Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn I-II bằng phẫu thuật bảo tồn, hóa trị và xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) tại Bệnh viện K

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHẦN I: BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Họ và tên thí sinh: Nguyễn Công Hoàng
Cơ quan công tác: Khoa Xạ tổng hợp Tân Triều, Bệnh viện K
Chuyên ngành dự tuyển: Ung thư, Mã số: 62721049
I. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.
Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ, xu thế
ngày càng hay gặp ở người trẻ. Theo Globocan 2012, trên thế giới hàng năm
ước tính khoảng 1.67 triệu ca mới mắc ung thư vú ở phụ nữ chiếm 25% tổng
số ca ung thư. Tỷ lệ mắc ở từng vùng trên thế giới khác nhau, 27/100.000 dân
tại Trung phi và vùng Đông Á trong khi ở Bắc Mỹ tới 92/100.000 dân. Hàng
năm số tử vong khoảng 522.000 đứng thứ 5 trong trong số bệnh nhân chết do
ung thư.
Tại Việt Nam đến 2012 hàng năm có khoảng 11.067 ca mới mắc và số
tử vong vào khoảng gần 5000 bệnh nhân. Với chương trình khám sàng lọc
phát hiện sớm, các kỹ thuật mới đã được áp dụng trong chẩn đoán làm cho tỷ
lệ bệnh được phát hiện giai đoạn sớm nhiều hơn do vậy hiệu quả điều trị ngày
càng được cải thiện.
Bệnh viện K là bệnh viện tuyến I chuyên ngành về ung thư, là một
trung tâm có bề dày lịch sử điều trị bệnh UTV, một điển hình về sự kết hợp
nhiều phương pháp điều trị (đa mô thức) bao gồm: phẫu thuật, xạ trị và điều
trị toàn thân, các phác đồ điều trị cập nhật với các nước trong khu vực và trên


thế giới. Cùng với phẫu thuật, hóa trị, điều trị nội tiết, điều trị đích… thì xạ trị
cũng từng bước được áp dụng với các kỹ thuật mới mà mục tiêu nhằm kiểm
soát tại chỗ tốt trong khi tác dụng phụ ngày càng được hạn chế đến mức thấp
nhất cả về những tác dụng phụ sớm cũng như hậu quả về lâu dài và giá trị về

thẩm mỹ. Với sự tin tưởng của người bệnh UTV, bệnh viện K luôn là địa điểm
tin cậy được lựa chọn để khám và điều trị UTV, chương trình sàng lọc và phát
hiện sớm bệnh ung thư, các kỹ thuật mới được áp dụng trong khám và chẩn
đoán sớm… đã phát huy hiệu quả vì vậy bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ở
giai đoạn sớm có tỷ lệ tăng cao hơn nên khả thi trong việc đảm bảo số lượng
bệnh nhân được thực hiện trong nghiên cứu.
Trên thế giới UTV giai đoạn sớm được chỉ định điều trị bảo tồn là
phác đồ đã áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển cũng như đang phát triển.
Thực tế là khi bệnh ung thư được phát hiện giai đoạn sớm bên cạnh việc áp
dụng các phác đồ điều trị triệt căn với mục tiêu khỏi bệnh các bác sỹ còn cần
phải cân nhắc tới tác dụng phụ, các tai biến do điều trị, các giá trị về thẩm
mỹ của người bệnh ung thư sau khi bệnh được chữa khỏi. Vì vậy xu thế
ngày nay nhờ có các tiến bộ của khoa học kỹ thuật hỗ trợ trong chẩn đoán
phát hiện sớm, các kỹ thuật điều trị tiên tiến, các thuốc mới và đa dạng…
nên việc điều trị ung thư nói chung tránh tối đa sự tàn phá cơ thể người bệnh
nhằm mục tiêu không những khỏi bệnh mà còn đảm bảo chất lượng sống
cho bệnh nhân. Tuy nhiên, các nghiên cứu với mục tiêu trên vẫn còn đang
tiếp tục để khẳng định hiệu quả cũng như tác dụng phụ của phác đồ. Vì thế
chúng tôi thực hiện đề tài : “Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn I-II
bằng phẫu thuật bảo tồn, hóa trị và xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC)
tại Bệnh viện K” với mong muốn đạt được mục tiêu trên.


II. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh.
Trở thành nghiên cứu sinh là mơ ước không những của bản thân tôi, mà
còn của tất cả những người ham mê khoa học và tìm tòi. Quá trình ba năm
học tập, nghiên cứu để đạt được những mục tiêu đề ra sẽ giúp tôi nâng cao
tầm hiểu biết, thêm kinh nghiệm nghiên cứu và có thêm nhiều kiến thức phục
vụ cho công tác chuyên môn và nghiên cứu sau này.
III. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo.

Đại học Y Hà Nội (ĐHYHN) là một trong những ngôi trường đại học lâu
đời nhất Việt Nam với bề dày lịch sử trên 110 năm. Hàng năm, trường đã đào
tạo hàng ngàn bác sỹ chính quy và học viên sau đại học. Là nơi có uy tín nhất
trong đào tạo về Y khoa của cả nước.
Bệnh viện K Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa tuyến I có nhiệm vụ
khám, điều trị các bệnh chuyên ngành u bướu cho bệnh nhân các tỉnh Miền
Bắc với quy mô 1800 giường bệnh gồm 03 cơ sở, được sự quan tâm của Đảng
và Nhà nước bệnh viện được đầu tư cơ sở vật chất khang trang, phương tiện
phục vụ khám và chữa bệnh ung thư tương đối đồng bộ và hiện đại, áp dụng
các kỹ thuật mới, phác đồ mới đồng thời cả trong ngoại khoa ung thư, xạ trị
ung thư và nội khoa ung thư, hoàn chỉnh nội dung đa mô thức trong điều trị
bệnh ung thư. Để tăng thêm những hiểu biết và kinh nghiệm có được trong
suốt thời gian 06 năm học đại học và 02 năm học cao học chuyên ngành Ung
thư tại trường ĐHYHN, tôi thấy được học tiếp nghiên cứu sinh tại trường,
được thực hành và triển khai nghiên cứu tại bệnh viện K thực sự là một may
mắn lớn.
IV. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn
(cụ thể trong phần II: đề cương nghiên cứu)


V. Kinh nghiệm, kiến thức, sự hiểu biết và sự chuẩn bị trong vấn đề dự
định nghiên cứu
Là bác sỹ chuyên về xạ trị khoa ung thư, với mong muốn phục vụ người
bệnh ngày càng tốt hơn, tôi thường xuyên cập nhật kiến thức về căn bệnh này.
Với mong muốn không ngừng trong việc tìm tòi, áp dụng các biện pháp điều
trị mới, điều trị triệt căn với mục tiêu khỏi bệnh chúng tôi còn cần phải cân
nhắc tới tác dụng phụ, các tai biến do điều trị, các giá trị về thẩm mỹ của
người bệnh ung thư sau khi bệnh được chữa khỏi nhằm cải thiện chất lượng
cuộc sống cho người bệnh.
Nghiên cứu EORTC 22881-10882 (2007): nghiên cứu trên 5569 bệnh

nhân UTV giai đoạn I-II, tất cả bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bảo tồn
được làm giải phẫu bệnh diện cắt âm tính được lựa chọn ngẫu nhiên tia xạ
ngoài với liều toàn bộ tuyến vú 50 Gy và nhóm khác bổ sung thêm liều tại vị
trí u 16 Gy. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm không bổ sung cao hơn hẳn
nhóm có điều trị liều bổ sung (7.3% so với 4.3%). Đặc biệt ở nhóm phụ nữ
dưới 40 tuổi sự khác biệt còn rõ ràng hơn.
Một nghiên cứu khác thực hiện ở Lion, Pháp trên 1024 bệnh nhân UTV
có kích thước u < 3cm, thời gian theo dõi trung vị 3 năm, liều xạ toàn vú
50Gy và liều bổ sung tại vị trí u là 10Gy thì tỷ lệ ở tái phát ở nhóm có liều bổ
sung là 3.6% so với 4.5% ở nhóm không bổ sung liều.
Một nghiên cứu thử nghiệm pha III của Donovan và cộng sự năm 2007
đã thực hiện kỹ thuật xạ trị toàn tuyến vú điều biến liều (IMRT) cho thấy sự
phân bố liều trong thể tích điều trị đồng đều hơn hẳn so với kỹ thuật xạ trị 3D
thông thường.
Bản thân tôi, trong quá trình học tập tại trường Đại học Y khoa Hà nội và
quá trình công tác tại Bệnh viện K, được sự dìu dắt và hướng dẫn của các thầy
cô, tôi đã có kinh nghiệm trong việc nghiên cứu khoa học, thể hiện ở luận văn
tốt nghiệp thạc sỹ chuyên ngành ung thư, cũng như các báo cáo, bài báo đăng
trong các tạp chí chuyên ngành.


VI. Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp
Sau khi tốt nghiệp, với những kết quả thu được trong nghiên cứu, tôi
không chỉ có thêm kiến thức và kinh nghiệm trong điều trị bảo tồn ung thư vú
mà còn có thêm hiểu biết về nghiên cứu khoa học. Tôi sẽ đem hết khả năng
của mình để phục vụ tốt nhất người bệnh, tiếp tục tích cực tìm tòi học hỏi cập
nhật kiến thức, nghiên cứu khoa học để bản thân ngày một hoàn thiện hơn.
VII. Đề xuất người hướng dẫn
Với vốn kiến thức về ung thư học và nghiên cứu khoa học còn khiêm
tốn, tôi chắc chắn mình sẽ gặp khó khăn trong quá trình học tập và nghiên

cứu. Để đạt được mục tiêu đặt ra, tôi mong được sự dìu dắt, chỉ bảo của
những người thầy dày dạn kinh nghiệm Nếu được, tôi xin đề xuất người
hướng dẫn là PGs Ts Vũ Hồng Thăng phó trưởng khoa Điều trị A bệnh viện
K, phó chủ nhiệm bộ môn Ung thư đại học Y Hà Nội và Ts Lê Hồng Quang
trưởng khoa Ngoại Vú bệnh viện K.
Kết luận
Bằng những kiến thức và kinh nghiệm đã được chuẩn bị, tôi chắc chắn
rằng vấn đề nghiên cứu là cần thiết và mang ý nghĩa thực tiễn. Với mong
muốn được tiếp tục học tập và nghiên cứu tại ngôi trường mà tôi đã trải qua
quãng thời gian dài học tập nhằm nâng cao năng lực chuyên môn và nghiên
cứu, tôi mong nhận được sự chấp thuận của nhà trường và bộ môn Ung thư
để tôi được học nghiên cứu sinh tại trường ĐHYHN với đề tài nghiên cứu
nêu trên.
Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2016
Người viết bài luận

Nguyễn Công Hoàng


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CÔNG HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
GIAI ĐOẠN I-II BẰNG PHẪU THUẬT
BẢO TỒN KẾT HỢP HÓA CHẤT VÀ XẠ

TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU (IMRT-MLC) TẠI
BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62721049

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1. PGS.TS. Vũ Hồng Thăng
2. TS.BS. Lê Hồng Quang

HÀ NỘI - 2016


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACOSOG

American College of
Surgeons Oncology Group

Nhóm Chuyên gia Ung thư
Hội Ngoại Khoa Mỹ

AJCC

American Joint Committee
Ủy ban liên Mỹ về Ung thư

on Cancer

BEC

Blood endothelial cell

Tế bào nội mô mạch máu

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự
Ung thư biểu mô thể ống tại
chỗ

DCIS

Ductal Carcinoma In Situ

DNA

Deoxy Nucleic Acid

EGFR

Epidermal Growth Factor Thụ thể yếu tố phát triển biểu
Receptor
bì
European Organisation for

EORTC

Tổ chức Nghiên cứu và Điều
Research and Treatment of trị Ung thư Châu Âu
Cancer

ER

Estrogen Receptor

Thụ thể estrogen

GPB

Giải phẫu bệnh

H&E

Hematoxylin & Eosin

IHC

Immunohistochemistry

Hóa mô miễn dịch

LCIS

Lubular Carcinoma In Situ

Ung thư biểu mô thể thùy tại
chỗ

LEC

Lymphatic endothelial cell

Tế bào nội mô mạch bạch
huyết

LVI

Lymphatic

vascular Xâm lấn bạch mạch


invasion
NSABP

The

National
Surgical Dự án Quốc gia Mỹ về Điều
Adjuvant Breast and Bowel trị bổ trợ Ung thư Vú và Ung
Project
thư Đại tràng

PR

Progesterone Receptor

SEER

Surveillance Epidemiology Chương trình điều tra dịch tễ
and
của Viện Ung thư quốc gia
Mỹ
End Results

SLN

Sentinel lymph node

SLNB

Sentinel lymph node biopsy Sinh thiết hạch cửa

SPECT

Thụ thể progesterone

Hạch cửa

Single Photon Emission

Chụp cắt lớp vi tính đơn
photon

Computed Tomography

TNBC

Triple Negative
Cancer

TNM

Tumor,
Metastasis

UICC

Union for International Hiệp Hội Phòng chống Ung
Cancer Control
thư Quốc tế

Node

Breast Ung thư vú với 3 thành phần
(ER, PR, Her2) âm tính
and

Hệ thống xếp giai đoạn trong
ung thư theo Khối u, Hạch và
Di căn

UTBM

Ung thư biểu mô

UTV

Ung thư vú

IMRT-MLC

(Intensity Modulated
Radiation Therapy)

Kỹ thuật xạ trị điều biến liều
với collimator đa lá

EBRT

EBRT

Kỹ thuật xạ ngoài

IORT

xạ trong mổ (IORT)

Xạ trong mổ


MỤC LỤC

Phần 1: BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐINH NGHIÊN CỨU
Phần 2................................................................................................................1
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU............................................................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................4
TỔNG QUAN..................................................................................................4
1.1. GIẢI PHẪU...............................................................................................................................4
1.1.1. Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành.....................................................................4
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh...............................................................................5
1.2. SINH LÝ TUYẾN VÚ...................................................................................................................6
1.3. MÔ HỌC..................................................................................................................................7
1.4. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ VÚ..................................................8
1.4.1. Dịch tễ học.......................................................................................................................8
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ...........................................................................................................9
1.4.3. Quan điểm hiện đại về các phân nhóm của ung thư vú...............................................11
1.5. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ..........................................................................12
1.5.1. Lâm sàng........................................................................................................................12
1.5.2. Cận lâm sàng..................................................................................................................14
1.6. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ...................................................................................................15
1.6.1. Chẩn đoán xác định.......................................................................................................15
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt.....................................................................................................16
1.6.3. Phân loại mô bệnh học..................................................................................................16
1.7. ĐIỀU TRỊ.................................................................................................................................20

1.8. ĐIỀU TRỊ.................................................................................................................................22
1.8.1. Phẫu thuật bảo tồn vú...................................................................................................22
1.8.2. Điều trị hóa chất và nội tiết...............................................................................................25
1.8.3. Xạ trị vú bảo tồn............................................................................................................28

CHƯƠNG 2.....................................................................................................31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân....................................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................................................32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................................................32
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:.......................................................................................................32
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................................................32
2.2.3. Mô tả quy trình thao tác chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.........................................33
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................................................33
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng.....................................................................................33
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng..............................................................................35
2.3.3. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh lý.......................................................................36
2.3.4. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật bảo tồn............................................................38
2.3.5. Nghiên cứu điều trị hóa chất, nội tiết...........................................................................39
2.3.6. Điều trị xạ trị bảo tồn.....................................................................................................39
2.3.7. Theo dõi.........................................................................................................................45
2.3.8. Khía cạnh đạo đức y học...............................................................................................46

Chương 3.........................................................................................................49
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................49
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................................49
3.1.1 Tuổi và giới......................................................................................................................49

3.1.2 Thời gian phát hiện, lý do khám và các triệu chứng cơ năng........................................49
3.1.3 Đặc điểm u nguyên phát................................................................................................49
3.1.4 Xếp loại TMN và giai đoạn theo UICC 2010...................................................................49
3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ..................................................................................................................50
3.2.1 Chấp hành điều trị..........................................................................................................50
3.2.2 Đánh giá độc tính của phác đồ.......................................................................................50
3.2.3. Đáp ứng sau điều trị......................................................................................................50
3.2.4. Thời gian sống thêm......................................................................................................50
3.2.5. Sống thêm toàn bộ........................................................................................................50
3.2.6. Sống thêm không bệnh.................................................................................................50
3.2.7. Tái phát và di căn...........................................................................................................50

Chương 4.........................................................................................................51
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................51
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu...................................................51
4.2 Kết quả điều trị......................................................................................................................51


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới bệnh nhân....................................................49
Bảng 3.2: Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh...49
Bảng 3.3: Đặc điểm u vú.................................................................................49
Bảng 3.4: Phân loại theo TNM........................................................................49
Bảng 3.5: Chấp hành điều trị của bệnh nhân...................................................50
Bảng 3.6: Biến chứng xạ cấp tính...................................................................50
Bảng 3.7: Biến chứng xạ mạn tính..................................................................50
Bảng 3.8: Hiệu quả thẩm mỹ...........................................................................50
Bảng 3.9: Chỉ số toàn trạng sau điều trị..........................................................50
Bảng 3.10: Tình trạng bệnh nhân ở thời điểm kết thúc nghiên cứu................50

Bảng 3.11: Tái phát và di căn..........................................................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Triệu chứng cơ năng đầu tiên.............................................................49
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng hay gặp...............................................49
Biểu đồ 3.3: Phân loại theo giai đoạn.....................................................................49
Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân tử vong.........................................................................50
Biểu đồ 3.5: Sống thêm toàn bộ.............................................................................50
Biểu đồ 3.6: Sống thêm không bệnh.......................................................................50
Biểu đồ 3.7: Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh...........................................50
Biểu đồ 3.8: Sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi...................................................50
Biểu đồ 3.9: Sống thêm toàn bộ theo chỉ số toàn trạng........................................50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản......................................4
Hình 2.1. Phân chia vị trí khối u..................................................................................34


1

Phần 2
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ, xu thế
ngày càng hay gặp ở người trẻ. Theo Globocan 2012, trên thế giới hàng năm
ước tính khoảng 1.67 triệu ca mới mắc ung thư vú ở phụ nữ chiếm 25% tổng
số ca ung thư. Tỷ lệ mắc ở từng vùng trên thế giới khác nhau 27/100.000 dân

tại Trung phi và vùng Đông Á trong khi ở Bắc Mỹ tới 92/100.000 dân. Hàng
năm số tử vong khoảng 522.000 đứng thứ 5 trong trong số bệnh nhân chết do
ung thư [1].
Tại Việt Nam đến 2012 hàng năm có khoảng 11.067 ca mới mắc và số
tử vong vào khoảng gần 5000 bệnh nhân. Với chương trình khám sàng lọc
phát hiện sớm, các kỹ thuật mới đã được áp dụng trong chẩn đoán làm cho tỷ
lệ bệnh được phát hiện giai đoạn sớm nhiều hơn do vậy hiệu quả điều trị ngày
càng được cải thiện [2],[3].
Điều trị bảo tồn UTV cho giai đoạn sớm trên thế giới đã được tiến hành
từ những năm 1970 (ở cả Mỹ và châu Âu), các phương pháp trong điều trị
UTV bảo tồn được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới bao gồm: phẫu thuật,
hóa trị, xạ trị, điều trị nội tiết, điều trị đích…[4],[5]. Với xạ trị, được chỉ định
sau phẫu thuật, hóa trị cho các bệnh nhân bảo tồn và không bảo tồn có nguy
cơ cao. Xạ trị vú sau phẫu thuật bảo tồn trước đây được sử dụng kỹ thuật lập
kế hoạch điều trị 2D, 3D, 3D-CRT với thể tích điều trị toàn bộ tuyến vú từ 45
- 50 Gy, sau đó bổ sung liều tại u từ 10 - 16 Gy. Kết quả cho thấy sự phân bố
liều trong thể tích điều trị không đồng đều, có những điểm liều cao ở vị trị


2

đáy tuyến vú liều bị thấp. Ngày nay nhờ kỹ thuật điều trị xạ trị điều biến liều
IMRT – MLC cho thấy sự phân bố liều tại thể tích điều trị đồng đều hơn,
không thấy xuất hiện những vùng nhận liều quá cao hoặc liều quá thấp. Hiện
nay ngoài kỹ thuật xạ trị toàn tuyến vú với nâng liều tại vị trí u, người ta còn
áp dụng các kỹ thuật khác như: xạ trị một phần tuyến vú; sử dụng kỹ thuật xạ
ngoài (EBRT); xạ trong mổ (IORT) và xạ áp sát…[6],[7].
Tại Việt Nam, bệnh viện K điều trị ung thư vú bảo tồn đã được áp dụng
hơn 15 năm, nay đã trở thành thường quy để điều trị ung thư vú giai đoạn sớm
trong đó về xạ trị đã có những tiến bộ đáng kể bắt đầu từ việc sử dụng máy

cobalt 60, máy gia tốc các thế hệ với sự trợ giúp của hệ thống máy tính đã
giúp cho kỹ thuật xạ trị ngoài ngày càng hoàn thiện đi từ kỹ thuật 2D, 3D
(3D-conventional, 3D-CRT, 3D – IMRT). Hiện nay bệnh viện K là một trong
những cơ sở điều trị đầu tiên áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều với
collimator đa lá (IMRT-MLC) điều trị một số bệnh ung thư trong đó có ung
thư vú giai đoạn sớm điều trị bảo tồn, đây là kỹ thuật hiện đại dựa trên nguyên
lý chùm tia được chia thành các miền nhỏ khác nhau về cường độ, sử dụng
nhiều chùm tia với hệ thống collimator đa lá [8],[9]. Do vậy có khả năng tối
ưu hóa kế hoạch xạ trị hơn hẳn so với kỹ thuật 3D - CRT, làm tăng độ đồng
đều liều xạ trong vùng thể tích điều trị, tăng khả năng tập trung liều vào mô u,
giảm thiểu liều tới tổ chức lành xung quanh cho thấy hiệu quả điều trị bệnh
tốt hơn và đặc biệt giảm các biến chứng sau điều trị. Kỹ thuật xạ trị này đòi
hỏi cố định tốt bệnh nhân trong quá trình lập kế hoạch cũng như trong suốt
thời gian điều trị, với sự trợ giúp của phần mềm tiên tiến trong lập kế hoạch
điều trị và tối ưu hóa trên máy tính cũng như khả năng kiểm soát việc điều
biến liều của chùm tia trong suốt quá trình xạ trị.
Với trang bị về xạ trị của BVK cơ sở Tân Triều, chúng tôi tiến hành đề


3

tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn I-II bằng phẫu thuật bảo tồn
kết hợp hóa chất và xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) tại bệnh viện K”
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTV giai đoạn I-II.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư vú giai đoạn I-II bằng phẫu
thuật bảo tồn kết hợp hóa chất và xạ trị điều biến liều (IMRTMLC) tại bệnh viện K.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU
1.1.1. Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành
Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đơn chế tiết, nằm trong tổ
chức mỡ và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn và trải từ xương sườn III đến
xương sườn VII. Ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích
thước 10-12 cm, dày 5-7 cm [10],[11].

Hình 1.1: Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
(Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006)
Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt của cân
cơ ngực lớn, phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng
Cooper. Tuyến vú bao gồm từ 15-20 thùy không đều, không độc lập với nhau
tạo thành. Giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùy chia
ra nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đứng thành


5

đám hoặc riêng rẽ. Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuối
cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểu
thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn. Cuối cùng các ống của mọi tiểu
thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa. Các lỗ tiết sữa có thể thấy rõ ở núm
vú [10],[12].
Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tận
trong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú [13], [10], [14], [15], [16], [12].
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh
* Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính

- Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách,
đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho các nhánh:
. Nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú
. Nhánh nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực
. Nhánh tiếp nối với động mạch vú trong
- Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần
còn lại của vú. Động mạch vú trong đi từ trên xuống dưới đến liên sườn II
tách ra 2 nhánh:
. Nhánh xuyên chính chi phối trên trong tuyến vú
. Nhánh phụ tuyến vú
- Động mạch liên sườn.
* Tĩnh mạch: thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch
vú trong và tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng tĩnh
mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ vào
tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng- vai [10], [11], [14].


6

* Thần kinh: nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi phối
phần nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI
chi phối nửa trong của vú [11], [12].
1.1.3. Hạch vùng và các đường bạch mạch
Đường bạch mạch nách đổ vào 3 loại hạch gồm hạch nách, hạch vú
trong, hạch trên đòn.
Phân chia của Berg 1955 và xếp hạng TNM của AJCC/UICC (4-1993)
[10], [14]:
- Hạch nách (cùng bên) gồm hạch trong cơ ngực và các hạch chạy theo
tĩnh mạch nách, chia làm các tầng hạch như sau:
. Tầng I (tầng nách thấp) gồm: các hạch nằm bên cạnh bó cơ của cơ

ngực bé.
.Tầng II (tầng nách giữa) gồm: các hạch nằm bên trên bó giữa và bó
bên của cơ ngực bé, hạch trong cơ ngực (Rotter).
. Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: các hạch nằm bên trên bó cơ ngực bé
bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách. Nhận bạch huyết trực tiếp
hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách.
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6- 8 hạch nằm dọc động mạch vú
trong tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2, 3. Nhóm này thu nhận bạch
huyết từ nửa trong và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ở trong
thường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác.
1.2. SINH LÝ TUYẾN VÚ
* Sự phát triển của tuyến vú: tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì
dưới tác dụng của hóc môn Estrogen (ER) và Progesteron (PR), hai hóc môn


7

này kích thích sự phát triển tuyến vú và lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh
con. Hóc môn Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của
vú, khiến vú nở nang. Kết hợp với thụ thể Progesteron, sự phát triển của tuyến
vú càng đầy đủ. Hóc môn Progesteron làm phát triển các ống dẫn sữa, cộng
đồng với Estrogen, làm phát triển toàn diện tuyến vú. Ngoài Estrogen và
Progesteron, các hóc môn khác cũng có tác dụng phát triển tuyến vú như
Prolactin, yếu tố tăng trưởng giống- insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố
tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu [10],[17].
* Điều hòa hoạt động: tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên- buồng
trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú
được điều hòa bởi hóc môn vùng dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng. Các hóc
môn Estrogen, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú [11], [17].
* Thụ thể nội tiết: thụ thể nội tiết đối với Estrogen, Progesteron và một

số yếu tố tăng trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hóa mô
miễn dịch. Khoảng 66% các bệnh nhân ung thư vú có thụ thể Estrogen dương
tính trong tổ chức u, khoảng 50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị các u
di căn bằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua sự thu nhỏ kích thước u [ 15]. Chỉ có
một số ít bệnh nhân không thụ thể Estrogen đáp ứng với liệu pháp nội tiết. Sự
hiện diện của thụ thể hóc môn Progesteron là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng và
sống còn mạnh mẽ hơn Estrogen. Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen và
Progesteron có khoảng thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm sau khi
chẩn đoán tái phát cũng dài hơn [10],[18].
1.3. MÔ HỌC
Tuyến vú nằm trong mô mỡ, mô liên kết trên cơ ngực lớn, trải từ xương
sườn III đến xương sườn VII. Từ ngoài vào trong gồm có da, tuyến sữa, lớp
mỡ sau vú. Lớp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú. Ở đầu vú có nhiều


8

tế bào sắc tố tạo nên quầng vú có mầu sẫm. Ở quanh núm vú có những tuyến
bì lồi dưới da thành những củ Morgagni. Có các cơ bám da ngực nâng đỡ tạo
nên hình dáng vú ở phụ nữ trưởng thành có hình khối tháp. Lớp mỡ dưới da
thay đổi tùy theo thân người, tuổi tác. Ống dẫn sữa lớn được bao phủ bởi biểu
mô lát tầng, lớp biểu mô này nối với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn.
Phần ngoại vi các ống lót bởi các tế bào hình trụ thấp, lẫn với các tế bào hình
lập phương. Ngay trong màng đáy ống dẫn có các tế bào hình sợi nhỏ chuyển
dạng tế bào cơ biểu mô. Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy giống mô liên kết
trong tiểu thùy và nối liền với các mô quanh ống dẫn sữa. Các mô này có thể
xem như là một phần của chủ mô, có dạng nhày, phân biệt rõ với mô dày đặc
giữa hai tiểu thùy và biến đổi theo từng thời kỳ hoạt động của tuyến vú. Ngoại
trừ lúc có thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc của tuyến là mô sợi và mỡ .
1.4. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ VÚ

1.4.1. Dịch tễ học
Theo số liệu của Globoban 2012 ung thư vú là căn bệnh ác tính hay gặp
nhất ở phụ nữ trên thế giới với 1.670.000 ca mới được chẩn đoán, trong đó có
883.000 ca từ các nước phát triển và 794.000 ca từ các nước đang phát triển.
Tỷ lệ mắc thay đổi nhiều theo các vùng địa dư và chủng tộc, từ 27/100.000 ở
khu vực Trung Phi và Đông Á đến 92/100.000 phụ nữ ở khu vực Bắc Mỹ.
Nhìn chung ung thư vú có tỷ lệ mắc cao ở các nước phát triển (trừ Nhật Bản)
và thấp hơn ở hầu hết các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
trên toàn thế giới là 39/100.000 phụ nữ.
Tỷ lệ tử vong của ung thư vú lại có sự chênh lệch ít giữa các khu vực
(thay đổi từ 6 đến 19%). Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi trên toàn thế giới là
13,5/100.000 phụ nữ. Với số tử vong 522.000, ung thư vú là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư, nhưng nếu chỉ xét đến các ung


9

thư ở nữ giới thì căn bệnh này là sát thủ hàng đầu, cả ở các nước phát triển
(198.000 trường hợp) và các nước đang phát triển (324.000 trường hợp). [ ]
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ
Sự thay đổi về tỷ lệ mắc của ung thư vú đã được chứng minh trên thực
tế là gắn liền với sự có mặt hoặc vắng mặt của một số yếu tố, trong số đó, có
2 yếu tố nổi trội là tuổi và các vấn đề nội tiết. Tóm tắt về các yếu tố nguy cơ
trong ung thư vú được trình bày trong Bảng 1.1.
* Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển của ung thư vú
(Nguồn: Hollan & Frey, Cancer Medicine 6th edition )
Nguy cơ tăng cao
oĐột biến gen BRCA1, BRCA2, Hội chứng Li-Fraumeni
oTuổi cao
oLối sống kiểu Phương Tây

oTiền sử ung thư vú, ung thư buồng trứng (thế hệ thứ nhất)
oBệnh tăng sinh lành tính của tuyến vú với quá sản không điển hình
oPhơi nhiễm với bức xạ ion hóa
oĐược chẩn đoán ung thư vú từ trước
Nguy cơ tăng vừa phải
oCó kinh sớm
oMãn kinh muộn
oKhông sinh đẻ hoặc có thai (đủ thời gian) lần đầu sau 30 tuổi
oTình trạng kinh tế - xã hội cao


10

oUống rượu
oBéo phì (đối với phụ nữ mãn kinh)
oKết quả chụp film vú phần nhu mô không thuận lợi
oCon mắc phải ung thư mô mềm
oTiền sử ung thư tử cung, buồng trứng, hoặc đại tràng
oBệnh tăng sinh lành tính của vú nhưng không có quá sản không điển
hình
oDùng thuốc tránh thai trên 10 năm
oDùng nội tiết thay thế sau mãn kinh
Các yếu tố nguy cơ chưa kết luận
o Đình chỉ thai nghén lần đầu
o Các yếu tố tâm thần thực thể
o Chế độ ăn nhiều mỡ
o Đa u xơ tuyến
o Phơi nhiễm với các trường điện từ có tần số thấp
Nguy cơ giảm
o Có thai lần đầu (đủ thời gian) trước tuổi 20

o Có thai nhiều lần
o Cắt buồng trứng trước tuổi 45
o Luyện tập thể dục đều đặn, đăc biệt là ở tuổi trẻ và vị thành niên
o Cho con bú


11

Không có tác động
o Kích cỡ của vú
o Bệnh xơ nang không có các thay đổi tân sinh
o Hút thuốc
o Phơi nhiễm organochlorine
1.4.3. Quan điểm hiện đại về các phân nhóm của ung thư vú
Gần đây, dựa trên các nghiên cứu sinh học phân tử cũng như kết quả từ
các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả điều trị, người ta phân chia ung
thư vú thành các phân nhóm khác nhau căn cứ theo các dấu ấn về sinh học
phân tử và hóa mô miễn dịch. Quan điểm phân loại mới này cho thấy 2 vấn đề
cơ bản về bệnh học ung thư vú: (1) thêm một lần khẳng định khía cạnh toàn
thân của bệnh ung thư vú và (2) cho thấy cở sở của những khác biệt về tiên
lượng trên lâm sàng và đưa ra các chỉ dẫn điều trị sâu sát hơn với từng bệnh
nhân. Các phân nhóm của ung thư vú cụ thể như sau]:
- Phân nhóm lòng ống loại A (Luminal A): ER và/hoặc PR dương tính,
Her2 âm tính, khả năng tăng sinh yếu với tỷ lệ Ki-67 dưới 14%. Nếu không
có xét nghiệm Ki-67 thì có thể sử dụng thông tin khác như đánh giá độ mô
học. Chỉ định điều trị hệ thống cho các bệnh nhân thuộc nhóm này là dùng nội
tiết đơn thuần.
- Phân nhóm lòng ống loại B (Luminal B): ER và/hoặc PR dương tính,
Her2 âm tính, khả năng tăng sinh mạnh với tỷ lệ Ki-67 trên 14%. Chỉ định
điều trị hệ thống cho các bệnh nhân thuộc nhóm này là dùng nội tiết có thể kết

hợp với hóa chất.


12

-

Phân nhóm lòng ống loại C (Luminal C): ER và/hoặc PR dương tính,

Her2 dương tính, Ki-67 bất kỳ. Chỉ định điều trị hệ thống cho các bệnh nhân
thuộc nhóm này là dùng hóa chất kết hợp với kháng thể chống Her2 và nội tiết.
Ba phân nhóm này nằm trong nhánh thụ thể nội tiết dương tính và có
tiên lượng tốt hơn.
- Phân nhóm Her2 dương tính: bao gồm các trường hợp có Her2 dương tính
nhưng không thuộc nhóm Luminal C. Chỉ định điều trị hệ thống cho các bệnh
nhân thuộc nhóm này là dùng hóa chất kết hợp với kháng thể chống Her2.
- Phân nhóm giống với tế bào đáy (Basal-like): bao gồm các trường hợp
có các thụ thể nội tiết ER và PR âm tính và Her2 âm tính, nhóm này còn được
gọi dưới tên khác là “triple negative” (TNBC) rất kháng với điều trị. Chỉ định
điều trị hệ thống cho các bệnh nhân thuộc nhóm này là dùng hóa chất.
Hai phân nhóm sau nằm trong nhánh thụ thể nội tiết âm tính và có tiên
lượng xấu hơn.
1.5. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ
1.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng.
+ Khối u ở vú: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thư vú là
có khối u. Ung thư vú mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. Thường chỉ
thấy có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh
giới không rõ ràng. Ở giai đoạn sớm khi u chưa xâm lấn lan rộng thì di động
rễ ràng.

Giai đoạn cuối u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực

thì di động hạn chế thậm chí không di động.
+ Thay đổi da trên vị trí khối u: thay đổi da do ung thư vú có một số