SO SÁNH KHÚC XẠ TỒN DƯ SAU PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO VỚI CÔNG SUẤT THỂ THỦY TINH TÍNH THEO CÔNG THỨC THẾ HỆ BA VÀ THẾ HỆ BỐN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới, đục thể thủy tinh (TTT) đang là
nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực. Tuy nhiên loại mù này có thể
điều trị được bằng phẫu thuật. Phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh bằng
siêu âm (Phaco) đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng là phẫu thuật ưu việt
nhất vì thời gian hậu phẫu ngắn, thị lực cao, ít biến chứng.
Thể thủy tinh nhân tạo chỉ phát huy tác dụng nhìn xa và nhìn gần rõ
khi khúc xạ tại mắt thay đổi nằm trong giới hạn -0.5D cho đến +0.5D và độ
loạn thị dưới 1D (chính thị). Theo ghi nhận ở một vài nước, thì tỷ lệ đó chỉ
đạt khoảng 55% và 45% là còn khúc xạ tồn dư. Khúc xạ tồn dư sau phẫu
thuật phụ thuộc vào sự đo đạc mắt bệnh nhân trước phẫu thuật cũng như

máy móc và kinh nghiệm của các bác sỹ, kỹ thuật viên. Yếu tố quyết định
nhất đến thị lực sau mổ của bệnh nhân chính là việc lựa chọn công suất thể
thủy tinh nhân tạo phù hợp. Công suất thể thủy tinh nhân tạo được tính chính
xác không những dựa vào hai chỉ số đo trên lâm sàng là khúc xạ giác mạc và
độ dài trục nhãn cầu mà còn phụ thuộc vào việc lựa chọn công thức tính
công suất phù hợp. Có thể tính công suất thể thủy tinh nhân tạo với công
thức SRKII tính bằng tay, bằng bảng tính hoặc trên máy vi tính. Ngoài ra có
những công thức với độ chính xác cao như SRK/T, Hoffer Q, Holladay,
cũng đã hạn chế các sai số đến mức thấp nhất. Hoffer đề nghị sử dụng công
thức Hoffer Q cho những mắt có chiều dài trục nhãn cầu dưới 22mm, công
thức Holladay cho những mắt có chiều dài trục nhãn cầu trên 24mm và sử
dụng cả 3 công thức cho những mắt có chiều dài trục nhãn cầu từ 24mm 24,5mm.

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về kết quả của phương pháp
Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo, trong đó có đánh giá về khúc xạ và thị lực


2
như tác giả Khúc Thị Nhụn, Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Thu Hương [6]. Các
kết quả cho thấy tồn dư khúc xạ sau mổ thường còn khá lớn (theo Đỗ Minh
Hùng khoảng 34,5% có sai lệch khúc xạ trong đó 16,9% có sai lệch từ 1,25D
đến 3,5D). Tuy nhiên các nghiên cứu đó chỉ tập trung đề cập tới hai yếu tố
đó là trục nhãn cầu và khúc xạ giác mạc mà chưa có nghiên cứu nào nói đến
vai trò của việc lựa chọn công thức tính thể thủy tinh nhân tạo phù hợp.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh khúc xạ tồn

dư sau phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo với công suất thể
thủy tinh tính theo công thức thế hệ 3 và thế hệ 4” với hai mục tiêu:
1.

Khảo sát tình hình khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Phaco đặt thủy
tinh thể nhân tạo.

2.

So sánh khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh
nhân tạo với công suất tính theo công thức thế hệ 3 và công thức
thế hệ 4.

3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Thể thủy tinh thể và phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo
1.1.1. Giải phẫu - sinh lý thể thủy tinh
1.1.1.1. Sơ lược giải phẫu thể thủy tinh

Thể thủy tinh (TTT) là thấu kính hôi tụ trong suốt, nằm ở phía sau mống
mắt và phía trước màng dịch kính. TTT cấu tạo từ ngoài vào trong bao gồm:

- Bao của TTT: là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, dày nhất ở vùng
trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau.
- Biểu mô TTT: nằm ngay sát bao trước TTT là một lớp tế bào biểu mô,
chúng chuyển hóa rất tích cực, sinh sản rất nhanh, biệt hóa thay đổi hình thái
để cuối cùng trở thành các sợi thể thủy tinh.
- Nhân và vỏ TTT: các tế bào không mất đi ở TTT, những sợi mới sinh ra
nhiều lên và dồn ép các tế bào cũ về phía trung tâm. Các sợi mới sinh ra ở
ngoài cùng và tạo nên lớp vỏ TTT.
- Dây treo TTT (dây chằng Zinn) xuất phát từ thể mi tới bám vào TTT ở
xích đạo và có nhiệm vụ nâng đỡ TTT [1].

4
1.1.1.2. Chức năng sinh lý của thể thủy tinh
TTT có hai chức năng chính là hội tụ tia sáng và tham gia điều tiết [2].
- Hội tụ: TTT đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của
mắt (khoảng 20 diop).
- Điều tiết: TTT có khả năng điều tiết do tác động của cơ thể mi lên
các sợi dây treo TTT. Khi cơ thể mi co, độ dày của TTT tăng lên, đường
kính giảm đi và công suất khúc xạ tăng lên gây ra điều tiết.
Ngoài ra TTT còn có chức năng làm rào chắn sinh học ngăn chặn các
tia có hại đi vào bên trong nhãn cầu.
1.1.2. Bệnh đục thể thủy tinh
Đục thể thủy tinh là tình trạng mờ đục của TTT. Nguyên nhân do rối loạn

quá trình dị hoá glucoza trong TTT dẫn tới rối loạn quá trình sinh tổng hợp
protein của TTT. Bệnh đục TTT có thể được chia làm bốn loại: đục TTT do chấn
thương, đục TTT bẩm sinh, bệnh đục TTT thứ phát và đục TTT liên quan đến
tuổi già. Hình thái của đục TTT cũng có nhiều loại gồm đục nhân TTT, đục vỏ
sau TTT, đục TTT dạng trắng sữa , đục từng phần của TTT, đục TTT quá chín….
Các yếu tố nguy cơ chính gây nên bệnh đục TTT là tuổi già, bệnh tiểu
đường, phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới, người hút thuốc lá, bệnh nhân
sử dựng corticoid dài ngày, ánh nắng mặt trời.
1.1.3. Phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo.
Năm 1967 Charles Kelman đã phát minh ra phương pháp tán nhuyễn
TTT bằng siêu âm. Đến năm 1984 cùng với kỹ thuật xé bao vòng tròn liên tục
kết hợp với sự ra đời của máy Phaco thế hệ mới và thể thủy tinh nhân tạo

mềm có chất liệu đa dạng đã đưa phương pháp phẫu thuật Phaco trở thành kỹ
thuật vượt trội nhanh chóng thay thế các kỹ thuật cổ điển. Gần đây các nhà
nghiên cứu đã phát minh ra kỹ thuật Ozil (kỹ thuật dựa vào dao động xoắn


5
của đầu Phaco để làm tán nhuyễn TTT) thì kỹ thuật mổ cũng đã có nhiều thay
đổi. Đường vào tiền phòng nhỏ (2.2mm) giúp giảm độ loạn thị, làm vết
thương nhanh liền, thị lực hồi phục nhanh chóng. Kỹ thuật xé bao hình tròn
liên tục đảm bảo an toàn trong quá trình lấy TTT, giảm các nguy cơ biến
chứng như rách bao, đục bao sau, dính mống mắt nguy cơ biến dạng đồng tử
và kẹt TTT.

1.2. Các nguyên nhân gây tồn dư khúc xạ sau phẫu thuật Phaco đặt thể
thủy tinh nhân tạo
Mức độ chính xác của khúc xạ sau mổ tùy thuộc vào sự chính xác của
tính công suất IOL trước mổ. Các yếu tố quan trọng gồm thông số chiều dài
trục nhãn cầu, công suất khúc xạ giác mạc và lựa chọn công thức tính công
suất IOL thích hợp [11].
1.2.1. Đo chiều dài trục nhãn cầu
Đo chính xác chiều dài trục nhãn cầu (TNC) là yếu tố quan trọng nhất
trong việc tính đúng công suất IOL vì TNC thường tạo sai lệch khúc xạ sau
mổ nhiều hơn khúc xạ giác mạc. Có nhiều phương pháp đo TNC như đo bằng
siêu âm A tiếp xúc và siêu âm A không tiếp xúc, đo quang học [16], [17].
Siêu âm A tiếp xúc có thể đo được khi đục TTT chín nhưng lại sai số

nhiều do đầu dò được đặt trực tiếp trên bề mặt giác mạc gây tỳ nén giác mạc
làm ngắn đi TNC. Hơn nữa khi máy quá nhạy đầu dò chưa tiếp xúc với giác
mạc thì máy đã đo làm TNC đo được dài hơn bình thường. Cả hai điều này
đều có thể làm thay đổi khúc xạ sau mổ (sai số 1mm độ dài TNC sẽ tạo ra một
tật khúc xạ khoảng 2,5 – 3,0D) [18].
Siêu âm A không tiếp xúc do đầu dò đặt trong cốc nhúng, không tỳ trực
tiếp lên giác mạc nên tránh được những bất lợi của phương pháp tiếp xúc,
không làm cho số đo trục nhãn cầu ngắn đi, không phụ thuộc sự thay đổi kỹ


6
thuật của người đo nên cho kết quả chính xác, độ chênh lệch giữa các lần đo

rất thấp, trong khoảng 0,11- 0,15mm ở mắt bình thường.
Đo quang học (Optical Coherence) cũng được dùng để đo TNC và tính
toán công suất IOL (IOL Master). Đo quang học có ưu điểm đặc biệt đối với
mắt cận thị nặng, có u hậu cực, lồi mắt nặng khó xác định mốc để đo siêu âm,
chính xác khi mắt có silicon. Tuy nhiên nhược điểm là không đo được ở
những mắt bị mờ đục trục thị giác như đục TTT chín, xuất huyết tiền phòng,
sẹo giác mạc trung tâm…Ngoài ra, đo quang học cũng không đo được bề dày
giác mạc [38].
1.2.2. Đo khúc xạ giác mạc
Đây cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng nhiều đến việc tính toán
công suất IOL. Theo một nghiên cứu của Olsen chỉ ra rằng, tính sai khúc xạ
giác mạc gây sai lệch 22% khúc xạ sau mổ của bệnh nhân [37]. Khúc xạ giác

mạc được quyết định bởi độ dày và bán kính cong giác mạc. Độ dày và bán
kính cong càng lớn thì công suất khúc xạ càng cao. Những bệnh nhân có mắt
loạn thị việc đo khúc xạ giác mạc sẽ khó khăn và gặp sai số nhiều hơn (đo sai
1D khúc xạ giác mạc có thể sai số công suất IOL tối đa 0,5D).
Đo bằng Javal là phương pháp được lựa chọn trong hầu hết các công
thức tính công suất TTTNT. Điểm bất lợi của phương pháp này là chỉ đo trong
khoảng cách 3mm so với trung tâm giác mạc trong khi công suất thực ở trung
tâm giác mạc không đo được. Sử dụng bản đồ giác mạc có thể đo được nhiều
điểm ở cách trung tâm giác mạc 2,3,4,5mm. Tuy nhiên số liệu này chỉ là ước
lượng về mặt toán học [19], [23].

7
1.2.3. Thể thủy tinh nhân tạo (IOL)
Thể thủy tinh nhân tạo là một thấu kính nội nhãn được chế tạo từ các vật
liệu tổng hợp nhân tạo như nhựa silic, polymethacrylates, thủy tinh...Hình
dáng, chức năng và độ chiết quang của nó đều giống như TTT của con người.
1.2.3.1. Về chất liệu IOL
- PMMA: Mặc dù ngày nay PMMA không còn đóng vai trò quan trọng ở
những nước tiên tiến, nhưng nó vẫn có giá trị ở những nước vẫn mổ kĩ thuật
ngoài bao ECCE. PMMA được sử dụng để đặt ở Sulcus do có độ cứng, rất tốt
trong việc định tâm, chống nghiêng cũng như đặt IOL vào đúng rãnh.
- Silicon: là chất liệu đầu tiên để sản xuất IOL mềm. Silicon cũng là một
chất liệu rất tốt có thể ngăn chặn tình trạng đục bao sau.

- ACRYLIC kị nước mềm: loại này rất ít thành phần nước, độ khúc xạ cao
và và thường có khả năng lưu nhớ nhiều. Nhưng nhược điểm là sự thay đổi
thấu kính ở cấp độ vi thể và hiện tượng loá với những kính có độ khúc xạ lớn
do sự phản xạ ở vùng rìa của Acrysof IOL khi đồng tử giãn.
- ACRYLIC ưa nước: là nhóm vật liệu khá đồng nhất và có tính ưa nước
cao. Những phân tích gần đây cho thấy IOL ưa nước dễ bị đục bao sau hơn là
loại kị nước hoặc là silicon. Có thể là do hàm lượng nước cao nên dễ “mời”
các tế bào biểu mô xâm nhập từ viền của thấu kính.
1.2.3.2. Về hình dạng IOL
* Hình dạng thấu kính (0ptic)
Hầu hết các IOL trên thị trường đều là thấu kính lồi đối xứng (bán kính độ
cong trước sau như nhau). Một vài IOL có cấu tạo thấu kính lồi bất đối xứng (độ

cong phía sau thì bằng phẳng, độ cong ở phía trước thì có công suất hội tụ trong
khoảng công suất IOL). Điều đó có ảnh hưởng rất lớn tới mặt phẳng quang học


8
của IOL do đó nó cũng có tác động tới chỉ số khúc xạ sau phẫu thuật.
Việc thay đổi đường viền của thấu kính từ dạng tròn sang dạng sắc nét là
nguyên nhân hàng đầu giảm hiện tượng đục bao sau do tạo ra hiệu ứng cong
không liên tục tại bao sau. Tuy nhiên, nó có nhược điểm là gây ra hiện tượng
loá do những tia sáng bị khúc xạ nhiều ra hướng chu biên làm cho phía võng
mạc ngoại vi bị kích thích.
* Hình dạng càng thấu kính (haptic)

Haptic có nhiệm vụ duy trì hình dạng ban đầu của IOL trong suốt quá
trình cấy ghép. Độ cứng của càng giúp cho việc hướng tâm và khả năng ghi
nhớ của càng làm cho càng luôn trở về vị trí ban đầu sau khi bị uốn cong, đây
là 2 yếu tố quyết định IOL có định tâm tốt hay không.

IOL haptic hình đĩa silicon có nhược điểm là làm giảm đi độ uốn cong
tại viền của thấu kính nên các tế bào biểu mô có thể di chuyển vào trung tâm
và gây ra hiện tượng đục bao sau.
Loại càng hở đa mảnh hình chữ J ưu tiên cho những IOL được chỉ định


9

đặt Sulcus. Nó giúp cho xác định chính xác đường xích đạo nhưng lại là
nguyên nhân hàng đầu tạo ra những nếp nhăn do áp lực ở bao sau.
Loại càng hở đơn mảnh: Các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt
nhiều về tỷ lệ đục bao sau giữa loại thấu kính đơn mảnh và đa mảnh. Tuy
nhiên, độ sắc không liên tục của viền đĩa là vấn đề hàng đầu trong việc phát
triển kĩ thuật đường mổ nhỏ.
Thấu kính gập góc: làm giảm việc cọ vào mống mắt trong trường hợp
đặt vào Sulcus. Sau này, cái hình vòm đặc trưng này được đưa vào thiết kế ở
những IOL hiện đại 3 mảnh với độ gập góc từ 5-10 độ. Tuy nhiên, những
nghiên cứu cho thấy tất cả cả những thiết kế đó không làm cho khoảng cách
IOL tới bao sau nhỏ hơn do đó nó không ngăn ngừa tình trạng đục bao sau.
1.2.3.3. Về vị trí IOL

Trong quá trình phẫu thuật Phaco, kết quả khúc xạ sau mổ còn phụ thuộc
vị trí của IOL so với giác mạc. IOL phải đặt được vào trong bao TTT vì có
nghiên cứu đã chứng minh được nếu IOL lệch ra phía tiền phòng 1mm thì
khúc xạ sau mổ có thể thay đổi 1D. Hiện nay có 2 mẫu IOL đang được sử
dụng, khác nhau ở mặt phẳng mà IOL được đặt vào và mô nâng đỡ IOL.
- IOL tiền phòng: IOL này hoàn toàn đặt trong tiền phòng, phần quang học
của kính được đỡ bởi các “chân” hoặc vòng quai tựa vào góc tiền phòng.IOL
tiền phòng được dùng sau khi lấy TTT trong bao và là loại thông dụng nhất để
đặt ở thì sau. Sự cố định không chắc của IOL tiền phòng có thể dẫn đến viêm
màng bồ đào dai dẳng, xuất huyết tiền phòng, teo mống mắt, phù giác mạc, và
glôcôm.
- IOL hậu phòng: là loại IOL thường được dùng sau phẫu thuật lấy TTT

ngoài bao có bao sau nguyên vẹn. Với IOL hậu phòng, cả phần quang học và


10
phần càng nâng đỡ đều nằm sau mống mắt. IOL cố định nhờ các vòng quai
đặt trong bao hoặc trong rãnh thể mi.
Ngoài ra, còn có loại IOL được cài vào mống mắt. Đây là một mẫu IOL
của thời kỳ đầu và hiện nay rất hiếm được dùng. Hiện nay đã có các phương
pháp đặt IOL kép (piggyback lenses) trong đó hai IOL được đặt ở một mắt
trong cùng một phẫu thuật hoặc trong hai lần phẫu thuật khác nhau. Các
phương pháp này có ích trong hai tình thế: khi khúc xạ sau mổ khác với kết
quả mong đợi và công suất IOL cần thiết cao hơn IOL có sẵn.

1.2.3.4. Về công nghệ sản xuất
IOL đơn tiêu: chỉ điều chỉnh thị lực ở một trong ba tầm nhìn: xa, trung
gian hoặc gần. Đối với hai khoảng cách còn lại bệnh nhân cần đeo kính phụ trợ
đặc biệt là kính lão vì sau phẫu thuật mắt không còn khả năng điều tiết.
IOL đa tiêu – kính giả điều tiết: kính được thiết kế với hàng loạt các
vòng hay các vùng tiêu cự liên tiếp nhau. Tùy vào ánh sáng hội tụ vào vùng
nào mà ta có thể thấy được rõ cả vật ở xa hay vật ở gần. Thiết kế của kính đa
tiêu cho phép một số cơ trong mắt co dãn giúp dịch chuyển kính tới trước
hoặc ra sau, từ đó làm thay đổi độ hội tụ giúp tạo thị giác xa và gần.
IOL phi cầu (nordan aspheric IOL): IOL phi cầu dùng một nửa thấu kính
dạng cầu để cho nhìn xa, nửa thứ hai có công suất thay đổi liên tục cho phép
nhìn gần ở nhiều khoảng khác nhau.

1.2.4. Tình trạng xơ hóa bao thủy tinh thể
Đây là vấn đề tồn tại nhất của phẫu thuật TTT. Nó là kết quả của việc
chuyển từ phẫu thuật trong bao thành phẫu thuật ngoài bao. Nó là nguyên nhân
gây lệch tâm của IOL và cản trở tầm quan sát của võng mạc ngoại vi. Xơ hoá
vòng bao gây co kéo làm cho IOL nhô ra phía tiền phòng gây cận thị tăng dần
hoặc loạn thị. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng cận thị sau mổ có ý nghĩa


11
thống kê với độ cầu trung bình là 0,7D từ ngày thứ nhất đến hai tháng sau phẫu
thuật [36].
1.2.5. Cách khắc phục khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Phaco đặt IOL

Phương pháp tác động vào IOL ( đổi kính hoặc đặt thêm kính)
Đặt thêm kính là phương pháp thêm một IOL nữa vào hậu phòng. Nó dễ
làm hơn so thay đổi IOL vì IOL đầu tiên nằm chặt trong bao. Ngoài ra,
phương pháp này còn cho thấy độ chính xác hơn sơ với việc đổi kính [31].
Thêm vào đó, việc đổi IOL có thể bị đặt vào một mặt phẳng khác so với vị trí
IOL ban đầu, điều này làm thay đổi khúc xạ cuối cùng ở thì muộn. Bởi vậy,
việc đặt thêm IOL vào Sulcus cùng mặt phẳng với IOL ban đầu là rất hiệu
quả, dễ làm [31].
Một phương pháp khác tác động vào IOL đó là sử dụng ánh sáng có điều
chỉnh tác động vào IOL và cho phép điều chỉnh khúc xạ tồn dư không xâm lấn
(tối đa được đến 2D độ cầu cũng như trụ) [32].
Phương pháp tác động lên giác mạc (PT khúc xạ bằng laser)

Phương pháp phẫu thuật khúc xạ bằng laser đạt được khúc xạ đích và
thuận tiện hơn phương pháp tác động vào IOL. Trong những năm gần đây,
LASIK điều chỉnh khúc xạ tồn dư sau PT Phaco đặt IOL cho thấy hiệu quả
92,85% với độ cầu tương đương 0,5D và 100% với 1,0D. PT khúc xạ bằng
Laser tránh được can thiệp vào nội nhãn, chính xác hơn so với phương pháp
thay kính hoặc thêm kính, đặc biệt hiệu quả với loạn thị và đưa ra được kết
quả tương đối chính xác so với dự kiến ban đầu [33].
1.3. Các công thức tính công suất thể thủy tinh nhân tạo
Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 10 công thức tính công suất IOL
(SRK/I, SRK/II, SRK/T, Hoffer Q, Holladay...). Nhưng nói chung lại tất cả
các công thức đều chia thành hai nhóm. Nhóm công thức thứ nhất còn gọi là

12
công thức lý thuyết xuất phát từ việc xem xét quan hệ của hai mắt về mặt toán
học. Nhóm công thức thứ hai còn gọi là công thức kinh nghiệm xuất phát từ
việc phân tích hồi qui tuyến tính một số lượng lớn các trường hợp. Ngày nay
các công thức có xu hướng ngày càng thêm nhiều thông số đo đạc nhằm đưa
đến tính toán chính xác nhất công suất IOL.
1.3.1. Công thức thế hệ thứ nhất
Năm 1967, Fyodorow S.N giới thiệu công thức lý thuyết tính công suất
IOL đầu tiên dựa trên các dữ liệu của việc đo đạc các thông số của giác mạc
và siêu âm A. Năm 1973, Colenbrander M.C công bố công thức tính công
suất IOL đầu tiên bằng tiếng Anh. Theo sau là các công thức của Fyodorow

S.N (1967), Colenbrander M.C (1973), Binkhorst C.D (1975), Gills J.P và
Lloyd T.L (1978). Năm 1980, Senders D.R, Retzlaff J.A, Kraff M.C (SRK/I)
đã phân tích thống kê các dữ liệu lâm sàng và tìm ra một công thức hồi qui
tuyến tính để tính công suất IOL. Theo phân tích của họ, công suất IOL có thể
tính chỉ dựa vào đo độ dài trục nhãn cầu và độ cong giác mạc. Tuy nhiên,
công thức này đòi hỏi một yếu tố thứ ba gọi là hằng số A [20], [24], [25].
Hằng số A do nhà sản xuất cung cấp cùng với IOL và đặc trưng cho mỗi loại
IOL. Các yếu tố liên quan đến hằng số A là vị trí của IOL trong nhãn cầu, góc
nghiêng của càng, và hình dạng IOL (IOL đặt càng ở phía trước thì hằng số A
càng thấp).

 Công thức SRK/I : P = A - 2,5 L - 0,9 K

Trong đó:
P: công suất thủy tinh thể nhân tạo
L: chiều dài trục nhãn cầu đo bằng siêu âm A
K: công suất khúc xạ của giác mạc
A: hằng số của TTTNT, tùy theo chất liệu và nhà sản xuất


13
Đây là công thức từng được sử dụng rất nhiều trước kia, do tính đơn giản
dễ sử dụng. Một hạn chế của công thức này là nó giả định rằng công suất IOL
có tương quan tuyến tính với độ dài trục nhãn cầu. Tuy nhiên, mối liên quan
này không phải là tuyến tính và công thức trở thành không chính xác ở những

mắt có trục dài hoặc ngắn bất thường.
1.3.2. Công thức thế hệ thứ 2
Trong những năm 1980, các công thức thế hệ thứ 2 như Binkhorst/II,
Hoffer, Donzis, Shammas, Holladay, SRK/II ra đời thay đổi hằng số A để khắc
phục những nhược điểm của thế hệ thứ nhất [24], [25]. Tuy nhiên nhiều
nghiên cứu cho thấy công thức SRK/II chỉ chính xác với những mắt có chiều
dài trục NC bình thường, không chính xác với những mắt trục nhãn cầu dài.
[21], [22], [26].
HẰNG SỐ A CẢI TIẾN CHO CÔNG THỨC SRK/II
Độ dài trục nhãn cầu (mm)
L < 20

Hằng số A cải tiến
A=A+ 3

20 < L < 21

A=A+ 2

21 < L < 22

A=A+ 1

22 < L < 24,5

A = A (hằng số A khôngđổi)

L > 24,5

A = A – 0,5

1.3.3. Công thức thế hệ thứ 3
Năm 1988 Holladay J.T đưa ra mối quan hệ giữa độ cong giác mạc và vị
trí của IOL [27]. Thay thế cho độ sâu tiền phòng công thức Holladay đo
khoảng cách từ giác mạc tới mặt phẳng mống mắt và thêm vào đó khoảng
cách từ mống mắt tới bề mặt IOL (sau này ông gọi đó là yếu tố phẫu thuật

viên, đặc hiệu cho từng loại IOL).


14
Retzlaff J.A biến đổi công thức Holladay I bằng cách thêm vào hằng số
A và gọi đó là công thức SRK/T (theoretic formula). Trong các công thức thế
hệ thứ 3, ngoài hằng số đặc trưng của từng loại TTTNT người ta còn tính đến
độ sâu tiền phòng sau khi đặt IOL, độ dày võng mạc, bề rộng của giác mạc...
[24], [25], [28].

 Công thức Hoffer Q 1993: P = f (A, K, Rx, pACD)
Trong đó:

A: trục nhãn cầu

K: công suất khúc xạ giác mạc trung bình
Rx: khúc xạ
pACD: Độ sâu tiền phòng
Sai số khúc xạ Rx = f (A, K, P, pACD)
pACD = ACD const = 0,62467 x A – 68,7470

 Cách tính công suất IOL theo công thức SRK/T [27], [28].

Trong đó:

- Na: chỉ số khúc xạ của thủy dịch và dịch kính (1,336)
- Nc: chỉ số khúc xạ của giác mạc (1,333)
- NcML: Nc minus 1 dùng cho công thức lý thuyết (0,333)
- r: bán kính cong trung bình của giác mạc tính bằng mm
r = 337,5/K với K là công suất khúc xạ giác mạc trung bình
- LOPT: chiều dài trục quang học (LOPT = L + RETHICK)
- RETHICK: chiều dày lớp võng mạc cảm thụ. (= 0,65696 – 0,02029 x L)
- ACDest: độ sâu tiền phòng ước lượng sau phẫu thuật (= H + Offset)


15
- Offset: khoảng cách chênh lệch giữa chiều cao của giác mạc với độ

sâu tiền phòng (ACDconst) của mắt sau khi đặt IOL (= ACDconst – 3,336)
- ACDconst: hằng số độ sâu tiền phòng (= 0,62467 x A – 68,747) với A
là hằng số của IOL
- H: chiều cao đỉnh giác mạc tính bằng mm (= r - )
với Cw là chiều rộng giác mạc ước tính từ L và K tính bằng mm
Cw = - 5,41 + 0,58412 x LCOR + 0,098 x K
- LCOR: Chiều dài trục nhãn cầu đã được điều chỉnh tính bằng mm nếu
L ≤ 24,2 thì LCOR = L; L ≥ 24,2. LCOR = -3,446 + 1,716 x L – 0,0237 x L2
Các công thức Holladay I, Hoffer Q và SRK/T đã kết hợp các phương
pháp hồi quy tuyến tính với các mô hình lý thuyết để bù trừ cho các phương
pháp sinh trắc còn thiếu sót. Điều này cho phép độ chính xác cao hơn, nhưng
sự khác nhau của các giả định lý thuyết đã dẫn đến sự khác biệt giữa ba công

thức. Những công thức này chủ yếu dựa vào độ cong của giác mạc trung tâm
và chiều dài TNC. Công thức Hoffer Q dùng tốt nhất cho mắt có TNC dưới
22mm, công thức SRK/T tốt nhất với mắt có TNC từ 24mm đến 26mm và
công thức Holladay là tốt nhất cho mắt có TNC dài hơn 26mm. Tuy nhiên
trong tất cả các công thức này đều giả định độ sâu tiền phòng (ACD) tỷ lệ với
TNC chứ không phải là một phép đo chính xác.
1.3.4. Công thức thế hệ thứ 4
Olsen và cộng sự dùng chỉ số độ sâu tiền phòng trước PT và các yếu tố
khác để đánh giá tốt hơn vị trí của IOL sau PT. Sau nhiều công trình cho
thấy công thức Holladay I không chính xác bằng công thức Hoffer Q khi
tính công suất IOL cho những mắt có TNC dưới 22mm. Holladay J.T dùng
thêm các chỉ số về độ sâu tiền phòng trước PT của từng cá thể, đường kính

16
giác mạc, bề dày của TTT, độ khúc xạ trước phẫu thuật, tuổi... cho ra đời
công thức Holladay II năm 1996 [24], [25], [30].
Năm 1991, công thức Haigis ra đời là một trong hai công thức thế hệ thứ
4 nhằm khắc phục những thiếu sót của những công thức trước đó. Công thức
Haigis không phụ thuộc vào giả định đối với ACD (độ sâu tiền phòng) mà đòi
hỏi phải thực sự đo được nó. Ngoài ra, bằng cách sử dụng ba hằng số điều
chỉnh a0, a1, a2 công thức Haigis cho phép sử dụng tối ưu hóa trên một phạm vi
lớn TNC.

 Công thức Haigis :

Trong đó:
- D: Công suất TTTNT
- Na: chỉ số khúc xạ của thủy dịch và dịch kính (1,336)
- L: chiều dài trục nhãn cầu
- ACDest: độ sâu tiền phòng ước lượng sau phẫu thuật
ACDest = a0+ a1VKpr + a2Alpr (a0 = ACDconst - a1MW(VKpr) a2MW(Alpr))
- VKpr: độ sâu TP trước mổ đo bằng siêu âm
- Alpr: (= L) chiều dài TNC trước mổ
- MW(VKpr): giá trị trung bình của VKpr (= 3,37mm)
- MW(Alpr): giá trị trung bình của ALpr (= 23,39mm)

- ACDconst: hằng số độ sâu tiền phòng của nhà sản xuất
a1 = 0,4
a2 = 0,1


17

Trong đó: r là bán kính cong trung bình của giác mạc
Nc là chỉ số khúc xạ của giác mạc (1,333)
Ref là khúc xạ mong muốn
dBC là khoảng cách giữa đỉnh giác mạc và kính đeo (12mm)
1.4. Các nghiên cứu về khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Phaco đặt thể thủy

tinh nhân tạo.
Năm 2000 Haigis và cộng sự tại Đức [39] đã tiến hành nghiên cứu trên
108 bệnh nhân tại phòng thí nghiệm. Kết quả sau phẫu thuật tỷ lệ khúc xạ tồn
dư là ± 1D với 85,7% và 99% có khúc xạ ± 2D.
Hai nhà khoa học Mỹ Landers J, Goggin M (2009) [40] đã tiến hành so
sánh khúc xạ sau mổ 12 tháng của 55 mắt được sử dụng siêu âm A không tiếp
xúc và IOL Master kết quả nhóm siêu âm A không tiếp xúc: dự đoán khúc xạ
tồn dư mục tiêu sau mổ < 0,5D chiếm 49% và 85% có khúc xạ < 1D với
nhóm dùng siêu âm A không tiếp xúc so với 75% và 90% của nhóm dùng IOL
Master.
Hrebcová J và cộng sự tại Séc (2009) [33] cũng đã so sánh kết quả khúc
xạ sau mổ phaco đặt IOL sử dụng công thức SRK/T của nhóm dùng siêu âm A

không tiếp xúc (63 mắt) với nhóm dùng siêu âm A tiếp xúc độ lệch chỉ là ±
0,13D so với ± 0,25D, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01.
Năm 2008, Pascal Rosot nghiên cứu trên 15 mắt cho thấy kết quả sự thay
đổi khúc xạ sau phẫu thuật chia làm 4 mức độ:
13% biến đổi khúc xạ dưới - 6D.
50% biến đổi từ - 6D đến - 12,5D.
64% biến đổi trên + 1D.


18
34% biến đổi từ - 1D đến + 1D.
Tại Việt Nam, cũng đã có nhiều nghiên cứu về kết quả của phương

pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (phaco), trong đó có đánh giá về khúc xạ
và thị lực như tác giả Khúc Thị Nhụn, Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Thu Hương.
Các kết quả cho thấy tồn dư khúc xạ sau mổ thường còn khá lớn (theo Đỗ
Minh Hùng có 34,5% có sai lệch khúc xạ trong đó có 16,9% có sai lệch từ
1,25D - 3,5D). Tuy nhiên các nghiên cứu đó chỉ đề cập tới hai yếu tố đó là
trục nhãn cầu và khúc xạ giác mạc. Hiện tại vẫn chưa có các nghiên cứu nào
đánh giá về khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Phaco đặt IOL hậu phòng gây ra
do việc lựa chọn công thức tính công suất IOL.


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đục TTT có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt IOL hậu
phòng tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 11/2015 đến
tháng 9/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân đục TTT có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt IOL hậu phòng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN mắc các bệnh về mắt khác: sẹo giác mạc, glôcôm, bệnh đáy mắt.
- BN mắc các bệnh toàn thân nặng không thể phẫu thuật như: tăng huyết

áp nặng, suy tim, suy thận, viêm gan...
- BN được phẫu thuật Phaco đặt IOL hậu phòng có biến chứng trong và
sau phẫu thuật (tổn hại nội mô giác mạc, rách bao sau, đục bao sau...)
- Các bệnh nhân không hợp tác được hoặc không tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo nghiên cứu thuần tập.
Bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cơ
bản trước phẫu thuật. Sau đó, BN được bốc ngẫu nhiên có hệ thống vào một
trong hai nhóm nghiên cứu, trong đó:
- Nhóm 1 là nhóm công suất IOL được tính theo công thức thế hệ 3.

20
Trong nhóm1:

- Những mắt có TNC < 22mm: tính công suất IOL

theo công thức Hoffer Q.
- Những mắt có TNC 22mm – 24,5mm: tính công suất IOL theo công
thức SRK/T.
- Những mắt có TNC > 24,5mm: tính công suất IOL theo công thức
Holladay I.
- Nhóm 2 là nhóm công suất IOL được tính theo công thức thế hệ 4

(công thức tính công suất IOL được chọn là công thức Haigis).
2.2.2. Cỡ mầu nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu

Trong đó: n1 là cỡ mẫu đơn vị là mắt
Z là độ tin cậy lấy ở ngưỡng α = 0,05 (Z = 1,96)
P1 là tỷ lệ khúc xạ tồn dư sau PT phaco đặt IOL trong nhóm 1
P2 là tỷ lệ khúc xạ tồn dư sau PT phaco đặt IOL trong nhóm 2
e là sai số mong muốn, chọn e = 0,3
Theo nghiên cứu trên 450 mắt của Hoffer K.J [42] thì tỷ lệ p2 = 0,35 và
p1 = 0,37
Thay vào công thức trên ta có tính được n 1 = 107,5. Trong nghiên cứu

chúng tôi lấy n1 = 110 (mắt).
Tương tự như vậy ta tính được cỡ mẫu cho nhóm 2 là n2 = n1 = 110
n = n1 + n2 = 220 (mắt)


21
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Để phục vụ cho nghiên cứu chúng tôi sử dụng những phương tiện hiện
có của Bệnh viện Mắt Trung ương.
Dụng cụ dùng để khám.
- Bảng đo thị lực Snellen và bảng qui đổi theo Holladay, hộp thử kính.
- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10 gram.

- Đèn soi đáy mắt trực tiếp Karl- Zeiss.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Máy đo khúc xạ tự động Canon RK – F1.
- Máy đo khúc xạ giác mạc của hãng ShinNippon OM1.
- Máy siêu âm AB EZ Scan AB5500 của hãng Sonomed.
- Máy IOL master.
- Thuốc giãn đồng tử Mydryn- P 1%, Neosynephrin 10%.
- Phần mềm tính công suất TTTNT theo các công thức khác nhau.


22
Dụng cụ để phẫu thuật

- Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục.
- Máy phaco.
- Bộ dụng cụ vi phẫu, chất nhầy (Healon Gv hoặc Viscoat), thể thủy tinh
nhân tạo với công suất phù hợp cho từng bệnh nhân.
- Thuốc gây tê, thuốc tra mắt sau mổ.
2.2.4. Cách thức nghiên cứu
2.2.4.1. Khám lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân trước mổ
- Khám toàn thân phát hiện bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường
- Khám tại mắt: Đánh giá tình trạng thị lực, mi, lệ đạo...
- Làm các xét nghiệm cơ bản, siêu âm AB để phát hiện các bệnh lý dịch
kính, võng mạc, đo chiều dài trục nhãn cầu.
- Đo khúc xạ giác mạc bằng Javal kế.

- Đo khúc xạ mắt bằng máy đo khúc xạ tự động.
- Đo IOL master.
- Tính công suất IOL bằng phần mềm IOL Calculator version 1.0.0.
- BN được chọn ngẫu nhiên có hệ thống vào 1 trong 2 nhóm công thức
tính công suất IOL. BN được đánh số lần lượt 1,2; 1,2;... theo thứ tự thăm
khám và phẫu thuật. BN số 1 vào nhóm 1, số 2 vào nhóm 2.
- Giải thích cho BN và người nhà BN về tình trạng, các lợi ích và nguy
cơ có thể gặp phải của phẫu thuật.
2.2.4.2. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục đặt IOL
Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật Phaco thông thường đặt IOL
hậu phòng trong túi bao bởi một phẫu thuật viên.

23
2.2.4.3. Theo dõi và săn sóc sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật bệnh nhân được tra thuốc kháng sinh, chống viêm 4 lần
trong 1 ngày trong vài ba ngày.
Nếu có các biến chứng trong và sau phẫu thuật thì BN sẽ được loại khỏi
nghiên cứu.
Nếu không có biến chứng gì đặc biệt BN sẽ được xuất viện. Trước khi ra
viện BN được đo thị lực, nhãn áp, đo khúc xạ và ghi nhận tình trạng của IOL
cùng những tổn thương khác của mắt nếu có.
Khám lại sau 1 tuần, 1tháng và 3 tháng, BN được:
- Đo thị lực, nhãn áp, tình trạng IOL.

- Khám trên sinh hiển vi để kiểm tra tình trạng phản ứng màng bồ đào,
tình trạng IOL, tình trạng đục bao sau.
- Đo khúc xạ máy tự động và chỉnh kính (nếu có).
- Sau đó tiến hành so sánh khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật theo các nhóm
công thức tính công suất IOL như đã lập ra.
2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.3.1. Các chỉ số chung
- Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tuổi: Nhóm tuổi chia thành 3 nhóm theo phân loại của tổ chức Y tế Thế
giới.
+ Nhóm 1: dưới 40 tuổi.
+ Nhóm 2: từ 40 đến 60 tuổi.

+ Nhóm 3: trên 60 tuổi
- Phân loại bệnh nhân theo giới


24
2.3.2. Các chỉ số đánh giá tình trạng trước mổ
- Phân loại theo hình thái đục thể thủy tinh
Hình thái đục TTT chia thành các nhóm
+ Đục vỏ còn gọi là đục hình chêm: biểu hiện bằng những vết đục màu trắng.
+ Đục nhân: nhân xơ cứng và có màu đậm ở trung tâm.
+ Đục dưới bao sau: vùng đục khu trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác,
trên sinh hiển vi thấy mảng đục của lớp vỏ nằm ở dưới bao sau của TTT.

+ Đục hoàn toàn hoặc đục bắt đầu...
- Phân loại theo độ cứng nhân thể thủy tinh
Độ cứng nhân thể thủy tinh được chia làm 5 độ theo Burratto năm 1998.
Độ cứng
Màu sắc nhân TTT
Độ I: nhân mềm
Trong
Độ II: Nhân mềm vừa phải
Xanh vàng
Độ III: nhân cứng trung bình Vàng
Độ IV: nhân cứng
Nâu sẫm

Độ V: nhân rất cứng
Nâu đen
- Tình trạng thị lực trước phẫu thuật

Ánh đồng tử
Hồng đều
Hồng nhạt
Xám nhạt
Tối
Tối

Bệnh nhân được kiểm tra thị lực nhìn gần, xa không chỉnh kính và có

chỉnh kính trong môi trường ánh sáng tốt nhất trước phẫu thuật. Dựa theo
bảng phân loại thị lực của tổ chức Y tế Thế giới (năm 1997) chúng tôi thống
kê tình trạng thị lực theo các nhóm dưới đây:
Nhóm 1: ST(+) đến < ĐNT 1m
Nhóm 2: ĐNT 1m đến < 20/200
Nhóm 3: 20/200 đến < 20/70
Nhóm 4: 20/70 đến < 20/40


25
Nhóm 5: 20/40 đến < 20/30
Nhóm 6: ≥ 20/30

Đối với những BN đục TTT hoàn toàn với thị lực ST(+) cần thử hướng
ánh sáng ở các phía để quyết định có phẫu thuật hoặc không phẫu thuật.
- Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật
Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10 gram. Theo
Tôn Thất Hoạt chia 04 mức độ:
+ Dưới 17mmHg
+ Từ 17mmHg đến 22mmHg
+ Từ 23mmHg đến 25 mmHg
+ Trên 25 mmHg
- Tình trạng khúc xạ trước phẫu thuật
Mỗi BN đều được đo khúc xạ trước mổ bằng khúc xạ kế tự động 3 lần
sau đó in kết quả ra giấy, nếu 3 lần có kết quả khác nhau chúng tôi lấy kết quả

khúc xạ trung bình, lưu trong sổ khám bệnh và vào bệnh án nghiên cứu. Phân
loại khúc xạ của bệnh nhân trước mổ theo 2 nhóm: khúc xạ cầu và khúc xạ
tương đương cầu.
Công thức tính khúc xạ tương đương cầu :
KXTĐC =1/2 Khúc xạ trụ + KXC
- Khúc xạ giác mạc trước phẫu thuật
Đo khúc xạ giác mạc bằng máy Javal bởi cùng một kỹ thuật viên đo, ghi
lại kết quả vào bệnh án nghiên cứu và bệnh án của bệnh nhân.