Nghiên cứu chẩn đoán dị dạng hệ thần kinh trung ương và đầu mặt cổ ở thai nhi tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh là loại bất thường bẩm sinh. Tuy các dị tật của thai có
nhiều mức độ và hình thái khác nhau nhưng nó đều có những tác động không
tốt đến gia đình và chính đứa trẻ ra đời. Nó không những làm ảnh hưởng đến
sức khỏe bà mẹ, bản thân trẻ dị tật mà còn là gánh nặng cho chính bản thân,
gia đình và xã hội.
Trong những năm gần đây, việc nghiên cứu dị tật bẩm sinh có nhiều tiến
bộ trong việc tìm nguyên nhân, chẩn đoán và hướng xử trí phù hợp nhất ngay
trong thai kỳ của bà mẹ nhằm góp phần cho ra đời những đứa trẻ khỏe mạnh
hoặc làm giảm bớt những thương tổn về sức khỏe và tinh thần cho bà mẹ, trẻ
dị tật cũng như làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trong đó siêu âm
chẩn đoán đóng vai trò quan trọng và chủ đạo trong việc phát hiện và theo dõi
sự phát triển hình thái thai nhi.
Trên thế giới, sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học
đã cho ra đời nhiều thế hệ máy siêu âm, trong đó các thế hệ máy siêu âm hiện
đại có độ phân giải cao ra đời đã làm cho siêu âm có độ tin cậy ngày càng
cao. Mặt khác siêu âm thai là phương pháp theo dõi đánh giá sự phát triển
hình thái thai nhi ít xâm lấn, ít tác dụng phụ nên an toàn với thai phụ, thày
thuốc và môi trường xung quanh [11].
Ở Việt Nam, chẩn đoán trước sinh đang được quan tâm và phát triển nhằm
cho ra đời những thế hệ mai sau khỏe mạnh và có hình thái bình thường bằng
nhiều phương pháp như siêu âm, chọc hút ối, xét nghiệm máu mẹ… Trong khi các
nguyên nhân gây dị dạng ngày càng nhiều và chưa thể khống chế tốt làm cho tình
hình thai dị dạng không ngừng gia tăng, thì chẩn đoán trước sinh nói chung và vai
trò của siêu âm hình thái thai nhi nói riêng càng trở nên cần thiết. Đặc biệt, dị dạng


2

hệ thần kinh trung ương và đầu mặt cổ luôn chiếm tỷ lệ rất cao, vì vậy chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán dị dạng hệ thần kinh trung
ương và đầu mặt cổ ở thai nhi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với mục
tiêu:
1. Mô tả một số dị dạng hình thái hệ thần kinh trung ương và đầu
mặt cổ tại trung tâm chẩn đoán trước sinh từ 2010 đến 2012.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến các dị dạng trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về dị dạng bẩm sinh
- Dị dạng bẩm sinh (congenital malformation) là những bất thường hình
thái lớn hay nhỏ có thể biểu hiện ngay trong quá trình phát triển phôi thai,
ngay từ khi mới sinh ra hoặc biểu hiện ra ở các giai đoạn muộn hơn nhưng đã
có nguyên nhân ngay từ trước khi sinh.
- Dị dạng bẩm sinh là một dạng của bất thường bẩm sinh (congenital
anomaly). Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO-1972, 1996): Bất
thường bẩm sinh là tất cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hóa
có mặt lúc trẻ mới sinh ra dù chúng có được phát hiện ở thời điểm đó hay không.
- Dị dạng bẩm sinh còn được gọi là dị tật bẩm sinh, quái thai…Dị dạng hệ
thần kinh trung ương và vùng đầu mặt cổ là những dị dạng bẩm sinh hay gặp.
1.2. Phân loại dị dạng bẩm sinh
1.2.1. Theo mức độ trầm trọng
- Dị dạng gây chết: Là những dị dạng gây chết thai.
VD: Không phân chia não trước, thai vô sọ…
- Dị dạng nặng: Là những dị dạng có ảnh hưởng tới khả năng lao động,

sinh hoạt, học tập, cư xử và đôi khi ảnh hưởng tới tuổi thọ của cá thể. Các dị
dạng này cần có sự can thiệp của y tế để chăm sóc sức khỏe, nhằm có được
hoạt động bình thường.
VD: Não úng thủy, khe hở cột sống…


4

- Dị dạng nhẹ: Là những dị dạng không ảnh hưởng tới sinh hoạt, khả
năng lao động, học tập, cư xử và không ảnh hưởng tới tuổi thọ của cá thể. Bất
thường loại này không cần sự can thiệp của y tế, nếu có chỉ mang ý nghĩa giải
quyết về mặt thẩm mỹ.
VD: Tật sứt môi…
1.2.2. Theo sự biểu hiện ở các cơ quan
- Đơn dị dạng: Là loại dị dạng chỉ xuất hiện ở một cơ quan hoặc bộ phận
của cơ thể.
VD: Tật sứt môi, nang đám rối mạch mạc…
- Đa dị dạng: Trên cùng một cơ thể có từ 2 cơ quan bộ phận trở lên bị dị dạng.
VD: Không phân chia não trước kèm theo các dị dạng ở mặt…
Khi nhiều dị tật cùng xuất hiện với nhau thì tạo nên các hội chứng.
VD như hội chứng Down gồm chậm phát triển trí tuệ và một số dị tật phần
đầu mặt.
1.2.3. Theo mối liên quan giữa các cơ thể
- Đơn thân: Dị dạng biểu hiện ở một cơ thể riêng biệt.
- Dính thân: Hai cơ thể dính nhau ở một phần nào đó của cơ thể. Hai cơ
thể này có thể phát triển đầy đủ hoặc bị dị dạng một phần nào đó của cơ thể.
1.2.4. Theo cơ chế sinh bệnh
- Dị dạng bẩm sinh: Là những bất thường hình thái của một cơ quan, một
phầm cơ quan hay một phần cơ thể do sự tác động nội tại của quá trình phát
triển. VD: Sứt môi…

- Sự biến dạng: Khi một cơ quan hay một phần cơ thể ban đầu bình
thường, nhưng sau đó bị bất thường về hình thái, kích thước hoặc vị trí do bị


5

tác động của các tác nhân cơ học trong quá trình phát triển phôi thai được gọi
là sự biến dạng. VD: Hiện tượng thiểu ối gây nên tật bàn chân vẹo.
- Sự phát triển ngắt quãng: Khi một cơ quan hay một phần cơ thể ban
đầu bình thường nhưng sau đó bị phát triển rối loạn do sự tác động của tác
nhân bên ngoài. VD: Tật chim cánh cụt ở thai nhi khi mẹ trong quá trình
mang thai dùng Thalidomit, một tác nhân gây quái thai.
- Sự rối loạn phát triển: Rối loạn trong quá trình tạo mô dẫn đến rối loạn
hình thái của một bộ phận hoặc cơ quan nào đó. Quá trình này có xu hướng
tạo ra những mô bất thường. VD: Tật tạo xương bất toàn.
1.2.5. Dựa theo dị dạng có tính chất gia đình hay không
- Có tính chất gia đình: Biểu hiện dị dạng nhiều hay ít, liên tục hay
không liên tục qua các thế hệ.
- Không có tính chất gia đình: Xuất hiện có tính đơn phát, ngẫu nhiên.
1.2.6. Phân loại theo thời kỳ phát triển phôi
- Bệnh hợp tử: Dị tật xảy ra ngay từ thời kỳ tiền phôi.
- Bệnh phôi: Dị tật xảy ra ở thời kỳ phôi
- Bệnh thai: Dị tật xảy ra trong giai đoạn thai.
1.2.7. Phân loại DDBS theo nhóm cơ quan giải phẫu
DDBS thần kinh- Đầu mặt cổ:
+ Các bất thường về cấu trúc của đầu: Hội chứng não bé, đầu hình con
nhép (hội chứng Apert)...
+ Các bất thường về cấu trúc của não như: Dị dạng đường giữa (không
phân chia não trước, bất sản thể trai...), bất thường của hệ thống não thất (giãn
não thất, não úng thủy ...).

6

+ Các bất thường do rối loạn sự khép ống thần kinh: Thoát vị não màng
não, Spina-Bifida (khe hở cột sống), thai vô sọ, não lộn ngoài...
+ Các bất thường dạng nang: Nang đám rối mạch mạc, nang màng não...
+ Các bất thường của hố sau: Hội chứng Dandy-Walker (Tiểu não teo
nhỏ, bể lớn giãn)...
+ Các dị dạng vùng mặt: Không có hố mắt, một hố mắt, khe hở môi vòm
miệng, mũi vòi voi...
+ Dị dạng vùng cổ: Hygroma kystique (dị dạng bạch mạch dạng nang)...
DDBS của lồng ngực (trừ dị dạng cột sống ngực)
Các dị dạng vùng bụng (trừ dị dạng cột sống thắt lưng)
Dị dạng chi
Phù thai và các khối u thai (u quái cùng cụt...)
1.2.8. Phân loại DDBS, biến dạng và bất thường NST theo tổ chức y tế thế
giới (WHO, ICD10, 1992)
 Các dị tật bẩm sinh hệ thần kinh trung ương (Q00 - Q07)
+ Q00: Dị dạng không não và các dị tật tương tự
+ Q01: Thoát vị não
+ Q02: Tật đầu nhỏ
+ Q03: Não úng thủy
+ Q04: DDBS khác của não
+ Q05: Nứt đốt sống
+ Q06: Dị dạng bẩm sinh thừng sột sống khác


7

+ Q07: DDBS khác của hệ thần kinh
 Q10 đến Q18: Các dị dạng bẩm sinh ở mắt, tai, mặt, cổ
+ Q10:Các dị dạng bẩm sinh của mi mắt, ổ mắt và bộ máy bài tiết nước mắt
+ Q11: Các dị dạng không có mắt, mắt bé, mắt to
+ Q12: Các dị dạng bẩm sinh của thủy tinh thể
+ Q13: DDBS phần trước của mắt
+ Q14: DDBS phần sau của mắt
+ Q15: DDBS khác của mắt
+ Q16: DDBS ở tai gây ảnh hưởng tới thính lực
+ Q17: DDBS khác ở tai
+ Q18: DDBS khác của mặt và cổ
 Q20 đến Q28: Các DDBS của hệ tuần hoàn
Q30 đến Q34: Các DDBS của hệ hô hấp
Q35 đến Q37: Khe hở môi vòm miệng
+ Q35: Khe hở vòm miệng
+ Q36: Khe hở môi
+ Q37: Khe hở vòm miệng cùng với khe hở môi
 Q38 đến Q45: Các DDBS của hệ tiêu hóa
Q50 đến Q56: Các DDBS của hệ sinh dục
 Q60 đến Q64: Các DDBS của hệ tiết niệu
Q65 đến Q79: Dị dạng và biến dạng của hệ cơ xương
Q80 đến Q89: Các DDBS khác


8
Q90 đến Q99: Các bất thường NST chưa được phân loại
+ Q90: Hội chứng Down
+ Q91: Hội chứng Edwards và hội chứng Patau
+ Q92:Ba NST và một phần ba NST khác của NST thường, không được
xếp loại ở chỗ khác

+ Q93: Đơn NST và thiếu một đoạn của NST thường, không xếp loại ở
chỗ khác
+ Q95: Sắp xếp lại cân bằng và dấu ấn cấu trúc, không xếp loại ở chỗ khác
+ Q96: Hội chứng Turner
+ Q97:Bất thường NST giới tính khác, kiểu hình nữ, không xếp loại ở
chỗ khác
+ Q98: Bất thường NST giới tính khác, kiểu hình nam, không xếp loại ở
chỗ khác
+ Q99: Bất thường NST khác không xếp loại ở chỗ khác
1.3. Các nguyên nhân gây DDBS
1.3.1. Do di truyền
1.3.1.1. Các bất thường NST
- Bất thường về số lượng NST: Nhiều hoặc ít hơn 46. VD: 3NST21 gây
hội chứng Down.
- Bất thường cấu trúc NST: Mất đoạn, đảo đoạn, chuyển đoạn.
* Thể khảm: Trên một cơ thể có hai dòng tế bào có bộ NST khác nhau.
Hay gặp Down thể khảm, Turner thể khảm, Klinefelter thể khảm.
1.3.1.2. Đột biến gen


9

- Là những biến đổi trong cấu trúc gen, liên quan tới một hoặc một số
cặp nucleotid, xảy ra tại một điểm nào đó của phân tử AND, thường gặp các
dạng mất, thêm, thay thế, đảo vị trí một cặp nucleotid.
- Di truyền gen đột biến có thể có kiểu di truyền trội, lặn và liên kết với
giới tính. Tùy từng kiểu di truyền mà các đột biến gen có các biểu hiện khác
nhau, đôi khi không phát hiện được ngay do bệnh chưa biểu hiện.
1.3.2. Các tác nhân vật lý
- Các chất phóng xạ: Với bất kỳ liều lượng nào cũng có khả năng gây đột

biến. Những phụ nữ có thai điều trị bệnh bằng phóng xạ, thậm chí chỉ một vài
lần có thể sinh ra những trẻ khuyết tật.
- Tia Rơnghen (dùng trong chụp X quang): Là một nguyên nhân gây rối
loạn sự phát triển của thai.
- Tia gamma và tia tử ngoại với cường độ lớn cũng gây ra các bất thường
bẩm sinh.
1.3.3. Các tác nhân hóa học
- Các chất diệt cỏ, trừ sâu, chất độc màu da cam có thể gây dị tật bẩm sinh.
- Các kim loại nặng như chì, thủy ngân… cũng có khả năng gây độc và
gây quái thai.
- Nhiều loại thuốc điều trị, thuốc lá cũng gây dị dạng. VD: DES
(Diethylstilbestrol), androgen, oestrogen…
1.3.4. Các tác nhân sinh học
- Một số virus, vi khuẩn đã được chỉ ra rằng có khả năng gây dị dạng.
VD: Rubella, cúm, coxsakie B, xoắn khuẩn giang mai…
1.3.5. Một số nguyên nhân khác
1.3.5.1. Tuổi mẹ
- Tuổi mẹ cao quá hay thấp quá đều làm tăng nguy cơ sinh con dị dạng.
Trong đó tuổi mẹ cao thường tăng nguy cơ sinh con mắc bệnh Down. Tuổi mẹ


10

quá trẻ cũng là một yếu tố nguy cơ sinh con dị dạng do cơ quan sinh dục và
các hormon chưa hoàn thiện.
1.3.5.2. Bệnh của mẹ
- Có những nghiên cứu chỉ ra rằng tiểu đường làm tăng nguy cơ dị tật
thai, và tỷ lệ dị tật càng cao khi đường huyết mẹ càng cao, thời gian bị bệnh
này của mẹ càng dài.
- Khera cho rằng tiểu đường, nhiễm độc thai nghén… có liên quan đến

thai chết lưu trong tử cung và dị dạng bẩm sinh.
- Bệnh động kinh và bạch cầu cấp cũng được chỉ ra rằng có nguy cơ sinh
con dị dạng.
- Mẹ có nhân xơ tử cung có thể gây dị dạng thai.
1.3.5.3. Thứ tự lần sinh của mẹ
- Theo Swain và cộng sự thì dị dạng bẩm sinh ở những trẻ là con thứ 4
trở lên cao gấp 4,6 lần những trẻ sinh lần một và hai.
1.3.5.4. Một số yếu tố khác
- Đa ối hoặc thiểu ối đều được chỉ ra rằng có liên quan tới một số dị dạng
như thai vô sọ…
- Đa thai có thể bị biến dạng do chèn ép nhau.
- Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thiếu acid folic trong chế độ dinh
dưỡng của mẹ có liên quan tới sự gia tăng tỷ lệ dị dạng hệ thần kinh.
- Ngoài ra thai thiếu oxy, mẹ bị ảnh hưởng của xúc cảm … cũng gây thai
dị dạng.
1.4. Các thời điểm có thể gây phát triển bất thường thai nhi
1.4.1. Thời kỳ tạo giao tử
- Là giai đoạn ngắn trong quá trình hình thành và phát triển cá thể, nhưng
người ta thấy tỷ lệ các giao tử bất thường là rất cao, có thể lên tới 70%.


11

- Tuy nhiên các giao tử bất thường không hoặc rất ít khả năng tham gia
thụ tinh nên tỷ lệ DDBS của phôi do giao tử bất thường là không cao.
1.4.2. Thời kỳ tiền phôi
1.4.2.1. Giai đoạn tạo hợp tử
- Sau khi hình thành, hợp tử tồn tại trong thời gian rất ngắn nên đột biến
ít xuất hiện.
- Nếu bị tác động bởi các yếu tố gây dị dạng, hợp tử có thể chết sớm.

1.4.2.2. Giai đoạn phân cắt
- Ở giai đoạn này các phôi bào chưa hoặc ít biệt hóa, các tác động của
các tác nhân độc hại có thể:
+ Gây chết phôi hay sảy thai
+ Không có dị tật do một số phôi bào còn lại phát triển thay thế số phôi
bào bị tổn thương và chết
+ Tạo ra một thể khảm do một số phôi bào bị tác động nhẹ vẫn tồn tại
bên cạnh những phôi bào bình thường khác
1.4.3. Thời kỳ phôi
- Ở thời kỳ này các phôi bào đang tích cực biệt hóa, các mầm cơ quan đang
hình thành nên rất dễ nhạy cảm với những tác nhân gây phát triển bất thường.
- Đây là thời kỳ chủ yếu quyết định sự xuất hiện các dị tật về mặt hình
thái. Mỗi một cơ quan của phôi có một thời kỳ nhạy cảm riêng, thường là lúc
bắt đầu diễn ra sự biệt hóa của cơ quan đó.
1.4.4. Thời kỳ thai
- Một số cơ quan tiếp tục biệt hóa như vỏ não, tiểu não, hệ sinh dục…
Do đó các yếu tố gây hại còn ảnh hưởng tới hình thái và chức năng của các
cơ quan này.
1.5. Một số phương pháp phát hiện thai dị dạng trong thai kỳ
- Có nhiều phương pháp phát hiện DDBS, nhưng những thăm dò hiện có


12

đều chỉ đặc hiệu cho một kiểu dị dạng nhất định. Độ chính xác của kết quả do
những thăm dò này phụ thuộc nhiều vào người thực hiện.
- Các phương pháp phát hiện DDBS nhằm phát hiện những dị dạng nếu
nghiêm trọng thì giúp thai phụ lựa chọn quyết định đình chỉ thai nghén hay
không, nếu khuyết tật có thể sửa chữa được thì giúp thai phụ định hướng lựa
chọn những phương pháp can thiệp thích hợp nhằm đem lại cuộc sống hoàn

hảo nhất cho con.
1.5.1. Những phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.5.1.1. Siêu âm
Sóng siêu âm là các dao động có tần số cao mà tai người không thể nghe
thấy được. Tuy nhiên cho tới nay nó đã được chứng minh là không có hại trên
cơ thể con người.
Năm 1942, Dussik – nhà thần kinh học người Áo là người đầu tiên báo
cáo khả năng chẩn đoán của siêu âm. Năm 1953, siêu âm đã được ứng dụng
chẩn đoán trên người tại Hoa Kỳ. Đến năm 1961, một thai nhi bị não úng thủy
lần đầu tiên được báo cáo. Từ đó về sau, siêu âm chẩn đoán đã ngày càng
được mở rộng và phát triển.
Trong lĩnh vực sản khoa, siêu âm đặc biệt quan trọng giúp phát hiện sớm
những dị dạng hình thái thai nhi, từ đó giúp phát hiện những bất thường NST
qua những dấu hiệu siêu âm đặc biệt.
Các dị dạng hình thái thai có thể được phát hiện trong suốt thai kỳ, có
những dị dạng được phát hiện rất sớm qua siêu âm ngay từ quí đầu thai kỳ với
độ chính xác rất cao.
Ở Châu Âu, các trung tâm chẩn đoán trước sinh có tỷ lệ phát hiện thai dị
dạng cao tới 100%, tuy nhiên ở Đức, tỷ lệ này đạt 86%.
Tại BVPSTƯ, theo Nguyễn Văn Đông nghiên cứu thì khả năng phát hiện


13

dị dạng thai trên siêu âm là rất cao (> 95% đối với thai dưới 32 tuần), tuy
nhiên đối với thai từ 33 tuần trở lên khả năng phát hiện dị dạng thai giảm
nhiều do thai to, ối ít khó phát hiện. Theo Nghiêm Thị Hồng Thanh thì tỷ lệ
chẩn đoán đúng trên siêu âm là 100% đối với thai 12 – 17 tuần, 95.5% với
thai 18 – 23 tuần, 96.3% đối với thai 24 – 27 tuần, tuổi thai lớn hơn nữa tỷ lệ
chẩn đoán đúng thấp hơn, đến 54.3% với thai trên 33 tuần.

Trong một thai kỳ, người phụ nữ nên được khám thai 3 lần để kiểm tra
và phát hiện dị dạng bẩm sinh thai nhi.
+ Lần 1: Vào khoảng thời gian 11 đến 14 tuần. Đây là thời gian đo
khoảng sáng sau gáy có giá trị và phát hiện một số dị tật sớm như thai vô sọ,
não lộn ngoài hay không phân chia não trước, không có xương sống mũi…
+ Lần 2: Khi thai 18 đến 23 tuần. Là lần siêu âm quan trọng và bắt buộc,
gọi là siêu âm nghiên cứu hình thái thai. Lần siêu âm này có thể phát hiện hầu
hết các dị dạng thai.
+ Lần 3: Khi thai 28 đến 31 tuần. Ngoài việc đánh giá sự phát triển của
thai, giai đoạn này siêu âm có thể phát hiện một số dị dạng muộn của thai như
dị dạng tim, bất thường thể trai.
1.5.1.2. Chụp Xquang
Hiện nay phương pháp này ít được sử dụng vì có nhiều ảnh hưởng xấu
trên thai nhi và siêu âm ngày nay có thể thay thế.
1.5.1.3. Chụp cộng hưởng từ
Thường sử dụng khi thai > 32 tuần, kỹ thuật này dùng bổ trợ để chẩn
đoán xác định một số dị dạng chưa được làm rõ trên siêu âm như: Nang não,
thận không phát triển…
1.5.2. Một số phương pháp lấy bệnh phẩm
Những phương pháp này giúp chẩn đoán nguyên nhân bất thường NST ở
các thai dị dạng.


14

1.5.2.1. Chọc hút dịch ối
- Là một thủ thuật can thiệp nhằm lấy dịch ối từ trong buồng tử cung ra
dưới hướng dẫn của siêu âm để làm nhiễm sắc đồ thai nhi nhằm phát hiện
những bất thường nhiễm sắc thể.
- Có thể chọc sớm ở tuổi thai 13 – 15 tuần, hoặc muộn hơn ở tuổi thai 16

– 20 tuần hoặc trên 20 tuần.
1.5.2.2. Sinh thiết bánh rau
- Thường tiến hành sau 10 tuần thai để nghiên cứu tế bào di truyền gen
cũng như sinh hóa, làm bằng đường bụng hay đường âm đạo.
- Kỹ thuật này lấy mẫu gai rau qua đường bụng hay đường âm đạo dưới
hướng dẫn của siêu âm để làm nhiễm sắc đồ.
1.5.2.3. Chọc lấy máu thai nhi
- Lấy máu tĩnh mạch rốn thai nhi thường được làm từ tuần 18 dưới
hướng dẫn của siêu âm hoặc qua soi thai, để làm xét nghiệm sinh hóa, máu và
làm nhiễm sắc đồ phát hiện bất thường.
1.5.2.3. Lấy tế bào thai từ máu mẹ
Phân tích tình trạng thai từ việc thu thập những tế bào thai từ máu mẹ.
1.6. Phôi thai hình thái hệ thần kinh trung ương và vùng đầu mặt cổ
1.6.1. Sự hình thành hệ thần kinh trung ương
- Ở phôi người, mầm nguyên thủy của hệ thần kinh được tạo ra ở giai
đoạn phôi vị, vào khoảng ngày thứ 17 sau thụ tinh. Ngoại bì thần kinh sau
khi được chuyên môn hóa trở thành một tấm dây gọi là tấm thần kinh, cấu tạo
bởi một hàng tế bào biểu mô hình trụ gọi là tế bào biểu mô thần kinh. Tấm
thần kinh là nguồn gốc của hệ thần kinh. Từ tấm thần kinh, có 2 mầm nguyên


15

phát: ống thần kinh sẽ tạo thành hệ thần kinh trung ương và mào thần kinh sẽ
tạo thành hệ thần kinh thực vật.
- Dọc theo trục đầu - đuôi phôi, tấm thần kinh có những chỗ rộng hẹp
không đều, phần đuôi phôi nhỏ và hẹp sẽ hình thành ống tủy tạo ra tủy sống,
phần đầu phôi sẽ tạo ra túi não. Lúc đầu là 2 túi não trước và sau, nhưng sau
đó não trước tiếp tục phân đôi tạo thành não giữa (nằm giữa não trước và não
sau). Sau đó não trước lại phân đôi, não giữa không phân đôi tạo thành não

đỉnh và não trung gian (não trung gian nằm giữa não đỉnh và não giữa). Não
sau cũng phân đôi tạo ra não dưới và não cuối, não cuối tiếp với tủy sống còn
não dưới tiếp với não giữa.
- Như vậy, ở phía đầu phôi sẽ có 5 túi não tạo ra toàn bộ não, lần lượt từ
đầu đến đuôi đó là:
+ Não đỉnh: Phình ra 2 bên tạo thành 2 bán cầu não và khoang của não
đỉnh tạo thành các não thất bên.
+ Não trung gian: Phát triển mạnh tạo ra các vùng trên đồi, đồi thị và
dưới đồi. Khoang của não đỉnh sẽ trở thành não thất III, thông với các não
thất bên bởi lỗ Monro.
+ Não giữa: Kém phát triển, không to ra mấy. Thành não giữa dày lên,
khoang của não giữa vẫn là một khoang hẹp gọi là cống Sylvius, thông với
não thất III ở phía đầu phôi, và thông với não thất IV ở phía đuôi phôi.
- Ở phía đuôi phôi ống tủy sẽ tạo ra tủy sống.
+ Não dưới: Phát triển mạnh, tạo ra cầu não ở mặt bụng phôi và tiểu não
ở mặt lưng phôi. Khoang của nó cùng với khoang của não cuối tạo ra não thất
IV thông với não thất III qua cống não giữa.


16

+ Não cuối: Sẽ tạo ra hành não. Khoang của nó góp phần tạo ra não thất
IV thông với ống sống ở phía đuôi phôi.
1.6.2. Sự hình thành giác quan và khoang mắt, mũi, miệng, tai
- Ở giai đoạn phôi thần kinh, ngoại bì đã biệt hóa thành ngoại bì thần
kinh và ngoại bì da. Ngoại bì da ở vùng đầu phôi dày lên và tạo ra tấm ngoại
bì. Ở phôi người 32 ngày có 3 đôi tấm ngoại bì cảm giác gồm: 2 tấm khứu
giác ở vùng trán, 2 tấm thị giác ở 2 bên phía sau và dưới não trước, 2 tấm
thính giác nằm ở 2 bên não sau. Các đôi tấm ngoại bì này sẽ tạo ra mũi, mắt
và tai.

- Ở giữa vùng đầu và ngực phôi xuất hiện một hốc gọi là miệng nguyên
thủy trong khoảng cuối tuần thứ 3. Đáy miệng được bịt bởi màng họng cấu
tạo bởi ngoại bì và nội bì, nó ngăn cách miệng họng. Cuối tuần thứ 4, màng
họng rách ra, miệng nguyên thủy thông với họng và được định ranh giới bởi 5
cái nụ gọi là những nụ mặt, gồm có:
+ 2 nụ hàm dưới vốn ở bờ dưới miệng nguyên thủy vốn là đầu xa của
mỏm hàm dưới. 2 nụ này gắn nhau ở đường dọc giữa.
+ 2 nụ hàm trên ở 2 bên nằm ở 2 bên, vốn là đầu xa của mỏm hàm trên
+ 1 nụ trán được tạo ra ở bờ trên miệng nguyên thủy dưới dạng khối lồi tròn.
- Trong tuần thứ 5 do tăng sinh của trung mô đẩy ngoại bì lồi lên, có 2
cái mào xuất hiện và vây quanh không hoàn toàn mỗi tấm khứu giác để tạo ra
ở mỗi bên nụ trán 2 nụ mũi trong và ngoài. Lúc đó tấm khứu giác nằm ở đáy
hố khứu giác. Hố này ngày càng sâu và tạo thành hốc mũi.
- Trong tuần 6 và 7, những nụ hàm trên tiếp tục tăng sinh về phía đường
giữa, đẩy những nụ mũi ngoài và trong về phía đó. Những nụ mũi trong ở 2
bên tiến gần vào nhau, sát nhập tạo thành phần giữa của mũi, một phần môi


17

trên, hàm trên và vòm miệng nguyên phát. Ở mỗi bên, đầu dưới của các nụ
mũi trong và ngoài cũng sát nhập nhau và sát nhập với nụ hàm trên. Môi dưới
và cằm được tạo ra do sát nhập của 2 nụ hàm dưới ở đường dọc giữa. Những
nụ mũi ngoài tạo ra cánh mũi. Môi trên được tạo bởi 2 nụ mũi trong và 2 nụ
hàm trên.
1.6.3. Phát triển bất thường và một số dị dạng hình thái thai hay gặp trước sinh
- Tật nứt đốt sống (Spina Bifida): Khi các cung sau của đốt sống không
khép kín, các thành phần nằm trong ống sống có thể không hay có lòi ra ngoài
qua khe nứt. Hay xảy ra ở vùng thắt lưng và thường kèm theo tật tụt hành não
và tiểu não vào trong ống sống gây não ứ nước.

- Thai vô sọ: Có sự thiếu xương vòm sọ, và não trước bị thoái hóa nên không
có một phần não. Thường kèm nứt đốt sống hay sứt môi, hở hàm ếch. Trẻ không
thể sống quá vài giờ sau sinh. Siêu âm trước sinh thường thấy đa ối.
- Tật não lộn ngoài: Xảy ra khi các mô thần kinh (tấm não) không khép
thành các túi não, lộ ra ngoài, không được che phủ bởi xương vòm sọ và da.
- Não trước không phân chia: Hậu quả của sự không phân đôi não trước một
phần hay toàn bộ, liên quan tới những biến dạng của mặt như một mắt, mũi vòi
voi, 2 mắt gần nhau, sứt môi hở hàm ếch...Một số ít trẻ có thể sống sau sinh nhưng
thường bị động kinh hay chậm phát triển hoặc có tình trạng co cứng.
- Tràn dịch toàn não: Rất hiếm nhưng rất nghiêm trọng và chưa rõ
nguyên nhân.
- Tật đầu nhỏ: Không phổ biến và do não ngừng phát triển ở giai đoạn
muộn hay do dính khớp sọ sớm. Trẻ thường chậm phát triển tinh thần và có
những cơn co giật.


18

- Thoát vị não - màng não và thoát vị màng não: Do xương sọ có vết nứt.
Trẻ chỉ có thể sống được nếu chỉ có màng não nằm trong túi thoát vị, trường
hợp trong túi thoát vị có cả não và não thất do nứt xương sọ rộng thì trẻ không
sống được khi ra đời.
- Não úng thủy: Thường gặp nhưng không dẫn tới tử vong, do hệ thống
não thất bị giãn rộng vì sự mất cân bằng sản xuất và hấp thu dịch não tủy dẫn
tới ứ đọng dịch não tủy trong các não thất hay trong các khoang dưới nhện.
- Hội chứng Arnord – Chiari: Hành não và tiểu não lọt qua lỗ chẩm, tụt
xuống ống sống và có liên quan tới sự lưu thông và hấp thu dịch não tủy làm
cho các não thất giãn rộng ra. Thường phối hợp với nứt đốt sống và não ứ
nước. Một số trẻ em mắc hội chứng này, hố sau sọ nhỏ bất thường.
- Lỗ não: Tồn tại những lỗ bất thường trong tổ chức não.

- Bất sản thể trai: Do rối loạn phát triển của mép gian bán cầu. Bất sản
toàn bộ hay một phần thể trai, có thể dẫn đến động kinh hay suy nhược tinh
thần, một số trường hợp không triệu chứng.
- Nang đám rối mạch mạc: Không có ý nghĩa bệnh lý cho tới 20 tuần.
Nếu kèm với dị tật khác thì thường có rối loạn nhiễm sắc thể.
- Mũi vòi voi: Mũi hình một cái vòi và có khi ở trên mắt, có khi có 2 vòi.
Tật này liên quan đến quái thai một mắt, các dị tật của môi hay vòm miệng.
- Đục nhân mắt bẩm sinh: Do nhiễm virus Rubella khoảng tuần 4 đến
tuần 7 của thai kỳ khi các sợi nguyên phát của nhân mắt được tạo ra, hoặc do
mẹ dùng corticoid, dùng ngũ cốc để lâu đã nhiễm nấm cựa gà. Có thể chẩn
đoán trước sinh.
- Không có mắt: 1 hay 2 bên, do túi thị giác không phát triển.


19

- Tật một mắt: Hiếm và thường đi cùng với mũi vòi voi trong không phân
chia não trước.
- Tật loa tai bất thường: Loa tai có hình dạng bất thường như loa thấp,
loa bé, loa thừa hay không có loa tai. Thường phối hợp với các dị dạng
nghiêm trọng ở các cơ quan khác.
- Sứt môi và hở hàm ếch: Sứt môi 1 hay 2 bên, có thể kèm theo hở hàm
ếch hay không.
- Dị dạng bạch mạch dạng nang (Hygroma Kystique): Là một bất thường
của hệ bạch huyết do rối loạn lưu thông bạch huyết vùng cổ ngực hay do bất
thường trong sự tạo bạch huyết.
- Tăng khoảng sáng sau gáy: Lớp dịch phía sau gáy dày hơn bình thường,
và nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan của nó với bất thường nhiễm sắc
thể khi đo ở tuổi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày. Đó là hình ảnh bất
thường có thể mất đi sau 14 tuần, tuy nhiên phải phát hiện được nó ở quí đầu

là một yêu cầu dành cho các nhà siêu âm thai.
1.7. Tình hình dị dạng bẩm sinh trên thế giới và Việt Nam
1.7.1. Trên thế giới
- Schmidt và cs điều tra ở Đức từ 1975 đến 1982 thấy tỷ lệ dị dạng lớn
là 1,4% trong tổng số trẻ đẻ ra, trong đó 42% khuyết tật đầu và ống thần kinh.
Trong đó 46% các dị dạng nặng được phát hiện bằng siêu âm trước 24
tuần thai, 54% phát hiện sau 24 tuần [30].
- Behrens và cs cũng điều tra ở Đức năm 1999 thấy tỷ lệ dị dạng như sau:
Dị dạng thần kinh trung ương 9,7%
Dị dạng hàm mặt 6,2%
Bất thường NST 6,5%


20

Trong đó có 8,8% dị tật gây tử vong và 37% là những dị tật nghiêm
trọng [24].
- Theo một nghiên cứu của Boyd PA và cs (1999) thống kê tại Indre
Loire Centres (Pháp), trong số 200 hồ sơ hội chẩn siêu âm hình thái học thai
nhi đã phát hiện: 25% dị dạng cơ quan tiết niệu, 17% dị dạng cơ quan thần
kinh, 6% dị dạng tim, 4,5% dị dạng chi, 3,5% dị dạng tiêu hóa [25].
1.7.2. Tại Việt Nam
- Các tác giả Nguyễn Huy Cận và Bùi Thị Tía nghiên cứu tật bẩm sinh ở trẻ sơ
sinh tại BVPSTƯ từ năm 1963 đến 1966 cho thấy tỷ lệ DDBS là 0,8% số trẻ đẻ ra,
trong đó tỷ lệ dị tật hệ thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất là 39,3% [7].
- Tác giả Bạch Quốc Tuyên và cs điều tra dị dạng ở trẻ sơ sinh tại nhà hộ
sinh Đống Đa – Hà Nội trong 2 năm 1975 – 1976 cho thấy tỷ lệ trẻ DDBS là
0,39% so với trẻ đẻ ra sống. Trong đó 19 trẻ sứt môi có hay không kèm theo
hở hàm ếch thì mẹ đều bị cúm trong 3 tháng đầu thai kỳ [20].
- Phạm Thị Thanh Mai và cs nghiên cứu về DDBS tại BVPSTƯ trong 4

năm 1995 – 1998 thấy tỷ lệ DDBS là 0,96% trong tổng số đẻ, tỷ lệ chết chu
sinh từ 3,3 – 4,3% tổng số đẻ, trong đó tỷ lệ chết chu sinh do thai dị dạng
chiếm 11,2 đến 17,5% tổng số chết chu sinh [15].
- Ở miền nam Việt Nam, nơi bị ảnh hưởng của chất độc màu da cam do
quân đội Hoa Kỳ rải xuống trong chiến tranh chống Mỹ, tỷ lệ DDBS cao hơn
so với các nơi khác. Kết quả nghiên cứu của Huỳnh Thị Kim Chi năm 1994
tại Sông Bé thấy tỷ lệ DDBS ở trẻ đang sống là 2,69%, trong đó dị tật thần
kinh chiếm tỷ lệ cao nhất là 28,67%, tiếp đến là dị dạng môi vòm miệng
chiếm 24,48%, dị dạng chi 13,99% và thấp nhất là dị dạng cơ quan sinh dục
chỉ chiếm 0,7% [8].
- Theo Nghiêm Thị Hồng Thanh nghiên cứu trên những thai phụ tới đẻ
tại BVPSTƯ thì tỷ lệ dị dạng bẩm sinh trong 5 năm 1998-2002 là 1,57%, tăng


21

dần theo từng năm và được phát hiện nhiều nhất ở tuổi thai trên 35 tuần
(34,8%), không phát hiện được trường hợp nào ở tuổi thai dưới 13 tuần.
Trong đó tỷ lệ DDBS cao nhất là dị dạng thần kinh – đầu mặt cổ 43% (thần
kinh nói riêng chiếm 32,2%), sau đó là dị tật vùng bụng chiếm 32,07%, tiếp
đến là dị tật xương chi chiếm 15,38%, vùng ngực 7,8%, thấp nhất là u quái
cùng cụt chiếm 0,11% [16].
- Theo Trần Danh Cường báo cáo tại hội nghị điều trị BVPSTƯ năm
2002 dựa trên thống kê tại phòng siêu âm 3D thì tỷ lệ dị dạng chung là 5,4%
trong số bệnh nhân được làm siêu âm 3 chiều, trong đó chủ yếu là dị dạng
vùng đầu chiếm 47,4%, tiếp đến là các dị dạng vùng bụng chiếm 20,4%, dị
dạng ngực và chi bằng nhau chiếm 0,4%, 18,5% phù rau thai, 12,9% là các dị
dạng khác [9].
- Theo Nguyễn Văn Đông cũng nghiên cứu trên tất cả những thai phụ
đến đẻ hoặc phá thai to, thai lưu tại BVPSTƯ năm 2001-2003 thì tỷ lệ thai dị

dạng so với tổng số đẻ tại viện là 2,7%. Trong đó có 36,2% dị dạng vùng đầu,
33% dị dạng vùng bụng, 17% dị dạng chi và 9% dị dạng ngực, hội chứng
Down chiếm 1,9%. Nếu chỉ xét riêng hệ thần kinh thì tỷ lệ dị dạng chiếm
24,17% [12].
- Tại bệnh viện Bạch Mai, theo nghiên cứu trên những thai phụ đến
khám thai, siêu âm thai, quản lý thai nghén và đẻ tại khoa sản của Nguyễn
Việt Hùng năm 2006 thì tỷ lệ DDBS là 0,51%. Tỷ lệ dị tật thần kinh chiếm
28,57%, dị tật hệ cơ xương chiếm 17,52%, dị tật mặt-mắt-tai-cổ chiếm
14,94%, hệ tuần hoàn chiếm 12,98%, hệ tiêu hóa 4,55%, hệ tiết niệu 5,2%,
khe hở môi vòm miệng chiếm 2,6% và 5,2% là các dị tật khác [14].
- Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, theo nghiên cứu của Lưu Thị
Hồng năm 2008 thì tỷ lệ thai dị dạng thần kinh trung ương và đầu mặt cổ
chiếm 42,62% các loại dị dạng [13].


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Các trường hợp thai phụ có kết quả siêu âm thai bất thường hệ thần
kinh trung ương và đầu mặt cổ đến hội chẩn tại Trung tâm chẩn đoán trước
sinh BVPSTƯ từ 06/2010 đến 06/2012 .
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các hồ sơ có kết luận của hội đồng chẩn đoán trước sinh BVPSTƯ xác
định thai dị dạng thần kinh trung ương hay vùng đầu mặt cổ.
- Có đủ các thông tin cần cho nghiên cứu, có kết quả chọc ối làm nhiễm
sắc đồ.
* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Đa thai.
- Những hồ sơ không mô tả chi tiết dị dạng, hồ sơ không khai thác đủ
các thông tin cần cho nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ 06/2010 đến 06/2012.
- Địa điểm: Bệnh viện phụ sản Trung Ương
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang


23

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
2.3.2.1. Công thức tính cỡ mẫu

N= Z21-α/2 x [px(1 – p)] / (ε x p)2
Trong đó:
p: Tỷ lệ dị dạng bẩm sinh thần kinh trung ương – đầu mặt cổ trong
nghiên cứu trước (lấy của Lưu Thi Hồng nghiên cứu năm 2008 tại BVPSTƯ
là p = 0,4262).

ε: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ bệnh thu được từ mẫu (p) và
tỷ lệ của quần thể (P). Ta lấy giá trị tương đối ε = 0,15.
α: Là mức ý nghĩa thống kê.

Z21-α/2: Là giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α được
chọn. Ta lấy α = 0,05 tương ứng Z = 1,96.

N: Cỡ mẫu nghiên cứu

N=1,962 x [0,4262 x (1-0,4262)] / (0,15 x 0,4262)2 = 229,8. Lấy tròn là
240 hồ sơ.
2.3.2.2. Chọn mẫu
- Chọn mẫu không xác suất: Lấy các hồ sơ đã có kết luận của hội đồng
chẩn đoán trước sinh đáp ứng các tiêu chuẩn trên.
2.3.3. Các biến số nghiên cứu
 Nhóm biến số chỉ đặc trưng cá nhân và tuổi thai, số lượng dị
dạng trong một thai


24

Tên biến
Tuổi mẹ

Loại biến
Biến định lượng

Nghề nghiệp

Biến định tính
(danh mục)

Định nghĩa
Tính theo năm. Chia làm 6 nhóm: ≤ 19, 20-24, 25-29,
30-34, 35-39, ≥ 40.
Nông dân là những người trực tiếp lao động trên
ruộng đồng, nương rẫy.
Công nhân là những người lao động trong nhà máy, xí
nghiệp, công trường...

Cán bộ-công chức là những người làm việc trong văn
phòng.

Tuổi thai
Số lượng dị

Biến định lượng

Khác: Buôn bán, nội trợ, trông trẻ...
Tính theo tuần. Tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc

Biến định lượng

tính tuổi thai dựa theo siêu âm.
1, 2, 3, 4, 5... dị dạng.

dạng một thai

Nhóm biến số chỉ tiền sử và tình trạng sức khỏe mẹ gồm: Tiền sử đẻ
con dị dạng, mẹ mắc bệnh trước mang thai, mắc bệnh trong khi mang thai.
Tên biến
Tiền sử đẻ con dị

Loại biến
Biến nhị phân

Định nghĩa
Có con dị dạng hoặc không có con dị dạng

dạng

Mẹ có bệnh trước

Biến nhị phân

Có 1 hay nhiều bệnh (đái đường, hen phế quản,

mang thai
Mẹ có bệnh trong

tăng huyết áp, động kinh...)hoặc không có bệnh
Biến nhị phân

khi mang thai

trước khi mang thai.
Có 1 hay nhiều bệnh hoặc không có bệnh trong khi
mang thai.

 Nhóm biến số chỉ lượng nước ối và thời điểm phát hiện thai dị dạng:
Tên biến

Loại biến

Định nghĩa

Biến định lượng

Tính tổng số đo 2 chiều lớn nhất trong buồng ối.
Nếu > 80mm là đa ối, < 20mm là thiểu ối, trong
khoảng 20-80mm là ối bình thường.

Thời điểm phát Biến định lượng
hiện thai dị dạng

Tính theo tuần thai đầu tiên được chẩn đoán có dị
dạng thai nhi.

Lượng nước ối

 Nhóm biến số chỉ tên các dị dạng thai:
Tên biến

Loại biến

Định nghĩa


25

Biến dạng xương Biến danh mục Vòng xương sọ không tròn đều như bình thường mà hẹp
sọ
lại.
Giãn não thất
Biến danh mục Giãn não thất bên hoặc giãn nhiều não thất. Đo theo
phương pháp Filly não thất bên > 10mm, là giãn nặng
nếu > 15mm.
Não úng thủy
Biến danh mục Nước nhiều trong não thất bên. Não thất bên > 20mm.
Không phân chia Biến danh mục Mất hình ảnh đường giữa bình thường, đồi thị không
não trước

phân chia, một não thất bên, kèm theo các dị dạng của
mặt: hai hố mắt gần nhau, dị dạng mũi, dị dạng môi.
Nang não
Biến danh mục Hình ảnh trống âm có tăng cường âm phía sau, thành rõ
nằm trong não; hoặc nang trong đám rối mạch mạc tồn
tại lâu dài thành nang não.
Não nước
Biến danh mục Mất toàn bộ cấu trúc não, chiếm toàn bộ là hình ảnh dịch.
Lỗ não
Biến danh mục Trong nhu mô não có những tổ chức dịch là những
khoang to nhỏ trống âm trên siêu âm
Thai vô sọ
Biến danh mục Không thấy hình ảnh vòm sọ, không thấy hình ảnh
xương sọ từ cung mày trở lên. Các thành phần của mặt
bình thường.
Não lộn ngoài
Biến danh mục Không có xương sọ và tổ chức não còn nguyên nổi trong
nước ối.
Thoát vị não Biến danh mục Tồn tại một lỗ thủng trên xương sọ, tổ chức não và màng
màng não
não chui ra ngoài qua lỗ thủng đó.
Thoát vị cột Biến danh mục Dấu hiệu trực tiếp là hình ảnh khối thoát vị chứa dịch
sống
nằm ở khe hở của cột sống. Dấu hiệu gián tiếp còn gọi là
(Spinabifida)
hội chứng Arnold – Chiarri II: Đầu hình quả chanh, tiểu
não hình quả chuối, mất hình ảnh bể lớn của hố sau, giãn
não thất, giảm kích thước của đường kính lưỡng đỉnh,
bất thường chi, bàng quang to.
Hội

chứng Biến danh mục Mất hình ảnh của thùy nhộng, hố sau giãn > 10mm, tiểu
Dandy-Walker
não teo nhỏ hoặc không nhìn thấy, não thất IV đổ trực
tiếp vào hố sau.
Nang đám rối Biến danh mục Nang chứa dịch thuộc đám rối mạch mạc, là sinh lý đến
mạch mạc
18-20 tuần.
U não
Biến danh mục Có thể là hình ảnh khối u đặc mật độ rất đồng nhất hoặc
u quái ở não
Khe hở môi vòm Biến danh mục Thấy hình khuyết một hay hai bên môi, vòm miệng của
miệng
thai nhi.
Thiểu sản xương Biến danh mục Hình ảnh cằm nhỏ, nằm dưới đường thẳng nối trán-lưỡihàm dưới
cằm bình thường.
Dị dạng mắt và mũi Biến danh mục Một hốc mắt, mũi vòi voi…