Nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân sau cắt đoạn xương hàm dưới

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê sơ bộ tại các khoa phẫu thuật hàm mặt trên cả nước, mỗi
năm có một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân bị khuyết hổng xương hàm. Nguyên nhân
thường gặp là sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính của
xương hàm và một số khuyết hổng do tai nạn giao thông hay hỏa khí.
Xương hàm dưới được coi là khung đỡ của phức hợp chức năng miệng,
họng và hình dáng khuôn mặt. Chính vì vậy cắt đoạn xương hàm dưới ảnh
hưởng đến chức năng ăn nhai, thẩm mỹ và phát âm. Ảnh hưởng chức năng
nhai của bệnh nhân bao gồm: Biến đổi sự nghiền nát thức ăn, đau vùng khớp
thái dương hàm và các răng còn lại khi ăn, có sự biến đổi há ngậm miệng và
các đường cong bù trừ, rối loạn tiết nước bọt. Về thẩm mỹ, bệnh nhân thường
bị mất sự cân xứng khuôn mặt. Về phát âm bệnh nhân thường bị mất âm và
thế âm, khó nói to và nhanh [1],[2],[3],[4].
Để phục hồi khuyết hổng xương hàm, từ trước tới nay có: chất liệu dị
loại (mô phỏng sinh học) hoặc vật liệu sinh học (xương, có thể kèm da hoặc
niêm mạc) trong đó ghép xương tự thân thường được sử dụng đặc biệt ghép
xương có cuống mạch nuôi bảo tồn toàn bộ mảnh ghép [5],[6].
Sau khi bệnh nhân được tạo hình được khuyết hổng của xương hàm để
khôi phục các chức năng cho bệnh nhân cần phải phục hình răng giả.
Các loại phục hình tháo lắp cho nhóm bệnh nhân nói trên là hàm
khung, hàm nhựa, hàm tựa trên Implant. Hàm nhựa cồng kềnh, lực ăn nhai
kém. Hàm tựa trên Implant lực ăn nhai tốt nhưng đòi hỏi đủ khối lượng và
chất lượng mô xương, lợi dính cho implant. Hàm khung không đòi hỏi nhiều
điều kiện mà có hiệu quả khôi phục chức năng ăn nhai, phát âm, thẩm mỹ.
Trên thế giới, phục hình hàm khung cho các bệnh nhân sau đã được
ghép xương hoặc xương vẫn còn bờ nền đã được nhiều tác giả đề cập trong
suốt thời gian dài liên tục : những năm 1965 ( Kelly [7]), Kratochvil (1979)

2

[8], Henderson- Steffel (1981) [9], Davis (1982) [10], Kien Thomas (1994)
[11], Shu- Hui Mon (2001) [12], John Beumer (2002) [13], (2007) [14]. Các
tác giả đã tổng kết và bổ sung các kỹ thuật mới để phục hình đạt kết quả tốt
hơn. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu sâu về vấn đề này, nhằm nâng cao chất
lượng điều trị phục hình cho các bệnh nhân nhóm trên chúng tôi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân sau cắt đoạn
xương hàm dưới” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X-quang của nhóm bệnh nhân sau
cắt đoạn xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc chỉ cắt một
phần xương tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương từ năm
2008-2013.
2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung
trong điều trị mất răng ở nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu xương hàm dưới:
1.1.1. Cấu trúc bên ngoài
Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa, nằm nổi cao
lên giữa vùng mặt và cổ, là khung của tầng mặt dưới
1.1.1.1. Thân xương hàm dưới:
Thân xương hàm dưới hình chữ U gồm có các cấu trúc:
- Mặt ngoài: ở giữa và dưới là lồi cằm, dọc theo đường giữa có khớp
dính của XHD, hai bên có hai gờ chéo ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra
sau tới bờ trước cành cao. Trên đường chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai

có hai lỗ cằm nơi mạch máu thần kinh cằm đi qua.
- Mặt trong: ở giữa có gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên)
và cơ hàm móng (phía dưới). Hai bên có hai gờ chéo trong là chỗ bám của cơ
hàm móng.
- Bờ trên: Có nhiều răng mọc.
- Bờ dưới: Hai bên đường giữa có hố nhị thân, nơi bụng trước cơ nhị
thân bám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt.

Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn từ phía sau [16]
(Nguồn: Frank H.Netter, (1996) Atlas Giải phẫu người, trang 24)


4

Hình 1.2: Xương hàm dưới nhìn từ phía trước [16]
(Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu người, trang 24)
1.1.1.2. Cành cao
Liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp nhau
của cành ngang và cành cao.
- Mặt ngoài: Có nhiều gờ cho cơ cắn bám.
- Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi
qua, ở phía trên sau có gai Spix, dưới đó có chỗ bám của cơ chân bướm trong.
- Bờ trước: Lõm.
- Bờ sau: Dày và tròn nhẵn cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước
bọt mang tai.
- Bờ dưới: Cùng với bờ sau tạo nên góc hàm.
- Bờ trên: Có hõm sigma.
- Mỏm vẹt: Nằm ở phía trước hõm sigma là chỗ bám của cơ thái dương.
- Lồi cầu xương hàm dưới: Hình thể dẹt từ trước ra sau, liên tiếp với
cành cao bởi một chỗ thắt gọi là cổ lồi cầu [17], [18].

5

1.1.2. Cấu trúc bên trong
Xương hàm dưới có lớp vỏ xương dày cứng, bên trong là xương xốp,
trong lớp xương xốp có ống răng dưới, có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu
vào trong. Ở trẻ em, trong lớp xương xốp có nhiều mầm răng [17].
1.1.3. Ống răng dưới
Bắt đầu từ lỗ vào ống răng dưới ở phần giữa của mặt trong cành cao, ở
trước là gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm ở trong lòng
xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ dưới xương hàm
khoảng 4 - 10 mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng dưới chia đôi thành
hai nhánh nhỏ không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn là nhánh cửa tiếp tục đường đi
của ống răng dưới đi đến đường giữa. Nhánh thứ hai lớn hơn chạy quặt lên trên
ra sau đổ ra ngoài ở vị trí lỗ cằm. Ống răng dưới là nơi ĐM răng dưới và TK
răng dưới đi qua cấp máu và chi phối cảm giác cho XHD [17].
1.1.4. Thần kinh chi phối xương hàm dưới
Thần kinh hàm dưới là một là nhánh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn
vận động của XHD [18].
1.1.5. Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới
Xương hàm dưới được nuôi dưỡng chủ yếu là động mạch răng dưới [18].
1.1.6. Các cơ chi phối vận động xương hàm dưới:
- Các cơ nâng hàm: Hai cơ cắn, hai cơ chân bướm trong, hai cơ thái
dương đặc biệt là phần trước các cơ này.
- Các cơ hạ hàm: Hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên
móng. Các cơ này tác động trong động tác há.
- Các cơ tham gia vận động đưa hàm ra trước- lui sau: Ra trước: cơ chân
bướm ngoài, lui sau: phần sau của cơ thái dương.

6

- Các cơ tham gia vận động đưa hàm sang bên: Vận động sang bên của
hàm dưới được thực hiện bởi tổ hợp động tác: Các cơ nâng và cơ đưa ra sau
của bên làm việc- cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc) [19].
1.2. Cắt đoạn xương hàm dưới và các phương pháp phục hồi
1.2.1. Nguyên nhân cắt đoạn xương hàm dưới và hậu quả của nó
1.2.1.1. Nguyên nhân cắt đoạn xương hàm dưới
U lành
Đối với các u lành tính tiến triển thường kéo dài, bệnh nhân đi đến viện
khám và điều trị thường muộn khi khối u đã lớn có biểu hiện biên ngoài. Hay
gặp các u do răng như u men, một số nang hay tái phát. U men là hay gặp
nhất [20], [21], [22].
U ác tính
Việc điều trị phẫu thuật u ác tính vùng cổ, hàm mặt gây mất tổ chức rộng
XH và phần mềm lân cận. Vì vậy, các kỹ thuật tái tạo phải được dự kiến trước
và phải tính đến cả khả năng có điều trị tia xạ hậu phẫu [23].
Chấn thương
Các chấn thương do hỏa khí là nguyên nhân gây mất tổ chức XH nhiều
nhất trong chấn thương hàm mặt. Ngày nay, tỷ lệ chấn thương hỏa khí giảm
Trên thực tế lâm sàng, mất tổ chức xương do hỏa khí thường phối hợp với mất
da. Hiếm hơn, có thể gặp do tai nạn giao thông nặng có vỡ nát xương [24]
Hoại thư, cam tẩu mã
Nguyên nhân này ngày càng hiếm hơn [25].
Hoại tử xương hàm dưới do tia xạ
Cũng là nguyên nhân hiếm gặp. Đây là những trường hợp viêm XHD tia xạ
tại các cấu trúc xương nằm trong vùng chiếu tia. Khi đã có hoại tử XH do tia xạ

7

thì bắt buộc phải cắt bỏ phần loạn sản nhiễm trùng để giải quyết triệt để dò mủ và
đau cho bệnh nhân [23].
1.2.1.2. Hậu quả của khuyết hổng xương hàm:
Theo Peri và Coll, các khuyết hổng sẽ gây ra tình trạng "mất thăng bằng
xương hàm – răng- cơ", gây nên một biến dạng mà sẽ kéo theo các ảnh hưởng
chức năng, thẩm mỹ và tâm lý đặc biệt nặng nề. Ở bệnh nhân còn trẻ biến đổi
khớp cắn không nhiều, bệnh lý được phát hiện sớm nhưng nếu không được
khôi phục lại đúng, kịp thời thì các rối loạn chức năng sẽ xấu hơn.
Hậu quả chức năng
- Hô hấp: Nó có thể dẫn tới tiên lượng sống còn do tắc nghẽn thanh - khí
quản trong trường hợp tụt lưỡi ra sau do các cơ cằm lưỡi và cằm móng.
- Giảm chức năng nhai do:
+ Các rối loạn khớp cắn tùy thuộc vào vị trí của răng nanh so với các
giới hạn của cắt đoạn và thời gian sau mổ làm phục hình.
+ Mất đoạn xương hàm kèm mất răng. Do mất răng và thiếu tổ chức
xương, mô mềm nên các hậu quả tại chỗ và toàn thân nặng nề hơn so với mất
răng đơn thuần.
+ Gây khó nuốt do di chuyển của phần XHD còn lại, có sự thay đổi của
các điểm tựa của lưỡi và sự xuất hiện các dải sẹo.
+ Khó há và ngậm miệng do các dải sẹo xơ.
- Các rối loạn về trương lực môi do mất sự nâng đỡ của xương trong
trường hợp mất đoạn vùng cửa hay do tổn thương thần kinh (dây mặt), do
khuyết môi, mô mềm.
- Rối loạn phát âm do mất điểm tựa của lưỡi, của giảm vận động lưỡi,
môi, má, răng và xương ổ răng, giảm khả năng cộng hưởng do mất nhiều cấu
trúc răng- xương hàm.

8

Hậu quả về thẩm mỹ
Thay đổi tùy thuộc vào vị trí và độ lớn của mất đoạn. Nếu mất đoạn XHD
phía trước, việc giảm phần dưới mặt gây ra một mặt nhìn nghiêng "kiểu chim"
theo cách gọi của Sebileau hay "Andy Gump" theo các tác giả Anh - Mỹ. Các
mất đoạn ở phía bên gây ra mất cân đối của mặt, làm xóa đi đường cong của
góc hàm, làm thấp một bên của rãnh môi. Ngoài ra, mất đoạn XHD ở trẻ em
còn gây ra các rối loạn về phát triển, làm nặng nề thêm các biến dạng.
Hậu quả về tâm lý
Các hậu quả về chức năng và thẩm mỹ khiến bệnh nhân thường là khó
khăn để vượt qua tái hòa nhập vào xã hội và công việc.
1.2.1.3. Phân loại khuyết hổng xương hàm:
Bảng 1.1. Phân loại theo thành phần bị khuyết của Julid Tam [26]
Tên gọi

Các thành phần khuyết

Đơn thuần

Xương

Phức hợp

Xương và niêm mạc miệng hoặc da

Đa hợp

Xương và niêm mạc miệng và da

Đa hợp rộng

Xương, niêm mạc, da và cấu trúc lân cận (như lưỡi,
hàm trên, hầu họng). Thiếu hụt thể tích má

Phân loại theo Kadota (2008) [27]
Thường áp dụng cho hàm dưới, Khuyết xương hàm dưới được chia làm


9

A

B

C

Loại A: Còn để lại một phần xương, không mất đoạn
Loại B: Mất đoạn xương
Loại C: Cắt toàn bộ nửa hàm
Theo vị trí của Neal Garrett [28]
Vị trí cắt đoạn được ký hiệu theo chữ cái đầu của tiếng Anh:
Ví dụ: Hàm dưới
Cắt vùng cằm:

S (symphysis)

Sh: cắt một bên vùng cằm.
Cắt vùng cành ngang:

B (Body)

Cắt vùng cành cao:

R (Ramus)

Cắt vùng lồi cầu:

C (Condyle)

Theo mức độ:[29]
Một hay hai vị trí xương:
Ví dụ ở hàm dưới, Năm 1993, Brian J.B. phân ra ba loại cơ bản:
- Các mất tổ chức loại "C" hay trung tâm (central): là tổn khuyết vùng
giữa xương hàm (vùng cằm) bao gồm 4 răng cửa và hai răng hai bên.
- Các mất tổ chức loại "L" hay loại bên (lateral): là tổn khuyết ở bên
không vượt quá đường giữa cằm và không bao gồm lồi cầu.
- Các mất tổ chức loại "H": là tổn khuyết ở bên, có độ dài tùy trường
hợp, có thể bao gồm cả lồi cầu và mỏm vẹt nhưng không vượt quá đường
giữa cằm.


10

Chữ S là để chỉ khuyết da, chữ M là để chỉ khuyết niêm mạc và chữ O là
để chỉ không có khuyết da hay niêm mạc kèm theo [29].
1.2.1.4. Phục hồi khuyết hổng xương hàm:
Có hai hình thức phục hồi chính:
- Sử dụng chất liệu dị loại (vật liệu phỏng sinh học) để phục hồi lại các
đoạn xương bị thiếu. Trước đây thường sử dụng các nép vít để cố định đầu

xương bị cắt. Đây chỉ là giải pháp cố định xương chứ không khôi phục lại
được chức năng cho người bệnh.
- Sử dụng vật liệu sinh học tức dùng chất liệu xương để ghép xương,
cùng với ghép da, niêm mạc nếu cần thiết
Việc sử dụng vật liệu sinh học để phục hồi là phương pháp tốt nhất [30].
Mục đích của phục hồi:
Đóng vết thương ngay và hoàn toàn: Những tổn thương khuyết hổng xương
hàm phải đóng kín sớm để hạn chế gây hậu quả xấu về chức năng và thẩm mỹ.
Các phẫu thuật cắt đoạn cách bờ tổn thương 10 mm thì được coi là an toàn.
Trong trường hợp bệnh nhân bị u ác tính: Sự giảm tái phát của khối u đã được
chứng minh nếu bệnh nhân được tia xạ 6 tuần so với bệnh nhân đóng thì 2 rồi
mới tia xạ. Sự liền sớm vết thương giúp cải thiện chất lượng cuộc sống.
Duy trì hoặc tái lập chức năng: Sự nhai sau phẫu thuật thành công đòi
hỏi khớp cắn răng bình thường, sự hoạt động chính xác của khớp thái dương
hàm. Các chức năng được duy trì tốt nếu giữ lại được: lưỡi, môi, phức hợp
móng- hàm, vòm miệng. Thẩm mỹ tốt nếu tái tạo được cấu trúc của xương
hàm, đủ độ che phủ của mô mềm [2].
Ngày nay nhờ sự tiến bộ của C.T Cone beam: Chụp kỹ thuật số và công
nghệ CAD- CAM tạo ra các sản phẩm phục hình dưới sự trợ giúp thiết kế, chế
tạo của máy tính: Người ta có thể tạo ra xương hàm dưới có hình dáng, kích
thước, khối lượng tương tự như ở bên đối diện. Từ đó có mảnh xương ghép
phù hợp với bệnh nhân hơn.
Ghép xương tự thân là phương pháp phổ biến hiện nay.


11

Ghép xương tự do:
- Tổ chức xương lấy có thể là: xương - màng xương, vỏ xương, vỏ
xương + xương xốp, xương xốp.

- Các xương có thể lấy là: Mào chậu: trước hay sau; Xương sườn: 5, 6, 7,
8; Xương đốt xa ngón chân thứ 4 (để tái tạo cả lồi cầu); Xương chày [31].
Ghép xương tự do có nhiều hạn chế nên ít được khuyến khích điều trị
cho bệnh nhân.
Ghép xương mào chậu do chiều cao xương ghép không tương xứng chiều
cao phần xương hàm dưới bị cắt đoạn, phục hình răng giả gặp khó khăn, khớp
cắn không đúng dẫn đến chức năng sau ghép xương không được hồi phục.
Ghép chuyển xương tự do có nối mạch vi phẫu: Hay áp dụng ở hàm dưới
+ Ghép xương sườn với nối vi phẫu mạch nuôi là các mạch màng xương
từ động mạch xương sườn trên.
+ Ghép xương mào chậu trước với cuống nuôi là động mạch mũ chậu sâu.
+ Ghép xương đốt bàn thứ hai, với cuống nuôi là các nhánh tận của động
mạch chày trước.
+ Ghép xương quay với cuống nuôi là các nhánh của động mạch quay.
+ Ghép xương mác với cuống nuôi là các nhánh từ động mạch mác.
Vạt da- xương mác:
Vạt da- xương mác được Taylor và cộng sự báo cáo đầu tiên vào năm
1975. Tiếp sau Hidalgo 1987, Wei (1994); Cordeiro (1999); Eyal (2002); Rui
Fernandes (2006) đã đi sâu vào nghiên cứu sử dụng vạt xương mác trong tạo
hình xương hàm dưới. Đã có nhiều công trình tiến hành nghiên cứu so sánh
vạt xương mác với các vạt xương khác trong tạo hình xương hàm dưới:
Shpitzer (1999), Roger (2003), Henri (2007) đã có kết luận là vạt xương mác
có nhiều ưu điểm trong tạo hình xương hàm dưới. Ở Việt Nam GS. TSKH.
Nguyễn Huy Phan là người đặt nền tảng cho sự hình thành và phát triển vi
phẫu thuật tạo hình.
Năm 2002, Lưu Ngọc An và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu việc


12

sử dụng vạt mào chậu trong tạo hình xương hàm dưới ở người Việt Nam [5].
Ưu điểm của ghép xương mác
 Hình dạng thẳng và độ ổn định cơ học cao chống lại lực nén và độ
xoắn vặn.
 Dung nạp và liền thương nhanh của tỷ lệ vạt sống cao, dẫn đến sự hòa
trộn tốt.
 Có thể tăng chiều cao của xương ghép với kỹ thuật chập đôi.
 Thành phần: với tỷ lệ cao xương vỏ. đặc biệt ở vùng xương vở có các
protein morphogenetic xương hoạt hóa các cầu xương thúc đẩy quá trình liền
thương xương.
 Độ dài lớn cho phép làm cầu ghép cho những trường hợp khuyết
xương lớn.
 Có thể phát triển với da, có tạo vạt xương da cơ.

Hình 1.3. Hình ảnh liền xương sau ghép trên phim Panorama [6]
 Các nghiên cứu về phục hồi xương bằng phương pháp ghép
xương tự thân:
Sau khi nghiên cứu trên 780 bệnh nhân phẫu thuật cắt- ghép tạo hình lại
khuyết hổng xương hàm, Christian và các cộng sự (2006) đã đưa ra bảng so
sánh sau: [2].


13

Bảng 1.2: Đặc điểm nguồn cho trong phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới
sau cắt đoạn

Xương
mác
Xương

chậu

Xương
bả vai
Xương
quay

Chiều
dài
Rất tốt
****
(25 cm)
Trung
bình
**
(8 cm)
Khá
***
(14 cm)
Trung
bình
(10 cm)
**

Xương
Chất
lượng
Rất tốt
****

Tạo hình

Đủ khối

Rất tốt
****

Khá
***

Mô mềm
Dễ tạo
hình
Rất tốt
****

Khá
***

Trung
bình
**

Rất tốt
****

Kém
*

Kém

*

Trung
bình
**
Kém
*

Trung
bình
**
Trung
bình
**

Rất tốt
****

Trung
bình
**
Rất tốt
****

Trung
bình
**
Khá
***

Kém
*

Dễ khâu
đóng vạt
Khá
***

Báo cáo của Phạm Dương Châu, Nguyễn Bình Nguyên và cộng sự tại
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2011 [6]: Tổng kết 50
bệnh nhân được ghép xương vi phẫu ngay sau khi cắt đoạn hoặc thì 2 khi
bệnh nhân đã bị khuyết đoạn xương hàm dưới từ năm 2005- 2010: thực hiện
50 vạt da xương mác đưa ra kết luận: Vạt da xương mác là 1 vạt tương đối
hằng định, có thể phục hình khuyết tổn xương lớn, là vạt tự do thích hợp để
phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới.
Các nghiên cứu của Ali Gbara [32], Chiapasco M [33], Jacob RF [34],
Thomas J [35], Smolka K [36] đều khẳng định ghép xương mào chậu hoặc
xương mác vi phẫu đều là cơ sở tốt cho phục hình implant và hàm khung.


14

Các phục hình được điều trị sau phẫu thuật từ sáu tháng đến một năm.
1.3. Hàm khung
1.3.1. Lịch sử phát triển hàm khung
- Aker (1918) được coi là người đầu tiên đề xướng ra phương pháp đúc
liền một khối: móc răng, cầu nối, các bộ phận mang răng giả.
- Haynes (1907) đã phát minh ra hợp kim Coban- chrome.
- Erdle và Prange (1929) đã đưa ra những chỉ đạo cụ thể về kỹ thuật
hợp kim.

- Ney (1940) đưa ra phương pháp đúc trực tiếp hàm khung trên mẫu hàm với
những nguyên tắc chặt chẽ ở Mỹ đã đẩy mạnh sự phát triển của hàm khung.
- Tổng kết các nghiên cứu về phục hình cho bệnh nhân bằng hàm khung
Budtz- Jorgensen [37] đã khẳng định: Hàm khung là phục hình có giá trị phục
hồi thẩm mỹ, chức năng nhưng kinh tế thấp.
1.3.2. Ưu, nhược điểm- Chỉ định, chống chỉ định của hàm khung:
 Ưu điểm: So với hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa hàm khung đem
lại hiệu quả ăn nhai, phát âm hơn do: hạn chế sự chuyển động tự do của
phục hình nhờ một khối đúc với các móc, tựa ở các răng thật, gọn hơn,
lực nhai được truyền lên cả răng trụ và sống hàm.
 Nhược điểm: Kỹ thuật lâm sàng và labo phức tạp.
 Chỉ định: Khoảng mất răng rộng không làm được cầu răng, mất răng
không có răng giới hạn phía xa, sống hàm vùng mất răng tiêu nhiều, sự
nâng đỡ vùng quanh răng giảm, phục hình sau phẫu thuật.
 Chống chỉ định: Bệnh nhân có các răng thật xoay trục nhiều, các răng
còn lại sâu nhiều, viêm quanh răng chưa được điều trị ổn định.
1.3.3. Hợp kim:


15

Yêu cầu của hợp kim đúc [38]:
+ Yêu cầu đầu tiên quan trọng nhất của một hợp kim được dùng để đúc
khung là tính tương hợp sinh học cao không gây ảnh hưởng và cảm giác khó
chịu trong miệng.
Tương hợp sinh học
Hợp kim phải được tổ chức miệng chấp nhận: không độc, không rỉ.
Tính không đồng nhất trong khi trộn hợp kim hay có hai hợp kim trong
môi trường miệng có thể làm phát sinh dòng điện Galvanic gây cảm giác khó
chịu cho bệnh nhân.

Nếu hợp kim bị ăn mòn nhiều, các thành phần mà nó thải ra có thể có
ảnh hưởng không tốt tới cơ thể người bệnh. Vì vậy hợp kim phải có tính
kháng ăn mòn và không bị thay đổi trong môi trường miệng.
Những tác động không mong muốn của hợp kim có thể là mùi kim loại,
xung huyết niêm mạc, dị ứng hay các phản ứng khác.
Cơ học: Bền vững là yêu cầu chủ yếu để làm khung và các móc tỳ. Tính
bền vững đi đôi với độ đàn hồi cao. Giới hạn gãy đứt và độ dãn nở cao để
đảm bảo cho các móc khi hoạt động hoặc các bác sỹ điều chỉnh.
Dải nóng chảy: Được tính từ nhiệt độ các hợp kim nóng chảy hoàn
toàn đến nhiệt độ các thành phần này đông đặc hoàn toàn, nó phải vừa đủ để
đúc các chi tiết khung. Quyết định nhiệt độ nóng chảy của hợp kim là độ đậm
đặc: khối lượng của hợp kim với thể tích 1 cm3, đơn vị tính là g/cm3,
Vật lý: Tỷ trọng thấp để hợp kim nhẹ, giá thành thấp.
Độ rắn: Hợp kim cần có độ rắn vừa đủ: Nếu rắn quá sẽ có bất lợi: Khó
thi công, khó sử dụng, khó mài nhẵn, làm hại đến răng mang móc và các răng
đối diện. Tốt nhất nên dùng hợp kim có độ rắn tương đương độ rắn của men
răng là 320 VHN.
Độ cứng: Hợp kim có dễ mài mòn hay không. Độ cứng tỷ lệ thuận với


16

độ uốn cong, đơn vị tính là kg/mm2.
Độ bền của hợp kim: chống lại bất cứ sự thay đổi cố định nào về
hình dạng, đặc biệt ở vùng thanh nối chính sẽ không thể hiệu quả nếu
chúng bị uốn hoặc bóp méo. Đơn vị của ngưỡng bền là Mpa (mega pascan).
* Ngoài ra lựa chọn hợp kim cho đúc khung cũng cần lưu ý:
+ Hợp kim phải không có những đòi hỏi khó trong sử dụng
+ Các kim loại, hợp kim và vật liệu đi kèm phải đầy đủ, không đắt quá.
+ Đối với gia công trong labo: hợp kim cần dễ nấu chảy, dễ đúc, dễ hàn,

dễ đánh bóng, ít co, không phản ứng với vật liệu làm khuôn đúc, kháng mòn,
không bị lún khi nung. Hợp kim không có khói bụi, khí độc ảnh hương đến
các kỹ thuật viên.
+ Khối lượng riêng của hợp kim là khối lượng tính bằng gam của hợp kim
trên 1 centimet khối. Hợp kim có khối lượng riêng lớn thường dễ đúc hơn [39].
Bảng 1.4. So sánh các đặc tính của các hợp kim thường dùng để đúc
khung [40].
Hợp kim thường:
Stellite gồm: Crome,
Cobalt, Molybdene

Hợp kim
tital

Hợp kim vàng
dạng IV sau khi
xử lý nhiệt

Mức độ phổ Giá thành hạ nên phổ
Giá thành cao
biến, giá thành biến nhất
nên ít sử dụng
Giới hạn đàn
+++
+++
+++
hồi
Độ co
+++
+++

++
Khả
năng
+++
+++
+++
chống gãy
Độ cứng
+++
+++
++
Độ kéo dãn đứt
+
++
+++
Tỷ trọng
Nhẹ: 7,9
Thường trên 19
Phục hình hàm khung cho bệnh nhân cắt đoạn xương hàm dưới đã được
ghép xương thường sử dụng hợp kim thường và hợp kim tital với đặc tính tital


17

có tay móc đàn hồi tốt hơn hợp kim thường [41].
Nghiên cứu Iwama CY, Preston JD. (1997):
Hợp kim Co-Cr-5% Ti có tính tương hợp sinh học hơn hẳn titan nguyên
chất và hạn chế độ biến dạng lớn hơn hợp chất Vitallium [42].
Nghiên cứu của Ohkubo C và cộng sự, (2008) [43].
Khung sườn Titan đã được báo cáo là không bao giờ bị lỗi trầm trọng.

Nghiên cứu của Cecconi BT và cộng sự (2002) [44].
300 khung sườn vật đúc titan đánh giá trên Xquang khẳng định đảm bảo
yêu cầu hàm khung.
Nghiên cứu của Jang KSYoun SJ ở Hàn Quốc (2001) [45]:
Độ thô ráp bề mặt của khung sườn titan và coban-crom đã đánh bóng
không có sự khác biệt, tay móc ti tan có độ đàn hồi lớn hơn hợp kim thường [46]
Nghiên cứu của Rodrigues RC và cộng sự (2008) [3].
Hợp kim Co-Cr và Ti thương mại nguyên chất không có sự khác biệt
đáng kể với móc thanh chữ T, sự khác biệt chỉ có ý nghĩa với vùng lẹm
0.50mm.
Nghiên cứu của

Essop AR, Salt SA, Sykes LM, Chandler HD,

Becker PJ. (2000): so sánh độ mềm dẻo của các móc titan với coban-crom.
Cả 4 vật liệu được thấy là đủ độ mềm dẻo để gắn dưới đường vòng lớn
nhất 0.25 mm mà không vượt quá những lực uốn của chúng [47].
Nghiên cứu của Vallittu PK, Kokkonen M (1995): sự giảm độ biến
dạng của hợp kim coban-crom, titan, và vàng của móc đúc [48].


18

1.3.4. Các thành phần cấu tạo của hàm khung:

Hình 1.6: Cấu tạo hàm khung bao gồm: 1 Nối chính: Thanh lưỡi, 2a: Yên,
2b,2c: Nối phụ, 3: Tựa mặt nhai, 4: Tay Móc lưu giữ, 5: Tay móc đối kháng [49].
Vật giữ gián tiếp: các tựa ở răng phía trước
1.3.4.1. Thanh nối chính:
Thanh nối chính là thành phần cơ bản của khung phục hình, nó chạy từ

cung hàm bên này sang cung hàm bên kia và nối các thành phần của hàm
khung một cách trực tiếp hoặc gián tiếp [50].
 Thanh lưỡi
Ít được sử dụng trên bệnh nhân mất răng do cắt đoạn xương hàm dưới.
 Tấm bản lưỡi
- Cấu trúc của tấm bản lưỡi có một phần tương tự như thanh lưỡi và nối
tiếp là một bản mỏng đi lên phía trên phủ sát mặt trong răng cửa, khít đến
điểm tiếp xúc giữa các răng và kết thúc ở phần tiếp giáp giữa 1/ 3 trên phía
dìa cắn và 1/3 giữa [51].
- Phần dưới của tấm bản lưỡi được đặt ở vị trí càng thấp càng tốt nhưng
không ảnh hưởng đến hoạt động của lưỡi và chức năng của sàn miệng.
- Tấm bản lưỡi có tác dụng như một vật giữ gián tiếp khi mỗi đầu của nó
phải có tựa mặt nhai ở hố gần răng 4.
- Tấm bản lưỡi phải có khoảng cách với lợi và niêm mạc ở bên dưới.


19

- Tấm bản lưỡi phủ lên các răng còn lại nên có tác dụng chống lại các
chuyển động của hàm khung.
- Tấm bản lưỡi là thanh nối chính hàm dưới cứng nhất.
- Bản lưỡi được chỉ định tốt trong trường hợp mất nhiều răng sau cần
thêm sự lưu giữ gián tiếp. Các bệnh nhân mất răng do cắt đoạn xương hàm
thường mất nhiều răng nên chỉ định dùng tấm bản lưỡi là tốt.

Hình 1.7: Tấm bản lưỡi ngắt quãng dùng cho răng cửa dưới bị thưa [49]

Hình 1.8: Hàm khung có thanh môi và tấm bản lưỡi có tựa rìa cắn [49].
 Thanh lưỡi kép:
- Thanh lưỡi kép gồm một thanh có hình dáng giống thanh lưỡi đơn ở

phía dưới và một thanh hình bán nguyệt ở phía trên cao khoảng 2-3 mm và
chỗ dầy nhất khoảng 1mm. Thanh phía trên chạy đến mặt trong các răng cửa
chui sâu vào khoảng giữa các răng ở các điểm tiếp giáp trên gót răng. Hai
thanh này được nối với nhau bằng các thanh nối phụ cứng ở hai đầu của thanh


20

trên. Có hai tựa được thiết kế ở hai đầu thanh trên ở phía gần mặt nhai răng số
4 và được nối với thanh nối phụ.
Thanh lưỡi được quyết định khi khoảng cách từ phần di động của sàn
miệng (gồm cả phanh lưỡi) và bờ tự do của các răng cửa tối thiểu 8 mm.

Hình 1.9: Đo khoảng cách từ phần di động của sàn miệng đến bờ tự do
của lợi răng cửa dưới [49].
- Do có các tựa lên răng còn lại nên phân đều lực tác động lên các răng.
Nó cũng góp phần làm ổn định hàm khung.
- Với các tựa vững ở hai đầu (thường ở hố gần mặt nhai răng hàm nhỏ thứ
nhất) làm tăng hiệu qủa giữ gián tiếp ở phía trước.
- Chỉ định của thanh lưỡi kép: trong các trường hợp bệnh nhân có các
trục răng còn lại đổ về phía lưỡi cần tăng cường lưu giữ. So với tấm bản lưỡi
thì có nhược điểm là: dễ mắc thức ăn và cảm giác vướng lưỡi.
1.3.4.2. Thanh nối phụ:
Thanh nối phụ là các thanh nối bộ phận khác của hàm khung: móc, tựa,
vật giữ gián tiếp và nền hàm với thanh nối chính.
Có các kiểu thanh nối phụ như sau:
- Thanh nối phụ nối các thành phần của móc với thanh nối chính:
Thanh nối phụ thường nằm ở giữa hai răng để giảm sự vướng cho lưỡi.
- Thanh nối phụ có vai trò như là thanh tiếp cận của móc thanh: Là thanh
nối phụ duy nhất không cần phải cứng. Nó nâng đỡ móc ôm vào vùng lẹm của

21

răng ở phía dưới, mặt ngoài. Thanh nối này nhẵn thuôn dài từ chỗ xuất phát đến
chỗ tận cùng nhưng không được chạy qua chỗ lẹm của tổ chức mềm.
- Thanh nối phụ nối vật giữ gián tiếp hoặc tựa mặt nhai vào thanh nối
chính: Thanh này chạy vuông góc với thanh nối chính, chỗ nối hơi tròn, nằm
giữa các răng để tránh vướng.
1.3.4.3. Yên hàm khung:
- Yên hàm khung là phần khung kim loại tương ứng với với vùng mất
răng là nơi nền hàm giả gắn vào.
- Các kiểu yên: Hình lưới, hình mắt cáo, hình đầu đinh có nền kim loại.
Ở hàm dưới yên chỉ nên kéo dài đến 2/3 chiều dài sống hàm. Phục hình
thường chủ yếu yên hình lưới.
- Phía sau cùng của yên tương ứng với đỉnh sống hàm có thể có một
điểm chặn: hình vuông khoảng 2 mm, có tác dụng không cho khung xoay khi
ép nhựa chỗ nền hàm giả.
1.3.4.4. Phương tiện giữ trực tiếp hay móc răng:
- Tay giữ trực tiếp (direct retainer) hay còn gọi là móc hoặc mắc cài
(attachment), tay móc nằm dưới vùng lẹm của răng trụ để tạo sức bám giữ cho
hàm giả.
- Trên song song song kế sau khi đã xác định được hướng lắp của hàm
khung thì cố định mẫu hàm: Móc răng sẽ có đầu tay móc lưu giữ ở vùng lẹm
phía cổ răng là tốt nhất.
- Phân loại móc răng: có 2 loại cơ bản là móc vòng (móc Akers) và móc
thanh (móc của Roach) [52].
 Móc vòng:
- Móc vòng dễ thiết kế và dễ làm: Có 2 tay ôm răng trụ: tay lưu giữ và
tay đối kháng giúp bảo vệ răng trụ

22

Mặt lưỡi
Nâng đỡ
Ổn định
Lưu giữ

Mặt má

C

Nâng đỡ
Ổn định
Lưu giữ

Hình 1.10: Móc Acker: Đảm bảo thực hiện đủ 3 vai trò [53]
Đây là ưu điểm lớn nhất của móc vòng.
+ Ổn định: chủ yếu do tay móc cứng chắc: B: nằm ngang đường vòng
lớn nhất.
+ Lưu giữ: chủ yếu do tay móc đối diện: A: có 1/3 đầu tận cùng tay móc
nằm dưới đường vòng lớn nhất. Cơ chế lưu giữ thuộc loại “kéo”.
+ Nâng đỡ: C: chủ yếu do tựa mặt nhai.
- Nguyên tắc sử dụng móc vòng đúc:
+ Tay móc lưu giữ xuất phát từ phía trên đường vòng lớn nhất và 1/3 đầu
tận cùng tay móc ở phía dưới đường vòng lớn nhất.
+ Đầu tay móc lưu giữ luôn hướng về phía mặt nhai không bao giờ
hướng phía lợi. Điều này giúp móc cong và có khả năng đàn hồi hơn.
+ Đầu tay móc ở gần hoặc xa răng trụ không bao giờ ở giữa mặt ngoài

hoặc mặt trong.
+ Móc nên ở vị trí thấp nhất có thể vì ở vị trí này móc sẽ chống lại tác
dụng đòn bẩy tốt hơn so với vị trí gần mặt nhai và thẩm mỹ hơn.


23

Móc Aker hay móc Aker kép (móc Bonwill) là móc hay được sử dụng
nhất. Móc Aker kép được cấu tạo bởi hai móc đơn nối với nhau ở phần vai
móc. Phần nối của móc với khung ở phía lưỡi. Móc chạy qua mặt nhai hai
răng kế cận và có hai tựa, phần này phải được mài răng đủ để móc có kích
thước đủ lớn không bị gãy móc.
Sự lưu giữ của móc tuyến tính với lực ma sát [54].
Móc muốn đạt kết quả tốt không gây ảnh hưởng răng trụ phải đặt tương
ứng với mặt phẳng hướng dẫn [55].
 Móc thanh:
Móc đi tới vùng lẹm của răng trụ từ phía phía ngách lợi, sự lưu giữ thuộc
kiểu “đẩy”.
- Ưu điểm: Thẩm mỹ cao, sự lưu giữ tốt hơn móc vòng, lắp hàm khung
dễ hơn, sự đàn hồi của móc có thể điều chỉnh được theo độ dài và độ thuôn
của tay móc tiếp cận.
- Nhược: Dễ bị mắc thức ăn.
- Nguyên tắc sử dụng:
+ Thanh tiếp cận phải thuôn liên tục từ chỗ nối khung sườn cho đến tận
cùng của móc.
+ Thanh tiếp cận không được đi qua vùng lẹm tổ chức vì nó gây ra mắc
thức ăn, cắn vào má.
+ Cánh tay tiếp cận đi vuông góc với bờ lợi.
- Móc thanh hay sử dụng là móc chữ I, t.
+ Móc chữ t: có cánh tay lưu giữ đi từ phần yên của khung đến phía mặt

ngoài răng trụ chuyển hướng vuông góc với bờ lợi tiếp xúc mặt ngoài răng ở
đường vòng lớn nhất. Tại đây móc tách ra làm hai nhánh: nhánh lưu giữ cắt
đường vòng lớn nhất để vào vùng lẹm và có tác dụng lưu giữ, nhánh còn lại


24

nằm ở trên đường vòng lớn nhất. Có thể kèm tay đối kháng ở mặt trong răng
trụ và tựa. Nếu răng hàm tựa có thể đặt ở phía gần hoặc xa.
Móc được chỉ định khi có vùng lẹm lưu giữ có kích thước đủ đầu tay
móc là tối thiểu 0.25 mm ở gần khoảng mất răng.
Móc này không nên dùng khi đường vòng lớn nhất cao gần mặt nhai vì
khi đó sẽ có khoảng trống lớn giữa cánh tay tiếp cận và mặt răng trụ dễ gây
mặc thức ăn.
Có thể có dạn ½ t khi chỉ còn nhánh lưu giữ nhưng sự ôm răng trụ bị
giảm đi.
+ Móc chữ I: Có thể nằm trong phức hợp RPI hoặc chỉ gồm tay móc và tựa.
Được Kratochvil đưa ra năm 1963 tay móc chữ I với đầu móc nằm ở
vùng lẹm dưới đường vòng lớn nhất giữa mặt ngoài hoặc gần ngoài của răng
trụ. Krol năm 1973 đã có cải tiến: Đầu móc chữ I như hình hạt đậu và được
đặt ở phía ngoài gần răng trụ.
Móc này ít gây sang chấn răng trụ. Chỉ định cho những răng trụ có vùng
lẹm rất nhỏ hoặc gần bằng không.

Nâng đỡ

Nâng đỡ

Ổn định

Nâng đỡ

Lưu giữ

Lưu giữ

Móc chữ I: Nằm 1 mình hoặc trong phức hợp RPI: (Rest- I- Proximal plate)
Yêu cầu: Phần đầu tay móc tiếp xúc phía dưới đường vòng lớn nhất [53].


25

Móc 1/2 T nhìn ở phía trước với yêu cầu đầu tay móc ở dưới đường vòng
lớn nhất [52].
1.3.4.5. Tựa:
- Vai trò của tựa:
+ Quan trọng: truyền lực từ hàm khung theo trục của răng.
+ Duy trì phần lưu giữ của móc ở đúng vị trí tác dụng của nó. Nếu móc
không được nâng đỡ nó sẽ không đạt được lưu giữ như thiết kế.
+ Là vật giữ gián tiếp cho hàm khung ở những bệnh nhân mất răng sau
không còn răng giới hạn phía xa.
Góc hợp bởi tựa và trục
răng: dưới 900
Phần sau nhất của tựa:
trung tâm

Góc dưới 900

Hình 1.11: Mô tả tựa và góc hợp bởi trục răng và tựa [53]