ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa TRỊ PACLITAXEL kết hợp CARBOPLATIN TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ cổ tử CUNG tái PHÁT, DI căn tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA TRỊ PACLITAXEL
KẾT HỢP CARBOPLATIN TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÁI PHÁT, DI CĂN
TẠI BỆNH VIỆN K

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA TRỊ PACLITAXEL
KẾT HỢP CARBOPLATIN TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÁI PHÁT, DI CĂN
TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. LÊ THANH ĐỨC


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CIN

Patient
Cervical intraepthelial

Bệnh nhân
Tân sản nội mô biểu

CT
FIGO

neoplasia
Computerized tomography
Federation internationale de

mô cổ tử cung
Chụp cắt lớp vi tính
Hiệp hội sản khoa quốc tế.

MBH
HPV

HT
MRI
PAPtest
PET/CT

gynecologie obstetrique
Histopathology
Human Papiloma Vius
Chemycal
Magnetic resonance imaging
Papanicolaou Test
Positron Emission

Mô bệnh học
Virus gây u nhú ở người
Hóa trị
Chụp cộng hưởng từ
Xét nghiệm tế bào cổ tử cung
Kỹ thuật ghi hình bằng máy

Tomograpgy / Computerized

PET kết hợp với CT

PT
SCC
UTBM
UTCTC
WHO
XT

RECIST

Tomography
Surgery
Squamuos Cell Carcinoma
Carcinoma
Cervical cancer
World Health Organization
Radiation therapy
Response Evaluation Criteria

Phẫu thuật.
Ung thư tế bào vảy
Ung thư biểu mô
Ung thư cổ tử cung
Tổ chức y tế thế giới
Xạ trị
Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng

UICC

in Solid Tumors
Union For International

trên khối u đặc
Hiệp Hội Phòng Chống Ung

CTC
ECOG

Cancer Control
Cervical
Eastern Cooperative

Thư Quốc Tế
Cổ tử cung
Thang điểm ECOG

Oncology Group


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu, mô học của cổ tử cung..........................................................3
1.1.1. Giải phẫu.........................................................................................3
1.1.2. Cấu trúc mô học..............................................................................3
1.2. Quá trình tiến triển của ung thư cổ tử cung...........................................4
1.2.1. Tiến triển tự nhiên...........................................................................4
1.2.2. Xâm lấn...........................................................................................4
1.2.3. Di căn của ung thu cổ tử cung.........................................................4
1.3. Mô bệnh học...........................................................................................5
1.4. Chẩn đoán giai đoạn của ung thư CTC..................................................6
1.5. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung................................................................8
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................8
1.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng..........................................................9
1.6. Điều trị ung thư cổ tử cung theo giai đoạn...........................................11
1.6.1. Giai đoạn ung thư tại chỗ (Tis)......................................................11
1.6.2. Giai đoạn ung thư biểu mô vi xâm lấn..........................................11
1.6.3. Giai đoạn ung thư biểu mô xâm lấn..............................................12

1.7. Điều trị ung thư CTC tái phát, di căn xa..............................................14
1.7.1. Điều trị ung thư CTC tái phát tại chỗ, tại vùng.............................14
1.7.2. Điều trị ung thư CTC tái phát di căn xa........................................14
1.7.3. Điều trị đích trong ung thư CTC...................................................17
1.7.4. Điều trị miễn dịch trong UTCTC..................................................18
1.8. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu....................................................19
1.8.1. Paclitaxel.......................................................................................19
1.8.2. Carboplatin....................................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................22


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23
2.2.2. Thu thập thông tin........................................................................23
2.3. Các bước tiến hành...............................................................................23
2.3.1. Thu thập thông tin về điều trị ban đầu và điều trị hóa chất cho tái
phát di căn trước đó (nếu có)........................................................23
2.3.2. Thu thập các thông tin về điều trị paclitaxl - carboplatin..............24
2.3.3. Đánh giá hiệu quả..........................................................................26
2.3.4. Đánh giá độc tính của hóa chất.....................................................26
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu.............................27
2.4.1. Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG.................................27
2.4.2. Đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn của RECIST gồm 4 mức độ....27
2.4.3. Đánh giá các tác dụng không mong muốn theo tiêu chuẩn của tổ
chức y tế thế giới năm 2000 (WHO 2000)....................................28
2.4.4. Chẩn đoán tái phát di căn: theo tiêu chuẩn của hiệp hội quốc tế
phòng chống ung thư (UICC).......................................................29

2.5. Phân tích và xử lý số liệu.....................................................................29
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................32
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trước điều trị............................................32
3.1.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................32
3.1.2. Giai đoạn bệnh trước điều trị.........................................................32
3.1.3. Phân loại mô bệnh học..................................................................33
3.1.4. Các phương pháp điều trị đã áp dụng............................................34
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi tái phát di căn.......................35
3.2.1. Lý do bệnh nhân đến viện.............................................................35
3.2.2. Vị trí và số vị trí tái phát, di căn....................................................35
3.2.3. Thời gian tái phát di căn sau điều trị ban đầu................................36
3.2.4. Nồng độ SCC khi tái phát.............................................................37
3.3. Kết quả điều trị và một số độc tính của phác đồ..................................38


3.3.1. Đáp ứng chung sau điều trị............................................................38
3.3.2. Liên quan đáp ứng điều trị và một số đặc điểm của bệnh nhân....39
3.3.3. Độc tính của phác đồ.....................................................................41
3.3.4. Đánh giá sống thêm.......................................................................48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................50
4.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trước điều trị............................................50
4.1.1.Đặc điểm về tuổi............................................................................50
4.1.2.Giai đoạn bệnh...............................................................................51
4.1.3.Thể mô bệnh học:...........................................................................52
4.1.4.Phương pháp điều trị trước đó:.......................................................53
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi tái phát di căn.......................54
4.2.1.Lý do bệnh nhân đến viện..............................................................54
4.2.2.Vị trí tái phát, di căn.......................................................................55
4.2.3.Thời gian tái phát sau điều trị ban đầu...........................................55

4.2.4.Nồng độ SCC.................................................................................56
4.3. Đáp ứng điều trị và một số độc tính của phác đồ.................................57
4.3.1. Đáp ứng chung sau điều trị............................................................57
4.3.2. Liên quan đáp ứng điều trị và một số đặc điểm của bệnh nhân....59
4.3.3. Một số độc tính của phác đồ..........................................................61
4.3.4. Độc tính ngoài hệ tạo huyết...........................................................63
4.4. Đánh giá sống thêm..............................................................................65
4.4.1. Sống thêm toàn bộ.........................................................................65
4.4.2. Thời gian sống thêm không tiến triển............................................66
KẾT LUẬN....................................................................................................68
KIẾN NGHỊ...................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi....................................................32
Bảng 3.2. Giai đoạn bệnh trước điều trị lần đầu...........................................32
Bảng 3.3. Các phương pháp điều trị.............................................................34
Bảng 3.4. Lý do bệnh nhân đến viện............................................................35
Bảng 3.5. Vị trí tái phát, di căn.....................................................................35
Bảng 3.6. Thời gian tái phát.........................................................................36
Bảng 3.7. Nồng độ SCC tại thời điểm tái phát.............................................37
Bảng 3.8. Đáp ứng với hóa trị.......................................................................38
Bảng 3.9. Cải thiện triệu chứng cơ năng......................................................38
Bảng 3.10. Liên quan đáp ứng với vị trí di căn..............................................39
Bảng 3.11. Liên quan đáp ứng với số vị trí di căn..........................................39
Bảng 3.12. Liên quan đáp ứng và thể mô bệnh học........................................40
Bảng 3.13. Liên quan đáp ứng và thể mô bệnh học........................................40
Bảng 3.14. Hạ bạch cầu..................................................................................41

Bảng 3.15. Hạ bạch cầu đa nhân rung tính.....................................................42
Bảng 3.16. Tỷ lệ hạ huyết sắc tố.....................................................................43
Bảng 3.17. Hạ tiểu cầu....................................................................................44
Bảng 3.18. Tăng AST.....................................................................................45
Bảng 3.19. Tăng ALT......................................................................................46
Bảng 3.20. Tăng creatinin...............................................................................47
Bảng 3.21. Tăng ure........................................................................................47
Bảng 3.22. Một số tác dụng phụ khác............................................................48
Bảng 4.1. So sánh giai đoạn bệnh của một số nghiên cứu............................51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân loại mô bệnh học............................................................33

Biểu đồ 3.2.

Các phương pháp điều trị đã áp dụng.....................................34

Biểu đồ 3.3.

Số vị trí tái phát di căn............................................................36

Biểu đồ 3.5. Hạ bạch cầu.............................................................................41
Biểu đồ 3.6.

Hạ bạch cầu đa nhân rung tính................................................42

Biểu đồ 3.7.

Tỷ lệ hạ huyết sắc tố...............................................................43

Biểu đồ 3.8.

Hạ tiểu cầu..............................................................................44

Biểu đồ 3.9.

Tăng AST................................................................................45

Biểu đồ 3.10. Tăng ALT................................................................................46
Biểu đồ 3.11. Sống thêm toàn bộ..................................................................48
Biểu đồ 3.12. Sống thêm không tiến triển.....................................................49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.2. Phân loại giai đoạn UT CTC theo FIGO...........................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những ung thư phổ biến ở
phụ nữ và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư ở
các nước đang phát triển.
Theo Globocan 2012 trên toàn thế giới có 527.624 ca mới mắc và có
266.000 người tử vong do UTCTC, chiếm 7,5% tổng số ca tử vong do ung thư ở
phụ nữ. Ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư ở phụ nữ sau

ung thư vú và ung thư đại trực tràng. Các nước có tỷ lệ mắc cao nhất là Đông Phi,
melanesia, Nam và Trung Châu Phi. Mức thấp nhất ở Úc, New Zealand và Tây Á.
Ở Việt Nam năm 2012 ung thư cổ tư cung đứng hàng thứ tư có 5146 trường hợp
mới mắc chiếm 9,4% trong các bệnh ung thư ở phụ nữ [1], [2].
Ung thư cổ tử cung có thể điều trị bằng nhiều phương pháp như phẫu
thuật, tia xạ, hóa chất. Khi bệnh nhân được điều trị triệt căn vẫn có một tỷ lệ
bệnh tái phát, di căn.
Đối với bệnh tái phát tại chỗ không thể phẫu thuật, xạ trị được hoặc di
căn xa đa ổ, hóa trị là phương pháp được lựa chọn.
Phác đồ cisplatin kết hợp với paclitaxel đã được coi là điều trị chuẩn
bước 1, cho ung thư cổ tử cung tái phát, di căn. Thêm bevacizumab vào phác
đồ này giúp kéo dài thời gian sống thêm không tiến triển và sống thêm toàn
bộ cho bệnh nhân có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên do chi phí cao nên không
phải bệnh nhân nào cũng có thể sử dụng phác đồ có bevacizumab [3]. Nghiên
cứu JCOG 0505 so sánh carboplatin kết hợp paclitaxel với cisplatin kết hợp
paclitaxel trên bệnh nhân UTCTC tái phát, di căn. Tỷ lệ đáp ứng của hai phác
đồ là tương đương không khác nhau về thời gian sống thêm toàn bộ. Trong
khi đó carboplatin kết hợp với paclitaxel ít tác dụng không mong muốn hơn


2

(giảm bạch cầu trung tính, suy thận). Đối với bệnh nhân chưa điều trị
cisplatin, phác đồ carboplatin cho kết quả thấp hơn về thời gian sống thêm
toàn bộ. Ở những bệnh nhân đã sử dụng cisplatin, kết quả về thời gian sống
thêm toàn bộ của hai nhóm là tương đương [4]. Vì vậy phác đồ thích hợp cho
các trường hợp trước đó đã điều trị cisplatin hoặc không thích hợp cho sử
dụng cisplatin (chức năng thận hạn chế, thể trạng chung kém...).
Hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả cũng như khả năng
dung nạp phác đồ palitaxel kết hợp carboplatin trong điều trị UTCTC tái phát,

di căn xa.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả hóa trị
paclitaxel kết hợp carboplatin trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung tái phát,
di căn tại bệnh viện K” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ paclitaxel và carboplatin trên
bệnh nhân ung thư cổ tử cung tái phát, di căn.
2. Nhận xét tác dụng không mong muốn của phác đồ paclitaxel và
carboplatin trên bệnh ung thư cổ tử cung tái phát, di căn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, mô học của cổ tử cung
1.1.1. Giải phẫu
Cổ tử cung dài 2,5 cm và rộng nhất ở giữa. Âm đạo bám quanh CTC
chia nó thành phần trên âm đạo và phần âm đạo. Đoạn 1/3 trên của cổ tử cung
(thuộc phần trên âm đạo) là đoạn thắt hẹp và được gọi là eo tử cung.
Phần trên âm đạo của CTC được ngăn cách ở trước với phần sau của mặt
trên bàng quang. động mạch tử cung được bắt chéo trước niệu quản cách CTC
1,5cm.
Phần âm đạo của CTC như một đĩa lồi (hay mõm cá mè) nhô vào âm
đạo, với một lỗ ở giữa gọi là lỗ ngoài tử cung. Ở phụ nữ chưa sinh đẻ, lỗ
ngoài là một lỗ tròn, nhưng sau khi sinh con nó là một khe ngang nằm giữa
môi trước và môi sau. Lỗ ngoài thông âm đạo với ống CTC. Hướng tử cung
vừa gấp ra trước và ngả ra trước [5].
1.1.2. Cấu trúc mô học
Cấu trúc mô học của CTC chủ yếu là mô keo (collagen). Do cấu trúc chủ
yếu là mô keo giúp cho CTC dễ dàng giãn nở khi chuyển dạ. Niêm mạc tử

cung được chia làm 2 loại
- Phía bên ngoài CTC (phần nằm trong âm đạo : niêm mạc ngoài) được
bao phủ bằng lớp liên bào lát tầng (biểu mô vảy)
- Phần trong CTC (Buồng tử cung: niêm mạc trong) được phủ bằng lớp
liên bào trụ (biểu mô trụ).
Vùng chuyển tiếp là vùng giáp ranh giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ. Vùng
này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung thư CTC [6].


4

1.2. Quá trình tiến triển của ung thư cổ tử cung
1.2.1. Tiến triển tự nhiên
Quá trình tiến triển của ung thư CTC thường biểu hiện ban đầu là một
tổn thương lộ tuyến CTC, tổn thương dị sản này dưới tác động của các tác
nhân như virut, vi khuẩn.... có thể biến đổi thành tổn thương loạn sản nhẹ tiến
triển có thể thành ung thư hay hồi phục trở lại.
Loạn sản phát triển dần theo thời gian từ nhẹ đến nặng và tiến triển thành
ung thư mất một khoảng thời gian từ 10 đến 15 năm [7].
Tiến triển của ung thư CTC: loạn sản nhẹ (CIN I) → loạn sản vừa (CIN
II) → loạn sản nặng (CIN III) → ung thư biểu mô tại chỗ → ung thư biểu mô
vi xâm nhập → ung thư biểu mô xâm nhập.
1.2.2. Xâm lấn
Tế bào ung thư phá hủy lớp màng đáy xâm lấn vào tổ chức đệm, có
khoảng 95% là ung thư biểu mô lát và 5% là biểu mô trụ.
Tại vùng chuyển tiếp tế bào ung thư lan xuống âm đạo lan lên eo tử cung
Xâm lấn ra phía trước vào vách bàng quang âm đạo và bàng quang.
Xâm lấn ra phía sau vào trực tràng, xâm lấn ra hai bên vào đáy dây
chằng rộng và niệu quảng và vách chậu
1.2.3. Di căn của ung thu cổ tử cung

Di căn hạch: Di căn hạch trong ung thư CTC di căn theo ba đường thân
bạch huyết
- Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung thư
CTC, các nhóm này bao gồm: nhóm giữa, nhóm ngoài, nhóm trong
(hay còn gọi là nhóm hố bịt).
- Thân bạch huyết chậu trong: Là đường di căn thứ 2 sau thân bạch huyết
chậu ngoài và nhóm bạch huyết này sẽ đổ vào bạch huyết chủ bụng.
- Thân sau: ung thư CTC hiếm khi di căn vào thân sau, có các hạch trước
xương cùng và bạch huyết sẽ đổ vào bạch huyết chủ bụng [8].


5

Di căn xa
- Di căn phổi
- Di căn trung thất
- Di căn xương: Xương chậu, xương cột sống
- Di căn ổ bụng: gan, thận, phúc mạc, ống tiêu hóa....
1.3. Mô bệnh học
Đại thể:
- Thể sùi thường gặp nhất, sùi lên thành một khối dễ chảy máu, thâm
nhiễm ít lan tràn chậm.
- Thể loét ung thư tiến triển đưa đến hoại tử CTC gây thành hố lõm. hình
thái này thâm nhiễm và lan tràn sâu, di căn nhanh.
- Thể thâm nhiễm: tổn thương là vùng thâm nhiễm cứng, ung thư ăn sâu
vào lớp đệm trong khi tử cung vẫn bình thường, loại này di căn nhanh.
- Thể ống CTC: giai đoạn đầu chẩn đoán khó vì mặt ngoài CTC không
thay đổi trong khi ung thư đã khoét sâu vào lớp đệm.
Vi thể
Mô bệnh học của ung thư CTC được phân ra làm nhiều loại, trong đó có

hai loại chiếm ưu thế là ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến.
Ung thư biểu mô vảy chiếm 85-90%
Ung thư biểu mô tuyến 15-20% và có xu hướng gia tăng
Các thể mô bệnh học khác: ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư biểu mô
dạng tuyến nang, u thần kinh nội tiết (carcinoid, tế bào nhỏ, tế bào lớn),
ung thư biểu mô không biệt hóa, các khối u hỗn hợp thành phần biểu mô
và trung mô, các ung thư hiếm gặp khác và ung thư di căn.


6

1.4. Chẩn đoán giai đoạn của ung thư CTC
Phân loại giai đoạn ung thư CTC của Hiệp hội chống ung thư quốc tế
(UICC) và của Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO)
TNM
Tx
To
Tis
T1
T1a
T1a1
T1a2
T1b
T1b1
T1b2
T2

FIGO

T2a

T2a1

IIA
IIA1

T2a2

IIA2

T2b
T3

IIB
III

T3A

IIIA

T3B

IIIB

T4

IVA

0
I
IA

IA1
IA2
IB
IB1
IB2
II

Tổn thương ung thư
Không đánh giá được u nguyên phát
Không đánh giá được u nguyên phát
Ung thư tại chỗ
Ung thư khu trú tại CTC
Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3mm, rộng ≤ 7mm
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành
khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
Chưa xâm lấn Parametre hay lan tới 1/3 dưới âm đạo
Tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng có đường kính lớn
nhất ≤ 4cm xâm lấn dưới 2/3 trên âm đạo.
Tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng có đường kính lớn
nhất > 4cm xâm lấn dưới 2/3 trên âm đạo.
Khối u xâm lấn parametre
Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc
tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước
Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến
thành khung chậu

Ung thư xâm lấn đến thành khung chậu hoặc gây thận
ứ nước hoặc mất chức năng
Ung thư xâm lấn niêm mạc bàng quang, trực tràng

Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre, hạch
hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng).
Nx

Không đánh giá được di căn hạch vùng

N0

Không di căn hạch vùng

N1

di căn hạch vùng


7

Di căn xa
Mx

Không đánh giá được di căn xa

M0

Không có di căn xa

M1

IVB

Có di căn xa

Hình 1.2. Phân loại giai đoạn UT CTC theo FIGO[9]
Những phân loại này chỉ áp dụng cho UTBM tại CTC và phải được xét
nghiệm bằng mô bệnh học.
Trong phân loại TNM theo UICC còn đánh giá cả di căn hạch vùng bao
gồm các hạch: hạch quanh CTC, parametre, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu
trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng. N0 là không di căn hạch


8

vùng, N1 là có di căn hạch vùng. Khi có di căn hạch ngoài khung chậu như
hạch chủ bụng.... được xếp loại M1 tương đương FIGO IVB.
Ngược lại phân loại của FIGO chỉ đánh giá tổn thương do u gây ra mà
không đánh giá tổn thương hạch.
1.5. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng gắn liền với mức độ xâm lấn của bệnh
Giai đoạn tại chỗ, giai đoạn vi xâm nhập:
- Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt
- Giai đoạn sớm của bệnh thường không có triệu chứng
Giai đoạn ung thư xâm nhập:
- Ra máu âm đạo bất thường: là triệu chứng hay gặp nhất thường là ra
máu âm đạo sau giao hợp, ra máu giữa kỳ kinh hoặc sau thụt rửa âm
đạo, ra máu sau mãn kinh. Nếu ra máu kéo dài BN có thể xuất hiện mệt

mỏi hay các triệu chứng liên quan đến thiếu máu.
- Chảy dịch âm đạo, dịch lỏng trong lẫn máu hoặc nhày mủ, mùi hôi. Các
biểu hiện không đặc hiệu và có thể lẫn với viêm âm đạo hay viêm cổ tử
cung.
- Thăm khám CTC bằng mỏ vịt: phát hiện các tổn thương CTC nhìn thấy
được. Các hình thái tổn thương CTC có thể gặp là:
 Khối u lớn có thể chiếm hết toàn bộ CTC
 Tổn thương dạng loét bề mặt
 Tổn thương thâm nhiễm cổ trong CTC. Các khối u hướng nội
có thể làm cổ tử cung to hơn, cứng trong khi bề mặt vẫn mềm
mại, tạo nên hình ảnh " cổ tử cung dạng thùng".
 Khoảng 15% không có tổn thương nhìn thấy do ung thư phát
triển bên trong ống cổ tử cung.


9

- Thăm khám âm đạo-trực tràng với đánh giá kích thước u và tình trạng
xâm lấn âm đạo, parametre giúp chẩn đoán giai đoạn ung thư CTC.
- Khi ung thư lan rộng:
 Triệu chứng chèn ép: đau hông, đau thắt lưng, phù chi
 Xâm lấn bàng quang: đái máu hay mất tự chủ do rò bàng
quang-âm đạo
 Chèn ép trực tràng từ bên ngoài do khối u lớn có thể gây táo
bón nhưng niêm mạc trực tràng hiếm khi bị xâm lấn tại thời
điểm chẩn đoán ban đầu
 Xâm lấn trực tràng: đi ngoài ra máu
 Giai đoạn muộn có thể khám phát hiện hạch bẹn, hạch thượng
đòn và di căn xa
1.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm mô bệnh học: xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán xác định và phân loại mô bệnh học. Sinh thiết được lấy từ
vùng chuyển tiếp và vùng nghi ngờ cho phép khảo sát mô bệnh học một
cách chính xác và đầy đủ.
- Soi cổ tử cung: :
 Soi CTC giúp phóng đại CTC để quan sát tổn thương ở cổ tử
cung. Mọi tổn thương nghi ngờ nhìn thấy được phải tiến hành
sinh thiết. Tổn thương nên được lấy ở rìa tại vị trí chuyển tiếp
giữa cổ trong và ống CTC.
 Nếu không quan sát thấy tổn thương qua thăm khám bằng mỏ vịt
nhưng BN có triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm tế bào học CTC
bất thường nên soi CTC và sinh thiết trực tiếp dưới soi CTC.


10
 Khoét chóp CTC hay sinh thiết vòng ở những trường hợp có nghi
ngờ ác tính nhưng không phát hiện được dưới sinh thiết trực tiếp
(ví dụ CIN độ cao, soi CTC không đầy đủ và những người có
nạo cổ trong dương tính với loạn sản trung bình đến nặng).
Khoét chóp cũng được thực hiện khi có ung thư vi xâm lấn để
xác định điều trị với phẫu thuật bảo tồn hay phẫu thuật triệt căn.
- Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung-âm đạo (Test PAP): đây là phương
pháp có giá trị để phát hiện tổn thương tiền ung thư, ung thư ở giai
đoạn sớm và được dùng trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư ở cộng
đồng. Phương pháp này có giá trị định hướng chẩn đoán.
Chẩn đoán hình ảnh
- X-quang : chụp x-quang ngực đánh giá di căn phổi.
- Siêu âm:.phát hiện ra các tổn thương di căn tại gan, thận, tụy, phúc
mạc, tiểu khung, di can hạch, dịch ổ bụng.
- Chụp CT- Scanner: có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch đánh giá mức

độ xâm lấn, di căn đặc biệt là di căn hạch.
- MRI tiểu khung: MRI được sử dụng trong đánh giá xâm lấn u ngoài
CTC, di căn hạch, xâm lấn parametre được xác định dễ dàng trên xung
T2, rất có ích ở những bệnh nhân dị ứng chất cản quang iode hay rối
loạn chức năng thận.
- PET/CT: là phương pháp có giá trị đánh giá phát hiện các di căn xa.
Tuy nhiên do giá thành cao nên chưa áp dụng rộng rãi.
- Xạ hình xương: phát hiện tổn thương di căn xương trong giai đoạn
muộn
- Nội soi bàng quang, đại trực tràng: đánh giá xâm lấn, di căn bàng
quang, đại trực tràng


11

- Chụp UIV: đánh giá chèn ép niệu quản, chức năng thận.
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
- Xét nghiệm chất chỉ điểm khối SCC: nồng độ SCC có giá trị chẩn
đoán và theo dõi bệnh trong và sau điều trị điều trị.
- Xét nghiệm máu: sinh hóa, công thức máu, chức năng đông máu, đánh
giá chức năng gan, thận, thiếu máu.
1.6. Điều trị ung thư cổ tử cung theo giai đoạn
Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng phương pháp sau:
phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị - phẫu thuật, kết hợp xạ
trị - hoá chất.
1.6.1. Giai đoạn ung thư tại chỗ (Tis)
Giai đoạn Điều trị bảo tồn: nếu bệnh nhân trẻ có nhu cầu sinh đẻ và bệnh
nhân có điều kiện theo dõi sát sau điều trị có thể điều trị bằng LEEP, áp lạnh
hay laser CO2, khoét chóp.
Cắt tử cung qua đường âm đạo hay type I theo đường bụng hiện dành

cho những bệnh nhân kèm bệnh lý phụ khoa khác.Quyết định bảo tồn buồng
trứng phụ thuộc vào tuổi tác và chức năng buồng trứng tại thời điểm điều trị.
1.6.2. Giai đoạn ung thư biểu mô vi xâm lấn (giai đoạn IA1 và IA2)
Những bệnh nhân có nhu cầu sinh đẻ điều trị bảo tồn bằng khoét chóp
CTC hoặc bằng cắt cụt qua đường âm đạo.
Những bệnh nhân không có nhu cầu sinh đẻ cắt tử cung toàn bộ (giai
đoạn IA1), hoặc cắt tử cung toàn bộ kèm vét hạch chậu (giai đoạn IA2).


12

1.6.3. Giai đoạn ung thư biểu mô xâm lấn
Điều trị đa mô thức phối hợp giữa phẫu thuật, xạ ngoài, xạ áp sát và
hóa trị.
1.6.3.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật triệt căn bao gồm phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ mở rộng
(cắt tử cung toàn bộ, cắt dây chằng rộng, cắt buồng trứng hai bên, nạo vét
hạch chậu).
Cắt tử cung triệt căn:
 Điều trị phẫu thuật cho các ung thư biểu mô CTC giai đoạn IB và IIA
gồm cắt tử cung triệt căn biến đổi (Wertheim-meigs type III) kèm theo
nạo vét hạch chậu hai bên. Cắt tử cung triệt căn biến đổi (Wertheimmeigs type II) có thể được áp dụng cho những tổn thương IB < 2cm.
Phương pháp này gồm lấy bỏ một khối từ tử cung, cổ tử cung, mô
quang CTC, parametre tới thành chậu hai bên, kèm theo lấy bỏ tối đa
dây chằng tử cung cùng, các mạch máu tử cung được cắt tại gốc, 1/3
trên của thành âm đạo và mô quanh âm đạo cũng được cắt bỏ.
Xạ trị sau cắt tử cung triệt căn
 Xạ trị làm giảm nguy cơ tái phát nhưng không tăng thời gian sống thêm
ở bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm di căn hạch > 2 hạch chậu, xâm
lấn sâu trong nhu mô (độ sâu xâm lấn > 1/3 chiều dày của nhu mô),

đường kính u lâm sàng > 4 cm, diện cắt gần < 3 mm hoặc dương tính vi
thể R1, hoặc xâm lấn parametre, xâm lấn mạch máu, bạch huyết. Với
những bệnh nhân nguy cơ tái phát cao (di căn hạch, diện cắt dương
tính, xâm lấn parametre, hóa chất kết hợp đồng thời với xạ trị giúp cải
thiện kiểm soát tại chỗ và cả sống thêm.


13
 Ở những BN đã được xạ trị áp sát sau mổ, cần đặc biệt cẩn thận trong
lập kế hoạch điều trị do phẫu thuật đã lấy bỏ tử cung, nên các cơ quan
nguy cấp như bàng quang trực tràng, đại tràng signma có thể tiến lại
gần hơn tới các nguồn xạ so với những BN còn tử cung nguyên vẹn,
mặt khác dính ruột sau mổ có thể làm giảm di dộng của các quai ruột
non và có thể gây cố định trong khung chậu.
 Điều trị xạ ngoài được chỉ định khi BN có di căn hạch chậu, với tổng
liều 50Gy toàn khung chậu với kỹ thuật 4 trường chiếu. Những BN có
di căn hạch chậu chung hoặc cạnh động mạch chậu nên được xạ trị tổng
liều 50 Gy tới cả vùng cạnh động mạch với các trường chiều mở rộng
Xạ trị triệt căn
 Xạ trị cũng đạt được tỷ lệ sống thêm và kiểm soát bệnh tại vùng khung
chậu tương đương phẫu thuật ở những BN giai đoạn IB, kiểm soát u tại
chỗ đạt tới 98%, sống thêm không bệnh đạt trên dưới 90% sau 5 năm,
tương quan mật thiết với kích thước u. Với những u lớn trên 4 cm kết
quả cũng cải thiện hơn khi điều trị xạ trị phối hợp đồng thời với hóa
chất.
BN thường được điều trị phối hợp xạ ngoài và xạ áp sát. xạ áp sát là
một phương pháp quan trọng trong điều trị triệt căn cho ung thư CTC.
Xạ trị tiền phẫu
 Xạ trị tiền phẫu có thể làm giảm nguy cơ tái phát sau phẫu thuật với
những khối u giai đoạn IB kích thước lớn.

 Sau xạ trị tiền phẫu điều trj chuẩn là cắt tử cung ngoài phúc mạc (type
I) hoặc cắt tử cung triệt căn biến đổi (typeII) với ít nguy cơ liên quan
đến niệu quản và bàng quang, cần tránh cắt tử cung triệt căn (type III)
sau xạ trị liều cao do làm tăng nguy cơ biến chứng đường tiết niệu.
Hóa trị


14
 Trong một số trường hợp có thể sử dụng hóa trị bổ trợ hoặc bổ trợ trước
dựa trên các phác đồ có platinum
 Chỉ định điều trị:
 Giai đoạn IB1 chưa có điều trị chuẩn, có thể phẫu thuật đơn
thuần hoặc xạ áp sát và phẫu thuật hoặc xạ ngoài xạ áp sát và
phẫu thuật.
 Giai đoạn ≥ IB2 điều trị hóa xạ trị triệt căn
 Giai đoạn di căn điều trị hóa chất có platinum
1.7. Điều trị ung thư CTC tái phát, di căn xa
Tái phát thường xuất hiện trong khoảng 2-3 năm sau điều trị. Tỷ lệ tái
phát sau phẫu thuật hoặc xạ trị là 10-20% ở bệnh nhân giai đoạn IB-IIA có
hạch âm tính, lên đến 70% đối với các trường hợp ở giai đoạn muộn. Điều trị
tái phát nhất thiết phải dựa vào vị trí tái phát và phương pháp điều trị đã sử
dụng trước đó. Vị trí tái phát được chia ra tái phát tại chỗ, tái phát tại vùng và
tái phát xa [10], [11]
1.7.1. Điều trị ung thư CTC tái phát tại chỗ, tại vùng
UTCTC sau điều trị triệt căn bằng PT, XT, HT tái phát tại chỗ tại vùng
vẫn có khả năng điều trị được. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào
1.7.2. Điều trị ung thư CTC tái phát di căn xa
Ung thư CTC thường tái phát di căn trong khoảng 15 đến 61% trong số
phụ nữ bị ung thư cổ tử cung, thường trong vòng hai năm đầu sau khi hoàn
thành điều trị [12], [13]. Khi có nghi ngờ UTCTC tái phát di căn nên chụp

CT, PET, PET/CT để đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương. Trong đó
chụp PET/CT có độ nhạy là 93-96% và độ đặc hiệu là 93-95%, thường
dẫn đến thay đổi trong kế hoạch điều trị [14],[16], [16]. Trong đa số
trường hợp khi bệnh nhân đã có di căn xa thì khó có thể điều trị khỏi,
phương pháp điều trị có thể là hóa chất đơn thuần, xạ trị giải quyết triệu


15

chứng nếu có. Một số ít trường hợp có tổn thương di căn phổi đơn thuần có
thể phẫu thuật cắt khối tổn thương.
Trong UTCTC tái phát di căn xa có thể điều trị bằng hóa chất đơn độc
hay hóa chất phối hợp tùy theo thể trạng của BN. Đối với BN đã điều trị lần
một và không đủ khả năng điều trị hóa chất kết hợp thì có thể sử dụng hóa
chất đơn trị liệu. Lựa chọn hóa chất loại nào tùy thuộc vào lần điều trị trước
và thể trạng của bệnh nhân.
Các hóa chất cho tỷ lệ đáp ứng là: Carboplatin tỷ lệ đáp ứng là 15%
[17]. Nanoparticle albumin-bound paclitaxel (125mg/m2 da truyền TM ngày
1,8,15 chu kỳ 28 ngày tỷ lệ đáp ứng là 29% [18]. Paclitaxel (175 mg/m2
truyền TM mỗi 3, với liều 135 mg/m2 cho những bệnh nhân đã xạ trị) tỷ lệ
đáp ứng 20%- 25% [19]. Vinorelbine (30 mg/m2 truyền TM hàng tuần cho 2
tuần chu kỳ 21 ngày ) tỷ lệ đáp ứng là 15% [20]. Điều trị hóa chất phối hợp
cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn. Thông thường hay phối hợp với cisplatin nếu như
trước đó chưa dùng cisplatin vì nếu dùng tỷ lệ đáp ứng thấp, hoặc BN có độc
tính về thận hay độc tính thần kinh có thể thay thế cisplatin bằng carboplatin.
Hiện tại phác đồ hóa chất thường được sử dụng là paclitaxel 175mg/m2
da và cisplatin 50mg/m2 da (hoặc paclitaxel 135mg/m2 da + carboplatin
AUC5 ) truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
Cách truyền: trước khi truyền phác đồ bệnh nhân được uống
dexamethazone 20mg/ngày trong 3 ngày liên tục. Trước truyền hóa chất 30

phút bệnh nhân được dùng dexamethazole 20mg, dimedrol 25-50mg,
cimetidin 400mg, osetron 8mg pha trong 100ml huyết thanh ngọt 5% truyền
tĩnh mạch 60 giọt/phút. Paclitaxel được pha trong 300ml huyết thanh ngọt 5%
truyền tĩnh mạch trong 1 giờ. Cisplatin pha trong 200ml huyết thanh mặn
0,9% truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Nếu liều cisplatin trên 80mg, lượng
dịch cần phải bù trước và sau khi truyền là 2 - 3 lít, manitol 20% 200ml


16

truyền sau khi truyền cisplatin. Nếu liều cisplatin dưới 80mg, lượng dịch cần
phải bù là 1 - 1,5 lít, manitol 100ml truyền sau khi kết thúc truyền cisplatin.
Sau khi kết thúc truyền bệnh nhân được dùng thuốc chống nôn osetron 8mg,
nếu bệnh nhân nôn nhiều 8h tiêm 1 ống chống nôn.
Theo nghiên cứu pha III của JCOG0505 trên 253 BN để so sánh tỷ lệ
đáp ứng của hai phác đồ paclitaxel 135mg/m2 ngày 1 và cisplatin 50mg/m2
ngày 2 nhắc lại mỗi 3 tuần (TP), và phác đồ paclitaxel 175mg/m 2 da truyền
TM hơn 3 giờ và carboplatin AUC5 ngày 1 nhắc lại mỗi 3 tuần (TC) trên BN
UTCTC tái phát di căn. Đối với phác đồ paclitaxel kết hợp với cisplatin thời
gian sống thêm toàn bộ là 18,3 tháng và phác đồ paclitaxel kết hợp với
carboplatin là 17,5 tháng. Do đó sự kết hợp giữa paclitaxel với carboplatin
không kém so với paclitaxel với cisplatin về tỷ lệ sống thêm toàn bộ, phác đồ
paclitaxel kết hợp với carboplatin nên là một lựa chọn điều trị chuẩn cho
UTCTC tái phát di căn [21].
Theo một phân tích hoàn chỉnh so sánh 17 nghiên cứu cisplatin và
carboplatin với paclitaxel điều trị UTCTC tái phát di căn trên 1181 bệnh nhân.
Các kết quả tỷ lệ đáp ứng khách quan là 48,5% đối với carboplatin và 49,3%
đối với hóa trị liệu bằng cisplatin. Thời gian sống thêm không tiến triển trung
bình cho các phương pháp điều trị dựa trên cisplatin và carboplatin lần lượt là
6,9 tháng và 5 tháng (p = 0,03). Các con số tương ứng cho thời gian sống

thêm toàn bộ lần lượt là 12,87 và 10 tháng (p = 0,17) [22].
Theo một phân tích hồi cứu 135 BN tại Viện ung thư quốc gia Braxin.
Tỷ lệ đáp ứng là 34,6% trong đó đáp ứng hoàn toàn là 5,2% đáp ứng một
phần là 29,4%. Thời gian theo dõi trung bình là 27,8 tháng, thời gian sống
thêm không tiến triển là 5,2 tháng và thời gian sống thêm toàn bộ là 10,63
tháng [23].