nghiên cứu thay đổi độ sâu tiền phòng và góc tiền phòng sau phẫu thuật phaco đặt ttt nhân tạo

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
KHOA MẮT (B7)

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TUỔI TRẺ
NGHI£N CøU
Sù THAY §æI §é S¢U TIÒN PHßNG Vµ GãC TIÒN
PHßNG SAU PHÉU THUËT PHACO Cã §ÆT THÓ THñY
TINH NH¢N T¹O
Thực hiện: Bs Phạm Minh Thảo.
Hướng dẫn: TS.BS. Lê Thị Đông Phương.
3
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
KHOA MẮT (B7)

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TUỔI TRẺ
NGHI£N CøU
Sù THAY §æI §é S¢U TIÒN PHßNG Vµ GãC TIÒN
PHßNG SAU PHÉU THUËT PHACO Cã §ÆT THÓ
THñY TINH NH¢N T¹O
Thực hiện: Bs Phạm Minh Thảo.
Hướng dẫn: TS.BS. Lê Thị Đông Phương.
HÀ NỘI 2012
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền phòng là một khoang được tạo bởi ở phía trước là giác mạc trong suốt
có hình mái vòm bao trùm lên mống mắt và thể thủy tinh (TTT) ở phía sau. Nơi
giác mạc và mống mắt tiếp giáp với nhau tạo nên góc mống mắt - giác mạc hay còn
gọi góc tiền phòng. Góc tiền phòng là nơi thủy dịch được lưu thông ra ngoài giúp
duy trì và ổn định nhãn áp, đảm bảo chức năng quang học và hình thể của nhãn cầu.
Vì vậy, độ sâu tiền phòng và độ mở của góc tiền phòng là những thông số
quan trọng trong phẫu thuật TTT và đặt TTTNT hay bệnh lý glôcôm. Biết được
chính xác độ sâu tiền phòng không những ngăn ngừa suy giảm nội mô trong khi

phẫu thuật, mà còn phát hiện điều trị sớm bệnh lý glôcôm nhất là glôcôm góc hẹp
(12, 25, 26)
Trên thực tế lâm sàng, đánh giá độ sâu tiền phòng và góc tiền phòng thông
thường được thực hiện bằng sinh hiển vi có đèn khe và soi góc bằng kính tiếp xúc
Golman, những phương pháp này có hạn chế không đo được chính xác độ sâu tiền
phòng và độ rộng của góc tiền phòng, phụ thuộc vào trình độ người khám và không
thể tái hiện để đánh giá khách quan trước và sau khi can thiệp (15)
Sự ra đời của siêu âm có khả năng đo chiều dài trục (khoảng cách từ giác
mạc đến võng mạc) tạo điều kiện cho một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đục
TTT trong năm 1970 để tính toán công suất TTT nhân tạo. Đặc biệt vào những năm
1990, hệ thống siêu âm hoạt động ở tần số 35-50MHz trở nên sẵn có. Hệ thống này
cung cấp hình ảnh và kích thước chính xác bán phần trước của nhãn cầu bao gồm
giác mạc, mống mắt, tiền phòng, góc tiền phòng, thể mi và TTT, do đó giúp cho
việc phát hiện cơ chế bệnh lý, chẳng hạn như tăng nhãn áp, sa lệch hay không có
TTT, u hay u nang của mống mắt và thể mi, chấn thương và teo nhãn cầu. (23,
26,34,45)
4
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy chỉ cần phẫu thuật tán nhuyễn TTT
bằng siêu âm (PHACO) đơn độc có thể làm giảm nhãn áp lâu dài ở bệnh nhân (BN)
có hoặc không có bệnh lý glôcôm, do những thay đổi độ sâu tiền phòng, góc mống
mắt-giác mạc làm giảm nhãn áp sau phẫu thuật. Vì vậy, ở BN có glôcôm góc đóng
mãn tính kèm theo đục TTT, thì phẫu thuật TTT đơn thuần như là một lựa chọn đầu
tiên để điều trị glôcôm. Can thiệp này thường dẫn đến mở rộng góc tiền phòng giúp
cho lưu thông thủy dịch tốt nên giảm được nhãn áp. Ở những mắt có glôcôm góc
mở thì nhãn áp hạ sau mổ khoảng 5mmHg sau phẫu thuật tán nhuyễn TTT đơn
thuần. Tuy nhiên cơ chế và những biến đổi lâu dài vẫn chưa được nghiên cứu hoàn
toàn chi tiết đầy đủ và có hệ thống. (9,29,46,57)
Năm 2008, khoa Mắt được trang bị siêu âm tần số 35-50MHz với độ phân
giải cao để giúp cho chẩn đoán và điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài : “Nghiên cứu thay đổi độ sâu tiền phòng và góc tiền phòng sau phẫu

thuật PHACO đặt TTT nhân tạo ” với hai mục tiêu:
1) Đánh giá sự thay đổi độ rộng góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng trước và sau
phẫu thuât PHACO bằng siêu âm tần số cao
2) Nhận xét sự biến đổi nhãn áp trước và sau phẫu thuật PHACO.
Trong phạm vi số liệu và thời gian nhất định, mong rằng những thu hoạch
nghiên cứu của chúng tôi có thể góp một phần hiểu biết về vai trò của TTT trong
bệnh lý tăng nhãn áp và đem lại những biện pháp có ích cho việc giải quyết vấn đề
này.
5
Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tiền phòng
và góc tiền phòng (góc mống mắt-giác mạc) .
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ
1.1.1. Tiền phòng
Tiền phòng là khoang chứa đầy thủy dịch, nằm giữa giác mạc phía trước,
TTT và mống mắt ở phía sau. Ở chu biên tiền phòng, mống mắt và giác mạc tạo
nên một góc gọi là góc tiền phòng. Tiền phòng trung tâm là chỗ sâu nhất đo được
từ mặt sau đỉnh giác mạc hạ vuông góc đến trung tâm bao trước TTT, càng ra chu
biên độ sâu tiền phòng càng giảm.
1.1.2. Góc tiền phòng
Góc tiền phòng được tạo
bởi sự giao nhau giữa giác-củng
mạc ở trước, thể mi và mống
mắt ở phía sau (hình 1.1). Đây là
nơi lưu thông phần lớn thủy dịch
ra khỏi nhãn cầu.
Trên siêu âm bán phần
trước ta có thể thấy được giác
mạc, cựa củng mạc, mống mắt
và đo được độ mở của góc

nhưng không thấy được chi tiết
thành phần vùng bè giác củng
mạc như soi qua kính.
1.1.3 Chức năng sinh lý của tiền phòng và góc tiền phòng
Thủy dịch là một dung dịch không màu trong suốt được tiết ra từ thể mi vào hậu
phòng, 80% thủy dịch đi ra tiền phòng qua diện đồng tử, qua vùng bè củng giác
mạc ở góc tiền phòng rồi theo ống Schlemm vào tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối
tĩnh mạch thượng củng mạc, vào tĩnh mạch mắt rồi vào hệ thống tuần hoàn chung.
6
20% thủy dịch không lưu thông qua vùng bè sẽ thoát qua đường màng bồ đào củng
mạc, thủy dịch sẽ đi qua chân mống mắt và mô kẽ của cơ thể mi để tới khoang
thượng hắc mạc . Từ đó thủy dịch qua các lỗ quanh động mạch mi, mạch máu, thần
kinh thị giác hoặc thoát trực tiếp qua
các tấm collagen của củng mạc để vào
khoang thượng củng mạc.
Sơ đồ cắt dọc qua tiền phòng
và góc mống mắt-giác mạc. Thuỷ
dịch được bài tiết từ các nếp thể mi
(A). Sự lưu thông diễn ra từ hậu
phòng ra tiền phòng qua hệ thống
vùng bè ở góc tiền phòng (B) và ống
Schlemm (C) vào tĩnh mạch nước
(D). Một lượng nhỏ thuỷ dịch được
trực tiếp thoát ra ngoài qua đường thể mi (đường MBĐ củng mạc) bằng đi vào các
cơ thể mi rồi vào khoang trên thể mi và từ đó ra khỏi nhãn cầu qua củng mạc (E)
hoặc theo các dây thần kinh và mạch máu xuyên củng mạc (hình 1.2).
Sự tái tạo liên tục và lưu thông thủy dịch giúp duy trì áp lực nội nhãn, cần thiết
cho việc duy trì hình dạng và liên kết bên trong cấu trúc nhãn cầu, do đó, tính chất
quang học tốt nhất.
Vùng bè củng giác mạc hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép một

lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt và hạn chế dòng chảy theo chiều ngược lại. Khi
nhãn áp hạ thấp vùng bè củng giác mạc và ống Schlemm xẹp lại để ngăn cản dòng
chẩy của thủy dịch ra ngoài.
Như vậy bản thân vùng bè của góc tiền phòng cũng có khả năng tự điều chỉnh
lưu lượng thủy dịch đi qua nó. Nên một góc tiền phòng mở rộng không bị bít tắc đủ
để mạng lưới vùng bè hoạt động bình thường góp phần quan trọng trong sự ổn định
và điều hòa của nhãn áp.
1.1.4.Các yếu tố ảnh hưởng đến độ sâu tiền phòng và độ mở góc tiền phòng
7
Hình 1.2. Sơ đồ di chuyển của thủy dịch
Thể thủy tinh:
- Các bất thường liên quan đến hình thể kích thước TTT: thể thủy tinh hình
cầu, TTT trương phồng, không có TTT do phẫu thuật hoặc do chấn thương.
(35)
- Các bất thường liên quan đến vị trí TTT: vị trí bám ra trước của TTT khiến
toàn bộ TTT bị đẩy ra trước, TTT bị lệch ra trước (do chấn thương hoặc do
bệnh lý) là những yếu tố gây đóng góc tiền phòng. (34,40,50)
- Quá trình điều tiết TTT cũng làm thay đổi độ sâu tiền phòng: khi TTT điều
tiết mặt trước của TTT lồi ra. Khi đó độ dầy của TTT tăng lên và đường kính
TTT giảm đi nên độ sâu tiền phòng giảm. Ngược lại khi cơ thể mi giãn , các
sợi dây chằng Zinn được thả lỏng ra khiến TTT dẹt lại, độ sâu tiền phòng
tăng.(21,32)
Mống mắt:
- Tính chất co dãn của mống mắt: đồng tử dãn , mống mắt co lại là góc tiền
phòng hẹp, tiền phòng sâu hơn. Ngược lại đồng tử co, mống mắt trải phẳng
góc mở rộng.(28)
- Đứt chân mống mắt do chấn thương làm cho góc tiền phòng tại vị trí đó mở
rộng hơn hoặc bị đẩy lùi ra sau. (45,49,59)
Tật khúc xạ:
Mắt viễn thị trục nhãn cầu ngắn nên tiền phòng nông hơn và mắt cận thị tiền

phòng thường sâu hơn do trục nhãn cầu dài hơn. Mất độ cong giác mạc càng cầu thì
độ sâu tiền phòng càng giảm (32)
Chấn thương:
- Mắt chấn thương không có TTT tiền phòng sâu hơn, chấn thương đụng dập
gây lùi góc khiến tiền phòng sâu hơn bình thường.
- Rách giác mạc hoặc củng mạc
Viêm nhiễm: Viêm màng bồ đào trước gây dính góc, viêm loét giác mạc gây thủng
giác mạc xẹp tiền phòng
8
1.2.NHÃN ÁP.
1.2.1 Khái niệm.
Nhãn áp là một hợp lực của các áp lực trong lòng nhãn cầu tác động lên
thành nhãn cầu. Áp lực này tác dụng lên thành nhãn cầu ở mọi hướng đều bằng
nhau và tương đối ổn định. Sự ổn định này giúp cho nhãn cầu đảm bảo được hình
dáng cũng như chức nằng quang học của mắt. Mặt khác nó còn tạo lên thế cân bằng
cho tuần hoàn trong nhãn cầu.
Mức độ nhãn áp tùy thuộc vào phương pháp đo nhãn áp. Có hai phương pháp
đo nhãn áp thông thường như sau (26,28):
Đo nhãn áp theo phương pháp Maklakov được phân loại như sau:
- Nhãn áp thấp: Nhỏ hơn hoặc bằng 14mmHg
- Nhãn áp bình thường: Từ 14 đến 24mmHg.
- Nhãn áp cao: trên 24mmHg.
Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Golmann:
- Giá trị nhãn áp bình thường: 10mmHg đến 21m mHg.
- Nhãn áp cao : trên 21mmHg
- Nhãn áp thấp là dưới 10mmHg.
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp
Tất cả những yếu tố ảnh hưởng đến độ sâu tiền phòng hay độ mở của góc
tiền phòng đều ảnh hưởng đến nhãn áp. Ngoài ra, có các yếu tố khác ảnh hưởng
đến nhãn áp như sau :

Dịch tễ : Tuổi dưới 12 cứ 2 năm nhãn áp tăng 1mmHg. Sau 40 tuổi nhãn áp
tăng theo tuổi trung bình tăng 0,28mmHg/10 năm. Giới sau 40 tuổi nữ có nhãn áp
cao hơn nam.Chủng tộc châu Á hoặc châu Phi nhãn áp cao hơn người châu Âu,
châu Mỹ.
Nhịp ngày đêm: Nhãn áp cao nhất vào sáng sớm và giảm dần vào các buổi
chiều. Chênh lệch nhãn áp trong ngày từ 3-6mmHg
9
Tại mắt : Độ dày giác mạc, cứ dày hơn khoảng 100micromet thì nhãn áp đo
được cao hơn 7mmHg. Công suất khúc xạ giác mạc tăng 3diop thì nhãn áp tăng
1mmHg.
1.3. PHÂN LOẠI ĐỘ SÂU TIỀN PHÒNG VÀ GÓC TIỀN PHÒNG
Cho đến nay, có nhiều cách phân loại độ sâu tiền phòng và độ mở góc tiền
phòng, tuy nhiên có 3 cách phân loại đươc ứng dụng rộng rãi đó là :
- Phương pháp ước lượng độ sâu tiền phòng Van Herick
- Phương pháp phân loại của Shaffer
- Phương pháp phân loại của Speath
1.3.1. Phương pháp ước lượng độ sâu tiền phòng Van Herick
Phương pháp Van Herick đánh giá độ sâu tiền phòng trên sinh hiển vi khám
bằng cách so sánh chiều dày giác mạc để ước lượng độ sâu tiền phòng vùng gần sát
rìa giác mạc. Đặt đèn khe sáng chếch 60 độ chiếu vào sát vùng rìa giác mạc và tiếp
tuyến rìa giác mạc.(11)
- Độ 0: Mống mắt tiếp xúc với giác mạc
- Độ 1: độ sâu tiền phòng ở gần rìa giác mạc dưới ¼ chiều dày giác mạc
- Độ 2: Độ sâu tiền phòng ở vùng rìa giác mạc từ ¼ đến dưới ½ chiều dày giác
mạc
- Độ 3: Độ sâu tiền phòng ở gần sát rìa lớn hơn ½ chiều dày giác mạc
1.3.2.Phương pháp phân loại của Shaffer:
Phương pháp phân loại này hiện nay được sử dụng phổ biến ở Việt nam. Dựa
vào độ mở của góc và cấu trúc góc có thể quan sát được để chia góc thành 5 mức
độ.(I,11,27)

Bảng 1.1.Phân loại góc tiền phòng theo Shaffer
Phân loại Độ mở góc Độ mở góc Cấu trúc góc nhìn được Khả năng
10
đóng góc
Độ 0 Đóng 0 độ Không thấy cấu trúc góc Đóng
Độ 1 Rất hẹp 0-10 độ Chỉ thấy vòng Schwalbe Rất cơ thể
đóng
Độ 2 Hẹp 10-20 độ Chỉ thấy chi tiết góc tới
dải bè
Có thể
đóng
Độ 3 Mở rộng 20-30 độ Thấy chi tiết góc tới cựa
củng mạc.
Không có

Độ 4 Mở rộng 35-45 độ Thấy toàn bộ chi tiết góc
tới dải thể mi
Không có
1.3.3. Phương pháp phân loại của Speath:
Phân loại dựa vào độ mở rộng của góc hình thể chân mống mắt, vị trí bám
của chân mống mắt. Hệ thống này cho ta biết đầy đủ tình trạng góc cả trước và sau
nghiệm pháp ấn giác mạc. (11,26).
Độ rộng của góc: Tính theo độ: 0 độ-10 độ-20 độ - 30 độ.
Vị trí bám của chân mống mắt: A : trước đương
B: Sau đường Schwalbe
C: Cựa củng mạc
D: Sau cựa củng mạc
E: Rất sâu vào vung thể mi.
Hình dạng chân mống mắt: r: Chân mống mắt bám thẳng.
s: Chân mống mắt vổng cao.

q: Chân mống mắt phẳng (chỗ bám lõm
xuống).
1.4. SIÊU ÂM BÁN PHẦN TRƯỚC CỦA NHÃN CẦU
Sự khác biệt quan trọng nhất trong siêu âm nhãn khoa và các chuyên môn
khác là cần thiết phải kiểm tra được cấu trúc nhỏ. Bề mặt của mắt và các khoang
của nó chứa đựng những dịch giống như nước hấp thụ thấp sóng siêu âm nên đòi
11
hỏi sử dụng siêu âm tần số cao hơn. Những năm 1960 ra đời tần số 10MHz và đạt
50 MHz và cao hơn vào những năm 1990 đã giúp ích cho nhãn khoa siêu âm chẩn
đoán được các bệnh về mắt.
Sinh hiển vi siêu âm (Ultrasound Biomicroscope = UBM) cung cấp độ phân
giải cao hình ảnh của bán phần trước nhãn cầu mà không xâm lấn. Ngoài các mô dễ
dàng nhìn thấy bằng cách sử dụng các phương pháp thông thường, như giác mạc,
mống mắt, và củng mạc, UBM còn thấy được cấu trúc bao gồm cả cơ thể và tua thể
mi, dây chằng Zinn, mà trước đây không quan sát được trên lâm sàng, có thể chụp
ảnh và đánh giá hình thái của chúng.
1.4.1.Tính định lượng của UBM
Mắt bình thường
Ở mắt bình thường, giác mạc,
tiền phòng, hậu phòng, mống mắt,
cơ thể mi, và bề mặt phía trước của
TTT có thể được quan sát một cách
dễ dàng (Hình 1). Cựa củng mạc
(spur scleral) là không đổi mang
tính bước ngoặt để phân tích hình
ảnh sinh hiển vi siêu âm về tình trạng hình thái của góc tiền phòng và là chìa khóa
để phân tích góc độ bệnh lý. Cựa củng mạc nằm sát vùng bè bồ đào và đáp ứng các
giao diện dòng giữa màng cứng và cơ thể mi. Nói chung, trong mắt bình thường,
mống mắt có một cấu hình gần phẳng
nhẹ, nhô ra trước và góc tiền phòng

rộng và rõ ràng. (25,40,50).
Vị trí TTT tự nhiên và TTT nhân tạo
Vai trò của UBM trong việc đánh
giá trước phẫu thuật mắt với đục TTT
12
Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm phần trước
bình thường.
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm trước và
sau đặt TTT nhân tạo. nguồn (44)
là chưa được biết rõ. Tuy nhiên, UBM có thể phát hiện tính chất hoặc vị trí bất
thường của TTT giúp cho PTV có phương pháp phẫu thuật thích hợp. Sau phẫu
thuật, UBM có thể hiển thị kích thước và vị trí của TTT nhân tạo và vị trí haptic
của nó.
Sinh hiển vi siêu âm sau phẫu thuật có thể xác định mức độ các biến chứng
sau phẫu thuật như bong hắc mạc, độ bám dính bao – mống mắt, xuất huyết tiền
phòng, rách màng Descemet, và những thay đổi của góc tiền phòng.
TTT nhân tạo là một mục tiêu dễ dàng quan sát trên UBM bởi vì nó là một
loại dị vật của cơ thể. Địa điểm của càng và phần quang học của TTT nhân tạo
(Optic) có thể được đánh giá chính bằng độ vang (echo) mạnh ở giao diện mặt
phẳng của TTT nhân tạo. Bao TTT có thể không phải lúc nào cũng quan sát được,
do đó nó được quan sát gián tiếp qua phần càng TTT nhân tạo để xác định vị trí.
(37,55,46)
1.4.2.Tính định tính của UBM
Độ phân giải chính xác
Các phần mềm đo lường của UBM tính toán khoảng cách và diện tích bao
gồm đo theo đường thẳng hoặc đo kích thước một vùng bằng đo nhiều đường theo
kích thước lý thuyết qui định và nhân lên. UBM có thể đo được các trục ngang và
dọc với khoảng 50 và 25 µm, tương ứng. Các trục ngang và dọc lý thuyết được đo
lường chính xác trên UBM tiêu chuẩn (864 × 432 pixels) là khoảng từ 6 đến 12 µm.
Mặc dù UBM không phân biệt hai đối tượng nhỏ dưới 25 µm dọc theo trục dọc, nó

vẫn có thể đo khoảng cách giữa hai đối tượng (> 25 µm như độ dày giác mạc, độ
sâu tiền phòng) với độ chính xác 12µm.
Đo lường chính xác
Pavlin et al (51) thông báo sự phù hợp tốt về chất lượng của hình ảnh UBM
với các bộ phận mô học. Về định tính của siêu âm, Maberly et al (36) đã cho thấy
sự chính xác tương đương khi đo khoảng cách từ rìa của khối u ác tính ngoại vi hắc
mạc đến cựa củng mạc trên hình ảnh UBM với phần mô học.
13
Pierro et al (52) so độ dày giác mạc đo bằng UBM so với siêu âm
pachymetry quang học. Độ chính xác theo trục dọc trục và trục ngang của phép đo
UBM là hoàn hảo và đáng tin cậy.
1.4.3. Phép đo bằng UBM
Pavlin và cộng sự (50) thiết lập các thông số phép đo định lượng khác nhau
theo tiêu chuẩn .Vị trí của cựa củng mạc được sử dụng như là một điểm tham chiếu
cho hầu hết các thông số bởi vì đây là mốc duy nhất có thể phân biệt được nhất
trong khu vực góc tiền phòng .
Potash cộng sự (53) đã giới thiệu một tham số đến đánh giá sự thay đổi động
hình ảnh của mống mắt. Một đường thẳng được tạo ra từ các điểm ngoại vi nhất
đến điểm trung tâm nhất của biểu mô sắc tố mống mắt. Một đường vuông góc sau
đó mở rộng từ đường này đến biểu mô sắc tố mống mắt tại các điểm lồi hoặc lõm
nhất của mống mắt.
1.5. TÌNH HÌNH SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TRONG NHÃN KHOA Ở VIỆT NAM
Đối với ngành nhãn khoa của nước ta hiện nay, siêu âm là một công cụ hữu
dụng không thể thiếu giúp chẩn đoán nhiều mặt bệnh về bán phần trước và bán
phần sau. Đặc biệt là trên các bệnh nhân có các bệnh lý gây đục các môi trường
trong suốt của mắt như giác mạc, TTT thì siêu âm trở thành phương tiện duy nhất
để quan sát phần sau của mắt, từ đó giúp chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh.
Với sự phát triển không ngừng của ngành siêu âm nhãn khoa, nói chung và ở
Việt Nam nói riêng, hiện nay tại khoa Mắt bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 và
bệnh viện Mắt trung ương đã được trang bị máy siêu âm chuyên dụng về bán phần

trước nhãn cầu, cho hình ảnh động, rõ nét với tần số cao (35 MHz). Với máy siêu
âm này chúng ta có thể thấy được các hình ảnh chi tiết mà siêu âm thường không
thấy được như: dây chằng Zinn, độ đục của TTT, độ lệch TTT, độ mở của góc tiền
phòng, các u (nang) ở thể mi hay phía sau mống mắt.Từ đó giúp chẩn đoán tốt hơn
các bệnh về bán phần trước và theo dõi sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên, cho đến
nay chưa có nghiên cứu nào về siêu âm đánh giá những biến đổi về cấu trúc nhãn
14
cầu trước và ssau khi phẫu thuật TTT. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu về đề
tài : “Nghiên cứu sự thay đổi độ sâu tiền phòng và tiền phòng trước và sau phẫu
thuật PHACO có đặt TTT nhân tạo”
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật TTT tại khoa Mắt bện viện TƯQĐ
108 không phân biệt tuổi và giới được lựa chọn như sau .
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:
Đục TTT với mọi hình thái có thị lực dưới 2/10
Được phẫu thuật bởi một PTV.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
Đục TTT kèm 1 số bệnh lý khác như: viêm kết mạc cấp, viêm loét giác mạc,
viêm màng bồ đào cấp, chấn thương nhãn cầu
Không phẫu thuật theo phương pháp PHACO.
Trong khi phẫu thuật PHACO có biến chứng
Phẫu thuật PHACO không có đặt TTT nhân tạo
Những bệnh nhân không đồng ý vào nhóm nghiên cứu
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu , theo dõi đánh giá trên lâm sàng không có nhóm chứng
Cỡ mẫu nghiên cứu
2
2

1
2
)1(
ε
α
pp
Zn
−
×=
−
15
Trong đó:
n: Số lượng mắt nghiên cứu
2
1
2
α
−
Ζ
: Độ tin cậy ở xác suất 95% (Z=1,96)
P: Tỷ lệ đục TTT cần phải phẫu thuật 0,05% dân số
ε: Sai số cho phép, chọn ε = 0,05
Như vậy n = 54, số lượng nghiên cứu là 54 mắt
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.
+ Bảng đo thị lực Snellen
+ Bộ đo nhãn áp.( Maclakop)
+ Máy sinh hiển vi khám.
+ Máy sinh hiển vi siêu âm (UBM)
Sonomed tần số cao 35Hz.
+ Phiếu theo dõi bệnh nhân

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu.
2.3.1. Phần hỏi bệnh
- Lý do bệnh nhân đến khám
- Tiền sử bản thân: mắc bệnh cao huyết áp, đái tháo đường, tiền sử dùng
corticoid toàn thân và tại chỗ.
- Tiền sử điều trị các bệnh về mắt.
2.3.2. Phần khám lâm sàng
- Khám toàn bộ mắt để đánh giá các tổn thương phối hợp: mộng, sẹo giác mạc,
các bệnh về mắt trước đó, tình trạng đồng tử, mống mắt, tình trạng TTT, dây chằng
Zinn, tình trạng đáy mắt ( nếu có thể được ).
- Khám bằng sinh hiển vi sau khi đã nhỏ dãn đồng tử tối đa để đánh giá mức
độ đục TTT, hình thái đục TTT, khả năng dãn đồng tử, tình trạng dây chằng Zinn.
Phân loại đục TTT theo Buttaro L đã đưa ra cách phân loại dựa trên mức độ
cứng của nhân như sau [26]
16
Ảnh 2.1. Máy siêu âm Sonomed
-Độ I : Nhân mềm xám nhạt hay đục dưới vỏ sau
-Độ II: Nhân đục xám vàng, nhân hơi cứng
-Độ III: Nhân cứng trung bình vàng nhạt
-Độ IV: Nhân vàng hổ phách cứng
-Độ V: Nhân rất cứng, nhân màu nâu đen
Từ đó phân nhóm đục TTT như sau:
+ Nhóm I bao gồm đục nhân TTT độ I, II
+ Nhóm II bao gồm đục nhân độ III và IV
+ Nhóm III đục nhân độ V hoặc nhân chín trắng .
2.3.3. Các xét nghiệm về chức năng
- Đo thị lực: thị lực nhìn xa không kính và có kính, sử dụng bảng thị lực
Snellen. Trường hợp BN không nhìn thấy được thì dung đèn chiếu sáng để xác định
khả năng phân biệt sáng tối và hướng ánh sáng.
- Đo nhãn áp : bằng bộ đo nhãn áp kế Maclakov; để cố gắng tránh sai số lớn

tất cả đều được tiến hành bởi một kỹ thuật viên đo trước và sau phẫu thuật.
- Đo công suất giác mạc bằng Javal
- Siêu âm : phần trước và phần sau của nhãn cầu
- Chụp X- quang và làm các xét nghiệm toàn thân theo quy định trước mổ.
2.3.4. Tiến hành siêu âm bán phần trước
2.3.4.1.Yêu cầu về kỹ thuật
Độ sâu tiền phòng phải có các cấu trúc bao gồm giác mạc, mống mắt , đồng
tử và mặt trước TTT tự nhiên hoặc TTT nhân tạo.
Góc tiền phòng : lấy mốc là cựa củng mạc
Hình ảnh siêu âm rõ nét cân đối.
Tất cả các mắt phải có kích thước đồng tử bình thường, không được tra thuốc
dãn hay co đồng tử
2.3.4.2.Kỹ thuật siêu âm.
+ Vệ sinh, lau rửa cốc nước bằng bông cồn, và tráng lại bằng dịch vô trùng.
17
+ Nhập tên và dữ liệu bệnh nhân, chọn chế độ siêu âm, tất cả các bệnh nhân
đều được tiến hành siêu âm với tần số 35 Hz.
+ Tra thuốc tê Dicain 1% vào mắt được siêu âm
+ Đặt “cốc thủng’ vào mắt bệnh nhân. Tùy theo kích thước chu vi giác mạc
của mắt bệnh nhân lựa chọn kích thước ‘thủng’ sao cho phần giác mạc phải nằm
gọn trong lỗ thủng để tránh cọ làm xước giác mạc (ảnh 2.2). Đổ dung dịch
Natriclorid 0,9% vô trùng vào ¾ cốc tạo môi trường để siêu âm.
+ Đặt đầu dò siêu âm ngập vào cốc nước vuống góc với đỉnh giác mạc và
cách đỉnh giác mạc 5mm để tiến hành siêu âm.
+ Chọn chương trình High resolution để đánh giác độ sâu tiền phòng và độ
dầy của TTT. Chọn chương trình chi tiết góc (Angle Detail) để đánh giá góc tại các
điểm 12 giờ, 9 giờ, 6 giờ và 3 giờ. Lưu ý rằng trong quá trình siêu âm đầu siêu âm
luôn phải dựng thẳng đứng, (vuông góc với mắt). Siêu âm đến khi có được những
hình ảnh đủ chất lượng nghiên cứu. Lưu lại dữ liệu để phân tích.
+ Tháo dịch ra khỏi cốc, tra thuốc kháng sinh chloromycetin 0,4% cho mắt

bệnh nhân. Vệ sinh cốc nước và đầu dò.
2.3.4.3. Phương pháp đo.
- Độ sâu tiền phòng: Tính từ mặt sau của giác mạc, nơi trung tâm vồng cao
nhất hạ vuông góc đến chính giữa mặt trước của TTT (ảnh 2.4)
18
Ảnh 2.2. Các kích thước “lỗ thủng” của cốc
dùng siêu âm
Ảnh 2.3 Kỹ thuật đặt đầu dò
Ảnh 2.4. Cách đo độ sâu tiền phòng và độ dày TTT
- Độ dầy của TTT: Từ trung tâm ở cực trước của TTT nơi vồng cao nhất hạ
vuông góc đn cực sau tại trung tâm của TTT (ảnh 2.4).
- Đo góc tiền phòng. Dùng compa để đo góc được tạo bởi mống mắt và mặt
sau của giác mạc. tại các điểm 12 giờ.
2.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ .
Tất cả bệnh nhân đều được tiến hành bởi một bác sĩ phẫu thuật và đánh giá
siêu âm cũng một bác sĩ đo trước và sau phẫu thuật.
2.3.1.Nhãn áp.
Để đánh giá nhãn áp trước và sau phẫu thuật, trong nghiên cứu này ta theo
dõi nhãn áp bằng bộ nhãn áp kế Macklakop với một kỹ thuật viên.
-Nhãn áp thấp: Khi nhãn áp nhỏ hoặc bằng 14mmHg.
-Nhãn áp bình thường: Khi nhãn áp đo được từ 15 đến 24 mmHg.
-Nhãn áp cao: Khi nhãn áp trên 24mmHg.
2.3.2.Hình ảnh siêu âm:
Chúng tôi chọn sự phân loại của góc tiền phòng theo tiêu chuẩn Shaffer,dựa
vào độ mở của góc đo được trên siêu âm (không kèm soi góc).
19
Ảnh 2.5. Cách đo góc tiền phòng
Độ 0 = góc đóng: 0 độ. Đóng góc.
Độ 1 = rất hẹp: <10 độ. Rất có thể đóng.
Độ 2 = hẹp: 10 – 20 độ. Có thể đóng góc.

Độ 3 = mở rộng: 20 – 35 độ. Không có khả năng đóng góc.
Độ 4 = mở rộng: 35 – 45 độ.Không có khả năng đóng góc.
Độ sâu tiền phòng trung tâm:
Mức 1 (nông): nhỏ hơn 3 mm
Mức 2 ( bình thường): từ 3 đến 3,5 mm
Mức 3 (sâu): lớn hơn 3,5 mm
Kích thước thể thủy tinh (theo trục trước sau):
Bình thường độ dầy TTT khoảng 5mm.
2.4.3. Theo dõi sau phẫu thuật:
Sau khi ra viện, tất cả bệnh nhân được hẹn tái khám sau phẫu thuật 2 tuần, và
1 tháng . Trong các lần khám lại đều được tiến hành khám, đo thị lực , nhãn áp và
siêu âm bán phần trước, đo độ sâu tiền phòng, độ mở góc mống mắt giác mạc.
2.5. Thu thập và xử lý số liệu.
Các kết quả trên đều được ghi vào phiếu theo dõi của từng bệnh nhân.
Số liệu thu thập sẽ được xử lý bằng phương pháp thống kê y học dựa trên
chương trình Foxpro 7.0 và Excel. Kết quả so sánh được coi là có ý nghĩa với
P<0,05
2.6. Đạo đức nghiên cứu :
Tất cả nghiên cứu đều được thông qua hội đồng khoa học bệnh viện. Bệnh
nhân được giải thích tất cả những lợi ích và bất lợi của phương pháp nghiên cứu.
Bệnh nhân chấp nhận tình nguyện nghiên cứu và có thể ra khỏi nghiên cứu bất cứ
lúc nào không cần giải thích.
Kết quả sau khi bảo vệ thành công trước Hội Đồng sẽ được công bố trên các
tạp chí y học.
20
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua thời gian nghiên cứu, tập hợp số liệu, thống kê và xử lý số liệu chúng tôi
thu được một số kết quả sau:
3.1. ĐÁNH GIÁ NHỮNG THAY ĐỔI ĐỘ SÂU TIỀN PHÒNG TRƯỚC VÀ
SAU PHẪU THUẬT

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 54 mắt của 50 bệnh nhân trong đó
30 nam (55.55%) và 20 nữ ( 37.03%), độ tuổi từ 42 đến 93 (trung bình là 73.35 ±
8.13 tuổi).
Bảng 3.1. Hình thái đục TTT liên quan đến độ sâu tiền phòng trước phẫu thuật
Đục TTT Tiến triển Hoàn toàn Quá chín Tổng số
Độ sâu tiền phòng N % N % N % N %
<3mm (nông) 25 46.3
0
14 25.93 8 14.8
1
47 87.04
3-3,5mm(bình thường) 6 11.11 0 0 0 0 6 11.11
>3,5 mm (sâu) 0 0 1 1.85 0 0 1 1.85
Tổng số 31 57.41 15 27.7
8
8 14.8
1
54 100
Hình thái đục TTT tiến triển gặp nhiều nhất chiếm 57.41% , đục TTT hoàn
toàn 27.78% và đục quá chín có 14.81%.
Phần lớn đục TTT tiền phòng nông dưới 3mm chiếm 87.04%, tiền phòng
bình thường 11.11%, trong khi đó tiền phòng sâu chỉ có 1.85%.
21
Biểu đồ 3.1. Phân bố hình thái đục TTT
Bảng 3.2. Hình thái đục TTT liên quan đến kích thước TTT và độ sâu tiền phòng
Đục TTT Kích thước TTT
(trung bình ± SD)
Giá trị P Độ sâu tiền phòng
(trung bình ± SD)
Giá trị P

Tiến triển 4.33 ± 0.34mm - 2.58 ± 0.37mm -
Hoàn toàn 4.74 ± 0.32mm 0.0002 2.52 ± 0.41mm 0.29
Chín trắng 5.17 ± 0.59mm 0.002 1.97 ± 0.24mm 0.0004
Phân tích số liệu thống kê trên bảng ta có thể thấy:
− TTT càng đục thì độ dầy của TTT càng tăng có ý nghĩa với P<0.05.
− Khi TTT càng dầy thì độ sâu tiền phòng càng giảm có ý nghĩa với P<0.05
Bảng 3.3Hình thái đục TTT liên quan đến độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuật
Đục TTT Độ 1 (<10
0
) Độ 2 (10
0
-20
0
) Độ 3(20
0
-35
0
) Độ 4 (35
0
-45
0
Tiến triển 3 (5.56%) 9 (16.67%) 18 (33.33%) 1 (1.85%)
Hoàn toàn 2 (3.71%) 6 (11.12%) 6 (11.11%) 1 (1.85%)
Chín trắng 4 (7.40%) 4 (7.4%) 0 (0%) 0 (0%)
Tổng số 9 (16.67%) 19 (35.19%) 24 (44.44%) 2 (3.7%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi góc mở độ 3 gặp 44.44% trong tổng số mắt
bị đục TTT và chỉ có 3.7% góc mở độ 4. Đặc biệt có 16.67% góc mở độ 1 mức có
nguy cơ cao gây bệnh lý tăng nhãn áp.
22
Biểu đồ 3.2. Phân bố độ mở tiền phòng trước phẫu thuật

Bảng 3.4. Độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuật
Đục TTT Độ mở góc tiền phòng
(trung bình ± SD)
Giá trị P
Tiến triển 21.14
0
± 8.15
0
-
Hoàn toàn 18.88
0
± 9.28
0
0.21
Chín trắng 5.95
0
± 6.95
0
0.00004
Phân tíc bảng 3.4 cho thấy mức độ đục TTT càng chín thì độ mở góc tiền
phòng càng hẹp có ý nghĩa với P<0.05.
So sánh độ mở góc tiền phòng ở mức đục TTT tiến triển và đục hoàn toàn
không có sự khác biệt với P>0.05.
Bảng 3.5. Sự thay đổi độ sâu tiền phòng trong quá trình theo dõi
Thời điểm theo dõi Độ sâu tiền phòng
(trung bình ± SD)
Giá trị P
Trước mổ 2.47 ± 0.41mm -
Sau mổ 2 tuần 3.93 ± 0.41mm 0.0005
-25

Sau mổ 1 tháng 3.95 ± 0.41mm 0.001
-25
Qua các thời điểm theo dõi đo độ sâu trước và sau phẫu thuật cho thấy tiền
phòng sau phẫu thuật sâu hơn trước phẫu thuật có ý nghĩa với P<0.05.
23
So sánh độ sâu tiền phòng sau phẫu thuật 2 tuần và sau 1 tháng không có
thay đổi đáng kể có ý nghĩa với P>0.05. Như vậy sau 1 tháng phẫu thuật dộ sâu tiền
phòng hoàn toàn ổn định không thay đổi.
Bảng 3.6. Sự thay đổi độ sâu tiền phòng liên quan hình thái đục TTT
Đục TTT Độ sâu tiền phòng
Trước mổ
Độ sâu tiền phòng
Sau mổ 2 tuần
Độ sâu tiền phòng
Sau mổ 1 tháng
Giá trị
P
Tiến triển 2.58 ± 0.37mm 3.92 ± 0.43mm 3.93 ± 0.42mm 0.29
Hoàn toàn 2.52 ± 0.41mm 4.00 ± 0.40mm 4.52 ± 0.41mm 0.17
Chín trắng 1.97 ± 0.24mm 3.85 ± 0.43mm 3.88 ± 0.42mm 0.33
Phân tích số liệu cho thấy:
Độ sâu tiền phòng trước và sau phẫu thuật ở các hình thái đục TTT là tăng
lên có ý nghĩa với P<0.05
So sánh sự thay đổi độ sâu tiền phòng sau phẫu thuật giữa các hình đục TTT
không có sự khác biệt có ý nghĩa với P>0.05. Điều này cho thấy độ sâu tiền phòng
sau phẫu thuật tăng lên không liên quan đến hình thái đục TTT trước phẫu thuật.
Bảng 3.7. Tình trạng góc tiền phòng trong quá trình theo dõi
Thời điểm theo dõi Độ mở góc tiền phòng
(trung bình ± SD)
Giá trị P

Trước mổ 21.14
0
± 8.15
0
-
Sau mổ 2 tuần 38.49
0
± 3.76
0
0.004
-20
Sau mổ 1 tháng 39.72
0
± 3.76
0
0.006
-20
Phân tích độ mở góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật cho thấy : sau phẫu
thuật góc tiền phòng mở rộng hơn so với trước phẫu thuật có ý nghĩa với P<0.05.
24
Độ mở góc tiền phòng sau 2 tuần và 1 tháng là như nhau với P>0.05
Bảng 3.6. Sự thay đổi góc tiền phòng liên quan hình thái đục TTT
Đục TTT Góc tiền phòng
Trước mổ
Góc tiền phòng
Sau mổ 2 tuần
Góc tiền phòng
Sau mổ 1 tháng
Giá trị
P

Tiến triển 21.14
0
± 8.15
0
38.27
0
± 4.09
0
39.43
0
± 4.09
0
Hoàn toàn 18.88
0
± 9.28
0
38.67
0
± 3.91
0
40.57
0
± 3.85
0
Chín trắng 5.95
0
± 6.95
0
38.96
0

± 2.04
0
39.27
0
± 1.85
0
So sánh độ mở góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật TTT tại các thời điểm
đo được góc tiền phòng là khác biệt có ý nghĩa với P<0.05
So sánh độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật TTT với các hình thái đục TTT
không thấy sự khác biệt có ý nghĩa với P>0.05. Điều này chứng tỏ hình thái đục
TTT trước phẫu thuật không ảnh hưởng đến độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật.
3.2. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHÃN ÁP
Bảng 3.7. Hình thái đục TTT liên quan đến nhãn áp trước phẫu thuật
Đục TTT Nhãn áp
(trung bình ± SD)
Giá trị P
Tiến triển 18.1 ± 1.51mmHg -
Hoàn toàn 19.67 ± 3.15mmHg 0.04
Chín trắng 24.13 ± 9.35mmHg 0.05
Phân tíc thống kê cho thấy đục chín trắng có nhãn áp cao hơn đục TTT tiến
triển và đục TTT hoàn toàn có ý nghĩa ví P<0.05. Điều này cho thấy đục TTT chin
trắng dễ có nguy cơ tăng nhãn áp hơn các hình thái đục khác.
25
Bảng 3.8.Độ sâu tiền phòng và nhãn áp trước phẫu thuật liên quan đến hình thái
đục TTT
Đục TTT Độ sâu tiền phòng
(trung bình ± SD)
P Nhãn áp
(trung bình ± SD)
P

Tiến triển 2.58 ± 0.37mm 18.1 ± 1.51mmHg
Hoàn toàn 2.52 ± 0.41mm 19.67 ± 3.15mmHg
Chín trắng 1.97 ± 0.24mm 24.13 ± 9.35mmHg
Nhãn áp có xu hướng tăng cao hơn ở những mắt có tiền phòng nông là có ý
nghĩa với P<0.05
Bảng 3.9. tình trạng nhãn áp tại các thời điểm theo dõi
Thời điểm theo dõi Nhãn áp
(trung bình ± SD)
Giá trị P
Trước mổ 19.42 ± 4.46mmHg -
Sau mổ 2 tuần 17.54 ± 1.21mmHg 0.002
Sau mổ 1 tháng 17.20 ± 1.07mmHg 0.006
So sánh nhãn áp trước và sau phẫu thuật TTT cho thấy nhãn áp giảm sau
phẫu thuật có ý nghĩa với P<0.05.
So sánh nhãn áp sau phẫu thuật 2 tuần và 1 tháng cho thấy nhãn áp không
thay đổi với P>0.05
Bảng 3.10. Tình trạng nhãn áp liên quan đến hình thái đục TTT
Đục TTT Nhãn áp
Trước mổ
Nhãn áp
Sau mổ 2 tuần
Nhãn áp
Sau mổ 1 tháng
Giá trị
P
Tiến triển 18.1 ± 1.51mmHg 17.54± 1.17mmHg 17.13± 1.06mmHg 0.05
Hoàn toàn 19.67 ± 3.15mmHg 17.53 ± 0.75mmHg 17.13 ± 0.99mmHg 0.01
Chín trắng 24.13 ± 9.35mmHg 17.50 ± 0.76mmHg 17.63 ± 1.30mmHg 0.04
Căn cứ vào kết quả của bảng 3.10 cho thấy nhãn áp sau phẫu thuật TTT giảm
có ý nghĩa với p<0.05 không phân biệt hình thái đục TTT trước phẫu thuật.

Bảng 3.12. Tình trang nhãn áp, góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng tại các
thời điểm theo dõi
26
Thời gian Nhãn áp Độ sâu tiền
phòng
Độ mở góc
tiền phòng
Giá trị
P
Trước mổ 19.42 ± 4.46mmHg 2.47 ± 0.41mm 21.14
0
± 8.15
0
0.05
Sau mổ 2 tuần 17.54 ± 1.21mmHg 3.93 ± 0.41mm 38.49
0
± 3.76
0
0.01
Sau mổ 1 tháng 17.20 ± 1.07mmHg 3.95 ± 0.41mm 39.72
0
± 3.76
0
0.04

Phân tích số liệu cho thấy phẫu thuật TTT bằng phương pháp Phaco và đặt
TTT nhân tạo đã làm thay đổi cấu trúc gỉai phẫu của bán phần trước một cách đáng
kể như tiền phòng sâu hơn, góc tiền phòng mở rộng hơn, và từ đó nhãn áp cũng
giảm xuống có ý nghĩa với P<0.05.
Các thông số không biến đổi nhiều theo thời gian.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.

Người ta biết rằng những thay đổi độ sâu tiền phòng , độ mở góc tiền phòng
và nhãn áp xảy ra sau phẫu thuật lấy TTT. Một sô nghiên cứu cho thấy phẫu thuật
TTT đơn độc có thể làm giảm nhãn áp lâu dài ở bệnh nhân có và không có glôcôm.
Ở bệnh nhân có glôcôm góc đóng mãn tính và đục TTT, phẫu thuật TTT đơn
thuần đã cho thấy như một lựa chọn đầu tiên để điều trị glôcôm. Những can thiếp
này thường dẫn đến mở rộng góc mống mắt giác mạc và hạ nhãn áp. Ở những mắt
có hoặc và góc mở rộng thì nhãn áp hạ sau mổ khoảng 5mmHg sau phẫu thuật
PHACO đơn thuần. Tuy nhiên cơ chế và những biến đổi lâu dài vẫn chưa được
nghiên cứu hoàn toàn triệt để.
Nghiên cứu này đánh giá ảnh hưởng của phẫu thuật PHACO không biến
chứng qua đường rạch giác mạc với đặt TTT nhân tạo loại mềm vào trong túi bao
TTT lên nhãn áp, độ rộng góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng ở mắt không glôcôm
trong thời gian theo dõi 6 tháng.
27