ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GẪY KÍN TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HUY THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GẪY KÍN
TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI
NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HUY THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GẪY KÍN
TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI
NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 62.72.07

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS.CKII NGUYỄN XUÂN THÙY

HÀ NỘI - 2009


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

AO/ASIF

Hội nghiên cứu kết hợp xương bên trong

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CT

Chấn thương

KHX

Kết hợp xương

LCN

Lồi cầu ngoài

LCT

Lồi cầu trong

LLC

Liên lồi cầu

PTV

Phẫu thuật viên

TLC

Trên lồi cầu

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNGT

Tai nạn giao thông

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

XQ

X-Quang


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi
đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các anh
chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời tri ân
sâu sắc tới:
Tiến sĩ, Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Xuân Thùy - người thầy trực tiếp
hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn khoa học này.
Giáo sư, Tiến sĩ Hà Văn Quyết - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học
Y Hà Nội, đã chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập,
nghiên cứu trong suốt khóa học tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các Giáo sư, Phó giáo sư trong hội đồng chấm đề cương và luận văn đã
chân thành chỉ bảo, góp ý để tôi hoàn thành đề tài này.
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban chủ
nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô đã tham gia giảng dạy khóa Cao học 16 tại
trường Đại học Y Hà Nội.
Ban chủ nhiệm cùng toàn thể nhân viên Khoa Chấn thương - Chỉnh hình Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã nhiệt tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
hoàn thành đề tài nghiên cứu.
Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện

hữu nghị Việt - Đức đã quan tâm và hỗ trợ tôi trong quá trình nghiên cứu, thực
hiện đề tài này.
Sở Y tế Hưng Yên, Trường trung học Y tế Hưng Yên đã tạo điều kiện thuận
lợi để tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học Ngoại
16 đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt hai năm học.
Tôi xin trân trọng thể hiện lòng biết ơn tới cha mẹ đôi bên đã giúp đỡ tôi
vượt qua khó khăn trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, xin cám ơn vợ và con gái thân yêu, những người luôn sát cánh
bên tôi, chia sẻ khó khăn, là nguồn động viên và cổ vũ lớn lao cho tôi trên hành
trình khoa học đầy gian khó nhưng vô cùng vinh quang này!
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2009

Nguyễn Huy Thành


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài: Đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi
người lớn tại bệnh viện hữu nghị Việt -Đức là đề tài do tự
bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong luận văn là hoàn
toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳ một công công
trình nào khác.
Nguyễn Huy Thành


ĐẶT VẤN ĐỀ

6

Gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là một trong những hình thái
gẫy xương thuộc vùng đầu dưới xương đùi, đây là vùng được giới hạn 9cm
phía dưới của xương đùi tính từ bình diện khớp của hai lồi cầu lên trên [7].
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là loại gẫy xương thường gặp
trong các tai nạn hàng ngày, chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các loại gẫy xương ở
đầu dưới xương đùi và có xu hướng tăng cao theo sự gia tăng các vụ tai nạn
giao thông, tai nạn lao động ở những nước đang phát triển. Theo Mize R.D, tại
Mỹ gẫy đầu dưới xương đùi chiếm 7% các loại gẫy xương đùi [58]. Tại bệnh
viện Việt Đức, trong 2 năm 1995 – 1996 số bệnh nhân gẫy trên lồi cầu và liên
lồi cầu xương đùi chiếm 50% tổng số ca gẫy đầu dưới xương đùi [22].
Trước năm 1970, điều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi chủ
yếu là điều trị bảo tồn. Bệnh nhân được kéo xương liên tục, sau đó được cố
định bằng bó bột [30], [62]. Phương pháp này có nhiều hạn chế như: các biến
chứng do thời gian bất động kéo dài (hội chứng loét ép; bội nhiễm phổi…),
cứng duỗi gối, biến dạng khớp gối (vẹo vào trong, vẹo ra ngoài …).
Từ năm 1970 tới nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện kết hợp
xương và kĩ thuật mổ xẻ, cho phép cố định vững chắc ổ gẫy và bệnh nhân
được tập vận động sớm đã cho kết quả khả quan đối với điều trị phẫu thuật gẫy
trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi. Theo Mize R.D, tại Mỹ kết quả tốt của
phẫu thuật kết hợp xương gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là 60
– 80% [59]. Tại Việt Nam, theo Đoàn Lê Dân, Đoàn Việt Quân trong tổng số
48 ca bị gẫy đầu dưới xương đùi được điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại


bệnh viện Việt Đức (trong 6 tháng đầu năm 1998) tỉ lệ đạt kết quả tốt là
47,9% (23 trường hợp) [5].
Mặc dù vậy, phẫu thuật kết hợp xương đối với gẫy trên lồi cầu và liên
lồi cầu xương đùi là phức tạp, đặc biệt là ở người cao tuổi thường gặp khó
khăn và đạt kết quả không thật cao. Do vậy việc lựa chọn phương pháp phẫu

thuật phù hợp với điều kiện ở Việt Nam để mang lại kết quả tốt nhất cho người
bệnh là một trăn trở với nhiều phẫu thuật viên.
Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi người lớn
tại bệnh viện hữu nghị Việt - Đức" nhằm hai mục đích :
1. Nhận xét về thương tổn của gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu
xương đùi ở người lớn tại Bệnh viện hữu nghị Việt – Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi
cầu ở người lớn tại Bệnh viện hữu nghị Việt – Đức.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI, VÙNG GỐI

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương đùi
Đầu dưới xương đùi hơi vuông, và cong ra sau, đầu dưới xương đùi tiếp
khớp với xương chầy bởi hai lồi cầu trong và ngoài.

Hình 1.1: Đầu dưới xương đùi [2]
A – Nhìn trước

B – Nhìn sau

1 – Thân xương đùi

6 – Hố gian lồi cầu

2 – Lỗ nuôi xương.

7 – Lồi cầu trong

3 – Củ cơ khép

8 – Mỏm trên lồi cầu trong

4 – Mỏm trên lồi cầu ngoài

9 – Đường lật lại của bao khớp

5 – Lồi cầu ngoài

10 – Diện bánh chè


Nhìn phía trước: Đầu dưới xương đùi có một diện hình ròng rọc,
tiếp khớp với xương bánh chè (diện bánh chè facies patellais), có
một rãnh ở giữa chia diện này thành hai phần, phần ngoài rộng hơn
phần trong.
Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu (Condylus) trong và ngoài. Ở giữa có
một hố rộng (hố liên lồi cầu fossa intercondylaris).
Lồi cầu ngoài (condylus lateralis) tiếp khớp với diện khớp trên
ngoài của xương chầy, mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài
(epicondylus lateralis)
Lồi cầu trong(condylus medialis) tiếp khớp với diện khớp trên trong
của xương chầy, mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong (epicondylus
medialis) và phía trên có củ cơ khép (tuberculum adductorium)
1.1.2 Giải phẫu và chức năng khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm hai khớp:

-

Khớp xương đùi và xương chầy (khớp bản lề).

-

Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng) [9], [11].

1.1.2.1 Diện khớp
- Đầu dưới xương đùi có ba diện khớp là: lồi cầu trong, lồi cầu ngoài
và diện bánh chè hay ròng rọc.
- Đầu trên xương chầy: là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm
chầy ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng.
- Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.


- Sụn chêm: có hai sụn chêm đệm giữa hai đầu xương đùi và xương
chầy là: sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O. Hai
sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chầy
– đùi, làm hạn chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với
nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai
xương chầy. Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi
duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.
1.1.2.2 Phương tiện nối khớp

Hình 1.2: Khớp gối phải [9]
Hình A – Nhìn từ trước

Hình B – Nhìn từ sau

1 – Lồi củ chầy

6 – Dây chằng chéo sau

2 – Dây chằng bên chầy

7 – Lồi cầu ngoài

3 – Dây chằng ngang gối

8 – Dây chằng bên mác

4 – Sụn trên trong

9 – Dây chằng chêm đùi

5 – Dây chằng chéo trước


"r Bao khớp:
- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chầy, ở đầu dưới xương
đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc.
- Ở đầu trên xương chầy bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
"r Dây chằng: Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng
Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên chầy đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám
vào mặt trong đầu trên xương chầy
- Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến

chỏm xương mác
Các dây chằng trước gồm:
- Dây chằng bánh chè
- Mạc hãm bánh chè trong
- Mạc hãm bánh chè ngoài
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
Các dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi
từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám
vào xương chầy và xương đùi.


Các dây chằng bắt chéo
- Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi
cầu sau.
- Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài tới diện gian lồi
cầu trước.
"r Bao hoạt dịch:
Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và dây
chằng bắt chéo.
Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương
bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng
sau cơ tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ
8 – 10 cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to
chứa nhiều dịch (tràn dịch khớp gối).
1.1.2.3 Tầm vận động của khớp gối
Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi và xoay nhưng động tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.

"r Độ gấp - duỗi:
Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm – chầy) và động
tác lăn ở trong khớp trên (khớp đùi – chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm
trượt trên mâm chầy từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên.
Khi duỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm,
vì sụn này không trượt kịp ra sau.


"r Xoay chủ động khớp gối
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 thì có thể xoay ngoài
được 400, xoay trong được 30O.
Đưa sang bên chỉ làm được khi gấp gối 25O và dây chằng bắt chéo ít
căng.
"r Chức năng vận động khớp gối
Tầm vận động chủ yếu là gấp – duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp –
duỗi,
động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:
0O duỗi và 65O gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường.
75O gấp để đi lên thang gác.
90O gấp để đi xuống thang gác.
110O gấp để đi xe đạp, xe máy.
Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0O – gấp 140O
1.1.3 Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối
"r Vùng gối được giới hạn:
Ở trên: bởi đường vòng trên xương bánh chè hai khoát ngón tay
Ở dưới: bởi đường vòng qua dưới lồi củ chầy
"r Gối được chia làm hai vùng: vùng gối trước và vùng gối sau
1.1.3.1 Vùng gối trước
"r Lớp nông: gồm có da, tổ chức dưới da tĩnh mạch nông và thần kinh

nông.
"r Mạc: liên tiếp với mạc đùi bao phủ phía trước và hai bên khớp gối, dính
và hòa lẫn với các mạc hãm bánh chè. Phía ngoài có phần dầy lên thuộc
dải chậu chầy, bám vào lồi cầu ngoài xương chầy và chỏm xương mác.


"r Lớp gân cơ: gồm các gân cơ tứ đầu đùi bám vào và trùm lên xương
bánh chè ở hai bên và liên tiếp ở giữa với dây chằng bánh chè.
1.1.3.2 Vùng gối sau
Vùng gối sau còn được gọi là vùng khoeo hay hố khoeo. Khi gấp cẳng
chân thì lõm thành hố, nhưng khi duỗi trở thành đầy.
Hố khoeo có hình trám, được giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và
một thành trước.
"r Bốn cạnh giới hạn trám khoeo:
Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi.
Cạnh trên trong là cơ bán gân ở nông, cơ bán mạc ở sâu.
Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân.
Cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân.
"r Thành sau: Từ ngoài vào trong gồm có
Da, tổ chức dưới da, các tĩnh mạch hiển phụ nối với tĩnh mạch hiển
to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh của thần kinh đùi – bì sau.
Mạc khoeo: liên tiếp với mạc cẳng chân, tách ra thành hai lá căng
giữa các cơ của trám khoeo. Giữa hai lá có: tĩnh mạch hiển bé, thần
kinh bì bắp chân ngoài, thần kinh bì bắp chân trong.
"r Thành trước: là mặt sau của khớp gối, gồm có
Mặt sau đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy.
Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo và khoeo cung.
Cơ khoeo

"r Các thành phần trong hõm khoeo

1

Hõm khoeo chứa đầy tổ chức mỡ, trong đó có: động mạch, tĩnh mạch,
thần kinh và bạch mạch.
Động mạch khoeo: tiếp theo của động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép đi
chếch xuống dưới và ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống
theo trục của trám khoeo. Trong trám khoeo động mạch khoeo, tĩnh
mạch khoeo và thần kinh chầy xếp thành ba lớp hình bậc thang từ
sâu ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong
nhất. Động mạch khoeo cho 7 nhánh bên:
- Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong
- Động mạch gối giữa
- Các động mạch cơ bụng chân (thường có hai động mạch)
- Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong.
Tĩnh mạch khoeo: do các tĩnh mạch chầy trước và các tĩnh mạch
chầy sau hợp thành. Tĩnh mạch khoeo đi theo động mạch khoeo
nhưng ở nông hơn.
Thần kinh ngồi: thần kinh ngồi đến đỉnh hõm khoeo thì phân thành
hai nhánh thần kinh mác chung và thần kinh chầy.
- Thần kinh mác chung: đi dọc theo đầu trong của gân cơ nhị đầu đùi,
vòng qua cổ xương mác rồi chia làm hai dây: thần kinh mác nông và thần kinh
mác sâu.
- Trong hõm khoeo, thần kinh mác chung tách ra thành các nhánh bên:
nhánh cảm giác khớp gối, nhánh thần kinh bì bắp chân ngoài, các nhánh bì
mác cảm giác cho phía trên ngoài cẳng chân.


Thần kinh chầy: tiếp theo hướng đi của thần kinh ngồi, nằm nông nhất

và ngoài nhất so với động tĩnh mạch khoeo. Ở vùng khoeo, thần kinh chầy
tách ra các nhánh: các nhánh khớp, thần kinh bì bắp chân trong, các nhánh vận
động cơ gan chân, hai đầu cơ bụng chân và cơ khoeo.
1.2 GIẢI PHẪU BỆNH GẪY TLC – LLC XƯƠNG ĐÙI
1.2.1 Phân loại gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi
Có nhiều cách phân loại gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi
1.2.1.1 Phân loại của Neer

Hình 1.3: Phân loại gẫy xương theo Neer [65]
Năm 1967, Neer dựa vào sự di lệch của ổ gẫy chia ra làm 4 loại [65].
"r Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ít di lệch
"r Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch vào trong
"r Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch ra ngoài
"r Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh
1.2.1.2 Phân loại của Seinsheimer
Năm 1980, Seinsheimer chia gẫy đầu dưới xương đùi ra làm 4 loại [73].
"r Loại I: gẫy đầu dưới xương đùi không di lệch


"r Loại II: gẫy trên lồi cầu
Loại IIA: gẫy trên lồi cầu đơn giản
Loại IIB: gẫy trên lồi cầu nhiều mảnh.
"r Loại III: đường gẫy liên quan tới hố liên lồi cầu
Loại IIIA: gẫy lồi cầu trong
Loại IIIB: gẫy lồi cầu ngoài
Loại IIIC: gẫy lồi cầu di lệch và gẫy trên lồi cầu.
"r Loại IV: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu xương đùi
Loại IVA: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu trong
Loại IVB: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu ngoài
Loại IVC: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp.

Hình 1.4: Phân loại gẫy theo Seinsheimer [73]


1.2.1.3 Phân loại của Müller
Müller phân làm 3 nhóm chính [62]
"r Nhóm A: gẫy trên lồi cầu mà lồi cầu còn nguyên vẹn
A1: sứt chỗ nguyên ủy của dây chằng bên trong
A2: gẫy ngang trên lồi cầu.
A3: gẫy vụn trên lồi cầu
"r Nhóm B: gẫy một lồi cầu
B1: gẫy một phần lồi cầu ngoài
B2: gẫy một phần lồi cầu ngoài, nhưng đường gẫy chéo dọc vào
trong, mảnh rời to.
B3: trên phim XQ nghiêng có hình ảnh gẫy một phần sau của đầu
dưới xương đùi.

Hình 1.5: Phân loại gẫy theo Muller [62]


"r Nhóm C: gẫy phức tạp trên lồi cầu và liên lồi cầu.
C1: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu đơn giản, đường gẫy có hình nhữ
Y hoặc hình hình chữ T
C2: gẫy vụn trên lồi cầu và gẫy liên lồi cầu
C3: gẫy vụn cả trên lồi cầu và liên lồi cầu
1.2.1.4 Phân loại của nhóm AO/ASIF
Hiện nay phân loại của nhóm AO/ASIF [63] được sử dụng rộng rãi nhất,
chia làm ba nhóm:
"r Nhóm A: gẫy trên lồi cầu xương đùi ngoài khớp
A1: gẫy trên lồi cầu đơn giản

A2: gẫy trên lồi cầu với một mảnh vỡ
A3: gẫy trên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh
"r Nhóm B: gẫy đầu dưới xương đùi, một phần gẫy nội khớp
B1: gẫy lồi cầu ngoài
B2: gẫy lồi cầu trong
B3: gẫy thẳng trước kiểu Hoffa
"r Nhóm C: gồm gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi có gẫy nội khớp
C1: gẫy trên và liên lồi cầu đơn giản
C2: gẫy trên và liên lồi cầu nội khớp đơn giản đầu dưới có nhiều
mảnh vỡ
C3: gẫy trên và liên lồi cầu phức tạp có nhiều mảnh vỡ


Hình 1.6: Phân loại gẫy xương theo AO/ASIF [63]
1.2.2 Sinh lý liền xương
Khi gẫy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gẫy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực
bào tập trung tới ổ gẫy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại đây hình thành
một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương quanh
ổ gẫy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ
gẫy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ – sụn. Khối can xơ – sụn bắt
đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô
sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai
đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát


được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì sửa sang, xương
gẫy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường. Quá trình liền xương diễn ra
qua 4 giai đoạn:
1.2.2.1 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gẫy
xương, máu từ các đầu gẫy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu đông tại ổ gẫy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp
tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gẫy tạo thành một mô liên
kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: vai trò của khối máu
tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của
Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng
xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như những kháng
nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham
gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau.
Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong
đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa
thành các tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt mình các tế bào xương đã biệt
hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình
phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng
động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào
sợi non.


1.2.2.2 Giai đoạn tạo can xương.
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những
yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra xong trong
khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gẫy xương. Can xương được hình thành từ tổ
chức hạt, qua các giai đoạn:
"r Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên
bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình
tăng sinh được thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn

này can xương rất mềm và dễ gẫy.
"r Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương
chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao
mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gẫy cho đến khi
hai đầu gẫy được nối liền với nhau.
1.2.2.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào,
quá trình được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó
quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu
tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về
mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can
xương.
1.2.2.4 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu,
sau
đó chậm dần và diễn ra suốt đời [16]. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa
cho


phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu,
ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa.
1.2.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
"r Yếu tố toàn thân:
Tuổi: tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng
Giới: giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở
nhiều khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu
đau tốt hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.
Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao,
HIV/AIDS, đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền

xương diễn ra chậm hơn.
"r Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: ổ gẫy bất động
không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh
dập nát nhiều, nhiễm trùng… là những yếu tố làm cho ổ gẫy chậm liền.
Bất động ổ gẫy không tốt: ổ gẫy bất động không tốt làm tổn thương
các tân mạch tân tạo làm chậm quá trình liền xương.
Kéo giãn: kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện
cho xơ phát triển tại ổ gẫy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm
của Pichard (1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì
khoảng giãn cách có thể được bắc cầu thành công.
Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách
màng xương nhiều làm chậm lại quá trình liền xương.


Nhiễm khuẩn: khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây
phân giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và
hoại tử xương.
Vận động tập luyện: vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ
gẫy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gẫy đẩy nhanh
quá trình liền xương.
1.2.3 Chẩn đoán gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi
1.2.3.1 Lâm sàng
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu đùi là một gẫy xương lớn, thường do tai
nạn giao thông với lực va chạm mạnh nên có thể kèm theo các tổn thương phối
hợp: chấn thương sọ não; chấn thương ngực – bụng; gẫy nhiều xương…(chú ý
cần phát hiện sớm những thương tổn có thể đe dọa trực tiếp đến tính mạng của
bệnh nhân).
"r Toàn thân: ngay sau tai nạn nếu bệnh nhân không được sơ cứu, bất động
tốt bệnh nhân có thể có sốc: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, đầu chi

lạnh…
"r Tại chỗ:
Đau vùng dưới đùi và gối sau chấn thương
Sưng lề bầm tím nhanh ở vùng gối
Mất cơ năng chi dưới
Có cử động bất thường ở ổ gẫy
Chân biến dạng, bàn chân đổ


Đối với gẫy hở: có thể thấy đầu xương chọc ra ngoài da, dịch tủy
2

xương chảy qua ổ gãy ra ngoài, nặng hơn thấy lộ khớp gối (đánh giá
theo phân loại gẫy xương hở của Gustilo)
Tìm mạch khoeo, mu chân, vận động các ngón chân… để kiểm tra
thương tổn mạch và thần kinh
1.2.3.2 Cận lâm sàng
"r Chụp XQ một cách hệ thống để phát hiện các tổn thương phối hợp
"r Chụp XQ toàn bộ chi gẫy và khớp háng để phát hiện tổn thương cổ
xương đùi, xương bánh chè, mâm chầy, xương mác và dây chằng…
"r Chụp mạch, Doppler mạch để phát hiện các tổn thương mạch máu.
1.2.4 Các biến chứng
"r Viêm khớp gối, nhiễm trùng ổ gẫy
"r Xương can lệch, chậm liền xương, không liền xương…
"r Hạn chế vận động khớp gối, cứng khớp gối…
1.3 ĐIỀU TRỊ GẪY TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI
1.3.1 Nguyên tắc điều trị
Tùy thuộc vào hình thái tổn thương tại chỗ và tổn thương phối hợp mà
có chỉ định điều trị phẫu thuật hay điều trị bảo tồn. Nguyên tắc điều trị chung
của gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là:

"r Phục hồi tốt giải phẫu ổ gẫy.
"r Đối với gẫy hở trên lồi cầu và liên lồi cầu đùi thì quan trọng nhất là điều
trị sao cho khỏi bị nhiễm trùng và sau đó mới đến phục hồi lại giải phẫu
và cơ năng khớp gối.