ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG rối LOẠN DUNG nạp GLUCOSE ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN đại HỌC y HÀ nội

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ SEN

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN DUNG NẠP
GLUCOSE Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT XƯƠNG
KHỚP BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ SEN

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN DUNG NẠP
GLUCOSE Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT XƯƠNG
KHỚP BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. VŨ BÍCH NGA

HÀ NỘI - 2018


3

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và quá trình thực hiện luận văn nay, tôi
đã nhận được nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của thầy cô, của cơ quan, gia đình,
bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, ban Giám đốc bệnh viện Đại
học Y Hà Nội, khoa Ngoại D bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bộ môn Nội tổng
hợp, phòng Quản lý đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai,
thầy cô, anh chị bác sĩ của khoa đã tạo điều kiện, tận tình dạy dỗ tôi trong
suốt thời gian học tập tại khoa.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Vũ Bích Nga, Phó trưởng
Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phụ trách Viện Đái tháo
đường và các bệnh rối loạn chuyển hóa - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó giáo
sư chuyên ngành Nội Nội tiết của Trường Đại học Y Hà Nội, cô đã tận tình
chỉ bảo và dìu dắt tôi trong quá trình nghiên cứu.
Xin trân trọng cám ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn,
những người đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh.

Mọi ý kiến đóng góp của các thầy, cô sẽ là bài học quý giá, là hành trang cho
tôi trên con đường nghiên cứu khoa học.
Đồng thời, tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới
những bệnh nhân tình nguyện đồng ý tham gia đề tài nghiên cứu của tôi.
Cuối cùng, tôi gửi lời biết ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã
luôn ở bên cạnh tôi, chăm sóc, giúp đỡ về mặt tinh thần để tôi có thể hoàn
thành tốt nhiệm vụ nghiên cứu khoa học của mình.
Hà Nội, ngày 12 - 10 - 2018
Trần Thị Sen

LỜI CAM ĐOAN


4

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thự
hiện. Những số liệu trong luận văn này là trung thực. Những kết quả trong
nghiên cứu này chưa từng được công bố.
Tác giả
Trần Thị Sen

DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA
BMI
ĐTĐ
RLDNG
GDNGLĐ
BT
NPDNG
THA

HA
JNC

: American Diabetes Association
: Body mass index
: Đái tháo đường
: Rối loạn dung nạp glucose
: Giảm dung nạp glucose lúc đói
: Bình thường
: Nghiệm pháp dung nạp glucose
: Tăng huyết áp
: Huyết áp
: The Joint National Committee


5

NECP
PT
KHX
TNF
WHO

: The National Cholesterol Education Program
: Phẫu thuật
: Kết hợp xương
: Tumor necrosis factor
: The World Health Organnization

MỤC LỤC

6

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa gây tăng đường
máu mạn tính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối. Nếu không được kiểm
soát tốt, sau một thời gian tiến triển có thể gây nhiều biến chứng cấp tính,
mãn tính và các di chứng giải phẫu. Bệnh đã và đang trở thành vấn đề cấp
thiết của xã hội bởi sự bùng phát nhanh chóng và mức độ nguy hại đến sức
khỏe. Bệnh đái tháo đường typ 2 trong giai đoạn sớm không có triệu chứng
điển hình, nên thường phát hiện muộn, khi được chẩn đoán 80% đã có kháng
insulin và 50% đã có biến chứng. Vì vậy việc phát hiện sớm, điều trị sớm để
hạn chế biến chứng là hết sức cấp thiết. Theo thông báo mới nhất của Liên
đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 toàn thế giới có 425 triệu
người bị bệnh ĐTĐ (ở độ tuổi từ 20-49), có nghĩa là cứ 11 người có 1 người
bị ĐTĐ, tới năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, và cứ 1 trong 2 người trưởng
thành bị bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán [1]. Việt Nam là một nước đang
phát triển, có tỷ lệ bệnh đái tháo đường đang gia tăng tương đối cao, tỷ lệ mắc
ĐTĐ ở nước ta năm 2013 là 5,4% (VADE 2013).
Bệnh ĐTĐ ảnh hưởng đến 10-15% dân số phẫu thuật [2], 50% bệnh
nhân ĐTĐ được phẫu thuật ở bất kỳ thời điểm nào trong cuộc đời và người đái
tháo đường khi phẫu thuật phải đối mặt với những thử thách trong việc kiểm

soát đường huyết chu phẫu vì ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật chịu nhiều
tai biến hơn những bệnh nhân khác. Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật, nhất là
các cuộc phẫu thuật lớn thì đái đường là một yếu tố tiên lượng độc lập cho
nguy cơ biến chứng và tử vong sau mổ. Rối loạn dung nạp gluocse (RLDNG)
là một dạng của tiền ĐTĐ, có mức đường huyết tăng nhưng dưới mức của
ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được RLDNG có liên quan tới tổn
thương cơ xương khớp cũng như nguy cơ tim mạch. Không dung nạp glucose


8

xảy ra thường xuyên trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết, chấn thương,
hoặc bệnh tật.
Phẫu thuật đã được báo cáo gây ra một số thay đổi trao đổi chất, bao
gồm nhu cầu năng lượng lớn hơn, tăng dị hóa protein và lipid oxy hóa. Ở
những bệnh nhân ĐTĐ, stress phẫu thuật đã cho thấy làm tăng đường huyết
và nhu cầu insulin trong thời kỳ phẫu thuật [3]. Sức đề kháng insulin gây căng
thẳng và tăng đường huyết trong thời kỳ phẫu thuật đã được công nhận là
những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các kết cục bất lợi sau các can thiệp
phẫu thuật chính. Sự rối loạn đường huyết cũng được báo cáo ở những bệnh
nhân không ĐTĐ sau các căng thẳng như chấn thương, bỏng rộng, nhiễm
khuẩn huyết nặng hoặc phẫu thuật tim mạch. Một số nghiên cứu đã cho thấy
tác động có hại của tăng đường huyết căng thẳng đối với kết cục của bệnh
nhân [4].
Việt Nam hiện nay đã có rất nhiều những nghiên cứu về rối loạn dung
nạp glucose trên những đối tượng bệnh mạn tính và có yếu tố nguy cơ cao,
cũng như nghiên cứu liên quan giữa phẫu thuật với ĐTĐ. Nhưng chưa có
nghiên cứu đánh giá tình trạng RLDNG của bệnh nhân sau phẫu thuật, đặc biệt
là phẫu thuật xương khớp, một trong các biến chứng thường xuyên của ĐTĐ và
tiền ĐTĐ. Để góp phần hiểu thêm về vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu “Đánh giá tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân phẫu
thuật xương khớp tại Bệnh viện Đại học y Hà Nội” với mục tiêu:
1. Nhận xét tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có phẫu
thuật xương khớp tại Bệnh viện Đại học y Hà Nội từ tháng 04/2018 đến
tháng 08/2018.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dung nạp glucose ở
đối tượng nghiên cứu.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một vài nét về đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose
1.1.1. Khái niệm và chẩn đoán đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose
* Khái niệm: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội
chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất
hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc
hoạt động của insulin" [5].
* Định nghĩa: Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Uỷ ban chẩn đoán và
phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một một định nghĩa mới về
đái tháo đường: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc
điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm
khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính
thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc
biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [6].
Mặc dù ĐTĐ đã được phát hiện ra từ rất sớm, song đến năm 1965 WHO
mới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán, sau đó đã nhiều lần Hiệp hội ĐTĐ quốc gia
Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) và WHO đã thay đổi tiêu

chuẩn chẩn đoán. Năm 1997 ADA đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới được
WHO công nhận năm 1998 và công bố năm 1999 hiện nay đang được áp
dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
Cũng năm 1997 ADA đưa ra khái niệm rối loạn glucose lúc đói (glucose
máu lúc đói 6,1 - 6,9 mmol/l) để so sánh với nhóm có RLDNG và dự báo
nguy cơ ĐTĐ và đề nghị bỏ nghiệm pháp dung nạp glucose vì cho rằng
nghiệm pháp này phức tạp, tốn kém, chủ yếu dùng để nghiên cứu, khó áp
dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Nhưng nhiều công trình nghiên cứu


10

không nhất trí sự thống nhất hai khái niệm rối loạn dung nạp glucose
(RLDNG) và rối loạn glucose máu lúc đói vì các biến cố tim mạch và tử vong
ở nhóm RLDNG cao hơn nhóm rối loạn glucose máu lúc đói [7]. Hơn nữa khi
ADA khuyến cáo sử dụng glucose lúc đói để thay cho glucose 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp thì rất nhiều đối tượng bị RLDNG có nguy cơ tim
mạch bị bỏ qua. Chính vì vậy ADA (2003) khuyến cáo hạ ngưỡng glucose lúc
đói xuống còn 5,6 mmol/l (100 mg/dl) và năm 2004 WHO đã thống nhất hạ
mức glucose máu xuống mức 5,6 mmol/l. Năm 2007 WHO đã công nhận giá
trị glucose mao mạch trong chẩn đoán tương đương với giá trị glucose huyết
tương. Hội Nội tiết đái tháo đường Việt Nam năm 2008 khuyến cáo sử dụng
tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO năm 2007 [8],[9]. Sở dĩ các tiêu chuẩn chẩn
đoán thường xuyên thay đổi là do sự thay đổi nhận thức về bệnh và đề ra
hướng dự phòng bệnh là chính, cố gắng tìm ra các tiêu chí chẩn đoán đơn giản,
chính xác, kinh tế. Năm 2009 ADA đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1C
(là một hemoglobin gắn trực tiếp với glucose gọi là glucohemoglobin, hàm
lượng HbA1C phản ánh đường máu trung bình của bệnh nhân trong thời gian 23 tháng trước thời điểm xét nghiệm) phối hợp với tiêu chuẩn của WHO năm
1999, dựa trên cơ sở những hạn chế của glucose huyết tương lúc đói và bằng
chứng dịch tễ quan trọng của HbA1C về phát hiện sớm ĐTĐ và biến chứng từ

nghiên cứu của Osamu Takahashi từ năm 2005 - 2008, Tokyo và tính ổn định
của HbA1C. Thuận lợi của tiêu chuẩn ADA - 2009 là không bị ảnh hưởng bởi
thời gian tham gia nghiên cứu, không bị ảnh hưởng của bữa ăn, kinh phí điều
tra giảm hơn so với nghiệm pháp dung nạp glucose song nhược điểm của
HbA1C là phụ thuộc vào bệnh máu (huyết sắc tố, thiếu máu, thay đổi hình thái
hồng cầu…), tính chậm thay đổi so với lâm sàng - thường xảy ra ở người đái
tháo đường typ 1, ảnh hưởng của tuổi, không phổ biến ở các quốc gia phát
triển, chẩn đoán này chưa được sự thống nhất. Đối với Việt Nam thì chi phí cho


11

xét nghiệm HbA1C khó khăn và tốn kém hơn nghiệm pháp dung nạp vì vậy
chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO năm 2007 [5],[10],[11].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường - WHO; ADA - 2017,
-

dựa vào một trong các tiêu chí:
Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl). Hoặc:
Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau

-

nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
HbA1c ≥ 6,5% việc kiểm tra phải được thực hiện trong phòng thí nghiệm
bằng một phương pháp có chứng nhận NGSP và được chuẩn hóa để kiểm

-

định DCCT. Hoặc:

Mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). Có
các triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes):
Trước đây người ta dùng các thuật ngữ “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái
tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”, để chỉ các rối RLDNG
mà chưa có biểu hiện lâm sàng. Ngày nay người ta đưa ra hai khái niệm để
chỉ các hình thái rối loạn này của chuyển hóa carbohydrat của cơ thể [5].
- Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (impaired fasting glucose: IFG):
Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6 mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/l).
- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose
huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose
bằng đường uống 75 g từ 140 (7,8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose máu theo Tổ chức Y Tế Thế Giới
được thực hiện như sau [5]:
- Ba ngày trước khi làm nghiệm pháp bệnh nhân phải ăn khẩu phần
giàu carbohydrat (150-200 gam/ngày).
- Sau đó nhịn đói 8-14 giờ.
- Cho bệnh nhân uống 75 gam glucose khan pha trong 250-300 ml
nước uống trong 5 phút. Hai giờ sau uống đường, đo đường huyết tương.


12

Bảng 1.1. Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và RLDNG [5],[12]
Nồng độ glucose: mmol/l (mg/dl)
Nội dung

Đái tháo
đường

Rối loạn
dung nạp
glucose

Suy giảm
dung nạp
glucose
máu lúc
đói

Máu toàn phần
Tĩnh mạch

Mao mạch

Huyết tương
tĩnh mạch

Lúc đói

≥ 6,1 (110)

≥ 6,1 (110)

≥ 7,0 (126)

2 giờ sau
NPDNG

≥10 (180)

≥11,1 (200)

≥11,1 (200)

Lúc đói
và
2 giờ sau
NPDNG

<6,1 (110)
và
≥6,7 (120)

<6,1 (110)
và
≥7,8 (140)

<7,0 (126)
và
≥7,8 (140)

Lúc đói

≥5,6 (100)
và
<6,1 (110)

≥5,6 (100)
và

<6,1 (110)

≥6,1(110)
và
<7,0 (126)

2 giờ sau
NPDNG

<6,7 (120)

<7,8 (120)

<7,8 (140)

1.1.2. Dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose
Cơ thể muốn hoạt động được cần có mức glucose máu nhất định. Bình
thường gluocse máu từ 3,9 mmol/l đến 5,1 mmol/l. Cơ thể thu nhận glucose
nhờ sự phân hủy và tiêu hóa thức ăn từ tinh bột, protid và lipid. Mặc dù chúng
ta ăn nhiều bữa ăn trong ngày nhưng gluocse máu luôn hằng định trong giới
hạn bình thường. Đó là nhờ hai hệ thống hormon có tác dụng đối lập để duy
trì sự hằng định gluocse nội mô. Hai hệ thống đó bao gồm hệ thống các
hormon làm tăng glucose máu (Hormon tăng trưởng: Growth Hormon (GH),
hormon tuyến giáp: Triiodotronin (T3), Tetraiodotyroxin (T4) hay Thyroxin;
hormon làm tăng gluocse máu của tuyến tụy là glucagon do tế bào alpha (tế
bào A) nằm ở phần rìa của đảo tụy tiết ra; các corticoid được tiết ra từ lớp bó


13

của vỏ thượng thận, các catecholamin của tủy thượng thận với vai trò làm
tăng phân giải glycogen thành glucose ở cơ và gan) và hệ thống hormon làm
giảm glucose máu insulin do tế bào B (tế bào beta) của đảo tụy Langerhans
tiết ra. Khi mà hai hệ thống này bị rối loạn thì gluocse máu không ở mức ổn
định và chuyển sang tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid. Đó là nhờ sự dự
trữ ở gan, cơ và mô mỡ. Khi đói glucose lại được giải phóng vào máu để duy
trì hoạt động bình thường của cơ thể [13]. Glucose được lấy từ hệ thống tuần
hoàn vào các tế bào của cơ thể. Ở đấy nó được chuyển hóa thành chất trung
gian là gluocse 6 phosphat và được sử dụng theo nhiều con đường khác nhau.
+ Đốt cháy thành năng lượng: Glucose 6 phosphat được đốt cháy để
cung cấp năng lượng được gọi là quá trình phân hủy gluocse (glycosid). Theo
quá trình này glucose 6 phosphat chuyển hóa thành pyruvic và một phần nhỏ
năng lượng được giải phóng. Trong điều kiện ái khí pyruvic đi vào chu trình
Krebs tạo ra một lượng lớn năng lượng và tạo ra các sản phẩm thải là CO 2 và
H2O, trong điều kiện không có không khí pyruvic được chuyển hóa theo một
con đường khác tạo ra ít năng lượng hơn và sản phẩm cặn lactat, song chất
này cũng có thể chuyển ngược lại thành pyruvic có nhiều O2.
+ Dự trữ dưới dạng glycogen: Glucose 6 phosphat chuyển hóa thành
carbohydrat dự trữ (glycogen), là một kho dự trữ năng lượng và được dự trữ
chủ yếu ở trong gan và cơ. Kho dự trữ này có thể được sử dụng vào các thời
điểm thiếu glucose.
+ Dự trữ dưới dạng lipid: Khoảng 1/3 glucose đưa vào cơ thể được kết
hợp chặt chẽ vào lipid dự trữ.
Trong trường hợp mắc bệnh ĐTĐ thì glucose được chuyển hóa theo một
trong các con đường sau:


14

+ Con đường polyol tạo ra fructose và sorbitol. Sorbitol không dễ dàng

đi qua màng tế bào gây hậu quả xấu cho tế bào (Tăng áp lực tổng các tế bào;
biến đổi hệ thống coenzym oxy hóa khử; tăng quá trình chuyển hóa
myoinositol). Tăng chuyển hóa theo con đường polyol do tăng glucose máu là
điều kiện để hình thành và tiến triển các biến chứng của bệnh ĐTĐ.
+ Đường hóa protein không cần enzym (glycation) là phản ứng tích phân
xảy ra tức thì trong đời sống của protein. Bình thường phản ứng này rất yếu
nhưng khi có tăng glucose máu mạn tính thì phản ứng này trở lên rất mạnh.
Lúc đầu phản ứng giữa glucose mà amin tạo một liên kết không bền vững.
Sau đó có sự tái sắp xếp qua phản ứng amadori thành mối liên kết bền vững.
Mối liên kết này tạo ra các sản phẩm tận bậc cao của quá trình đường hóa gây
nên các biến chứng mạn tính ở người mắc bệnh ĐTĐ.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện
bằng tăng glucose máu, do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin
hoặc có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin. Theo
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, ĐTĐ là một rối loạn mạn tính, có những
thuộc tính: tăng glucose máu; kết hợp với những bất thường về chuyển hóa
carbonhydrat, lipid và protein; bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các
bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [5].
Tháng 1 năm 2003, Ủy ban Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường
Hoa Kỳ lại đưa ra một định nghĩa mới: đái tháo đường là một nhóm các bệnh
chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết
insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose
máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự
suy yếu chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và
mạch máu [5]. Khoảng 2 triệu người Việt Nam hiện mắc bệnh đái tháo đường,


15

nhưng có đến 65% người bệnh không biết mình đang mắc bệnh này. Đây là

nguyên nhân yếu khiến người bệnh gặp các biến chứng như mù lòa, tàn phế,
đột quỵ,...
Hầu hết người bệnh không biết được phát hiện sớm, được điều trị đúng
phương pháp, người bệnh đái tháo đường vẫn có cuộc sống bình thường. Hiện
nay, sự tàn phế sức khỏe, gây ra tổn thất về kinh tế của bệnh đái tháo đường
được Tổ chức Y tế Thế giới ví như “cơn sóng thần thế giới”.
1.1.3. Rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2
Rối loạn dung nạp glucose là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose và
là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới
đã chứng minh RLDNG là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ phát
triển bệnh ĐTĐ sau này. Colatgiuri (2001) nghiên cứu nhiều quần thể khác nhau
trên thế giới, tỷ lệ RLDNG biến chuyển thành ĐTĐ dao động từ 1,8% đến
12,6%. Theo thử nghiện Phần Lan (Toomileho, J và Cs, 2001), sau 1 năm tỷ lệ
RLDNG chuyển thành ĐTĐ là 6%, sau 2 năm tỷ lệ này là 14%, sau 5 năm tỷ lệ
này là 34% [14]. Theo nghiên cứu của de Vet qua 6,4 năm theo dõi thấy tỷ lệ
ĐTĐ ở nhóm có rối loạn glucose máu lúc đói và RLDNG là 64,5% [10]. Nhiều
công trình nghiên cứu đều cho rằng thời gian bắt đầu khởi phát của bệnh ĐTĐ
có trước khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ có thể từ 5 - 10 năm, vì thế nhiều
bệnh nhân khi lần đầu tiên được chẩn đoán ĐTĐ đã có nhiều biến chứng ở các
cơ quan như tim mạch, mắt, thận, thần kinh. Rối loạn dung nạp glucose máu là
giai đoạn trung gian trong diễn biến tự nhiên của bệnh đái tháo đường typ 2. Các
nghiên cứu can thiệp gần đây đều khẳng định việc tích cực thay đổi lối sống sẽ
góp phần ngăn chặn và trì hoãn bệnh ĐTĐ xuất hiện trên các đối tượng có rối
loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói. Còn rối loạn dung nạp
glucose chỉ được phát hiện thông qua mức glucose máu sau 2 giờ uống 75g
đường glucose (nghiệm pháp tăng đường máu).
1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường


16

Mối liên quan chặt chẽ giữa dinh dưỡng, lối sống và bệnh ĐTĐ đã từ lâu
được nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu khoa học trên thế giới đã công nhận, dinh
dưỡng không hợp lý làm tăng cân, béo phì và rối loạn chuyển hóa lipid là một
trong những cơ chế quan trọng trong sinh bệnh học của RLDNG và ĐTĐ typ 2.
Theo Mann J và Toeller M (2002) [15], tỷ lệ ĐTĐ ở những người có
mức năng lượng tiếp nhận trên 3000 Kcal/ngày cao hơn những người có mức
tiếp nhận từ 980 - 1500 Kcal. Sự gia tăng số người mắc bệnh ĐTĐ nhất là typ
2 có liên quan tới vấn đề kinh tế xã hội, ít hoạt động thể lực, ăn quá nhiều
năng lượng, yếu tố di truyền.
Nghiên cứu của Carty D J và Jumet P (2001) và nhiều tác giả cho thấy
chế độ ăn không hợp lý được thừa nhận là yếu tố nguy cơ quan trọng trong
ĐTĐ typ 2 thông qua tác động của nó tới béo phì [16]. Tăng thu carbohydrate,
tăng acid béo bão hòa, giảm thức ăn xơ dẫn tới giảm tính nhạy cảm của
insulin và rối loạn dung nạp glucose đây là tình trạng phổ biến của các nước
thuộc vùng Châu Á - Thái Bình Dương.
Theo Wei M, Gibbons [17] thì ở những người đàn ông uống nhiều rượu
có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 2,2 - 2,4 lần những người đàn ông không
uống rượu hoặc uống rượu một cách điều độ (từ 60ml - 100 ml/tuần). Nhiều
tác giả cũng cho rằng thói quen uống rượu, bia có ảnh hưởng trực tiếp hay
gián tiếp lên sự tiết insulin của tụy hay làm giảm sự nhạy cảm của insulin.
Tóm lại thói quen ăn uống sinh hoạt (uống nhiều rượu bia, hút thuốc lá,
ít hoạt động thể lực) kết hợp yếu tố di truyền là những yếu tố liên quan và góp
phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ.


17

1.2. Tình hình đái tháo đường và phẫu thuật chấn thương
Bệnh Đái Tháo Đường là một trong những bệnh lý đang được đề cập rất

nhiều hiện nay bởi sự gia tăng nhanh chóng của nó. Trên thế giới, tỷ lệ của
bệnh tiểu đường tăng gấp đôi từ năm 1980 từ 4,7% lên 8,5% ở người trưởng
thành, và là nguyên nhân gây ra 1,5 triệu người chết vào năm 2012. Đường
huyết cao hơn mức tối đa gây ra thêm 2,2 triệu người tử vong, bằng cách tăng
nguy cơ bệnh tim mạch và các bệnh khác [18].
Sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ cũng làm gia tăng tần suất phẫu thuật trên bệnh
nhân ĐTĐ. Tùy thuộc vào từng loại phẫu thuật, ĐTĐ chiếm khoảng 15-95%
trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật [19],[20],[21], 50% bệnh nhân ĐTĐ
được phẫu thuật ở bất kỳ thời điểm nào trong cuộc đời bởi các phẫu thuật
khác nhau như tim mạch, ngoại tổng quát, chỉnh hình… Khoảng 5% bệnh
nhân ĐTĐ cần phải phẫu thuật cấp cứu trong suốt cuộc đời của mình, 23%
phẫu thuật có chuẩn bị (mổ phiên) hay cấp cứu xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ
không được chẩn đoán [22], 80% phẫu thuật do nhiễm trùng [23].
Bệnh nhân khi phẫu thuật không chỉ đối mặt với những vấn đề liên quan
đến phẫu thuật mà còn đối mặt với các biến chứng mạn tính của ĐTĐ. Bệnh
ĐTĐ làm tăng khả năng phẫu thuật so với bệnh nhân không ĐTĐ đồng thời
làm tăng biến cố tử vong sau phẫu thuật và nhiễm trùng hậu phẫu [24] so với
bệnh nhân không có ĐTĐ [25].
Một vấn đề quan trọng ở những bệnh nhân tiểu đường là số lượng đáng
kể của bệnh nhân ĐTĐ type 2 không có tiền sử chẩn đoán và chỉ phát hiện
tại thời điểm phẫu thuật. Một nghiên cứu ở những bệnh nhân phẫu thuật
chỉnh hình thấy tỷ lệ ĐTĐ không được chẩn đoán là 10% và rối loạn đường
huyết đói là 11% [26]. Những bệnh nhân mới chẩn đoán ĐTĐ có nhiều khả
năng phải cấp cứu, tái đặt nội khí quản, thở máy hậu phẫu kéo dài và có tỷ
lệ tử vong chu phẫu cao hơn so với bệnh nhân không có ĐTĐ và bệnh nhân
được chẩn đoán ĐTĐ trước đó [27]. Những phát hiện này, cùng với những nhà


18

nghiên cứu khác cho thấy rằng tiểu đường không được chẩn đoán là yếu tố
nguy cơ phẫu thuật và tỷ lệ tử vong lớn hơn so với ĐTĐ chẩn đoán trước đó.
Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy rằng tăng đường huyết trong
bệnh viện đặc biệt là tăng đường huyết chu phẫu không phải vô hại và việc
kiểm soát đường huyết tích cực trong bệnh viện cũng như trong phẫu thuật sẽ
giảm tử vong và tình trạng bệnh tật. Tuy nhiên còn ít những nghiên cứu thực
nghiệm, tiến cứu nhằm hướng dẫn thầy thuốc lâm sàng trong việc giảm nguy
cơ chu phẫu ở bệnh nhân ĐTĐ.
1.2.1. Kháng insulin
1.2.1.1. Khái niệm, định nghĩa sự kháng insulin
Yalow và Berson (1960) định nghĩa “Kháng Insulin là tình trạng
gia tăng liều Insulin thông dụng nhằm duy trì sự đáp ứng thông thường”. Về
phương diện điều trị, chỉ gọi là kháng insulin khi liều insulin > 200 UI/ngày.
Khái niệm này thường chỉ áp dụng cho các trường hợp ĐTĐ được điều trị
insulin. Ngày nay sự kháng insulin không còn mang ý nghĩa đơn thuần trong
điều trị mà chủ yếu để chỉ tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng
huyết áp, rối loạn chuyển hoá lipid... và đặc biệt hay được dùng trong hội
chứng chuyển hoá “Hội chứng kháng insulin". Kháng insulin xuất hiện khi
với lượng insulin bình thường không đủ để đáp ứng chức năng của tế bào
trong cơ thể. Để duy trì nồng độ glucose máu bình thường, tế bào beta tuỵ
phải tiết thêm insulin và hậu quả làm tăng nồng độ insulin máu [5].
Vậy kháng insulin được định nghĩa: “Kháng insulin là tình trạng giảm
đáp ứng sinh học của các tế bào, cơ quan, tổ chức đối với tác động của
insulin” [10],[28],[29].
1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh kháng insulin


19

* Kháng insulin có thể do di truyền hoặc mắc phải.

Kháng insulin có thể do di truyền được xác định từ những cặp sinh đôi
cùng trứng, cân nặng bình thường và ở những chủng tộc nhất định có tăng tỷ
lệ ĐTĐ typ 2. Nhưng lý do kháng insulin trên cơ sở tế bào vẫn chưa được xác
định rõ. Kháng insulin là hậu quả của béo, thiếu luyện tập, tuổi, một số bệnh
hoặc thuốc kháng lại hoạt động của insulin. Ngoài ra còn gây kháng insulin
thứ phát sau cường giáp trạng, hội chứng cusing, hội chứng to đầu chi, chấn
thương, bỏng [5],[30],[31],[32].
* Các yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động của insulin.
Hoạt động của insulin phụ thuộc vào hàm lượng glucose máu, ái lực
của thụ thể đặc hiệu với insulin ở tế bào đích, hàm lượng insulin. Kháng
insulin có thể do bất thường tại các vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể của
insulin ở mô đích. Giảm hoạt động của enzym Tyrosinnase ở vùng sau thụ thể
là cơ chế chính của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 làm cho insulin khi vào thụ thể
không phát huy được tác dụng sinh học, vì vậy không kích thích được sự vận
chuyển glucose vào tế bào [5],[30],[31].
1.2.1.3. Lịch sử phát hiện kháng insulin ở bệnh nhân chấn thương
Việc phát hiện ra insulin vào năm 1921 bởi Banting và cộng sự là một
sự kiện mang tính bước ngoặt trong việc điều trị bệnh tiểu đường do tăng
đường huyết. Kể từ đó, insulin đã trở thành một trong những nghiên cứu được
nghiên cứu rộng rãi trong nhiều lĩnh vực y học. Chuyển hóa glucose ở người
cực kỳ phức tạp liên quan đến nhiều hệ thống cơ quan bao gồm gan, tuyến
tụy, ruột non và cơ xương. Lúc ban đầu, nó được kiểm soát bởi các cơ chế
truyền tín hiệu phức tạp, và các cơ chế này được thay đổi do sự gia tăng của
catecholamin và cytokine liên quan đến stress chấn thương và hậu phẫu. Sau
các giai đoạn căng thẳng chấn thương và phẫu thuật, những thay đổi gây ra
trong các con đường truyền tín hiệu insulin góp phần làm giảm độ nhạy


20

insulin dẫn đến tăng đường huyết, ngay cả ở những bệnh nhân không đái tháo
đường. Tăng đường huyết liên quan đến chấn thương khoảng 150 năm trước
khi Claude Bernard mô tả một trạng thái “Đái tháo đường” khi bị sốc xuất
huyết [33]. Ngày nay, bất kỳ loại bệnh cấp tính hoặc chấn thương nào dẫn đến
kháng insulin, không dung nạp glucose và tăng đường huyết, hợp thành một
tên gọi “bệnh tiểu đường của chấn thương” [32],[34]. Đã có nhiều nghiên cứu
ghi nhận tình trạng tăng đường huyết sau khi bị bỏng, chấn thương, nhồi máu
cơ tim, đột quỵ hoặc phẫu thuật [34],[35],[36]. Trước đây quan niệm cho rằng
hiện tượng này là một phản ứng “fight or flight” có lợi và không nên can
thiệp, vì những rủi ro như hạ đường huyết, cân nhắc những lợi ích khi điều trị.
Tuy nhiên, trong những năm trở lại đây, nhiều nghiên cứu gợi ý rằng tăng
đường huyết chấn thương liên quan đến chậm lành vết thương [37], tăng tổn
thương ghép da [38], tăng dị hóa protein cơ [39], tăng tỷ lệ nhiễm trùng [40],
[41] và tử vong [34],[40],[42]. Năm 2001, Van den Berghe và cộng sự cho
thấy việc kiểm soát đường huyết chu phẫu tích cực sẽ làm giảm các biến cố và
tử vong sau phẫu thuật [43].
1.2.1.4. Cơ chế bệnh sinh kháng insulin sau chấn thương, phẫu thuật.
Tăng đường huyết là một hiện tượng phổ biến trong giai đoạn phẫu
thuật, liên quan đến tình trạng trao đổi chất trước phẫu thuật của bệnh nhân,
đáp ứng căng thẳng thần kinh nội tiết, và kháng insulin cấp tính khi phẫu
thuật, cũng như nội môi [32],[44],[45]. Tuy nhiên, sự phát triển của tăng
đường huyết do stress gây ra ở những bệnh nhân không bị tiểu đường báo
trước kết quả kém hơn so với những người ở những bệnh nhân bị tiểu đường
[46],[47],[48].
Kích hoạt hệ thống thần kinh nội tiết góp phần đáng kể vào tăng đường
huyết trong phẫu thuật, chấn thương. Glucagon, epinephrine, và cortisol
(hormon đối chứng) là các hormon chính được tiết ra khi có stress căng


21

thẳng. Các hormon đối chứng này hoạt động để duy trì tăng đường huyết bằng
cách nhắm vào nguồn cung cấp chất nền, khả năng của gan để lấy tiền chất
gluconeogenic, huy động các cửa hàng glycogen ở trạng thái nhịn ăn, và tạo
điều kiện giải phóng glucose ở gan, đồng thời giảm thiểu lượng đường trong
gan [44]. Gluconeogenesis đóng góp > 90% tổng sản lượng glucose trong
điều kiện phẫu thuật [49]. Sản xuất glucose tăng khoảng 30% sau phẫu thuật,
trong khi độ thanh thải glucose giảm [49]. Việc giảm độ thanh thải glucose có
liên quan đến việc giảm sử dụng glucose của cơ xương, góp phần để tăng sức
đề kháng insulin [44]. Nội độc tố cũng góp phần làm tăng đường huyết bằng
cách kích thích hệ thống adrenergic và tăng mức độ cytokine gây kháng
insulin [50].
Kháng insulin là một trạng thái giảm hiệu lực sinh học với bất kỳ nồng
độ của insulin. Khi nó xảy ra, một số cá nhân, tuyến tụy có thể không có khả
năng đáp ứng với tăng insulin phù hợp, và kết quả là tăng đường huyết
[51]. Sức đề kháng insulin bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, di truyền, dân tộc, mức
độ hoạt động thể lực và trọng lượng cơ thể. Việc thiếu năng lượng trong thời
gian phẫu thuật và sự cân bằng nitơ âm tính cũng làm tăng sức đề kháng
insulin [40]. Kháng insulin cũng được gây ra bởi các yếu tố viêm, axit béo tự
do và các hormon đối kháng (glucagon, epinephrine, và cortisol) [52]. Trong
phẫu thuật hoặc chấn thương, sự kháng insulin cấp xảy ra ở ngoại vi (mô mỡ,
gan, tim và hệ xương) do sự giảm tín hiệu insulin [50],[53].
Cơ chế chính xác của sự đề kháng insulin ở trạng thái viêm và sau mổ
là khác biệt, do nhiều yếu tố hoạt động ở các cấp độ khác nhau của con đường
chuyển đổi tín hiệu. Các nghiên cứu điều tra các cơ chế tiềm ẩn kháng insulin
cơ xương trong các mô hình thí nghiệm cho thấy giảm tín hiệu insulin thông
qua các thụ thể insulin / thụ thể chất insulin / đường phosphotidylinositol 3kinase / Akt (IR / IRS / PI3K / Akt) sau khi bị thương [54],[55] . Ngoài ra,


22

TNF-α và IL-6 đã được chứng minh là có tác dụng ức chế tín hiệu protein
cytokine-3, nó cũng cản trở sự phosphoryl tyrosine của IR và IRS-1, và sự
thoái hóa của IRS-1. Giảm chức năng IRS-1 không chỉ làm giảm chuyển vị
GLUT-4 tiếp theo thông qua kích hoạt Akt nhưng cũng ảnh hưởng đến sản
xuất nitơ oxit [53]. Sự thay đổi chuyển vị trung gian insulin của GLUT-4 đã
được ghi nhận ở những bệnh nhân đã trải qua thay khớp háng toàn bộ [56]. Sự
gia tăng số lượng axit béo tự do có thể tăng cường sự viêm nhiễm, làm giảm
hoạt động của PI3 kinase dẫn đến sự thất bại của sự dịch chuyển GLUT-4, và
góp phần vào sự đề kháng insulin [57]. Tình trạng kháng insulin có thể tăng
cường phân giải, tăng acid béo tự do và tạo ra một chu kỳ luẩn quẩn. Kháng
insulin phát triển đáng kể trong thời gian phẫu thuật tim và đã được chứng
minh sớm nhất là 2 giờ sau khi hoàn thành các phẫu thuật không phải tim
mạch có nguy cơ trung bình và kéo dài [58]. Thorell và cộng sự, nghiên cứu
10 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt túi mật mở dưới sự gây mê toàn thân và
cho thấy kháng insulin là đáng chú ý nhất trong ngày phẫu thuật đầu tiên (độ
nhạy insulin giảm khoảng 50%), kéo dài tới 5 ngày và trở lại bình thường từ 9
đến 21 ngày sau khi phẫu thuật [59]. Sức đề kháng insulin và phản ứng tăng
đường huyết cũng liên quan trực tiếp đến mức độ chấn thương phẫu thuật
[60],[61]. Các phẫu thuật liên quan đến ngực và bụng gợi lên phản ứng tăng
đường huyết trầm trọng hơn và kéo dài hơn các phẫu thuật ngoại vi hoặc có
nguy cơ thấp [60]. Ngay cả phương pháp phẫu thuật trong một phẫu thuật cụ
thể cũng có thể thay đổi đáp ứng glucose trong thời gian phẫu thuật [62]. Mất
máu trong khi phẫu thuật cũng có tương quan thuận với kháng insulin [32].
Mức độ tăng đường huyết cũng phụ thuộc vào thuốc dùng trong quá trình
phẫu thuật (ví dụ: steroid, epinephrine, hoặc dịch truyền tĩnh mạch có chứa
dextrose) [63],[64],[65].


23

Hình 1.1. Cơ chế kháng insulin sau chấn thương phẫu thuật
Tóm lại, phản ứng căng thẳng trong phẫu thuật dẫn đến kháng
insulin. Điều này có thể được điều chỉnh thêm bởi nhiều yếu tố, bao gồm kỹ


24

thuật gây tê, thuốc, vị trí phẫu thuật và phạm vi phẫu thuật, thời gian và kỹ
thuật phẫu thuật. Sự tiết insulin cũng bị ảnh hưởng trực tiếp bởi thuốc gây mê
và các thuốc phóng xạ khác nhau. Do đó không có gì đáng ngạc nhiên khi
tăng đường huyết là rất phổ biến ở bệnh nhân sau phẫu thuật, chấn thương.
1.2.1.5. Rối loạn chuyển hóa đường huyết trong gây mê và phẫu thuật
Bình thường nồng độ đường huyết trong cơ thể phản ánh sự cân bằng
giữa hấp thu glucose, sử dụng glucose ở mô và sản xuất glucose nội sinh. Nội
môi của đường huyết được kiểm soát bởi insulin và vài yếu tố tăng trưởng
giống insulin. Các hormone dị hóa có hoạt động đối nghịch với insulin là
glucagon, catecholamine, cortisol và hormone trưởng. Insulin ngăn cản quá
trình thành lập thể ceton và phân hủy protein. Trong giai đoạn chu phẫu nếu
cung cấp đầy đủ insulin có thể ngăn cản sự mất bù do chuyển hóa.
Bất kỳ yếu tố gây stress nào cũng có thể làm tăng nhu cầu chuyển hóa
và ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose. Stress có thể là phẫu thuật, chấn
thương, hay nhiễm trùng [66]. Bình thường trong cơ thể có sự cân bằng giữa
đồng hóa là insulin và dị hóa kháng insulin là glucagon, cortisol,
catecholamine, hormone tăng trưởng. Sự cân bằng trên sẽ bị rối loạn khi có
stress phẫu thuật đặc biệt là trên bệnh nhân có ĐTĐ.
Phẫu thuật và gây mê thúc đẩy sự đáp ứng với stress làm tăng tiết
hormone dị hóa đối kháng insulin như catecholamine, glucagon, cortisol và
hormone tăng trưởng đồng thời phóng thích các cytokine gây viêm như yếu tố
hoại tử u TNF (Tumor necrosis factor), interleukin-6, interleukin-1 [67]. Mức độ

đáp ứng của hormone dị hóa đối kháng insulin tùy thuộc vào mức độ trầm trọng
của phẫu thuật và phương pháp gây mê [68]. Sự đáp ứng hormone dị hóa đối
kháng insulin dẫn đến sự biến đổi trong chuyển hóa carbonhydrate bao gồm đề
kháng insulin, tăng sản xuất glucose ở gan, giảm sử dụng glucose ngoại vi và
thiếu insulin tương đối [69]. Tình trạng thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối,


25

tăng tiết catecholamine và glucagon dẫn đến tăng sinh đường mới, phân hủy
glycogen và ức chế sử dụng glucose ở mô ngoại vi [70]. Epinephrine cũng kích
thích bài tiết glucagon và ức chế phóng thích insulin từ tế bào bêta tụy và nồng độ
cortisol cao sẽ làm gia tăng sản xuất glucose tại gan, kích thích dị hóa protein làm
tăng acid amin trong máu cung cấp tiến chất cho quá trình tân sinh đường [71].
Sự gia tăng hormone dị hóa đối kháng insulin cũng làm ly giải mô mỡ
gây tăng acid béo tự do. Acid béo tự do tăng trong máu sẽ dẫn đến tình trạng
đề kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ cũng như ở bệnh nhân không có ĐTĐ
[72]. Đề kháng insulin được xem như là yếu tố quan trọng dẫn đến tăng
đường huyết do stress phẫu thuật [32]. Bằng cách đo độ nhạy cảm của insulin
trước và 24 giờ sau phẫu thuật có thể cho thấy độ nhạy insulin giảm 5 ngày
sau phẫu thuật và về bình thường sau 3 tuần [59].
1.3. Nghiên cứu về dung nạp glucose ở bệnh nhân phẫu thuật, chấn thương.
Kháng Insulin đóng vai trò sinh lý bệnh tiểu đường loại 2 và liên quan
chặt chẽ với các vấn đề sức khỏe cộng đồng bao gồm béo phì, tăng huyết áp,
bệnh động mạch vành, rối loạn mỡ động mạch và một nhóm các dị tật tim
mạch và trao đổi chất xác định hội chứng chuyển hóa [73]. Kháng Insulin
thường liên quan đến mỡ nội tạng, không dung nạp glucose, tăng huyết áp, rối
loạn lipid máu, tình trạng tăng đông, rối loạn chức năng nội mô. Do đó, sự có
mặt của những bất thường lâm sàng này thường là đặc trưng của tình trạng
kháng insulin.

Các tình trạng kháng insulin sau phẫu thuật như tăng đường huyết, rối
loạn dung nạp….Kháng insulin có thể được định lượng bằng các mô hình
toán học, kỹ thuật kẹp, xét nghiệm truyền insulin, hoặc bằng xét nghiệm dung
nạp glucose. Kháng insulin sau chấn thương, phẫu thuật được chứng minh
xuất hiện rất sớm [58], đặc biệt theo Thorell trong ngày đầu tiên có thể kéo
dài tới 5 ngày và trở lại bình thường từ 9 đến 21 ngày trong phẫu thuật cắt túi