đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bảng phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít tại bệnh viện hữu nghị việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THÁI HÀ

ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ GÃY KÍN MÂM CHÀY
BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ðỨC

LUẬN VĂN THẠC S Ĩ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THÁI HÀ

ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ GÃY KÍN MÂM CHÀY
BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ðỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC S Ĩ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Mạnh Khánh
PGS.TS. Nguyễn Xuân Thùy

HÀ NỘI – 2014


Lời cám ơn
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
tôi ñã nhận ñược rất nhiều sự quan tâm, giúp ñỡ và chỉ bảo của các thầy cô,
các anh chị, của gia ñình và các bạn ñồng nghiệp.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm
ơn tới:
ðảng ủy, Ban giám hiệu, phòng ñào tạo sau ñại học, Bộ môn ngoại
Trường ðại Học Y Hà Nội ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập tại trường và bộ môn.
ðảng ủy, Ban giám ñốc Bệnh viện Việt ðức, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt ðức ñã luôn giúp ñỡ và tạo ñiều
kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu tại Bệnh viện.
Ban giám ñốc, khoa Ngoại Bệnh viện ña khoa Huyện Mai Sơn – Sơn
La ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học.
ðặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn Mạnh
Khánh, PGS. TS Nguyễn Xuân Thùy – người thầy ñã tận tâm dạy dỗ và dìu
dắt từng bước giúp tôi trưởng thành trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận văn.

Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia ñình, bạn bè, ñồng nghiệp và
người thân ñã hết lòng ủng hộ, ñộng viên tôi trên con ñường sự nghiệp.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2014
Lê Thái Hà


1

ðẶT VẤN ðỀ
Gãy mâm chày là gãy nội khớp, nếu ñiều trị không tốt sẽ ảnh hưởng ñến
chức năng vận ñộng và ñể lại nhiều di chứng như: thoái hoá khớp gối, cứng
khớp… ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tuỳ theo cơ chế
chấn thương mà có thể gặp: Gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc
cả hai mâm chày. Gãy mâm chày còn hay phối hợp với các tổn thương dây
chằng, sụn chêm, ñộng mạch khoeo vv… Tuy vậy gãy mâm chày ngoài hay
gặp nhất chiếm tỉ lệ 60 - 70% [1] [2] [3].
Trong những năm gần ñây ở Việt Nam số lượng gãy mâm chày tăng
lên rất nhiều do sự tăng lên của phương tiện giao thông và tai nạn giao
thông. Theo nhiều tác giả gãy mâm chày do tai nạn giao thông chiếm ñến
60% - 80% [1] [4] [5].
Chẩn ñoán gãy mâm chày chủ yếu dựa vào lâm sàng và X-quang thẳng
nghiêng, chụp phim mâm chày ở nhiều tư thế. Cùng với xu thế phát triển
không ngừng của khoa học kĩ thuật, chẩn ñoán gãy mâm chày còn dựa vào
chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính 64 dãy có dựng hình mâm
chày cho thấy rõ tổn thương mâm chày và tổn thương phối hợp như: dây
chằng, sụn chêm... Siêu âm doppler mạch phát hiện tổn thương mạch khoeo
phối hợp. Ngoài ra còn phương pháp nội soi khớp ñể chẩn ñoán và phối hợp
ñiều trị [2] [6] [7] [8] [9] [10].
Gãy mâm chày ñược ñiều trị bằng nhiều phương pháp. ðiều trị bảo tồn:
kéo nắn bó bột, kéo liên tục. ðiều trị bằng phẫu thuật: cố ñịnh ngoài, cố ñịnh

trong. Việc ñiều trị ngoại khoa còn rất phức tạp, vì ngoài vấn ñề phục hồi hình
thể giải phẫu, cần phải ñảm bảo sự vững chắc cơ năng của khớp gối, ñảm bảo
cho người bệnh vận ñộng sớm thì mới ñạt kết quả về chức năng tốt tránh ñể


2

lại các di chứng. Tất cả các phương pháp ñiều trị ñều thống nhất ñưa ñến mục
ñích phục hồi lại giải phẫu của khớp, cố ñịnh vững chắc diện gãy ñể tập vận
ñộng sớm.
Ở Việt Nam ñiều trị gãy mâm chày bằng cố ñịnh bên trong ñã ñược sử
dụng nhiều tại các cơ sở. Tại bệnh viện Việt ðức có một số lượng lớn bệnh
nhân gãy mâm chày ñược phẫu thuật cố ñịnh nẹp vít. Tuy nhiên còn một số
trường hợp kết quả chưa ñược như mong muốn do nhiều yếu tố như: cố ñịnh
diện gãy không vững, bệnh nhân không chịu tập luyện sớm…
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “ðánh giá kết quả ñiều
trị gãy kín mâm chày bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít tại Bệnh
viện hữu nghị Việt ðức”
Nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, hình ảnh X-quang gãy kín mâm chày.
2. ðánh giá kết quả ñiều trị gãy kín mâm chày bằng phẫu thuật kết
hợp xương nẹp vít.


3

Chương I

TỔNG QUAN
1.1. ðặc ñiểm giải phẫu vùng gối

1.1.1. ðầu trên xương chày
- ðầu trên xương chày to, hình khối vuông, dài về bề ngang, trông như
hai cái mâm, tiếp xúc với lồi cầu xương ñùi ở trên gọi là mâm chày. Mâm
chày lõm hình ổ chảo: Ổ ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong. Giữa hai ổ
chảo có hai gai chày là gai chày trước và gai chày sau. Gai chày chia khoang
liên ổ thành diện trước gai và diện sau gai [11] [12].
* Mâm chày gồm:
- Mâm chày trong dài hơn và trũng hơn, phía trước rộng hơn phía sau
so với mâm chày ngoài.
- Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm, nhìn từ phía bên mâm có hình bầu
dục.
- Ở ñầu dưới xương ñùi có lồi cầu xương ñùi.
- Lồi cầu trong to hơn lồi cầu ngoài, ở phía trước có một rãnh ngang, có
gân quặt ngược của cơ bán mạc bám và ở phía sau có lõm ñể gân thẳng của cơ
ñó bám.
- Lồi cầu ngoài ở phía sau và ngoài, có một diện khớp tròn hay bầu
dục, tiếp khớp với xương mác.
- Hai mâm chày phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau
bởi một diện tam giác có nhiều lỗ.
Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồ i củ chày
trước (Tuberisotas tibiae) ñể gân bánh chè bám. Lồi củ chày trước do một


4

ñiểm cốt hóa tạo nên. ðiểm này mất từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc
22 tuổi, nên thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ ñùi co rút quá mạnh. Ở chỗ
cách ñều giữa lồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi
củ Gerdy hay củ của cơ chày trước. Ngoài cơ này còn có cơ cân căng ñùi
cũng bám vào ñó [13].

- Mâm chày là xương xốp của ñầu trên xương chày, trên cùng của mâm
chày là một lớp sụn dày 2mm, nhìn mặt trước mâm chày trên rộng dưới hẹp.
- Cấu tạo vi thể: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt ñể hở
những hốc nhỏ giống như bọt biển làm cho giảm trọng lượng của xương chày,
nhưng khả năng chịu lực lạ i tăng. Các bè xương xếp theo những chiều hướng
nhất ñịnh ñể thích nghi với chức năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài
của mâm chày gần như ñứng dọc rồi sau ñó xếp theo hình vòm ñi dần xuống
phía dưới, phía trên của mâm chày còn có các bè xương ñan xen nhau [6]
[14].
- Do mâm chày cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổn
thương của gãy mâm chày rất ña dạng, có thể gặp: Vỡ mâm chày ngoài, vỡ mâm
chày trong hoặc vỡ cả hai mâm chày. Có thể gặp ñường gãy chéo, gãy lún, gãy
hình chữ T, chữ V hoặc chữ Y.
1.1.2. Sụn chêm
Do tiếp khớp với lồ i cầu ñùi lồ i hơn, nên ở giữa hai xương có sụn chêm,
sụn chêm ngoài và sụn chêm trong.
Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C.


5

Hình 1.1. Bề mặt của khớp gối [15]
Hai sụn này là mô sợi nằm ñệm trên hai diện khớp của xương chày ñùi, làm hạn chế các va chạm khi vận ñộng. Hai sụn chêm nối với nhau bởi
dây chằng ngang gối, hai ñầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày. Khi


6

gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm
trượt từ trước ra sau. Sụn chêm ñược nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của

ñộng mạch chày trước và ñộng mạch chày sau... Các mạch máu ñi vào từ bao
khớp, gắn vào rồi xuyên vào sụn chêm. Sụn chêm có ít mạch máu, không tự
tái phục hồi ñược nên khi sụn chêm bị rách, ñứt sẽ không thể tự liền ñược và
ñiều này có thể xảy ra trong vỡ mâm chày. Vì vậy khi ñiều trị vỡ mâm chày
nếu sụn chêm bị tổn thương thì tuỳ theo mức ñộ có thể khâu phục hồi hoặc
phải lấy bỏ ñể tránh trở thành chướng ngại vật gây ñau và kẹt khớp sau này
[6] [16].
1.1.3. Bao khớp
- ði từ ñầu dưới xương ñùi ñến ñầu trên xương chày, ở ñầu dưới xương
ñùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồ i cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc.
- Ở ñầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và ñứt khỏi bao khớp, nên khi
vận ñộng sụn chêm không ăn khớp với ñộng tác và trở thành một chướng ngại
vật của khớp gối. Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ ñi nếu không
còn khả năng hồi phục.
1.1.4. Dây chằng
Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng
* Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên chày ñi từ củ bên lồi cầu trong xương ñùi tới bám vào
mặt trong ñầu trên xương chày.


7

- Dây chằng bên mác ñi từ củ bên lồi cầu ngoài xương ñùi ñến chỏm
xương mác.

Hình 1.2. Khớp gối phải [15]

Hình A – Nhìn từ trước
Hình B – Nhìn từ sau
1 – Lồi củ chày

6 – Dây chằng chéo sau

2 – Dây chằng bên chày

7 – Lồi cầu ngoài

3 – Dây chằng ngang gối

8 – Dây chằng bên mác

4 – Sụn trên trong

9 – Dây chằng chêm ñùi

5 – Dây chằng chéo trước
* Các dây chằng trước gồm:
- Dây chằng bánh chè.
- Mạc hãm bánh chè trong và mạc hãm bánh chè ngoài.
Ngoài ra còn có cơ tứ ñầu ñùi, cơ may, cơ căng mạc ñùi tăng cường.
* Các dây chằng sau:


8

- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, ñi
từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương ñùi.

- Dây chằng khoeo cung: ði từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám
vào xương chày và xương ñùi.
* Các dây chằng chéo
- Dây chằng chéo sau ñi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương ñùi chạy chếch
xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày.
- Dây chằng chéo trước ñi từ mặt trong lồ i cầu ngoài xương ñùi chạy
chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày
[11] [13].
1.1.5. Bao hoạt dịch
Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và dây
chằng bắt chéo.
Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh
chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
Ở trước xương ñùi, bao hoạt dịch ñi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ
tứ ñầu ñùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại ñi lên cao, ñộ 8 - 10
cm trước xương ñùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa
nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) [13].
1.1.6. ðộng mạch khoeo
T iếp theo ñộng mạch ñùi từ lỗ gân cơ khép lớn, ñi chếch xuống dưới ra
ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo.
Trong trám khoeo, ñộng mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp
thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, ñộng mạch nằm sâu
nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong vỡ mâm chày.
ðộng mạch khoeo cho bẩy nhánh bên:


9

+ Hai ñộng mạch gối trên ngoài và ñộng mạch gối trên trong tách từ
ñộng mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương ñùi rồi vòng quanh hai lồi cầu

ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè.
+ Một ñộng mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu.
+ Hai ñộng mạch cơ sinh ñôi: Thường có hai ñộng mạch tách ở ngang
mức ñường khớp gối xuống phân nhánh vào hai ñầu của cơ sinh ñôi.
+ Hai ñộng mạch gối dưới ngoài và ñộng mạch gối dưới trong ñi dưới
dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần
vào mạng lưới bánh chè.
Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh,
chạy trên mặt phẳng xương khó chun giãn, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt
thì tỷ lệ hoại tử cẳng chân rất cao. ðộng mạch khoeo có thể bị tổn thương do
gãy xương hoặc gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp. Những trường hợp này
cần ñược kết hợp xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu [11] [12].

Chú th ích :
1

18

17
16
15

2
14

3

13

4

12
5
11
6
7
8

10
9

1. ðM ñùi ñi qua vòng gân cơ khép
2. ðM gối trên ngoài
3. ðám rối bánh chè
4. ðM gối dưới ngoài
5. ðM mạch quặt ngược chày sau
6. ðM mũ mác
7. ðM chày trước
8. Màng gian cốt
9. ðM mác
10. ðM chày sau
11. ðM quặt ngược chày trước
12. ðM gối dưới trong
13. ðM gối giữa
14. ðM khoeo
15. ðM gối trên trong
16. Nhánh hiển
17. Nhánh khớp
18. ðM gối xuống

10

Hình 1.3. ðộng mạch khoeo và các nhánh bên [15]
1.1.7. Tĩnh mạch khoeo
Nằm ở phía sau và ở ngoài ñộng mạch khoeo. Có một bao mạch chung
bao bọc. T ĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách ñộng mạch
và tĩnh mạch rất khó vì có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành của
tĩnh mạch tương ñối dày nên dễ bị nhầm với ñộng mạch [13].
1.1.8. Thần kinh
Dây thần kinh hông to chạy giữa vùng sau ñùi, tới ñỉnh khoeo tách thành
hai nhánh là dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung.
- Dây thần kinh chày chạy theo ñường phân giác của trám khoeo.
- Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh ñôi
ngoài và ñi dọc theo bờ trong cơ nhị ñầu. Khi tới chỏm xương mác, dây thần
kinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác ñể chạy vào cơ mác bên dài rồi
phân nhánh ra hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu. Vì vậy khi tổn
thương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung.
[13]. Cần chú ý ñường rạch trong mổ ñể không làm tổn thương thần kinh này.
1.2. Tầm vận ñộng của khớp gối
Khớp gối có hai ñộ hoạt ñộng: Gấp - duỗi và xoay nhưng ñộng tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện ñược khi khớp gối gấp [12] [17].
- ðộ gấp - duỗi:
Khi gấp có hai ñộng tác: Lăn và trượt.
ðộng tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và ñộng
tác lăn ở trong khớp trên (khớp ñùi - chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm
trượt trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi ñó lồi cầu lăn trong khớp trên.
Khi duỗi quá mạnh (trong bóng ñá, nhảy xa…) xương ñùi sẽ ñè nát sụn chêm,
vì sụn này không trượt kịp ra sau.

11

- Xoay chủ ñộng khớp gối
Chỉ thực hiện ñược khi khớp gối gấp khoảng 25º thì có thể xoay ngoài
ñược 40º, xoay trong ñược 30º.
ðưa sang bên chỉ làm ñược khi gấp gối 25º và dây chằng bắt chéo ít
căng.
- Chức năng vận ñộng khớp gối
Tầm vận ñộng chủ yếu là gấp - duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp duỗi, ñộng tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy
rằng:
- 0º duỗi và 65º gấp tối thiểu ñể cần thiết có dáng ñi bình thường.
- 75º gấp ñể ñi lên thang gác.
- 90º gấp ñể ñi xuống thang gác.
- 110º gấp ñể ñi xe ñạp, xe máy.
- T ầm vận ñộng của khớp gối bình thường là duỗi 0º - gấp 140 º.
1.3. Cơ chế gãy mâm chày
Gãy mâm chày là bị gãy vào diện khớp ñầu trên xương chày do lồi cầu
ngoài ñè lên mâm chày với lực từ ngoài làm cẳng chân vẹo ra. Lực ñơn thuần
hay lực phối hợp với lực nén theo trục vào quanh gối.
Lực ép thẳng ñứng như: Ngã cao, chân thẳng ñứng, gây gãy mâm chày
có hình chữ Y hoặc chữ T [18] [19].
Khi bệnh nhân ñang chuyển ñộng với vận tốc lớn, bị va ñập vào một
vật cản thì vỡ mâm chày do lực ép gây ra nhiều hình thái thương tổn, và
thường gây góc vẹo ngoài. Các dây chằng và cơ phía trong chịu lực tách ra
của lồi cầu ñùi và xương chày, lồi cầu ngoài của xương ñùi bị ñẩy xuống mặt
chịu lực của mâm chày ngoài. Lực nén theo hướng trung tâm của diện khớp
của mâm chày sẽ ñè lên vùng xương xốp xuống quá mức bình thường, thêm
vào ñó bề ngoài của diện khớp xương chày vỡ trong ra ngoài và có thể có một

12

hoặc nhiều mảnh vỡ kéo dài xuống thân xương chày, ñôi khi kèm theo gãy
ñầu trên xương mác [10] [20] [21] [22] [23].

Hình 1.4. Sơ ñồ cơ chế chấn thương gãy mâm chày [10]
1.4. Phân loại gãy mâm chày
1.4.1. Phân loại của Duparc và Ficat[24]
Chia gãy mâm chày dựa vào vị trí ổ gãy
- Gãy một mâm chày.


13

- Gãy hai mâm chày.
- Gãy gai và mâm chày trong.
- Gãy bờ sau mâm chày.
1.4.2. Phân loại của Hohl [14] [25] [26] [27].
Chia 6 loại gãy mâm chày
- Loại 1: Gãy không di lệch.
- Loại 2: Lún cục bộ mâm chày.
- Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún.
- Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày.
- Loại 5: Gãy tách mâm chày.
- Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày.


14

Hình 1.5. Phân loại gãy mâm chày theo Hohl [26]

1.4.3. Phân loại theo Schatzker J. [28]
Chia thành 6 loại
Loại 1: Gãy mâm
chày ngoài it lệch,
không lún

Loại 2: Gãy mâm chày ngoài kèm lún

Loại 3: Lún mâm chày ngoài


15

Loại 4: Gãy mâm chày trong

Loại 5: Gãy hai mâm chày

Loại 6: Gãy hai mâm chày kèm gãy tách rời mâm chày thân xương


16

1.4.4. Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO – ASIF [17] [23].
Chia gãy mâm chày làm hai nhóm chính B và C. Mỗi nhóm lại ñược
chia thành các nhóm nhỏ trên cơ sở phát triển từ phân loại của Schatzker.
Loại B: Gãy một phần khớp.
B1: Gãy tách một phần mâm chày.
B2: Chỉ lún một phần mâm chày.

B3: Gãy tách kết hợp với lún.
Loại C: Gãy phạm khớp.
C1: Bao gồm gãy ñơn giản mâm chày và gãy ñơn giản hành xương.
C2: Bao gồm gãy ñơn giản mâm chày và gãy nhiều mảnh hành xương.
C3: Gãy hoàn toàn mâm chày thành nhiều mảnh.

Hình 1.6. Phân loại gãy mâm chày theo AO - ASIF[17] [23].


17

1.5. Sinh lý liền xương
Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như
sau thủ thuật ñục xương chỉnh trục, ñóng cứng khớp hay ghép xương. ðây là
mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà
còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh
học. ðã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương
và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào. Nguyên
bào xương (Osteoblast) ñược coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền
xương, mọi rối loạn của quá trình này ñều có liên quan ñến các nguyên bào
xương. Cũng không ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách ñáp ứng của
các nguyên bào xương ñối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng
và nhiều yếu tố khác….
Những nghiên cứu gần ñây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của
quá trình liền xương. Người ta biết rằng ñể ñạt ñược liền xương không chỉ cần
nguyên bào xương mà còn cần ñến nhiều yếu tố khác. Những cơ chế trung
gian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh ñều ảnh hưởng tới các tế bào
vùng gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này quyết ñịnh ở ñâu
và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào,
nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu.

Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt ñầu tác ñộng tới quá trình liền
xương qua cơ chế trung gian, có những ñiểm khác so với những hiểu biết kinh
ñiển trước ñây.
Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất
quan trọng trong việc ñiều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật ñể có kết quả tốt,
ñạt ñược liền xương và tránh ñược những biến chứng có thể xảy ra.
Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị ñứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu ñông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. ðại thực


18

bào tập trung tới ổ gãy và bắt ñầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại ñây hình thành
một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương
quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gãy xen giữa hai ñầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ sụn bắt ñầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa
trên mô hình sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình
thành nối hai ñầu xương, ñồng thời sự sửa sang bắt ñầu diễn ra, xương
nguyên phát ñược thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì
sửa sang, xương gãy ñược phục hồi gần như cấu trúc bình thường [7].
Có hai kiểu liền xương:
1.5.1. Liền xương kỳ ñầu
Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít.
Mạch máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy ñến ñầu xương bên kia ổ gãy,
tạo can xương yếu.
1.5.2. Liền xương kỳ hai
- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ ñóng ñinh nội tủy vv…can
xương to sùi, vững chắc.
- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai ñoạn:
1.5.2.1. Giai ñoạn ñầu (giai ñoạn viêm)

- Giai ñoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gãy
xương, máu từ các ñầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu ñông tại ổ gãy, tại ñây xuất hiện một phản ứng viêm cấp
tính, với sự xuất hiện của các ñại thực bào hoạt ñộng, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai ñoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên
kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.


19

- Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Va i trò của khối
máu tụ trong quá trình liền xương ñã ñược thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm
của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi ñưa một khối máu tụ vào dưới
màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở ñây như những
kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các
cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi ñầu cho các quá trình liền
xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học ñược
giải phóng trong ñó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào
chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương. ðến lượt mình các tế bào
xương ñã biệt hóa dưới tác ñộng của các chất trung gian hóa học khác thực
hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. ðồng thời các chất trung gian hóa
học hóa hướng ñộng và yếu tố phát triển ñược tiết ra ñể tăng sinh tế bào nội
mạch và tế bào sợi non.
1.5.2.2. Giai ñoạn tạo can xương
- Giai ñoạn này tiếp theo giai ñoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những
yếu tố ảnh hưởng ñến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng
tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương ñược hình thành từ tổ chức hạt,
qua các giai ñoạn:
- Can kỳ ñầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm
những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên

bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng
sinh ñược thực hiện hình thành nên can xương kỳ ñầu, giai ñoạn này can
xương rất mềm và dễ gãy.
- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần ñược khoáng hóa tạo
xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt ñầu dọc theo các mao
mạch, ñầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các ñầu xương bị gãy cho ñến khi hai ñầu
gãy ñược nối liền với nhau.


20

1.5.2.3. Giai ñoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương ñược sửa chữa một cách phù hợp với chức năng
của xương, sự sửa chữa này ñược thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt
bào, quá trình này ñược lặp ñi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố
trong ñó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận ñộng sớm
là một yếu tố thuận lợi ñể hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố ñịnh
hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa
chữa can xương.
1.5.2.4. Giai ñoạn sửa chữa hình thể xương
Giai ñoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng ñầu,
sau ñó chậm dần và diễn ra suốt ñời. Ở giai ñoạn này xương ñược chỉnh sửa
cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban
ñầu, ống tủy ñược tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương ñược sửa
chữa [29].
1.5.3. Quá trình liền xương xốp
ðối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,
liền xương sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần ñầu tiên,
các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực
tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền

xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp ñể lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt ñầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. ðiều này
giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở ñầu xương. Vì vậy
bất ñộng phải ñủ thời gian hoặc phải lấp ñầy ổ khuyết xương bằng ghép
xương hoặc chất thay thế xương.


21

Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai ñoạn sửa chữa hình thể
can khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào - hủy cốt bào,
nhưng nếu xét ñến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu
thì giai ñoạn này không xuất hiện các ñơn vị tái tạo xương ñặc hiệu [8] [30].
1.5.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
* Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: T uổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng.
- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở
nhiều khía cạnh, thường nam giới vận ñộng tập luyện tốt hơn, chịu ñau tốt
hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao,
HIV/AIDS, ñái ñường, các bệnh nội tiết ñều làm quá trình liền xương diễn ra
chậm hơn.
* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất
ñộng không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung
quanh dập nát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm
liền.

- Bất ñộng ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất ñộng không tốt làm tổn thương
các tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương.
- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián ñoạn màng xương tạo ñiều kiện cho
xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm của Pichard
(1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có
thể ñược bắc cầu thành công.
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách
màng xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương.


22

- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các ñộc tố ñược giải phóng gây phân
giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử
xương.
- Vận ñộng tập luyện: Vận ñộng tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ
gãy, các cơ hoạt ñộng làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy ñẩy nhanh quá trình
liền xương [31].
1.6. Chẩn ñoán
1.6.1. Lâm sàng
- Sau tai nạn bệnh nhân thấy ñau chói ở ñầu trên xương chày và không
thể ñứng lên ñược, bất lực vận ñộng hoàn toàn.
- Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên. ðầu trên xương
chày bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối
vẹo hẳn vào trong hoặc ra ngoài.
- Ấn vào mâm chày gãy thấy ñau chói.
- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ.
- Có thể khám thấy các triệu chứng của tổn thương khác kết hợp như:
Dấu hiệu há khớp của tổn thương dây chằng bên, dấu hiệu ngăn kéo của tổn
thương dây chằng chéo.

- Khám phát hiện hội chứng khoang:
+ ðau dữ dội, ñau nhiều hơn so với gãy xương thông thường.
+ Bắp chân sưng to và căng cứng.
+ Mất mạch mu chân.
+ Tê ñầu chi và giảm cử ñộng ở các ngón.
Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm. Rạch da,
cân không có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ ñịnh.