Đánh giá tác dụng của ropivacain phối hợp với fentanyl dùng trong gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (CSE) để giảm đau trong chuyển dạ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau khi đẻ hay đau trong chuyển dạ luôn là nỗi ám ảnh, lo âu của các
sản phụ, cơn đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn, phức tạp
hơn, nhất là trong các trường hợp sản phụ có các bệnh lý nội khoa kèm theo
như tim mạch, hô hấp, nội tiết. Để làm giảm đau trong chuyển dạ, phương
pháp gây tê tủy sống phối hợp với gây tê ngoài màng cứng (Combined Spinal
Epidural analgesia – CSE) đang được ưu tiên sử dụng vì tính an toàn và hiệu
quả cao [2].
Các thuốc được sử dụng để gây tê vùng như mepivacain, bupivacaine,
levobupivacain đều có độc tính cao với hệ tim mạch. Ropivacain (naropin) là
thuốc tê thế hệ mới nhất với tính chất tương tự như bupivacaine nhưng có ưu
điểm vượt trội là ít độc với hệ tim mạch và ức chế cảm giác tốt hơn ức chế
vận động, rất thích hợp cho giảm đau, đặc biệt là giảm đau trong chuyển dạ.
Đầu năm 2014, lần đầu tiên ropivacain có mặt trên thị trường Việt Nam
và chưa có nghiên cứu chính thức nào về ropivacain dùng giảm đau trong
chuyển dạ, vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng của
ropivacain phối hợp với fentanyl dùng trong tê tủy sống và tê ngoài màng
cứng (CSE) để giảm đau trong chuyển dạ” nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng của ropivacain phối hợp với fentanyl dùng
trong tê tủy sống và tê ngoài màng cứng để giảm đau trong
chuyển dạ
2. Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của ropivacain phối hợp
với fentanyl dùng trong tê tủy sống và ngoài màng cứng.


2

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Đau trong chuyển dạ
1.1.1. Chỉ số đánh giá đau
Trong nghiên cứu đánh giá cường độ và cảm xúc ảnh hưởng do đau qua
bảng câu hỏi McGill (được ghi nhận từ những phụ nữ đang chuyển dạ; các bệnh
nhân trong bệnh viện đa khoa và các bệnh nhân trong trung tâm cấp cứu sau tai
nạn), Melzack [10] nhận thấy những phụ nữ chuyển dạ đẻ con so chưa học khóa
huấn luyện về đẻ thì cơn đau như một cuộc mổ cắt chi không thuốc giảm đau
(hình 1).
1.1.2. Nguồn gốc đau trong chuyển dạ [4], [9].
1.1.2.1. Đau do co thắt:
- Xảy ra ở giai đoạn 1 của chuyển dạ (giai đoạn xóa mở cổ tử cung)
- Là những cơn co thắt bụng và những cơn co của tử cung để gây giãn và
xóa cổ tử cung
- Cảm giác đau thay đổi theo nhiều yếu tố như: kích thước của thai, ngôi
thai, tốc độ giãn nở cổ tử cung, cường độ và thời gian các cơn co của tử cung,
mệt mỏi, lo âu, vật vã, stress.
- Cảm giác đau xuất hiện khi có cơn co tử cung với mức áp lực đạt 25
mmHg và là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung.
1.1.2.2. Đau do giãn tổ chức ở tầng sinh môn
- Xảy ra ở giai đoạn 2 của chuyển dạ (từ khi cổ tử cung mở hết đến khi đẻ
xong thai nhi ra ngoài)


3

- Đau kiểu xuyên thấu, châm chích liên tục hoặc nhiều loại đau phối hợp
do sự kéo dài các cấu trúc của ống sinh sản thấp, do sự xuống của thai nhi kèm
theo lực co bóp mạnh của tử cung đẩy xuống
- Ở giai đoạn này, đau nhiều hơn khi đẻ con rạ do đầu thai nhi xuống

nhanh, vị trí đau ở âm đạo, trực tràng và đáy chậu.
1.1.3. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ
Sự kích thích các cấu trúc của khung chậu quanh tử cung tác động đến
các rễ bên cạnh, thắt lưng thấp hoặc cùng cao. Tử cung còn nhận các sợi giao
cảm ly tâm của T5 và L2, chúng tham gia vào sự điều hòa các cơn co tử cung và
lưu lượng máu đến tử cung. Sự phân bố thần kinh các cấu trúc gây đau trong
giai đoạn sổ thai, sổ rau chủ yếu là do các rễ S2, S3, S4 qua trung gian thần kinh
thẹn trong và các nhánh bên [1], [9].
Vùng tầng sinh môn nông do dây thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3),
thần kinh gai chậu – bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục – đùi
(L1, L2), các dây thần kinh cùng – cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối [1].
Nói chung, những phân đoạn bị chi phối trải dài liên tục từ T10 đến S5.
Trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, đau hầu như xuất phát từ tử cung, được dẫn
truyền bởi các sợi không có myeline bao bọc và các rễ từ T10 đến L1. Trong
giai đoạn 2 của chuyển dạ, đau lan rộng ở vùng quanh tử cung (phần phụ, dây
chằng) và khi sổ thai, sổ rau, đau lan đến tầng sinh môn, xương cụt và trực
tràng. Đau được dẫn truyền bởi các sợi có myeline bao bọc và các rễ của S1, S5
và L1, L2 [1], [9].


4

Hội chứng đau mạn
tính và đau đẻ

Đau thần kinh sau zona

Bảng câu hỏi McGill
về điểm số đau

Đau sau tai nạn

40
Cắt chi

Con so
(không huấn luyện)
Con so
(có huấn luyện)

30

Con rạ
(có và không huấn luyện)
Đau lưng mạn tính

20

Bầm dập

Đau do ung thư
Gãy xương

Đau thần kinh
Đau răng
Viêm khớp

10

Rách

Bong gân

0

Hình 1.1: Chỉ số đau (Pain rating index – PRI) [10].


5

1.1.4. Tác động của đau trong quá trình chuyển dạ [8].
Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các
biến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến sản phụ và thai nhi, đặc biệt
là đối với những sản phụ có bệnh lý khác kèm theo.
1.1.4.1. Tác động của đau đối với sản phụ
- Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở sản phụ, tăng tần số hô
hấp và thể tích khí lưu thông, tỷ lệ thuận với cảm giác đau. Thông khí phút từ
10 lít/ phút có thể tăng lên đến 35l/ phút. Tăng thông khí có thể gây giảm CO2 rõ
rệt ở sản phụ (≤ 20 mmHg), phối hợp với kiềm hô hấp (pH = 7,55 – 7,60)
- Tăng thông khí trong giai đoạn tử cung giãn, kèm theo giảm thông khí
phế nang tương đối, kéo dài có thể gây thiếu oxy cho sản phụ, hậu quả dẫn đến
thiếu oxy máu và nhịp tim thai chậm.
- Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải
bicarbonate. Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí sẽ dẫn
đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng tới thai nhi.
- Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim của sản phụ tăng 30% khi cổ tử
cung giãn và tăng 45% trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co
bóp, lưu lượng tim còn tăng 20 – 25% do có từ 250 – 300ml máu từ tử cung
được đưa vào tuần hoàn chung của cơ thể.
- Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong
khi tử cung co bóp. Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áp

làm tăng đáng kể công năng của tim trái, thông thường có thể thích nghi được
nếu không có bệnh lý tim mạch
- Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm cũng bị kích thích do đau và tâm
trạng lo âu


6

- Tăng hoạt động giao cảm và đau làm giảm co bóp cơ trơn đường tiêu
hóa và tiết niệu, cơ tử cung dẫn đến trào ngược, tiểu khó, giảm hoạt động của tử
cung, kéo dài chuyển dạ
- Nội tiết: tăng catecholamines, tăng ACTH, tăng cortisol do đáp ứng với stress
1.1.4.2. Tác động của đau trên thai nhi
- Khi tử cung co bóp sẽ làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung
mao, làm giảm trao đổi khí ở bánh rau của thai nhi. Tác dụng này có thể nhiều
hơn bởi những sự thay đổi của sản phụ do đau và stress
- Phân phối oxy cho thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của
sản phụ gây co thắt các mạch máu rốn. Dòng máu rốn còn giảm bởi nồng độ
noradrenaline và cortisol ở huyết tương của sản phụ tăng.
- Tuy nhiên, trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ,
thai nhi thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu
đựng được những lúc thiếu tưới máu rau bằng cách tăng nhịp tim, tích lũy oxy
trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoang liên nhung mao.
1.2. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ
1.2.1. Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc [12]
1.2.1.1. Thư giãn, tập thở, hỗ trợ tâm lý
Năm 1933, bác sỹ Grantly Dick – Read đã đưa ra giả thuyết sinh con vốn
không đau, khi sản phụ chuyển dạ bị đau là do căng tử cung gây ra bởi sự sợ
hãi. Giải quyết vấn đề này bằng kỹ thuật dãn cơ (chủ yếu là kiểm soát thở) sẽ
làm giảm đau cho chuyển dạ. Giả thuyết này được chấp nhận rộng rãi vào thập

niên 1950. Triết lý của Grantly Dick – Read đã làm thay đổi chiều hướng quản
lý đau do chuyển dạ ở các nước nói tiếng Anh [7], [8].
Năm 1954, Nikolegev, Lamaze, Bradley đưa ra giải pháp hít thở sâu kết
hợp xoa thành bụng và kiểm soát dãn cơ đã tạo nền tảng cho hầu hết các chương


7

trình huấn luyện đẻ tự nhiên hiện nay. Đánh giá khoa học những kỹ thuật huấn
luyện đẻ này rất khó, nhưng có những nghiên cứu ủng hộ việc giảm sử dụng
opioids và chấp nhận có thể đau trong chuyển dạ [12].
1.2.1.2. Liệu pháp sinh lý, nhiệt, lạnh và nước
Việc tạo ra những kích thích giảm đau như chà xát, massage lưng làm
giảm sự khó chịu cho sản phụ kết hợp với liệu pháp sử dụng nhiệt độ (nóng và
lạnh) chườm trên các vùng khác nhau của cơ thể hay trị liệu bằng nước có thể là
tắm dưới vòi hoa sen hoặc sử dụng bồn nước xoáy là một kỹ thuật vừa đơn giản
để giảm đau trong chuyển dạ, giảm lo lắng mà ít có nguy cơ ảnh hưởng đến sản
phụ và thai nhi [5], [6].
1.2.1.3. Tiêm nước trong da
Là tiêm 0,1ml nước cất trong hoặc dưới da tại 4 điểm tương ứng với bờ
xương cùng để điều trị đau phần lưng dưới trong chuyển dạ. Qua 4 thử nghiệm
ngẫu nhiên so sánh tiêm nước trong da với giả dược hoặc chăm sóc chuẩn, các
kết quả được đề xuất là tiêm trong da là phương pháp đơn giản có hiệu quả
giảm đau nhiều trong chuyển dạ mà không có tác dụng phụ nào ảnh hưởng đến
sản phụ và thai nhi [7].
1.2.1.4. Kích thích điện thần kinh qua da
Kích thích điện thần kinh qua da (Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation – TENS) là phương pháp mà khi sản phụ có cảm giác đau do cơn co
tử cung tạo ra, bản thân sản phụ tự điều chỉnh về cường độ và tần số dòng điện
từ máy qua các điện cực đặt cạnh cột sống ở mức T10 – L1 và S2 – S4 để gây ra

cảm giác tê. Hiệu quả giảm đau có thể từ sự hoạt hóa, kích thích sợi cơ có
myeline hướng tâm hay sự giải phóng morphin nội sinh, hạn chế của phương
pháp này là làm ảnh hưởng đến máy theo dõi nhịp tim thai [12].


8

1.2.2. Các phương pháp giảm đau bằng thuốc đường toàn thân
1.2.2.1. Giảm đau bằng thuốc mê hô hấp
Khí nitrous oxide (NO) có công thức hóa học là N2O được trộn với
oxygen theo tỷ lệ 1 : 1 (hỗn hợp entonox) có tác dụng làm giảm đau trong
chuyển dạ nhưng không loại trừ hoàn toàn cơn đau do co thắt tử cung. Nhiều
nghiên cứu giảm đau trong đẻ cho thấy 30 – 50% có ít hoặc không có hiệu quả
với entonox [7], [8]. Hạn chế của phương pháp này là gây ô nhiễm môi trường
và các tác dụng không mong muốn trên sản phụ gồm giảm ý thức, lơ mơ, đau
đầu nhẹ, buồn nôn.
Các thuốc mê bay hơi khác như Trichlorethylene được sử dụng từ năm
1933. Dụng cụ bốc hơi Cardiff (dùng cho Methoxyflurane) phổ biến ở Anh vào
thập niên 1970 – 1980 và những thuốc mới hơn tiếp tục được sử dụng. Có nhiều
công thức khác nhau dùng thuốc mê hô hấp để giảm đau trong chuyển dạ như
0,25% Isoflurane hoặc 1 – 4,5% Desflurane với 50% N2O và oxy. Hầu hết đều
có tác dụng giảm đau tốt hơn so với chỉ dùng N 2O [7]. Tuy nhiên vì cần phải có
bình bốc hơi chuyên dụng, hỗn hợp khí được trộn trước, những vấn đề về ô
nhiễm và các tác dụng phụ làm hạn chế sự phát triển của phương pháp này.
1.2.2.2. Giảm đau bằng opioid toàn thân [7]
Opioid là thuốc được dùng rộng rãi để giảm đau trong chuyển dạ, có
nhiều loại thuốc trong nhóm này, việc lựa chọn phụ thuộc vào kinh nghiệm và
điều kiện cụ thể nhưng tính hiệu quả và tác dụng phụ của opioid phụ thuộc phần
lớn vào liều dùng hơn là phụ thuộc vào loại thuốc đó.
Các tác dụng phụ của opioid dùng đường toàn thân như chóng mặt, nôn,

buồn nôn, ức chế hô hấp ở sản phụ và thuốc dễ dàng qua được hàng rào rau thai
gây ảnh hưởng đến thai nhi.


9

1.2.2.3. Giảm đau bằng ketamine
Dùng liều thấp hơn liều gây mê có tác dụng giảm đau qua, ketamine có
thể dùng được ở bệnh nhân bị hen phế quản nhưng không dùng được ở sản phụ
bị tiền sản giật vì kích thích hệ thần kinh giao cảm và gây tăng huyết áp trầm
trọng. Liều thấp ketamine không gây ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh, liều cao làm
giảm điểm số Apga ở trẻ sơ sinh [11].
1.2.3. Phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau
Bệnh nhân tự kiểm soát đau là thay vì phụ thuộc vào điều dưỡng trong việc
tiêm thuốc giảm đau thì bệnh nhân có thể tự làm khi cảm thấy đau, nhằm giảm
thiểu những sự khác biệt về dược động học và dược lực học giữa từng bệnh nhân
khác nhau. Bệnh nhân tự kiểm soát đau có thể dùng bằng nhiều đường khác nhau
như uống, xịt, tiêm qua đường tĩnh mạch hay đường ngoài màng cứng, và đều
dựa trên nguyên tắc là theo nhu cầu giảm đau của bệnh nhân [8].
Các máy bơm tiêm chuyên dụng, khi được kích hoạt bằng một nút bấm,
một lượng thuốc giảm đau đã được định sẵn để đưa vào cơ thể bệnh nhân. Một
đồng hồ định giờ trong bơm ngăn không cho đưa những liều thuốc tiếp theo vào
cơ thể bệnh nhân cho tới một khoảng thời gian đã định (thời gian khóa). Do vậy,
bệnh nhân tự dò liều thuốc theo nhu cầu của họ mà vẫn nằm trong tầm điều trị
an toàn.
Hạn chế của phương pháp này là bệnh nhân phải tỉnh táo hoàn toàn và
cần phải có bơm tiêm chuyên dụng.
1.2.4. Gây tê thần kinh cục bộ [2], [3]
1.2.4.1. Gây tê quanh cổ tử cung
Tiêm 5 – 10 ml thuốc tê vào mỗi thành bên âm đạo ở vị trí 4 giờ và 8 giờ.

Phương pháp này đạt hiệu quả giảm đau ở 75% số bệnh nhân trong giai đoạn 1
của chuyển dạ và gây giảm nhịp tim thai ở 15% trường hợp nên ngày nay ít
được sử dụng [7].


10

1.2.4.2. Gây tê thần kinh thẹn trong và tê thấm đáy chậu
Gây tê cả 2 thần kinh thẹn ở 2 bên để giảm đau cho âm đạo, tầng sinh
môn trong giai đoạn 2 của chuyển dạ, trong lúc cắt và khâu tầng sinh môn. Hiệu
quả giảm đau hoàn toàn 40%, giảm đau một bên 40%, thất bại 20% [7].
Tê thấm đáy chậu là tiêm khoảng 5 ml dung dịch thuốc tê vào hố sau để
giảm đau khi cắt và khâu tầng sinh môn. Tê thấm đáy chậu thường được dùng
khi tê thần kinh thẹn trong thất bại và hiệu quả giảm đau của phương pháp này
cũng không khả quan [2].
1.2.4.3. Phương pháp tê tủy sống để giảm đau trong chuyển dạ [8]
Là tiêm vào tủy sống opioid hoặc hỗn hợp opioid và thuốc tê với liều
thấp, thường dùng một liều duy nhất
Ưu điểm khởi đầu giảm đau nhanh, hiệu quả giảm đau tốt, kỹ thuật đơn
giản, phong bế vận động và cảm giác tốt
Nhược điểm gây ảnh hưởng huyết động, hô hấp cho sản phụ, giới hạn
thời gian giảm đau và có thể gây đau đầu rét run, ngứa.
1.2.4.4. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng [2], [7], [8]
Là phương pháp đặt một catheter vào khoang ngoài màng cứng, qua đó
bơm hỗn hợp thuốc tê và thuốc giảm đau nhóm opioid để duy trì giảm đau trong
suốt cuộc chuyển dạ và sau đẻ
Ưu điểm của gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ là ít
ảnh hưởng đến hô hấp và tuần hoàn của sản phụ, dễ kiểm soát quá trình giảm
đau, thời gian giảm đau kéo dài, ít đau đầu, ít phong bế vận động. Đặc biệt hữu
ích ở những sản phụ nhạy cảm với những thay đổi do đau gây ra như những sản

phụ bị bệnh tim, tăng huyết áp thai nghén, thiểu năng hô hấp, hen phế quản và
đái tháo đường vì làm giảm catecholamine, ổn định huyết áp, giảm đáng kể sự


11

tăng thông khí khi có cơn co tử cung, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy từ 4,4 ml/kg
xuống từ 1 – 3 ml/kg.
Nhược điểm của phương pháp gây tê ngoài màng cứng đơn thuần là tác
dụng giảm đau thường chậm, cần liều thuốc tê lớn nên có thể gây ảnh hưởng
đến sản phụ và thai nhi. Các tai biến có thể xảy ra khi đặt catheter như chọc
thủng màng cứng, thuốc tê vào tủy sống gây tê tủy sống toàn bộ, thuốc tê vào
mạch máu gây độc cho tim và các tác dụng phụ của thuốc như buồn nôn, nôn,
rét run, đau đầu, đau lưng.
1.2.4.5. Phương pháp phối hợp gây tê ngoài màng cứng với gây tê tủy sống [2]
Kết hợp giảm đau ngoài màng cứng và tủy sống (Combined Spinal
Epidural analgesia – CSE) là phương pháp được ưa chuộng hiện nay vì hạn chế
được những khuyết điểm, phát huy được những ưu điểm của từng phương pháp
[7], [8].
- Ưu điểm:
+ Giảm thiểu những bất lợi và tăng ưu thế của từng phương pháp
+ Giảm đau nhanh 2 – 3 phút (ưu thế của tê tủy sống), kéo dài cho suốt
cuộc chuyển dạ, có thể dùng để vô cảm trong trường hợp phải mổ lấy thai và
giảm đau hậu phẫu tốt (ưu thế của tê ngoài màng cứng)
+ Liều thuốc tê giảm cho từng phương pháp
+ Có thể điều chỉnh được liều lượng thuốc tê trong quá trình chuyển dạ
+ Có thể phối hợp thêm opioid tan trong lipid vào tủy sống, làm giảm
lượng thuốc tê, tránh được liệt vận động và giảm huyết áp, kéo dài thời gian
giảm đau, hạn chế tỷ lệ thất bại của tê ngoài màng cứng. Phương pháp này tốt
cho những sản phụ cần hạn chế tiền gánh như có bệnh hẹp van tim.

+ Mức độ phong bế vận động và giao cảm ít nhất


12

- Nhược điểm:
+ Có thể gây phong bế tủy sống hoàn toàn do luồn catheter xuyên màng cứng
+ Có thể gây đau đầu, ngứa, rét run
+ Đòi hỏi chuyên môn kỹ thuật thành thạo
- Chỉ định:
+ Sản phụ tiên lượng đẻ thường (bao gồm cả đình chỉ thai nghén vì lý do
y tế)
+ Sản phụ tự nguyện đồng ý
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Sản phụ từ chối không muốn làm
+ Dị ứng thuốc tê lidocaine, marcaine, ropivacaine
+ Nhiễm trùng nặng toàn thân
+ Nhiễm trùng da vùng lưng nơi sẽ gây tê
+ Rối loạn huyết động hoặc các rối loạn chức năng sống nặng khác
+ Tiểu cầu < 100.000/mm3 hoặc PT < 55% hoặc có tiền sử máu không đông
+ Bắt buộc phải dùng thuốc chống đông, kháng vitamin K hoặc aspirin
ngay sau đẻ
- Chống chỉ định tương đối:
+ Có chỉ định mổ đẻ chủ động
+ Dị dạng cột sống lưng, tiền sử chấn thương hoặc mổ cột sống lưng,
thoát vị đĩa đệm cột sống lưng
+ Tiểu cầu từ 100.000 – 150.000/mm3 hoặc PT từ 55 – 65%
+ Tiền sản giật, tăng huyết áp không kiểm soát

13

1.3. Thuốc gây tê
1.3.1. Đặc điểm của thuốc tê tốt
Nhiều thuốc có tác dụng gây tê, nhưng một thuốc tê tốt cần đạt được
những tiêu chuẩn sau:
- Ngăn cản hoàn toàn và đặc hiệu sự dẫn truyền cảm giác
- Sau tác dụng của thuốc, chức năng thần kinh được phục hồi hoàn toàn
- Thời gian khởi tê ngắn, thời gian tác dụng thích hợp (thường trên 60 phút)
- Không độc, không kích thích mô và không gây dị ứng
- Tan trong nước, vững bền dưới dạng dung dịch, khử khuẩn xong vẫn
còn hoạt tính
1.3.2. Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng của thuốc tê
Các thuốc tê đều có cấu trúc gần giống nhau, gồm 3 phần chính: cực ưa
nước, cực ưa mỡ và chuỗi trung gian
Cực ưa mỡ là nhân thơm, có ảnh hưởng đến sự khuếch tán và hiệu lực tác
dụng gây tê. Tính ưa mỡ làm tăng ái lực của thuốc với receptor nên làm tăng
cường độ tê đồng thời làm chậm phân hủy của các esterase nên làm kéo dài thời
gian gây tê, tuy nhiên độc tính của thuốc lại tang
Cực ưa nước là nhóm amin bậc 3 hoặc bậc 2 quy định tính tan trong nước
và sự ion hóa của thuốc
Chuỗi trung gian: có 4 – 6 nguyên tử ảnh hưởng đến độc tính, thời gian
chuyển hóa và thời gian tác dụng của thuốc
1.3.3. Cơ chế tác dụng
Các thuốc tê tổng hợp làm giảm tính thấm của màng tế bào với Na + do
gắn vào receptor của kênh Na+ ở mặt trong của màng. Như vậy thuốc tê có tác


14

dụng làm “ổn định màng”, ngăn cản Na+ đi vào tế bào làm tế bào không khử cực
được, giữ màng tế bào ở điện thế nghỉ.
1.3.4. Tác dụng dược lý
1.3.4.1. Tác dụng tại chỗ
Thuốc tê tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ương (cảm giác, vận
động) và thần kinh thực vật, lần lượt từ sợi bé đến sợi to tùy theo nồng độ của
thuốc. Thứ tự mất cảm giác là đau, lạnh, nóng, cảm giác nông, cảm giác sâu.
Sau đó, thuốc tê dần dần được ngấm vào máu, được biến dưỡng, trung hòa, làm
mất hoạt tính ở gan và một phần được đào thải qua thận. Khi hết thuốc, tác dụng
hồi phục theo chiều ngược lại
1.3.4.2. Tác dụng toàn thân
Chỉ xuất hiện khi thuốc tê thấm được vào vòng tuần hoàn với nồng độ
nhất định gây ra các tác dụng:
- Ức chế thần kinh trung ương: xuất hiện sớm nhất bằng các dấu hiệu
kích thích, bồn chồn, lo âu, run cơ, cơn co giật, mất định hướng
- Ức chế dẫn truyền thần kinh-cơ gây nhược cơ, liệt hô hấp
- Làm giãn cơ trơn do tác dụng liệt hạch và tác dụng trực tiếp lên cơ trơn
- Trên tim: do tác dụng làm “ổn định màng” tế bào, thuốc tê làm giảm
tính kích thích, giảm dẫn truyền và giảm lực co bóp cơ tim. Có thể gây loạn
nhịp tim, thậm chí rung thất
- Trên mạch máu: hầu hết các thuốc tê gây giãn mạch, hạ huyết áp (trừ cocain)
1.3.5. Tác dụng không mong muốn và độc tính
Những trường hợp thuốc ngấm vào vòng tuần hoàn với nồng độ cao có
thể gây những biểu hiện về thần kinh như buồn nôn, nôn, mất định hướng, run
cơ, liệt hô hấp hoặc những biểu hiện trên tim mạch như rối loạn dẫn truyền,
block nhĩ thất.


15

Loại tác dụng đặc hiệu liên quan đến kỹ thuật gây tê có thể gây hạ huyết áp,
ngừng thở, tổn thương thần kinh do kim tiêm đâm phải hoặc do thuốc chèn ép
Những phản ứng quá mẫn hay dị ứng phụ thuộc vào từng cá thể, thường
gặp với các dẫn xuất có thay thế ở vị trí para của nhân thơm. Rất ít gặp với loại
có đường nối amide (lidocain, bupivacain, ropivacain)
1.3.6. Tương tác thuốc
Để khắc phục tác dụng gây giãn mạch của thuốc tê, người ta thường phối
hợp với adrenalin làm co mạch, ngăn cản sự ngấm thuốc tê vào tuần hoàn chung
và kéo dài thời gian gây tê
Các thuốc làm tăng tác dụng của thuốc tê: các thuốc giảm đau họ
morphin, các thuốc an thần kinh (clopromazin)
Các thuốc dễ làm tăng độc tính của thuốc tê: quinidin, thuốc phong tỏa β
adrenergic làm rối loạn dẫn truyền cơ tim
1.3.7. Các thuốc tê thường dùng
1.3.7.1. Bupivacain
Bupivacain thuộc nhóm amino-amide, có tính tan trong mỡ cao nên dễ
dàng thấm vào màng tế bào thần kinh. Là thuốc rất thông dụng hiện nay để gây
tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng. Bupivacain có thời gian khởi phát tác
dụng chậm, thời gian tác dụng dài, và độc tính cao trên tim mạch.


16

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 60 sản phụ có chỉ định gây tê NMC giảm
đau sau chuyển dạ bằng kỹ thuật CSE tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, trong thời
gian từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2014.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Sản phụ đồng ý và tự nguyện
- Áp dụng phương pháp gây tê NMC CSE giảm đau trong chuyển dạ.
- Trong độ tuổi sinh đẻ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II.
- Tuổi thai đủ tháng (từ 38 tuần đến 42 tuần).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Sản phụ từ chối phương pháp gây tê NMC CSE.
- Sản phụ bị rối loạn đông máu (tỷ lệ prothrombine < 50%, tiểu cầu
<100.000/ml hoặc đang điều trị chống đông).
- Sản phụ bị tiền sản giật nặng hoặc sản giật
- Sản phụ mắc hội chứng HELLP.
- Sản phụ bị dọa hoặc vỡ tử cung.
- Sản phụ bị bệnh lý về bánh rau: rau tiền đạo, rau bong non, rau cài răng lược.
- Sản phụ bị các bệnh lý về tim mạch.
- Sản phụ có vết mổ cũ ở thành bụng. Sản phụ đang trong tình trạng sốc
- Sản phụ bị suy thai cấp.


17

- Sản phụ bị gù vẹo cột sống lưng hoặc nhiễm trùng vùng lưng
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
2.2.3. Quy trình tuyển chọn đối tượng nghiên cứu
Mỗi đối tượng đạt tiêu chuẩn lựa chọn, trước khi giảm đau bằng phương
pháp gây tê NMC được bác sỹ gây mê giải thích về tác dụng và cách thức tiến
hành.
2.2.4. Thuốc và các phương tiện:
- Rupivacain hàm lượng ống: 100mg/20ml của hãng Astra-Zeneca.

- Thuốc giảm đau fentanyl ống 2ml của Ba Lan: 100 µg
- Bộ CSE
- Dung dịch sát khuẩn betadin 10%, bông cầu, gạc con, khăn mổ có lỗ
- Găng tay cao su
- Băng dính dán sau lưng
2.2.5. Phương tiện và dụng cụ theo dõi :
- Monitor Nihon kohden theo dõi tần số tim, huyết áp động mạch tâm thu,
huyết áp động mạch tâm trương và huyết áp động mạch trung bình, độ bão hòa
oxy (SpO2) và tần số thở được đo tự động 10phút/lần trong 1 giờ đầu sau gây tê
NMC. Sau đó cứ 30 phút/1 lần cho đến khi kết thúc cuộc đẻ.
- Thước đo điểm đau VAS.
2.2.6. Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu:
- Máy thở, bóng Ambu, Mask và oxy
- Đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản cỡ nhỏ (≤ 7), mát thanh quản số 3.
- Kim luồn cỡ 18G và bộ dây truyền dịch, dịch truyền ringerlactat và chỉ
dung dịch cao phân tử: haes steril 6% khi tụt huyết áp động mạch sâu > 30% so
với HA nền
- Thuốc atropinsulfat 0,25mg: 5 ống
- Thuốc co mạch: ephedrin: 5 ống, thuốc vận mạch: adrenalin: 5 ống


18

- Seduxen: 5 ống, một lọ thiopental 1g
- Máy phá rung
- Bơm tiêm điện bao gồm cả dây nối chạc 3 để truyền được nhiều đường
trên một đường tĩnh mạch.
- Máy hút dịch
2.2.7. Phương pháp thu nhập thông tin nghiên cứu:
- Bệnh nhân được khám trước khi giảm đau gây tê NMC, kiểm tra hồ sơ

bệnh án, các xét nghiệm cơ bản và chỉ định giảm đau.
- Khai thác tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng thuốc gây tê, kháng sinh.
- Đo chiều cao, cân nặng.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo điểm đau VAS. Giải thích
cho bệnh nhân yên tâm về thủ thuật gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân lên bàn đẻ được theo dõi các thông số: mạch, huyết áp, nhịp
thở, tần số tim, SpO2 bằng monitor Nihon kohden. Máy sẽ tự động đo các thông
số: mạch, huyết áp, tần số thở và độ bão hòa oxy SpO 2 cứ 1 phút/lần trong 1 giờ
đầu tiên của cuộc chuyển dạ. Sau đó cứ 30 phút đo một lần, cho đến kết thúc
cuộc đẻ.
- Đặt đường truyền ngoại vi bằng catheter 18G, dịch truyền tinh thể là
ringerlactat 300 ml.
2.2.8. Các bước tiến hành
- Đặt tư thế bệnh nhân: gây tê NMC ở tư thế ngồi
- Bác sĩ gây mê rửa tay, mặc áo đi găng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng lưng định chọc bằng dung dịch sát trùng betadin.
- Trải khăn mổ có lỗ vô khuẩn.
- Vị trí chọc kim: khe liên đốt L4-5 cho tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu.
- Liều lượng thuốc tê rupivacain nồng độ 0,125% và thuốc opioid
(fentanyl) 1g/ml:


19

- Tiến hành đặt Catheter vào khoang ngoài màng cứng. Sau đó dùng kim
gây tê tủy sống G27 chọc qua màng cứng nhận biết bằng dịch não tủy chảy ra
thì bơm vào khoang dưới nhện 3mg naropin 0,5%. Sau đó bơm qua Catheter
ngoài màng cứng 5ml dung dịch naropin nồng độ 0,125% có phối hợp với
fentanyl 1g/ml. Cố định Catheter vào sau lưng. Sau đó duy trì bằng bơm tiêm
điện tốc độ 6ml/h.

- Đặt tư thế sản phụ nẳm ngửa trên bàn đẻ, thở oxy qua mát kính (3
lít/phút).
- Tiếp tục truyền dịch ringerlactat tốc độ 70ml/h.
* Theo dõi các chỉ số sống:
- Sau khi sản phụ ổn định sẽ được chuyển về phòng điều trị. Sau đó 3 ngày
thì ra viện.
2.3. Chỉ tiêu theo dõi và đánh giá về mức độ vô cảm
2.3.1. Đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau:
- Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau là thời gian tính từ khi bơm thuốc
vào khoang dưới nhện đến khi bệnh nhân mất cảm giác đau, dựa trên sơ đồ phân
phối cảm giác của Scott-DB.
- D12 Mất cảm giác từ bẹn trở xuống
- D10 Mất cảm giác đau từ rốn trở xuống
- D6 Mất cảm giác đau từ mũi ức trở xuống
2.3.2. Chỉ tiêu đánh giá tác dụng ức chế vận động:
Đánh giá tác dụng ức chế vận động : là đánh giá ở các mức thời gian từ lúc
bơm thuốc vào khoang dưới nhện đến khi liệt vận động chi dưới theo thang điểm
của Bromage cứ 1 phút /lần trong 6 phút đầu tiên sau khi gây tê.
- Mức 0 (Br0): không liệt
- Mức 1 (Br1): Chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn,
tương ứng phong bế 25% chức năng vận động.
-Mức 2 (Br2): không co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn
chân, tương ứng phong bế 50% chức năng vận động.


20

- Mức 3 (Br3): không gấp được bàn chân và ngón cái tương ứng với
phong bế 75% chức năng vận động.
Để mềm cơ tốt cho phẫu thuật thì mức ức chế vận động phải đạt được là

Br3
2.3.6. Chỉ tiêu đánh giá điểm đau VAS
Đánh giá bằng thước đo điểm VAS ở các thời điểm khác nhau: thời điểm
1: bắt đầu rạch da, thời điểm 2 bắt đầu lấy thai (ở tại thời điểm lấy thai ra khỏi
buồng tử cung). Các qui ước khi dùng thước đo điểm đau VAS: dùng hình ảnh
để diễn tả qua vẻ mặt hỏi bệnh nhân chọn hình vẽ nào biểu đạt nhất khi mình
cảm thấy ra sao.

Không đau

Đau không
chịu nỗi

Hình 2.1. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra Zeneca
- Hình thứ nhất (tương ứng với 0, 1 điểm): bệnh nhân không cảm thấy
đau đớn khó chịu nào.
- Hình thứ 2 (từ 2, 3, 4 điểm): bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ
- Hình thứ 3 (từ 5, 6 điểm): bệnh nhân cảm thấy đau vừa
- Hình thứ 4 (từ 7, 8 điểm): bệnh nhân cảm thấy đau nhiều
- Hình thứ 5 (từ 9, 10 điểm): bệnh nhân cảm thấy đau không thể chịu nổi.
Trong nghiên cứu lúc rạch da cho đến kết thúc cuộc mổ chúng tôi chọn tiêu chuẩn
VAS tương ứng với hình 1 có nghĩa là VAS luôn ≤ 1.
2.4. Các chỉ tiêu đánh giá về huyết động
2.4.1. Tần số tim
- Tần số tim sau khi gây tê tủy sống và gây tê NMC:


21

+ Nếu tần số tim < 60 lần/phút là nhịp tim chậm

+ Nếu tần số tim > 100 lần/ phút là nhịp tim nhanh.
2.4.2. Huyết áp tâm thu sau gây tê tủy sống và NMC
- Huyết áp tâm thu giảm:
+ Nếu HATT giảm > 20% so với HATT nền, sử dụng ephedrin tĩnh mạch:
5-10mg.
+ Nếu HATT giảm > 30% so với HATT nền, sử dụng ephedrin tĩnh mạch
10-40mg kết hợp với truyền thêm dịch keo haes steril 6%.
2.4.3. Huyết áp động mạch tâm trương, huyết áp trung bình
- 10 phút/lần trong 1h đầu, sau đó 30 phút/lần cho đến kết thúc cuộc đẻ
2.5. Chỉ tiêu về hô hấp sau khi gây tê tủy sống
2.5.1. Tần số thở
- < 10 lần/ phút: thở chậm
- > 25 lần/ phút: thở nhanh
2.5.2. Độ bão hòa oxy
- SpO2 ≥ 95%: tiêu chuẩn bình thường
- SpO2 < 95%: độ bão hòa oxy giảm
2.6. Các liều thuốc co mạch và lượng dịch trung bình trong
mổ của mỗi nhóm
- Thống kê số lượng thuốc co mạch ephedrin phải dùng trong cuộc chuyển
dạ.
2.7. Thống kê liều thuốc giảm đau và thuốc mê phải dùng
- Thống kê số liều fentanyl 50g dùng để giảm đau và số liều ketamin
50mg dùng để gây mê an thần thêm cho mỗi bệnh nhân vẫn còn bị đau trong khi
mổ lấy thai.
2.8. Chỉ số Appgar ở phút thứ nhất và phút thứ 5
2.9. Chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn:
2.9.1. Trong chuyển dạ:
- Buồn nôn, nôn
- Run và rét run

22

- Suy hô hấp
2.9.2. Sau đẻ:
- Buồn nôn, nôn
- Ngứa
- Suy hô hấp
- Đau đầu
Chúng tôi đã trao đổi với PTV trước khi tiến hành ca mổ. PTV sẽ yêu cầu
bác sỹ gây mê cho thêm thuốc giảm đau khi BN còn kêu đau.
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chất lượng CSE giảm đau trong chuyển dạ

Hài lòng

Không hài lòng









Điểm đau VAS luôn luôn < 4
Không tụt HA
Không dùng thuốc giảm đau (fentanyl)
Sinh đường dưới thuận lợi
Điểm đau VAS luôn luôn 4 < VAS< 6

Có phải dùng thuốc giảm đau (fentanyl)
Sinh dường dưới khó khăn

2.10. Xử lý và phân tích số liệu
- Mã hóa, nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0
- Sử dụng test thống kê 2 để kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ.
- Sử dụng t-Student để kiểm định sự khác biệt giữa 2 số trung bình.
- Ngưỡng tin cậy 95%.
- Khoảng tin cậy 95% (95%CI)


23

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 60 sản phụ có chỉ định giảm đau trong
chuyển dạ bằng phương pháp CSE tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong thời gian
từ tháng 5 năm 2014 đến tháng 8 năm 2014. Những kết quả thu được như sau:
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Nhóm Chuyển dạ
NC
Nhóm

con so
n

%

Chuyển dạ
con dạ
n

%

Cân nặng
n

%

Chiều cao
(cm)
n

%

tuổi
18 - 22
23 - 30
> 30
Tổng
Min – Max
± SD
BMI
Nhận xét:
3.2. Đánh giá các chỉ số vô cảm
Bảng 3.2 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động
Số lượng BN

Br1

Br2

Br3

p


24

Nhận xét:

Bảng 3.3 Đánh giá chỉ số VAS theo thì mổ
Chỉ số VAS
Số lượng BN

0-2
n

2-4
%

n

4-10
%

n

%

p

Nhận xét:
3.3. Đánh giá các chỉ số tuần hoàn tại các thời điểm gây tê
Bảng 3.4 Thay đổi nhịp tim của nhóm BN theo thời gian
Nhịp tim
(chu kỳ/ phút)

< 60ck/phút

60-80ck/phút 80-100ck/phút > 100ck/phút

Số lượng BN

Nhận xét:
Bảng 3.5 HATT nhóm nghiên cứu theo thời gian gây tê
Huyết áp tâm thu

< 90mmHg

90-120mmHg

> 140mmHg

p


25

(mmHg)
Số lượng BN

Nhận xét:
Bảng 3.6 Tỷ lệ hạ HATT giữa các nhóm theo thời điểm nền
Hạ huyết áp tâm
thu

< 20%

20%

> 20%

p

Số lượng BN

Nhận xét:

Bảng 3.7 HATTr giữa các nhóm nghiên cứu theo thời gian
Huyết áp tâm
trương (mmHg)
Số lượng BN

< 50mmHg

50 - 90mmHg

> 90mmHg

p