ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT gãy THÂN XƯƠNG đùi TRẺ EM BẰNG nẹp vít tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2011 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gẫy thân xương đùi trẻ em là loại gẫy giới hạn từ dưới khối mấu chuyển
xương đùi 2,5 cm tới đường kẻ ngang cách khớp gối 8 cm.
Gẫy xương đùi là loại gẫy thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau,
những năm trở lại đây do sự phát triển của các phương tiện giao thông nhất là
các phương tiện có tốc độ cao, lực va chạm lớn. Số bệnh nhân tai nạn
ngày càng nhiều và tổn thương phức tạp, nghiêm trọng, đặc biệt tổn
thương gẫy thân xương đùi. Nạn nhân gặp ở mọi lứa tuổi trong đó gẫy
xương đùi trẻ em gặp nhiều không phải ít đặc biệt là gẫy xương trẻ em.
Gẫy xương đùi trẻ em rất hay gặp chiếm 20%-30% gẫy xương trẻ em [1]
là loại gẫy xương đứng hàng thứ 3 trong gẫy xương trẻ em. Năm 1991
Mietinen H, đã tổng kết tỷ lệ gẫy kín thân xương đùi trẻ em là 2.16/10.000 trẻ
em từ 0 đến 15 tuổi, tỷ lệ trẻ trai nhiều hơn trẻ gái [2], gẫy thân xương đùi hay
gặp nhất ở 1/3 giữa, phần lớn là gẫy kín, có thể kèm theo thương tổn khác như
chấn thương sọ não, bụng, và các chấn thương khác [3].
Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em dễ trong trường hợp gẫy di
lệch hoàn toàn, chẩn đoán xác định được bằng lâm sàng, trừ trường hợp gẫy
cành tươi (gẫy không hoàn toàn), phải nhờ vào lâm sàng và X.quang.
Điều trị gẫy xương đùi trẻ em có nhiều phương pháp:
- Điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương: Nẹp vít, đinh nội tuỷ dưới mấu
chuyển [1],[4],[5],[6],[7].
- Điều trị bằng kéo liên tục [3]. Thường sử dụng kéo liên tục qua da. Đối
với trẻ em 5-15 tuổi có thể sử dụng kéo liên tục bằng cách xuyên đinh qua
xương, phương pháp này trẻ phải nằm lâu, hơn nữa trẻ có tính hiếu động
nên không chịu nằm yên làm di lệch trục kéo do vậy phương pháp này ít
được sử dụng.


2

- Gẫy xương đùi trẻ em trước kia điều trị bảo tồn là chính [3],[8],[9].
Phương pháp này ít tốn kém, đơn giản dễ thực hiện, liền xương nhanh, có thể
áp dụng ở nhiều tuyến y tế cơ sở. Nhưng nhược điểm chính là di lệch thứ phát,
giải phẫu hai đầu xương gẫy chưa về vị trí hoàn hảo(dễ dẫn đến can lệch, gập
góc, chồng hai đầu xương gẫy, trục xương lệch), thời gian bất động kéo dài,
không vận động sớm được các khớp, nguy cơ teo cơ, cứng khớp khi tháo bỏ
bột: cổ chân, gối và háng. Ngày nay gẫy xương đùi trẻ em ngày càng phức tạp,
nhiều tổn thương phối hợp, mặt khác do điều kiện kinh tế ngày càng phát triển,
dinh dưỡng ngày càng cao do đó trẻ lớn và nặng cân hơn so với tuổi nên điều
trị bằng kéo nắn bó bột khó khăn. Hiện nay Ở Việt Nam và Campuchia gãy
thân xương đùi ở trẻ em có xu hướng tăng cao và có nhiều phương pháp điều
trị nhưng chọn phương pháp điều trị nào để đảm bảo liền xương tốt, tránh teo
cơ, vận động được sớm, .....
Theo đó phẫu thuật kết hợp gẫy thân xương đùi trẻ em bằng nẹp vít có
một số ưu điểm: Vận động được sớm, tránh teo cơ, cứng khớp, đưa được hai
đầu gẫy về vi trí giải phẫu hoàn hảo nhất, thời gian nằm viện ngắn, giải quyết
được vấn đề tâm lý cho người nhà và bệnh nhân [6],[10],[11]. Bên cạnh
những ưu điểm của kết hợp xương cũng có một số nhược điểm: Nhiễm trùng
sau mổ, gẫy nẹp... [7],[12],[13].
Từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành tên đề tài: "Đánh giá kết qủa
điều trị phẫu thuật gãy thân xương đùi trẻ em bằng nẹp vít tại Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2011-2015”, nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X-quang gãy thân xương đùi trẻ từ 5-15
tuổi tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2011-2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương đùi bằng nẹp vít cho
trẻ em 5-15 tuổi tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2011-2015.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM HỆ XƯƠNG TRẺ EM

Xương trẻ em (XTE) được cấu tạo bằng những tổ chức xơ thành những
mạng lưới, các lá xương ít, ống Havers to có nhiều huyết quản, quá trình tạo cốt
bào và huỷ cốt bào tiến triển nhanh nên trẻ em gẫy xương thì chóng liền [14].
XTE tăng trưởng nhanh, cả chiều dài lẫn chiều ngang, mềm và dễ uốn
cong hơn người trưởng thành, xương nhiều lỗ và rất xốp, do đó xương có thể
chịu được biến dạng và chịu được sức nén ép, XTE liền nhanh vì cốt mạc và
sự cấp máu phong phú, trẻ càng nhỏ liền xương càng nhanh, nhờ các cơ bắp
cử động các khớp nên sức chịu lực của xương được phân phối đồng đều, song
quá trình tăng trưởng xương trẻ em còn những điểm yếu đó là sụn tiếp hợp,
tổn thương sụn tiếp hợp dẫn đến rối loạn sự phát triển [15], XTE hầu hết là tổ
chức sụn. Qúa trình tạo xương dần dần phát triển. Xương trẻ em mềm do đặc
tính cấu tạo xương ít thành phần muối khoáng (chất vô cơ) mà nhiều nước.
Trẻ em đến 12 tuổi về thành phần và cấu trúc gần giống người lớn (theo
Gundo bin). Có nhiều xương mãi đến năm 20-25 tuổi mới kết thúc qúa trình
cấu tạo [14].
Xương trẻ em là cơ quan đang phát triển, ở xương dài phát triển theo
chiều dài là sụn tiếp hợp. Mỗi sụn tiếp hợp có hai mặt: mặt tạo sụn và mặt tạo
xương. Mặt tạo sụn rất quan trọng cho sự phát triển theo chiều dài của xương,
các tổ chức sụn liên tục tăng sinh về phía hai đầu của thân xương và nó đẩy
các đĩa sụn về hai đầu xương và làm tăng chiều dài thân xương. Mặt tạo
xương là nơi được thay thế dần từ tổ chức sụn thành mô dạng xương, rồi mô
dạng xương này biến đổi dần thành mô xương. Mô dạng xương là thành phần


4

d tn thng nờn tr em thng b gy xng qua phn mụ dng xng gi
l bong sn tip hp.

động
mạch sụn
tiêp hợp
Sụn tiếp
hợp
động
mạch
màng x
ơng

động mạch
tuỷ

động mạch
hành xơng

Màng x
ơng

Hỡnh 1.1. Cu to ca sn tip hp xng ựi tr em.
c tớnh ca sn tip hp:
1. Khụng cú mch mỏu qua sn, c nuụi bng thm thu.
2. Vựng yu nht l lp 3 do thiu cht c bn.
3. Sn tng trng yu hn c dõy chng, gõn c v bao khp.
Ngoi tớnh cht phỏt trin theo chiu di, xng tr em phỏt trin theo
chiu ngang. Nh trong mng xng cú nhiu lp nguyờn bo va tớch t
cht cn bn (mụ dng xng) va to ra ct bo. Mụ dng xng hp th

cht khoỏng t cỏc mch mỏu mang n to ra xng, õy l xng c


5
không qua giai đọan sụn. Trong khi đó bên trong xương mất dần do tác dụng
của hủy cốt bào làm rộng dần ống tuỷ ra, do luôn có tiêu huỷ lớp trong cùng
của vỏ xương, do vai trò của huỷ cốt bào, do đường kính của thân xương và
tuỷ xương luôn luôn được duy trì một tỷ lệ cân đối trong quá trình phát triển.
Màng xương trẻ em được bao bọc bởi lớp từ các sợi collagen liên kết
chặt chẽ, sắp xếp xong xong với lớp vỏ, lớp trong gồm nhiều lá tạo cốt bào
trong một tổ chức lỏng lẻo liên kết, ở đó các sợi fibrin sắp xếp vuông góc với
trục của thân xương đang phát triển. Lớp trong gồm các lá tạo cốt bào bồi
đắp dần dần thành các lá xương là nơi khi chấn thương nó tách ra và gây chảy
máu dưới màng xương, dính chắc ở hai đầu nhưng dễ bóc tách ra ở thân xương
vì vậy màng xương ít bị đứt ngang như trong gẫy xương ở người lớn. Gẫy xương
trẻ em thường gẫy dưới màng xương, hai đoạn xương gẫy vẫn nằm trong bao và
xương bị cong. Đây là đặc điểm thuận lợi để điều trị bảo tồn.
1.2. GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM [1],[16],[17].

1.2.1. Xương đùi:
Xương đùi là xương dài, to nhất, khoẻ nhất trong bộ khung xương người,
xung quanh có nhiều nhóm cơ khoẻ bao bọc do vậy gẫy xương đùi thường do
sang chấn mạnh và di lệch nhiều.
Xương đùi trẻ em hơi cong ra sau và hơi xoắn quanh trục. Trục cổ hợp
với thân một góc nghiêng 1300.
Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác, có 3 mặt 3 bờ:
- Mặt trước nhẵn, hơi lồi có cơ tứ đầu phủ ở trên và dưới cơ đùi bám
vào xương. Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn ở trên rộng hơn ở dưới, có cơ đùi,
cơ rộng trong, cơ rộng ngoài bao phủ.

6
- Bờ trong và bờ ngoài không rõ ràng, bờ sau là đường giáp, ghồ ghề,
mép đường giáp là chỗ bám của nhiều cơ. Mép trong có cơ rộng ngoài bám, ở
giữa có 3 cơ khép, cơ nhị đầu và cơ lược bám.
- Ống tuỷ ở 1/3 giữa hẹp, từ chỗ hẹp ống tuỷ rộng dần lên đến khối mấu
chuyển và rộng nhiều hơn khi xuống tới lồi cầu xương đùi. Nên gẫy 1/3 giữa
thân xương đùi thì điều trị bằng đóng đinh nội tuỷ là tốt nhất, gẫy 1/3 trên và
1/3 dưới điều trị bằng kết hợp xương nẹp vít là cố định tốt.
Vỏ xương ở 1/3 giữa thân xương dầy và mỏng dần về hai đầu xương.
Tổ chức xương xốp ở hai đầu xương, mật độ xương dầy và thực sự vững chắc
ở lứa tuổi trưởng thành.

Hình 1.2. Giải phẫu thân xương đùi [18]
Mạch máu nuôi thân xương là những mạch nhỏ thưa thớt so với những
lỗ mạch ở đầu xương. Mạch máu nuôi vỏ xương cứng của thân xương có hai


7
nguồn cung cấp: nuôi dưỡng 2/3 bề dày mặt ngoài của vỏ xương là những
mạch bắt nguồn từ cốt mạc. Nuôi dưỡng 1/3 bề dầy mặt trong vỏ xương do
các động mạch tuỷ xương phân phối, đầu xương được nuôi dưỡng bởi một hệ
mạch máu riêng bắt nguồn từ các động mạch ở vùng gần khớp xuyên qua sụn,
qua các lỗ nuôi xương và nó chia nhánh dọc theo các khối sụn và đến trung
tâm cốt hoá và sụn khớp, các động mạch quanh khối sụn không bám sâu vào
các đĩa sụn, nó cung cấp máu cho các tạo cốt bào và đóng vai trò xương phát
triển theo chiều ngang.
Dựa theo những đặc điểm mạch máu nuôi dưỡng xương đùi, người ta
ưu tiên đóng đinh nội tuỷ hơn đặt nẹp vít trên bề mặt vỏ xương trong điều trị
gẫy kín thân xương đùi.

1.2.2. Đặc điểm phần mềm.
Bao bọc quanh đùi là các khối cơ dày và khỏe nhất của cơ thể, các cơ
này được cân đùi bao bọc vùng ngoài cùng là lớp da đùi. Cân đùi ở phía ngoài
rất dày, có một cơ căng cân đùi bám ở trên. Hai vách liên cơ chạy từ cân đùi
đến xương và chia đùi ra làm hai khu: khu trước và khu sau. Cơ khép lớn toả
ra chia khu sau làm hai khu: khu trong và khu ngoài. Các cơ ở đùi dày và rất
khỏe, khi xương đùi gãy dưới tác động của lực chấn thương và sự co kéo của
các cơ nên các đoạn xương gãy thường di lệch lớn. Vì thế, gãy xương đùi
thường khó nắn chỉnh và khó cố định bằng bột, đây chính là lý do khi gãy
thân xương đùi đa số tác giả có khuynh hướng kết xương bên trong [19].


8

Hình 1.3. Giải phẫu phần mềm vùng đùi [20]
1.3. DIỄN BIẾN QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG Ở TRẺ EM

Thông thường sau khi gẫy xương hai đầu xương gẫy sẽ dính liền nhau
bằng một tổ chức xơ gọi là can xương. Can xương tạo thành phụ thuộc vào
nhiều yếu tố kết hợp: tổ chức võng mạc nội mô, tuỷ cốt bào, xương, cơ, máu
đọng... Với nhiều phản ứng sinh hoá diễn ra dần dần từ can nguyên thuỷ rồi
can thực sự.
Quá trình liền xương cứng có 2 cơ chế tuỳ theo điều kiện tại chỗ: liền
xương trực tiếp và liền xương gián tiếp [17].
+ Quá trình liền xương trực tiếp: Khi các đầu xương gẫy tiếp xúc nhau
và được cố định vững chắc, xương mới sẽ hình thành trực tiếp tại khe gẫy và
các ống Havers sẽ xuất hiện tại đây. Các màng ngoài xương và màng trong
xương tạo ra các bò xương mới, không thấy sụn. Xương được sửa chữa từ 2
đầu xương, không thấy can ngoài hay thấy rất ít. Nếu các đầu xương bị hoại
tử rộng quá trình nói trên diễn ra lâu hơn.

9
+ Quá trình liền xương nhờ tạo can xương bên ngoài: Khi các đầu
xương gẫy lệch nhau, bất động lỏng lẻo thì can xương to xù bên ngoài sẽ xuất
hiện, bên trong ống tuỷ mới sẽ thông trở lại nối các hệ Havers mới.
Theo Weinmann và Sicher can xương được chia thành 4 giai đoạn sau:
- Giai đoạn chảy máu, cương máu, hình thành khối máu tụ xẩy ra nhanh
trong 3-4 ngày đầu và kéo dài trong khoảng 15 ngày, bắt đầu hình thành
những mầm đầu tiên của can xương do vậy cần nắn chỉnh sớm khi gẫy xương
trong những giờ đầu, ngày đầu. Nếu để sau 3-4 ngày mới nắn sẽ làm hỏng các
mầm đầu tiên của can xương.
- Giai đoạn hình thành can xương nguyên thuỷ là can liên kết nối liền
các đầu xương gẫy với nhau, tổ chức xương mềm kết hợp với nhau lỏng lẻo
dễ vỡ khi di động ổ gẫy sau gẫy xương, can này được tạo thành từ những tạo
cốt bào. Giai đoạn này kéo dài khoảng 20-30 ngày sau gẫy xương.
- Giai đoạn hình thành can xương thực sự bắt đầu từ ngày thứ 30 sau
gẫy xương, các tổ chức xương mềm trở thành xương cứng. Các tạo cốt bào trở
thành cốt bào.
- Giai đoạn sửa chữa can xương thực sự: Lúc đầu can xương to sù, ôm
lấy hai đầu xương, ống tuỷ bị bịt kín, về sau can thu nhỏ lại, ống tuỷ dần
thông suốt, hình thái xương trở lại như cũ, do các huỷ cốt bào làm nhiệm vụ
gặm mòn xương nhô ra, làm xương trở lại hình thái bình thường.
Ở trẻ em liền xương ổ gẫy nhanh hơn người lớn. Nếu có bệnh cấp hoặc mãn
tính, thiếu máu, đường, muối, vitamin A, C, D ảnh hưởng xấu đến sự liền xương.
Yếu tố tại chỗ:gẫy xương diện tiếp xúc rộng dễ liền xương hơn gẫy
xương di lệch lớn diện tiếp xúc nhỏ, các đầu xương nắn chỉnh khớp nhau, cố
định vững chắc, có lực ép theo trục xương thì càng liền nhanh.

10
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM [9],[21],[22].

1.4.1. Tổn thương xương.
Tuỳ theo vị trí gẫy cao hay thấp mà các tác giả phân chia dựa vào:
- Vị trí gẫy ở 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới: Tính chất đường gẫy: gẫy
ngang, gẫy chéo, gẫy ba đoạn, gẫy thành nhiều mảnh, gẫy hoàn toàn hay gẫy
không hoàn toàn. Đường gẫy chéo ra trước vào trong xuống dưới.
- Di lệch: Phụ thuộc vào lực chấn thương, lực co kéo của nhóm cơ, gẫy
hoàn toàn hay không hoàn toàn, sức nặng đoạn chi ngoại vi... vị trí gẫy mà sự
di lệch khác nhau.
Cả 2 loại: Gẫy hoàn toàn và gẫy không hoàn toàn.
1.4.1.1. Gãy hoàn toàn:

Hình 1.4. Di lệch trong gẫy 1/3T xương đùi [20]
+ Gẫy 1/3 trên:
Đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển và cơ mông kéo dạng
ra ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo gập ra trước. Đoạn ngoại vi bị các cơ khép đùi


11
kéo vào trong, cơ may và trọng lượng của chi làm đầu ngoại vi xoay đổ ra
ngoài. Hai đoạn lấn lên nhau tạo một góc mở vào trong ra sau
+ Gẫy 1/3 giữa:

Hình 1.5. Di lệch trong gẫy 1/3g xưong đùi [20].
Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lưng chậu kéo ra ngoài và ra trước.
Đoạn ngoại vi bị phần lớn cơ khép kéo từ ngoài vào trong. Hai đọan tạo thành một
góc mở vào trong nhưng ít hơn so với gẫy 1/3 trên. Đường gẫy thường ngang
+ Gẫy 1/3 dưới:

.
Hình 1.6. Di lệch trong gẫy 1/3D xương đùi [20].


12
Đoạn trung tâm bị các cơ khép đùi kéo ra trước và vào trong, đầu ngoại
vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi, dễ đâm thủng động mạch đùi, khoeo. Đoạn
thân xương sắc nhọn dễ chọc thủng da nguy cơ gẫy kín thành gẫy hở, thường
gập góc ra trước và ra ngoài.
1.4.1.2. Gẫy không hoàn toàn:
Gẫy dưới màng xương, gẫy cành tươi dễ nắn, dễ điều chỉnh: Điều tri
bảo tồn.
1.4.2. Tổn thương phần mềm:
Bao bọc quanh đùi là các khối cơ dày và khoẻ nhất của cơ thể, các cơ
này được cân đùi bao bọc vùng ngoài cùng là lớp da đùi. Các cơ ở đùi dầy và
rất khoẻ, khi xương đùi gãy dưới tác động của lực chấn thương và sự co kéo
của các cơ nên các đoạn xương gãy thường di lệch lớn. Vì thế, gãy xương đùi
thường khó nắn chỉnh và khó cố định bằng bột, Phần mềm thường bị bầm dập
lớn do lực chấn thương, do hai đầu ổ gẫy xương chọc vào phần mềm. Mạch
máu,thần kinh bị tổn thương thường do gẫy 1/3 dưới và gẫy trên lồi cầu
đùi.Trong cấp cứu cần kiểm tra tổn thương mạch máu và thần kinh.
1.2. CHẨN ĐOÁN GẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI CỦA TRẺ EM 5-15 TUỔI [3],
[4],[9],[21].

1.2.1. Lâm sàng:
Ngay sau khi tai nạn bệnh nhân đau chói ở vùng đùi bị chấn thương, cơ
năng giảm hoặc mất hoàn toàn.
Trường hợp gẫy có di lệch:
- Đau rất nhiều vùng đùi bị gẫy.

-Nhìn: Bàn chân và cẳng chân xoay ngoài, bờ ngoài dựa trên mặt
giường, đùi sưng to. Nếu tới sớm ngay sau khi tai nạn đùi còn sưng ít, gấp góc
gồ ra trước ngoài, chi ngắn.


13
-Tràn dịch khớp gối hay gặp.
- Vùng đùi tương ứng vị trí gẫy sưng nề, biến dạng.
Những dấu hiệu trên cũng đủ để chẩn đoán sơ bộ gẫy xương đùi.
-Tìm biến chứng mạch, thần kinh: Bắt mạch chày trước, chày sau và
tìm cơ năng cổ chân, bàn chân. Phát hiện vùng mất cảm giác ở gan chân và
ngọn chi., nhất là gẫy thấp dễ chèn vào bó mạch, thần kinh khoeo, gẫy đầu
trên nguy hiểm cho bó mạch đùi.
Trường hợp gẫy ít di lệch hoặc không di lệch phải dựa vào triệu chứng
sau: sưng nề, đau chói, tràn dịch khớp gối.
1.2.2. Chụp X quang
X.quang: Chụp thẳng và nghiêng, phim dài lấy toàn bộ xương đùi để
thấy rõ hình thể chỗ gẫy, vị trí gẫy, mức độ gẫy và tổn thương phối hợp để
chọn phương pháp điều trị và liệu trình phục hồi chức năng sau mổ.
Dấu hiệu x quang ngoài tác dụng chẩn đoán còn giá trị để tiên lượng và
lựa chọn phương pháp, phương tiện điều trị thích hợp.
- Vị trí ổ gẫy ở đọan nào của xương đùi.
- Gẫy đơn giản như gẫy ngang hay gẫy chéo, gẫy xoắn.
- Gẫy phức tạp: gẫy nhiều đoạn, gẫy vụn, gẫy mất đoạn xương.
 Phân loại gẫy thân xương đùi:
Việc phân loại gãy xương đùi rất quan trọng, nó giúp cho người thầy
thuốc dựa trên cơ sở đó mà đưa ra những phương pháp điều trị thích hợp. Bên
cạnh đó việc phân loại cũng giúp cho người thầy thuốc có thể tiên lượng được
kết quả điều trị. Nó cũng là cơ sở khoa học để cho các phẫu thuật viên chỉnh
hình có thể trao đổi kinh nghiệm với nhau qua các công trình nghiên cứu khoa

học của mình.


14
Có rất nhiều cách phân loại gãy thân xương đùi, đây là một số cách
phân loại có thể ứng dụng trên lâm sàng và được đa số các tác giả trên thế
giới sử dụng [23],[24],[25].
Theo Win Quist (1984) phân loại có 4 độ gẫy:

Hình 1.7. Chia độ gẫy xương đùi [18]
+Độ 1: Gẫy ngang hay chéo ít có mảnh rời.
+Độ 2: Gẫy ngang kèm theo mảnh rời to dưới 50% bề ngang thân xương.
+Độ 3: Gẫy ngang kèm mảnh rời to từ 50-100% bề ngang.
+Độ 4: Gẫy nhiều mảnh, hai đầu xương chính ở xa nhau.
Theo OTA (Orthopaedic Trauma Association) đưa ra bảng phân loại
chi tiết hơn về gẫy xương dài:


15

Hình 1.8. Các kiểu gẫy xương đùi [18]
1.3. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬTGẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI
TRẺ EM 5-15 TUỔI TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

Gẫy thân xương đùi ở trẻ em có nhiều có phương pháp điều trị như:
Điều trị bảo tồn, đóng đinh nội tuỷ, nẹp vít…Do điều trị kết hợp xương bằng
nẹp vít có ưu điểm: Vận động được sớm, tránh teo cơ, cứng khớp, đưa được
hai đầu gẫy về vi trí giải phẫu hoàn hảo nhất, thời gian nằm viện ngắn, giải
quyết được vấn đề tâm lý cho người nhà và bệnh nhân nên nghiên cứu này
chúng tôi chỉ nêu phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương đùi trẻ em

bằng nẹp vít.


16
1.3.1. Nẹp vít trên thế giới
Mổ kết hợp xương nẹp vít đã được áp dụng điều trị gẫy kín thân xương
đùi trên thế giới vào những thập kỷ 70 của thế kỷ trứơc, trong đó nẹp vít được
dùng để điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em:
- Năm 1987 Van Niekerk J.L.M và cộng sự đã điều trị cho 20 ca gẫy
kín thân xương đùi trẻ em bằng nẹp vít có kết quả tốt, độ dài chi khác nhau
trung bình là 0.8 cm. Bệnh nhân đi lại trung bình sau 3 tháng bị chấn thương,
nẹp vít được lấy ra trung bình sau 12 tháng [26].
- Năm 1993 Kregor P.J. và cộng sự theo dõi điều trị 12 ca gẫy kín thân
xương đùi trẻ em, 7 nam, 5 nữ bằng nẹp vít kèm theo chấn thương sọ não và
đa chấn thương. Kết quả tốt, không có nhiễm trùng, 1 trường hợp gập góc ra
trước 13 độ, 11 ca trục giải phẫu xương tốt. Nẹp vít được lấy ra sau mổ trung
bình 10 tháng, có 6 ca chi gẫy dài hơn chi lành trung bình 0.9 cm. Nẹp vít là
phương tiện tốt để điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em có kèm theo tổn
thưong sọ não hoặc đa chấn thương [27].
- Năm 1998 Ward và cộng sự theo dõi điều trị cho 25 bệnh nhân trẻ em
gẫy kín thân xương đùi tuổi 6- 16 bằng nẹp vít, cho kết quả tốt, không có dài
chi gẫy, trong đó cả kèm theo chấn thương sọ não hoặc gẫy vụn [3].
- Năm 1999 Malo.M theo dõi điều trị 43 bệnh nhân gẫy kín thân xương
đùi trẻ em tuổi trung bình là 11 tuổi bằng nẹp vít, tất cả các trường hợp đều
tốt, không có gập góc, không bị hạn chế cơ năng khớp [3]
1.3.2. Tình hình điều trị gẫy thân xương đùi trẻ em ở Việt Nam [4],[21],[28].
Trước đây ở trẻ em gẫy thân xương đùi điều trị bảo tồn là chính, nhưng có
nhiều nhược điểm phải cần khắc phục bằng phẫu thuật:

17
- Năm 1995, Nguyễn Anh Tè báo cáo kết quả điều trị 197 ca gẫy kín
thân xương đùi trẻ em dưới 15 tuổi tại bệnh viện Việt Đức, trong đó 182 ca
điều trị bảo tồn, 15 ca phẫu thuật kết hợp xương: 9 ca đóng đinh Rush, 5 ca
đóng đinh Kuntcher, 1 ca nẹp vít. Kết quả 14 ca sau mổ tốt, 1 ca nhiễm trùng
nông, về xương cả 15 ca đều đạt <16>
- Năm 2009, Phạm Văn Thịnh báo cáo kết quả điều trị 58 ca gẫy kín
thân xương đùi tre em từ 5 đến 15 tuổi tại bệnh viện Việt Đức, trong đó có 43
ca nẹp vít và 15 ca đóng đinh Rush. Kết quả 57 ca sau mổ tốt, 1 ca nhiễm
trùng nông.
1.3.3. Nguyên tắc điều trị gẫy thân xương đùi trẻ em.
1.3.3.1. Nguyên tắc chung điều trị phẫu thuật gẫy thân xương đùi trẻ em [29].
- Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu.
- Cố định xương gẫy cần vững chắc để cử động được sớm.
- Dùng phương tiện cố định lấy ra dễ dàng.
- Dùng đinh trơn hơn là đinh có ren.
- Cố gắng không xuyên qua sụn phát triển và xuyên song song với sụn
phát triển vào hành xương, vào đầu xương. Tránh khoan lỗ không cần thiết và
chỗ khoan dễ bị gẫy.
- Tránh xuyên đinh vào khớp.
- Đóng vết thương với chỉ tiêu chậm.
- Bất động phải tốt.
- Báo cho cha mẹ đứa trẻ biết trước những biến chứng như: cầu xương,
biến dạng gập góc, dài ngắn chi do rối loạn phát triển, hoại tử vô mạch...


18
1.3.4. Sơ lược lịch sử và kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong gẫy
thân xương đùi trẻ em
1.3.4.1. Sơ lược lịch sử của kết hợp xương bằng nẹp vít

- Vào đầu năm 1892 Lane bắt đầu mổ gẫy xương và cố định xương
bằng vít và chỉ thép.
- Năm 1907, Lambotte đã báo cáo 187 bệnh nhân được điều trị bằng cố
định bên trong mà chỉ có 2 bệnh nhân chết do nhiễm trùng. Ông cho rằng cố
định trong được chỉ định cho những gẫy di lệch, gẫy phức tạp và tốt nhất là
những gẫy có tổn thương mạch máu, thần kinh. Các vật liệu ông dùng là: chỉ
kim loại, vít, ghim, nẹp.
- Năm 1907 L.Steinbach đã báo cáo một loạt bệnh nhân gẫy xương
chầy được điều trị bằng nẹp bạc và vít thép mạ.
- Năm 1914, Wiliam Oneill Sherman đã thiết kế những nẹp và vít cùng
được làm bằng hợp kim vanadium, những vít được bắt vào lỗ nẹp.
- Năm 1948 Egger đã thiết kế nẹp 4 lỗ hình ô van và những vít dài bắt
cả qua 2 thành xương, những nẹp này được uốn cong để phù hợp với những vị
trí xương cong như gẫy ở phần hành xương.
- Qua thử nghiệm đến 1963 nhóm AO đã cho ra đời loại nẹp vít bằng
hợp kim không gỉ, không bị hấp thu và không độc với cơ thể.
1.3.5. Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong điều trị gẫy thân xương
đùi trẻ em
- Chỉ định [3],[30]:
+ Trẻ ≥ 5 tuổi.
+ Gẫy xương đùi phối hợp với chấn thưong sọ não hoặc nhiều chấn
thương.
+ Gẫy nhiều mảnh, phức tạp, mất xương có thể ghép xương.


19
+ Gẫy nhiều xương trên cùng 1 chi.
+ Không chấp nhận giải phẫu xương sau khi điều trị bảo tồn.
- Ưu điểm của kết xương bằng nẹp vít [4],[8]:
+ Cố định nhờ sức ép ở ổ gẫy.

+ Tập phục hồi sớm và hoàn hảo về chức năng.
+ Thời gian nằm viện ngắn, dậy được sớm ít biến chứng.
+ Phục hồi hoàn toàn về giải phẫu.
+ Cố định vững chắc không cần bột tăng cường.
-Nhược điểm [4]:
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn.
+ Gẫy nẹp tại các lỗ vít do tì quá sớm.
- Chuẩn bị bệnh nhân và nẹp vít:
+ Chuẩn bị bệnh nhân.
+ Lựa chọn nẹp vít: Mỗi đầu xương có ít nhất là 4 vít. Chọn vít phù
hợp đủ vững chắc chiều dài để bắt qua 2 thành xương, nhưng không
quá dài có thể gây tổn thương cơ hoặc tổn thương phần mềm.
1.3.5.1. Kỹ thuật mổ
*Kỹ thuật KHX bằng nẹp vít cho bệnh nhân tiến cứu:
 Để đạt được kết quả tốt cần tuân thủ các nguyên tắc sau:
- Phục hồi tốt ổ gãy
- Cố định bên trong vững chắc
- Tôn trọng bảo vệ mô mềm và màng xương
- Vận động sớm, phục hồi tốt chức năng chi thể
 Phương pháp vô cảm : gây mê NKQ hoặc gây tê tủy sống


20
 Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ chấn thương chỉnh hình, chi
lành gấp gối, chi mổ duỗi thẳng trên chi lành.
 Sat trùng vùng mổ rộng rãi từ mông, đùi và qua khớp gối bằng Betadin.
 Kỹ thuật:
- Đường rạch da trên đường nối từ gai chậu trước trên tới bờ ngoài
xương bánh chè
- Mở cân căng mạc đùi,vén cơ rộng ngoài lên trên

- Đốt và cầm máu các nhánh mạch xuyên
- Bộc lộ ổ gẫy, làm sạch và lấy hết máu tụ 2 đầu ổ gẫy
- Dùng 2 Lambotte giữ xương, kẹp 2 đầu xương gãy, nắn về vị trí giải
phẫu và ghép lại các mảnh xương vỡ và bắt vít.
- Đặt nẹp ở mặt ngoài xương đùi, điểm giữa nẹp vào đúng vị trí ổ gãy,
dùng Lambotte giữ xương ép nẹp vào thân xương, tránh đặt lỗ nẹp trùng với
chỗ gãy (dễ gãy nẹp sau này khi vận động) dùng Lambotte thứ 3 giữ chặt vào
giữa ổ gãy tạo với 2 Lambotte kia một góc 90.
- Khoan xương qua lỗ nẹp từ vị trí gần ổ gãy trước, không bắt vít vào ví
trí ổ gãy có thể gãy vỡ xương, khoan xong bắt vít sau đó mới khoan lỗ khác.
- Bắt 2 vít cuối cùng ở đầu nẹp, vận lại vít cho chắc
- Rửa vết mổ bằng Betadin.
- Đặt dẫn lưu.
- Khâu lại vết mổ theo vị trí giải phẫu.
Sau mổ: BN được gác cao chi, thay băng vô khuẩn hằng ngày và kháng
sinh tiêm, giảm đau, giảm phù nề. Chú ý không cho bệnh nhân tỳ đè sớm để
phòng gãy nẹp. Kiểm tra định kỳ và hướng dẫn tập tỳ và tập phục hồi chức năng.


21
1.3.5.2. Phục hồi chức năng sau mổ:
Những biện pháp phục hồi bao gồm
- Cử động khớp: Khớp bất động lâu sẽ bị cứng do cơ co ngắn lại, bao
khớp bị co rúm, bao hoạt dịch tăng sản mỡ, sụn bị mỏng. Do vậy cử động
khớp là cách tốt để bơm cho dịch khớp ra vào, khớp được nuôi dưỡng và trở
nên mềm mại, tốc độ cho một lần co duỗi là 45 giây, mỗi lần tập 10-15 phút,
ngày 4-6 lần. Có thể tập từ ngày thứ 3 sau mổ hoặc sau bó bột.
- Tập duy trì sức cơ: Tập tăng sức căng của cơ (độ dài bó cơ không thay
đổi, khớp không cử động), tập co cơ (sao cho khớp cử động, co cơ ngắn lại). Khi
khớp cử động còn đau nhiều thì tập căng cơ, khi khớp đỡ đau thì tập co cơ.

- Tập đi: Dùng nạng gỗ tập đi khi xương chưa liền. Thanh ngang đầu trên
nạng không được tỳ vào nách mà để tựa lồng ngực. Dáng đi thẳng, mắt nhìn
thẳng ra phía trước, không cúi nhìn xuống chân. Hai vai phải ngang bằng
không được lệch cao thấp.Tập bước đi có 3 điểm tựa, không tỳ hoặc chỉ tỳ
nhẹ tăng dần lên chân đau. Hai tay chống nạng ngay ngắn, hai mũi nạng và
bàn chân lành tạo nên tam giác đế. Đưa 2 nạng ra trước 10-30cm một cách
tăng dần, lấy thăng bằng trên đôi tay cầm, rồi bước chân lành ra trước, tiếp tục
bước khác. Giai đoạn tiếp theo, dùng gậy chống lúc xương đã gần liền vững.
Nhiều người thích dùng gậy chống bên chân đau nên đã làm dáng đi bị xấu đi.
Phải tập cho quen chống gậy bên chân lành và khi bước chân lành ra trước thì
sức nặng trên chân đau và gậy chống sẽ cùng chịu một lúc. Không nên dùng
nạng kẹp nách vì như thế dáng đi sau này trông sẽ tàn phế. Thời kỳ xương
liền vững tỳ không đau ở ổ gãy xương thì bỏ gậy và tập đi như bình thường.
- Dùng nhiệt: Tác dụng của dùng nhiệt là giảm đau, đỡ khó chịu, có lợi
ích khi tập cử động. Dùng túi chườm nóng, chườm lên chỗ đau để luyện tập.


22
Chú ý không được dùng nhiệt sóng ngắn cho toàn chi có nẹp vít vòng chỉ thép
kim loại nóng lên có thể làm hỏng tổ chức, dễ gây viêm rò.
- Tập sinh hoạt thông thường: Cần tập làm động tác trong sinh hoạt bằng
lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà, tâp ngồi xổm đứng lên. Khi nào không
còn đau nữa, không bị hạn chế thì quá trình tập luyện này mới đạt kết quả tốt.
Thời gian tập thường từ 6 tháng đến 2 năm, tùy theo mức độ thương tổn.
- Biên pháp xoa nắn: Nên xoa nắn thường xuyên ổ gãy xương liền khớp.
Chỉ xoa nắn nhẹ nhàng bằng tay mà không được dùng các loại dầu cao, cồn,
thuốc xoa bóp nào để xoa vào các khớp, vì như vậy rất có thể làm cho xơ
cứng khớp, vôi hóa cạnh khớp.

23
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu:
Những bệnh nhân trẻ em tuổi từ 5-15 tuổi
Gẫy kín và gẫy hở độ I thân xương đùi được điều trị bằng phẫu thuật kết
hợp xương bằng nẹp vít tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện hữu nghị
Việt từ 2011-2015 có hồ sơ bệnh án đầy đủ, phim X.quang, thông tin cần
thiết cho nghiên cứu tổng kết và đánh giá kết quả.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân từ 5-15 tuổi.
+ Gẫy kín và hở độ I thân xương đùi, có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim
x.quang, thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
+ Gẫy phức tạp, di lệch nhiều, có mảnh rời khả năng nắn chỉnh bó bột
thất bại
+ Gẫy thân xương đơn thuần hay cả tổn thương phối hợp (sọ não,
bụng, tổn thương khác: vết thương phần mềm, gẫy đùi bên đối diện
hoặc có gẫy xương khác cùng bên hay khác bên.
+ Gẫy thân xương đùi đã điều trị bảo tồn thất bại: lệch trục, gập góc,
di lệch sang bên một thân xương, chồng ngắn chi trên 2 cm.
+ Đã được mổ kết hợp thân xương đùi
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Gãy hở độ 2 thân xương đùi trở lên


24
+ Bệnh nhân có độ tuổi < 5 và >15

+ Gẫy đầu xương, gẫy xương phạm khớp.
+ Gẫy xương đùi do bệnh lý.
+ Gẫy xương đùi đã được mổ ở nơi khác chuyển đến.
+ Không đầy đủ hồ sơ bệnh án và thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

-Nghiên cứu mô tả lâm sàng: Tiền cứu và hồi cứu.
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Các yếu tố dich tễ:
-Tuổi bệnh nhân: Chia làm 3 nhóm tuổi
+ Nhóm 1: 5- 6 tuổi
+ Nhóm 2: 7- 12 tuổi
+ Nhóm 3: 13- 15 tuổi
- Giới: Nam và Nữ
- Nguyên nhân tai nạn: TNGT, TNSH, TNHĐ ...
- Vị trí gẫy xương: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.
- Hình thái gẫy xương: Ngang, chéo vát, gẫy có mảnh rời.
- Chân gẫy: Chân phải, trái.
- Tổn thương phối hợp:
Sọ não: Đánh giá tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú, phim CTScanner sọ.
Chấn thương bụng: Lâm sàng, siêu âm chẩn đoán và phương pháp can thiệp.


25
Các tổn thương phối hợp khác.
+ Cận lâm sàng:
- X.quang xương, ngực.
- Công thức máu.
- Siêu âm bụng (nghi ngờ có tổn thương tạng hay có chấn thương bụng).

- CT-Scanner sọ (nghi ngờ chấn thương sọ não).
+ Điều trị:
- Thời gian từ khi gẫy xương đến khi được mổ kết hợp xương.
- Số lần điều trị bảo tồn trước mổ.
- Chọn phương tiện kết hợp xương: Nẹp vít.
- Bó bột sau mổ.
- Điều trị hậu phẫu: Kháng sinh, diễn biến vết mổ.
+ Kết quả điều trị:
- Vết mổ: liền kỳ đầu, nhiễm trùng.
- X.quang sau mổ.
- Kết quả sau khám lại: Vận động khớp háng, gối, cổ chân. Teo cơ, dài
chi, gập góc.
- X.quang xương kiểm tra định kỳ sau phẫu thuật.
- Kết quả chung cuối cùng, sẽ được đánh giá theo tiêu chuẩn của LarsonBostman.