơ chéo ngoài ở góc bên đường mổ, cắt đến bao cơ thẳng to để bộc lộ BQ rồi

tách cơ chéo trong và cơ ngang bụng. Khoang ngoài phúc mạc được mở rộng
bằng cách vén phúc mạc lên trên, mặt dưới cơ ngang bụng. Vén phúc mạc và
bộc lộ hố chậu cho đến khi nhận thấy bó mạch chậu gốc [45], [46], [47].
Đường mổ Alexandre hoặc pararectal hơi thẳng đứng hơn so với
Rutherford Morison. Nó bắt đầu từ vị trí 2cm phía trên giữa khớp mu đi vào
trong và dọc lên trên theo đường cân trắng bên (hình 1.4) [44], [46], [47].


13

Hình 1.4. Đường mổ Gibson (nét liền) và đường mổ pararectal (nét rời)
* Nguồn: theo Barry D.K. và cs(2000)[46]

 Vị trí đặt thận ghép
Theo Singer J. và cs viết trong bài “Ghép thận và những biến chứng
phẫu thuật” nhận định có nhiều cách lựa chọn vị trí ghép thận [48].
+ Luôn lựa chọn hố chậu phải dù thận ghép lấy từ bên nào.
+ Lựa chọn hố thận đối bên (thận phải ghép vào hố chậu trái và ngược lại)
+ Lựa chọn ghép vào hố chậu cùng bên
+ Ghép thận lần 2 sẽ ghép vào hố chậu chưa ghép.
Chọn vị trí để khâu nối thận ghép có khác nhau tuỳ thuộc chủ yếu vào
tình trạng mạch máu thận lấy ghép. Khi nghiên cứu về ghép thận từ người cho
sống nhận thấy các chuyên gia ghép thận trên thế giới thường lựa chọn cắt
thận trái ghép vào hố chậu phải của người nhận [9]. Đó là do khi cắt thận trái
TM thận trái dài thuận lợi cho kỹ thuật ghép hơn. Hơn nữa theo vị trí giải phẫu
học bình thường của mạch máu thận trái và mạch máu vùng chậu phải nhìn từ
sau ra trước, chúng ta có thể nhận thấy được sự tương thích giữa ĐM và TM
thận trái với ĐM và TM chậu phải. Khi đặt thận trái vào hố chậu phải, chỉ cần
đảo mặt trước sau của quả thận sẽ rất dễ dàng khi khâu nối TM thận với TMCN
phải, ĐM thận với ĐMCN hoặc ĐMCC phải đồng thời đường bài tiết nước tiểu

cũng xuôi chiều xuống BQ. Watson C.J.E. và cs (2014) cũng công nhận mặc dù
theo truyền thống, hố chậu phải thường được sử dụng để cấy ghép thận nhưng


14
trong thực tế có rất ít sự lựa chọn giữa 2 bên. Người ta khuyên rằng thận trái tốt
nhất được đặt vào hố chậu phải và thận phải đặt vào hố chậu trái. Khi đó bể thận
NQ sẽ quay ra trước nên dễ dàng cho việc tiếp cận khi cần thiết [44].
Barry D.K. và cs (2000) lại nhận định khi không có chống chỉ định thì
hố chậu phải thường được lựa chọn vì TM hố chậu phải đi nông và ngang hơn
nên bộc lộ sẽ dễ dàng hơn bên trái. Theo dõi sau ghép sẽ thuận lợi khi siêu âm
Doppler thận ghép hay sinh thiết thận ghép khi cần thiết [46].
Theo phân tích ưu nhược điểm của hố chậu phải và hố chậu trái của Dư
Thị Ngọc Thu thì hố chậu trái ít được lựa chọn đặt thận ghép trong những trường
hợp ghép lần đầu do hệ thống TM chậu trái đi sâu hơn, có thể bị đại tràng Sigma
che phủ khó khăn trong bóc tách bộc lộ TM chậu, thăm khám thận, sinh thiết
thận sau ghép khó hơn [8]. Chỉ chọn đặt thận ghép vào hố chậu trái khi hố chậu
phải không thể sử dụng cho ghép do bệnh nhân đã được ghép thận lần trước, mạch
máu vùng chậu phải bị xơ vữa hoặc người nhận đã nhiều lần phẫu thuật lấy sỏi NQ,
tạo hình NQ bên phải và khi ghép phối hợp thận - tụy [8]. Quan điểm này
cũng được nhiều tác giả trên thế giới đồng ý và thống nhất [44], [48].
Nguyễn Trường Giang và cs (2012) nghiên cứu 98 bệnh nhân (BN) ghép
thận tại Bệnh viện Quân y 103 cũng đồng tình quan điểm lựa chọn ghép thận
vào hố chậu phải vì mạch máu hố chậu phải ở nông hơn [10]. Dư Thị Ngọc
Thu (2012) ghi nhận ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992-2012 cũng chỉ
có 6 BN ghép thận vào hố chậu trái trong đó 4/6 BN ghép thận lần 2 và 2 BN
do bệnh lý gan thận đa nang [8].
Một số tác giả như Eileen W.T. và cs, David A.G. và cs, Watson C.J.E.
và cs lựa chọn vị trí vùng lưng thấp để đặt thận ghép trong các trường hợp
ghép thận ở trẻ em hoặc khi ghép lần thứ 3, khi đó ĐM thận được nối tận bên với ĐM chủ, TM thận nối tận - bên với TMCD [44], [45], [49].

1.3.1.2. Các bước thực hiện kỹ thuật ghép thận
 Chuẩn bị thận trước ghép
Lấy bỏ lớp mỡ quanh thận, kiểm tra nhu mô thận ghép, đánh giá ĐM, TM
thận ghép. Xử lý ĐM, TM trong trường hợp thận có bất thường về số lượng


15
hay vị trí giải phẫu ĐM, TM. Trường hợp nhiều TM thì có thể thắt TM nhỏ
nhưng nếu nhiều TM có kích thước tương đương và có nguy cơ ứ máu thận
khi thắt 1 TM thì bảo tồn tất cả các TM. Có thể tạo hình lại thành 1 miệng nối
TM hoặc để nguyên để làm 2 miệng nối riêng. Thận có nhiều ĐM thì tất cả
các ĐM đều cần được bảo tồn tối đa (đặc biệt mạch cực dưới vì nó tách nhánh
nuôi niệu quản) [50]. Cụ thể xử lý tạo hình các ĐM, TM sẽ trình bày sau.
Kiểm tra đánh giá niệu quản thận ghép để có phương án thiết lập lại
đường bài tiết nước tiểu phù hợp. Đánh giá tổ chức quanh NQ, chiều dài NQ
và toàn vẹn của NQ thận ghép.
 Quy trình ghép thận thường quy
David A.G. và cs (2003), Barry D.K. và cs (2000), quy trình ghép thận
của Hội đồng tư vấn chuyên môn ghép tạng Bộ Y tế (2002) và mới nhất của
Peter J.M. và cs (2014) mô tả quy trình ghép thận gần như thống nhất và ít có
sự thay đổi [6], [45], [46], [50]. Cụ thể quy trình như sau:
- Bệnh nhân được gây mê toàn thân.
Chuẩn bị BQ: BN được đặt thông tiểu vào BQ, thông này nối trạc 3:
một đầu nối với 1 túi nước muối sinh lý pha một loại kháng sinh và có thể
thêm xanh methylen, còn đầu kia nối với túi nước tiểu. Việc dùng kháng sinh
để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ còn chỉ thị màu để người mổ
xác định đúng là mở BQ trong những trường hợp khó xác định (sẹo mổ vùng
chậu, béo phì) [50]. Barry D.K. và cs (2000) khuyên nên đặt thông tiểu cỡ to
(số 22 F) để tránh máu cục trong BQ sau này gây tắc sonde [46].
- Rạch da và chuẩn bị vị trí ghép thận [50]

Sau khi rạch da, bộc lộ qua các lớp cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cân cơ
ngang bụng. Bộc lộ bó mạch thượng vị nông có thể cặp và cắt để mở rộng vết
mổ. Nếu thận ghép có nhiều ĐM thì lúc đầu ĐM thượng vị cần phải bảo tồn để
dự phòng khả năng sử dụng để nối với ĐM cực thận ghép khi cần. Ở nam thừng
tinh cần được bảo tồn còn dây chằng tròn ở nữ có thể được cắt bỏ [46], [50].
Thứ tự bộc lộ các ĐM vùng chậu tuỳ thuộc việc xác định nối ĐM thận
với ĐMCT hay ĐMCN. Kỹ thuật nối ĐM thận với ĐMCN thường được sử