NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN BỆNH NHÂN CÓ SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ XUÂN THẮNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
RAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN BỆNH NHÂN
CÓ SẸO MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ XUÂN THẮNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
RAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN BỆNH NHÂN
CÓ SẸO MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: CK 62.72.13.01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN DUY ÁNH

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSHN

: Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Hb

: Hemoglobin

RCRL

: Rau cài răng lược

RTĐ

: Rau tiền đạo


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau cài răng lược là một bệnh lý sản khoa và là thai kỳ nguy cơ cao
cho cả mẹ và con. Mặc dù không thường gặp nhưng đó là vấn đề mà các bác
sĩ sản khoa đặc biệt quan tâm vì các biến chứng: chảy máu nhiều, nhiễm
trùng, thủng hoặc vỡ tử cung có thể nguy hiểm tính mạng. RCRL là một trong
những chỉ định cắt tử cung thường gặp nhất trong sản khoa. Chảy máu do
RCRL được ước tính khoảng 2/3 cắt tử cung cấp cứu [1] và mang lại tương lai
sản khoa xấu cho sản phụ.
Trước đây, RCRL hiếm gặp nên ít được các bác sỹ quan tâm nghiên cứu
dẫn đến dễ bị bỏ sót trước mổ và có thể dẫn đến nhiều biến chứng trong và sau
mổ do tiên lượng không đúng. Gần đây, tần xuất bệnh có xu hướng gia tăng
cùng với tỷ lệ mổ lấy thai và nạo hút thai. Tại Mỹ, tần xuất của bệnh từ 1985 1994 là 1/2510 ca đẻ (theo Miller) và từ 1996 - 2002 là 1/1205 (theo Eller) [2],
[3]. Tại Pháp, tỷ lệ gặp RCRL từ 1993 đến 2006 là 1/1916 (theo Cloqueur) và
từ 1993 - 2002 là 1/968 (L.Sentilhen và các cộng sự) [4]. Tại Việt Nam, nghiên
cứu của Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL trong tổng số sản phụ vào đẻ
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,1% [5].
RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻ

nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt hay
gặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai với hình thái RCRL đâm xuyên
qua cơ tử cung, xâm lấn vào các cơ quan lân cận [6],[7].
Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ở các bệnh viện sản khoa trên thế giới cũng
như ở Việt Nam đang ngày một tăng lên. Điều này đồng nghĩa với số sản phụ
có sẹo mổ lấy thai và rau cài răng lược ngày càng tăng [8],[9]. Theo Silver,
những sản phụ bị RTĐ mà có sẹo mổ lấy thai thì tỷ lệ rau bám chặt là
16-25% [10]. Theo Nguyễn Đức Hinh, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ


8

lệ RCRL ở các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 2,9% (1989 - 1990) và
6,4% (1993 - 1994) [9]. Nghiên cứu của Đinh Văn Sinh tại BVPSTƯ cho thấy
tỷ lệ RCRL trên các sản phụ có sẹo mổ lấy thai năm 2011 là 21,8% [11].
Việc chẩn đoán trước mổ và xử trí cầm máu trong mổ RCRL còn gặp
nhiều khó khăn, gây nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh như xuất
huyết nặng, phải truyền nhiều máu, đa số phải cắt tử cung, thậm chí gây tổn
thương các cơ quan lân cận như bàng quang, ruột non, trực tràng,... Tỷ lệ tử
vong của RCRL khoảng 7% [31].
Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, những năm gần đây tỉ lệ mổ lấy thai
tăng lên nhiều: năm 2013 là 53,68%, năm 2014 là 55,43%, năm 2015 là
57,33%, năm 2016 là 58,33% và tỉ lệ RCRL cũng tăng lên theo, do đó vấn đề
điều trị RCRL mang tính cấp thiết trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, chưa
có nghiên cứu nào về RCRL trên sẹo mổ lấy thai, đặc biệt là kết quả điều trị,
cận lâm sàng cũng như phương pháp phẫu thuật trong RCRL. Chính vì vậy,
nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài:“Nghiên cứu kết quả điều trị rau tiền đạo
cài răng lược trên sẹo mổ lấy thai tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội” Với 2
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rau cài răng lược trên

sẹo mổ lấy thai được phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
2. Đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả phẫu thuật trong chẩn đoán
rau cài răng lược ở những bệnh nhân trên.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một khoang gọi là
buồng tử cung [12].
Tử cung gồm có 3 lớp:
- Bao phủ bên ngoài là phúc mạc.
- Giữa là lớp cơ: có sự khác nhau giữa thân tử cung và vùng eo-cổ tử cung.
+ Ở eo - cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.
+ Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở lớp
giữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu. Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tử
cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn [12]. Chính lớp cơ đan này như
những gọng kìm siết chặt lấy các mạch máu giúp cầm máu sau khi rau thai sổ
ra ngoài trong lúc sinh con.
- Trong cùng là lớp niêm mạc: lớp này gồm những tế bào thượng bì
hình trụ, có nhung mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp
thượng bì là lớp đệm gồm các tổ chức liên kết. Khi có thai, lớp niêm mạc tử
cung phát triển thành màng rụng. Màng rụng dày nhất trong khoảng 3 tháng
đầu của thai kỳ, có thể dày khoảng 1 cm, sau đó mỏng dần, cuối thai kỳ, màng
rụng khoảng 1- 2 cm, và sẽ bong ra ngoài cùng sản dịch trong thời kỳ hậu sản
[12]. Do niêm mạc tử cung bao gồm một lớp tế bào hình khối vuông hoặc
hình trụ có nhung mao dựa trên tổ chức tế bào đệm. Lớp đệm bị ăn sâu bởi
nhiều nếp gấp của nội mạc, gọi là các tuyến tử cung, nó tiết ra một lượng nhỏ

dịch nhầy để giữ cho ẩm ướt.
Eo tử cung
Là chỗ thắt nhất, nơi tiếp giáp giữa thân tử cung và cổ tử cung dài 0,5
cm. Biểu mô eo tử cung mang tính trung gian giữa thân và cổ tử cung, nó có


10

một chức năng đặc biệt là khi người phụ nữ mang thai vào những tháng cuối thì
phần eo này phát triển thành đoạn dưới tử cung.
Đoạn dưới tử cung
Đoạn dưới của tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc.
Do không có lớp cơ đan nên đoạn dưới mỏng, tuần hoàn kém hơn ở thân tử
cung nên sau khi sổ rau khó cầm máu. Các gai rau thường bám sâu qua lớp
niêm mạc, có khi tới lớp cơ làm cho các thớ cơ bị giãn nở, dễ rách đoạn
dưới, gây chảy máu khi đẻ và gây nhiễm khuẩn trong thời kỳ hậu sản. Mạch
máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung
nên dinh dưỡng cho bánh rau kém, vì vậy diện rau bám rộng và bánh rau có
xu hướng "di chuyển" về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn
[14]. Theo Townsend R.R [16] siêu âm ở quý 2 của thai kỳ có tới 45% rau
bám thấp nhưng đến khi đẻ chỉ còn 0,5%. Latin V. cũng cho thấy siêu âm
trước 20 tuần tỷ lệ RTĐ là 20% và lúc đẻ chỉ còn 0,05% [17]. Từ 28 tuần
siêu âm cho tỷ lệ chính xác cao. Vì đặc điểm này, trong quá trình điều trị
RCRL cần làm siêu âm lại trước khi chuyển dạ để xác định lại vị trí bánh rau
và có hướng xử trí thích hợp.
- Động mạch tử cung là nhánh của động mạch chậu trong, đi ở nền dây
chằng rộng, bắt chéo phía trước niệu quản, cách cổ tử cung 1,5 cm (chú ý
trong phẩu thuật) đến tử cung ở ngang mức lỗ trong tử cung, động mạch chạy
theo bờ bên tử cung theo kiểu xoắn ốc cấp máu thân tử cung, nối với động
mạch buồn trứng và cho nhánh cấp máu cổ tử cung.

- Tĩnh mạch tử cung đi song song động mạch và cuối cùng đổ vào tĩnh
mạch chậu trong, các tĩnh mạch nối thông qua đám rối chậu hông và âm đạo.
- Thần kinh tử cung âm đạo tách ra từ đám rối hạ vị dưới đi trong dây
chằng tử cung cùng tới tử cung ở chổ eo tử cung.


11

1.2. Giải phẫu bánh rau
1.2.1. Bánh rau
Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử
cung, đường kính trung bình là 15 cm, chỗ dầy nhất ở giữa từ 2 - 3 cm, mỏng
dần ở bờ 0,5 cm. Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức năng rau và tăng
dần theo tuổi thai. Ở thai 15 tuần đo trên siêu âm bánh rau dầy 2,3± 0,3 cm. Ở
thai 37 tuần, bánh rau dầy 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5 cm. Sau 37 tuần chiều
dầy bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm [13].
Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi là mặt màng, nhẵn, được
bao phủ bởi nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy
các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung,
khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ,
khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Bình thường rau
bám ở đáy tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa
bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung. Khi một phần hay toàn bộ bánh
rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là RTĐ [13].
Bánh rau của RCRL thường có hình thể không tròn đều. Khác với đáy
và thân tử cung, đoạn dưới của tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên
diện rau bám rất rộng, chiều dầy bánh rau thường dưới 2 cm. Vì vậy gai rau
thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây rau bám chặt (placenta accrete vera)
hoặc rau cài răng lược (placenta increta) hoặc đôi khi rau ăn sâu tới lớp thanh
mạc tử cung gây rau đâm xuyên (placenta percreta) [14].

1.2.2. Mô học bánh rau
Bánh rau gồm 2 phần:
- Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – rau), gồm có:
+ Lớp xốp ở sâu, có nhiều mạch máu, là lớp mà bánh rau sẽ bong khi sổ.
+ Lớp đặc ở nông, có các sản bào, hồ huyết do các gai rau ăn thủng
tạo thành.


12

- Lớp trung sản mạc có các gai rau đang phát triển trong các hồ huyết,
phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức năng
dinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung.
1.3. Sinh lý sổ rau thường
Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng
tử cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ
lại, thành cơ tử cung dày lên không đều, mỏng ở chỗ rau bám, diện bám của
bánh rau co nhỏ lại, bánh rau như bị đóng khung trong một vòng nơ đang xiết
lại. Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau sẽ
nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau bám. Các gai rau bị kéo
căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau làm cho đáy tuyến ở lớp
xốp trước dẹt nay phồng lên, làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt và
rách. Rách mạch máu ở lớp xốp làm chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang
tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục huyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cục
huyết sau rau này làm bong nốt phần xốp của bánh rau còn lại. Cứ thế, cho
đến khi rau bong hoàn toàn và sổ ra ngoài, lúc này, tử cung rỗng, các cơ tử
cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong nó [14]
tạo nên sự tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy. Sự co bóp này của cơ
tử cung chỉ được thực hiện sau khi rau đã được sổ ra hết. Cơ chế đông máu
bình thường tạo thành cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu. Sau đó, tử

cung sẽ co lại thành khối cầu an toàn để cầm máu.
1.4. Đặc điểm sẹo mổ lấy thai
1.4.1. Đặc điểm giải phẫu học
Khi tử cung có sẹo mổ cũ nghĩa là đã có những tổn thương từng phần
hoặc toàn phần trên tử cung, chính những tổn thương đó đã làm cho tử cung
có sự thay đổi về hình dạng, cấu trúc và liên quan giải phẫu:
-

Biến dạng buồng tử cung và cổ tử cung.


13

-

Tư thế tử cung thay đổi.

-

Di động tử cung hạn chế.

-

Tử cung có liên quan giải phẫu với bàng quang, niệu quản và ruột, sẹo mổ lấy
thai dính có thể làm tổn thương các cơ quan này khi mổ.
1.4.2. Đặc điểm mô học sẹo mổ lấy thai
Đoạn dưới của tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc. Do

-

không có lớp cơ đan nên đoạn dưới mỏng, tuần hoàn kém hơn ở thân tử cung
nên sau khi sổ rau khó cầm máu. Các gai rau thường bám sâu qua lớp niêm
mạc, có khi tới lớp cơ làm cho các thớ cơ bị giãn nở, dễ rách đoạn dưới, gây
chảy máu khi đẻ và gây nhiễm khuẩn trong thời kỳ hậu sản. Về mặt tổ chức
học thì tổ chức xơ (trong đó có có tế bào sợi) và mật độ các mạch máu thưa
dần nhường chỗ cho các bó liên kết phát triển làm cho sẹo được mềm mại.
Mật độ tử cung vùng sẹo mổ kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết hơn sợi
cơ và sợi chun. Sẹo có thể tạo thành một vùng lồi hoặc lõm vào buồng tử
cung.
Năm 1962 Đỗ Trọng Hiếu đã kiểm tra tình trạng của sẹo tử cung bằng điện

-

quang cho 50 bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai bằng cách chụp tử cung sau
khi sạch kinh 6-12 ngày và sau khi mổ lấy thai 4-6 tháng. Kết quả cho thấy có
30% các trường hợp có những biến dổi khác nhau, trong đó có 6% có hình
thành túi ở sẹo tử cung, 2% có hình ảnh chồng mép, 4% có hình ảnh sẹo lồi
vào buồng tử cung.
1.5. Các phương pháp mổ lấy thai và tình hình mổ lấy thai
1.5.1. Các phương pháp mổ lấy thai
-

Mổ dọc thân tử cung:
Phương pháp này ngày nay ít được áp dụng trừ một số trường hợp đặc
biệt như: mổ lấy thai và cắt tử cung trong phong huyết tử cung rau, Rau cài
răng lược, tiền đạo mặt trước, u xơ tử cung đoạn dưới, mẹ có ung thư cổ tử
cung xâm lấn...


14

Rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau sạch
buồng tử cung, khâu cơ tử cung hai lớp mũi rời bằng chỉ tự tiêu. Lớp trong
khâu nửa bề dày cơ tử cung lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại, không phủ
phúc mạc.
Ưu điểm của phương pháp mổ này là mổ lấy thai nhanh, dễ, ít tổn
thương động mạch tử cung và các cơ quan lân cận (bàng quang, niệu quản,
ruột). Mặt khác phương pháp mổ này lại gây chảy nhiều máu, khó phục hồi
đúng giải phẫu, dễ bị dính vết mổ, dính ruột, dễ bị viêm phúc mạc, khả năng
liền sẹo xấu.
-

Mổ ngang đoạn dưới tử cung:
Hiện được áp dụng rộng rãi. Rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, lấy
rau, lau sạch buồng tử cung. Khâu cơ tử cung hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ
tự tiêu. Hiện nay thường khâu vắt một lớp, không khâu vào niêm mạc tử cung
và phủ phúc mạc đoạn dưới.
Phương pháp này có ưu điểm dễ khâu phụ hồi giải phẫu, ít dính ruột, ít
nguy cơ viêm phúc mạc, sẹo liền tốt. Nhưng phương pháp mổ này lại lấy thai
lâu hơn, dễ tổn thương động mạch tử cung, dễ tổn thương bàng quang.
1.5.2. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng. Theo thống kê tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt
Nam năm 2002 là 9,9% chủ yếu tập trung ở thành thị. Bệnh viện Phụ Sản
trung ương: tỷ lệ mổ lấy thai 1960 là 9%, những năm 90 là 23%, năm 2006 là
40,9%, năm 2011 là 46%, năm 2012 là 48,2%.
Bệnh viện Phụ sản Hà nội, tỷ lệ mổ lấy thai năm 2011 là 49,22%, năm
2012 là 50,21%, năm 2013 là 53,68%, năm 2014 là 55,43%, năm 2015 là
57,33%, và năm 2016 là 58,33%.

15

1.6. Rau tiền đạo và Rau cài răng lược
1.6.1. Rau tiền đạo [14]
Định nghĩa: Rau tiÒn ®¹o lµ rau b¸m mét phÇn hay toµn
bé vµo ®o¹n díi tö cung, thêng g©y ch¶y m¸u vµo 3 th¸ng
cuèi cña thai kú, trong chuyÓn d¹.
1.6.1.1. Cơ chế chảy máu của RTĐ [14]
-

Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối
Bình thường eo tử cung dài 0,5 cm, giãn dần cho đến khi hình thành

đoạn dưới có chiều dài 10 cm, trong khi đó bánh rau không dãn ra được gây
co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu.
- Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối
Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Hick - cơn co sinh lý mạnh ở 3
tháng cuối để hình thành đoạn dưới. Khi có cơn co mạnh (không phải cơn co
Hick) cũng có thể gây bong rau một phần gây chảy máu.
Vì vậy trong điều trị người ta phải dùng thuốc giảm co để cầm máu khi
RTĐ có hiện tượng chảy máu.
- Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ
Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối RTĐ
dầy, không dãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảy
máu. Vì vậy, trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu.
- Khi thai đi ngang qua bánh rau


16

Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làm
bong rau gây chảy máu. Nhưng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉ
chảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt.
1.6.1.2. Phân loại RTĐ
- Phân loại theo giải phẫu [14]

Rau bám mép

RTĐ trung tâm

Rau bám bên

Hình 1.1. Một số loại rau tiền đạo
+ Rau bám thấp: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới nhưng mép bánh
rau chưa lan đến lỗ trong CTC. Chỉ có thể chẩn đoán xác định sau đẻ bằng
cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau là dưới 10 cm.
+ Rau bám bên: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nhưng
mép bánh rau cũng chưa lan đến lỗ trong CTC.
+ Rau bám mép: Mép bánh rau lan tới mép lỗ trong CTC. Loại RTĐ
này có thể chẩn đoán được trong chuyển dạ. Khi CTC mở hết, thăm khám âm
đạo sờ thấy mép bánh rau ở sát mép CTC.
+ RTĐ bán trung tâm: Bánh rau che lấp một phần lỗ trong CTC. Khi
chuyển dạ, CTC mở, thăm khám âm đạo sờ thấy một phần bánh rau, phần còn
lại là màng rau.


17

+ RTĐ trung tâm: Bánh rau che kín lỗ trong CTC. Khi chuyển dạ CTC
mở, thăm khám âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau.

- Phân loại theo lâm sàng
+ Loại RTĐ chảy máu ít: Chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu,
thường gặp trong RTĐ bám thấp và bám mép. Loại RTĐ này có khả năng đẻ
đường âm đạo được, tiên lượng cho mẹ và con tốt [14].
+ RTĐ chảy máu nhiều: Chiếm 25% tổng số các loại RTĐ có chảy máu,
gặp trong RTĐ bán trung tâm hoặc trung tâm. Loại RTĐ trung tâm không có
khả năng đẻ đường âm đạo. RTĐ rất nguy hiểm cho mẹ và con vì gây chảy
máu và con non tháng. Trước khi có siêu âm, phân loại RTĐ cổ điển thường
dựa theo các dấu hiệu lâm sàng. Theo Trần Ngọc Can [40] tỷ lệ RTĐ trung
tâm và bán trung tâm là 56,3%, các loại RTĐ bám mép, bám thấp chiếm tỷ lệ
43,7%. Theo Cunningham [41] chỉ có 20% là RTĐ trung tâm hoàn toàn. Cách
phân loại cổ điển này chỉ áp dụng cho các bệnh nhân đã chuyển dạ, có thể đã
chảy máu gây ảnh hưởng đến tính mạng mẹ và thai. Ngày nay, nhờ có siêu âm
người ta có thể chẩn đoán sớm hơn ở những bệnh nhân chưa chuyển dạ, khi
CTC còn đóng.
1.6.2. Rau cài răng lược
RCRL là hiện tượng rau bám chặt vào thành tử cung, các gai rau
xuyên qua lớp niêm mạc tử cung đi vào trong lớp cơ, thậm chí ăn thủng
thành tử cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng quang, ruột
non [17],[18].
Về mô học cho thấy có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màng rụng
đáy do gai rau bám vào cơ tử cung [4]. Bánh rau xuyên qua lớp niêm mạc tử
cung, bám chắc vào cơ tử cung, thậm chí, xuyên thủng cả lớp cơ tử cung, lớp
thanh mạc tử cung để xâm lấn vào cơ quan lân cận như bàng quang, ruột, trực


18

tràng…nên RCRL không bong được một cách tự nhiên hay chỉ bong được
một phần gây băng huyết sau sinh.

1.6.2.1. Phân loại RCRL
Có 3 loại RCRL(Placenta accreta):
- Rau bám chặt (Placenta accreta vera): là do lớp xốp của ngoại sản
mạc tử cung kém phát triển, do đó các gai rau ăn sâu vào đến lớp dưới niêm
mạc tử cung nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ tử cung,chiếm 75% RCRL.
- Rau cài răng lược (Placenta increta): gai rau bám vào đến lớp cơ tử
cung do không có lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung, chiếm 15% RCRL.
- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tử
cung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, ruột
non, trực tràng…), chiếm 5% RCRL.
RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau. Trên một bánh
rau có thể vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL. RCRL toàn bộ thì không
gây chảy máu, chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang [19].


19

Hình 1.2. Các thể rau cài răng lược


20

1.6.2.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của RCRL
Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL. Tuy
nhiên, người ta cho rằng bất kì lý do nào làm cho niêm mạc tử cung không đủ
dày hoặc bị tổn thương thì rau sẽ ăn sâu vào lớp cơ tử cung và gây nên bệnh
lý RCRL. Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới RCRL là:
Tử cung có sẹo mổ cũ
Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứng
minh mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL. Theo Coubeiere B. 54%

RCRL gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai [20]. Hardardottir quan sát
bằng kính hiển vi cho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh nhân có sẹo mổ
lấy thai có chứa các sợi cơ tử cung [21].
RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai. Theo Silver
nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%, ở bệnh nhân có
sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57%, ở sẹo mổ cũ lần 4 là
2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo mổ cũ lần 6 là 6,74% [10]. Theo
nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền sử
mổ lấy thai 1 lần là 11,2%, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai
2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể rau đâm xuyên của mổ lấy thai 2 lần cao gấp
3,94 lần [22].
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân [23], tỷ lệ tổn thương niêm
mạc tử cung do phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung là 30%, rất tiếc là cho tới nay
chưa có báo cáo nào về vấn đề mối liên quan giữa RCRL và tiền sử mổ bóc u
xơ tử cung.
Các phẫu thuật khác ở tử cung như phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu
thuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa ở góc tử cung), cắt
polype buồng tử cung hoặc phẫu thuật cắt dính buồng tử cung…cũng được
xem là yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL.


21

Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần
Khi nghiên cứu về RCRL, đã có rất nhiều tác giả nhận thấy có mối liên
quan chặt chẽ giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thai
nhiều lần [4]. Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL ở nhóm có
nạo hút thai 1 lần ở những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 1,88
lần so với nhóm không có tiền sử nạo hút; tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai
2 lần kèm theo RTĐ và sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 2,06 lần, tỷ lệ này là 3,85

lần ở nhóm nạo hút thai trên 3 lần [11]. Một số các nghiên cứu khác cũng cho
thấy rằng sẩy nạo thai là một trong những yếu tố nguy cơ gây RCRL. Trong
một nghiên cứu khác của Trần Danh Cường, tất cả các trường hợp bị RCRL
đều có tiền sử nạo thai [24].
Sản phụ lớn tuổi
Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng, tuổi mẹ là một yếu tố nguy
cơ của RCRL. Ở nhóm thai phụ trên 35 tuổi, nguy cơ bị RCRL tăng 1,14 lần
[18],[25],[26]. Còn theo kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, trong số các
thai phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ lấy thai thì nhóm trên 35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL
cao nhất, tới 47,8% [11].
Một số yếu tố nguy cơ khác
Theo báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp năm 2011, L.Sentihen
đã nhận xét rằng,tiền sử RCRL, u xơ tử cung, nhất là u xơ tử cung dưới niêm
mạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung…cũng được coi là các yếu tố làm tăng
nguy cơ RCRL [4].
1.6.2.3. Chẩn đoán RCRL
Đặc điểm lâm sàng của RCRL
- Đa số thai kỳ diễn biến bình thường mà không có triệu chứng lâm
sàng đặc hiệu.


22

- Nếu RCRL phối hợp với RTĐ thì bệnh nhân có thể có triệu chứng ra
máu với các tính chất ra máu của RTĐ như:
+ Ra máu tự nhiên, xảy ra vào 3 tháng cuối của thai kỳ, có thể tự cầm.
+ Máu đỏ tươi, có máu cục, tái phát nhiều lần.
Đặc điểm cận lâm sàng.
* Siêu âm - Doppler màu: có 3 tiêu chuẩn chính:
- Mất khoảng sáng sau bánh rau hoặc khoảng sáng sau bánh rau <2mm,

thấy có các mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung.
- Có các xoang mạch nằm trong nhu mô của bánh rau: không đều, có
dạng xoáy bất thường, có mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung.
- Dấu hiệu giả khối u do thành bàng quang bị bánh rau đâm xuyên đẩy
lồi vào trong lòng của nó, thành tử cung mỏng <1mm, rau đẩy lồi vào lớp cơ
tử cung [18],[25],[26].
Chẩn đoán RCRL bằng siêu âm thường chỉ phát hiện được 33% các
trường hợp nhưng siêu âm Doppler màu cho độ nhậy 100% và giá trị dương
tính 78% [16]. Ngoài ra người ta còn dùng cộng hưởng từ để chẩn đoán, tuy
nhiên theo báo cáo của Lam độ nhậy của phương pháp này chỉ có 38% [27].

Hình 1.3. Hình ảnh Doppler của rau đâm xuyên


23

Hình 1.4. Hình ảnh cộng hưởng từ của rau đâm xuyên
Cầm máu trong RCRL rất khó khăn, hiện nay một số báo cáo trường
hợp bệnh cho thấy sự thành công của điều trị bảo tồn bằng nút động mạch
hoặc dùng Methotrexat. Henrich W báo cáo một trường hợp phụ nữ nhiễm
HIV phát hiện rau đâm xuyên ở quý 2 bằng siêu âm Doppler mầu, bệnh nhân
đã được mổ lấy thai lúc thai 36 tuần và để lại bánh rau. Sau đó bệnh nhân
được dùng Methotrexat, sau 4 tuần bánh rau bong tự nhiên, không có biến
chứng chảy máu và nhiễm trùng sau đẻ [28].
1.6.3. Liên quan giữa RTĐ và RCRL
Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sản
khoa, khoảng 1/2000-1/7000 ca đẻ. Tuy nhiên, tỷ lệ RCRL đã được chứng
minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và ở sản phụ có
tiền sử mổ lấy thai. Miller nhận thấy RCRL chiếm tỷ lệ 9,3% trong số những
phụ nữ bị RTĐ [2]. Theo Zaki và CS có 10% RTĐ có RCRL [26]. Laura M.R

cũng nhận thấy tỷ lệ rau cài răng lược có liên quan tới RTĐ và tăng qua các
năm: năm 1952: 0,2% RTĐ có RCRL, 1975 -1779: 4,09%, 1985: 10,1% [42].
Tại BVPSTƯ Nguyễn Đức Hinh gặp RCRL ở 2,9% (1989 - 1990) và 6,4%


24

(1993 - 1994) các sản phụ bị RTĐ mổ lấy thai [9]. Nguy cơ RCRL của RTĐ là
2% ở phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử mổ lấy thai, tỷ lệ này tăng đến 39% ở phụ
nữ có 2 hoặc nhiều lần mổ lấy thai [43]. Theo Coubeiere B. 53,85% RCRL có
tiền sử MLT [20]. To-WW cho biết nguy cơ rau bám chặt ở bệnh nhân có sẹo
mổ cũ lớn gấp 3,5 lần so với RTĐ không có sẹo mổ cũ [44]. Hardardottir quan
sát thấy 50% bánh rau ở người có sẹo mổ cũ có các sợi cơ TC trên kính hiển
vi [21]. Theo một số báo cáo khác thì trong các bệnh nhân RTĐ có mổ lấy
thai cũ nguy cơ rau bám chặt là từ 16-25% [45] còn theo nghiên cứu của Bùi
Thị Hồng Giang tỷ lệ RCRL ở người bệnh RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 1,7%,
gấp 8,27 lần người không có sẹo mổ [46].
Bảng 1.1. Tỷ lệ RCRL trên RTĐ của một số tác giả
Tỷ lệ (%)
Tiền sử MLT
Không MLT
Clark S.L
29
5
Chattopadhyay
38,2
Zaideh S.M
40,8
9
Usta I.M

15,6-50
1,9
Miller D.A
Nguyễn Đức Hinh
Bùi Thị Hồng Giang
1,7
0,2
1.6.4. Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai
Tác giả

Chung
9,3
2,9-6,4
-

Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trên
bàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non. Hai bên
cổ tử cung gần eo tử cung trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch tử
cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5 cm. Trên
bệnh nhân RCRL mạch máu đoạn dưới tử cung thường tăng sinh, đoạn dưới
thường thành lập không tốt vì mổ chủ động và mổ cấp cứu. Mặt khác ở các
sản phụ có sẹo mổ cũ thường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn cho
cuộc mổ. Các thương tổn tạng có thể gặp là rách phức tạp đoạn dưới tử cung,
rách bàng quang, đứt hoặc khâu vào niệu quản, tổn thương ruột, huyết khối


25

tĩnh mạch, tụ máu sau mổ. Tiền sử mổ lấy thai gây dính theo nghiên cứu của
Phạm Thu Xanh tại BVPSTƯ là 50,94% năm 1995 và 33,33% năm 2005

[29]. Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ gặp rách bàng quang ở mổ lấy thai lại
năm 1995 là 0,27%; năm 2005 là 0,08%, tổn thương ruột năm 1995 là
1,06%; năm 2005 là 0,08% [29].
1.6.5. Tai biến và thái độ xử trí đối với RCRL
RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vô
cùng nặng nề cho cả mẹ và con. Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dội
trong giai đoạn sổ rau. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, trong 5 năm (20062010), Bạch Cẩm An và các cộng sự đã gặp 7/8 ca RCRL có xâm lấn bàng
quang phải truyền máu, trong đó có 2 ca phải truyền tới 7500ml và 5000ml
máu [30]. RCRL thường gặp trên bệnh nhân có RTĐ và tiền sử mổ lấy thai
cũ, mạch máu ở đoạn dưới tăng sinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệt khi
RCRL đâm xuyên xâm lấn vào bàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó khăn, nguy
cơ tổn thương bàng quang và các cơ quan lân cận hoặc gây tụ máu vùng tiểu
khung rất cao. Tại BVPSTƯ, theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh trên 24 sản
phụ bị RCRL kèm theo rau tiền đạo, có tới 6 ca bị rách bàng quang, chiếm tỷ
lệ 25%. Chảy máu dữ dội gây mất máu cấp là nguyên nhân dẫn đến tử vong
mẹ trong RCRL [11]. Tại Bệnh viện Anger của Pháp, O’Brien AJOG đã báo
cáo có 8/109 (7%) trường hợp RCRL bị tử vong do mất máu nặng [31]. Tỷ lệ
tử vong mẹ là 5,6% (3/54 ca) trong một nghiên cứu khác của Washecka [32].
RCRL cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng suy thai, thiếu máu sơ sinh, đẻ
non và thai chậm phát triển trong tử cung, thậm chí tử vong sơ sinh.
Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí rau bám, mức độ
xâm lấn nông hay sâu vào cơ tử cung, diện tích vùng rau bám…Vấn đề chăm
sóc và quản lý trước và sau mổ đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc làm
giảm những tai biến cho mẹ và con, hạn chế lượng máu mất trong quá trình mổ.