đánh giá kết quả xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn Ib - IIa bằng iridium 192 tại bệnh viện k

Bộ giáo dục đo tạo Bộ Y tế
trờng đại học y h nội




Vũ hoi nam




đánh giá kết quả Xạ TRị tiền phẫu
UNG THƯ cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN ib - iia
IRIDIUM 192 TạI BệNH VIệN k
bằng




luận VĂn thạc sỹ y học








h nội - 2010

Bộ giáo dục đo tạo Bộ Y tế
trờng đại học y h nội




Vũ hoi nam




đánh giá kết quả Xạ TRị tiền phẫu
UNG THƯ cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN ib - iia
IRIDIUM 192 TạI BệNH VIệN k
bằng

chuyên ngnh: ung th
M số: 60.72.23


luận VĂn thạc sỹ y học



ngời hớng dẫn khoa học:
ts. bùi diệu



h nội - 2010

lời cảm ơn

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
đợc rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của thầy cô và các bạn bè đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học,
Bộ môn Ung th trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng KHTH, và các khoa
phòng bệnh viện K đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn nay.
Tôi vô cùng biết ơn Tiến sĩ Bùi Diệu, Giám đốc bệnh viện K, ngời thầy
hớng dẫn khoa học đầu tiên đã động viên, khuyến khích và giúp đỡ về ý tởng
khoa học và phơng pháp luận cho luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.Ts Nguyễn Văn Hiếu, Phó Giám đốc Bệnh
viện K, Trởng Bộ môn Ung th trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thầy luôn
theo sát và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong cả quá trình học tập cũng nh trong
công tác.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại khoa Xạ II và các khoa
khác tại bệnh viện K, đã nhiệt tình ủng hộ, phối hợp và động viên tôi làm luận
văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Hà Nội, ngày 28/11/2010

Vũ Hoài Nam

Lời cam đoan


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất
cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc
công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.


Vũ Hoài Nam


Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Đại cơng 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và phôi thai học của cổ tử cung 3
1.1.2. Dịch tễ học ung th cổ tử cung 6
1.2. Đặc điểm bệnh học ung th cổ tử cung 6
1.2.1. Sinh bệnh học. 6
1.2.2. Tính chất phát triển của ung th cổ tử cung. 8
1.2.3. Mô bệnh học 10
1.3. Chẩn đoán 12
1.3.1. Khám sàng lọc và chẩn đoán sớm ung th cổ tử cung. 12
1.3.2. Chẩn đoán xác định. 13
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh. 15
1.3.4. Chẩn đoán tái phát di căn. 16
1.4. Điều trị 17
1.4.1. Các phng pháp iu tr 17
1.4.2. Điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh 22

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 28
2.1. Đối tợng nghiên cứu. 28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu: 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 28
2.2. Phơng pháp nghiên cứu. 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 29
2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu: 29
2.2.3. Kỹ thuật xạ trị áp dụng trong nghiên cứu 30
2.3. Các bớc tiến hành. 34


2.4. Xử lý số liệu. 37
2.5. Khía cạnh đạo đức. 37
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 38
3.1. Đặc điểm lâm sàng. 38
3.1.1. Tuổi 38
3.1.2. Lí do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng. 39
3.1.3. Triệu chứng cơ năng và toàn thân 40
3.1.4. Triệu chứng thực thể 41
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 42
3.2. Kỹ thuật điều trị và kết quả. 45
3.3. Biến chứng sau điều trị 47
3.4. Tái phát và di căn sau điều trị 49
3.4.1. Tái phát 49
3.4.2. Di căn 49
3.5. Sống thêm tích lũy 50
3.5.1. Sống thêm toàn bộ 50
3.5.2. Sống thêm không bệnh. 51
3.6. Liên quan giữa đáp ứng sau xạ trị, tái phát, di căn và biến chứng sau
điều trị với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 52

3.7. Liên quan biến chứng sau xạ trị tiền phẫu với phơng pháp xạ trị, liều
xạ trị tiền phẫu 57
Chơng 4: Bàn luận 58
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. 58
4.1.2. Tuổi 58
4.1.2. Lí do vào viện . 59
4.1.3 Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi nhập viện 59
4.1.4. Hội chứng thiếu máu . 60
4.1.5. Đặc điểm tổn thơng nguyên phát 60


4.1.6. Giai đoạn bệnh 62
4.1.7. Đặc điểm chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh 63
4.1.8. Đặc điểm mô bệnh học 64
4.2. Kết quả Điều trị. 66
4.2.1. Cách thức xạ trị và liều xạ. 66
4.2.2. Đáp ứng lâm sàng và mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu 67
4.2.3. Biến chứng muộn sau xạ trị tiền phẫu. 69
4.2.4.Tái phát và di căn 71
4.2.5. Sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh 71
Kết luận 73
Kiến nghị 75
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Chữ viết tắt

BC : Biến chứng
CIN
: Tân sản nội biểu mô cổ tử cung
(C

ervical intraepithelial neoplasia).
CTC : Cổ tử cung.
DC : Di căn.
FIGO : Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế.
HDR : Suất liều cao
(High dose rate).
HPV : Virut gây u nhú ở ngời (Human
papilloma virus).
ICRU : ủy ban Quốc tế về Đo lờng và Phóng xạ
(International Commission on Radiation Units and Measurements)
LDR : Suất liều thấp
(Low dose rate).
MBH : Mô bệnh học.
SCC-Ag : Kháng nguyên ung th tế bào biểu mô vảy
(Squamour cells carcinoma antigent)
TP : Tái phát.
UICC : Tổ chức phòng chống ung th quốc tế.
UT : Ung th.
UTBM : Ung th biểu mô.
UTCTC : Ung th c
ổ tử cung.
WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization).


danh mục bảng




Bảng 3.1. Tuổi mắc bệnh trung bình theo giai đoạn 38

Bảng 3.2. Lí do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng 39
Bảng 3.3. Đánh giá thiếu máu dựa trên biểu hiện lâm sàng và theo định
lợng hemoglobin (Hb) trong máu ngoại vi 40

Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng tổn thơng CTC ban đầu 41
Bảng 3.5. Kích thớc u theo giai đoạn bệnh 42
Bảng 3.6. Đặc điểm thể mô bệnh học. 42
Bảng 3.7. So sánh nồng độ SCC-Ag huyết thanh trung bình trớc điều trị ở
hai nhóm có thể mô bệnh học là UTBM vảy và UTBM tuyến 43

Bảng 3.8. So sánh nồng độ trung bình chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh
trớc và sau điều trị của từng thể mô bệnh học 43

Bảng 3.9. Đặc điểm chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh 44
Bảng 3.10. Cách thức xạ trị, liều xạ trị tiền phẫu 45

Bảng 3.11. Đáp ứng lâm sàng và mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu tại khối u
nguyên phát CTC. 46

Bảng 3.12. Di căn hạch chậu theo giai đoạn 47
Bảng 3.13. Biến chứng hệ tiêu hóa & hệ tiết niệu 47
Bảng 3.14: Tỷ lệ tái phát tích lũy 49
Bảng 3.15. Tỷ lệ di căn tích lũy sau điều trị. 49
Bảng 3.16. Sống thêm toàn bộ. 50
Bảng 3.17. Sống thêm không bệnh. 51
Bảng 3.18. Liên quan giữa kích thớc u, giai đoạn bệnh với đáp ứng LS sau XT . 52
Bảng 3.19. Liên quan giữa đáp ứng MBH (về vi thể) sau XT tại CTC một số
yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị. 53

Bảng 3.20. Liên quan giữa đáp ứng MBH tại CTC với kỹ thuật xạ trị 54

Bảng 3.21. Liên quan giữa đáp ứng MBH tại CTC với nồng độ SCC-Ag
huyết thanh trớc điều trị ở nhóm UTBM vảy CTC 55

Bảng 3.22. Liên quan giữa tình trạng di căn hạch chậu với cách thức xạ trị.55
Bảng 3.23. Liên quan giữa thể MBH với tình trạng di căn hạch chậu bịt và
hạch cạnh động mạch chủ bụng. 56

Bảng 3.24. Liên quan giữa biến chứng muộn sau xạ trị với cách thức xạ trị. 57


danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc UTCTC giai đoạn IB - IIA theo nhóm tuổi 38
Biểu đồ 3.2. Tái phát tích lũy sau điều trị 49
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ di căn tích lũy sau điều trị 50
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 50
Biểu đồ 3.5 a: Thời gian sống thêm không bệnh UTCTC IB-IIA 51
b: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn 51




1
Đặt vấn đề


Ung th cổ tử cung là bệnh ung th thờng gặp ở phụ nữ, tỷ lệ mắc
bệnh tuỳ thuộc vào từng khu vực địa lý. Tỷ lệ tử vong của ung th cổ tử cung
ở nữ giới cao chỉ sau ung th vú, đặc biệt là ở các nớc đang phát triển. ở Việt
Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy tại Hà Nội ung th cổ tử

cung đứng hàng thứ t trong số các ung th ở phụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000
dân. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử cung đứng hàng thứ hai trong
các ung th gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [6],[7],[8], [51].
Ung th cổ tử cung có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân đợc chẩn đoán và
điều trị sớm. Tiên lợng bệnh ung th cổ tử cung phụ thuộc vào kích thớc
của khối u, loại mô bệnh học và đặc biệt là giai đoạn của bệnh ung th cổ tử
cung. Ngày nay với tiến bộ của các phơng pháp chẩn đoán và điều trị đã giúp
các phác đồ điều trị bệnh ung th cổ tử cung đã ngày càng đợc hoàn thiện.
Thời kì những năm cuối của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 ung th cổ tử
cung chỉ đợc điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Xạ trị đợc ứng dụng điều
trị phối hợp ung th cổ tử cung ở Mỹ với việc sử dụng Radium 226 lần đầu
tiên vào năm1913 [42]. Đối với ung th giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều
trị triệt để tơng đơng phơng pháp phẫu thuật triệt căn. Phơng pháp xạ trị
cổ điển đã đợc thay đổi qua nhiều năm, nhằm tăng hiệu quả điều trị và giảm
biến chứng của phóng xạ trong điều trị, cũng nh cải thiện về mặt an toàn bức
xạ. Vào giữa những năm 60 của thế kỷ XX, kỹ thuật xạ trị áp sát nạp nguồn
sau (afterloading) đợc Henschke et al đề xuất và áp dụng đầu tiên tại Mỹ
[56]. Kỹ thuật này đã giúp giảm thiểu đợc nguy cơ bị phơi nhiễm phóng xạ
đối với nhân viên y tế và môi tr
ờng xung quanh so với kỹ thuật xạ áp sát nạp
nguồn trực tiếp bằng tay. Tùy theo loại nguồn phóng xạ đợc sử dụng mà xạ
áp sát lại chia ra hai kỹ thuật chính là: xạ áp sát xuất liều thấp (LDR - sử dụng


2
nguồn phóng xạ Caesium 137) và xạ áp sát suất liều cao (HDR - sử dụng
nguồn phóng xạ Iridium 192, Cobal 60 ) [42], [51], [57], [60].
Kỹ thuật x tr áp sát sut liu cao sử dụng nguồn Iridium 192 đã và
đang c ứng dng rộng rãi các trung tâm x tr trên th gii để điều trị
nhiều loại bệnh ung th. Kỹ thuật này có u vit l thi gian cho một lợt iu

tr ch từ 8-30 phút, rút ngắn hơn rất nhiều so với thời lợng từ 15 - 48 giờ/
lợt iu tr khi sử dụng kỹ thuật x tr áp sát sut liu thp. Do vậy xạ trị áp
sát suất liều cao giảm thiểu sự khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai số do
việc di lệch trong quá trình điều trị, trong khi vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị
tơng đơng với kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp [51], [62], [77], [85].
ở Việt Nam, bnh vin K l mt trong những c s y t
u tiên ng
dng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 iu tr
bệnh ung th nói chung và phối hợp trong điều trị bệnh ung th cổ tử cung giai
đoạn IB - IIA nói riêng. Nhng hin ti cha có công trình nghiên cu nào ánh
giá kt qu iu tr ca phng pháp x tr tin phu ung th cổ tử cung bng
Iridium 192 np ngun sau tại bệnh viện K. Vì vy chúng tôi tin hnh nghiên
cứu ny nhằm mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th cổ tử cung giai
đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu.
2. Đánh giá kết quả xạ trị tiền phẫu ung th cổ tử cung giai đoạn IB -
IIA bằng Iridium 192 tại Bệnh viện K.






3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Đại cơng
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và phôi thai học của cổ tử cung
A. Giải phẫu [17].

Cổ tử cung (CTC) là một khối hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với
eo tử cung, còn đỉnh chúc vào trong âm đạo.
Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần trên âm
đạo và phần âm đạo. Âm đạo bám vòng quanh CTC theo một đờng chếch
xuống dới và ra trớc, phía sau bám vào khoảng giữa CTC còn ở phía trớc
bám thấp hơn vào một phần ba dới cổ.
+ Phần trên âm đạo (portio supravaginalis). ở mặt trớc CTC dính vào
mặt sau dới bàng quang bởi một tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau
có phúc mạc phủ, qua túi cùng trực tràng-tử cung CTC liên quan với trực
tràng. ở hai bên cổ, gần eo, trong đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắt
chéo phía trớc niệu quản cách CTC độ 1,5 cm.
+ Phần âm đạo (portio vaginalis). Phần âm đạo của CTC trông nh mõm
cá mè thò vào trong âm đạo. ở đỉnh của mõm có lỗ tử cung (hay lỗ ngoài của
CTC). Lỗ đợc giới hạn bởi hai mép: mép trớc và mép sau. Lỗ thông vào ống
CTC. ống này ở trong thông vào buồng tử cung. ở thành trớc và sau ống có
một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến CTC.
Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo.
Vòm âm đạo là một túi bịt vòng gồm bốn đoạn: túi bịt trớc, túi bịt sau và
hai túi bịt bên. Túi bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau với túi cùng trực
tràng-tử cung.


4


ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 - 3 cm, giới hạn trên bởi lỗ trong
CTC, giới hạn dới bởi lỗ ngoài CTC.
Các dây chằng tử cung liên quan:
Dây chằng rộng (ligament latum uteri): là một nếp gồm hai lá phúc
mạc liên tiếp với phúc mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của TC bám từ hai

bên tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông. Đáy dây chằng rộng có
động mạch tử cung và niệu quản đi qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm.
Dây chằng tử cung- cùng: là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt
sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng đội phúc
mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung. Nếp này là giới hạn bên của túi
cùng trực tràng-tử cung. Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám vào mặt trớc
xơng cùng.
Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt): cũng là một dải mô xơ
liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm đạo rồi đi ngang sang hai
bên chậu hông ngay dới đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông.


5
Bạch huyết CTC: bạch mạch ở CTC và thân tử cung nối thông với nhau
và đổ về một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ
về các hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng.
B. Phôi thai học.
Cổ tử cung và phần trên âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúc
lớp niêm mạc CTC bao gồm lớp biểu mô vảy che phủ ở mặt ngoài CTC và che
phủ ống CTC là lớp biểu mô trụ. Ranh giới giữa hai vùng biểu mô phủ giữa cổ
trong và cổ ngoài của CTC là vùng biểu mô chuyển tiếp. Hầu hết các tổn
thơng cổ tử cung đều xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp này [27].
C. Mô học.
Biểu mô ống CTC
Trớc tuổi dậy thì, lớp biểu mô phủ gồm những tế bào có hình trụ cao,
không có hoạt động chế tiết. Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành một ít
tuyến nhỏ hình khe.
Biểu mô tuyến CTC bao gồm một hàng tế bào trụ đơn vói tế bào nhân
tròn, bầu dục bào tơng chứa mucin. Xen kẽ là các tế bào trụ có lông ở cực
nhọn. Giữa hai loại tế bào trên là các tế bào dự trữ, kích thớc nhỏ, bào tơng

khó xác định, ít biệt hóa. Chúng có thể tái tạo biểu mô CTC và có thể dị sản
và loạn sản khi có những tác động.
Khi cha mãn kinh, lớp biểu mô phủ của CTC ít có biến đổi theo chu kỳ
kinh nguyệt. Cấu tạo là lớp tế bào trụ đơn gồm những tế bào chế nhày và tế
bào trụ có lông.
Sau khi mãn kinh, lớp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi, số lợng tuyến
giảm dần, tế bào mất dần tính chế tiết.
Biểu mô CTC phía âm đạo.
ở phía trông vào âm đạo, biểu mô phủ CTC có cấu tạo giống với biểu mô
phủ ở âm đạo. Đó là biểu mô lát tầng không sừng hóa, các tế bào này chứa nhiều
glycogen. Lớp biểu mô này thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen [27].



6
1.1.2. Dịch tễ học ung th cổ tử cung.
Ung th cổ tử cung (UTCTC) là bệnh đứng hàng thứ hai trong các ung
th ở phụ nữ. Tại Pháp và Mỹ, tỷ lệ UTCTC là 17/100.000 dân. Khu vực châu
Mỹ La Tinh và châu Phi có 30-75/100.000 dân [51]. Theo hiệp hội ung th
Hoa Kỳ, năm 2003 có khoảng 12.200 trờng hợp mắc UTCTC và 4.100
trờng hợp tử vong do bệnh này, chiếm khoảng 1,6% các trờng hợp tử vong
do ung th và 15% tử vong do ung th tiết niệu-sinh dục ở phụ nữ.
Tỷ lệ mắc UTCTC cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 48-55, tuổi mắc trung bình là
53,8. UTCTC tại chỗ (insitu) có tỷ lệ cao ở độ tuổi 25-40. Theo Barber có 9%
ung th xâm lấn ở độ tuổi dới 35 trong khi ung th tại chỗ chiếm 53%.
Thờng gặp các bệnh lý ở CTC đối với phụ nữ trẻ, ở độ tuổi 30, chủ yếu đợc
chẩn đoán là tổn thơng loạn sản nhẹ. Tổn thơng loạn sản nặng và ung th
tại chỗ thờng gặp ở độ tuổi 37, trong khi ung th xâm lấn thờng gặp ở độ
tuổi trung bình 49 [36]. Tử vong do bệnh đứng hàng thứ sáu trong các bệnh
ung th ở các nớc phát triển. Tại Mỹ, UTCTC là nguyên nhân gây tử vong

đứng thứ hai sau ung th vú đối với phụ nữ ở độ tuổi 20-39 [51].
ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy: tại Hà Nội
ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t trong số các ung th ở phụ nữ, chiếm tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,5/100.000 dân, tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung th
cổ tử cung đứng hàng thứ hai trong các ung th gặp ở nữ giới với tỷ lệ mắc
16,5/100.000 dân [8].
1.2. ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung th cổ tử cung
1.2.1. Sinh bệnh học.
Các nghiên cứu gần đây về phân tử và dịch tễ học đã chứng minh mối
liên hệ rõ rệt giữa virut sinh u nhú ở ng
ời (human papilloma virut) với các
tổn thơng loạn sản (dysplasia), ung th xâm nhập CTC. Có nhiều bằng chứng
cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm HPV. Nhiễm HPV đợc coi


7
nh nguyên nhân gây ra 95% trờng hợp UTCTC. Sự sao chép ADN, các sản
phẩm protein của HPV cũng đợc nhận diện trong UTCTC xâm nhập và tổn
thơng loạn sản nặng. Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã đợc nhận
dạng, các nhóm 16, 18, 31, 33, 39, 45 thờng có liên quan với các tổn thơng
loạn sản nặng (CIN III) và UTCTC xâm nhập. Các nghiên cứu cho thấy HPV
nhóm 18 có liên quan ung th biểu mô kém biệt hoá có tỷ lệ di căn hạch cao,
thờng kém đáp ứng với điều trị và tỉ lệ tái phát bệnh cao. HPV nhóm 16 liên quan
với ung th biểu mô vảy sừng hoá tế bào lớn, có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Mặc dù có
thể thấy sự phân bố hầu hết các nhóm HPV ở mọi nớc nhng vẫn có tỷ lệ khác biệt
đáng kể. Ví dụ, HPV nhóm 45 thờng thấy ở các nớc Tây Phi trong khi HPV
nhóm 39 và 59 hiếm khi tìm thấy ở ngoài khu vực các nớc Trung và Nam Mỹ. Do
nhận thấy có mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc UTCTC nên
hiện nay đã có nhiều nghiên cứu đợc thực hiện và đã tìm ra vắcxin chống HPV
nhóm 16, 18 nhằm làm giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng nh giảm các tổn thơng

loạn sản [51].
Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV đã đợc chứng minh rõ rệt thì một số
yếu tố nguy cơ khác cũng làm tăng khả năng mắc UTCTC: hút thuốc lá làm
cho việc bị nhiễm HPV kéo dài hơn và giảm khả năng khỏi so với ngời
không hút thuốc. Nguy cơ mắc UTCTC cũng tăng lên ở những phụ nữ sinh
hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, những ngời có thai sớm, đẻ nhiều, gái
mại dâm. Hành vi sinh hoạt tình dục với nhiều bạn tình của nam giới cũng là
yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTCTC ở bạn tình nữ. Các nghiên cứu cũng cho
thấy tỷ lệ nhiễm HPV thấp hơn ở những cộng đồng có tục cắt bao qui đầu và
tơng ứng là tỷ lệ mắc UTCTC cũng thấp ở phụ nữ. Ngợc lại UTCTC hiếm
gặp ở những phụ nữ không lập gia đình, những ngời tu hành, những ngời có
đời sống tình dục không mạnh mẽ [6], [49], [51], [86], [89].




8
1.2.2. Tính chất phát triển của ung th cổ tử cung.
Hầu hết UTCTC phát sinh từ chỗ nối tiếp giữa lớp biểu mô trụ và biểu
mô vảy của CTC. Đó là chỗ biến đổi linh hoạt, và phát triển khi ở tuổi dậy thì,
kéo dài và suy giảm sau khi mãn kinh. Nguy cơ chuyển dạng ác tính lớn nhất
xảy ra ở giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh nhất. Nhiễm HPV gây ra sự phát
triển những tế bào biểu mô vảy bất thờng tại vùng này và có thể tiến triển
thành tổn thơng ác tính của tế bào vảy, xâm nhập vào nội mô. Quá trình này
thờng biểu hiện trên lâm sàng ban đầu là một tổn thơng lộ tuyến ở CTC, tổn
thơng dị sản này dới tác động của pH a xít ở âm đạo, các tác nhân viruts, vi
khuẩn có thể biến đổi thành tổn thơng loạn sản hoặc hồi phục biệt hóa trở
lại dạng biểu mô vảy.
Sơ đồ diễn biến tổn thơng CTC (theo sơ đồ Staff và Mattingly, 1979)
Lộ tuyến

pH axít của âm đạo
Dị sản sớm


Virus, môi trờng
Dị sản sinh lý Dị sản không điển hình


Đáp ứng tốt Đáp ứng

của cơ thể không tốt

của cơ thể
Biểu mô vẩy biệt hóa Loạn sản không tiến triển Loạn sản

Ung th biểu mô tại chỗ

Ung th biểu mô xâm nhập


9
Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, quá trình biến đổi từ một tổn
thơng loạn sản của một nhóm tế bào biểu mô qua các mức độ từ nhẹ đến
nặng mất 10-15 năm rồi mới trở thành ung th biểu mô. Đối với thể ung th
biểu mô xâm lấn tại chỗ đa số trờng hợp phát triển trong nhiều năm. Thờng
quá trình này trải qua một giai đoạn biến đổi của biểu mô trong một thời gian
dài khoảng 15-30 năm, trung bình 10-12 năm. Khi khối u phá vỡ màng đáy sẽ xâm
nhập trực tiếp vào lớp đệm CTC hoặc gián tiếp thông qua các rãnh cơ. Nếu xâm lấn
sâu dới niêm mạc 3 mm, tổn thơng đợc coi là tiền xâm lấn trên bề mặt và khả

năng di căn hạch chậu của các bệnh nhân này khoảng 1%. Ngợc lại, nếu xâm lấn
sâu từ 5-7 mm thì tỷ lệ di căn hạch chậu 5-8% [42], [51].
Xâm lấn tại vùng.
Khối u xâm nhập có thể phát triển nh một khối lồi vào lòng âm đạo
hoặc nh một tổn thơng trong lòng CTC. Từ CTC, khối u có thể lan tràn vào
phần dới của thân tử cung, phần trên âm đạo và các khoang xung quanh CTC
thông qua dây chằng tử cung, có thể xâm lấn trực tiếp và cố định vào thành
của xơng chậu. Carlos A.P và Luther W.B (1998) thấy 10-13% UTCTC lan
tới phần thấp của thân tử cung. Thời gian sống thêm giảm đi, tỷ lệ di căn xa
tăng lên ở những bệnh nhân có xâm lấn vào niêm mạc CTC. Tỷ lệ xâm lấn vào
dây chằng tử cung-cùng khoảng 20%-30%, vào dây chằng rộng bên phải và
bên trái lần lợt là 24% - 34 % [42].
Khối u CTC xâm lấn cấu trúc CTC, có thể xâm lấn sâu xuống mô đệm
CTC (thể thâm nhiễm, loét) hoặc phát triển ra phía chu vi CTC (thể lồi âm đạo).
Xâm lấn xuống cùng đồ, xâm lấn thành âm đạo và tổ chức xung quanh
(xâm lấn trực tiếp) giai đoạn muộn có thể ra tới lỗ sáo niệu đạo.
Xâm lấn lên thân tử cung theo đờng trực tiếp, có thể xâm lấn tới vòi
trứng (hiếm gặp).


10
Giai đoạn muộn, tổn thơng có thể xâm lấn lan rộng tới bàng quang ở
phía trớc, trực tràng ở phía sau.
Xâm lấn dây chằng rộng hai bên thờng theo đờng bạch huyết, tổ chức
ung th thờng nằm trong tổ chức đệm. Từ dây chằng rộng có thể xâm lấn tới
xơng chậu [7], [26], [74].
Di căn ung th
Di căn hạch: di căn hạch trong ung th CTC thờng theo 3 thân bạch huyết
+ Thân bạch huyết chậu ngoài: đây là đờng di căn chủ yếu của ung th
biểu mô CTC. Các nhóm hạch gồm: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong

(nhóm hạch hố bịt). Nhóm này có 2 hạch Levef và hạch Godart là chặng di
căn hạch đầu tiên ung th CTC.
+ Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đờng di căn hạch thứ hai
sau thân bạch huyết chậu ngoài. Hai thân này hợp nhất thành thân chung, từ
thân chung này bạch huyết sẽ đổ về thân bạch huyết chủ bụng.
+ Thân sau: hiếm khi ung th di căn theo thân bạch huyết này. Thân
này có các hạch bạch huyết trớc xơng cùng. Thân bạch huyết này cũng đổ
về thân bạch huyết chủ bụng.
Từ các hạch, thân bạch huyết chủ bụng ung th có thể di căn hạch trung
thất, hạch thợng đòn.
Di căn hạch chậu gốc đợc coi là chặng hạch thứ hai.
Di căn xa: thờng ít gặp trong ung th CTC, chỉ khoảng 10-15 %. Vị trí di
căn thờng gặp: phổi, gan, xơng chậu, cột sống thắt lng, não [40], [51].
1.2.3. Mô bệnh học
Trên đại thể chỉ phát hiện đợc các tổn thơng ung th CTC xâm lấn,
còn ung th CTC tại chỗ hoặc vi xâm lấn chỉ phát hiện đợc bằng vi thể.
Đại thể:
Ung th
CTC xâm lấn, có các hình thái sau:
- Thể sùi
- Thể loét
- Thể thâm nhiễm
- Hình thái ở ống cổ tử cung



11
Vi thể : áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung th cổ tử cung của WHO
năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for
Oncology) [53].

Phân loại mô học các UTCTC của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003


Típ mô bệnh học Mã


Các u tế bào vẩy và tổn thơng tiền ung th

Ung th tế bào vẩy nói chung 8070/3
Ung th tế bào vẩysừng hoá 8071/3
Ung th tế bào vẩy không sừng hoá 8072/3
Dạng tế bào đáy 8083/3
Thể sần 8051/3
Thể mụn cơm 8051/3
Thể nhú 8052/3
Dạng u lymphô biểu mô 8082/3
Thể tế bào vẩy chuyển tiếp 8120/3
Ung th biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập 8076/3
Tân sản nội biểu mô vẩy

Tân sản nội biểu mô cổ tử cung (CIN3) 8077/2
Ung th biểu mô tại chỗ 8070/2
Các tổn thơng tế bào vẩy lành tính
U lồi
Polyp xơ biểu mô
Các u tuyến và tổn thơng tiền ung th

Ung th biểu mô tuyến 8140/3
Ung th biểu mô tuyến nhầy 8480/3
Típ cổ trong 8482/3

Típ ruột 8144/3
Tế bào nhẫn 8480/3
Tuyến vi nhú 8262/3
Ung th biểu mô tuyến dạng nội mạc 8380/3
Ung th biểu mô tuyến tế bào sáng
8310/3
Ung th biểu mô tuyến thanh dịch
8441/3
Ung th biểu mô tuyến trung thận 9110/3
Ung th biểu mô tuyến vi xâm nhập 8140/3
Ung th biểu mô tuyến tại chỗ 8140/2
Các u biểu mô khác

Ung th biểu mô tuyến vảy 8560/3
Ung th biểu mô tế bào kính 8015/3


12
Ung th biểu mô dạng tuyến nang 8200/3
Ung th biểu mô tế bào đáy dạng tuyến 8098/3
Các u thần kinh nội tiết 8240/3
U carcinoid bất thờng 8249/3
Ung th biểu mô tế bào nhỏ 8041/3
Ung th biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3
Ung th biểu mô không biệt hoá 8020/3
Các u trung mô và tổn thơng dạng u

Sacôm cơ trơn 8890/3
Sacôm mô đệm nội mạc độ ác tính thấp 8931/3
Sacôm cổ trong không biệt hoá 8805/3

Sacôm dạng chùm nho 8910/3
Sacôm phần mềm thể hốc 9581/3
Sacôm mạch máu 9182/3
U vỏ thần kinh ngoạivi ác tính 9540/3
Cục tế bào hình thoi sau mổ
Các u hỗn hợp trung mô- biểu mô

Carcinosarcoma 8980/3
Sacôm tuyến 8933/3
U Wilms 8960/3
Các u hắc tố

U hắc tố ác tính 8720/3
Các u khác

U túi noãn hoàng
U nang dạng bì
U quái nang thành thục
9071/3
9084/0
9080/0
Các u lymphô và hệ tạo máu

U lymphô ác tính
Bệnh bạch cầu
Các u thứ phát

1.3. CHẩN đoán
1.3.1. Khám sàng lọc và chẩn đoán sớm ung th cổ tử cung.
Ung th CTC là một trong những bệnh ung th có thể sàng lọc phát hiện

sớm dựa vào khám kiểm tra định kỳ và các xét nghiệm đặc hiệu để sàng lọc
phát hiện bệnh ở giai đoạn còn rất sớm. Thậm chí ngay cả ở giai đoạn tiền ung


13
th hoặc giai đoạn ung th tại chỗ, nhờ đó việc điều trị dễ dàng hơn và tỷ lệ
điều trị khỏi bệnh cao hơn [74].
Khám sàng lọc:
+ Khám bằng mỏ vịt hoặc soi cổ tử cung (tổn thơng khu trú thì cần soi
CTC để phóng đại tổn thơng) sau chấm axit axetic (VIA) và iốt (VILI).
+ Xét nghiệm tế bào học tổn thơng tại cổ tử cung (phân loại theo hệ
thống Bethesda, hoặc CIN) [47], [69]: phết lam kính dịch lỏng quết CTC (PAP
test). Đây là xét nghiệm dễ triển khai thực hiện, giá thành rẻ, có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao vì vậy đã đợc sử dụng nh một xét nghiệm để sàng lọc và phát
hiện sớm ung th CTC.
+ HPV test: đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm ADN-HPV, qua đó
phát hiện sớm những ngời nhiễm HPV điều trị sớm các tổn thơng tiền ung
th, ngăn ngừa tiến triển thành ung th CTC xâm nhập, đồng thời kết hợp xét
nghiệm khác để đánh giá tổn thơng thực thể tại CTC [49].
+ Sinh thiết chẩn đoán: khi soi cổ tử cung hoặc khám bằng mỏ vịt phải
tuân theo một quy trình chuẩn nh sau. Trớc tiên, phải lấy bệnh phẩm làm
xét nghiệm tế bào học. Sau đó cổ tử cung đợc làm sạch bằng axit axêtic 3%.
Vùng nghi ngờ tổn thơng cần sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
1.3.2. Chẩn đoán xác định.
Triệu chứng lâm sàng:
- Giai đoạn sớm thờng không có triệu chứng, đôi khi có cảm giác thay
đổi bất thờng không rõ ràng.
- Giai đoạn bệnh tiến triển có thể có đầy đủ triệu chứng:
+ Ra máu âm đạo bất thờng: ra máu đỏ máu cục, ra máu ngoài chu kỳ
kinh, ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh.

+ Ra khi h nhiều, hôi lẫn máu.
- Giai đoạn muộn có thể có triệu chứng đau vùng chậu, thắt lng, đau
khi gia hợp, đái máu. Khi tổn thơng lan rộng xâm lấn các tạng lân cận có thể rò


14
âm đạo trực tràng, rò bàng quang trực tràng, chèn ép niệu quản gây ứ nớc thận.
Có thể xuất hiện di căn xa nh di căn gan, phổi, xơng, hạch thợng đòn
Khám lâm sàng:
- Đánh giá hình thái kích thớc tổn thơng qua khám bằng mỏ vịt hoặc soi
CTC, kết hợp với làm xét nghiệm tế bào và bấm sinh thiết làm xét nghiệm mô
bệnh học.
- Thăm âm đạo kết hợp với thăm trực tràng cho phép đánh giá chính xác
hơn kích thớc khối u, mức độ xâm lấn của khối u ra các túi cùng tử cung -
âm đạo, thành âm đạo, vách âm đạo trực tràng, dây chằng rộng.
Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm tế bào học: là một test sàng lọc, có giá trị định hớng
chẩn đoán.
- Xét nghiệm mô bệnh học: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
ung th CTC, ngoài ra còn là một yếu tố tiên lợng bệnh.
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm ổ bụng.
+ Chụp CT scanner, MRI tiểu khung, ổ bụng.
+ Chụp Xq phổi thẳng.
Giúp đánh giá chính xác mức độ xâm lấn và di căn của tổn thơng nhờ
đó đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn để đa ra phác đồ điều trị hợp lí.
+ Chụp PET-CT là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại (sử dụng
18 FDG) rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh ung th, giúp chẩn đoán chính
xác giai đoạn bệnh hơn, cũng nh theo dõi trong và sau khi điều trị [51].
- Xét nghiệm chất chỉ điểm u SCC-Ag: là một loại protein có liên quan

tới ung th biểu mô vảy của cả vùng đầu cổ, phổi, đờng tiêu hoá và đờng
sinh dục SCC-Ag ở nồng độ giới hạn cũng đợc phát hiện thấy ở các tế bào
biểu mô dạng vảy, đồng thời có liên quan đến sự biệt hoá tế bào dạng biểu bì
ở vùng cận đáy thông qua việc ức chế tế bào chết theo chơng trình. Đây là
chất chỉ điểm u có giá trị trong việc theo dõi trong và sau quá trình điều trị
UTCTC (ung th biểu mô vảy) [29], [30].
- xét nghiêm chức năng gan thận.
- Xét nghiệm máu: đánh giá mức độ thiếu máu.


15
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Hiện tại có hai cách xếp giai đoạn chính đợc áp dụng: cách xếp giai
đoạn của Hiệp hội chống ung th quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản phụ
khoa quốc tế (FIGO) [51], [89]. Ngoài ra còn có sự sắp xếp theo giai đoạn của
bệnh viện Anderson (Mỹ) có chú trọng đến kích thớc khối u [35], [36].
Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO
TNM-
UICC
Tính chất khối u
FIGO
Tis
U tại chỗ
0
T1
Khối u khu trú tại cổ tử cung
I
T1a

- Ung th biểu mô xâm lấn tiền lâm sàng (chẩn

đoán bằng mô bệnh học)
IA

T1a1
- Xâm lấn vi thể dới màng đáy 3mm và
rộng 7 mm
IA1
T1a2
- Xâm lấn sâu từ 5-7mm bề mặt và rộng 7 mm
IA2
T1b
- Xâm lấn sâu hoặc rộng hơn T1a2
IB

- Đờng kính lớn nhất của khối u < 4cm
IB 1

- Đờng kính lớn nhất của khối u 4cm
IB 2
T2

Khối u vợt quá cổ tử cung nhng không xâm
lấn vào thành chậu hoặc 1/3 trên âm đạo
II

T2a
- Không xâm lấn vào dây chằng rộng
IIA

- Đờng kính lớn nhất của khối u < 4cm

IIA 1

- Đờng kính lớn nhất của khối u 4cm
IIA 2
T2b
- Có xâm lấn vào dây chằng rộng.
IIB

T3

Khối u xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc 1/3
dới âm đạo; và/hoặc có ảnh hởng đến phần
cao của hệ thống tiết niệu.

III

T3a

- Xâm lấn vào 1/3 dới âm đạo nhng không
xâm lấn vào thành chậu.
IIIA

T3b

- Xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc ảnh hởng
đến phần cao của hệ thống tiết niệu.

IIIB
T4

Khối u xâm lấn vào bàng quang hoặc trực tràng,
và/hoặc xâm lấn vào khung chậu.


IVA
M1
Di căn xa

IVB