Nghiên cứu kết quả điều trị dính buồng tử cung bằng nong buồng tử cung và phẫu thuật soi buồng tử cung tại BV PSTW

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dính buồng tử cung là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên,
trong đó dính buồng tử cung thường gặp sau các thủ thuật can thiệp vào
buồng tử cung như hút thai, nạo sót rau, hút điều hòa kinh nguyệt… và nó
được coi như là một tai biến nặng nề bởi nó gây ra vô kinh, vô sinh… Theo
các tác giả nước ngoài tình trạng vô kinh, vô sinh chiếm khoảng 70% [1].
Dính tử cung (DTC) hình thành do hậu quả chấn thương trong lòng tử
cung. Mức độ hình thành và phát triển của sự bám dính trong buồng tử cung
là rất khác nhau. Ở thể nhẹ, trong buồng tử cung chỉ có một vài dải xơ mỏng,
nhưng với thể nặng, dính có thể dày đặc bám từ thành trước đến thành sau tử
cung. Điều đó gây cản trở kinh nguyệt hoặc cản trở sự mang thai.
Trong nhiều thập kỷ, việc chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung
thường dựa vào chụp X quang tử cung vòi tử cung hoặc thăm dò buồng tử
cung bằng thước đo qua đó nong tách dính [2], [3]. Asherman là người đầu
tiên phát minh ra phương pháp nong tách dính theo đường tự nhiên bằng nến
Hegar. Theo Nguyễn Duy Ánh (1993) những bệnh nhân dính hoàn toàn được
điều trị bằng nong tách dính khó khăn và thường phải nong 2 đến 3 lần chiếm
92,3%, bệnh nhân dính không hoàn toàn chỉ nong 1 lần [4]. Theo Phạm Thị
Mỹ Dung (2016) chỉ có 10,7% bệnh nhân dính BTC được điều trị bằng nong
BTC tác dính [5].
Đến những năm 70, kỹ thuật soi buồng tử cung được ưa chuộng hơn
bởi triển vọng thực hiện các thao tác trong buồng tử cung nhằm mục đích điều
trị bệnh. Điều đó đã mở ra một phương pháp mới để chẩn đoán và điều trị
dính buồng tử cung. Soi buồng tử cung là việc dùng một đèn soi đưa vào buồng
tử cung qua lỗ cổ tử cung rồi làm tách thành tử cung ra để quan sát trực tiếp toàn
bộ buồng tử cung [6]. Bệnh viện Phụ sản Trung ương thực hiện soi buồng tử


2

cung từ năm 1998 với máy soi của hãng Karl Storz. Đặng Thị Minh Nguyệt
(2006) có 19 trường hợp nội soi phát hiện dính BTC trong đó có 1 TH chụp
Xquang tử cung vòi trứng bình thường [7].
Nghiên cứu về tỷ lệ thành công của phẫu thuật soi BTC cắt dính điều trị
hội chứng Asherman trên 638 bệnh nhân và tỷ lệ tái phát của những phụ nữ
này, Hastede MM và cộng sự năm 2015 nhận thấy có 58,2% dính BTC sau
đình chỉ thai 3 tháng đầu, 38,1% do chảy máu sau đẻ; 95% gỡ dính thành
công qua soi BTC sau 1 - 3 lần và tỷ lệ tái phát là 27,3%.
Ở Việt Nam việc điều trị dính buồng tử cung đang tồn tại song song cả
2 phương pháp tách dính bằng nội soi và nong BTC.
Xuất phát từ cơ sở khoa học và thực tiễn nêu trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị dính buồng tử cung bằng
nong buồng tử cung và phẫu thuật soi buồng tử cung tại BV PSTW “ với
mục tiêu nghiên cứu là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dính buồng tử cung.
2. Nghiên cứu kết quả điều trị dính buồng tử cung bằng nong buồng tử
cung và PT soi buồng tử cung.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tử cung.
Tử cung (TC) là nơi nương náu của thai nhi, đồng thời là nơi xảy ra
kinh nguyệt hàng tháng.
Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng,
dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [8], [9].


3

Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở eo tử
cung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở phía dưới nằm trong cổ tử cung
(CTC) gọi là ống cổ tử cung và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC). BTC có
hình tam giác mà ba cạnh lồi về phía trong. Hai thành trước và sau của buồng
tử cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng
7 cm [8].

Hình 1.1: Cấu tạo trong của tử cung
Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 lớp: lớp thanh mạc, lớp
cơ và lớp niêm mạc. Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng và dính vào lớp
cơ. Lớp này là lớp thượng bì, gồm những tế bào đơn, hình trục, có nhân trung
tâm và có mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới, lớp tế bào này còn
bị lõm xuống thành những tuyến hình ống. Dưới lớp thượng bì là một tổ chức
liên kết gọi là lớp đệm. Niêm mạc dày mỏng theo chu kì kinh nguyệt và khi
bong ra thì gây ra hiện tượng kinh nguyệt [10].
1.2. Dính buồng tử cung
1.2.1. Đại cương
Dính buồng tử cung là tổn thương hết lớp niêm mạc làm buồng tử cung
bị dính vào nhau.


4

Năm 1894, Fritch công bố một bệnh nhân bị dính hoàn toàn buồng tử
cung do nạo buồng tử cung sau đẻ. Năm 1917 Halban mô tả một trường hợp
dính buồng tử cung bán phần có gây ứ máu kinh sảy ra sau nạo buồng tử cung
bằng thìa ở một bệnh nhân không liên quan tới quá trình thai nghén. Năm
1927 Bass và năm 1946 Stamer đã trình bày các công trình trên nhiều bệnh án
có phân tích hoàn cảnh xuất hiện bệnh, dấu hiệu lâm sàng và cách điều trị
bệnh. Năm 1949 Hald là người đầu tiên mô tả bệnh cảnh và nêu bật ý nghĩa

của chụp Xquang tử cung vòi trứng. Năm 1950 J.Asherman đã công bố một
số công trình, chỉ rõ điều kiện gây bênh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh chụp
Xquang tử cung vòi trứng và phương pháp điều trị dính buồng tử cung. Do
giá trị của công trình đã diên giải được những nét cơ bản về dính buồng tử
cung nên dính buồng tử cung còn gọi là hội chứng Asherman [1].
Theo nhiều tác giả nước ngoài việc can thiệp các thủ thuật vào trong
BTC (nạo thai, nạo sót rau, bóc UXTC..) là nguyên nhân chính gây nên dính
buồng tử cung, ngoài ra dính buồng tử cung còn gặp do lao, tắc mạch tử cung.
1.2.2. Nguyên nhân dính buồng tử cung
Dính BTC thường xảy ra sau một can thiệp vào buồng tử cung như nạo
hút thai hay nạo hút BTC do rong kinh, rong huyết; hoặc sau một phẫu thuật
trong buồng tử cung. Khoảng 90% trường hợp dính buồng tử cung nghiêm
trọng có liên quan đến nạo BTC sau sảy thai hoàn toàn hoặc sảy thai không
hoàn toàn, chảy máu sau đẻ, hay sót rau. Adoni (1982) nhận thấy tỷ lệ dính
BTC tăng lên ở nhóm bệnh nhân sẩy thai muộn (30,9%) so với nhóm sảy thai
sớm (dưới 12 tuần) (6,4%) [11]. Bergman thấy rằng có 3,7% dính BTC sau đẻ
có nạo BTC do sót rau [39]. Ericksen chỉ ra rằng nguy cơ hình thành bám
dính dường như cao hơn ở những bệnh nhân phải nạo BTC sau đẻ khoảng
thời gian từ 2 đến 4 tuần [12].


5

Nạo buồng tử cung nhiều lần sau khi sẩy thai làm tăng nguy cơ dính
phát triển trong BTC gấp 2,1 lần. Điều này được Hooker AB và cộng sự minh
họa bằng một phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu ở những người phụ nữ đã trải
qua nạo buồng tử cung trong vòng 12 tháng sau khi sẩy thai [13].
Khâu mũi B - lynch để điều trị chảy máu sau đẻ cũng có thể là yếu tố
nguy cơ gây dính BTC. Các tác giả Pougade O., Rasheed SM., Rathat G.,
Ibrahim MI. và cộng sự trong các nghiên cứu gần đây cho thấy 19% đến 27%

phụ nữ chảy máu sau đẻ có khâu mũi B - lynch được chẩn đoán dính BTC
[14], [15].
Một số tác giả khác lại tìm thấy mối liên quan giữa dính BTC và việc
sử dụng dụng cụ tử cung [14], [15].
Tiền sử mổ đẻ cũng là một yếu tố liên quan đến dính BTC. Rochet và
cộng sự thấy rằng 2,8% bệnh nhân dính BTC có tiền sử mổ đẻ. Một nghiên
cứu của Polishuk cho thấy tần số dính BTC ở những phụ nữ mổ đẻ cũng
tương tự như trong điều kiện không mổ đẻ.
Các dải dính trong buồng tử cung cũng có thể phát triển như là kết quả
của chấn thương nội mạc tử cung từ các phẫu thuật bóc nhân xơ TC hay nạo
BTC không liên quan thai nghén. Mặc dù tỷ lệ khác nhau ở các nghiên cứu
khác nhau, một trong những biến chứng tiềm năng của soi BTC bóc nhân xơ
TC là dính buồng tử cung. Một số nghiên cứu cho thấy loại bỏ nhiều u xơ tử
cung một lúc ngay tại thời điểm soi BTC phẫu thuật có liên quan với sự gia
tăng nguy cơ dính buồng tử cung hơn so với loại bỏ một khối u xơ.
Trong thế giới đang phát triển, lao sinh dục cũng là nguyên nhân gây
dính buồng tử cung toàn bộ [16]. Những bệnh nhân này thường xuất hiện
triệu chứng vô kinh và thống kinh.
Theo Nguyễn Thị Hoài Đức trong vòng 2 năm 1973 - 1975 chỉ gặp 9
trường hợp dính buồng tử cung do nạo sẩy thai, nạo sau đẻ và mổ đẻ [17].


6

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.2. Cấu tao thành tử cung
Như chúng ta đã biết, cấu tạo thành tử cung bao gồm lớp thanh mạc,
lớp cơ tử cung và lớp niêm mạc tử cung. Nạo buồng tử cung có thể làm tổn
thương lớp đệm của niêm mạc tử cung đặc biệt làm mất lớp đệm của niêm

mạc tử cung, làm lộ ra lớp cơ TC, và dính vào thành tử cung đối diện. Lớp
đệm của niêm mạc tử cung trở nên nhạy cảm nhất, dễ tổn thương nhất đặc biệt
trong vòng 4 tuần sau khi chấm dứt thai nghén. Nếu tác động vào buồng tử
cung trong giai đoạn này, các mô hạt sẽ phát triển trên bề mặt tử cung và tạo
thành các dải xơ trong buồng tử cung. Những tổ chức dính này phát triển từ
mỏng đến dày, từ chỗ còn quan sát được niêm mạc tử cung đến chỗ ăn hoàn
toàn vào lớp đệm niêm mạc TC và lớp cơ TC. Những dải dính này phân chia
buồng tử cung thành nhiều khoang hoặc làm dính toàn bộ BTC. Thêm vào đó,
tổ chức dính và sẹo xơ có thể phá hủy cả các mạch máu trên bề mặt niêm mạc
tử cung. Những thay đổi này dẫn đến các triệu chứng như rối loạn kinh
nguyệt, vô kinh, vô sinh và sảy thai [17].


7

Klesn và Garcia thấy rằng khi phá thai sự làm ngừng đột ngột tuần
hoàn tử cung - rau đang phát triển cũng có thể gây tắc nghẽn một phần những
mạch máu tử cung làm tổn thương hủy hoại lớp nội mạc tử cung tạo điều kiện
cho dính buồng tử cung. Dính nhiều hay ít tùy thuộc vào mức độ tổn thương
và phản ứng của cơ thể.
1.2.4. Chẩn đoán dính buồng tử cung
1.2.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
Dính buồng tử cung chẩn đoán dựa vào tiền sử bệnh nhân, các triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng như chụp X quang tử cung - vòi tử cung và đặc
biệt qua soi buồng tử cung.
Cần hỏi bệnh nhân về tiền sử tác động vào tử cung, đặc biệt là liên
quan đến nạo thai, và các bệnh nhiễm trùng vùng chậu (viêm nội mạc tử cung,
viêm vùng chậu, hoặc lao sinh dục).
Lâm sàng dính buồng tử cung thường nghèo nàn hoặc thậm chí không
có triệu chứng. Các triệu chứng thường làm bệnh nhân đi khám là vô sinh

hoặc thay đổi chu kỳ kinh nguyệt như kinh ít, vô kinh. Thống kinh hay sảy
thai liên tiếp cũng là dấu hiệu có thể gặp trong dính BTC.
Một nghiên cứu của Deans R. trên 2900 bệnh nhân có dính BTC cho
thấy rối loạn kinh nguyệt và vô sinh là hai dấu hiệu phổ biến với tỉ lệ tương
ứng là 68% và 43% [18]. Rối loan kinh nguyệt là triệu chứng phổ biến của
dính BTC. Vô kinh thứ phát hay gặp hơn vô kinh nguyên phát vì nội mạc tử
cung hiếm khi tổn thương trước khi có kinh nguyệt. Kinh ít được xác định là
số lượng ít (< 5 ml) hoặc thời gian ít (< 5 ngày) [19]. Tuy nhiên, khối lượng
xuất huyết tử cung là khó đo lường và chỉ được dựa trên chủ quan của bệnh
nhân là giảm đáng kể về số băng vệ sinh hoặc tấm lót. Cũng theo Dean R.,
trong dính buồng tử cung, tỷ lệ kinh nguyệt bình thường là 5%; tỷ lệ vô kinh
là 37%; kinh ít chiếm 31%; và rong kinh 1%. Theo một số nghiên cứu của


8

Toaff và Taylor, mức độ dính BTC không có tương quan với triệu chứng kinh
nguyệt và có đến 40% số bệnh nhân không có triệu chứng [20], [21].
Phụ nữ vô kinh thường được đánh giá do rối loạn nội tiết nhưng cũng có
thể có dính ở buồng tử cung. Chứng nghiệm progestin có thể được thực hiện
với những bệnh nhân này, nếu không hành kinh thì phải đánh giá thêm nguyên
nhân ở CTC và buồng tử cung xem có bị dính buồng cổ tử cung hay không.
Dính BTC là một nguyên nhân quan trọng gây vô sinh và có thể phát
hiện được qua chụp Xquang tử cung vòi tử cung hoặc soi BTC. Dính BTC
cản trở sự xâm nhập của tinh trùng. Thêm vào đó, nội mạc tử cung bị hủy diệt
bởi sẹo xơ sẽ ngăn chặn sự cấy của phôi nang. Sẩy thai liên tiếp ở những bệnh
nhân dính BTC có thể do bất thường sự cấy phôi ở vùng nội mạc tử cung trơ,
không đủ mạch máu.
Thống kinh ở phụ nữ dính BTC được giải thích bởi sự tắc nghẽn của
kinh nguyệt và ứ đọng máu kinh, do đó đau bụng kinh liên quan đến triệu

chứng kinh ít và vô kinh.
Khám thực thể thường không phát hiện được dính buồng tử cung.
Trong một số trường hợp, khi dùng một dụng cụ đi qua CTC để thăm dò BTC
(ví dụ thước đo BTC) có thể phát hiện tắc nghẽn ở lỗ trong CTC hoặc đoạn
dưới TC. Tuy nhiên tình trạng đó có thể chỉ là do chít hẹp lỗ trong hoặc lỗ
ngoài CTC. Cần thăm dò bằng thước đo BTC nhẹ nhàng tránh tạo nên trạng
thái co thắt CTC hoặc thậm chí thủng tử cung.
1.2.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Theo Musset nhận định có hai xét nghiệm cận lâm sàng có tính chẩn
đoán cao là thăm dò buồng tử cung bằng thước đo và chụp buồng tử cung vòi
trứng. Đo buồng tử cung phát hiện bất thường ở tử cung (tử cung to, nhỏ, dị
dạng, dính cổ tử cung, dính buồng tử cung…) [6], [22]. Khi thăm dò bằng
thước đo sẽ vấp nếu có dính. Chụp buồng tử cung được cho là xét nghiệm có


9

tớnh quyt nh chn oỏn, cho phộp khng nh v nh khu dớnh. Thm dũ
v chp bung t cung cũn cú th giỳp tỏch dớnh c mt phn no ú.
c im chung ca dớnh BTC trờn phim X quang l dù dính ở vị
trí nào, lan rộng đến đâu và có nguồn gốc từ đâu, buồng
tử cung và ống eo - cổ tử cung đều bị mỏng đi và xuất
hiện các hốc khuyết có hình dạng khác nhau. Dính tử cung
số lợng nhiều làm thay đổi đáng kể hình dạng tử cung, tạo
ra những hình khuyết có đờng viền sùi. Tất cả các hình ảnh
trên đều không thay đổi trên tất cả các phim chp [23].
Siờu õm bm nc bung t cung c thc hin bng cỏch bm dung
dch nc mui sinh lý vo bung t cung. Nc mui l mt mụi trng
ng nht khụng cn õm do vy trờn siờu õm cho phộp quan sỏt thy cỏc tn
thng ca bung t cung. Trong trng hp dớnh bung t cung cú th quan

sỏt thy bung t cung khụng gión ra hon ton, hai thnh t cung khụng tỏch
xa nhau.
Hin nay, vi s ra i v phỏt trin ca k thut soi bung t cung thỡ
nú tr thnh mt phng phỏp c u tiờn la chn chn oỏn xỏc nh
v iu tr dớnh bung t cung. Khi soi BTC s thy dớnh xut hin nhu mt
cỏi ct cú dy ớt nhiu ni hai mt BTC.
1.2.5. Phõn dớnh bung t cung
Vic phõn loi gii phu bnh lý giỳp ta bit c mc dớnh, v trớ
dớnh; nhng nh hng chc nng ca tng loi thng tn dớnh, cỏch iu tr
v kh nng iu tr. Da trờn phim chp X quang t cung - vũi t cung, cú
nhiu cỏch phõn loi c a ra.
Toaff v Krochik chia ra bn mc da trờn rng ca vựng dớnh;
T 1 l dớnh ớt trong bung t cung ti 4 l dớnh ton b bung t
cung [24].


10

Musset căn cứ vào giải phẫu đại thể và chụp X quang buồng tử cung
phân loại dính BTC ra làm 4 nhóm dính.
Nhóm 1: Dính tử cung hoàn toàn: Hình dạng bên ngoài tử cung bình
thường nhưng quan sát những lát cắt ngang hoặc bổ dọc thì đều không thấy
khoang tử cung và tử cung đã trở thành một tạng đặc. Không thể tiến hành
chụp buồng tử cung được. Khi bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung, dịch
cản quang sẽ tràn ngược trở lại sau khi chỉ thấm vào một vài centimet ở trong
ống cổ tử cung, để lại hình ảnh “Ngón tay đeo găng”.
Nhóm 2: Dính tử cung ở phần thân: Vùng dính là ở các mặt thân tử
cung. Mức độ dính có thể là ít hay nhiều. Dính ở trung tâm hoặc ngoài dìa dọc
bờ tử cung hay góc tử cung, còn ở eo và lỗ, ống cổ tử cung không bị dính.
Chụp X quang thuốc cản quang sẽ qua lỗ trong cổ tử cung lách vào các vùng

không dính để lại các vệt khuyết có hình dạng khác nhau, rộng-hẹp khác nhau.
Nhóm 3: Dính ở eo tử cung: Vùng eo bị dính có thể chỉ dính riêng ở eo,
lỗ trong cổ tử cung còn buồng thân tử cung vẫn bình thường hoặc có thể dính
eo phối hợp với dính lỗ trong CTC và dính phần thân ngay trên nó. Dính eo tử
cung đôi khi là dính hoàn toàn và eo bị bịt tắc. Nhưng thường gặp hơn cả là
eo chỉ chít hẹp do dính chứ không bị bịt hoàn toàn. X quang mô tả dính eo tử
cung đơn thuần là hình ảnh “đội mũ”, đó là một cột cản quang bị dừng lại trên
đường hướng lên buồng tử cung. Để chắc chắn chỉ có dính ở eo, ta dùng
thước đo nong ở eo rồi bơm thuốc cản quang tiếp ngay sẽ thấy thuốc cản
quang vượt qua lỗ nong vào buồng tử cung làm buồng tử cung đầy thuốc.
Khi eo tử cung không bị dính mà chỉ là những dải dính tạo nên các khe
thì hình ảnh X quang là buồng tử cung, ống cổ tử cung vẫn đầy thuốc, chỉ
riêng eo để lại những vết, những vạch được miêu tả như là những vết đầm lầy


11

Nhóm 4: Dính lỗ ngoài cổ tử cung: vùng dính chỉ là một dải hẹp, dài
không chắc. Dính lỗ ngoài CTC khác với các dạng dính khác là nó gây ứ máu
kinh và việc điều trị không khó khăn.
Với cách phân loại này, Dargent và Rochet thấy rằng tỷ lệ dính lỗ ngoài
CTC là 0,93%; dính CTC và eo là 28,97%; dính thân tử cung 65,42%; và
4,68% dính toàn bộ BTC.
Hiện nay, soi buồng tử cung để chẩn đoán dính BTC được ưu tiên lựa
chọn. Một số hệ thống phân loại dính tử cung đã được đề xuất dựa trên soi
BTC. Hệ thống sử dụng phổ biến nhất tại Hoa Kỳ là từ Hiệp hội sinh sản Mỹ
(nay là Hiệp hội Mỹ về y học sinh sản, ASRM,1988), [25].
Điểm

1

2

3

Diện tích BTC

>2/3

1/3 - 2/3

1/3

Mức độ dính

Mỏng

Trung bình

Dày đặc

Kinh nguyệt

Bình thường

Kinh ít

Vô kinh

Tiêu chuẩn

Cho điểm:

Mức độ nhẹ

: 1- 4 điểm

Mức độ trung bình : 5-8 điểm
Mức độ nặng

: 9 -12 điểm

Một cách phân loại nữa của Parent và Benmussa phân dính BTC làm 3
giai đoạn theo mức độ rộng và sâu qua chụp X quang và soi buồng tử cung:
- Dính nhẹ: các dính mỏng bao gồm mô nội mạc tử cung nên tạo ra tắc
buồng tử cung một phần hay hoàn toàn.
- Dính vừa phải: dính xơ - cơ dày một cách đặc biệt, hãy còn bị phủ bởi
nội mạc tử cung, nội mạc tử cung chảy máu khi cắt và làm tắc BTC một phần
hay hoàn toàn.


12

- Dính nặng: chỉ bao gồm mô liên kết không được phủ bởi nội mạc tử
cung và không có khả năng chảy máu khi cắt, các dính này có thể làm tắc một
phần hoặc hòan toàn BTC [26].
1.2.6. Điều trị
1.2.6.1. Nong buồng tử cung
Năm 1930, Strassman là người đầu tiên tiến hành gỡ dính bằng cách
mổ thân tử cung rồi kéo vòi trứng và buồng tử cung để chống dính. Còn

Asherman là người đầu tiên phát minh ra phương pháp nong tách dính theo
đường tự nhiên bằng nến Hegar. Đây được coi là một phát minh quan trọng vì
nó có hiệu quả đối với dính BTC do chấn thương. Asherman cũng tiến hành
mở buồng tử cung để gỡ dính trong những trường hợp nong theo đường tự
nhiên không kết quả. Một số tác giả khác đưa ra phương pháp nạo lại với tính
chất như cày xới nội mạc nhưng theo Musset phương pháp này là mò mẫm,
thô bạo gây lại tổn thương ban đầu và một lần nữa bào mòn phần nội mạc
lành còn lại. Sau khi tách dính, các tác giả đều thấy cần phải đặt vào giữa hai
thành tử cung một vật liệu nhằm chống dính lại. Các vật liệu đã được áp dụng
có kết quả là gạc tẩm vaselin, lá cao su, ống dẫn lưu, ống xông Folley, vòng
Lippes. Hallez còn dùng bóng cao su có một cuống dài vượt qua cổ tử cung
làm vật liệu chống dính lại.
Nong buồng tử cung là thủ thuật đưa ống nong hoạc ống hút vào
buồng tử cung tách dính 2 mặt và đặt dụng cụ tử cung tránh thai nằm giữa
trong buồng tử cung để 2 mặt không dính lại.
* Chỉ định: [27]
- Dính buồng tử cung sau hút thai.
- Dính buồng tử cung sau tháo dụng cụ tử cung
* Chống chỉ định: [27]
- Thiếu máu nặng. Bệnh tiểu đường, bệnh tim, bệnh máu.


13

- Thể trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật.
* Chuẩn bị:
- Người bệnh:
+ Tư vấn:. Tình trạng bệnh: lý do phải chỉ định nong buồng tử cung.
. Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến có
thể gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật.

. Theo dõi sau nong buồng tử cung đặt dụng cụ tử cung chống dính.
+ Chuẩn bị: khám toàn trạng (mạch, nhiệt độ, huyết áp), các xét nghiệm.
+ Người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa.
+ Nếu sử dụng tiền mê tĩnh mạch: tiêm thuốc tiền mê.
- Dụng cụ:
+ Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn.
+ Thuốc gây tê cạnh cổ tử cung.
+ Kẹp sát trùng: 2.
+Van âm đạo: 1
+ Kẹp cổ tử cung: 1.
+ Thước đo tử cung.
+ Ống hút: cỡ số 4,5.
- Tiến hành kỹ thuật:
+ Rửa tay theo quy định
+ Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn.
+ Sát khuẩn vùng âm hộ và hai bên đùi.
+ Trải khăn vải vô khuẩn.
+ Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo.
+ Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử cung.
+ Kẹp cổ tử cung vị trí 12 giờ và gây tê cạnh cổ tử cung.
+ Dùng thước đo thăm dò tư thế tử cung, chiều cao buồng tử cung.


14

+ Nong buồng tử cung bằng ống hút từ ống số 4 đến 5, 6 hoặc ống nong Hegar.
+ Đo lại chiều cao buồng tử cung.
+ Đặt dụng cụ tử cung.
+ Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.
+ Tháo dụng cụ.

+ Trao đổi với người bệnh về kết quả thủ thuật.
+ Ghi chép hồ sơ.
+ Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc giảm co tử cung.
- Tai biến và xử trí:
+ Chảy máu: kiểm tra dụng cụ tử cung đúng vị trí không, nếu không có
bất thường tiếp tục dùng kháng sinh, thuốc giảm co bóp tử cung. Nếu ra máu
nhiều và kéo dài thì lấy dụng cụ tử cung ra.
+ Thủng tử cung: mổ cấp cứu.
+ Dụng cụ tử cung tụt vào ổ bụng: mổ nội soi lấy vòng.
+ Nhiễm trùng sau đặt dụng cụ tử cung: kháng sinh và lấy dụng cụ tử
cung ra.
1.2.6.2. Phẫu thuật soi buồng tử cung.
Toaff và Krochik đã khuyên dùng kéo đưa vào buồng tử cung theo
đường âm đạo để tách dính, đặc biệt cho những ca dính trung tâm. Nhược
điểm của phương pháp này là lưỡi kéo không thể mò mẫm vào các góc hoặc
theo suốt chiều dài bờ tử cung mà không nguy hiểm [24].
Ngày nay, với những tiến bộ của kỹ thuật soi buồng tử cung, ta có thể
nhìn rõ buồng tử cung và những dải xơ dính ngà trắng sẹo hóa hoặc những
cầu xơ. Mật độ dính BTC với sự thăm dò của kính soi khi đầu của máy chạm
vào chỗ dính với một áp lực nhất định có thể gỡ ra được nếu mới dính trong
vòng một năm. Việc làm căng BTC bằng dịch hay dần dần đẩy ống soi có thể
tách dính buồng tử cung mới và ít lan tỏa. Hiện nay, phẫu thuật cắt dính


15

buồng TC được tiến hành vào thời kỳ đầu của chu kỳ kinh. Soi BTC phẫu
thuật đã đem lại một cuộc cách mạng trong kỹ thuật tạo lại BTC sau điều trị
dính BTC. Nó có thể thực hiện cùng soi ổ bụng. Dụng cụ được đưa vào vùng
dính chính xác nhờ kiểm tra bằng mắt tránh gây tổn thương nội mạc tử cung

và vùng lân cận của BTC. Kết quả của điều trị có thể đánh giá ngay trong khi
can thiệp, nếu cần có thể làm lại. Edstrom nhờ máy soi Stors cải tiến đã cắt
dính được bằng kẹp phẫu tích hoặc dao điện. Trong một nghiên cứu của
March có 17 bệnh nhân dính buồng tử cung, vô sinh được điều trị bằng soi
buồng tử cung thì 13 trường hợp có thai và 9 trường hợp đẻ thường.
* Chỉ định [3]
- Tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường ở BTC.
- Chẩn đoán dị dạng TC, chẩn đoán và điều trị cắt vách ngăn TC, cắt
dính BTC ở những phụ nữ vô sinh.
- Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc tử cung, polyp BTC.
- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp.
- Khi làm thụ tinh ống nghiệm thất bại nhiều lần.
* Chống chỉ định:
- Có thai
- Viêm âm đạo, CTC
- Toan chuyển hóa
- Bệnh tim phổi
- Chảy máu nặng ở tử cung
- Bệnh ác tính CTC đang tiến triển
- TC to khi đo BTC > 10cm
* Hình ảnh bình thường:


16

- Ống cổ tử cung: ống CTC có những nếp hình quạt mở ra những rãnh,
tất cả được phủ bởi lớp tế bào ống tuyến mỏng, hồng, vây quanh là hệ mạch.
- Buồng tử cung: hình ảnh của niêm mạc buồng tử cung thay đổi theo
chu kì kinh và tình trạng nội tiết của người phụ nữ. Soi BTC đánh giá được sự
sung huyết, phân bố mao mạch, hình ảnh nhẫn hay dầy của niêm mạc tử cung.

- Lỗ vòi tử cung: quan sát tốt khi làm căng BTC bằng CO2 khi hai sừng
TC không ở sâu quá và niêm mạc tử cung không dầy. Độ mở của lỗ phụ thuộc
vào áp lực căng BTC. Khi lỗ hé mở, có thể nhìn thấy phần gốc của lòng VTC.
Một nếp niêm mạc hình nhẫn hoặc bán nguyệt bao quanh VTC.
* Hình ảnh dính BTC: dính xuất hiện như một cái cột có độ dày khác
nhau, nối hai mặt BTC. Phần đáy rộng hơn ở giữa, hình ảnh giống như đụm
cát, trục của dính có thể là trước hoặc sau màu sắc ánh trắng so với phần còn
lại của cơ tử cung, nhưng các mạch máu tưới không rõ. Nếu dính nhiều và trải
rộng sẽ thấy một loạt các cột có thể dính một phần vào nhau, đôi khi tạo thành
một mạng mà trong đó có lỗ mở. Hình ảnh này có thể với đáy tử cung hay lỗ
vòi tử cung.
* Tai biến:
- Chảy máu.
- Thủng tử cung.
- Nhiễm khuẩn.
1.2.7. Dự phòng
Dự phòng dính lại bằng một bóng hoặc dụng cụ tử cung trong vài vòng
kinh. Kết hợp với dùng kháng sinh và vòng kinh nhân tạo [26].


17

1.3. Một số nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí dính buồng tử cung.
1.3.1. Nghiên cứu ngoài nước.
Trên thế giới cũng đã có rất nhiều nghiên cứu về hội chứng Asherman dính buồng tử cung.
Musset năm 1971 trong nghiên cứu của mình cho thấy dính BTC gặp
khá nhiều ở những bệnh nhân có nạo sau đẻ, tới 40%. Đó là một con số đáng
kể. Tác giả cho rằng sau đẻ tử cung rất mềm và có thiểu sản nội mạc tử cung
vì thế nạo BTC sau đẻ rất có thể gây dính . Cũng theo Musset, dính BTC sau
nạo sẩy, phá thai chiếm khoảng 55% và tăng dần lên 80%. Ngược lại, tần số

của người nạo sau đẻ giảm xuống do biết phòng ngừa nên tỷ lệ dính sau đẻ
chỉ còn dao động khoảng 15%.
Valle Rafael nêu rằng khi chụp tử cung - vòi trứng trên bệnh nhân vô
sinh gặp 1,5% dính BTC. 5% dính BTC ở bệnh nhân sẩy thai liên tiếp và 39%
trên bệnh nhân sau nạo có liên quan đến thai nghén [28].
Dmowski và Greenblatt quan sát thấy 1,5% dính buồng tử cung trong
những phim chụp tử cung - [20] vòi trứng vì vô sinh.
Momose phát hiện 3,8% dính buồng tử cung trong vô sinh thứ phát.
Rabau và David nhận thấy 5% dính trên phim chụp của những bệnh
nhân sẩy thai liên tiếp. Klein và Garcia phát hiện 40% dính buồng tử cung ở
những bệnh nhân kinh thưa, kinh ít sau nạo buồng tử cung.
Năm 2008, các tác giả ngưới Ấn Độ đã tiến hành nghiên cứu trên 28
phụ nữ có các triệu chứng rối loạn kinh nguyệt hoặc vô sinh và có dương tính
với bệnh lao sinh dục. Họ thấy rằng 57% có kinh thưa, vô kinh 42,8%, 67,8%
vô sinh nguyên phát, 32% vô sinh thứ phát. Qua soi buồng tử cung, tất cả các
phụ nữ này đều có dính BTC ở các mức độ khác nhau, chỉ có 14,3% số bệnh
nhân có thể nhìn rõ hai lỗ vòi TC [20].


18

Poujade O. và cộng sự năm 2011 tìm hiểu về nguy cơ dính BTC sau
khâu nén BTC để điều trị chảy máu sau đẻ. Họ nhận thấy có 26,7% phụ nữ
dính BTC sau thủ thuật này [16].
Nghiên cứu về tỷ lệ thành công của phẫu thuật soi BTC cắt dính điều trị
hội chứng Asherman trên 638 bệnh nhân và tỷ lệ tái phát của những phụ nữ
này, Hastede MM và cộng sự năm 2015 nhận thấy có 58,2% dính BTC sau
đình chỉ thai 3 tháng đầu, 38,1% do chảy máu sau đẻ; 95% gỡ dính thành
công qua soi BTC sau 1 - 3 lần và tỷ lệ tái phát là 27,3% [29].
1.3.2. Nghiên cứu trong nước.

Tại Việt Nam, trong hai năm 1973 - 1975, Nguyễn Thị Hoài Đức đã có
nghiên cứu về dính BTC. Theo đó trong hai năm, tác giả chỉ gặp 9 trường hợp
dính BTC sau nạo sẩy, nạo sau đẻ và sau mổ đẻ (dẫn theo [4]).
Nguyễn Duy Ánh nghiên cứu 74 bệnh nhân dính BTC trong hai năm
1990 - 1992 thấy rằng có tới 67 bệnh nhân (90,5%) dính BTC sau can thiệp ở
BTC như nạo BTC, hút điều hòa kinh nguyệt, kiểm soát TC, mổ đẻ, lấy
vòng…, chỉ có 7 bệnh nhân dính BTC do lao và các nguyên nhân không can
thiệp vào BTC [30].
Tác giả Đặng Thị Minh Nguyệt (2006) khi nghiên cứu về soi buồng tử
cung ở bệnh nhân vô sinh cho biết tỷ lệ dính BTC là 21,1% [7]; trong khi đó
Đặng Thị Hồng Thiện (2009) chỉ ra rằng tỷ lệ này là 15% [31].


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 09/2018 đến tháng 12/2018
2.1.2. Địa điểm
Khoa phụ II và khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện phụ sản Trung Ương.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán dính
buồng tử cung và điều trị bằng phương pháp PTNS hoặc nong buồng tử cung tại
khoa phụ II và khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện phụ sản Trung Ương.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
 Bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt (vô kinh, kinh ít…) ≥ 3 tháng sau
khi có các cân thiệp vào buồng tử cung
 Vô sinh

 Được chụp Xquang tử cung vòi trứng
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh lý ác tính ở cổ tử cung
 Viêm nhiễm đường sinh dục
 Bệnh đái tháo đường, tim mạch, bệnh lý về máu.
 Không được chụp Xquang tử cung vòi trứng sau can thiệp điều trị.


20

2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám vì vô kinh, mất kinh,
mong con…
Xquang tử cung vòi trứng
Dính
Không dính

Soi buồng tử cung

Nong buồng tử cung

gỡ dính

gỡ dính

Chụp Xquang tử cung vòi trứng kiểm tra sau 3 tháng
2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu:

Trong đó:
p: tỷ lệ điều trị thành công dính BTC bằng phương pháp soi buồng tử
cung 95% [29].
α =0,05
Δ: mức ý nghĩa thống kê,chọn Δ =0,04
Z1- α /2 = 1,96. Hệ số tin cậy mức xác suất 95% với α = 0,05
Thay tất cả vào công thức trên ta có n =114, nên chúng tôi chọn cỡ
mẫu tối thiểu là 120 bệnh nhân.


21

2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán
2.6.1. Tiêu chuẩn lâm sàng
- Chu kì kinh nguyệt không đều: Nếu buồng tử cung bị dính một phần
thì vẫn có kinh nguyệt nhưng chu kì không ổn định, lượng máu kinh ra ít.
Trong trường hợp buồng tử cung dính toàn bộ, sẽ bị mất kinh trong một
khoảng thời gian khá dài.
- Vẫn xuất hiện các triệu chứng báo hiệu chu kì kinh nguyệt sắp đến
nhưng không có kinh nguyệt hoặc ra rất ít máu kinh.
- Đau vùng bụng dưới do máu kinh không thể thoát ra ngoài.
- Những phụ nữ sau khi bỏ thai cảm thấy đau bụng dưới dữ dội, ngay
cả khi đi lại hay đi vệ sinh nên cẩn thận nguy cơ dính buồng tử cung.
- Cơ thể mệt mỏi và suy nhược, đau vùng thắt lưng.
- Khó mang thai, mang thai ngoài tử cung hoặc có thai nhưng bị sảy.
2.6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh
- Hình ảnh buồng tử cung khi chụp tử cung vòi trứng:
+ Hình ảnh bình thường:
. Ống CTC: hình thoi hay quả ô liu, có bờ khía.
. Eo TC: phần thu hẹp dài từ 10mm đến 15mm.

. Buồng TC: hình tam giác khi nhìn thẳng, mỗi cạnh khoảng 5cm. Nhìn
nghiêng có hình quả lê và thường gấp về phía trước đối với ống CTC.
+ Dính BTC: cho thấy các hình khuyết, dạng hình dọc do các vùng
niêm mạc trước và sau, thứ phát sau nhiễm khuẩn, chấn thương.
- Siêu âm bơm nước buồng tử cung: buồng tử cung không giãn ra hoàn
toàn, hai thành tử cung không tách xa nhau.


22

2.7. Xử lý số liệu
Làm sạch số liệu
- Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu sử dụng phần mềm SPSS.
- Phân tích số liệu: Dùng các test thống kê.
- So sánh các giá trị trung bình và các tỷ lệ.
- Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p < 0,05).
Các dữ liệu thu thập được xử lý bằng chương trình thống kê y học.
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Các thông tin về cá nhân của đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí
mật. Các thông tin chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu.


23

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi sẽ chọn 120 hồ sơ bệnh án từ tháng 9 năm 2018 đến hết
tháng 02 năm 2019 thỏa mãn yêu cầu của nghiên cứu. Sau đây là kết quả
chúng tôi dự kiến thu được:
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng của bệnh nhân dính buồng tử cung.

3.1.1. Tình trạng đến khám của đối tượng nghiên cưa.

Sales
2nd
Qtr
3rd Qtr

Biểu đồ 3.1: Tình trạng đến khám
Nhận xét:
3.1.2. Tuổi của đói tượng nghiên cứu.
Bảng 3.1: Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhốm tuổi
< 20
20-24
25-39
40-44
45-49
≥ 50
Nhận xét:

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %


24

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Bảng 3.2. Phân bố theo địa dư
Địa chỉ

n

%

Hà Nội
Tỉnh khác
Tổng số
Nhận xét:
3.1.4. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3: Tiền sử sản khoa
Tiền sử
Đẻ thường
Mổ lấy thai
Phá thai
Thai lưu

n

%

Nhận xét:
3.1.5. Tiền sử phụ khoa của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4. tiền sử phụ khoa
Tiền sử
Viêm nhiễm âm đạo, CTC
Phẫu thuật BTC
Đặt dụng cụ tử cung
Không có tiền sử phụ khoa dặc biệt

n

%

Nhận xét:
3.1.6. Mối liên quan giữa tuổi và lý do đến khám bệnh
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa tuổi và lý do đến khám bệnh
Triệu chứng
Kinh ít

Tuổi
< 20

Vô kinh

Đau
bụng

Vô sinh


25

20- 29
30- 39
> 40
Tổng
Nhận xét:
3.1.7. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng
Vô kinh
Kinh ít
Vô sinh
Đau bụng

n

%

Nhận xét:
3.1.8. Hình ảnh BTC trên phim chụp Xquang
Bảng 3.7: Hình ảnh BTC trên phim chụp Xquang
XQ BTC
Dính toàn bộ
Ngấm thuốc không đều
Hình khuyết
Biến dạng
Tổn thương eo

n

%

Nhận xét:
3.1.9. Hình ảnh siêu âm BTC
Bảng 3.8: Siêu âm tử cung
Tổn thương BTC
Bình thường
Dính buồng tử cung

Polyp

n

%