Nghiên cứu về chẩn đoán, tiên lượng kết quả điều trị u nguyên bào nuôi sau chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2010

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nguyên bào nuôi (BNBN) là bệnh phát triển từ tế bào nuôi của tổ
chức rau thai, rồi xâm lấn vào tổ chức của người mẹ. Bệnh bao gồm chửa
trứng (CT) và u nguyên bào nuôi (UNBN). Trong đó CT lại chia ra thành
chửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP) còn UNBN
được chia thành chửa trứng xâm lấn (CTXL) và ung thư nguyên bào nuôi
(UTNBN). Còn một dạng bệnh nguyên bào nuôi ác tính là u nguyên bào nuôi
vùng rau bám (UNBNVRB), tuy nhiên dạng này hiếm gặp và xuất hiện chủ
yếu sau đẻ. Bệnh nguyên bào nuôi là một bệnh hay gặp trên thế giới đặc biệt
tại các nước Châu Á và Việt Nam [7], [14], [48].
Bệnh nguyên bào nuôi là một dạng bệnh lý đặc biệt, trong đó hình thái
tổn thương có thể chuyển từ hình thái quá sản (chửa trứng) sang hình thái
khối u (UTNBN hay CTXL). Nguyễn Thìn (1982) [15] thấy rằng ở Việt Nam
giai đoạn 1970 đến 1979, tỷ lệ mắc chửa trứng là 1/680 sản phụ, Dương Thị
Cương (1998) [27] đưa ra tỷ lệ này là 1/650. Theo Đinh Xuân Tửu (1983)
[17] một phần ba số bệnh nhân CT tiến triển thành UNBN. Còn trong số các
trường hợp bị UNBN thì 97% xuất hiện sau chửa trứng.
Tại Trung Quốc chửa trứng chiếm khoảng 0,78 – 0,81/1000 phụ nữ có
thai [44] [52], tại Nhật Bản tỷ lệ này là 3,05/1000 [57]. Tại Mỹ, 1/1500-2000
phụ nữ có thai bị chửa trứng, tỷ lệ chửa trứng toàn phần biến chứng thành
chửa trứng xâm lấn vào khoảng 10 – 15%, tỷ lệ biến chứng thành ung thư
nguyên bào nuôi khoảng 1/40 sau chửa trứng, 1/150 000 sau đẻ [28] [56] [57].
Tại Châu âu tỷ lệ chửa trứng là 1/1000 phụ nữ có thai, chửa trứng xâm lấn là
1/12 000, ung thư nguyên bào nuôi là 1/40 000 [62].


2

U nguyên bào nuôi sau chửa trứng là bệnh nguyên bào nuôi ác tính xuất
hiện sau chửa trứng. Đó có thể là chửa trứng xâm lấn hay ung thư nguyên bào
nuôi. Tùy theo từng bệnh mà các triệu chứng xuất hiện sớm hay muộn, tiến
triển nhanh hay chậm và tiên lượng là khác nhau. U nguyên bào nuôi nếu
được phát hiện sớm có thể điều trị khỏi 100%. Nếu phát hiện và điều trị muộn
thì tỷ lệ khỏi thấp hơn khoảng 50 – 70%. Do đó yêu cầu tất yếu là phải chẩn
đoán sớm và có phác đồ điều trị phù hợp để đạt được mục tiêu là khỏi bệnh
hoàn toàn. Trước đây, UNBN được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật nhưng
kết quả rất thấp. Từ những năm 1950 trở đi việc điều trị chủ yếu dựa vào hóa
chất và tỷ lệ thành công tăng lên cùng với những loại hóa chất mới. Điều trị
hóa chất có rất nhiều ưu điểm, đặc biệt là với UNBN có di căn, điều mà phẫu
thuật không thể giải quyết được [4] [41] [60].
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là trung tâm sản khoa lớn nhất của cả
nước, tại đây đang theo dõi và điều trị cho nhiều bệnh nhân u nguyên bào
nuôi sau chửa trứng, vì vậy việc chẩn đoán sớm cũng như tiên lượng được
bệnh u nguyên bào nuôi để từ đó có phác đồ điều trị một cách tốt nhất có ý
nghĩa hết sức quan trọng. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu về chẩn đoán, tiên lượng kết quả điều trị u nguyên bào nuôi
sau chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2010”.
Mục tiêu của đề tài là:
1. Nhận xét về chẩn đoán u nguyên bào nuôi sau chửa trứng tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2010.
2. Nhận xét các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị u nguyên bào nuôi
sau chửa trứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2010.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Nguyên bào nuôi bình thường
1.1.1. Sự phát triển của trứng và sự hình thành nguyên bào nuôi [6]
* Tuần lễ thứ nhất:
Sau khi thụ tinh 3 - 4 ngày, trứng phát triển ở giai đoạn phôi dâu từ 8 - 16 tế
bào mầm. Khoảng từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 6 sau khi thụ tinh, trứng ở giai
đoạn phôi nang chứa khoảng 50 tế bào, chúng được sắp xếp như sau:
- Một lớp tế bào đơn, bao xung quanh là những tế bào trụ, mầm mống
của nguyên bào nuôi.
- Một đám khoảng chục tế bào với kích thước to hơn tụ tập lại tạo thành
một cực đó là mầm thai.
- Một nang ở trung tâm.
* Tuần lễ thứ hai:
- Hai khoang được hình thành đó là khoang ối và túi noãn hoàng. Mầm
thai được biệt hóa thành đĩa thai gồm hai lá: Lá thai ngoài và lá thai trong.
- Rau thai: Được hình thành từ ngày thứ 7 đến 8. Kích thước trứng lúc
này khoảng 0.5mm. Đến ngày thứ 9 - 11, xuất hiện những khoang hốc do
mạch máu giãn, tăng sự phù nề ứ trệ. xuất hiện những tế bào màng rụng.
- Từ ngày thứ 11 - 12 phát triển hệ thống tuần hoàn tử cung khoang
hốc. Trứng hoàn toàn vùi sâu vào niêm mạc tử cung, nguyên bào nuôi hoàn
toàn bao quanh mầm thai, những khoang hốc thông nhau, nội mạc tử cung
phủ lên bề mặt trứng tạo thành ngoại sản mạc trứng.
- Đĩa nguyên bào nuôi được hình thành là một khối đặc gồm 2 lớp tế
bào nằm liền sát với niêm mạc tử cung. Hợp bào ở phía ngoài, đơn bào ở phía
trong, lớp hợp bào nuôi phát triển mạnh, tiến sâu vào nội mạc tử cung, tiết ra


4

enzym phá hủy nội mạc. Các nguyên bào nuôi giai đoạn này được gọi là
nguyên bào nuôi trước lông rau. Các nguyên bào nuôi chưa được biệt hóa,

Chính sự hình thành và phát triển của ung thư nguyên bào nuôi tương ứng với
giai đoạn này.
- Từ ngày 13 hình thành lông rau cấp 1, có sự xâm lấn vào trong mạch
máu của người mẹ, trục của đơn bào nuôi xuất hiện trong lớp hợp bào nuôi.
* Tuần lễ thứ ba:
- Bào thai gồm ba lá: Lá thai ngoài, lá thai giữa, lá thai trong. Phôi vị
với cực đầu phát triển mạnh, nang niệu xuất hiện.
- Rau thai: Từ ngày thứ 16 hình thành lông rau cấp 2, trục của tổ chức
trung mô tiến vào lông rau cấp 1. Từ ngày 21: Hình thành lông rau cấp 3, xuất
hiện trong tổ chức trung mô những đảo mạch máu, mầm mống của tuần hoàn
thai nhi, những khoang hốc máu của nguyên bào nuôi hợp nhất thành hồ huyết.
Giai đoạn này tương ứng với sự phát triển của chửa trứng xâm lấn, là hình thái
biệt hóa cao nhất của u vì các nguyên bào nuôi đã biệt hóa hoàn toàn.
- Từ tháng thứ năm, đơn vị tuần hoàn tử cung rau có hình thái ổn định cho
đến lúc đẻ, từ bốn tháng rưỡi lớp hợp bào nuôi mỏng đi và lớp đơn bào nuôi dần
dần biến đi chỉ còn lại di tích đơn bào nuôi tập trung thành từng đám nhỏ.
1.1.2. Các dạng nguyên bào nuôi và sự chế tiết hormon [18]
Có 3 dạng nguyên bào nuôi: Hợp bào nuôi, đơn bào nuôi và nguyên
bào nuôi trung gian.
Hợp bào nuôi và đơn bào nuôi bao phủ bên ngoài gai rau.
- Hợp bào nuôi là những tế bào biệt hóa cao, nó có dao diện với tuần
hoàn của mẹ và chế tiết phần lớn hormon của rau thai, không có hoạt động
phân bào một cách rõ ràng. Hợp bào nuôi chế tiết Human Chorionic
Gonadotropin (hCG) vào ngày thứ 12 sau khi thụ tinh, sự chế tiết này tăng


5

nhanh và đạt đỉnh vào tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 sau đó giảm dần, vào tuần
40 thì sự chế tiết hCG tập trung tại một số điểm của hội bào nuôi.

Human Placental Lactogen (hPL) cũng được chế tiết bởi hội bào nuôi từ
ngày thứ 12 và quá trình chế tiết này tiếp tục tăng trong suốt thời kỳ thai ngén.
- Đơn bào nuôi là những nguyên bào nuôi nguyên thủy có hình đa giác
hoặc hình oval, những nguyên bào nuôi này có một nhân và bờ rõ ràng, hoạt
động phân bào của đơn bào nuôi rõ ràng. Đơn bào nuôi không chế tiết cả hCG
và hPL.
- Nguyên bào nuôi trung gian còn gọi là nguyên bào nuôi ngoài lông
rau, nguyên bào nuôi trung gian tạo thành những cột nguyên bào nuôi trong
hồ huyết và ăn vào màng rụng, động mạch xoắn và cơ tử cung vùng rau bám.
có biểu hiện thâm nhiễm vào lớp màng rụng, cơ tử cung và mạch máu. Đặc
tính của nguyên bào nuôi trung gian là xâm lấn vào thành của những đường
mạch máu lớn cho đến khi thay thế hoàn toàn thành mạch. Nguyên bào nuôi
trung gian chiếm đại đa số tế bào của bệnh lý UNBNVRB và nó tăng sinh một
cách quá mức ở vị trí rau bám. Từ rất sớm, khoảng ngày thứ 12 sau khi thụ
thai, người ta nhận thấy xuất hiện hCG và hPL ở những ổ nguyên bào nuôi
trung gian. Tuy nhiên từ tuần thứ 6 sự chế tiết hCG biến mất, trong khi đó sự
chế tiết hPL đạt đỉnh vào tuần thứ 11 đến tuần thứ 15 của thai kỳ.
1.1.3. Hoạt động của nguyên bào nuôi trong cơ thể mẹ
Ngoài vị trí chính tại vùng rau bám ở nội mạc tử cung, các NBN còn có
thể ăn sâu vào lớp cơ hay theo đường máu di chuyển tới các cơ quan khác
trong cơ thể mẹ.
Schmorl (1983) là người đầu tiên tìm thấy NBN trong mô phổi của sản
phụ chết trong khi có thai hay trong khi đẻ, nhất la những trường hợp bị sản
giật. Dauglas (1959) tìm thấy 8/15 trường hợp có mảnh hợp bào nuôi trong
máu tĩnh mạch của dây chằng rộng. Tuy đó là hiện tượng bình thường có thể


6

gặp trong quá trình mang thai, song có một số tác giả như Bainborough

(1951), Bordawil và Toy (1959) đã đưa ra những trường hợp mẹ tử vong vì
tắc mạch do các NBN. Theo Park (1958) thì phần lớn các NBN lên đến mao
mạch phổi sẽ bị tiêu đi bởi phản ứng tiêu bào. Hiện nay người ta cho rằng
trong sự thoái triển của NBN có vai trò của các enzym. Vì vậy tuy lượng
NBN du nhập vào đường tuần hoàn tương đối lớn nhưng hiện tượng tắc mạch
phổi khi có thai xảy ra rất ít [16].
1.2. Chửa trứng [8] [21] [25] [45] [35] [50]
Chửa trứng được các thầy thuốc Hy Lạp thời trung cổ biết đến như là
bất thường của tổ chức thai nghén nhưng nguyên nhân của chửa trứng chỉ
được biết đến vào cuối thế kỷ thứ mười chín.
Đặc điểm cơ bản để chẩn đoán chửa trứng là có sự tăng sinh nguyên
bào nuôi và lông rau thoái hóa nước.
Chửa trứng được phân thành hai loại cơ bản đó là chửa trứng toàn phần
và chửa trứng bán phần dựa trên những tiêu chuẩn hình thái học về mặt đại
thể, tế bào học về mặt vi thể và gen tế bào học. Cả hai loại CTTP và CTBP
đều có sự tăng trội về mặt số lượng nhiễm sắc thể xuất phát từ người bố.
1.2.1. Mô bệnh học của chửa trứng [58]
+ Chửa trứng toàn phần được tạo bởi trứng rỗng với nguyên liệu gen
của mẹ bị mất hoặc không hoạt động, như vậy tổ chức chửa trứng là tổ chức
lạ hoàn toàn cấy ghép vào cơ thể người mẹ. Bộ gen hay gặp nhất trong CCTP
là lưỡng bội thể 46XX, đó là kết quả của một tinh trùng 23X thụ tinh với một
trứng rỗng và nhân lên gấp đôi. Tạo thành đồng hợp tử.
Đôi khi hai tinh trùng cùng thụ tinh cho 1 trứng rỗng tạo thành 46XY.
+ Chửa trứng bán phần: Bộ nhiễm sắc thể hay gặp nhất là tam bội thể
với hai bộ nhiễm sắc thể từ phía bố và một bộ nhiễm sắc thể từ phía mẹ đó là
kết quả của sự thụ tinh bởi hai tinh trùng với một trứng bình thường.


7

Một số trường hợp hiếm gặp trong CTBP là có bộ gen tứ bội thể với ba
bộ nhiễm sắc thể có nguồn gốc từ bố và một bộ xuất phát từ mẹ.
Bảng 1.1. Đặc điểm của CTTP và CTBP [24] [39]
Đặc điểm
Tổ chức phôi thai hay thai

Chửa trứng
toàn phần
Không

Lông rau bị thoái hóa nước, sưng phù Rõ rệt, lan tỏa

Chửa trứng bán
phần
Có
Thay đổi, thành ổ

Quá sản nguyên bào nuôi

Thay đổi, rõ rệt Thành ổ

Hình ảnh răng cưa của lông rau

Không

Có

Xâm lấn chất đệm của NBN

Không

Có

Nhiễm sắc đồ

46XX, 46XY

Tam bội, tứ bội thể

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
* Chửa trứng lâm sàng của chửa trứng toàn phần
+ Tuổi mẹ: Chửa trứng hay xẩy ra ở những người phụ nữ lớn tuổi, đặc biệt
là trên 40 tuổi. Người ta cũng nhận thấy tỷ lệ chửa trứng tăng lên ở những phụ
nữ dưới 20 tuổi. Số lần có thai không có giá trị trong tiên lượng chửa trứng.
+ Tuổi thai trung bình: Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào
nhận thấy tuổi thai trung bình của chửa trứng toàn phần khi nạo ở Việt Nam
(2004) là 13,6 ± 1,0 tuần. Trong khi đó tuổi thai trung bình khi nạo của chửa
trứng bán phần khoảng 17,3 ± 2,1 tuần, cao hơn hẳn chửa trứng toàn phần.
Tuổi thai cao nhất và thấp nhất của chửa trứng toàn phần lần lượt là 20,5 tuần
và 6 tuần, còn với chửa trứng bán phần là 32,5 và 8 tuần.
* Triệu chứng cơ năng
+ Ra huyết âm đạo: Gặp ở phần lớn bệnh nhân chửa trứng toàn phần,
chiếm tỷ lệ 89 – 97%, rong huyết có thể gây tình trạng thiếu máu ở người bệnh.


8

+ Nghén nhiều: Nôn nhiều chiếm 20 - 30% các trường hợp. Thông
thường những bệnh nhân có triệu chứng này thường đi kèm theo nồng độ
hCG tăng cao và tử cung to.

+ Nhiễm độc thai nghén: Xảy ra trong khoảng 10 - 30% các trường
hợp. Những trường hợp tiền sản giật hay sản giật xẩy ra trong giai đoạn đầu
của thai nghén cần nghĩ tới chửa trứng. Thường đi kèm theo tử cung to và
nồng độ hCG cao.
+ Biểu hiện lâm sàng của cường giáp trạng: Xảy ra trong 7% các trường
hợp, thường đi kèm với nồng độ hCG cao, với biểu hiện da ấm, nhịp tim
nhanh, run đầu chi, tuyến giáp to. Hiếm gặp hơn là cơn cường giáp cấp.
+ Các triệu chứng hiếm gặp khác: Tắc mạch do NBN, suy hô hấp, đông
máu rải rác lan tỏa nội mạch…
* Triệu chứng thực thể
+ Tử cung lớn hơn so với tuổi thai chiếm khoảng 50% các trường hợp
chửa trứng, khoảng 38 - 46% các trường hợp có tử cung lớn hơn tuổi thai 4 tuần.
Đó là do sự tăng sinh của tổ chức thai trứng và máu đọng trong buồng tử cung.
+ Nang hoàng tuyến: Chiếm tỷ lệ 20 - 40%, có thể có 1 hoặc 2 bên.
Nang hoàng tuyến là hậu quả của buồng trứng kích thích quá mức do nồng độ
hCG cao. Theo Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào nghiên cứu trên
94 bệnh nhân chửa trứng cho thấy tỷ lệ nang hoàng tuyến sau nạo thai trứng
chiếm 23,4% tỷ lệ này tương đương với nhận xét của một số tác giả khác vào
khoảng 20% [54]. Tôn Nữ Tuyết Trinh cũng cho thấy tỷ lệ nang hoàng tuyến
trong chửa trứng là 31%. Tỷ lệ biến chứng UNBN khi có nang hoàng tuyến
(40,9%) cao hơn tỷ lệ biến chứng khi không có nang hoàng tuyến (13,9%).
Curry và cộng sự nhận thấy [36] [40] bệnh nhân có nang hoàng tuyến to thì
49% có nguy cơ biến thành bệnh UNBN, bệnh nhân có tử cung tương xứng
với tuổi thai và lớn hơn so với tuổi thai thì nguyên cơ biến thành bệnh UNBN


9

là 25%, nếu có cả nang hoàng tuyến to và tử cung to hơn tuổi thai thì nguy cơ
biến thành bệnh UNBN lên đến 57%, ngược lại nếu tử cung nhỏ hơn tuổi thai

thì nguy cơ biến thành bệnh UNBN chỉ có 11%.
* Triệu chứng lâm sàng của chửa trứng bán phần
CTBP thường được chẩn đoán muộn hơn so với CTTP. Những bệnh
nhân bị CTBP hầu như không có các triệu chứng lâm sàng như chửa trứng
toàn phần. Tử cung lớn hơn so với tuổi thai chỉ chiếm từ 4 – 11%. Những dấu
hiệu như nôn nghén nặng, cường giáp trạng, nang hoàng tuyến to, suy hô hấp
hầu như không gặp. Nhiễm độc thai nghén chỉ gặp rất ít (4%). Trong thực tế
lâm sàng có thể nhầm giữa CTBP và thai chết lưu trước khi nạo là tới 91%,
chỉ chẩn đoán được là CTBP trước khi nạo có 6%.
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
* Siêu âm
Là phương pháp chính xác và có độ nhậy cao để chẩn đoán. Khi kết
hợp với xét nghiệm hCG thì càng có giá trị.
Hình ảnh điển hình của CTTP là hình ảnh tuyết rơi hay hình ảnh chùm
nho, không có bào thai, tim thai, nếu kèm theo nồng độ hCG > 92.000 mIU/ml,
chẩn đoán chắc chắn là CTTP.
Dấu hiệu chẩn đoán CTBP trên siêu âm thấy bánh rau phát triển to hơn
bình thường, có hình ảnh nang nước trong rau thai, có túi thai, có thể có hoặc
không có bào thai.
Đối với CTBP trong ba tháng đầu có hai dấu hiệu điển hình nhằm chẩn
đoán phân biệt với thai chết lưu: Có những nang chứa dịch trong rau thai và tỷ
lệ đường kính ngang trên đường kính trước sau của túi thai >1.5. Nếu có hai
dấu hiệu siêu âm trên thì chẩn đoán là CTBP đúng tới 87%, nếu không có hai
dấu hiệu trên thì tỷ lệ nhầm với thai chết lưu tới 90%.


10

* Định lượng hCG
Định lượng hCG nước tiểu sau 12 tuần 500 000 IU/24h thường nghĩ tới

chửa trứng, và > 1 triệu IU/24h chắc chắn là chửa trứng, dưới 500 000 IU/24h
có thể là chửa trứng, đa thai… Định lượng beta hCG trong nước tiểu thường
cao gấp 1,5 - 2 lần so với định lượng trong máu.
Nồng độ beta hCG > 100 000 IU/l chiếm khoảng 46% bệnh nhân CTTP
và 6% CTBP trước nạo. Nồng độ beta hCG tiếp tục tăng sau 14 tuần, nhất là
trên 100 000 IU/ml của thai nghén là một bằng chứng hiển nhiên của chửa
trứng ( nồng độ hCG trong thai nghén bình thường cao trong khoảng tuổi thai
từ 9 – 14 tuần, sau 14 tuần nồng độ hCG giảm, thường là dưới 60 000 IU/l).
Nồng độ beta hCG trước nạo trong CTTP giao động từ 565 đến > 1
triệu mIU/ml (Với nồng độ trung bình 539 917 mIU/ml).
Ngày nay người ta nhận thấy CTTP có nồng độ beta hCG tự do cao hơn
CTBP (2,4 so với 1; p < 0,05), trái lại CTBP có nồng độ alpha hCG tự do cao hơn
CTTP (0,85 so với 0,17; p < 0,05). Tỷ lệ trung bình giữa nồng độ beta tự do trên
nồng độ alpha hCG tự do của CTTP so với CTPB là 20,9 so với 2,4 (p < 0,05).
Theo nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào cho
thấy nồng độ beta hCG trước khi nạo giữa CTTP và CTBP như sau:
Bảng 1.2 . Nồng độ beta hCG trước khi nạo giữa CTTP và CTBP
Loại chửa

Số lượng

Nồng độ beta hCG

trứng

bệnh nhân

trung bình (IU/l)

Bán phần

37

Toàn Phần
Tổng số

Nồng độ

Nồng độ beta

beta hCG tối hCG tối đa
thiểu (IU/l)

(IU/l)

176.221 ± 95.019

845

1.256.860

57

1.158.656 ± 246.627

79.072

5.474.400

94

771.953 ± 182.392

845

5.474.400


11

Nghiên cứu cũng cho thấy sự khác nhau của beta hCG trước nạo trong
CTTP và CTBP là có ý nghĩa:
1158656 ± 246627 > 176221 ± 95019 IU/l (p < 0,01)
Khi so sánh ngưỡng beta hCG của chửa trứng với beta hCG của thai
thường cùng tuổi thai, Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào nhận
thấy như sau:
Bảng 1.3. So sánh mức beta hCG của chửa trứng với ngưỡng bình thường
Mức β hCG của chửa trứng so với
ngưỡng thai thường cùng tuổi thai
Lớn hơn
Nhỏ hơn
Trong
Bán

Loại
trứng

ngưỡng

ngưỡng

ngưỡng

10

2

25

37

27,2%

5,4%

67,6%

100,0%

55

0

2

57

96,5%

0%

3,5%

100%

65

2

27

94

69,1%

2,1%

28,7%

100%

Số lượng

phần Tỷ lệ

chửa

Toàn Số lượng
phần Tỷ lệ

Tổng số

Số lượng
Tỷ lệ

Tổng số

* Chẩn đoán mô bệnh học: Kết luận là CTTP hay CTPB
1.3. U nguyên bào nuôi [2] [3]
1.3.1. Chửa trứng xâm lấn
* Dịch tễ học
CTXL chỉ gặp ở người sau nạo thai trứng nên một số tác giả quan niệm
CTXL là hình thái ác tính của CT. Theo Bagshawe K.D et al [23] tỷ lệ chửa
trứng xâm lấn so với UTNBN thay đổi theo từng tác giả từ 1,7/1 đến 0,5/1.
Ở Việt Nam theo Đinh Thế Mỹ [10] là 1,12/1.
* Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Theo Ratnam chẩn đoán CTXL thường dựa vào [11]:


12

+ Tiền sử chửa trứng.
+ Sau nạo trứng từ 2 đến 3 tháng có ra máu dai dẳng, tử cung còn to và
mềm, bệnh nhân có cảm giác nặng ở vùng hạ vị, hay đau một bên hố chậu
(nếu tổn thương ăn vào một bên dây chằng rộng), có nang hoàng tuyến, có thể
thấy nhân di căn âm đạo.
+ Lượng beta hCG thường cao (từ 1.000 đến 100.000 IU/l) so với
UTNBN có cùng giai đoạn tiến triển.
+ Siêu âm thấy tử cung to, có thể chứa các nang trứng hoặc có hình ảnh
NBN quá sản mạnh, xâm nhập vào lớp cơ tử cung, đi theo các NBN có mô

liên kết thưa, gợi ý hình ảnh gai rau.
+ Chụp X quang phổi có thể thấy nhân di căn phổi.
* Giải phẫu bệnh lý [1] [11] [16]:
Theo Brenda và Sileverberg-Steven-G [16] thì CTXL là sự tiếp nối các
tổn thương của CT với tỷ lệ 15%, hay gặp ở CTTP, có xu hướng xâm lấn vào
cơ tử cung, dẫn tới làm thủng cơ tử cung và lan tràn sang các tổ chức xung
quanh. Các tổn thương ở trong CTXL dù không được xem là tổn thương ác
tính nhưng vì nguy cơ các mạch máu bị phá hủy gây chảy máu trầm trọng nên
phải điều trị hóa chất sau khi loại bỏ trứng đối với CTXL.
Đặc điểm của CTXL:
+ Quá sản mạnh của nhiều NBN ác tính
+ Tồn tại nhiều nang trứng
+ Xâm nhập, phá hủy, khu trú chủ yếu ở cơ tử cung
Đại thể: Tử cung to hơn bình thường, bề mặt thường màu trắng hồng.
Mặt cắt tử cung cho thấy u xâm nhập vào lớp cơ tử cung, đục khoét vách tử
cung thành những hốc nham nhở, chứa các tổ chức mủn nát, chảy máu.
Thương tổn có thể vượt qua thành tử cung ăn lan sang các tổ chức xung quanh


13

như dây chằng rộng, bàng quang, trực tràng. Có thể di căn ở âm đạo, các tạng
trong tiểu khung, di căn phổi hay đôi khi các tạng xa như não.
Vi thể: Tồn tại cả các nang trứng lành và ác tính; Quá sản NBN một
cách hỗn loạn, các trục liên kết khác nhau về mức độ biệt hóa cũng như trạng
thái thoái hóa, có nhiều đơn bào nuôi rất to; Tế bào rụng bị hoại tử; Khi có di
căn thì tại ổ di căn có hình ảnh chảy máu, hoại tử lỏng, nhiều đám tế bào ung
thư hay những nang trứng trong các mạch máu.
1.3.2. Ung thư nguyên bào nuôi
Trước đây còn gọi là u biểu mô màng đệm – Choriocarcinoma. Là một

u ác tính được cấu tạo bởi các nguyên bào nuôi sắp xếp theo hình thái lưỡng
hình không có sự hiện diện của các lông rau.
* Dịch tễ học
+ Tiền sử: UTNBN gặp nhiều ở Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ la tinh;
Tần suất 1/160.000 thai thường, 1/15.386 xẩy thai, 1/5.333 thai lạc chỗ, 1/40
chửa trứng [59]. Bệnh xuất hiện sau tất cả các dạng thai nghén, thai thường,
thai chết lưu, xẩy thai, thai lạc chỗ, chửa trứng. Theo Nowak [47] UTNBN có
tiền sử chửa trứng là 50%, sau đẻ thường là 25% và sau sẩy thường là 25%.
Theo Đinh Văn Thắng [12] tiền sử chửa trứng là 91%, xẩy thường là 3% và
đẻ thường là 6%. Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới [61], ở các nước da trắng tỷ lệ
UTNBN có tiền sử chửa trứng, đẻ thường, xẩy thai thường gần như nhau.
Trong đó sau CT có tỷ lệ cao hơn một ít. Ở các nước Á - Phi có tỷ lệ chửa
trứng cao thì tỷ lệ UTNBN sau chửa trứng cũng cao hơn hẳn, vì vậy UTNBN
sau chửa trứng chiếm 23 – 83%.
+ Tỷ lệ: Theo Palmer [46] điều tra năm 1991 trên 500 trường hợp
UTNBN ở 4 nước thì tỷ lệ UTNBN trên 1000 trẻ sơ sinh sống ở Singapo là
0,23, ở Philippin là 0,17, ở Nhật Bản là 0,08, ở Mỹ là 0,05. Ở những nước có


14

kinh tế phát triển nhanh thì tỷ lệ CTXL và UTNBN giảm dần: Tại nhật bản
theo Tatmasu hando [53] từ 1974 1983 tỷ lệ UTNBN giảm 50%.
* Yếu tố nguy cơ
Theo Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào [9] có rất nhiều yếu
tố được coi là nguy cơ của bệnh NBN nhưng cơ chế bệnh sinh vẫn chưa chắc
chắn. Đó là các yếu tố: Nhiễm virus, các yếu tố gen, dinh dưỡng kém, tế bào
mầm khiếm khuyết, các lần có thai trước, tuổi mẹ, các yếu tố môi trường…
Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tiền sử chửa trứng. Theo tổ chức Y tế Thế
Giới [59] người bị CT có nguy cơ bị UTNBN cao hơn người có thai thường

1000 đến 2000 lần. CTTP có nguy cơ biến chứng thành UTNBN cao hơn
nhiều lần so với CTBP.
Yếu tố tuổi: Tuổi trung bình đối với phụ nữ bị UNBN thường là cao hơn
so với thai thường, phần lớn các nghiên cứu đều công nhận tỷ lệ này tăng ở
những người trên 35 tuổi và cao gấp 5 đến 24 lần ở những người trên 40 tuổi.
* Mô bệnh học
Tổn thương ban đầu của UTNBN thường là ở tử cung, nơi bám đầu tiên
của các NBN, tuy nhiên trong một số trường hợp có thể không tìm thấy tổn
thương ngay tại tử cung. UTNBN lan tỏa và di căn theo đường máu chứ
không theo đường bạch mạch nên không di căn vào hạch. Các cơ quan nào
giàu mạch máu thì dễ bị di căn như: phổi, não, gan…
+ Đại thể: Tử cung to hơn bình thường, có thể có một hoặc nhiều nhân
nằm dưới thanh mạc màu đỏ, mặt cắt ngang qua tử cung có thể có một hoặc
nhiều nhân chứa máu không nang trứng. Các nhân thường biệt lập với cơ tử
cung nhưng ranh giới giữa chúng nham nhở.


15

+ Vi thể: Có 3 hình ảnh vi thể điển hình theo tam chứng Sumoto: Quá
sản ác tính các thể NBN xâm lấn vào cơ tử cung, hoại tử chảy máu dữ dội,
xâm nhập viêm.
GS Vũ Công Hòe và cộng sự [5] đã bổ xung thêm 1 tiêu chuẩn vi thể:
Không thấy hình ảnh lông rau, không có phản ứng của mô đệm. Hóa mô miễn
dịch bắt màu đậm với hCG và trung bình với hPL.
Theo Bagshawe K.D et al [23] tổn thương đặc hiệu của UTNBN về mặt
đại thể là những u kích thước từ 1 - 2 cm đến 6 – 8 cm, màu đỏ tím, giữa là
mô hoại tử, xác tế bào nuôi, máu cục…xung quanh là một vành những NBN
ác tính đang hoạt động mạnh. Các đơn bào nuôi thường to nhỏ không đều, có
nhân to sẫm màu, xếp thành bè hay đám, khoảng 5% có nhân chia. Các hợp

bào nuôi có những hốc như bạch biến. Có hình ảnh chảy máu, hoại tử và xâm
nhập Lympho và bạch cầu đa nhân ở nơi mà NBN ác tính hoạt động.
* Triệu chứng lâm sàng UTNBN
UTNBN thường gặp sau CT, sau xẩy thai, sau đẻ, sau chửa ngoài tử cung.
+ Triệu chứng cơ năng: Rong huyết hoặc băng huyết, có thể có triệu
chứng nghén, ho, non vọt, liệt, nhức đầu.
+ Triệu chứng thực thể:
o Bệnh nhân có thể thiếu máu, gầy xanh
o Thăm âm đạo: âm đạo mềm, có thể có nhân di căn, thường
gặp ở thành trước.
o Cổ tử cung mềm.
o Có thể có dấu hiệu chảy máu trong, nhiễm trùng.
o Tử cung to hơn bình thường, di động nhiều hoặc ít, có thể có
nhân hay không.
o Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến.
o Vùng tiểu khung có thể có thâm nhiễm cứng.


16

1.3.3. Tiêu chuẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi sau chửa trứng
* Chẩn đoán UNBN dựa trên nồng độ beta hCG theo tiêu chuẩn vàng của hội
ung thư mỹ [19] [49] [50]
o Nồng độ beta hCG tăng >10% trong vòng 2 tuần liên tiếp.
o Sau nạo trứng 4 tuần, beta hCG > 20.000 IU/L.
o Nồng độ beta hCG bình nguyên (± 10%) ba tuần liên tiếp.
o Nồng độ beta hCG còn cao sau 6 tháng kể từ nạo chửa trứng (hCG >5
IU/L).
o Nồng độ beta hCG ≥ 500 IU/l sau 8 tuần nạo thai trứng
o Xuất hiện di căn.

o Giải phẫu bệnh lý là CTXL hay UTNBN.
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán UTNBN sau chửa trứng của hội ung thư
Mỹ tỷ lệ bệnh UNBN chiếm khoảng từ 18% đến 29% do tiêu chuẩn nồng độ
beta hCG tăng hoặc giữ bình nguyên (± 10%) ba tuần liên tiếp, tiếp tục theo
dõi diễn biến beta hCG trong trường hợp bình nguyên thì thấy một số trường
hợp hCG trở về bình thường, một số trường hợp khác diễn biến beta hCG bất
thường đòi hỏi can thiệp điều trị [37]. Dẫn đến làm tăng tỷ lệ bệnh nhân được
điều trị bằng hóa chất. Sở dĩ một số tác giả sử dụng tiêu chuẩn này để chẩn
đoán vì sợ bệnh nhân bỏ giữa chừng không theo dõi sau thai trứng [50].
Schlaerth và cộng sự [51] nhận thấy rằng 19% bệnh nhân theo dõi sau thai
trứng bỏ theo dõi giữa chừng. Cũng tương tự như vậy Kim và cộng sự [36]
nhận thấy 36 (27%) trong số 133 bệnh nhân sau CTTP bỏ theo dõi giữa
chừng. Trong nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào ở
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2004 có 8,5% bệnh nhân bỏ cuộc giữa


17

chừng và như vậy việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán sau chửa trứng của viện
ung thư Mỹ đối với tình hình nước ta là phù hợp.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán UNBN sau chửa trứng ở một số nước Châu Âu
o Beta hCG >20 000 IU/L từ 4 tuần sau thai trứng.
o Beta hCG tăng dần dần tối thiểu 3 lần trong vòng hai đến ba tuần.
o có biểu hiện di căn não, gan, thận, dạ dày, ruột, di căn phổi đường
kính >2cm.
o có từ 3 lần beta hCG cao sau thai trứng từ 4 đến 6 tháng.
Với tiêu chuẩn này cho thấy tỷ lệ biến chứng UNBN sau thai trứng
khoảng 9% đến 10% [29] [31]. Nhưng tiêu chuẩn để quyết định có điều trị
hóa chất hay không thì phải dựa vào mô bệnh học là UNBN vì tổn thương này
mang tính chất ác tính và không bao giờ thoái triển một cách tự nhiên, còn đối

với CTXL cần phải theo dõi diễn biến beta hCG để quyết định điều trị vì có
một số trường hợp bệnh thoái triển một cách tự nhiên. Đối với di căn phổi,
nhân nhỏ thì việc điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào diễn biến hCG vì một số
trường hợp beta hCG trở về bình thường [22].
1.3.4. Phân loại giai đoạn và các yếu tố tiên lượng trong u nguyên bào nuôi
Tại Việt nam, Đinh Văn Thắng 1973 [13] nhận thấy việc tiên lượng
bệnh UNBN có ý nghĩa hết sức quan trọng đối với điều trị, những bệnh nhân
tiên lượng nặng có những yếu tố nguy cơ cần phải xác định. Những yếu tố
tiên lượng có thể dự báo về khả năng đáp ứng với việc điều trị bằng hóa chất
và để quyết định việc điều trị bằng hóa chất phối hợp hay không đối với bệnh
nhân, nhằm tránh việc điều trị hóa chất quá nhiều đối với bệnh nhân làm tăng
nguy cơ nhiễm độc hay điều trị không đủ đối với bệnh nhân gây hậu quả là
kháng hóa chất.


18

* Phân loại và đánh giá giai đoạn theo hệ thống đánh giá giai đoạn của hội
sản phụ khoa quốc tế [30] [55]
Năm 1982, Hội Sản Phụ Khoa Quốc tế đã đưa ra hệ thống đánh giá giai
đoạn đối với UNBN do thai nghén dựa trên sự lan rộng về mặt giải phẫu.
o Giai đoạn I: Tổn thương khu trú tại tử cung.
o Giai đoạn II: Tổn thương lan rộng ra phần phụ, ngoài tử cung nhưng
giới hạn trong bộ máy sinh dục.
o Giai đoạn III: Những khối u di căn đến phổi có hoặc không có ăn
lan tới đường sinh dục.
o Giai đoạn IV: Khối u di căn đến những vị trí khác.
Hệ thống này có ưu điểm là đơn giản và thuần nhất. Tuy vẫn còn một
vài sự chỉ trích đối với hệ thống phân loại này chỉ dựa trên sự lan rộng về mặt
giải phẫu của UNBN, nhưng cho đến nay việc chẩn đoán bệnh nguyên bào

nuôi sau nạo thai trứng chủ yếu dựa vào diễn biến bất thường của nồng độ
hCG mà không tính tới khu trú vị trí của bệnh về mặt lâm sàng và X quang.
Nhược điểm lớn nhất của hệ thống đánh giá này đó là không kết hợp
được những yếu tố nguy cơ. Hệ thống đánh giá mới của Hội Sản Phụ Khoa
Quốc Tế (1992) bổ sung thêm 2 yếu tố nguy cơ.
- hCG >100 000 IU/L
- Thời gian từ khi kết thúc thai nghén đến khi phát hiện bệnh > 6 tháng.
Như vậy mỗi giai đoạn sẽ được chia ra 3 tiểu nhóm A, B và C dựa vào
sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ. Sự phân nhóm như sau:
A. Không có yếu tố nguy cơ: IA, IIA, IIIA, IVA.
B. Chỉ có một trong hai yếu tố nguy cơ: IB, IIB, IIIB, IVB.
C. Có cả hai yếu tố nguy cơ: IC, IIC, IIIC, IVC.


19

* Hệ thống đánh giá các yếu tố tiên lượng theo Hammond/Viện Ung thư Mỹ [20]
Năm 1973, Hammond và cộng sự đã đưa ra năm yếu tố nguy cơ và chia
hệ thống phân loại lâm sàng thành ba nhóm: Không di căn, di căn có nguy cơ
thấp, di căn có nguy cơ cao [34]. Hệ thống phân loại này được lựa chọn lại
thành hệ thống phân loại của viện ung thư Mỹ.
Bảng 1.4: Phân loại bệnh nguyên bào nuôi của Viện Ung thư Mỹ [35]
I. Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén lành tính
A. Chửa trứng toàn phần
B. Chửa trứng bán phần
II. Bệnh nguyên bào nuôi ác tính (U nguyên bào nuôi)
A. Không di căn: Không có chứng cứ của bệnh di căn ngoài tử cung
B. Di căn: Bất kỳ biểu hiện nào của bệnh ngoài tử cung
- Tiên lượng nhẹ: Không có yếu tố nguy cơ nào
- Tiên lượng nặng: Có mặt bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào

+ Beta hCG >100 000 IU/nước tiểu 24h hoặc huyết thanh > 40 000
IU/l
+ Triệu chứng bệnh trên 4 tháng
+ Có di căn não hoặc di căn gan
+ Điều trị hóa chất trước đó thất bại
+ Sau đẻ
Trong thực tế tất cả các bệnh nhân UNBN không có di căn có thể điều
trị khỏi bằng một hóa chất đơn thuần, những bệnh nhân UNBN di căn tiên
lượng nhẹ cũng đáp ứng tốt với đơn trị liệu và có tiên lượng tốt, những bệnh
nhân UNBN di căn tiên lượng nặng khi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cần
được cứu chữa bằng đa hóa trị liệu ngay từ lúc mới bắt đầu điều trị.
Khi nghiên cứu hồi cứu trên 454 bệnh nhân UNBN được điều trị từ
năm 1986 đến 1992 sử dụng hệ thống đánh giá tiên lượng của Viện ung thư
Mỹ, Hội sản phụ khoa quốc tế, Tổ chức Y tế Thế giới; Các tác giả nhận thấy
hệ thống đánh giá lâm sàng của Viện Ung thư Mỹ là dễ sử dụng nhất, với độ
nhạy cao nhất để nhận định khả năng thất bại của điều trị trên bệnh nhân [54].


20

* Hệ thống cho điểm tiên lượng của Tổ chức Y tế Thế giới [25] [48]
Hệ thống cho điểm tiên lượng của Tổ chức Y tế Thế giới được hình thành
dựa trên phân tích đa biến trên những bệnh nhân UNBN do thai nghén của bệnh
viện Charing Cross tại London từ năm 1957 đến năm 1973, hệ thống này được
Tổ chức Y tế Thế giới xem xét và chấp nhận sau một vài thay đổi [33].
Bảng 1.5: Hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên những
yếu tố nguy cơ (1983)
Các yếu tố tiên lượng
1. Tuổi
2. Tiền sử thai nghén

Điểm
0

1

2

4

≤ 39

> 39

Chửa trứng

Sẩy thai

Đủ tháng

< 4 tháng

4 – 6 tháng

7 – 12 tháng

>12 tháng

< 103

103 - 104

104 – 105

> 105

O hoặc A

B hoặc AB

3-5

>5

Lách, thận

Gan, tiêu hóa

Não

1–3

4–8

>8

1 loại

> 1 loại

3. Khoảng thời gian kể từ lần
thai nghén cuối cùng cho đến
khi bắt đầu điều trị
4. Hàm lượng hCG (IU/l)
5. Nhóm máu ABO
6. Kích thước của khối u (cm)
7. Vị trí di căn
8. Số lượng di căn
9. Điều trị hóa chất lần trước

<3

Kết quả:
≤ 4 điểm: Nguy cơ thấp

5 – 7 điểm: Nguy cơ trung bình

≥ 8 điểm: Nguy cơ cao
So với hệ thống đánh giá của Viện Ung thư Mỹ và của Hội Sản Phụ
khoa Quốc tế thì hệ thống cho điểm các yếu tố tiên lượng của Tổ chức Y tế
Thế giới có thể dự báo tốt hơn đối với những trường hợp bệnh UNBN có
nguy cơ cao về điều trị thất bại [26] [32] [42] [43].
Hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới có nhược điểm là phức
tạp, trên những nghiên cứu hồi cứu người ta nhận thấy rằng những số liệu về


21

nhóm máu bệnh nhân và nhất là của người chồng thường không có. Trong
những nghiên cứu phân tích đa biến về nhóm máu thì nhóm máu ABO của

người chồng không phải là yếu tố tiên lượng độc lập [38]. Vì vậy năm 2006
theo đề nghị của FIGO, WHO đã cải tiến lại bảng phân loại các yếu tố nguy
cơ cho phù hợp.
Bảng 1.6: phân loại các yếu tố tiên lượng của WHO cải tiến năm 2006
Các yếu tố tiên lượng
1. Tuổi

Điểm
0

1

≤ 39

> 39

2

4

Sẩy thai
2. Tiền sử thai nghén

Chửa trứng

Đủ tháng
Nạo thai

3. Khoảng thời gian kể từ lần
thai nghén cuối cùng cho đến

< 4 tháng

4 – 6 tháng

7 – 12 tháng

>12 tháng

< 103

103 - 104

104 – 105

> 105

3-5

>5

Lách, thận

Ruột

Gan, Não

1–4

5–8

>8

1 loại

> 1 loại

khi bắt đầu điều trị
4. Hàm lượng hCG (IU/l)
5. Kích thước của khối u (cm)
6. Vị trí di căn

Phổi

7. Số lượng di căn
8. Điều trị hóa chất lần trước

Cách tính điểm:
0 – 6 điểm : Nguy cơ thấp
>6 điểm
: Nguy cơ cao
1.3.5. Thái độ xử trí UNBN
* Hướng xử trí UNBN
Điều trị dựa vào tình trạng bệnh theo giai đoạn hoặc dựa trên bảng điểm
của WHO/FIGO. Bệnh nhân có số điểm < 7 là nguy cơ thấp, ≥ 7 là nguy cơ cao.
Bệnh nhân nguy cơ thấp điều trị hóa chất đơn thuần hoặc Methotrexate
(MTX) hoặc Actinomicin D được khuyến cáo sử dụng như hóa liệu pháp bậc
1, điều trị MTX xem kẽ với Acid Folic là được sử dụng nhiều nhất hiện nay

22

với thời gian nghỉ cửa sổ từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14. Một vài chứng cứ
lâm sàng cho thấy tỷ lệ bệnh thoái triển khi điều trị bằng Actinomicin D cao
hơn một chút so với điều trị bằng MTX nhưng tỷ lệ nhiễm độc nhiều hơn.
Điều trị hóa chất toàn thân cho tới khi nồng độ beta hCG trở về bình
thường trong 3 lần xét nghiệm trong vòng 2 tuần liên tiếp. Như vậy là cần
phải điều trị thêm 1 tới 3 đợt hóa chất sau khi nồng độ beta hCG trở về bình
thường (≤ 5 IU/l). Nếu nồng độ beta hCG bình nguyên (± 10%) hoặc tăng lên
(>10%) hoặc xuất hiện thêm nhân di căn mới sau 2 tuần điều trị kế tiếp cần
đổi hóa chất khác thay thế, hoặc đơn hóa chất hoặc đa hóa chất. Đối với bệnh
nhân đủ con còn tổn thương tồn tại khu trú ở tử cung cần phải phẫu thuật cắt
tử cung.
Bệnh nhân có nguy cơ cao (≥ 7 điểm) thì cần phối hợp điều trị hóa chất
ngay từ đầu theo công thức: EMA- CO (Etoposide, MTX, Actinomicin D,
Cyclophosphomide và Vincristine Sulfate). Trong trường hợp bệnh tái phát
hoặc kháng điều trị hóa chất đặc biệt là biến chứng UNVNVRB thì điều trị
bằng công thức: EMA- EP nghĩa là phối hợp Platinium - Etoposide. Điều trị
hóa chất cho đến khi nồng độ beta hCG âm tính trong 3 tuần liên tiếp hoặc
đến khi tác dụng phụ xảy ra không khắc phục được phải ngừng điều trị. Sau
khi nồng độ beta hCG trở về bình thường thì cần điều trị thêm 2 đợt hóa chất
nữa để củng cố thêm. Đối với những bệnh nhân có khối u ở tử cung thì cần
phải phẫu thuật để loại trừ khối u, kết hợp phẫu thuật lấy nhân di căn (nếu có
chỉ định) hoặc phối hợp điều trị tia xạ như di căn não, di căn gan.
* Theo dõi sau điều trị
Thông thường việc kết thúc điều trị được đặt ra khi người bệnh đã khỏi
bệnh (hCG âm tính và hết tổn thương giải phẫu) hoặc người bệnh quá nặng
không còn khả năng điều trị đặc hiệu.

23

Tuy hCG âm tính nhưng vẫn còn một số tế bào ở thể không hoạt động,
khi đó cơ chế miễn dịch của người bệnh sẽ tiêu diệt nốt những tế bào này.
Nếu hệ thống miễn dịch của người bệnh không có tác dụng thì bệnh sẽ lại tái
phát, do đó nếu sau khi hCG đã âm tính thì tùy theo mức độ nặng của bệnh
cần điều trị thêm một vài đợt hóa chất. Việc theo dõi định kỳ sau điều trị là
cần thiết để phát hiện sớm tái phát và xử lý sớm những tái phát đó.
Theo dõi ngoại trú: 1 lần/tháng x 6 tháng
1 lần/ 2 tháng x 6 tháng
1 lần/ 3 tháng x 6 tháng
1 lần/ 6 tháng x 5 năm
Tránh thai: Trong 2 năm đầu sau khi hCG âm tính [9]


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân bị UNBN sau
chửa trứng điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ
01/01/2010 đến 31/12/2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được lựa chọn làm đối tượng trong nghiên cứu khi có đủ
tiêu chuẩn.
- Có chẩn đoán xác định UNBN sau chửa trứng: Có tiền sử chửa trứng
(CTBP hoặc CTTP) được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương hoặc Bệnh viện tuyến dưới cộng với một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Nồng độ beta hCG tăng >10% trong vòng 2 tuần liên tiếp.
+ Sau nạo trứng 4 tuần beta hCG > 20 000 IU/l.
+ Nồng độ beta hCG bình nguyên (≥ 10%) ba tuần liên tiếp.
+ Nồng độ beta hCG còn cao sau 6 tháng kể từ nạo chửa trứng.
+ Nồng độ beta hCG ≥ 500 IU/l sau 8 tuần nạo thai trứng
+ Xuất hiện di căn và nhân tại tử cung.
+ Giải phẫu bệnh lý là CTXL hay UTNBN.
- Điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho đến khi ra viện hoặc
kết thúc điều trị vì không còn khả năng điều trị đặc hiệu.


25

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có UNBN nhưng không phải sau chửa trứng.
- Bệnh nhân có UNBN nhưng không điều trị tại viện hoặc bỏ dở điều trị.
- Bệnh nhân tử vong trước khi điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả.
2.2.1. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu không xác suất
Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.2.2. Cách thức chọn hồ sơ nghiên cứu
Thu thập hồ sơ của các bệnh nhân có chẩn đoán UNBN sau chửa trứng
được điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Trong số đó lựa chọn những hồ sơ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và loại trừ
các hồ sơ không đủ tiêu chuẩn.
Thu thập các thông tin về bệnh nhân thông qua hồ sơ bệnh án và các sổ
sách lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.2.3. Các thông tin cần thu thập
* Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi
- Nghề nghiệp
- Nơi ở
- Số con sống
* Thông tin liên quan đến chẩn đoán, tiên lượng
- Loại chửa trứng trước đó được chẩn đoán: CTBP, CTBP, không rõ.