NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT cầu nối ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG TUẦN HOÀN NGOÀI cơ THỂ (TT)

 
















Chuyên ngành: 
720124



 




 5




1. 











Lun án s c bo v ti Hi ng chm lun án cng ti: i
Hc Thành Ph H Chí Minh.
   phút, ngày  tháng  




- Nam
- 
- .HCM


1. 
          

gánh nặng tử vong do bệnh ĐMV đã chuyển dần
sang các nước có thu nhập thấp và trung bình 




 


        










 

          


không
 .          

THNCT.            
   
và sau 12 tháng 

các 

 
      
-4.

-  



-   
       

-4.










1.2 V khi m có s dng tu
1.2.1 Ảnh hưởng tới chức năng đông chảy máu
B mt h thng THNCT kích hot tiu cu và khi phát quá trình
to ra các men tiêu fibrinogen. Hot hoá phc hp yu t XII-kininogen-
i sinh to ra hu ht các ch
máu quan trng.
Kt dính tiu cu khi phát bi b mt không có ni mc ca h
thng THNCT, cùng vi pha loãng máu do dung dch mi (priming)

làm phá hu tiu cu ti 30 ti 50%. Các yu t ni sinh và ngoi sinh
trong khi THNCT hoi tình trng cha tiu
cu.
1.2.2 Đáp ứng viêm liên quan tới tuần hoàn ngoài cơ thể
Tu kích hot c thành phn dch th ln t bào
ca h thng min dng viêm. Hot hoá b th
gii phóng ra C3a và C5a. C3a và C5a c gii phóng kt hp vi kích
ho        i kích hot h thng
khui to ra các cht tin -1-6 và -8 và
yu t hoi t u (TNF). Hu qu là m thành mch, thoát
dch ra ngoài t bào và gii máu môt dính bch cu
vào lp ni mc. Phn ng viêm do THNCT có th gây nên phù phi
làm gim oxy máu, phù não gây ra nhng ri lon chn kinh,
gii máu thn gây suy thn ci chng gim
ng tim.
c sinh ra bi thc bào là nhng ni
c t xut hin khi THNCT hong. Gii máu các tng có th
 m thành mch  rut to ra s di chuyn ca các vi
khun vào trong máu.
Cha bch cu trung tính (neutrophil) b phá v. S ng
neutrophil phagocytosis gim. Gim kh t vi khun ci thc
bào. Gim t bào lympho T làm gim IL-2, là thành phn rt quan trng
 chuyn dng t bào lympho B tit ra kháng th immunoglobulin.
1.2.3 Ảnh hưởng chức năng hô hấp
ng viêm gây ra bi THNCT thông qua kích hot b th và gii
phóng các gc oxyen t do, proteases, leukotrienes và các cytokine khác,
có ng ti chênh lch áp lc oxygen gia ph nang và mao mch.
1.2.4 Ảnh hưởng chức năng thần kinh
Nghn mch máu não và gii máu não là nguyên nhân các tn
n kinh. Nhi máu não có th xy ra khi áp lc i máu não

thp trong quá trình chy THNCT. Các bt khí, mnh ca ma,
các git m, khi tiu cu kt dính, các mnh d vc to ra
trong khi chy THNCT u có th gây ra nhi máu não.
 ng mch ch t cannula ng mch ch,
kng mch ch  khâu ming ni gn là ngun gc ca
các nghn mch trong phu thut tim vi THNCT.
ng viêm trong khi chn vào các phn
ng có hi ca nghn mt hp
vi các yu t ch gây ra
gim dòng máu nuôi não và gây nên suy gim chc
bit là  nhi có t

1.2.5 Ảnh hưởng chức năng thận
Gii máu, dòng máu không theo nhp bóp c-pulse
c ca các thung viêm vu là
các yu t gây nên suy gim chn. Khong
hp suy gim chn hi phc sau m. Tuy nhiên có ti 1-5%
cn phi lc máu.
1.3 Các gii pháp làm gim ng ca THNCT
1.3.1 Sử dụng corticoid
1.3.2 Tăng tính thích ứng sinh học của hệ thống THNCT.
1.3.3 Bao phủ bề mặt hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể
1.3.4 Lọc máu
1.3.5 Không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể
Ngoài các bin pháp trên thì có th m bc cmà không cn
c quan tâm vì tránh được những phản ứng viêm
do THNCT, tránh được đặt cannula động mạch chủ và có th hoàn toàn
không đụng chạm tới động mạch chủ.
1.4 Nghiên cu  c v k thut không s dng THNCT
1.4.1 Kết quả các nghiên cứu có nhóm chứng ngẫu nhiên

Nhiu nghiên cu i s ng bnh nhân ít hay va
ghi nhn li ích ca k thut không s dng THNCT so vi có s
dng THNCT: Al-Ruzzeh (2006), BHACAS 1 và 2 (2002), Octopus
(2002), Puskas (2003, 2004). Tuy nhiên, các nghiên cu này vn còn
nhng hn ch v s ng bnh nhân.
Nghiên c ng bnh nhân ln ca Lamy (2013),
ca Diegeler (2013), ca Lemma (2012) ng t 
không s dc kt qu t c bit là  nhóm các
bnh nhân ln tu   u thut cao (EuroScore > 5) có xu
ng gim t vong và các bin chng.
Kt qu lâu dài các nghiên cu ca Angelini (2009) sau 6 t,
ca Puskas (2011)    cho thy k thut không s dng
c kt qu i k thut có s dng THNCT.

1.4.2 Kết quả phân tích gộp
Mc dù kt qu còn có s 
nh nh, k thut không s d   c ch nh cho
nhng hu thuc bing hp
a cng mch ch ngc lên.
Các phân tích gp ca Reston (2005), ca Cheng (2005), ca Parolari
(2005), ca Wijeysundera (2005) ghi nhn li ích ca k thut không s
dng THNCT  các khía cnh nghiên cm t vong,
gim truyn máu, gi
Phân tích gp vi s ng bnh nhân ln ca Kuss (2010) cho thy
k thut không s dng THNCT có l t t qu, suy thn
và gim truyn máu.
c li, phân tích gp ca Moller (2012) li thy  mt s nghiên
cu t vong và mt vài bin chng l không s dng
THNCT.
1.5 Nghiên cc v phu thut bc cng mch

vành
Chúng tôi ghi nhn trên 20 công trình nghiên cu phu thuu tr
bnh v kt qu chung ca phu thut, v gây mê hi sc sau m,
v các mch máu ghép làm cu ni.
Mc dù hu ht các trung tâm m tim  n khai
thc hin k thut không s dng THNCT. Tuy nhiên, mi ch có mt
vài bài báo công b kt qu u ca k thut này.

VÀ P
2.1 ng nghiên cu
2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu
Chn tt c ng hp bc cu  n m vi k thut
không s dng THNCT.
Ch nh áp dng k thut không s dng THNCT
 Tt c ng hp được chỉ định mổ bắc cầu ĐMV đơn thuần
  ng dn ca ACCF/AHA và ESC, có huyết động ổn
định trong sut quá trình chun b  c m.
 ng hp hi ch  ng tt vu tr ni
khoa và h tr bng IABP, tình trng huyết động ổn định cho tới khi
mổ vn có th áp dng k thut không s dng THNCT.
i k thu



2
, SvO
2

.
2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

 c ch nh s dng THNCT ngay t khi hi chn.
 Có sa cha t
2.2 iên cu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Mô t long hp, dc tin cu
2.2.2 Cỡ mẫu
Áp dng công thc
n  (1,96/m)
2
×p×(1-p)
n: C mu; m: Sai s cho phép = 0,05; p: T l thành công sm sau m
là 90% theo kt qu nghiên cu ca Lamy (2012).
 c mu cn thi
2.3 Phân tích s liu
 T l ph    bi  nh, bi  ng phân
nhóm, kiBng 2x2 có ô có giá tr <5 chi
25% thì s dng phép kim chính xác Fisher.
 Tính trung bình và  lch chun cho các bin s ng. Kim
nh t-test, Mann-Whitney.
 M
2.4 n s t qu
 Tiêu chuẩn thành công sớm sau mổ: T l không b t vong, nhi
t qu và suy thn sau m t >90%.
 Tiêu chuẩn thành công sau 12 tháng sau mổ: T l không b t
vong, nht qu và phi m hoc can thip qua da li
 thm sau m t >90%.
 An toàn của kỹ thuật: T l không phi chuyn k thut sang m có
s dng THNCT. K thu l không
phi chuyn k thut sang m có s dt >90%.


PTBC
/2008 t/2012.
3.1 m bnh nhân nhóm nghiên cu
Bng 3.1: Giới và tuổi (n=152)
S bnh nhân
Gii, tui
n=152
T l (%)
Trung bình
Nam
103
68

N
49
32

< 70 tui
115
76
60,6 ± 10,2
(28-83)
i
37
24


Bng 3.3: Tình trạng tim mạch (n=152)

S bnh nhân
Tình trng
tim mch
n=152
T l (%)
NMCT < 90 ngày
79
52
nh
52
34,2

6
3,9
I
16
10,5
H hai lá va
45
29,6
EF 30-50%
61
40,2
EF < 30%
4
2,6
Hp thân 
61
40,1
H

133
87,5
H
18
12

3.2 Kt qu  n sm và sau 12 tháng sau m
3.2.1 Thành công ở giai đoạn sớm sau mổ
Bng 3.5: Thành công ở giai đoạn sớm sau mổ (n=152)
S bnh nhân
Kt qu
n=152
T l (%)
Thành công
143
94,1
Không thành công
9
5,9
- Không b t vong, nht qu và suy thn phi thay
th ch l 94,1%.

8: Thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ (n=152)

n=152
Thi gian nm hi sc (ngày)
3,5 ± 2,9
Thi gian nm vin (ngày)
10,4 ± 4,8

3.2.2 Thành công sau 12 tháng sau mổ
9: Thành công sau 12 tháng sau mổ (n=145)


n=152

Thành công
139
95,8
Không thành công
6
4,2
- 

95,8%

Kết quả chụp cầu nối kiểm tra
0: Chụp cầu nối kiểm tra


LAD, n (%)
71 (97,3)
OM, n (%)
89 (94,7)
PDA, n (%)
55 (90,2)
- S bc chp cu ni kim tra là 71 ng hp, t l
49,0ng hc theo dõi 12 tháng sau m
- Tng s 228 ming ni xa ng mc kho sát.

3.3 S an toàn và kh un hoàn toàn b ng mch
vành
3.3.1 An toàn
Bng 3.11: Chuyển kỹ thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (n=152)
S bnh nhân
Chuyn k thut
n=152
T l (%)
Không chuyn k thut
138
90,8
Chuyn KT cp cu
4
2,6
Chuyn KT ch ng
10
6,6

Bng 3.13: Ảnh hưởng của “Chuyển kỹ thuật” lên “Không thành công”
(n=152)

Thành
công
Không thành
công
RR
95% CI
p*
Không
chuyn

131 (94,9)
7 (5,1)
Ref


Chuyn cp
cu
3 (75)
1 (25)
5,6
0,6-47,8
0,21
Chuyn ch
ng
9 (90)
1 (10)
1,9
0,3-13,5
0,44

Nhận xét: Chuyển kỹ thuật chủ động và cấp cứu đều làm tăng nguy cơ
không thành công nhưng chưa có ý nghĩa thống kê.

3.3.2 Khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành
Bng 3.16: Số cầu nối / bệnh nhân và chỉ số tái TH toàn bộ 2)

n=152
S cu ni bnh
3,4 ± 0,9
Ch s tái TH toàn b

1,1
T l tái TH toàn b (%)
93
- S cu ni bnh 1,1 ± 0,5
- S cu ni bnh 1,3 ± 0,4
- S cu ni bnh 1,0 ± 0,2

3.4 Yu t ng thành công và kt qu  mt s nhóm nguy
u thut cao
3.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng thành công sau mổ
17: Ảnh hưởng của “Giới nữ” lên “Không thành công”

Thành
công
Không thành
công
RR
95% CI
p*
Nam
98 (95,2)
5 (4,8)
Ref


N
45 (91,8)
4 (8,2)
1,4
0,7-3,1

0,42


18: Ảnh hưởng “NMCT <90 ngày” lên “Không thành công”
NMCT
Thành
công
Không thành
công
RR
95% CI
p*
Không
69 (94,5)
4 (5,6)
Ref


Có
74 (93,7)
5 (6,3)
1,1
0,6-2,0
0,82

20: Ảnh hưởng của “NYHA ≥ III” lên “Không thành công”

Thành
công
Không thành

công
RR
95% CI
p*
Không
128 (94,1)
8 (5,9)
Ref


Có
15 (93,8)
1 (6,2)
1,1
0,2-7,2
0,64

22: Ảnh hưởng “EuroScore > 5” lên “Không thành công”
EuroScore
Thành
công
Không thành
công
RR
95% CI
p*

95 (96,0)
4 (4,0)
Ref

> 5
48 (90,6)
5 (9,4)
1,7
0,9-3,1
0,18

23: Ảnh hưởng của “Mổ bán cấp” lên “Không thành công”
(n=152)
Tình


Thành
công
Không thành
công
RR
95% CI
p*

trình
111 (96,5)
4 (3,4)
Ref


Bán cp
32 (86,5)

5 (13,5)
2,5
1,3-4,8
0,024
Tóm li: khảo sát các biến số nền và các biến số độc lập để xác định
ảnh hưởng tới tỷ lệ thành công sau mổ, chúng tôi ghi nhận chỉ có”bệnh
mạch máu não” và “mổ bán cấp” là làm tăng nguy cơ không thành
công. Các biến số khác như “giới nữ”, “lớn tuổi”, “đái tháo đường”,
“Bệnh thận gđ 3-4 trước mổ”, “NYHA ≥ III”, “NMCT < 90 ngày”và
“EuroScore > 5” không ghi nhận ảnh hưởng tới tỷ lệ thành công sau
mổ.

3.4.2 Kết quả ở một số nhóm nguy cơ phẫu thuật cao
3.4.2.1 Kết quả ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi (≥70 tuổi)
Bng 3.24: Không thành công” và “Tử vong sớm” theo nhóm tuổi
Bnh nhân
Kt qu
<70 tui
n = 115
i
n = 37
P
Không thành công, n (%)
5 (4,3)
4 (10,8)
0,15
T vong sm, n (%)
2 (1,7)
2 (5,4)
0,22

- T l  vong sa
2 nhóm < 70 tui và ≥ 70 tui.
25: Ảnh hưởng của “Tuổi ≥ 70” lên “Không thành công”

Thành công
Không thành công
RR
95% CI
p*
<70 t
110 (95,7)
5 (4,3)
Ref



33 (89,2)
4 (10,8)
1,9
0,8-4,7
0,15

- Kinh Mann-Whitney ghi nhn s cu ni bnh và s
ngày nm hi sc sau m  2 nhóm < 70 tui và ≥ 70 tui khác nhau

Nhận xét: Kết quả không thành công và tử vong cũng như số cầu nối/
người bệnh và số ngày nằm hồi sức sau mổ đạt được ở 2 nhóm < 70 tuổi
và ≥ 70 tuổi ghi nhận không khác nhau.

3.4.2.2 Kết quả ở nhóm bệnh nhân hẹp thân chung ĐMV trái
Bng 3.26: Không thành công” và “Tử vong sớm”ở nhóm hẹp LM
Bnh nhân
Kt qu
Không hp
LM
n = 91
Hp LM
n = 61
p
Không thành công, n (%)
5 (5,5)
4 (6,6)
0,79
T vong, n (%)
2 (2,2)
2 (3,3)
0,68

- T l  vong sa
2 nhóm có hp và không h

 .27: Ảnh hưởng của “Hẹp LM” lên “Không thành công”
(n=152)

LM
Thành
công
Không thành
công

RR
95% CI
p*
Không
hp
86 (94,5)
5 (5,5)
Ref


Hp
57 (93,4)
4 (6,6)
1,12
0,33-4,27
0,78

- Kinh Mann-Whitney ghi nhn s cu ni bnh và s
ngày nm hi sc sau m  2 nhóm không và có hp LM khác nhau

Nhận xét: Kết quả không thành công và tử vong cũng như số cầu nối/
người bệnh và số ngày nằm hồi sức sau mổ đạt được ở 2 nhóm có hẹp và
không hẹp thân chungdmv trái ghi nhận không khác nhau.


3.4.2.3 Kết quả ở nhóm bệnh nhân bệnh thận giai đoạn 3-4
Bng 3.28: Không thành công” và “Tử vong sớm”ở nhóm bệnh thận
gđ 3-4
Bnh nhân
Kt qu

Không
n = 111
Có
n = 41
p
Không thành công, n (%)
6 (5,4)
3 (7,3)
0,65
T vong, n (%)
2 (1,8)
2 (4,9)
0,29

- T l  a nhóm
có và không bnh thn 3-4.

29 Ảnh hưởng của “Bệnh thận gđ 3-4” lên “Không thành công”
(n=152)

Thành
công
Không thành
công
RR
95% CI
p*
Không
105 (94,6)
6 (5,4)

Ref


Có
38 (92,7)
3 (7,3)
1,3
0,5-3,4
0,65

- Kinh Mann-Whitney ghi nhn s cu n i bnh  2
nhóm không và có -4 khác nhau không có ý
 ngày nm hi sc  nhóm có -4 cao
p=0,03)
Nhận xét: Không thành công và tử vong cũng như số cầu nối / người
bệnh ở 2 nhóm có và không có bệnh thận giai đoạn 3-4 không khác
nhau. Số ngày nằm hồi sức sau mổ cao hơn ở nhóm có so với nhóm
không có bệnh thận giai đoạn 3-4 trước mổ có ý nghĩa.

: 
4.2 V t l thành công sm và sau 12 tháng sau m
4.2.1 Về tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm sau mổ
Nghiên cca Lamy (2012, 2013)  79 trung tâm trên
c cho kt qu t l không b t t qu và suy thn
là 90,2%.
Diegerler (2013) nghiên cu ng hp ln tui (> 75 tui).
Kt cuc không b t t qu và suy thn ca nghiên cu
này là 92,2%. Nghiên cu khnh k thut không s dng THNCT
i ln tuc kt qu tt  vi k thut
có s dng THNCT.

Bng 4.2 : Bàn lun v t l thành công
Tác gi
T l %
Shroyer (2009)
93
Lamy (2012)
90,2
Lemma (2012)
94,2
Houlind (2012)
89,3
Diegerler (2013)
92,2
Nguy
94,1

Kt qu các nghiên cu ca Houlind (2012), ca Lemma (2012, ca
Shroyer c t l gp không t vong và bin c tim
mt qung 90-93%.


4.2.2 Về tỷ lệ thành công sau 12 tháng sau mổ
Nghiên cu ca Shroyer (2009) cho kt qu t l thành công sau m
12 tháng là 90,1%. Nghiên c      19
c ca Lamy (2013) cho kt qu t l không b t vong và các bin c
tim mch là 87,9%.
Nghiên cu ca Diegerler (2013) trên bnh nhân ln tui) 
12 trung tâm cho kt qu  hau sau 12 tháng theo dõi.
Sau 12 tháng sau m, ghi nhn  các nghiên cu cho thy t l gp
không b t vong, các bin c tim mch và phi can thip qua da hay m

bc ci  nhóm m vi k thut không s dt
i t l này  nhóm m có s dng THNCT. Kt
qu này giúp gii ta nhng nghi ngi ca nhii v kt qu trung
hn ca k thut không s dng THNCT.
4.3 V s an toàn và kh ng mch vành
4.3.1 Về an toàn
Tỷ lệ chuyển kỹ thuật
Các nghiên c cp ti v này công b t l phi chuyn
k thut s dng t 0,8% ti 15,6%. Phân tích gp
ca Urso (2011) là t 0 ti 13,3%. Nguyên nhân hu ht cng
hp phi chuyn k thut là ri lon huy ng n  ng mch
 . Mukherjee (2012) ghi nhn 8,4% phi chuyn k
thut m có s dng THNCT.

Bng 4.3: Bàn lun v t l chuyn k thut
Tác gi
T l %
Tabata (2006)
2,3
Reeve (2006)
1,08
Shroyer (2009)
12,4
Houlind (2012)
13,3
Diegerler (2013)
9,7
Nguy
9,21

Nguyên nhân chuyển kỹ thuật
Nguyên nhân phi chuyn k thut ng là ri lon huy ng
nng, gii phng mch vành không thun li, ri lon nhp tim nng,
tc cu n
Tabata (2006): h van hai lá, bnh phi tc nghn mn tính là yu t
i chuyn k thut. Hovakimyan (2008): co bóp tht trái và
hp LM có liên quan ti chuyn k thut. Phân tích gp ca Mukherjee
(2012): huyng  là lý do phi chuyn k thut.
Các nghiên cu cho kt qu t l chuyn k thut gi
kinh nghim ca phu thut viên nhin k thut nc
xem xét ch ng s  li bin ch.

4.3.2 Về khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành

6BN 



C

Tái TH

Puskas (2003)
3,39 ± 1,04
1,04

Kobayashi (2005)
3,5 ± 1,0

98

Shroyer (2009)
2,9 ± 0,9

82,2
Fattouch (2009)
2,6 ± 0,5

100
Diegeler (2013)
2,7

66,0

3,36 ± 0,92
1,12
93

 các nghiên cu ghi nhc tái tun hoàn toàn b và
s cu ni trung bình cho 1 bnh nhân là không khác nhau gia 2 nhóm
   d      dng
THNCT. Các nghiên cu khnh kh  dng tt c mch
ng mch t thân ca b tái tun hoàn toàn b
ng mch vành vi k thu dng THNCT.

4.4 V kt qu u thut cao
4.4.1 Về kết quả ở nhóm ≥ 70 tuổi
Các nghiên cu có nhóm chng ngp
 ng t k thut không s dng THNCT mang li kt qu tt.
Nghiên cu ca Houlind (2012), ca Diegerler (2013) chng t k thut
không s dng THNCT là k thut an toàn giúp ci thin cht ng

sng khi thc hii bnh ln tui.
            

Pawlaczyk 
ghi 
.
4.4.2 Về kết quả ở nhóm hẹp thân chung động mạch vành trái
Nghiên cu ca Lu (2005, ca Fukui (2005) chng t có th tái tun
hoàn toàn b vi k thut không THNCT vi t l t vong và NMCT
n chng sau m là không khác nhau gia 2 nhóm có
hp và không hp thân chung. Chp cu ni kin
nhóm hp LM có t l cu ni còn thông sut cng mch ngc trong
trái (LITA) và phi (RITA) là 97% và 93,2%.
Emmert (2010) nghiên c   ng hp m vi k thut
không s dng THNCT có hp và không ht
qu cho thy không có s khác nhau kt qu 2 nhóm. Hi quy logistic
không cho thy h trái là yu t t
cuc chính.
Nghiên cu cng hp hp thân chung.
Kt qu nhóm không s dng THNCT có t l th   t vong
(0,5% so vi 2,9%, p=0,001), v t qu (0% so vi 0,9%, p=0,02), v
suy ch  thn sau m (4,9% so vi 10,8%, p=0,001), v bin
chng hô hp (10,2% so vi 16,6%, p=0,002) và nhim trùng (3,5% so
vn cho thy s dng THNCT là yu t
c lp gây t vong sm (OR=5,7 vi p=0,001).
4.4.3 Về kết quả ở nhóm bệnh thận giai đoạn 3-4
 các nghiên cu ghi nhn k thut không s dng THNCT
i li ích vi t l t vong và phi thay th chn
thi k thut có s dng THNCT.
Nghiên cu ca Horai (2008) ghi nhn t l t vong sm nhóm vi

k thut không THNCT trên bnh nhân suy thn phi lc máu là chp
nhc vi t l cu ni còn thông sut rt tt.
Nghiên cu cng hp 
i lc máu cho kt lun là nhóm không s dng THNCT có kh
o v thi nhóm có s dng THNCT  i 
 i lc máu.
Phân tích gp ca Shroff (2010) t  d kiu v thn ca Hoa K
cho thy nhóm m vi k thut không s dng THNCT có ci thin
sng còn tso vi m vi k thut có s dng THNCT và li ích
này rõ r n sm sau m.



 


KT LUN

 
            / 
12/sau 12 tháng sau

1.             


2.             







3. 



P            
  

-

             

