Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 bằng phẫu thuật triệt căn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư trong số ung thư ở nữ giới, và
đứng thứ bảy khi tính chung cả hai giới, với 528000 trường hợp mới mắc năm
2012, 85% trong số này là ở những nước đang phát triển .
Ước tính có 266000 trường hợp tử vong trên toàn cầu, chiếm 7,5% tử
vong do ung thư ở nữ giới, ung thư cổ tử cung vẫn là một gánh nặng. Sự
chênh lệch về tỷ lệ tử vong lên tới 18 lần giữa các khu vực địa lý: thấp dưới 2
trên 100000 dân ở Tây Âu, Tây Á, Úc, New Zealand, trong khi cao hơn 20
trên 100000 dân ở Trung Phi (22,2) và Đông Phi (27,6) .
Tại Việt Nam, theo ước tính năm 2010, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của
ung thư cổ tử cung là 13,6/100000 dân, đứng thứ tư sau ung thư vú, đại trực
tràng và phổi, có 5664 ca mới mắc . Ở Hà Nội, ung thư cổ tử cung đứng thứ
năm, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 10,5/100000 dân. Tại thành phố Hồ Chí
Minh và Cần Thơ, ung thư cổ tử cung đứng thứ hai, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi
là 15,3 và 19,6/100000 dân, có giảm đi so với những thống kê trước, nhưng
vẫn cao hơn so với mức trung bình của thế giới .
Nhiễm virus sinh u nhú ở người (HPV) là nguyên nhân chính gây ra
ung thư cổ tử cung, trong đó các type 16, 18, 31 và 33 là các type HPV được
tìm thấy nhiều nhất. Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng PAP test và test HPV
DNA đã tỏ ra có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tại
một số quốc gia có nền y tế phát triển .
Ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 được coi là giai đoạn sớm, có
thể điều trị bằng phẫu thuật triệt căn khởi đầu, hay xạ trị tiền phẫu sau đó
phẫu thuật, hay xạ trị triệt căn, với tỷ lệ sống thêm tương đương nhau . Những
lợi điểm của phẫu thuật triệt căn là: bảo tồn được chức năng buồng trứng ở
phụ nữ trẻ, cho phép đánh giá chi tiết và chính xác mức độ xâm lấn, tình trạng


2

di căn hạch, một số lượng bệnh nhân không cần xạ trị sau mổ có thể tránh các
biến chứng do xạ trị .
Tại bệnh viện K, ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-II đã được điều trị
hiệu quả với phác đồ xạ trị tiền phẫu rồi phẫu thuật, trong đó sống thêm 5
năm ở giai đoạn IB là 86,2% . Ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1 cũng được
điều trị bằng phẫu thuật triệt căn trước, song kết quả chưa được báo cáo. Để
đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 bằng
phẫu thuật triệt căn”.
Chúng tôi có hai mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung
giai đoạn FIGO IB1.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1
bằng phẫu thuật triệt căn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật và bệnh sử tự nhiên của ung thư cổ
tử cung
1.1.1. Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật
1.1.1.1. Hình thể ngoài của tử cung
Tử cung là một khối cơ rỗng, thành dày. Ở người chưa đẻ lần nào, tử
cung dài khoảng 6,5-7cm, chỗ rộng nhất khoảng 4,5cm, dày 2-2,5cm. Tử
cung gồm thân, eo và cổ, trong đó thân 4cm, eo 0,5cm và cổ 2,5cm.
Thân tử cung rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có hai sừng hai bên liên tiếp
với hai vòi trứng. Thân tử cung có hai mặt là mặt bàng quang và mặt ruột.
Eo tử cung nằm giữa thân và cổ tử cung. Phía trước, eo liên quan với

bờ sau bàng quang và đáy túi cùng bàng quang tử cung.
Cổ tử cung dài khoảng 2,5cm, có hình trụ, hẹp hơn thân. Âm đạo bám
vào chung quanh cổ tử cung, chia cổ tử cung thành hai phần là phần trên âm
đạo và phần âm đạo. Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung chếch xuống
dưới và ra trước. Ở phía sau âm đạo bám vào khoảng giữa cổ tử cung. Ở phía
trước bám thấp hơn, khoảng 1/3 dưới cổ.
Phần trên âm đạo của cổ tử cung: ở phía trước liên quan với đáy bàng
quang qua một lớp mô liên kết lỏng lẻo, kéo dài sang hai bên trong đáy dây
chằng rộng. Ở hai bên cổ tử cung có niệu quản chạy ra trước và xuống dưới,
bị động mạch tử cung bắt chéo ở trước. Nơi bắt chéo cách bờ bên cổ tử cung
khoảng 1,5cm. Phía sau, phần trên âm đạo của cổ tử cung có phúc mạc phủ.
Phúc mạc chạy xuống dưới, phủ cả phần trên của thành sau âm đạo rồi lật lên
phủ mặt trước trực tràng, tạo nên túi cùng tử cung - trực tràng, qua túi cùng
này, cổ tử cung liên quan với các quai ruột và trực tràng.
Phần âm đạo của cổ tử cung trông như một mõm cá mè thò vào trong
âm đạo. Đỉnh của mõm có lỗ vào tử cung hay lỗ ngoài. Ở người chưa đẻ lần


4
nào, lỗ có hình tròn, còn ở người đã đẻ thì lỗ bè ngang và có rất nhiều vết
rách. Lỗ được giới hạn bởi hai môi là môi trước và môi sau.
Thành âm đạo quây xung quanh phần âm đạo của cổ tử cung tạo thành
vòm âm đạo. Vòm âm đạo có túi cùng trước, túi cùng sau và hai túi cùng bên.
Túi cùng sau sâu nhất và liên quan với túi cùng tử cung - trực tràng.
Lòng của cổ tử cung là ống cổ tử cung. Ống cổ tử cung là một ống hình
thoi, dẹt trước sau, rộng ở giữa và hẹp hơn ở hai đầu. Ở trên ống thông với
buồng tử cung qua lỗ trong cổ tử cung. Ở dưới ống thông với âm đạo qua lỗ
ngoài cổ tử cung. Trên các thành trước và sau của ống có một lồi dọc nằm
không đúng đường giữa và không đè lên nhau. Từ mỗi lồi dọc này tách ra
những nếp chếch lên trên và ra ngoài, gọi là các nếp lá cọ.

1.1.1.2. Hệ thống các dây chằng và khái niệm paramètre
Hệ thống các dây chằng quanh tử cung là phương tiện giữ tử cung tại
chỗ. Bao gồm dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung - cùng, dây
chằng ngang cổ tử cung - dây chằng Mackenrodt.
Khái niệm paramètre: paramètre là tổ chức xung quanh cổ tử cung, tử cung.
 Paramètre ngoài: bắt đầu từ thân rốn - tử cung, paramètre ngoài đi
chéo từ ngoài vào trong, từ sau ra trước, kết thúc khi tới bám vào cổ tử
cung.
Paramètre ngoài có hai phần phát triển rộng ra phía trước và phía sau:
- Phần mở rộng về phía trước, đi tới bàng quang, được gọi là trụ ngoài
bàng quang, chứa mạch máu tới bàng quang.
- Phần mở rộng về phía sau, đi tới trực tràng, được gọi là dây chằng tử
cung trực tràng (khác với dây chằng tử cung - cùng).
Paramètre ngoài chứa:
- Phần nông (gần phúc mạc hơn): chứa thân rốn tử cung, sau đó sẽ tách
thành động mạch tử cung và động mạch rốn.
- Phần sâu: chứa những nhánh âm đạo dài, tách từ động mạch tử cung và
các động mạch bàng quang.


5
 Paramètre trước: bao gồm 2 thành phần:
- Trụ ngoài bàng quang: phát triển từ paramètre ngoài, đi tới bàng quang,
chứa các mạch máu bàng quang.
- Trụ trong bàng quang: đi từ vị trí âm đạo bám vào cổ tử cung, tới chỗ
niệu quản đổ vào bàng quang. Trụ trong bàng quang là phần sinh dục
- bàng quang của lam cùng - trực tràng - sinh dục - bàng quang - mu
của Delbet.
 Paramètre sau: bao gồm 2 thành phần:
- Dây chằng tử cung trực tràng: phát triển từ paramètre ngoài.

- Dây chằng tử cung cùng: là phần trực tràng - sinh dục của lam Delbet.

Hình 1.1. Paramètre
1.Dây chằng tròn; 2.Paramètre giữa; 3.Thân rốn tử cung; 4.Mạch chậu; 5.Xương mu;
6.Lam cùng - trực tràng - sinh dục - bàng quang - mu của Delbet; 7.Bàng quang; 8.Trụ
ngoài bàng quang; 9.Trụ trong bàng quang; 10.Tử cung - âm đạo; 11.Dây chằng tử cung
cùng; 12.Trực tràng; 13.Dây chằng tử cung - trực tràng; 14.Xương cùng


6
1.1.1.3. Mạch máu
Tử cung được cấp máu bởi động mạch tử cung, tách ra từ động mạch
chậu trong. Đường đi của động mạch tử cung được chia làm ba đoạn: đoạn
thành bên chậu hông, đoạn đáy dây chằng rộng và đoạn bờ bên tử cung.
Trong 80% các trường hợp động mạch rốn và động mạch tử cung có một thân
chung tách ra từ thân trước động mạch chậu trong gọi là thân rốn - tử cung.
Các tĩnh mạch tử cung sâu nằm dưới động mạch tử cung, là nguyên
nhân chủ yếu gây chảy máu khi cắt paramètre.
1.1.1.4. Thần kinh
Tử cung được chi phối bởi đám rối tử cung âm đạo, tách ra từ đám rối
hạ vị dưới, đi trong dây chằng tử cung cùng để tới tử cung.
1.1.1.5. Bạch huyết
Hạch chậu
Hạch chậu theo mô tả của Cunéo và Marsille được chia làm ba nhóm:
hạch chậu ngoài, chậu trong và chậu chung .
 Hạch chậu ngoài: Dẫn lưu bạch huyết của chi dưới, một phần tạng
chậu và thành bụng. Gồm ba nhóm:
- Nhóm ngoài: còn gọi là nhóm ngoài động mạch vì nó nằm ngoài động
mạch chậu ngoài, có từ 2 đến 4 hạch. Hạch thấp nhất được gọi là hạch
sau đùi ngoài, nằm sau vòng đùi, gần các mạch mũ chậu sâu.

- Nhóm giữa: còn gọi là nhóm gian động tĩnh mạch vì nó nằm giữa động
mạch chậu ngoài và tĩnh mạch chậu ngoài, có từ 2 đến 3 hạch. Hạch
thấp nhất được gọi là hạch sau đùi giữa, nằm gần các mạch thượng vị
dưới, hạch này không hằng định. Hạch cao nhất của nhóm này nằm ở vị
trí chia đôi của động mạch chậu chung, được gọi là hạch ngã ba.


7
- Nhóm trong: nằm dưới tĩnh mạch chậu ngoài, giữa tĩnh mạch này và
thần kinh bịt, có từ 2 đến 4 hạch. Hạch thấp nhất được gọi là hạch sau
đùi trong - hạch Cloquet. Hạch lớn nhất của nhóm này nằm cạnh thần
kinh bịt, là hạch Leveuf và Godard.
 Hạch chậu ngoài nhận bạch huyết dẫn lưu từ hạch bẹn, phần lớn bạch
huyết của tử cung và bàng quang, bạch huyết của phần thành bụng
tương ứng với vùng cấp máu của mạch thượng vị dưới và mạch mũ
chậu sâu, bạch huyết của phần đùi tương ứng với vùng cấp máu của
mạch bịt.
 Hạch chậu trong: Có từ 4 tới 10 hạch, nằm dọc động mạch chậu trong,
tại vị trí mà động mạch này chia ra các nhánh. Những hạch phía sau
hơn cả nằm dọc theo động mạch cùng bên.
 Hạch chậu trong nhận bạch huyết từ các tạng chậu, mông và đùi sau.
 Hạch chậu trong dẫn lưu bạch huyết chủ yếu tới hạch chậu chung, và
một phần tới hạch chậu ngoài.
 Hạch chậu chung: Hạch chậu chung cũng được chia làm 3 nhóm:
- Nhóm ngoài: nằm ngoài động mạch, nằm giữa động mạch chậu chung
và cơ thắt lưng, có 3 hạch.
- Nhóm giữa: nằm sau tĩnh mạch, có 2 hạch.
- Nhóm trong: nằm trong động mạch, ở vị trí chia đôi của động mạch
chủ, phía trước tĩnh mạch chậu chung trái, nhóm này còn gọi là nhóm ụ
nhô.

 Hạch chậu chung nhận bạch huyết từ hạch chậu ngoài và hạch chậu
trong, từ ụ nhô, tử cung và âm đạo.


8
 Hạch chậu chung dẫn lưu bạch huyết về các hạch cạnh động mạch chủ.

Hình 1.2.a: Hạch chậu
1.Động mạch chậu chung phải; 2.Động mạch chậu ngoài; 3.Động mạch chậu trong (động
mạch hạ vị); 4.Niệu quản; 5.Thần kinh bịt; 6.Động mạch rốn; 7.Động mạch bịt; 8.Động
mạch tử cung;
Hạch chậu ngoài: a.nhóm ngoài; b.Nhóm giữa; c.Nhóm trong
Hạch chậu chung: d.nhóm ngoài; e.Nhóm trong hay nhóm ụ nhô
f. Nhóm sau hay nhóm giữa, nằm ở hố thắt lưng cùng

Hình 1.2.b: Hạch chậu


9
1.Động mạch chậu ngoài; 2.Tĩnh mạch chậu ngoài; 3.Thần kinh bịt; 4.Động mạch rốn;
5.Thân trước động mạch chậu trong; 6.Tĩnh mạch chậu trong; 7. Động mạch bịt; 8.Tĩnh
mạch bịt; 9.Nhánh chậu mu và dây chằng lược; 10. Tĩnh mạch mũ đùi sâu

Các đường dẫn lưu bạch huyết
Có ba thân bạch huyết dẫn lưu cho cổ tử cung: thân ngoài, thân trước
và thân sau:
 Thân ngoài: to nhất, quan trọng nhất, có 3 nhánh là nhánh trên, nhánh
giữa, và nhánh dưới, mỗi nhánh dẫn lưu vào những lưu vực hạch riêng:
o Nhánh trên có 2 tới 3 mạch lớn, chạy từ thanh mạc cổ tử cung theo
mạch máu tử cung, bắt chéo niệu quản và động mạch rốn đoạn đã tắc, và đổ

vào lưu vực hạch gian chậu ở nơi ĐM chậu chung chia thành ĐM chậu trong
và chậu ngoài. Thân ngoài là thân dẫn lưu bạch huyết chính của cổ tử cung,
mà Leveuf và Godard gọi là con đường chính. Ở đây có một hạch lớn rất hằng
định trên lâm sàng, đó là hạch Leveuf và Godard, nằm giữa tĩnh mạch chậu
ngoài và thần kinh bịt. Tuy nhiên, cũng có khi không có nó, khi đó có một
hạch khác thường thấy ở cạnh bó mạch chậu chung, Ở bên phải, hạch này
nằm trên tĩnh mạch chậu chung. Còn ở bên trái thì nằm giữa cơ thắt lưng chậu
và động mạch chậu chung.
Con đường của nhánh trên của thân ngoài đi tới hạch chậu có thể bị
ngắt quãng bởi những hạch nhỏ trong paramètre. Những hạch này có thể dễ
thấy trên xác nhưng trong mổ thì không nhìn thấy chúng. Trên xạ hình, vì nó
nằm rất gần cổ tử cung nên bị lượng lớn hoạt động phóng xạ ở cổ tử cung xóa
lấp. Dùng xanh methylen cũng không nhìn thấy.
o Nhánh giữa của thân ngoài cũng quan trọng, nhánh này là con đường
chính dẫn bạch huyết từ cổ tử cung tới các hạch bịt. Một số tác giả gọi hạch


10
bịt là hạch gian chậu sau. Nhánh này đi trong dây chằng ngang cổ tử cung,
hướng tới mặt sau của bó mạch chậu trong.
o Những nhánh dưới của thân ngoài xuất phát từ mặt sau ngoài của cổ tử
cung. Một số đi ra phía lưng, xung quanh niệu quản, rồi chúng tiếp tục tới dây
chằng tử cung cùng, tận ở hạch mông dưới, hoặc đi về phía bụng - đầu, tận ở
hạch mông trên. Một số vẫn tiếp tục chạy ra sau, tận trực tiếp ở hạch trước
xương cùng (hạch dưới động mạch chủ).
Con đường dẫn bạch huyết tới hạch mông trên và mông dưới đã được
mô tả trong cổ điển, trong những nghiên cứu trên xác. Báo cáo lâm sàng hiếm
bàn luận về những hạch này, hạch mông là vị trí di căn ít gặp.
 Thân sau:
Thân sau dẫn lưu bạch huyết chủ yếu về lưu vực hạch dưới động mạch

chủ. Thân này đi từ mặt sau cổ tử cung và chạy theo dây chằng tử cung cùng
để tới mạc riêng trực tràng, sau đó vòng lên trên và ra trước tới ụ nhô hoặc
tiếp tục chạy ra sau tới các hạch trực tràng trên. Những nhánh khác chạy theo
niệu quản tới vành chậu, rồi chia về các lưu vực chậu chung, lưu vực dưới
động mạch chủ và lưu vực động mạch chủ. Di căn trực tiếp tới hạch chủ bụng
có thể được chứng minh bởi con đường này.
 Thân trước
Thân trước đi từ mặt trước cổ tử cung, theo mặt sau bàng quang, tới
động mạch bàng quang trên, tới động mạch rốn đoạn đã tắc, và tận ở lưu vực
hạch chậu ngoài phía xa (gần đùi). Thân này có các mạch bạch huyết chạy
song song trong dây chằng ngang cổ tử cung, gặp thân ngoài nhưng không


11
đan trộn. Các mạch này của thân trước cũng dẫn lưu bạch huyết về lưu vực
của thân ngoài.

Hình 1.3: Dẫn lưu bạch huyết của cổ tử cung: các nhánh của thân ngoài
(Nguồn: Robert L.Coleman và Charles Levenback: Sentinel lymph node mapping in
cervical cancer. Clinical lymphatic mapping in gynecologic cancer, 127, Taylor &
Francis, 2004)

1.1.2. Bệnh sử tự nhiên của ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung thường xuất phát tử vùng chuyển tiếp. Sự phát triển
của ung thư cổ tử cung từ giai đoạn tại chỗ rồi vi xâm nhập, tới xâm nhập.
Xâm lấn ra xung quanh có thể diễn ra nhanh hay chậm nhưng là một quá trình
nặng dần có quy luật. Trên lâm sàng hầu như không gặp ung thư cổ tử cung
lan tràn toàn thân ngay ở thời điểm chẩn đoán.
Tại cổ tử cung, ung thư xâm lấn sâu dần vào mô đệm. Ung thư vượt
khỏi giới hạn của cổ tử cung, sẽ xâm lấn thân tử cung, âm đạo, paramètre. Tuy

nhiên có thể ung thư lớn tới 8cm mà vẫn giới hạn ở tử cung. Xâm lấn ra trước
vào bàng quang, niệu đạo. Xâm lấn ra sau vào trực tràng. Ở phía trước và phía
sau, lớp cân cổ tử cung âm đạo - một thành phần của mạc nội chậu không cho


12
phép u dễ dàng thâm nhiễm và phát triển xuyên qua. Trong khi ở hai bên cổ tử
cung thì thiếu đi ranh giới rõ ràng giữa cổ tử cung và mô xung quanh, do có
một lượng lớn mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh đi qua, điều này tạo
thuận cho ung thư có thể xâm lấn trực tiếp vào paramètre .
Ung thư lan tràn theo đường bạch huyết. Di căn hạch trong ung thư cổ
tử cung lên tới 17% ở giai đoạn sớm. Tỉ lệ di căn hạch tăng lên theo giai đoạn.
Nhóm hạch gian chậu là nhóm bị căn nhiều nhất. Hạch chậu chung được coi
là chặng hạch thứ hai . Giai đoạn sớm ít khi di căn hạch cạnh động mạch chủ.
Di căn hạch cạnh động mạch chủ được coi là di căn xa. Giải phẫu bạch huyết
của cổ tử cung gợi ý rằng ở một số bệnh nhân, hạch chậu chung có thể là hạch
cửa di căn mà không có di căn hạch chậu ngoài, tuy nhiên, trên lâm sàng,
quan sát này là ít thấy.
Ung thư lan tràn theo đường máu, xuất hiện di căn xa, bệnh ở giai đoạn
muộn. Vị trí di căn thường gặp nhất là phổi, xương. Các vị trí di căn khác
được minh họa trong hình 1.5. Những thể giải phẫu bệnh khác không phải ung
thư biểu mô tế bào vảy hay ung thư biểu mô tuyến, như thể ung thư thần kinh
nội tiết, hay tế bào sáng có thể có di căn xa trong khi tổn thương tại chỗ
không phải là lớn.
Tử vong trong ung thư cổ tử cung có thể do ure huyết cao, nguyên nhân
là chèn ép niệu quản, suy thận. Cũng có thể tử vong do di căn phổi, hay cho
chảy máu, thủng ruột, viêm phúc mạc.
Nghiên cứu của Benedetti và cộng sự đã đưa ra kết quả rất đáng chú ý:
hạch trong paramètre được tìm thấy ở 93% số bệnh nhân, cao hơn so với các
nghiên cứu trước đây của Burghardt hay của Girardi . Với tỉ lệ này, tác giả gợi

ý rằng hạch trong paramètre là một chi tiết giải phẫu có ở mọi phụ nữ. Hạch
paramètre được tìm thấy ở dây chằng ngang cổ tử cung, ở cả hai lớp của dây


13
chằng bàng quang tử cung, và mặc dù ít hơn, nhưng cũng được tìm thấy trong
dây chằng tử cung cùng. Trung vị số hạch được tìm thấy trong nghiên cứu của
Benedetti và cộng sự là 5 hạch.
Phát hiện thứ hai, đó là tất cả các bệnh nhân có di căn hạch chậu, thì
đều có xâm lấn paramètre. Kết quả này khác với các kết quả nghiên cứu trước
đây, tỉ lệ có xâm lấn paramètre trong nhóm bệnh nhân có di căn hạch chậu là
40% - 75% .
Hơn nữa, có hai bệnh nhân có xâm lấn paramètre nhưng không có di
căn hạch chậu. Điều này có thể gợi ý rằng: khi bệnh vượt khỏi giới hạn của cổ
tử cung thì paramètre chính là nơi đầu tiên có ung thư lan tới. Phát hiện này
phù hợp với phát hiện của Reiffensthul.
Benedetti, Girardi, Burghardt đều chứng minh rằng hạch bạch huyết
được phân bố ở cả phần trong và phần ngoài của paramètre . Các mạch bạch
huyết cũng như vậy và cả hai nơi này đều có thể có di căn.
Thân bạch huyết trước của cổ tử cung đi trong dây chằng tử cung bàng
quang, đi tới các hạch gian chậu. Benedetti và cộng sự, trong nghiên cứu này,
đã lần đầu tiên chỉ ra rằng trong paramètre trước cũng có hạch, và có hạch di
căn. Gợi ý rằng đây cũng là một con đường dẫn lưu bạch huyết quan trọng.
Thân sau đi trong dây chằng tử cung cùng và đi dọc theo niệu quản,
paramètre sau hiếm thấy di căn, phù hợp với việc hiếm khi có di căn hạch
trước xương cùng và hạch cạnh động mạch chủ mà không có di căn hạch
chậu. Con dường dẫn lưu bạch huyết này là con đường thứ yếu.
Khi u còn khu trú tại cổ tử cung - theo đánh giá lâm sàng, thì 35% số
bệnh nhân đã có di căn vi thể trong paramètre, chủ yếu là di căn hạch hay
mạch bạch huyết trong paramètre, trong khi xâm lấn trực tiếp chiếm tỷ lệ nhỏ.

Con số 35% này cao hơn trong các báo cáo trong y văn đối với giai đoạn IB .


14
Sự khác biệt này có thể liên quan tới vấn đề lựa chọn bệnh nhân, phương pháp
phẫu thuật, và phương pháp đánh giá bệnh phẩm paramètre. Về vấn đề lựa
chọn bệnh nhân, đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu của Benedetti khá
tương đồng so với nghiên cứu của Burghardt và Pickel, ở nhóm này, tỉ lệ xâm
lấn paramètre là 17%. Do đó, tác giả tin rằng việc cắt bỏ toàn bộ paramètre,
cùng với cải tiến phân tích giải phẫu bệnh sẽ cho phép đánh giá chính xác hơn
kiểu lan tràn trong paramètre của ung thư cổ tử cung.
Như vậy, nghiên cứu giải phẫu bệnh ba chiều một cách tường tận, kĩ
càng đã cho thấy xâm lấn paramètre dưới lâm sàng ở ung thư cổ tử cung vẫn
được coi là giai đoạn sớm IB-IIA lên tới 30-60%, và khi có di căn hạch chậu
thì luôn luôn đi kèm theo là có xâm lấn paramètre. Đánh giá giải phẫu bệnh
chính xác là vô cùng quan trọng để đánh giá đúng tình trạng paramètre của
mỗi một bệnh nhân.

Hình 1.4: Kĩ thuật “giant - section” của Burghardt và cộng sự.


15
Lát cắt thể hiện: cổ tử cung, âm đạo, paramètre, và có hạch trong paramètre.
Tác giả chú thích: “diện loét bề mặt có kích thước nhỏ hơn đáng kể so với
chiều sâu xâm lấn”.

Hình 1.5: Vị trí di căn xa trong ung thư cổ tử cung đã điều trị
(Nguồn: Henriksen E: Lymphatic spread of cervix and corpus carcinoma. Am J
Obstet Gynecol 58:924, 1949)

1.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung
1.2.1. Chẩn đoán xác định
 Cơ năng
Ra máu âm đạo bất thường là triệu chứng hay gặp nhất, thường là ra
máu sau giao hợp, sau thụt rửa âm đạo, ra máu tự nhiên giữa kì kinh, hay ra
máu sau mãn kinh.
Triệu chứng thứ hai là ra dịch nhày âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhày
máu, đặc biệt rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều.
Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện đau vùng thắt lưng hoặc vùng
mông, các triệu chứng này có thể liên quan tới hạch chậu hoặc hạch cạnh


16
động mạch chủ chèn ép vào các rễ thần kinh. Đau là triệu chứng ít gặp ở ung
thư cổ tử cung giai đoạn sớm, có thể do tồn tại bệnh lý khác. Ngoài ra, còn
một số triệu chứng tiết niệu, tiêu hóa như đái máu, đi ngoài ra máu có thể
xuất hiện khi ung thư xâm lấn vào bàng quang và trực tràng, bệnh đã ở giai
đoạn muộn.
 Toàn thân
Bệnh nhân có thể có thiếu máu, mệt mỏi do ra máu dai dẳng kéo dài
hoặc có nguyên nhân khác phối hợp.
Gày sút cân có thể gặp khi bệnh tiến triển muộn.
Lưu ý khám hạch ngoại vi: hạch bẹn, hạch thượng đòn.
 Khám thực thể và sinh thiết cổ tử cung
Khám cổ tử cung để đánh giá tổn thương. Ung thư cổ tử cung giai đoạn
sớm thường có các tình huống lâm sàng sau:
o Trường hợp u rõ, có thể thấy khối sùi loét, thâm nhiễm cổ tử cung,
chảy máu tự nhiên hoặc khi chạm vào. U thể exophytic phát triển ra ngoài, lồi
vào trong âm đạo, dễ thấy và dễ nhận định kích thước u, cũng như đánh giá u
đã xâm lấn âm đạo hay chưa. Những u thể endophytic phát triển chủ yếu vào

trong, một số trường hợp có thể thấy u lấp ló ở lỗ ngoài, một số khác có thể
biểu hiện ở cổ ngoài bằng một vết loét sần. Song cũng có thể cổ ngoài hoàn
toàn nhẵn, quan sát không thấy tổn thương, nhưng nếu u to có thể thấy cổ tử
cung to hơn bình thường, thăm âm đạo thì thấy cổ tử cung cứng chắc.
Những trường hợp này có thể không nhận định được kích thước u mà
chỉ nhận định được kích thước của cổ tử cung. Lưu ý những trường hợp u có
biểu hiện ở cổ ngoài bằng một vết loét sần, phần u chìm bên dưới có thể có
kích thước lớn hơn nhiều so với kích thước vết loét.
Sinh thiết u để có bằng chứng giải phẫu bệnh. Trường hợp nghĩ tới u
thể endophytic mà không quan sát thấy tổn thương ở cổ ngoài cần nạo ống cổ
tử cung đế lấy bệnh phẩm.
Thăm trực tràng đánh giá paramètre và thành trực tràng.


17
o Càng có chương trình tầm soát tốt, thì khả năng phát hiện được ung thư
cổ tử cung ở giai đoạn sớm càng cao. Với kết quả xét nghiệm tế bào bất
thường, ung thư cổ tử cung cần tiếp tục được tìm kiếm. Có những tổn thương
nghi ngờ khi quan sát bằng mắt thường hay dưới soi cổ tử cung, sau các test
acid acetic và test lugol. Những tổn thương này cần được sinh thiết. Nếu bệnh
phẩm có hình ảnh gợi ý ung thư vi xâm nhập, trên đại thể không quan sát rõ tổn
thương ung thư, thì cần phải khoét chóp cổ tử cung. Khoét chóp cho phép cung
cấp đủ mô đệm cổ tử cung, nhờ vậy mới có thể đánh giá được chính xác, đầy đủ
chiều sâu và chiều rộng của tổn thương xâm nhập dưới màng đáy.
o Không ít các trường hợp ung thư cổ tử cung vi xâm nhập hay xâm nhập
được chẩn đoán tình cờ sau khoét chóp với chẩn đoán trước đó là CIN II,
CIN III.
 Giải phẫu bệnh
Khoảng 80% ung thư cổ tử cung là ung thư biểu mô tế bào vảy. Ung
thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 20%. Ở nước phát triển, tỉ lệ ung thư biểu

mô tuyến tăng lên. Hầu hết các trường hợp ung thư biểu mô tuyến có thể có
tổn thương tiền ung thư, nhưng nó không được phát hiện một cách hiệu quả
như những tổn thương tiền ung thư của ung thư biểu mô vảy. Ung thư biểu
mô tế bào sáng là một dưới nhóm ít gặp của ung thư biểu mô tuyến, chỉ chiếm
dưới 5% số ung thư biểu mô tuyến. Trước đây, nhiều ca ở phụ nữ trẻ tuổi có
liên quan đến phơi nhiễm với diethylstilbestrol. Từ khi cấm sử dụng
diethylstilbestrol cho phụ nữ mang thai (1971), số lượng ca bệnh có liên quan
với chất này giảm. Khi không có phơi nhiễm với diethylstilbestrol, ung thư
biểu mô tế bào sáng gặp nhiều hơn ở nhóm phụ nữ mãn kinh . Thể giải phẫu
bệnh không phổ biến khác có thể gặp là ung thư biểu mô tuyến vảy, và ung
thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết.
1.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung
- Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang.
- Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng.


18
- UIV: xem niệu quản có bị chèn ép gây giãn đài bể thận niệu quản.
- Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch.
- Xquang phổi.
- CT hoặc MRI bụng chậu đánh giá u và hạch.
- Định lượng chỉ điểm u: SCC, CA 12-5; xét nghiệm công thức máu.
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn
Phân loại giai đoạn FIGO dựa vào lâm sàng. Giai đoạn được xác định
ở thời điểm chẩn đoán và không bao giờ thay đổi, cả khi tái phát, khi phát
hiện tổn thương lan rộng hơn trong mổ, lẫn khi giải phẫu bệnh sau mổ khẳng
định rằng ung thư xâm lấn rộng hơn so với chẩn đoán ban đầu .
Năm 1994, sửa đổi của FIGO mô tả rõ ung thư cổ tử cung vi xâm nhập
(giai đoạn IA1, IA2), và chia giai đoạn IB thành IB1và IB2. Từ bản FIGO 2009,
giai đoạn IIA được chia thành IIA1 và IIA2, và bỏ giai đoạn FIGO 0 .

Giai đoạn FIGO được xác định chủ yếu dựa vào kích thước u và mức
độ xâm lấn của u đánh giá trên lâm sàng. Chỉ những thông tin từ thăm khám,
xét nghiệm sau đây được sử dụng để đánh giá giai đoạn theo FIGO: khám lâm
sàng, sinh thiết cổ tử cung, nạo ống cổ tử cung, khoét chóp, soi cổ tử cung, soi
buồng tử cung, soi bàng quang, soi trực tràng, Xquang ngực, Xquang xương,
chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp đại tràng có cản quang. Đánh giá xâm lấn bàng
quang, trực tràng bằng soi bàng quang, soi trực tràng, được chỉ định khi bệnh
nhân có triệu chứng lâm sàng. Nghi ngờ có ung thư xâm lấn bàng quang, trực
tràng phải được khẳng định bằng sinh thiết và có bằng chứng giải phẫu bệnh.
Khoét chóp cổ tử cung được xem như một thăm khám lâm sàng tham gia vào
chẩn đoán giai đoạn theo FIGO.
Hầu hết ung thư cổ tử cung được chẩn đoán ở những nước kém phát
triển và do đó một nguyên tắc của FIGO là chỉ sử dụng những phương tiện
chẩn đoán hình ảnh sẵn có để đánh giá giai đoạn lâm sàng trước mổ.
Mặc dù CT, MRI, PET-CT không được sử dụng để xếp giai đoạn theo
FIGO nhưng những thông tin thu được có thể sử dụng để đánh giá chính xác


19
hơn mức độ xâm lấn của u trong tiểu khung cũng như tình trạng hạch - những
yếu tố có thể ảnh hưởng tới chỉ định điều trị.


20
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo FIGO 2009 và UICC 2010
TNM

FIGO

U nguyên phát (T)

Tx
Không đánh giá được u nguyên phát
T0
Không có bằng chứng u nguyên phát
Tis
UTBM tại chỗ
T1
I
UTBM cổ tử cung xâm nhập, còn khu trú tại tử cung
T1a
IA
Ung thư vi xâm nhập. Tổn thương ung thư chỉ chẩn đoán bằng vi
thể. Xâm nhập mô đệm với chiều sâu tối đa là 5,0 mm đo từ màng
đáy của biểu mô, chiều rộng tổn thương ≤ 7,0 mm
T1a1
IA1
Xâm nhập mô đệm sâu ≤ 3 mm và rộng ≤ 7,0 mm
T1a2
IA2
Xâm nhập mô đệm sâu >3 mm nhưng ≤ 5 mm và rộng ≤ 7,0 mm
T1b
IB
Tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng khu trú tại cổ tử cung
hoặc tổn thương tiền lâm sàng nhưng lớn hơn giai đoạn IA *
T1b1
IB1
Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm
T1b2
IB2
Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm

T2
II
Xâm lấn ngoài tử cung nhưng chưa tới thành chậu và chưa tới
1/3 dưới âm đạo
T2a
IIA
Xâm lấn âm đạo, chưa xâm lấn paramètre
T2a1
IIA1
Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm
T2a2
IIA2
Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm
T2b
IIB
Xâm lấn paramètre
T3
III
Xâm lấn thành chậu và/hoặc 1/3 dưới của âm đạo, và/hoặc
gây thận ứ nước hay thận mất chức năng **
T3a
IIIA
Xâm lấn 1/3 dưới âm đạo, chưa xâm lấn thành chậu
T3b
IIIB
Xâm lấn thành chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng
T4
IVA
Xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng
Hạch vùng (N)

Gồm hạch paramètre, hạch hố bịt, hạch chậu ngoài, chậu chung, chậu trong, hạch
trước xương cùng.
Nx
Không đánh giá được hạch vùng
N0
Không di căn hạch vùng
N1
Di căn hạch vùng
Di căn xa (M)
M0
Không có di căn xa
M1
IVB
Di căn xa (gồm di căn phúc mạc, di căn hạch thượng đòn,
hạch trung thất hay hạch cạnh động mạch chủ, di căn phổi,
gan, xương,…)
* Tất cả những tổn thương nhìn thấy được trên đại thể, ngay cả khi chỉ xâm nhập nông, được xếp vào
giai đoạn IB. Xâm lấn khoang mạch bạch huyết không làm thay đổi phân loại.
** Khi thăm trực tràng, không có khoảng mềm mại nào giữa u và thành chậu. Tất cả những trường hợp
thận ứ nước hay thận mất chức năng đều được xếp vào giai đoạn IIIB trừ khi xác định được nguyên nhân
khác.


21
1.3. Điều trị ung thư cổ tử cung FIGO IB1 và tiên lượng
1.3.1. Khái quát điều trị ung thư cổ tử cung FIGO IB1
Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 có thể bằng phẫu thuật
triệt căn trước, hoặc xạ trị triệt căn, hoặc xạ trị tiền phẫu sau đó phẫu thuật. Kết
quả điều trị là như nhau giữa nhóm phẫu thuật trước, có hay không có điều trị bổ
trợ với nhóm xạ trị, song biến chứng là khác nhau . Lựa chọn điều trị phụ thuộc

vào nguồn lực và kinh nghiệm của từng cơ sở, cũng như một số yếu tố liên quan
tới bệnh và bệnh nhân. Dù điều trị theo phác đồ nào, mục đích vẫn là tăng thời
gian sống thêm và giảm tác dụng phụ không mong muốn.
1.3.1.1. Điều trị khởi đầu bằng phẫu thuật triệt căn
Điều trị phẫu thuật chuẩn cho giai đoạn IB1 là cắt tử cung triệt căn
hoặc cắt tử cung triệt căn cải biên, và vét hạch chậu .
 Lợi điểm của phẫu thuật trước là :
-

Đánh giá chính xác hơn giai đoạn bệnh.

-

Cổ tử cung được cắt bỏ, nhờ đó có thể không cần phải xạ trị áp sát .

- Tránh được hẹp âm đạo, thời gian điều trị ngắn hơn nếu bệnh nhân
không cần phải xạ trị.
-

Trong một số trường hợp, phẫu thuật lấy được những hạch di căn có
kích thước lớn (2-3cm) trong khi những hạch này khó đáp ứng hoàn
toàn sau xạ trị .

-

Thu được thông tin giải phẫu bệnh sau mổ ví dụ như tình trạng di căn
hạch để có hướng điều trị bổ trợ. Những thông tin này còn giúp hiểu rõ
hơn lịch sử tự nhiên của bệnh.

-

Bảo tồn được chức năng sinh sản.

-

Bảo tồn được chức năng buồng trứng.


22
 Tử vong và biến chứng của phẫu thuật:
Năm 1905, khi Wertheim báo cáo 270 ca của mình, tỉ lệ tử vong là 18%
. Meigs báo cáo 100 trường hợp, không có trường hợp nào tử vong. Hiện nay
phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư cổ tử cung có tỉ lệ tử vong trong khoảng
0-1,4%. Nguyên nhân hàng đầu là tắc mạch .
Biến chứng liên quan tới cắt tử cung triệt căn bao gồm rối loạn chức
năng bàng quang mạn tính (3%), rò bàng quang âm đạo hay rò niệu quản âm
đạo (1-2%), tắc mạch phổi (1-2%), tắc ruột (1%), hình thành nang bạch huyết
(5%), tổn thương thần kinh bịt, thần kinh sinh dục đùi .
 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật:
Điều trị bổ trợ sau mổ phụ thuộc vào các thông tin lâm sàng, giải phẫu
bệnh. Giải phẫu bệnh sau mổ nhận định một số yếu tố nguy cơ tái phát: u kích
thước lớn, xâm lấn sâu vào mô đệm cổ tử cung, xâm lấn khoang mạch bạch
huyết. Có thể ước tính nguy cơ tái phát dựa trên những yếu tố này . Nhóm
nghiên cứu ung thư phụ khoa GOG đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên ở
các bệnh nhân có u lớn hơn 3cm, có xâm lấn khoang mạch bạch huyết hoặc
xâm lấn sâu vào mô đệm cổ tử cung. Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu nếu
có di căn hạch chậu, xâm lấn paramètre, diện cắt âm đạo dương tính, ba yếu
tố này được coi là các yếu tố nguy cơ cao. Kết quả cho thấy xạ trị sau mổ làm
giảm nguy cơ tái phát (27,9% ở nhóm không điều trị bổ trợ so với 15,3% ở
nhóm có xạ trị sau mổ, p < 0,008) . Tuy nhiên lợi ích về sống thêm toàn bộ

của xạ trị bổ trợ thì chưa được chứng minh .
Đối với những bệnh nhân có yếu tố tiên lượng xấu hơn, một thử
nghiệm tiến cứu thực hiện bởi GOG và nhóm xạ trị ung thư RTOG, đã chỉ ra
rằng hóa xạ đồng thời sau mổ cải thiện thời gian sống thêm ở nhóm bệnh
nhân này. Ở nghiên cứu này, bệnh nhân có di căn hạch chậu, xâm lấn


23
paramètre, hoặc diện cắt âm đạo dương tính được ngẫu nhiên phân vào hai
nhóm, một nhóm chỉ xạ ngoài sau mổ, nhóm còn lại hóa xạ đồng thời với
cisplatin và 5FU. Hóa xạ đồng thời cải thiện thời gian sống thêm không bệnh
và thời gian sống thêm toàn bộ so với chỉ xạ ngoài (80% so với 63%, 81% so
với 71%, ở thời điểm 4 năm) .
Tóm lại, về điều trị bổ trợ sau cắt tử cung triệt căn và vét hạch: xạ trị
sau mổ đã được chứng mình có tác dụng tăng khả năng kiểm soát tại chỗ ở
giai đoạn IB, IIA . Tuy nhiên phương pháp này có giúp tăng thời gian sống
thêm hay không thì còn đang bàn cãi . Hóa xạ trị đồng thời sau mổ (cisplatin
có hay không có phối hợp với 5-FU) cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ,
thời gian sống thêm không bệnh, giảm cả tái phát tại chỗ và tái phát xa so với
chỉ xạ trị sau mổ .
1.3.1.2. Xạ trị triệt căn
Xạ trị đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn I đem lại kết quả điều trị
tương đương với cắt tử cung triệt căn. Xạ trị quy ước bao gồm xạ ngoài kết
hợp với xạ áp sát. Xạ trị toàn chậu với liều 45-50 Gy, trong thời gian 5 tuần,
phân liều 1,8-2Gy. Vai trò của xạ ngoài là để điều trị tổn thương ở paramètre
và thành chậu, còn đối với tổn thương tại cổ tử cung, xạ ngoài trước làm giảm
kích thước u tạo thuận lợi cho xạ áp sát. Xạ trị áp sát nâng liều tại u, là một
phần quan trọng trong xạ trị triệt căn ung thư cổ tử cung. Ưu điểm của xạ trị
so với phẫu thuật là xạ trị có thể áp dụng cho gần như tất cả các bệnh nhân
không kể tuổi, cân nặng, bệnh lý phối hợp. Biến chứng muộn bao gồm biến

chứng tiêu hóa và biến chứng tiết niệu. Biến chứng tăng khi liều xạ tăng. Tỉ lệ
biến chứng nặng có thể hơn 10% nếu liều xạ trên 80 Gy . Kéo dài thời gian xạ
trị quá 7 tuần làm giảm khả năng kiểm soát tại chỗ và sống thêm. Kết quả này
đặc biệt đáng chú ý ở những trường hợp u kích thước lớn hơn 3cm .


24
1.3.1.3. Xạ trị tiền phẫu sau đó phẫu thuật
Có thể áp dụng cho những trường hợp u kích thước lớn hơn 2cm. Xạ trị
áp sát với liều tại điểm A 40-60 Gy. Dưới tác dụng của tia xạ tiền phẫu, đa
phần các trường hợp, u sẽ tan hoàn toàn trên đại thể trước khi phẫu thuật, rất
hiếm các trường hợp còn ung thư xâm lấn sâu, xâm lấn paramètre, xâm lấn
mạch máu, bạch huyết hay diện cắt còn tế bào ung thư sau mổ.
Phẫu thuật sau khi kết thúc xạ trị 4-6 tuần. Phương pháp phẫu thuật: cắt
tử cung ngoài cân, hoặc cắt tử cung triệt căn cải biên (mức I và mức II theo
phân loại của Piver - Rutledge 1974), kèm vét hạch chậu. Về mức độ cắt tử
cung, phẫu thuật theo sau xạ trị trong phác đồ xạ trị tiền phẫu có mức độ cắt
bỏ hạn chế hơn so với phẫu thuật triệt căn khởi đầu. Cắt tử cung lúc này với
mục đích thứ nhất là nhằm loại bỏ tổ chức ung thư còn lại sau xạ trị. Thứ hai,
giúp loại bỏ tử cung đồng nghĩa với loại bỏ nguy cơ tái phát tại tử cung. Thứ
ba là loại bỏ nguy cơ nhiễm trùng buồng tử cung do hẹp lỗ cổ tử cung sau xạ
trị. Và thứ tư là loại bỏ nguy cơ ung thư nội mạc tử cung sau xạ trị.
Vét hạch chậu lúc này, và có thể cả sinh thiết hạch chủ bụng khi nghi ngờ,
nhằm mục đích đánh giá mức độ di căn hạch - một yếu tố tiên lượng quan trọng
mà nếu có nó, điều trị tiếp theo được chỉ định, có thể là xạ ngoài, hoặc hóa xạ
đồng thời. Hơn nữa, vét hạch còn làm giảm nguy cơ tái phát hạch.
1.3.2. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư cổ tử cung
Điều trị phẫu thuật chuẩn cho giai đoạn IB1 là cắt tử cung triệt căn
hoặc cắt tử cung triệt căn cải biên, và vét hạch chậu .
 Vấn đề cắt tử cung:

Lượng hóa cắt tử cung, phân loại của Piver - Rutledge năm 1974 :
Type I: là cắt tử cung ngoài cân theo mô tả của Te Linde. Theo Piver và
Rutledge, đây không thực sự là một phẫu thuật triệt căn nhưng phẫu thuật này


25
đảm bảo cắt bỏ được toàn bộ mô cổ tử cung. Trong phẫu thuật này, chỉ một
phần nhỏ paramètre được cắt bỏ, và không cần phải phẫu tích niệu quản.
Type II: mục đích là lấy đi nhiều hơn tổ chức xung quanh cổ tử cung,
trong khi vẫn bảo tồn nguồn cấp máu cho phần xa niệu quản. Niệu quản được
phẫu tích khỏi paramètre, nhưng không được phẫu tích khỏi dây chằng bàng
quang - tử cung, động mạch tử cung được thắt ngay trong vị trí của niệu quản,
paramètre được cắt tại vị trí cũ của niệu quản. Đây là phẫu thuật mà Wertheim mô
tả trong báo cáo của mình. Thuật ngữ cắt tử cung triệt căn cải biên được sử dụng
về sau để chỉ phẫu thuật này.
Type III được gọi là phẫu thuật Wertheim - Meigs: đặc điểm là cắt rộng
paramètre hơn so với type II. Động mạch tử cung được thắt tại nguyên ủy.
Niệu quản được phẫu tích cho tới chỗ đổ vào bàng quang, ngoại trừ một phần
nhỏ của dây chằng bàng quang tử cung còn lại giữa phần tận của niệu quản là
không phẫu tích, trong đó còn chứa những mạch máu nhỏ nuôi niệu quản.
Trong phẫu thuật này, động mạch bàng quang trên được giữ lại. Thuật ngữ cắt
tử cung triệt căn thường được dùng để chỉ phẫu thuật ở mức độ này.
Type IV: mục tiêu là lấy toàn bộ tổ chức xung quanh niệu quản, lấy
rộng hơn tổ chức xung quanh âm đạo. Piver mô tả type IV khác biệt so với
type III ở ba điểm: niệu quản được phẫu tích hoàn toàn khỏi dây chẳng bàng
quang tử cung, hy sinh động mạch bàng quang trên, cắt bỏ 3/4 âm đạo. Cắt tử
cung triệt căn type IV còn gọi là phẫu thuật Wertheim hiện đại, được Magana
ở Tokyo mô tả năm 1967 . Một trung tâm khác chủ trương phẫu thuật rộng rãi
ở mức độ này là ở Graz, Áo . Để có thể cắt được paramètre sát thành chậu,
cần phải phẫu tích bộc lộ động mạch chậu trong và các nhánh của nó, đôi khi

là cả tĩnh mạch chậu trong.
Type V: cắt tử cung mở rộng kèm cắt bàng quang bán phần, có thể kèm
theo cắt phần xa của niệu quản. Chỉ định trong một số trường hợp ung thư