Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị u nguyên bào tủy

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nguyên bào tủy (Medulloblastoma) là thuật ngữ để chỉ u ác tính trong
hộp sọ, phát triển từ các nguyên bào thần kinh. U thường nằm ở hố sau, có thể
gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất ở trẻ em (70% là dưới 8 tuổi) ,,.
Tần suất mắc bệnh ở người lớn 0,58 /100.000 dân/năm. Ở Pháp tần
suất mắc bệnh ở trẻ em là 6,4 /1 triệu trẻ em /năm. Sự phân bố này giống nhau
ở Châu Âu và Bắc Mỹ 5-7 /1 triệu trẻ em. Ở Hoa Kỳ hàng năm có khoảng
300-500 ca u nguyên bào tủy được chẩn đoán,.
U nguyên bào tủy chiếm 4-10% các u não nói chung và chiếm khoảng
15-20% u não trẻ em (chiếm 30- 55% các u vùng hố sau ở trẻ em), nam gặp
nhiều hơn nữ (với tỉ lệ 2/1),.
Tuổi trung bình hay gặp ở trẻ em là 6 tuổi. Tuổi trung bình hay gặp ở
người lớn 25,5 tuổi.
Bệnh nhân thường đến khám với các triệu chứng: nhức đầu (60- 100%),
nôn (67%), thất điều (40%), rung giật nhãn cầu, phù gai thị. Trên phim chụp
cộng hưởng từ sọ não cho thấy rõ các cấu trúc của não,vị trí, tính chất và độ
lan rộng của khối u.
Vấn đề điều trị u nguyên bào tủy là phẫu thuật, kể từ có triệu chứng đầu
tiên của bệnh, nếu không điều trị gì chết dưới 1 năm. Trên thế giới trước
những năm 60 khi chưa có kính hiển vi điện tử, tỉ lệ tử vong rất cao vì khi mổ
sẽ tổn thương thân não, gây các biến chứng nghiêm trọng: bệnh nhân hôn mê
kéo dài sau mổ, rối loạn hô hấp, liệt dây thần kinh sọ. Ngày nay nhờ có những
tiến bộ của khoa học kỹ thuật: kính hiển vi điện tử, trang thiết bị hồi sức tốt,
trình độ phẫu thuật viên nâng cao, thì việc phẫu thuật u nguyên bào tủy có


2
những tiến bộ đáng kể, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật. Nếu như tỷ lệ tử

vong sau phẫu thuật những năm 30 của thế kỷ trước là 32% (Harvey Cushing)
cho đến những năm 60 là 22,5% xuống còn 5% vào đầu những năm 90 thậm
chí trong báo cáo của Ashok Modha (2000) tỷ lệ sau phẫu thuật là 0%.
Tuy nhiên, từ lâu người ta thấy chỉ điều trị phẫu thuật đơn thuần sẽ
không đem lại kết quả. Patterson và Farr là những người đầu tiên đề nghị xạ
trị kết hợp ở vùng hố sau và trục thần kinh não tủy vào năm 1993. U này nhạy
cảm với tia xạ nhất trong các u não. Vì vậy, chiến lược điều trị được nhiều tác
giả khuyến cáo là phẫu thuật kết hợp xạ trị, hóa trị với mục đích cắt bỏ hoàn
toàn khối u, tránh tái phát.
Những năm gần đây, tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Nhi Trung
Ương, việc phẫu thuật u nguyên bào tủy dưới kính hiển vi điện tử, kết hợp với
xạ trị và hóa trị hậu phẫu, kết quả điều trị đã có những tiến bộ đáng kể, tỷ lệ
tử vong giảm rõ rệt. Tuy nhiên, gần đây chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết
quả điều trị xa sau phẫu thuật kết hợp xạ trị và tia xạ. Do đó, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài:
"Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh vµ đánh giá kết quả
điều trị u nguyªn bµo tñy", nh»m c¸c môc tiªu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u nguyên bào tủy.
2. Đánh giá kết quả xa sau điều trị u nguyên bào tủy.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử
1.1.1. Nước ngoài
Trước năm 1884, u não chỉ được phát hiện khi mổ tử thi. Từ năm 1884,
Bennet và Gotli lần đầu tiên chẩn đoán xác định và mổ thành công u não.
Năm 1889 Giltchenco công bố một trường hợp u ở não thất IV.

Người đầu tiên mô tả u nguyên bào tủy là Harvey Cushing và Bailey
vào năm 1925 qua kinh nghiệm phẫu thuật 61 u nguyên bào tủy và cho biết u
nguyên bào tủy chiếm 4,3% tổng số các u não.
Từ năm 1953-1982 Dhellemmes mổ 120 ca u nguyên bào tủy ở bán cầu
tiểu não.
Từ năm 1958-1986 Mark G. Benza công bố 77 u nguyên bào tủy được
phẫu thuật.
Năm 1955 Collin đưa ra nguyên tắc "Collin'slaw" mà cho đến ngày nay
vẫn còn nguyên giá trị: ông nhận thấy những đứa trẻ bị u nguyên bào tủydưới 8
tuổi thì thời gian tái phát sau mổ được tính bằng tuổi của đứa trẻ cộng với 9 tháng.
Năm 1957, Kurze là phẫu thuật viên thần kinh đầu tiên tiến hành phẫu
thuật mổ trong sọ trên người bằng phương pháp vi phẫu. Mở đường cho
nghành vi phẫu thuật ra đời.
Năm 1975-1981 Aleland Albright nhận xét 233 ca u nguyên bào tủy.
Từ năm 1968-1995 Wolff J.E báo cáo 60 ca u nguyên bào tủy.


4
Năm 1979 Zulch tổng kết 4000 ca u não trong đó u nguyên bào tủy
chiếm 3,8%.
Từ năm 1986-1999 Sun L.M báo cáo 35 ca u nguyên bào tủy.
Từ năm 1986-1996 Annie W. Chan phẫu thuật 32 ca u nguyên bào tủy
ở người trưởng thành.
Từ năm 1980-1992 Rosz Kowski M. nhận xét 153 ca u nguyên bào tủy
được phẫu thuật ở bán cầu tiểu não.
Theo ghi nhận của Hội Ung thư Hoa Kỳ giai đoạn 1973-1991 có 751 ca
u nguyên bào tủy ở mọi lứa tuổi và ghi nhận có 3 trường hợp tuổi > 65.
Năm 2002 River - Luna R. đánh giá 534 ca u nguyên bào tủy ở trẻ
em .
1.1.2. Trong nước

Năm 1974, Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng thông báo u nguyên
bào tủy chiếm tổng số 9% các u não.
Năm 1992 Dương Chạm Uyên và cộng sự cho biết u nguyên bào tủy
chiếm 3,8% tổng số u não.
Năm 2000, Nguyễn Phong (Bệnh viện Chợ Rẫy) thông báo trong 1522
trường hợp u não có chẩn đoán giải phẫu bệnh thì u nguyên bào tủy chiếm
5,3% .
Năm 2002 Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và cộng sự thông báo trong
tổng số 1037 trường hợp u não mổ ở Bệnh viện Việt Đức trong sáu năm (1996
-2002) thì tỷ lệ u nguyên bào tủy là 3,4%.


5

1.2. Giải phẫu đại cương

Thùy giun
Bán cầu TN

Cuống tiểu não
Trên
Giữa
Dưới

Não thất IV

Hạnh nhân tiểu não

Thùy giun

Cuống tiểu não
Trên
Giữa
Dưới

Bán cầu tiểu não
Não thất IV

Hạnh nhân

Hình 1.1. Giải phẫu tiểu não


6

1.2.1. Tiểu não
1.2.1.1. Định nghĩa, vị trí, liên quan:
Tiểu não là phần lớn thứ hai của não bộ, nằm ở sau thân não, dưới đại
não, và chiếm phần dưới sau của hộp sọ. Phía trước tiểu não dính với thân não
bởi ba đôi cuống tiểu não (trên, giữa và dưới). Mặt trên tiểu não được đậy bởi
một chẽ của màng cứng, gọi là liềm tiểu não, ngăn cách tiểu não với phần sau
mặt dưới đại não.
1.2.1.2. Hình thể ngoài:
Tiểu não rộng 10ch chiều ngang, 6 cm trước sau; cao 5cm, dày ở phía trước
và giữa, thu hẹp dần về phía sau và 2 bên. Xung quanh có một khe ngang chia 2
phần trên dưới. Tiểu não có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt trước.
1.2.1.3. Chia thùy và chia vùng tiểu não:
Dựa theo hình thể ngoài, tiểu não được chia thành các thùy và tiểu thùy,
theo chiều ngang. Dựa theo cấu tạo và chức năng, tiểu não lại được chia thành

các vùng theo chiều dọc.
- Các thùy và tiểu thùy tiểu não (chia theo chiều ngang): bề mặt của tiểu
não có các khe nông sâu khác nhau chia tiểu não thành các lá, các thùy và các
tiểu thùy. Theo các tác giả Anh Mỹ, nhộng tiểu não được chia thành 10 tiểu
thùy, đánh số La mã thừ I đến X. Toàn tiểu não cũng được chia thành 3 thùy
(trước, sau và bông nút) bởi 2 khe sâu nhất (khe nguyên thủy và khe sau bên).
Các hạnh nhân tiểu não là thành phần ở thấp nhất của các bán cầu tiểu não,
nằm ngay trên lỗ lớn xương chẩm, ôm sát hai bên hành tủy. Cho nên trong
quá trình bệnh lý (u tiểu não, xuất huyết tiểu não...) thể gây thoát vị hạnh nhân
tiểu não xuống lỗ lớn gây chèn ép tủy.


7
- Các vùng đai tiểu não (chia theo chiều đứng dọc): 3 vùng đai là vùng
đai trong (vùng nhộng), vùng đai trung gian (vùng cạnh nhộng) và vùng đai
ngoài (vùng bán cầu tiểu não).
1.2.1.4. Hình thể trong và cấu tạo:
- Vỏ tiểu não: lớp chất xám ở bề mặt, gồm 3 lớp: lớp phân tử, lớp tế bào
purkinje và lớp tế bào hạt.
- Các nhân xám tiểu não: có 4 cặp nhân xám nằm sâu trong lòng chất
trắng, đối xứng hai bên đường giữa, là: nhân đỉnh mái, nhân xen sau, nhân
xen trước và nhân răng.
1.2.2. Cuống tiểu não gồm nhiều sợi trục nối tiểu não với thân não
+ Cuống tiểu não trên gồm các sợi trục xuất phát từ tế bào thần kinh
nhân tiểu não nối với thân não.
+ Cuống tiểu não giữa gồm các sợi trục từ tiểu não tới cầu não.
+ Cuống tiểu não dưới gồm các sợi trục từ tiểu não tới tủy sống và
hành não.
1.2.3. Não thất IV
Là phần giãn rộng của tủy sống nằm giữa hành não và cầu não ở

phía trước, tiểu não ở phía sau. Não thất IV là hộp hình trám cao 35mm,
rộng 15mm nằm ở phần giãn rộng của các cuống tiểu não trên và dưới.
Phía trên não thất IV thông não thất III qua cống Sylvius phía dưới thông
với ống trung tâm tủy và ở giữa qua các lỗ tấm mạch mạc não thất IV
thông với khoang dưới nhện của hệ thống màng não tủy.
Não thất IV gồm thành trước, thành sau, 4 bờ và 4 góc.


8
1.2.3.1. Thành trước hay nền não thất IV.
Nền não thất IV hình trám gọi là hố trám, giới hạn xung quanh bởi
3 đôi cuống tiểu não trên, giữa và dưới.
Dọc theo trục giữa nền não thất IV có một rãnh giữa. Nằm sát hai
bên rãnh là một lồi dọc gọi là lồi trong. Phần trên có gò thần kinh mặt,
phần dưới có tam giác hạ thiệt.
Phía ngoài lồi trong có rãnh giới hạn tương ứng với vùng thực vật;
hai đầu rãnh nở rộng, tạo thành hõm trên và hõm dưới.
Phần ngoài cùng của nền não thất IV là diện tiền đình, hình tam
giác hơi lồi, tương ứng với các nhân tiền đình.
1.2.3.2. Thành sau hay mái não thất IV: gồm có 3 phần: trên, giữa và dưới.
- Phần trên là màn tủy trên được tạo bởi màng não thất phủ bởi lớp
mô thần kinh đệm mỏng. Màn tủy trên căng giữa 2 cuống tiểu não trên,
hình tam giác: đáy ở dưới liên tiếp với lưỡi tiểu não; đỉnh ở trên nối với
rãnh giữa hai gò dưới trung não bởi một dải nhỏ chất trắng, gọi là hãm
màn tủy trên. Từ hai bên hãm này thoát ra đôi dây thần kinh ròng rọc.
- Phần giữa là ngách não thất IV ở mặt trước tiểu não, các cuống
tiểu não ở hai bên.
- Phần dưới là màn tủy dưới căng giữa hai cuống tiểu não dưới, hình
tam giác, đỉnh ở dưới, đáy ở trên liên tiếp với màng não thất phủ mặt
trước nhộng tiểu não. Kèm theo màn tủy dưới có hai đám rối mạch mạc từ

chốt não thất IV đi lên dọc hai bên đường giữa, rồi tách ra hai bên, thoát
ra ngoài khoang dưới nhện, tạo thành hai búi mạch mạc nở rộng.
Màng tủy dưới và tấm mạch mạc có ba lỗ thủng thông não thất IV
với khoang dưới nhện là:


9
+ Một lỗ ở giữa (lỗ Magendie), khá rộng, nằm ở phần thấp của mái.
+ Hai lỗ mở bên (lỗ Luschka), ở hai góc bên của não thất IV.
1.2.3.3. Các cạnh và các góc não thất IV.
Bốn cạnh của não thất IV tương ứng với chỗ bám của các bờ
màng mái vào các cuống tiểu não trên và dưới.
Góc dưới thông với ống trung tâm tủy sống, được giới hạn phía
sau bởi chốt não thất IV.
Góc trên là chỗ thắt hẹp thông với cống trung não.
Hai góc bên tương ứng với hai nghách bên của não thất IV.
1.2.4. Hệ thống động mạch

§éng m¹ch tiÓu n·o
§éng m¹ch tiÓu n·o sau díi
trªn
§éng m¹ch tiÓu n·o tríc díi

Hình 1.2. Hệ thống động mạch của tiểu não


10
Tiểu não có ba động mạch:
- Động mạch tiểu não trên: tách ra từ phần xa của động mạch nền, ngay
trước khi động mạch nền chẽ đôi thành hai động mạch não sau; cấp máu cho

mặt trên của tiểu não,cầu não, thể tùng, màn tủy trên và tấm mạch mạc não
thất III.
- Động mạch tiểu não trước dưới: tách ra từ phần dưới của động mạch
nền, chạy về phía sau bên; cấp máu mặt dưới phần trước bên của tiểu não.
- Động mạch tiểu não sau dưới: là nhánh lớn nhất của động mạch đốt
sống; cấp máu phần sau dưới tiểu não và nhân tiểu não.
1.2.5. Hệ thống tĩnh mạch

Hình 1.3. Hệ thống tĩnh mạch của tiểu não


11
Các tĩnh mạch tiểu não chạy trên bề mặt tiểu não và bao gồm các nhóm
tĩnh mạch tiểu não trên và dưới. Các tĩnh mạch này đổ về xoang thẳng, xoang
đá trên, xoang đá dưới, xoang ngang và xoang chẩm.
1.3. Giải phẫu chức năng
Tiểu não ở sau thân não, nằm trên các đường vận động, cảm giác, có
vai trò chi phối các động tác.
Tiểu não chia thành ba thùy xếp cạnh nhau từ trước ra sau, gồm thùy
nhộng ở giữa hai bán cầu tiểu não.
1.3.1. Tiểu não nguyên thủy
Cấu tạo bởi cục nhộng và hai cánh của các bán cầu tiểu não, liên kết
với nhau bằng màng tủy dưới (Van Tarin)
Tiểu não nguyên thủy nằm trên đường dẫn truyền tiền đình từ nhân
tiền đình qua cuống tiểu não dưới, đây là trung tâm chức năng điều khiển
thăng bằng.
Khi có rối loạn thăng bằng thì bệnh nhân có biểu hiện hai chân dạng ra,
mở rộng, lắc lư người, khi đi hai chân dạng rộng, tay dạng ra để giữ thăng bằng.
1.3.2. Tiểu não cổ
Tạo bởi 2/3 trước của tiểu não (cả thùy nhộng lẫn bán cầu). Nó nhận

các đường cảm giác bản thể không ý thức, bó gai - tiểu não sau qua cuống tiểu
não dưới và bó gai - tiểu não trước qua cuống tiểu não trên. Sau đó các
đường này được chuyển lên các tầng trên qua cuống tiểu não trên (đồi thị, thể
vân và nhân đỏ). Đây là trung tâm chức năng kiểm soát trương lực tư thế của
các cơ vân khi co chủ động. Rối loạn trương lực tư thế các cơ-vân khi co chủ
động dạng giảm trương lực. Ví dụ: các khối cơ kém chắc khi nắm.


12
Nghiệm pháp đòn gánh của tay (tay cao su do giảm trương lực các cơ
gấp và duỗi) và của chân.
Nghiệm pháp đung đưa tay khi đi, nghiệm pháp ve vẩy tay.
Rung giật nhãn cầu do giảm trương lực cơ vân chân.
1.3.3. Tiểu não mới
Tạo bởi 1/3 sau của tiểu não (thùy nhộng và bán cầu) phần này nằm
trên đường ngoại tháp chính phối hợp các vận động chủ động, bán tự động,
vận động tự động. Đây là trung tâm chức năng của sự phối hợp tất cả các loại
vận động. Ví dụ: thiếu chính xác trong khi thực hiện động tác làm các hoạt
động không trúng đích (nghiệm pháp ngón tay trỏ-mũi).
Hoặc tăng quá mức biên độ vận động làm nó không chính xác và vượt
quá đích (vẽ quá vạch quy định trên giấy).
Hoặc rối loạn hay mất khả năng phối hợp các động tác cơ bản trong
khi thực hiện một động tác phức tạp, ví dụ khi bệnh nhân ưỡn ra sau sẽ bị mất
thăng bằng do không gấp chân đồng thời với ưỡn lưng mà lại gấp sau.
Chứng nói khó tiểu não do không phối hợp được các cơ tham gia vào
nói (lưỡi, thanh quản, môi) làm nói chậm, đơn điệu hoặc bột phát.
1.4. Nguồn gốc, vị trí và di căn của u nguyên bào tủy
U nguyên bào tủy phát triển từ di tích lớp hạt Obersteiner của tiểu não
mà lẽ ra phải tiêu tan hoàn toàn từ 12-18 tháng sau khi em bé ra đời .
Scheinker (1939) tìm thấy một người 49 tuổi lớp hạt này vẫn còn và khi cắt

trên tiêu bản hàng loạt thấy khối u hợp với lớp hạt này .
Ở trẻ em (< 16 tuổi) u nguyên bào tủy thường nằm ở thùy nhộng tiểu
não 75% và ở bán cầu tiểu não là 25% ,.


13
Ở người trưởng thành (> 16 tuổi) u nguyên bào tủy nằm chủ yếu ở bán
cầu tiểu não 67%, còn lại nằm ở thùy giun 33% (36,49%). Kumar R. công bố
3 trường hợp u ở góc cầu tiểu não.
U nguyên bào tủy thường di căn đến phần khác của não và tủy sống
theo con đường dịch não tủy, u nguyên bào tủy di căn xuống màng bụng, nếu
có đặt dẫn lưu não thất - ổ bụng.
Di căn của u nguyên bào tủy ra các cơ quan khác của cơ thể rất hiếm gặp .
Theo tổng kết của 22 tác giả khắp châu Âu và Bắc Mỹ, Nhật Bản giai đoạn 19611987 có 2925 ca u nguyên bào tủy có 114 trường hợp di căn ngoài não chiếm
3,9%. Theo Rochkind (1991) hay gặp nhất u nguyên bào tủy di căn xương (5897%) vào hạch (11-42%), vào phổi (3-17%), vào gan (3-38%).

Hình 1.4. U di căn vào não thất bên
1.5. Mô bệnh học u nguyên bào tủy

Hình 1.5. U nằm trong não thất IV


14

Hình 1.6. Các tế bào xếp thành

Hình 1.7. Mật độ tế bào dầy đặc

hình hoa hồng
U nguyên bào tủy là loại u não phổ biến ở trẻ em hay gặp nhất ở độ tuổi

5-7 tuổi, thuộc loại u thần kinh ngoại bì tiên phát hố sau (Primitive
neuroectodermal tumor - PNET).
1.5.1. Đại thể
U nguyên bào tủy phần lớn ở não thất IV có thể chiếm toàn bộ não thất
IV lên đến não thất III, ở phía trên và ống tủy ở phía dưới chèn ép tổ chức
xung quanh, u có ranh giới rõ với tổ chức xung quanh, u có màu hồng xám
hoặc đỏ nhạt, mật độ mềm, có nhiều mạch máu hoặc hoại tử trong u, nếu bị
vôi hóa thì cứng hiếm khi tạo thành nang. Từ não thất IV u nguyên bào tủy
theo dịch não tủy di căn đến phần khác của não và tủy sống hoặc trong ổ bụng
nếu có đặt dẫn lưu não thất vào ổ bụng.
Hình ảnh của tế bào và cấu trúc của u thay đổi sau khi điều trị tia xạ.
- Về đại thể: u cứng hơn, màu hồng và dính với tổ chức xung quanh.
- Về vi thể: ít thay đổi, không gián phân, nhân biến dạng, tổ chức liên
kết tăng sinh, mạch máu xơ hóa.


15
1.5.2. Vi thể
U nguyên bào tủy có mật độ tế bào nhiều, tế bào kích thước nhỏ, hình
tròn hoặc hình thoi, nhân to bắt màu đậm, bào tương hẹp gợi hình ảnh của
lympho. Kiểu cấu trúc mô tế bào xếp theo hình hoa hồng gọi là kiểu Homer Wright.
1.5.3. Các biến thể u nguyên bào tủy
1.5.3.1. Medulloblastoma desmoplastic: có lưới liên võng rất dày, u tạo mô
xơ, hay gặp loại này ở bán cầu tiểu não.
1.5.3.2. Medullomyoblastoma: có cơ vân, có khi có cả cơ trơn.
1.5.3.3. Medulloepithelioma: tế bào không biệt hóa hình trụ hay vuông
1.5.3.4. Spongioblastoma polaire primitive: biệt hóa nguyên bào xốp.
1.5.3.5. Gliomatosiserebri.
1.6. Cơ chế bệnh sinh u nguyên bào tủy
- Dịch não tủy được sinh ra từ đám rối mạch mạc trong não thất rồi lưu

thông từ não thất bên đến não thất III, qua hai lỗ Monro, ra khoang dưới nhện
ở não, qua lỗ Magendie ở giữa và hai lỗ Luschka ở hai bên, một phần nhỏ đi
xuống vào ống tủy trung tâm. Dịch não-tủy được hấp thu chủ yếu nhờ các hạt
Pacchioni ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên.
- U nguyên bào tủy nằm ở não thất IV sớm làm tắc đường giao thông
của dịch não tủy gây giãn não thất bên, não thất III, não thất IV, cống Sylvius
dẫn đến hội chứng tăng áp lực nội sọ.
- Khi u nguyên bào tủy phát triển ra xung quanh sẽ gây ra hội chứng
tiểu não và chèn ép các dây thần kinh sọ não.
- U di căn vào tủy sống gây ra hội chứng chèn ép tủy.
- Trường hợp chảy máu trong u nhiều, bệnh nhân hôn mê nhanh giống
như chảy máu do vỡ dị dạng mạch máu não.


16
- Hậu quả của hội chứng tăng áp lực trong sọ dẫn đến
+ Thiếu máu nuôi dưỡng não.
+ Thoát vị não: thoát vị hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm đè vào phần
cao tủy cổ, chèn ép trực tiếp vào hành não hậu quả là: mê sâu, suy hô hấp và
tuần hoàn, ngừng thở đột ngột dẫn đến tử vong nhanh.
1.7. Đặc điểm lâm sàng của u nguyên bào tủy
1.7.1. Hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Đau đầu: thường vào buổi sáng, tăng khi ho gắng sức, giảm khi nôn.
Triệu chứng này theo Malheros S.M (2002) và Karoly (1997)

chiếm tỉ lệ

lần lượt là 93% và 89%.
- Nôn: thường nôn vọt vào buổi sáng, khi thay đổi tư thế đầu. Nôn xong
thường đỡ đau đầu. Triệu chứng này theo Mark G. Benza (1991) và Pomanta

(1995) chiếm tỉ lệ lần lượt là 70% và 72%.
- Mờ mắt: Do tăng áp lực nội sọ kéo dài gây phù gai thị. Soi đáy mắt thấy
có phù nề gai thị. Theo Kumar (2015) tỉ lệ của triệu chứng này là 42%.
- Rèi lo¹n tâm thần: thờ ơ, giảm trí nhớ, đáp ứng chậm chạp.
- Liệt dây VI: nhìn đôi. Theo Mark G. Benza (1991) tỉ lệ liệt dây VI là
5%.
- Vòng đầu tăng: hay gặp ở bệnh nhân dưới 2 tuổi.
1.7.2. Hội chứng tiểu não
- Rối loạn thăng bằng: đi không vững, hoặc đổ ra sau. Tỉ lệ mắc triệu
chứng này theo các tác giả là với Kumar (2015): 60%; Mark G. Benza (1991):
29%; Karoly M. David[46]: 70%.
- Rung giật nhãn cầu: Tir lệ mắc triệu chứng này theo các tác giả Mark
G. Benza (1991): 27% và Karoly M. David[46]: 32%.


17
- Rối loạn phối hợp động tác: ngón tay trỏ-mũi, rối tầm, rối hướng. Tỉ
lệ mắc triệu chứng này theo các tác giả Mark G. Benza (1991): 30% và
Karoly M. David[46]: 70,4%
1.7.3. Dấu hiệu các dây thần kinh sọ
Dây IX, X, XI, XII hay gặp, ít khi bị chèn ép riêng lẻ từng dây một.
- Dây IX, X: màn hầu sa thấp, lưỡi gà lệch về một bên, khi ăn thì nghẹn
khi nuốt thì sặc, nói khó.
- Dây XI: liệt cơ thang và cơ ức-đòn-chũm (đầu cổ quay vẹo sang một
phía, vai sa thấp).
- Dây XII: lưỡi bị lệch nhẹ về bên lành, không đưa lưỡi về bên lành
được. Nếu u nằm ở bán cầu tiểu não có thể chèn vào dây V, VI, VII, VIII.
1.8. Đặc điểm cận lâm sàng của u nguyên bào tủy
1.8.1. Xquang quy ước
Không cho thấy hình ảnh u nguyên bào tủy. Đôi khi thấy hình ảnh tăng

áp lực trong sọ giãn khớp sọ ở trẻ nhỏ, dấu ấn ngón tay...
1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính

Hình 1.8. U nguyên bào tủy ở
thùy giun không có thuốc cản
quang

Hình 1.9. U nguyên bào tủy ở thuỳ
gian có thuốc cản quang


18

Cho thấy hình ảnh của u nguyên bào tủy tăng đậm độ hơn mô não xung
quanh.
Bắt thuốc cản quang rõ.
Có phù nề xung quanh u, đôi khi có vôi hóa hoặc xuất huyết trong u,
25% vôi hóa trong u.
Đối với bệnh nhân trẻ em (< 16 tuổi) u hay nằm ở thùy giun. Đối với
người trưởng thành (> 16 tuổi) u nằm ở bán cầu tiểu não.
U xâm lấn vào não thất 4 cho nên gây giãn não thất: 3, 4, bên.
1.8.3. Chụp cộng hưởng từ
Thăm khám cộng hưởng từ sọ não được thực hiện với một ăng-ten đầu
đồng thời phát và thu tín hiệu. Các hướng thăm khám bao gồm ngang (axial),
đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal). Bệnh nhân được đặt ở tư thế
nằm ngửa, tuy nhiên mặt phẳng cắt (mặt phẳng được chọn làm mốc) khác
nhau đối với vùng trên lều và hố sau vì hố sau có nhiều cấu trúc phức tạp nên
cần có kỹ thuật thăm khám riêng cho vùng này.
Thăm khám cộng hưởng từ hố sau: hướng ngang cắt theo mặt phẳng
CH-PC (chiasmatico-commissural), mặt phẳng này đi qua đường nối giữa

giao thoa thị giác và mép trắng sau. Hướng đứng ngang cắt theo mặt phẳng
PC-OB (commissural-obex), mặt phẳng này đi qua đường nối giữa mép trắng
sau và chất não - là nơi gặp nhau của hai dải chất trắng nằm ở đỉnh dưới não
thất IV, mặt phẳng này theo trục thẳng đứng của thân não và vuông góc với
mặt phẳng CH-PC nên đánh giá được thành phần hố sau chi tiết hơn.
Thăm khám cộng hưởng từ vùng trên lều: hướng ngang cắt theo mặt
phẳng CA-CP (Commisure blanche antérieuse - postérieuse), mặt phẳng đi
qua mép trắng trước và mép trắng sau; hoặc cắt theo đường OM (orbito -


19
meatale), đường lỗ tai - đuôi mắt. Hướng đứng ngang cắt theo mặt phẳng tạo
với đường OM một góc 800

Hình 1.10: Mặt phẳng thăm khám vùng hố sau và trên lều

Hình 1.11: Mặt phẳng OM
Độ dày của lớp cắt tùy thuộc vào tổn thương cần nghiên cứu và khả
năng của máy, thường sử dụng lớp cắt từ 3mm đến 5mm.
Các chuỗi xung sử dụng: T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang từ.
Ngoài ra, các chuỗi xung khác được sử dụng tùy vào tổn thường mà to cần
khảo sát như: chuỗi xung chảy máu (T2*), chuỗi xung xóa nước (flair), chuỗi
xung khuếch tán (diffusion).
Chụp cộng hưởng từ có các mặt cắt trục, đứng dọc, đứng ngang cho ta
thấy rõ tổ chức não; vị trí, kích thước và tính chất lan rộng của khối u.


20

Hình 1.12: Hình ảnh u nguyên bào tủy trên MRI

U có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu với chất xám não trên T1W. Tín
hiệu cao, đồng hoặc hỗn hợp trên T2W. Có thể hoại tử, tạo nang, vôi hóa,
xuất huyết. Tăng quang mạnh nhưng cũng có thể không tăng hoặc tăng quang
dạng đám sau tiêm chất tương phản. Thường có hình ảnh giãn não thất do u
lớn làm tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy ở não thất IV.
Khoảng 90% có tăng tín hiệu sau tiêm chất đối quang từ.
Từ năm 1969, Chang phân độ u nguyên bào tủy trên cộng hưởng từ dựa
trên kích thước, xâm lấn và sự di căn của u ngyên bào tủy, đến nay vẫn được
chấp nhận rộng rãi. Theo nhiều tác giả, phân độ u nguyên bào tủy của Chang
là một phân độ đầy đủ, áp dụng lâm sàng có nhiều thuận tiện và nhiều điểm
tương xứng với phẫu thuật nên đã giúp các nhà ngoại khoa có chiến lược điều
trị kết hợp tốt hơn.


21
Bảng 1.1. Phân độ u nguyên bào tủy theo Chang 1969.
Khối u
T1

Tiêu chuẩn
Đường kính u < 3cm, giới hạn trong thùy nhộng, trần não thất
IV, bán cầu tiểu não.
Đường kính u > 3cm, xâm lấn một trong các cấu trúc lân cận
hoặc lấp đầy một phần não thất IV.
U xâm lấn trên 2 cấu trúc quan trọng hoặc lấp đầy toàn bộ não
thất IV phất triển tới cống não, lỗ Luschka hoặc lỗ Magendie
gây giãn não thất.
U tới sàn não thất IV hoặc lấp đầy não thất IV.
U xâm lấn từ cống não tới não thất III hoặc xâm lấn thân não
hoặc xâm lấn tủy cổ cao.

T2
T3a

T3b
T4
Di căn
M0
M1
M2
M3
M4

Không có di căn theo đường dịch não tủy hay đường máu.
Di căn màng não chỉ có tế bào di căn trong dịch não tủy, không
hấy di căn trên cộng hưởng từ.
Có nốt trong khoang dưới nhện quanh tiểu não, quanh não hoặc
trong não thất III, trong não thất bên.
Di căn màng tủy
Di căn ngoài hệ thống thần kinh trung ương.

1.9. Điều trị
Lịch sử điều trị u nguyên bào tủy chia làm 4 giai đoạn:
- Phẫu thuật đơn thuần.
- Phẫu thuật + tia xạ tại hố sau.
- Phẫu thuật + tia xạ trục não tủy
- Phẫu thuật + tia xạ + hóa chất.


22

1.9.1. Điều trị phẫu thuật
1.9.1.1. Điều trị mổ lấy u bằng kính hiển vi phẫu thuật
Chuẩn bị trước mổ:
- Thăm khám đầy đủ lâm sàng, cận lâm sàng.
- Cần đả thông tư tưởng (nếu là người lớn) và bố mẹ của bệnh nhi (nếu
còn nhỏ tuổi) để biết được tiên lượng của cuộc mổ.
- Đánh giá xem có cần phải chụp thêm mạch máu não hay không, để
đánh giá sự hiện diện của mạch máu bất thường và tình trạng của tĩnh mạch.
- Cần đánh giá những bệnh kèm theo có hay không: rối loạn đông máu,
bệnh tim, phổi...
- Xác định đường vào phẫu thuật: vùng chẩm đường giữa.
- Nếu có phù não nhiều hoặc dự kiến lúc phẫu thuật sẽ thao tác vén não
nhiều, nên dùng corticoid vài ngày trước phẫu thuật và dùng mannitol trước
phẫu thuật.
Sự chuẩn bị phẫu thuật
- Ngoài sự chuẩn bị của chuyên khoa gây mê, nên dùng 10-20mg
furosemid (tĩnh mạch). Mannitol 20% liều 1-1,5 g/kg trong 20 phút.
- Kháng sinh trước mổ dùng theo đường tĩnh mạch, sau 6 giờ nhắc lại 1 lần.
- Tư thế bệnh nhân nằm sấp.
- Khoan sọ 1 lỗ vùng mai chẩm, dùng gouge gặm bỏ xương sọ sao cho
trường mổ đủ rộng.
- Mở màng cứng hình chữ Y, có thể thấy màng nhện dầy lên do u thâm
nhiễm, u có xu hướng chiếm thùy giun nên thấy thùy giun phồng lên.
- Rạch thùy giun theo đường giữa hoặc có thể cắt bỏ thùy giun để lộ
não thất IV, u gắn vào mái và thành của não thất IV nên u dính rất ít vào sàn


23
của não thất IV, nhưng khi u tăng khối lượng nhiều thì u có thể dính vào hành
và cầu não, mô u mềm và nhão màu hồng xám hoặc đỏ nhạt nên có thể hút đi

dễ dàng, vì u không có ranh giới rõ nên khi hút có thể một ít mô não lành dính
vào chu vi của u cũng bị hút theo. U cũng có thể lan sang bán cầu tiểu não
hoặc nhiều khi u di căn theo DNT dính vào bề mặt của vỏ não hoặc tủy sống
cho nên nhiều khi nhầm tưởng là u khác.
Vấn đề then chốt là trong lúc mổ lấy tối đa mô u, khai thông cống
Sylvius do u xâm lấn nhưng không đụng chạm vào sàn não thất IV, giảm chèn
ép vào các mô xung quanh.
Trước khi đóng màng cứng cầm máu kỹ.
Đóng da đầu theo từng lớp giải phẫu.
Mục đích của phẫu thuật
Là phải lấy hết được u (về mặt đại thể) và làm thông đường lưu thông
dịch não tủy, tránh đụng chạm hoặc co kéo vào thân não và cuống tiểu não.
Trong trường hợp u dính vào thân não thì chừa phần này lại.
Vi phẫu thuật đem lại kết quả tốt hơn vì trong khi mổ thấy rõ được
cấu trúc não, các dây thần kinh sọ như dây IX, X, XI, XII và các mạch
máu. Có thể quan sát rõ ở trong sâu, đốt điện ít gây ảnh hưởng đến cấu trúc
xung quanh.
- Nếu u dính vào thân não, các dây thần kinh sọ, các mạch máu thì có
thể bóc tách u rõ ràng hơn và an toàn hơn.
Một số nguyên tắc sau phẫu thuật
- Khi kết thúc cuộc mổ cần chú ý mạch, huyết áp, thở, tri giác...
- Nếu bệnh nhân không thoát mê hay giảm tri giác cần chụp cắt lớp vi
tính kiểm tra nhằm phát hiện máu tụ sau mổ, giãn não thất cấp, phù não, nhồi
máu não để có hướng điều trị kịp thời.
- Tiếp tục dùng kháng sinh sau mổ.
- Thuốc chống phù não tùy thuộc vào tình trạng phù não.


24
Các biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu sau mổ.
- Phù não.
- Viêm màng não.
- Rò dịch não-tủy.
- Viêm phổi.
- Biến chứng khác: tụ máu ngoài màng cứng, tụ dịch dưới màng cứng...
1.9.1.2. Ưu điểm
- Là phương pháp cơ bản và quan trọng nhất.
- Có thể điều trị được những khối u có kích thước lớn.
- Lấy được phần lớn hoặc hoàn toàn thể tích khối u (đại thể ).
- Thời gian điều trị ngắn.
1.9.1.3. Nhược điểm
- Ít khi lấy hết được tổn thương do phải bảo tồn chức năng não.
- Có nguy cơ tử vong hoặc biến chứng sau mổ do chảy máu trong và
sau mổ, do tổn thương các cấu trúc thần kinh quan trọng …
- Không tiếp cận được những phần u nằm sâu (u xâm lấn qua lỗ
Luschka vào góc cầu tiểu não…) hoặc di căn ngoài hố sau.
1.9.2. Các phương pháp điều trị kết hợp
1.9.2.1. Điều trị bằng xạ trị
Nếu chỉ phẫu thuật đơn thuần mà không phối hợp với tia xạ và hóa chất
thì dù cho có mổ lấy u triệt để đến đâu thì tiên lượng sống của bệnh nhân 5
năm sau mổ không khả quan. Theo Castrovita H. đánh giá tỷ lệ sống 5 năm
sau mổ của nhóm mổ + tia xạ là 50%, còn chỉ mổ đơn thuần sau 5 năm tỷ lệ
sống là 0%. Điều này được đại đa số các tác giả đồng ý. Tuy nhiên, cá biệt


25
Houteville năm 1980 mổ hai bệnh nhân 15 tháng tuổi, sau mổ không điều trị
tia xạ và hóa chất, theo dõi sau 12 năm không có tái phát, tác giả ghi nhận đây
là thể Medulloblastoma desmoplastic thường nằm ở bán cầu tiểu não.

- Dựa theo phác đồ ACNS A9961.
- Chọn bệnh nhân tuổi > 3.
- Bắt đầu điều trị 3 tuần sau phẫu thuật (trong vòng 31 ngày).
- Thời gian khoảng 6 tuần.
- Liều tia xạ phụ thuộc vào nguy cơ của bệnh.
Nguy cơ trung bình:
+ Khối u khu trú không có bằng chứng xâm lấn ra ngoài hố sau.
+ Cắt bỏ hoàn toàn đại thể hoặc kích thước u < 1,5cm trên chẩn đoán
hình ảnh sau phẫu thuật.
+ Không có bằng chứng di căn ngoài hệ thần kinh.
+ Khối u xâm lấn thân não nhưng còn sót lại trên chẩn đoán hình ảnh <
1,5cm.
Liều xạ trị: trục não tủy: 2340 cGy và vị trí khối u nguyên phát: 5580 cGy.

Nguy cơ cao: bệnh nhân có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Di căn trục thần kinh não tủy (bằng chứng lan tràn dưới màng
nhện qua chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm dịch não tủy hoặc cả hai)
+ Khối u còn sót lại > 1,5cm tại vị trí nguyên phát sau phẫu thuật
Liều xạ trị: trục não tủy: 3600 cGy và vị trí khối u nguyên phát: 5580 cGy

Ưu điểm của phương pháp xạ trị:
- Medulloblastoma rất nhạy cảm với tia xạ.