NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, mối LIÊN QUAN GIỮA tổn THƯƠNG DA và tổn THƯƠNG nội TẠNG ở BỆNH NHÂN xơ CỨNG bì TOÀN THỂ

Bộ y tế
trờng đại học y hà nội

Phạm THị Tuyến

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng,
mối liên quan giữa tổn thơng da và tổn th
ơng nội tạng ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn
Đề CƯƠNG luận văn bác Sĩ chuyên khoa cấp II

tHể
Ngườiưhướngưdẫnưkhoaưhọc:
PGS. Nguyễn Văn Th
1
ờng


đặt vấn đề
XCB là một bệnh hệ thống, hay gặp.
Đặc trng: da mất tổ chức chun thay bằng
xơ. Tổn thơng mạch máu và cơ quan nội
tạng.
Cơ chế bệnh sinh cha rõ
Tổn thơng các cơ quan có thể dẫn đến tử
vong
Việc kiểm soát triệu chứng là quan trọng.
Trên thế giới đã nghiên cứu độ nặng của
tổn thơng da có liên quan đến tổn thơng
2
nội tạng bằng chỉ số mRSS.

Mục tiêu

1.ư Khảoưsátưđặcưđiểmưlâmưsàng,ưcậnư
lâmưsàngưcủaưbệnhưXCBTT.
2.ư Đánhư giáư mốiư liênư quanư giữaư tổnư thư
ơngư daư vàư tổnư thươngư nộiư tạngư quaư
chỉư sốư mRSSư ởư bệnhư nhânư XCBTTư
thểưlanưtỏaưkhôngưcóưteoưda.
3


tổng quan
Tình hình bệnh XCB trên thế giới
và VN.


Đợc biết từ gần 3000 năm trớc đây.



1847 thuật ngữ Scleroderman ra đời.



1862 Mauruce Raynaud mô tả hiện tợng
Raynaucl trong XCB.

1945 Guitz mô tả tổn thơng nội tạng
trong XCB.



Nam/nữ tỷ lệ 3/4



Mọi chủng tộc đều bị da đen > da
trắng.

4


tổng quan

Việt Nam:
Việt Nam mỗi năm 27 trờng hợp/ 1
triệu dân tại BVDLTW: Hàng năm có
khoảng 500 BN trên tổng số BN
khám da liễu.

5


tổng quan
Bệnh nguyên bệnh sinh
XCB đợc đặc trng bởi 3 đặc điểm chính

sau
Tổn thơng cơ quan
Rối loạn miễn dịch

Tăng sinh nguyên bào
Tổn thơng mạch máu

Yếu tố di

Yếu tố môi tr

truyền

ờng
6


tổng quan
Rối loạn di truyền
Báo cáo về các trờng hợp bị bênh trong
gia đình, các cặp sinh đôi cùng trứng.
Liên quan của bệnh với HLA - B8, A2,
BW46, DR2, DRW8, DRW6, DRW15, DR3,
DQW1, C4.
Những bất thờng về NST đợc thấy ở
90% bệnh nhân XCB.
7


tổng quan

Rối loạn miễn dịch:


Biến đổi miễn dịch dịch thể và
miễn dịch qua trung gian tế bào.



Tổn thơng mạch máu.



Lắng động Collagen.



Yếu tố môi trờng.

8


tổng quan
Triệu chứng lâm sàng
Tổn thơng da: qua 3 giai đoạn phù nề, da
dày và xơ cứng, teo da. Tổn thơng có thể ở
bất kì vị trí nào nhng thờng bắt đầu từ
ngọn chi đến gốc chi.
Tổn thơng nội tạng: làm bệnh nặng và tỷ lệ
tử vong cao
Tim: Xơ cơ tim dẫn đến bệnh cơ tim, rối

9
loạn dẫn truyền, suy tim; viêm màng ngoài


tổng quan



Thận: xơ hoá cầu thận gây cơn
bệnh thận, suy thận, tăng huyết áp...



Phổi: Xơ hóa phổi, cơ hô hấp gây
khó thở, tăng áp động mạch phổi



Tiêu hóa: nuốt nghẹn, khó nuốt, táo
bón
10


tổng quan
Phân loại XCBTT
Theo Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1980.
XCBTT thể giới hạn:
o Tổn thơng da chỉ từ khuỷu tay và đầu
gối trở xuống, vùng mặt.
o Không có tổn thơng thân mình, gốc

chi.
XCBTT thể lan tỏa:
o Tổn thơng da gốc chi đùi, cánh tay
11
và/hoặc tổn thơng thân mình, có thể


tổng quan
Tiên lợng
Đa số bệnh nặng dần khó tránh đợc
tổn thơng nội tạng
Tổn thơng phổi thờng gặp: BN giảm
60% khả năng thông khí phổi.
Tỷ lệ sống sót: đến 2 năm là 80%; 8,5
năm; 50%; 12 năm: 30%.
12


tổng quan
Các phơng pháp đánh giá tổn thơng


Durometry: năm 2002, Kisin và CS đánh giá đày da
bằng dụng cụ Dorometry



Elastometry: Năm 2002. Balbir và CS đánh giá độ
đàn hồi của da bằng dụng cụ Elastometer.

Siêu âm:
Năm 1986 Akesson và CS sử dụng siêu âm đầu
dò 20 MHz đánh giá độ dày da và tổ chức dới
da.
Việt Nam: Nguyễn Thị Nga (2000) Sử dụng SA
đầu dò 7,5 MHz và túi nớc đã đánh giá độ dày
da và mô dới.
13


tổng quan
mRSS (modified Rodnan skin score)
Chỉ số đánh giá độ dày da bằng cách
véo da.
Độ dày da tại mỗi vùng cho thang điểm 0
3.
ở 17 vùng cơ thể
Tổng điểm dao động 0 51.
Là phơng pháp đơn giản, dễ thực hiện
14


tổng quan



Lịch sử:

1979 Rodnan đánh giá chỉ số da
trong XCB.
Rodnan đánh giá độ dày da tại 26
vị trí giải phẫu cơ thể.



1986 Kahaleh và cs cải tiến chỉ số
Rodnan, đánh giá độ dày da tại 22
vị trí.
15


tổng quan
Năm 1990, Clements và cs cải tiến tiếp
đánh giá độ dày da tại 10 vị trí thang
điểm từ 0 - 3, tổng điểm dao động từ 0 30.
Năm 1993, Clememts và cs đánh giá độ
dày da tại 17 vị trí thang điểm (0-3)
0: Không dày da.
1: Dày da nhẹ.
2: Dày da vừa.
3. Dày da nặng

16


tổng quan

Giá trị của mRSS
Năm 1993, Clememts và cs dựa trên phân tích
số liệu từ 3 nghiên cứu độc lập. Kết quả độ
lệch chuẩn về điểm tổn thơng da trong 2
nhóm đánh giá theo mRSS là nh nhau, thấp
hơn chỉ số Rodnan.


Năm 1995, Clements và cs nghiên cứu đánh
giá mRSS đã kết luận mRSS đánh giá độ dày
da trong XCB có tính chính xác, đáng tin cậy,
theo dõi tiến triển của bệnh trên lâm sàng.

17
Độ tin cậy của mRSS so với các phơng pháp


tổng quan
Liên quan giữa mRSS với tổn thơng nội tạng
thời gian sống của BN trong XCB.
1990 Clements và cs đánh giá tổn thơng da theo
10 vị trí giải phẫu theo thang điểm 0 - 3 ở 90
BN XCB và theo dõi trong 10 năm, kết quả thu đợc
là tỷ lệ sống thêm là 6 năm ở 2 nhóm điểm da
15 và <15 tơng ứng 40% và 73% sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p < 0,005
Năm 2000 Clements và cs nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng điều trị D-Penicillamin ở 134 BN thấy
BN có mRSS 20 thấy 18/134 BN xuất hiện cơn
18

tổng quan


Năm 2001 Steen và Medsger đánh giá mối
liên quan giữa mRSS với tổn thơng cơ quan
nội tạng và tỷ lệ sống sót của BN XCBTT



mRSS đợc sử dụng trong các thử nghiệm
lâm sàng để đánh giá hiệu quả của thuốc
điều trị bệnh XCB nh: D-penicillamin,
Methotrexate,

Cyclophosphamide,

Rituximad.
19


®èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu

 §èi tîng:
• Toµn bé BN ®îc chÈn ®o¸n x¸c
®Þnh XCBTT theo tiªu chuÈn ACR
1980 ®Õn kh¸m vµ ®iÒu trÞ t¹i
BVDLTW tõ th¸ng 4 – 10/2012.

20


đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán XCB:
Theo ACR 1980.
Tiêu chuẩn chính: XCB hớng tâm, đối
xứng, da dầy, căng cứng.
Tiêu chuẩn phụ:
Xơ cứng da đầu chi.
Sẹo lõm hoặc loét ở ngón tay.
Xơ phổi vùng đáy 2 bên
Chẩn đoán xác định XCB khi có một
tiêu chuẩn chính hoặc hai tiêu chuẩn

21


đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán XCBTT
thể lan tỏa không có teo da:
Chẩn đoán XCBTT: Nh trên.
Chẩn đoán thể lan tỏa: Tổn thơng
da ở vùng gốc chi và hoặc thân
mình.
Không có teo da.
22


đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn BN:
BN XCBTT (mục tiêu đánh giá đặc điểm LS và
CLS)
BN XCBTT thể lan tỏa không có teo da (mục
tiêu đánh giá liên quan giữa tổn thơng da và
nội tạng).
Không phân biệt tuổi giới.
BN tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Các BN XCB không phải toàn thể.
BN XCBTT có các bệnh lý tự miễn theo kèm.
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

23


đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt
ngang tiến cứu.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, CLS: Cỡ mẫu
thuận tiện lấy toàn bộ BN đủ tiêu chuẩn.
Đánh giá mối liên quan giữa tổn thơng da và
tổn thơng nội tạng của XCBTT thể lan tỏa
không có teo da: áp dụng công thức tính cỡ

n=Z
mẫu cho nghiên

2
cứu(1cắt
/2)

P(1 P)
ngang
ớc lợng tỷ lệ.
2


24


đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Trong đó:
n: Cỡ mẫu
: Mức ý nghĩa thống kê, lấy giá trị 0,05.
Z(1-/2): 1,96 tơng ứng với giá trị đã chọn là
0,05.
: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ
thu đợc và tỷ lệ quần thể, lấy giá trị 0,06.
P: Tỷ lệ xơ cứng bì toàn thể, thể lan tỏa
không có teo da khoảng 10%.
Theo công thức tính trên. Cỡ mẫu có 25ý