nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số lipid máu và rối loạn dung nạp glucose máu ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh

CHỮ VIẾT TẮT
BMI : Body mass index (chỉ số khối cơ thể)
CKKN : Chu kỳ kinh nguyệt
DM : Diabetes Mellitus
ĐTĐ : Đái tháo đường
FGT : Fasting glucose tolerance (rối loạn đường huyết lúc đói)
FSH : Follicle Stimulating Hormone
GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone
HDL-C : High density lipoprotein – cholesterol
IGT : Impaired glucose tolerance (rối loạn dung nạp
glucose)
LDL-C : Low density lipoprotein – cholesterol
LH : Luteinizing Hormone
MK : Mãn kinh
NCEP - ATP III : National cholesterol education program , adult treatment
panel III (chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol,
hướng dẫn điều trị cho người lớn lần thứ 3)
NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose
RLCHG : Rối loạn chuyển hóa glucose
RLLM : Rối loạn lipid máu
TC : Total Cholesterol
TCYTTG (WHO) : Tổ chức y tế thế giới
TG : Triglyceride
TMK : Tiền mãn kinh
VE : Vòng eo
VH : Vòng hông
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ người cao tuổi đang tăng và trong những năm tới Việt Nam trở
thành một nước có dân số già. Vì vậy việc quan tâm chăm sóc sức khỏe người
cao tuổi đang là một vấn đề lớn của xã hội đặc biệt là đối với phụ nữ, vì số

lượng phụ nữ cao tuổi nhiều hơn đồng thời cũng sống lâu hơn và cũng có
nhiều vấn đề về sức khỏe hơn so với nam giới. Một giai đoạn khó khăn cho
sức khỏe cả về thể chất lẫn tinh thần của người phụ nữ đó là giai đoạn tiền
mãn kinh và mãn kinh [14].
Tiền mãn kinh và mãn kinh là một giai đoạn thay đổi sinh lý bình
thường mà người phụ nữ phải trải qua. Biểu hiện sinh lý trong thời kỳ này là
hiện tượng bất bình thường về chu kỳ kinh nguyệt do buồng trứng giảm sản
xuất hai hormon sinh dục nữ là estrogen và progesteron. Sự thiếu hụt estrogen
và gánh nặng tuổi tác làm giảm khả năng đề kháng một số bệnh, tăng nguy cơ
với bệnh đái tháo đường, tim mạch, loãng xương,…
Suy giảm các hormon của buồng trứng, đặc biệt là estrogen – hormon
có đặc tính bảo vệ tim mạch, làm thay đổi thành phần lipid máu theo hướng
tăng các thành phần lipid gây vữa xơ động mạch [14] và tăng sự đề kháng
insulin, rối loạn dung nạp glucose [13], [42]. Những rối loạn này đã bắt đầu
xảy ra ngay trong thời kỳ quanh mãn kinh [14]. Do vậy, việc phát hiện, phòng
và điều trị sớm rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose máu trở thành
mấu chốt trong phòng bệnh đái tháo đường, các bệnh tim mạch ngay ở thời
kỳ này.
Sự thay đổi estrogen, một mặt có liên quan đến những thay đổi bất
lợi về lipid máu, đề kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose máu, mặt
khác gây ra một loạt những rối loạn ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng lao
động và chất lượng cuộc sống của phụ nữ ở giai đoạn tiền mãn kinh và mãn
2
kinh [8], [11], [14].
Ở Việt Nam, cũng như một số tác giả ở nước ngoài đã có các nghiên
cứu về những rối loạn của phụ nữ lứa tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh. Đặc
biệt, công trình nghiên cứu Phạm Thị Minh Đức thực hiện hơn 10000 phụ nữ
mãn kinh ở Việt Nam đã cho ta một bức tranh toàn diện về các rối loạn sinh
lý ở phụ nữ Việt Nam [7]. Một số tác giả nghiên cứu riêng lẻ về các rối loạn
lipid hoặc rối loạn chuyển hóa glucose ở phụ nữ quanh mãn kinh [13], [14],

[19], [40], [51].
Tuy nhiên tìm hiểu mối liên quan cả rối loạn lipid và rối loạn dung nạp
glucose có ảnh hưởng qua lại với nhau ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh
còn ít được nghiên cứu đến. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số lipid máu và rối loạn dung nạp glucose
máu ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh”
Với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số lipid máu và rối loạn dung nạp
glucose máu ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và rối loạn dung nạp
glucose máu với nồng độ estrogen huyết tương.
3
CHNG 1
TNG QUAN
1.1. I CNG TIN MN KINH V MN KINH
1.1.1. nh ngha thi k tin món kinh v món kinh
Tổ chức Y tế thế giới đa ra các định nghĩa sau [49]:
Tin món kinh (premenopause) l quóng thi gian cú ri lon kinh nguyt
trc khi xy ra món kinh, ngi ph n cú ri lon hoc ht kinh nguyt,
khụng cũn hin tng phúng noón, nng hormon sinh dc gim thp.
Mãn kinh (menopause) là kỳ kinh nguyệt cuối cùng, đợc xác định hồi cứu
sau 1 năm vô kinh không do bất kỳ một nguyên nhân bệnh lý hoặc tâm lý nào.
Hình 1.1. Các thời kỳ của ngời phụ nữ theo tình trạng kinh nguyệt
1.1.2. Nguyờn nhõn ca tin món kinh v món kinh
Nguyờn nhõn ca TMK v MK l s kit qu ca bung trng. Vo
giai on ny, s nang noón nguyờn thy bung trng cũn rt ớt, vic ỏp
ng ca bung trng vi kớch thớch ca FSH v LH gim, dn n lng
estrogen gim dn n mc thp nht. Vi hm lng ny, estrogen khụng
to mt c ch feedback õm gõy c ch bi tit FSH v LH, ng thi cng
khụng to mt c ch feedback dng gõy bi tit lng FSH v LH

cn thit lm phúng noón [7].
Mt trong nhng cỏch gii thớch cho hin tng suy gim chc nng
giai on ny l nhng nang noón khe mnh nht, nhy cm nht vi cỏc
hormon FSH, LH ó c s dng vo nhng nm u thi k sinh sn. Cỏc
4
Hoạt động sinh sản
TMK - MK Sau món kinh
Chuyển tiếp MK
1 nm
Món kinh
u, M: 50 52 tui;
Vit Nam: 48 - 49 tui
nang noón cũn li l nhng nang noón cú sc sng kộm hn, ớt nhy cm hn
vi FSH, LH, do ú chỳng ch sn xut mt lng nh estrogen [14].
1.1.3. Xỏc nh thi k TMK v MK
Định nghĩa thời kỳ TMK của Tổ chức Y tế thế giới không nêu ra một
đặc điểm cụ thể vào về lâm sàng hoặc cận lâm sàng của thời kỳ này. Cho đến
nay, việc chẩn đoán thời kỳ TMK vẫn còn là một vấn đề cha đợc giải quyết
triệt để. FSH và estradiol ít có giá trị chuẩn đoán thời kỳ TMK do tính chất
dao động mạnh từ chu kỳ này sang chu kỳ khác ở thời kỳ này.
- Thay đổi chu kỳ kinh nguyệt:
Brambilla và cs [20] dựa vào số liệu từ 1.550 phụ nữ độ tuổi 45-55
trong một nghiên cứu theo chiều dọc trong 5 năm để định nghĩa TMK cho sử
dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học. Tăng tính thất thờng của CKKN trong
một năm hoặc mất kinh nguyệt trong 3-11 tháng ở phụ nữ độ tuổi 45-55 có giá
trị dự báo tốt nhất mãn kinh trong 3 năm sau đó với độ nhạy là 72% và độ
đặc hiệu 76% [20]. Dudley và cs [27] công nhận định nghĩa này khi tìm thấy 2
tiêu chuẩn này là yếu tố dự báo tốt nhất mãn kinh trong 4 năm sau đó với độ
nhạy 32% và độ đặc hiệu 99%. Trong nghiên cứu này trên 250 phụ nữ tuổi 45
55 đợc theo dõi trong 4 năm, 94% phụ nữ mất kinh từ 3 11 tháng và 53

54% phụ nữ báo cáo có thay đổi về CKKN đã chuyển sang thời kỳ sau
MK. Tuổi là một yếu tố quan trọng để đánh giá khả năng một phụ nữ có đang
ở thời kỳ TMK hay không. Tuổi càng tăng thì xác xuất này cũng tăng lên.
McKinlay và cs [37] khi nghiên cứu theo dõi trong 5 năm 5547 phụ nữ độ tuổi
45-55 tuổi cho thấy ở tuổi 45 tỷ lệ phụ nữ đã bớc vào thời kỳ TMK hoặc sau
MK là 40%, ở tuổi 50 là 73% và ở tuổi 55 là 98%.
1.1.4. Nhng triu chng lõm sng thi k TMK
- Rối loạn kinh nguyệt: thay đổi về số lợng kinh ra và thời gian hành kinh:
rong kinh rong huyết, thiểu kinh, cờng kinh. giai đoạn đầu của thời kỳ
TMK có thể gặp tình trạng rong kinh, rong huyết do tăng estrogen (hiện tợng
tăng kích thích buồng trứng nh nêu ở trên) và giảm progesteron đặc biệt ở nửa
5
sau của CKKN (rút ngắn giai đoạn hoàng thể, tăng tỷ lệ CKKN không có rụng
trứng).
Thay đổi về CKKN: CKKN có thể trở nên ngắn hơn ở giai đoạn sớm
của thời kỳ TMK (do rút ngắn giai đoạn nang trứng), sau đó dài dần rồi trở
thành thất thờng. Tỷ lệ các CKKN không có phóng noãn tăng dần.
- Ri lon vn mch: cú nhng cn bc ha, núng bng phn trờn c th,
lan lờn c, lờn mt, lm ngi núng, gión mch nờn mt , lnh u chi, ra
m hụi v ban ờm nờn lm mt ng, ngi lỳc núng lỳc lnh. Chúng mt,
nhc u do ri lon thng bng, cú cm giỏc nh say tu xe [8].
- Ri lon v tinh thn kinh: hay lo lng, hi hp, nhiu khi tim p
nhanh, gim trớ nh, hay quờn, khụng tp trung, thay i tớnh tỡnh,cỏu gt
[22], [39], [45],
- Ri lon v sinh dc tit niu: trng lc c bng quang kộm, yu nờn d
b tiu sún, i tiu nhiu ln, khú nhn tiu [45],
T cung nh dn, ni mc t cung mng, teo ột, cỏc mụ liờn kt di
biu mụ niờm mc b teo mng khin lũng õm o hp v khụng tit cht
nhn. m o, c t cung cú nhiu mch mỏu nờn khi biu mụ niờm mc b
teo mng khin lũng õm o rt d b tn thng khi va chm v gõy chy

mỏu [8], [11].
- Du hiu v c xng khp: mt xng l mt quỏ trỡnh khụng th trỏnh
khi tt c cỏc ph n TMK v MK. Ph n bt u mt xng xp tui
35 v xng c tui 40. n tui món kinh ngi ph n mt khong 6
12% xng/nm, vỡ mt lng canxi trong xng v ng thi lng canxi
c hp thu kộm [8], [11].
- Nhng thay i h thng tim mch: t l t vong do bnh tim mch tng
lờn tui TMK v Mk. Mch b x va lm gim tớnh n hi ca thnh
mch, tng sc cn ngoi vi, tng tn s mch, tng huyt ỏp.
6
1.1.5. Một số thay đổi cận lâm sàng thời kỳ TMK và MK
1.1.5.1. Rối loạn chuyển hóa lipid
Trong thời kỳ mãn kinh có sự gia tăng nồng độ cholesterol toàn phần, LDL-
cholesterol, triglycerid và giảm HDL - cholesterol trong máu. Những thay đổi
này làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và bắt đầu xảy ra khoảng hai năm trước khi
mãn kinh. Ở cả hai giới, cholesterol toàn phần tăng theo tuổi; tuy nhiên ở phụ nữ
trên 50 tuổi mức tăng này trở nên đột biến. Một số nghiên cứu cho thấy LDL –
cholesterol tăng rất nhanh trong khi HDL – cholesterol giảm từ từ và loại LDL
lưu hành chủ yếu là loại nhỏ, đặc dễ gây xơ vữa động mạch hơn so với loại LDL
ở phụ nữ trước mãn kinh [11], [38], [44], [48], [49].
Các biến động chuyển hóa lipid trên được cho rằng có liên quan một
phần với sự suy giảm estrogen. Vai trò của estrogen trong điều hòa tổng hợp
cholesterol là ức chế enzym hydroxy-methyl-coenzym A reductase ngăn cản
sự tạo thành hydroxy-methyl-glutaryl-coenzym A dẫn đến giảm tổng hợp
cholesterol [38]. Estrogen cũng có tác dụng chống oxy hóa LDL- cholesterol,
điều hòa hoạt động của các gen sản xuất apoprotein A, B, D, E và Lp(a).
Nhiều nghiên cứu tiến hành trên phụ nữ mãn kinh ghi nhận việc sử dụng liệu
pháp estrogen thay thế đã làm giảm cholesterol toàn phần, làm tăng HDL-
cholesterol huyết thanh [17],[18],[22],
1.1.5.2. Rối loạn chuyển hóa glucose và đề kháng insulin

Rối loạn chuyển hóa glucose và kháng insulin là dấu ấn quan trọng trong
phát triển bệnh tim mạch. Rối loạn dung nạp glucose dự báo bệnh tim mạch.
Nồng độ cao insulin đã được tìm thấy ở cả phụ nữ và nam giới bị bệnh tim
mạch [49]. Các nghiên cứu trên invitro và invivo giải thích rằng sử dụng
estrogen làm tăng tiết insulin của tụy và cải thiện nhạy cảm của insulin. Hơn
nữa estradiol -17β đã được biết là có hiệu quả ở phụ nữ sau mãn kinh [49]. Ở
phụ nữ mãn kinh thường là béo trung tâm hoặc béo bụng. Béo trung tâm hoặc
béo bụng có liên quan đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch và kháng insulin. Khi
điều trị bằng estrogen làm tái phân bố mỡ của cơ thể, làm giảm béo trung tâm
và béo bụng [49].
7
Khi mãn kinh, đáp ứng của insulin với glucose máu giảm. Kèm theo đó
là tình trạng đề kháng insulin và giảm khả năng bắt giữ insulin của gan. Hậu
quả của những thay đổi này là sự gia tăng nồng độ glucose cũng như insulin
trong máu dẫn đến gia tăng tỷ lệ bệnh đái tháo đường type 2 [11].
1.1.6. Nguy cơ xơ vữa động mạch, bệnh tim mạch, đái tháo đường thời kỳ
TMK và MK
1.1.6.1. Nguy cơ xơ vữa động mạch thời kỳ TMK và MK
Nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch đã được nghiên cứu, trong đó
rối loạn lipid máu mà đặc biệt là tăng cholesterol là một trong những yếu tố
nguy cơ chính. Mối liên quan giữa nồng độ cholesterol máu và bệnh tim mạch
đã được ghi nhận ở cả nam và nữ giới; nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh mạch
vành xãy ra trong khoảng 15 năm cuối ở nữ cao hơn ở nam, nhất là giai đoạn
TMK và MK [11], [50].
Tác dụng bảo vệ của estrogen chống lại sự thành lập và phát triển mảng
xơ vữa trong động mạch không chỉ bởi những ảnh hưởng có lợi của estrogen
lên lipid máu. Hiệu quả làm giảm cholesterol toàn phần, giảm LDL-
cholesterol, tăng HDL-cholesterol và ngăn cản oxy hóa LDL-cholesterol chỉ
chiếm 1/3 lợi ích của estrogen, 50-70% hiệu lực còn lại thuộc về những cơ
chế khác diễn ra đồng bộ phối hợp lẫn nhau. Đó là tác dụng chống đông máu

(giảm fibrinogen và yếu tố VII), làm tan cục máu đông (hoạt hóa
plasminogen), ức chế kết tụ tiểu cầu; tác dụng làm giảm homocystein bảo vệ
tế bào nội mô thành mạch đồng thời làm tăng tái tạo tế bào nội mô nơi thành
mạch bị tổn thương, ức chế sự tăng sinh và di chuyển tế bào cơ trơn lớp trung
mạc ra lớp nội mạc, do vậy đã ngăn cản sự thành lập mảng xơ vữa. Ngoài ra
estrogen còn có tác dụng làm giảm trương lực thành mạch gây giãn mạch, cải
thiện tưới máu do làm tăng tại chỗ lượng nitro oxit [49].
1.1.6.2. Nguy cơ bệnh lý tim mạch thời kỳ TMK và MK
Mãn kinh, thiếu hụt estrogen làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch như
các bệnh mạch vành, tăng huyết áp và đột quỵ. Các bệnh lý này diễn ra như
một dịch bệnh thầm lặng nhưng để lại những hậu quả to lớn.
8
Bnh tim mch l mt trong nhng nguyờn nhõn hng u gõy t vong
ph n v nam gii hu ht cỏc nc trờn th gii. Nú l nguyờn nhõn
hng u gõy t vong cho nam gii sau tui 35 v n gii sau tui 65, t l t
vong do bnh tim mch ph n ng hng th hai sau bnh ung th ỏc tớnh.
cỏc nc cụng nghip phỏt trin, t l t vong do bnh tim mch c bit
vo nhúm tui 65 74. iu ny c gii thớch l do s ngng chc nng
ca bung trng v s gim nng hormon steroid cú ngun gc sinh dc
[49]. Ngi ta cho rng s ngng chc nng bung trng cú th lm tng
nguy c bnh tim mch ph n món kinh t nhiờn v ph n phu thut ct
bung trng hai bờn. Phn ln cỏc nghiờn cu cho rng cú mi liờn quan
ngc gia tui món kinh v nguy c bnh tim mch [49]. Nhiu nghiờn cu
ch ra rng nhng ngi ph n sau món kinh cú nguy c bnh tim mch cao
hn ph n cựng nhúm tui ang giai on tin món kinh. Sau món kinh cú
nng cholesterol huyt thanh, LDL cholesterol huyt thanh cao hn v
nng HDL cholesterol thp hn [49].
Nghiên cứu Framingham [19], [29], cho thấy tăng 4 lần nguy cơ bệnh tim
mạch 10 năm sau mãn kinh. Cùng với giảm sút estrogen có tác dụng bảo vệ tim
mạch, ở phụ nữ sau mãn kinh có sự gia tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch.

Nguy c bnh tim mch tng theo tui v s cng cao hn nu ngi ph n
cú tin s bnh gia ỡnh, tng huyt ỏp, ỏi thỏo ng, ri lon lipid mỏu,
bộo phỡ
1.1.6.3. Nguy c ỏi thỏo ng thi k TKM v MK
Ri lon lipid mỏu (gm tng cholesterol ton phn, tng triglicerid,
HDLC thp, tng LDLC, c bit l LDLC nh, m c) l mt yu t
nguy c ca bnh ỏi thỏo ng, c bit l vi nhng ngi ỏi thỏo ng
cú bnh mch vnh. T l mc bnh mch vnh tng cao hn hn nhng
ngi mc bnh ỏi thỏo ng. T l ngi khụng b ỏi thỏo ng b nhi
mỏu c tim trong tin s l 18,8%, trong khi t l ny ngi mc bnh ỏi
thỏo ng l 45%. Tc mch vnh gõy nhi mỏu c tim cp ngi mc
bnh ỏi thỏo ng týp 2 cng l mt trong nhng nguyờn nhõn hng u
gõy t vong. Vỡ nhng lý do ny ngi ta cho rng cn phi ỏp dng bin
9
phỏp d phũng bnh mch vnh cho tt c nhng ngi mc bnh ỏi thỏo
ng týp 2 [3].
Bộo phỡ v bộo trung tõm ph n tin món kinh v món kinh cng l
mt yu t nguy c ca bnh ỏi thỏo ng. Bộo phỡ c chn oỏn khi
BMI 25 kg/m2 , nhng ch s BMI c xem l cn phi can thip khi 23
kg/m2. Tiờu chun ny thp hn rừ rng so vi ngi chõu u. iu tra dch
t hc ỏi thỏo ng quc gia ca Vit Nam cho thy khi ch s BMI l 22,6
ó cú liờn quan cht ch vi ngi mc bnh ỏi thỏo ng [3].
1.2. HORMON ESTROGEN
1.2.1. Bn cht húa hc, ngun gc v hot tớnh tng i ca cỏc estrogen
Estrogen là các hormon steroid. phụ nữ bình thờng không có thai,
estrogen đợc bài tiết chủ yếu ở buồng trứng, do các tế bào hạt của lớp áo trong
của nang trứng bài tiết trong nửa đầu CKKN và nửa sau do hoàng thể bài tiết
[7], [12].
Có 3 loại estrogen có mặt với một lợng đáng kể trong huyết tơng đó là
-estradiol, estrone, và estriol trong đó chủ yếu là -estradiol. Buồng trứng

cũng bài tiết estrone nhng chỉ với một lợng nhỏ. Hầu hết estrone đợc hình
thành ở mô đích từ nguồn androgen do vỏ thợng thận và lớp áo của nang trứng
bài tiết.
thời kỳ sau MK, buồng trứng ngừng bài tiết estrogen. Tuy nhiên trong
huyết tơng vẫn có estrogen, trong đó estrone có nồng độ cao hơn estradiol (30
70 pg/l so với 10 20 pg/l). Estradiol đợc tạo thành từ estrone, còn
estrone lại đợc tạo thành từ androstenedione, một steroid do lớp vỏ thợng thận
bài tiết [7], [12].
Tác dụng của -estradiol mạnh gấp 12 lần estrone và gấp 80 lần estriol
vì vậy -estradiol đợc coi là hormon chủ yếu.
1.2.2. Nhng thay i ca estrogen trong thi k TMK v MK
Nhiều nghiên cứu cắt ngang cho thấy rằng estradiol giảm dần trong thời
kỳ TMK theo mức độ thay đổi của kinh nguyệt. Nghiên cứu của Burger và cs
(Melbourn Womens Midlife Study) [21] cho thấy estradiol giảm dần theo các
nhóm có thay đổi kinh nguyệt theo trình tự sau:
10
- Cha có thay đổi về kinh nguyệt
- Có thay đổi về lợng kinh ra và thời gian hành kinh
- Có thay đổi về độ dài CKKN
- Có thay đổi về lợng kinh ra, thời gian hành kinh và CKKN
- Mất KN từ 3 tháng đến dới 12 tháng
Hình 1.2. Thay đổi của FSH, LH và estradiol thời kỳ TMK và sau MK [46]
Nh vậy estrogen ở thời kỳ TMK v MK có một số đặc điểm sau: có xu
hớng giảm dần trong thời kỳ TMK v MK, nhng thờng cao hơn so với mức ở
thời kỳ hoạt động sinh sản và chỉ thực sự hạ thấp khoảng 6-12 tháng trớc kỳ
KN cuối cùng, dao động rất nhiều từ chu kỳ này sang chu kỳ khác.
FSH thì tăng dần trong suốt thời kỳ TMK. Còn LH cũng tăng dần trong
suốt thời kỳ TMK, những sự gia tăng bắt đầu muộn hơn so với FSH (hình 1.2).
Nguyên nhân của hiện tợng ny: bớc vào thời kỳ TMK v MK buồng trứng
sản xuất và bài tiết các inhibin của buồng trứng, đặc biệt là inhibin B. Giảm

inhibin B kéo theo giảm tác dụng tác dụng ức chế của nó đối với với sản xuất
và bài tiết FSH của tuyến yên. Tăng FSH này kích thích nhiều nang trứng phát
triển ở giai đoạn đầu của thời kỳ TMK gây ra hiện tơng tăng kích thích
buồng trứng. Do đó ở giai đoạn đầu của thời kỳ TMK, estrogen có thể tăng
hơn so với thời kỳ hoạt động sinh sản. Tuy nhiên, buồng trứng bị kiệt quệ dần
các nang trứng, estrogen có xu hớng giảm dần trong suốt thời kỳ TMK v
MK, nhng chỉ vào cuối thời kỳ này mức estrogen mới thấp hơn so với thời kỳ
hoạt động sinh sản.
Tuy nhiên nồng độ estradiol và FSH trong thời kỳ TMK có tính chất
giao động rất thất thờng và do đó kể cả định lợng FHS máu cũng ít có giá trị
chẩn đoán thời kỳ TMK.
11
1.3. Các nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa lipid và rối loạn dung nạp
glucose ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh
1.3.1. Trên Thế giới
Rita và cộng sự nghiên cứu 1612 phụ nữ mãn kinh Tây Ban Nha trong 4
năm có 116 người bị bệnh đái tháo đường và 312 người bị rối loạn đường
huyết lúc đói [40]. Tại Pháp, N.Arginier và CS nghiên cứu cắt ngang 1730 phụ
nữ tuổi từ 35 – 64, cho thấy tăng lipid máu và tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở
phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh có ý nghĩa thồng kê (p < 0,05) và đưa ra kết
luận là sự gia tăng bệnh tim mạch không chỉ do thiếu hụt estrogen mà còn ảnh
hưởng bởi tăng lipid ở thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh [38]. Theo một
nghiên cứu Framingham, Barbara M.Posner và cs cho thấy đều tăng tổng số
cholesterol và tăng tỷ lệ rối loạn dung nạp đường ở cả phụ nữ tiền mãn kinh và
mãn kinh[19], một số nghiên cứu khác cho biết sự liên quan giữa thiếu hụt
estrogen với chỉ số khối cơ thể [24], [40] và đều cho biết phụ nữ ở tuổi tiền
mãn kinh và mãn kinh đều tăng tỷ lệ lipid máu, rối loạn dung nạp glucose và
mắc bệnh đái tháo đường [25], [42], [43], [44].
1.3.2. Tại Việt Nam.
Năm 2001, lần đầu tiên điều tra về dịch tễ bệnh đái tháo đường của Việt

Nam được tiến hành theo các qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn: Hà Nội,
Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả đã thực sự là tiếng
chuông cảnh báo về tình trạng bệnh đái tháo đường ở Việt Nam: tỷ lệ đái tháo
đường là 4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%, có tới 64,9% số người mắc
bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán và hướng dẫn điều trị [2].
Năm 2002 – 2003, điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường và
các yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước cho kết quả là [2]:
- Tỷ lệ đái tháo đường toàn quốc là 2,7%.
- Tỷ lệ đái tháo đường vùng đô thị và khu công nghiệp là 4,4% (cao nhất
trong các vùng).
- Tỷ lệ đái tháo đường vùng núi cao là 2,1% (thấp nhất trong các vùng).
12
Đặc biệt tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở nhóm đối tượng có yếu tố nguy
cơ chiếm tỷ lệ cao 10,5%.
- Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose trên cả nước là 7,3%
Theo Lê Thị Hằng Nga, nghiên cứu 796 phụ nữ độ tuổi từ 43- 54 tại Hà
Nội, tỷ lệ đái tháo đường là 3,77%; tỷ lệ rối loạn đường huyết lúc đói là
3,02% và tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 13,69% [16].
Tác giả Nguyễn Trung Kiên nghiên cứu ở phụ nữ mãn kinh Cần Thơ
cũng cho ta kết luận là phụ nữ mãn kinh có nồng độ glucose và insulin trong
máu lúc đói, LDL-C, cholesterol toàn phần và triglycerid cao hơn hẳn so với
phụ nữ ở nhóm chứng [14]. Một số nghiên cứu khác ở các vùng khác nhau
cũng cho kết luận tương tự [6], [9], [14].
13
CHNG 2
I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU
2.1. a im nghiờn cu
Bao gm 141 bnh nhõn tui tin món kinh v món kinh khỏm bnh ti
Khoa Khỏm bnh theo yờu cu, Khoa Ni tit - ỏi thỏo ng - Bnh Vin
Bch Mai.

Thi gian t thỏng 4 8/2011.
2.2. i tng nghiờn cu
2.2.1. Tiờu chun la chn i tng nghiờn cu
Ph n tui t 40 70 tui, khỏm sc khe nh k.
Chn ph n TMK tiờu chun theo nh ngha ca WHO [61]:
Ph n t 40 tui tr lờn.
Cú ri lon kinh nguyt hoc ht kinh < 12 thỏng khụng do nguyờn
nhõn tõm lý hoc bnh lý.
Chn ph n MK tiờu chun theo nh ngha WHO [61]:
Là kỳ kinh nguyệt cuối cùng, đợc xác định hồi cứu sau 1 năm vô kinh
không do bất kỳ một nguyên nhân bệnh lý hoặc tâm lý nào.
2.2.2. Tiờu chun loi tr
Ph n ang mc cỏc bnh cp tớnh, hoc mn tớnh.
Cỏc bnh ni tit v mt s bnh gõy ri lon chuyn húa lipid, glucose:
bnh Basedow, suy giỏp, hi chng cushing, suy tuyn yờn, to u chi,
hi chng thn h, ỏi thỏo ng.
Ph n ó c phỏt hin cú khi u bung trng, u x t cung,
bung trng a nang.
Ph n ó c phu thut ct t cung, bung trng.
Ph n ang s dng thuc trỏnh thai hoc mi ngng thuc < 1
thỏng, ph n ang iu tr ri lon lipid mỏu.
14
2.3. Phng phỏp nghiờn cu
Thit k theo phng phỏp mụ t ct ngang cú phõn tớch.
Tt c cỏc kt qu thm khỏm v xột nghim u c ghi chộp y
theo mu bnh ỏn riờng (xin xem phn ph lc 1).
2.4. Phng tin nghiờn cu
- Mu bnh ỏn nghiờn cu theo thit k.
- ng nghe, huyt ỏp k.
- Thc dõy o vũng eo, vũng hụng, cõn o cõn nng.

- Thc o chiu cao sn xut ti Nht Bn t ti khoa Ni Tit ỏi
thỏo ng.
- ng Glucose ó c úng gúi sn mi tỳi 75g.
- Mỏy nh lng ng huyt nhanh v que th ng huyt: Sure step,
do hóng Lifescan Johnsons sn xut.
2.5. Cỏc bc tin hnh nghiờn cu
Tt c cỏc bnh nhõn u c tin hnh qua cỏc bc sau:
Bc 1: Thu thp s liu
Tt c bnh nhõn tham gia nghiờn cu u c hi bnh, khai thỏc
tin s, thm khỏm lõm sng theo mu bnh ỏn thng nht, cỏc xột nhim
c lm ti khoa Sinh húa Bnh vin Bch Mai.
Hi bnh:
Khai thỏc k tin s bn thõn (tng huyt ỏp, ri lon Lipid mỏu, tin s
sn khoa, chu k kinh ngyt) v tin s gia ỡnh.
Khai thỏc v chu k kinh nguyt
Chu kỳ kinh nguyệt: không thay đổi, ngắn hơn, dài hơn, thất thờng
(chu kỳ ngắn và dài xem kẽ), ht kinh v vo ngy th my ca
CKKN.
Phân đối tợng thành các nhóm theo tình trạng KN:
Nhóm có rối loạn về chu kỳ kinh nguyệt (chu kỳ kinh nguyệt dài hơn,
ngắn hơn trớc hoặc xen kẽ chu kỳ ngắn và dài hoc mt kinh nguyt)
hoc mt kinh nguyt < 12 thỏng (nhúm tin món kinh).
Nhúm mt kinh 12 thỏng (nhúm món kinh).
15
Khai thỏc triu chng lõm sng thng gp thi k TMK v MK:
Cơn nóng bừng.
Ra mồ hôi trộm.
Đau khi giao hợp.
Thay đổi ham muốn tình dục.
Rối loạn tiểu tiện: khó nhịn tiểu, đi tiểu nhiều lần.

Căng thẳng thần kinh, dễ bị kích thích.
Khỏm lõm sng:
o chiu cao, cõn nng, t ú tớnh ra ch s khi c th (BMI).
o chiu cao bng thc o sn xut ti Nht Bn t ti khoa Ni
tit ỏi Thỏo ng. Bnh nhõn ng thng, phi cú 3 im tip
xỳc vi thc o l gút chõn, mụng v u. o cõn nng: bnh nhõn
mc mng, khụng i giy dộp.
BMI (Body mass index): chỉ số khối cơ thể
BMI = Cân nặng (kg)/[Chiều cao (m)]
2
Vòng eo (VE): o chu vi vũng bng bng thc dõy khụng chun gión.
Ly s o chu vi vũng bng nh nht t mo chu n rn, bnh nhõn
th nh nhng, khụng thúp bng.
o huyt ỏp: tt c bnh nhõn u c o bng huyt ỏp k ANKA
sn xut ti Nht Bn. o huyt ỏp tin hnh trong trng thỏi ngh
ngi ớt nht 10 phỳt, khụng cú gng sc trc ú.
Khỏm lõm sng mt cỏch ton din v k lng.
Bc 2: Lm cỏc xột nghim cn lõm sng:
Cỏc xột nghim cn lõm sng c lm ti Khoa Húa Sinh Bnh Vin
Bch Mai.
Ph n cũn kinh nguyt ly mỏu vo ngy th 5 ca CKKN.
Ph n món kinh ly mỏu bt k.
Cỏc xột nghim c bn: cụng thc mỏu, ure, creatinin, glucose,
enzym gan, in gii .
16
Xột nghim lipid mỏu:
Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng (lúc đói), ly tâm tách huyết tơng.
Định lợng các thành phần lipid TG, TC, LDL- C và HDL-C trong
huyết tơng theo phơng pháp enzym so màu.
S dng kit th ca hóng Roch v mỏy sinh húa OLYMPUS 640 ti

khoa Sinh húa Bnh vin Bch Mai.
Xột nghim estradiol, FSH huyt tng:
- Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng, bệnh nhân nhịn đói, ly tâm tách
huyết tơng.
- Phơng pháp xét nghiệm: Xét nghiệm miễn dịch (immunoassay) sử
dụng công nghệ hóa phát quang trực tiếp (Direct Chemiluminescent
Technology) trên máy Cobas 411 và kit thử estradiol của hãng
HITACHI.
- Giá trị bình thờng estradiol: estradiol c s 70-220pmol/l
Giai on nang : 46 607 pmol/l
Rng trng : 315 1828 pmol/l
Hong th : 161 774 pmol/l
Tin món kinh : < 18,4 201
pmol/l
- Giỏ tr bỡnh thng FSH : 1,5 12,4 mU/ml
Bc 3: Nghim phỏp dung np glucose mỏu
Cỏc bnh nhõn u c lm nghim phỏp dung np glucose mỏu
vo 8h sỏng ti khoa Ni tit ỏi thỏo ng Bnh vin Bch Mai.
Quy trỡnh [16].
- Bnh nhõn dng tt c cỏc loi thuc cú nh hng n chuyn
hoỏ glucose.
- Nhn úi qua ờm ớt nht 8 gi (t 20 gi hụm trc khụng n gỡ
lm nghim phỏp vo 8 gi sỏng hụm sau).
- Xột nghim Glucose mỏu lỳc úi trc khi lm nghim phỏp.
- Cho bnh nhõn ung 75g glucose khan pha trong 250ml nc
ngui, ung trong vũng 5 phỳt.
- Sau 2 gi lm li xột nghim glucose mỏu.
- nh lng ng huyt bng mỏy nh lng ng huyt nhanh.
17
Bc 4: ỏnh giỏ cỏc s liu thu c

Phân loại BMI và vòng eo theo tiêu chuẩn của TCYTTG 2000 áp dụng
cho ngời trởng thành Châu Thỏi Bỡnh Dng [50].
Phân độ BMI:
+ Nhẹ cân: BMI < 18,5 kg/m
2
+ Bình thờng: BMI từ 18,5 22,9 kg/m
2
+ Thừa cân: BMI 23 kg/m
2
Phân loại vòng eo ở nữ:
o chu vi vũng bng. Chu vi vũng bng 80 cm vi n c gi
l bộo trung tõm, l mt yu t nguy c ca ỏi thỏo ng v ri
lon dung np glucose [3].
+ Bình thờng: Vòng eo < 80 cm
+ Tăng: Vòng eo 80 cm
Tng huyt ỏp:
Bnh nhõn cú tin s chn oỏn tng huyt ỏp, ang iu tr thuc
h ỏp hoc mi c chn oỏn tng huyt ỏp khi khỏm. Chn oỏn
tng huyt ỏp theo tiờu chun JNC VII: khi HA tõm thu 140 mg
v/hoc HA tõm trng 90 mg [10].
Ri lon lipid mỏu:
Bnh nhõn cú tin s ri lon lipid mỏu hoc xột nghim cú tỡnh
trng ri lon chuyn húa ớt nht mt trong cỏc thnh phn lipid mỏu
theo tiờu chun NCEP ATP III [30] nh sau:
Bng 2.1 Giỏ tr bỡnh thng ca cỏc ch s lipid
Chỉ số lipid máu Giá trị (mmol/l)
Tăng TG
1,7
Tăng TC
5,2

Tăng LDL-C
3,4
Giảm HDL-C < 1,0
18
• Rối loạn chuyển hóa glucose:
Chẩn đoán ĐTĐ, rối loạn dung nạp glucose khi bệnh nhân được
làm nghiệm pháp dương tính theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA
(1998) và WHO (1999) ở bảng 2.2 [3].
Bảng 2.2. Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
và rối loạn glucose máu [3]
Nồng độ glucose [mmol/l (mg/dl)]
Máu toàn phần Hyết tương
tĩnh mạch
Tĩnh mạch Mao mạch
Đái tháo
đường
Lúc đói ≥ 6,1 (110) ≥ 6,1 (110) ≥ 7,0 (126)
2 giờ sau
NP
≥ 10 (180) ≥ 11,1 (200) ≥ 11,1 (200)
Rối loạn
dung nạp
glucose
Lúc đói
và
2 giờ sau
NP
< 6,1 (110)
và
≥ 6,7 (120)

< 6,1 (110)
và
≥ 7,8 (140)
< 7,0 (126)
và
≥ 7,8 (140)
Giảm dung
nạp glucose
máu
lúc đói
Lúc đói
≥ 5,6 (100)
và
< 6,1 (110)
≥ 5,6 (100)
và
< 6,1 (110)
≥ 5,6 (100)
và
< 7,0 (126)
2 giờ sau
NP
< 6,7 (120) < 7,8 (140) < 7,8 (140)
Bước 5: So sánh đặc điểm rối loạn chuyển hóa lipid và rối loạn dung nạp
glucose của nhóm nghiên cứu
Các đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:
Nhóm tiền mãn kinh.
Nhóm mãn kinh.
So sánh giá trị trung bình các chỉ số lipid máu, glucose máu giữa hai nhóm
So sánh tỷ lệ rối loạn lipid máu, glucose máu giữa hai nhóm.

Đặc điểm và tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid máu, glucose máu theo năm
hết kinh.
19
Bước 6: Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ estradiol huyết tương với
rối loạn chuyển hóa lipid và rối loạn dung nạp glucose
Dựa vào phương trình tuyến tính tìm hiểu mối tương quan giữa estradiol
huyết tương với nồng độ lipid máu và glucose máu.
2.6. Ph©n tÝch sè liệu
• Sử dụng phương pháp thống kê y học bằng phần mền SPSS 16.0.
• Tính tỷ lệ % các biến định tính.
• Tính giá trị trung bình các biến định lượng.
• So sánh các giá trị trung bình (test student, ANOVA).
• So sánh các tỷ lệ (test χ
2
), tính tỷ suất chênh (OR).
• Sử dụng phương trình tuyến tính với hệ số tương quan r tìm hiểu
mối liên quan giữa hai biến định lượng. Hệ số tương quan r có
giá trị từ - 1 đến + 1. Khi r > 0: tương quan đồng biến, r < 0:
tương quan nghịch biến; hệ số tương quan càng gần 1 thì tương
quan càng chặt.
• Xác định mức độ tương quan như sau:
- r < 0,3 : tương quan yếu.
- 0,3 ≤ r < 0,5 : tương quan trung tính.
- 0,5 ≤ r < 0,7 : tương quan chặt chẽ.
- r ≥ 0,7 : tương quan rất chặt chẽ.
20
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
21
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn lựa phân thành
2 nhóm tiền mãn kinh và mãn kinh

Khai thác tiền sử, thăm khám
lâm sàng, đo HA, đo vòng eo,
chiều cao, cân nặng
- Xét nghiệm máu cần thiết:
lipid, glucose, enzym gan, ure,
creatinin, estradiol, FSH.
- Làm nghiệm pháp dung nạp
glucose
Đánh giá kết quả những số liệu thu thập dựa vào
các tiêu chuẩn chẩn đoán đã được khuyến cáo.
Tìm hiểu đặc điểm rối loạn
chuyển hóa lipid, glucose ở
phụ nữ TMK và MK.
So sánh trung bình, tỷ lệ rối
loạn lipid, glucose giữa 2 nhóm
Tìm hiểu mối tương quan giữa
estradiol huyết tương với lipid
và glucose
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
3.1.1.Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1.Phân bố đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: có 51,8% phụ nữ mãn kinh và 48,2% phụ nữ tiền mãn kinh, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.1.2. Tuổi mãn kinh trung bình
Tuổi mãn kinh trung bình 48,9 ± 3,4 tuổi, sớm nhất 41 tuổi, muộn nhất 56
tuổi. Đa số phụ nữ bắt đầu mãn kinh ở tuổi 47 – 50.
22
3.1.3. Một số triệu chứng rối loạn thời kỳ tiền mãn kinh

Biểu đồ 3.2.Tỷ lệ triệu chứng thời kỳ tiền mãn kinh
Nhận xét: phụ nữ tiền mãn kinh gặp hầu hết các triệu chứng tiền mãn
kinh, trong đó thì tỷ lệ gặp nhiều nhất là cơn bốc hỏa 39,7%.
3.1.4. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng các chỉ số BMI,VE
Bảng 3.1. Trung bình BMI, VE
Chỉ số Nhóm tuổi
Chung p
TMK
(n = 68)
MK
(n = 73)
BMI (kg/m2) 22,8 ± 2,3 22,9 ± 2,7 22,85 ± 2,5 p > 0,05
VE (cm) 78,7 ± 8,1 80,6 ± 7,8 79,7 ± 8,0 p > 0,05
Bảng 3.2. Tỷ lệ rối loạn các chỉ số đánh giá thể trạng
23
BMI (kg/m2) TMK MK p OR
N % n %
BMI < 23 37 54,4 36 49,3
0,5 1,2(0,6÷2,4)
BMI ≥ 23 31 45,6 37 50,7
VE < 80 33 48,5 34 46,6
0,8 1(0,5÷2)
VE > 80 35 51,5 39 54,4
Nhận xét: giá trị (
X
± SD) của BMI ở phụ nữ TMK và MK lần lượt là
22,8 ± 2,3 kg/ m2 và 22,9 ± 2,7 kg/m2. Giá trị (
X
± SD) của VE ở phụ
nữ TMK và MK lần lượt là 78,7 ± 8,1 cm và 80,6 ± 7,8 cm. Sự khác biệt về

BMI và VE ở phụ nữ TMK và MK không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.5. Giá trị trung bình estradiol, FSH huyết tương theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.3. Trung bình estradiol,FSH, huyết tương theo nhóm tuổi
Nhận xét: trung bình nồng độ estradiol huyết tương giảm dần theo tuổi và
ngược lại nồng độ FSH tăng dần theo tuổi. Sự thay đổi về nồng độ estradiol và
FSH huyết tương ở phụ nữ TMK và MK có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
3.2. Các chỉ số lipid máu
3.2.1. Giá trị trung bình và tỷ lệ rối loạn lipid máu theo nhóm TMK và MK
Bảng 3.3. Giá trị trung bình lipid máu theo nhóm TMK và MK
24
p < 0,001
p < 0,001
Chỉ số lipid
(mmol/l)
(
X
± SD)
Nhóm TMK
(n = 68)
Nhóm MK
(n= 73)
P
TG 1,73 ± 1,18 3,16 ± 3,99 p = 0,005
TC 4,95 ± 1,17 5,82 ± 0,94 p = 0,000
HLD-C 1,47 ± 0,51 1,53 ± 0,41 p = 0,47
LDL-C 2,81 ± 0,94 3,16 ± 0,80 P = 0,019

Bảng 3.4. Tỷ lệ rối loạn lipid máu của nhóm tiền mãn kinh và mãn kinh
Chỉ số lipid máu
(mmol/l)

TMK MK
p OR
N % n %
TG
< 1,7 39 57,4% 30 41,1%
p = 0,05 1,9(0,9÷3,7)
≥ 1,7 29 42,6% 43 58,9%
TC
< 5,2 42 61,8% 13 17,8%
p = 0,000 7,4(3,4÷16,1)
≥ 5,2 26 38,2% 60 82,2%
HDL-C
< 1,0 29 42,6% 20 27,4%
p = 0,05 2(0,97÷3,98)
≥ 1,0 39 57,4% 53 72,6%
LDL-C
< 3,4 67 98,5% 72 98,6%
p = 0,9 0,93(0,05÷15,17)
≥ 3,4 1 1,5% 1 1,4%
Nhận xét: giá trị các chỉ số lipid máu ở phụ nữ MK đều lớn hơn nhóm
TMK, đặc biệt sự lớn hơn có ý nghĩa thống kê đối với TC (p < 0,000), TG (p
= 0,005), LDL-C (p = 0,019).
Ở nhóm MK tỷ lệ rối loạn TG, TC cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
tiền mãn kinh. Trong đó tỷ lệ tăng TC ở nhóm MK cao hơn gấp 7,4 lần so
với nhóm TMK (CI95% 3,4÷16,1; p < 0,001),TG 1,9 (CI95% 0,9÷3,7;
p = 0,05). Tỷ lệ rối loạn HDL-C ở nhóm MK thấp hơn có ý nghĩa so với
nhóm TMK (p = 0,05).
3.2.2. Giá trị trung bình và tỷ lệ rối loạn lipid máu theo năm hết kinh
25