Đánh giá tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng phương pháp soi góc và siêu âm sinh hiển vi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Góc tiền phòng là vị trí có vai trò đặc biệt quan trọng trong quá trình lưu
thông của thủy dịch. Tổn thương góc tiền phòng (rách bè củng giác mạc, lùi
góc, bong thể mi, đứt chân mống mắt) rất hay gặp sau chấn thương chiếm
60,19%, đặc biệt là chấn thương đụng dập nhãn cầu. Những biến đổi này có
thể do chấn thương trực triếp hay do các quá trình bệnh lý sau chấn thương,
gây ra hậu quả khó lường cho nhãn cầu đặc biệt là vấn đề nhãn áp [1].
Trước đây để xác định các tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương
đụng dập nhãn cầu người ta sử dụng máy sinh hiển vi kết hợp với kính soi
góc. Việc đánh giá tổn thương thường mang tính chủ quan và trong một số
trường hợp không đánh giá được tổn thương góc tiền phòng (phù giác mạc,
xuất huyết tiền phòng...).
Hiện nay, siêu âm cao tần được sử dụng khá phổ biến trong lĩnh vực
chẩn đoán các bệnh lý toàn thân đặc biệt trong nhãn khoa. Với kỹ thuật tương
đối đơn giản không gây nguy hiểm cho cơ thể, thời gian khám bệnh nhanh và
không có những yêu cầu phức tạp, nó có khả năng phát hiện các tổn thương
trong nhãn cầu cho kết quả tương đối chính xác, góp phần tích cực trong chẩn
đoán, điều trị và tiên lượng bệnh [2].
Trong chấn thương đụng dập nhãn cầu, khi có xuất huyết tiền phòng các
tổn thương nhãn cầu thường bị che lấp. Sử dụng siêu âm sinh hiển vi (UBM)
sẽ đánh giá được các tổn thương của bán phần trước nhãn cầu. Việc xác định
chính xác các tổn thương một cách nhanh nhất tạo điều kiện cho công tác
chăm sóc, điều trị và tiên lượng tốt nhất cho bệnh nhân.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng của máy siêu âm sinh
hiển vi (UBM) các nghiên cứu được tiến hành trên nhiều bệnh lý khác nhau
của bán phần trước nhãn cầu.


2

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu ứng dụng siêu âm siêu hiển vi để
đánh giá các biến đổi của góc tiền phòng trong bệnh lý glôcôm. Tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào về sử dụng siêu âm sinh hiển vi để đánh giá tổn
thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu. Nhằm góp phần
cho việc chẩn đoán tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập
nhãn cầu nhanh chóng và chính xác hơn giúp cho việc điều trị và tiên lượng
tốt, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tổn thương góc tiền
phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng phương pháp soi góc và
siêu âm sinh hiển vi” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá tổn thương và biến đổi của góc tiền phòng sau chấn
thương đụng dập nhãn cầu bằng soi góc và siêu âm sinh hiển vi.

2.

Nhận xét sự tương đồng giữa 2 phương pháp đánh giá tổn thương
góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Nhắc lại giải phẫu, sinh lý góc tiền phòng
1.1.1. Giải phẫu
Góc tiền phòng (góc mống mắt giác mạc) là nơi nối tiếp giữa giác củng
mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau. Góc tiền phòng bao gồm

các thành phần sau [3]:
+ Vòng Schwalbe: Là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác
mạc và củng mạc.
+ Vùng bè củng giác mạc: Là một dải hình lăng trụ tam giác, màu
xám nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía
sau. Bè củng giác mạc được tạo bởi 10-15 lá sợi collagen đan chéo nhau
tạo thành một hệ thống khe lỗ để thủy dịch có thể thoát đến ống Schlemm.
Mỗi lá này bao gồm một lõi collagen được bao bọc bên ngoài bởi một
màng cơ bản và lớp tế bào nội mô. Đường kính các lỗ vùng bè củng mạc có
thể thay đổi từ 5-50 microns.
+ Ống Schlemm: Là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ
190-370 microns. Ống Schlemm chạy hình vòng song song với chu vi của
vùng rìa. Ống này có nhiệm vụ dẫn thủy dịch từ vùng bè củng giác mạc tới hệ
thống mạch nằm trong củng mạc. Lớp nội mô vùng bè củng giác mạc được
nối tiếp với lớp nội mô của ống Schlemm. Các tế bào lót mặt trong của ống
Schlemm được nối với nhau bằng các cầu nối rất chặt chẽ, các tế bào này có
thể trương to lên để tạo thành các không bào khổng lồ giúp cho điều chỉnh áp
lực thủy dịch đi qua vùng bè củng giác mạc.


4
Nối giữa vùng bè và ống Schlemm là một tổ chức lỏng lẻo hình lưới
bao gồm collagen, một số loại protein và axit hyaluronic.
+ Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau
của cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi. Cựa củng mạc là mốc
giải phẫu rất quan trọng trong khám nghiệm đánh giá góc tiền phòng bằng
UBM. Khi xác định được cựa củng mạc thì việc khám định lượng cấu trúc
góc tiền phòng sẽ chính xác hơn.
+ Dải thể mi hay vùng bè màng bồ đào: Là một phần thể mi sát với
chân mống mắt có thể được nhìn thấy khi ta soi góc tiền phòng, đó là một

viền không đều có màu xám thẫm.
1.1.2. Chức năng sinh lý góc tiền phòng
Đây là vùng có chức năng sinh lý quan trọng. Phần lớn thủy dịch thoát
ra khỏi tiền phòng qua vùng này. Thủy dịch được các tế bào lập phương của
tua mi tiết ra, chứa trong hậu phòng sẽ lưu thông qua lỗ đồng tử ra tiền phòng,
rồi từ tiền phòng thủy dịch được thoát ra khỏi nhãn cầu [4].
Thủy dịch lưu thông ra ngoài nhãn cầu qua hai con đường: bè giác củng
mạc và màng bồ đào củng mạc.
- Lưu thông qua vùng bè giác củng mạc.
Phần lớn lượng thủy dịch (80%) trong nhãn cầu được thoát ra ngoài qua
hệ thống vùng bè giác củng mạc rồi qua ống Schlemm sau đó vào tĩnh mạch
nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc, vào tĩnh mạch mắt và vào
hệ thống tuần hoàn chung. Vùng bè giác củng mạc hoạt động theo kiểu van
một chiều, cho phép một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt và hạn chế dòng
chảy theo theo chiều ngược lại.


5
- Lưu thông qua màng bồ đào củng mạc:
Một phần thủy dịch (20%) sẽ thoát ra ngoài nhãn cầu theo con đường
màng bồ đào củng mạc. Thủy dịch đi qua chân mống mắt và mô kẽ của cơ thể
mi để tới khoang thượng hắc mạc. Từ đây, thủy dịch thoát trực tiếp qua các
tấm collagen của củng mạc. Lưu lượng của thủy dịch thoát ra theo con đường
này sẽ tăng khi dùng thuốc liệt thể mi, các thuốc thuộc nhóm prostaglandin.
Bình thường lượng thủy dịch được sản xuất ra và tiêu thoát cân bằng với
nhau, nhãn áp sẽ giữ được mức độ bình thường. Nếu hai yếu tố đó không
tương xứng với nhau, sẽ rối loạn nhãn áp.

Hình 1.1. Lưu thông thủy dịch [4]
1.2. Biến đổi góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập

1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương
đụng dập nhãn cầu
* Cơ chế cơ học: tác nhân chấn thương đụng dập tác động vào phần
trước nhãn cầu theo hướng trước sau, làm ngắn trục nhãn cầu, đồng thời giãn
rộng đường kính ngang. Trên thực nghiệm trục nhãn cầu bị ngắn lại 28 -41%,
[8] có khi tới 59%, đường kính ngang to ra 8-28% [5]. Sự dồn nén từ cực
trước làm dẹt giác mạc, đảo ngược độ cong giác mạc, đẩy mống mắt về phía
sau, đồng thời vùng rìa bị căng ra ở chu vi. Sóng phản hồi xuất hiện sau


6
0,4mili giây đưa cực trước nhãn cầu trở về vị trí bình thường trong khi sóng
xung kích lan ra ở nửa sau xích đạo nhãn cầu. Những tổn thương rách thường
do sóng xung kích ở giai đoạn tăng nén, trái lại, các tổn thương phía sau
thường do sóng phản hồi. Những thay đổi cơ học gây co kéo đột ngột vào nền
dịch kính và làm giãn vòng giác củng mạc, đứt dây Zinn, rách mống mắt, tổn
hại góc tiền phòng, co kéo vào các chỗ bám ở phía sau và gây tổn thương ở
cực sau nhãn cầu. Thể thuỷ tinh có thể bị đẩy ra phía sau do sóng xung kích
xuất hiện, cũng có thể bị đẩy về phía trước qua lỗ đồng tử do sóng phản hồi.
Mặt khác, nhãn cầu nằm trong hốc mắt, các môi trường nội nhãn không có
tính đàn hồi nên các tổn thương càng phức tạp và nặng nề.
* Cơ chế vận mạch
- Trong giai đoạn nhãn cầu bị ép, hệ mạch của võng mạc bị ép
mạnh làm cho tổ chức bị thiếu máu nghiêm trọng, đặc biệt võng mạch thị
thần kinh....
- Giai đoạn phản hồi: các mạch máu dãn ra đột ngột, hậu quả là có hiện
tượng tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương và xuất huyết tổ chức.
1.2.2. Một số tổn thương phần trước nhãn cầu sau chấn thương đụng dập
1.2.2.1. Phù giác mạc do chấn thương đụng dập nhãn cầu
Phù giác mạc do đụng dập biểu hiện hai bệnh sinh chính: tổn thương

nội mô và những biến đổi nhãn áp.
- Tổn thương nội mô: thể hiện dưới dạng rách của màng descemet là
thường gặp nhất. Màng descemet ít chun dãn dễ bị rách đột ngột làm thủy
dịch ngấm vào giác mạc tùy theo mức độ tổn thương. Khi ngấm nước vào
giác mạc làm cho giác mạc không còn áp lực âm tính và sự dính của biểu mô
là tồi, thường nhìn thấy trên mặt giác mạc nhưng bọng của biểu mô và môi
khi bọng này vỡ gây đau [5],[6].


7
- Phù giác mạc do mất cân bằng nhãn áp phù này không thể hiện một
tổn thương trực tiếp nội mô giác mác do đụng dập.
+ Nhãn áp tăng nhiều làm cho thủy dịch thấm qua nội mô vào lớp đệm
+ Nhãn áp hạ kéo dài gây nếp gấp màng descemet và gây phù giác mạc.
- Có thể gặp hình thái phù lớp đệm thực sự do chấn thương mà nội mô
và màng descemet còn nguyên lành.
1.2.2.2. Xuất huyết tiền phòng
- Xuất huyết tiền phòng là tổn thương hay gặp sau chấn thương đặc biệt
chấn thương đụng dập, xuất huyết tiền phòng có thể đơn thuần hay phối hợp
với những tổn thương khác [7],[8],[9],[10].
- Nguồn gốc xuất huyết
+ Tổn thương mống mắt chiếm khoàng 10 - 18% tổn thương. Hay gặp
là đứt chân mống mắt thường kèm tách thể mi, đứt bờ đồng tử, rách lớp đệm
mống mắt.
+ Tổn thương thể mi: chiếm 75% trường hợp xuất huyết tiền phòng,
nguyên nhân thường do tổn thương vòng động mạch lớn của mống mắt.
+ Do rách của hắc mạc.
- Diễn biến của xuất huyết tiền phòng
+ Khi máu ít, máu hòa tan vào thuỷ dịch, máu lắng xuống dưới hồng
cầu vỡ ra tốt và quá trình tiêu máu xảy ra nhanh.

+ Khi máu nhiều, đầy tiền phòng, lượng máu nhiều hơn thủy dịch, máu
đông lại, quá trình tan máu xảy ra khó khăn có thể gây biến chứng.
1.2.2.3. Lệch thể thủy tinh
Lệch thể thủy tinh là do dây Zinn bị đứt một phần, thể thủy tinh bị di
lệch ra khỏi trục nhìn nhưng còn được treo vào thể mi bởi các sợi dây Zinn còn
lại và vẫn nằm sau mống mắt. Lệch thể thủy tinh có thể nhẹ, kín đáo do đứt một
phần của dây Zinn hay nhiều do dây Zinn bị đứt nhiều [5],[6],[9],[10].


8
Lệch ít: khó phát hiện, có thể dẫn tới các rối loạn thị giác như loạn thị
không đều và khó điều chỉnh, biến dạng hình ảnh, cận thị nhẹ. Các triệu
chứng thường gặp là rung rinh thể thủy tinh, rung rinh mống mắt.
Tiền phòng nông sâu không đều, có sự khác biệt giữa độ sâu tiền phòng
và hình dạng giữa 2 mắt. Có thể thấy thoát dịch kính khu trú ra tiền phòng
hoặc bờ đồng tử. Đây là dấu hiệu rất có giá trị do chẩn đoán, vị trí thoát dịch
kính tương ứng với vị trí đứt dây Zinn. Soi góc tiền phòng có thể thấy chỗ thể
thủy tinh còn bám vào dây chằng thì góc hẹp và phía đối diện thì góc rộng.
- Lệch nhiều: gây rối loạn thị giác trầm trọng thường gặp song thị một
mắt, cận thị hoặc loạn thị nặng. Khám thấy xích đạo thể thủy tinh ở diện đồng
tử. Các triệu chứng như rung rinh mống mắt, thay đổi độ sâu tiền phòng rõ
ràng hơn.
1.2.3. Các tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu
Các thay đổi góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập được nhiều tác
giả nghiên cứu và mô tả. Tuy nhiên tổn thương rất phức tạp, quan niệm của các
tác giả cũng chưa hoàn toàn thống nhất. Chính vì vậy có nhiều cách phân loại
và mô tả khác nhau. Căn cứ vào hình ảnh soi góc tiền phòng và giải phẫu bệnh,
J. Cordier và cộng sự (1971) [11] đã chia làm 3 loại tổn thương: đứt chân mống
mắt; rách thể mi và tách thể mi. Theo cách phân loại của L. Guillaumat và cộng
sự (1971) [12] thì tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập là:

Rách bè củng giác mạc, bong thể mi, lùi góc tiền phòng; tổn thương chân mống
mắt,... v.v. Đây là cách phân loại được nhiều tác giả sử dụng. Theo cách mô tả
này, những tổn thương điển hình của góc tiền phòng sau chấn thương là:
1.2.3.1. Lùi góc tiền phòng
Lùi góc tiền phòng là rách thể mi ở giữa cựa củng mạc và chỗ bám của
mống mắt hay rách giữa các lớp cơ thể mi. Theo A.Bron [13] tỉ lệ gặp lùi góc
tiền phòng trên nhóm 59 mắt là 69,5%.


9
Có 2 dạng lùi góc tiền phòng được mô tả [11],[14].
* Dạng 1: rách giữa phần dọc và phần vòng của cơ thể mi. Phần dọc
vẫn bám vào củng mạc.
* Dạng 2: rách ở trung tâm phần vòng của cơ thể mi, phần dọc cơ thể
mi còn nguyên vẹn, phần vòng cơ thể mi bị tách đôi tạo nên một khe.
Charles Boudet và cộng sự (1979) [14] còn nhận thấy có một số trường
hợp không phân biệt được chính xác 2 dạng lùi góc tiền phòng vì không thể
thấy tổn thương của phần vòng hay phần dọc cơ thể mi. Các tổn thương khác
có thể cùng tồn tại: tách thể mi một phần ở chu vi, lùi góc tiền phòng với vết
rách giữa phần dọc và phần vòng cơ thể mi, hay với một phần khác.
Cũng có tác giả cho rằng lùi góc tiền phòng có thể là sự thay đổi của
đứt chân mống mắt [14] dưới 3 dạng:
- Dạng 1: dải thể mi rộng ra.
- Dạng 2: có một vết rách ở dải thể mi làm lộ ra màu trắng bất thường,
khác với màu trắng củng mạc.
- Dạng 3: rách phức tạp làm lộ củng mạc ở vùng có liên quan.
Tổn thương lùi góc tiền phòng có thể tự làm sẹo và dính lại, đôi khi bị
phủ bằng một lớp màng nội mô và gây ra glôcôm thứ phát, đặc biệt khi tổn
thương từ 180° trở lên của chu vi góc [18],[19].

Hình 1.2. Lùi góc tiền phòng [1]


10
Tổn thương lùi góc tiền phòng thường gây ra xuất huyết tiền phòng. Đa
số các tác giả nhận thấy 90% - 94% các trường hợp xuất huyết tiền phòng và
5%-20% xuất huyết tiền phòng tái phát có tổn thương lùi góc tiền phòng và
70% có góc rộng sau chấn thương [14],[20].
1.2.3.2. Tách thể mi hay bong thể mi
Là hiện tượng đứt chỗ bám của cơ thể mi vào cựa củng mạc, cơ thể mi
tách khỏi củng mạc gây bong thể mi khỏi thành củng mạc. Tỷ lệ gặp theo A.
Bron [13] là 16,9% (nhóm 59 mắt).
Lâm sàng:
- Bệnh nhân bị cận thị tạm thời do thể mi bong ra và phù nề giảm sức
căng lên dây chằng Zinn. Triệu chứng thường xuất hiện sớm và đột ngột [14],
[16].
- Tiền phòng hơi nông do có lỗ dò thuỷ dịch vào khoang sau.
- Xuất huyết tiền phòng: Thường do tổn hại mạch máu của vòng động
mạch lớn mống mắt. Xuất huyết thường về phía tiền phòng nhưng có khi ra
hậu phòng, dịch kính và đặc biệt là xuất huyết hắc mạc [21].
- Nhãn áp thường hạ do thể mi giảm tiết và do thuỷ dịch thoát trực tiếp
qua khoang thượng hắc mạc. Cơ chế hạ nhãn áp cũng giống như tách thể mi
trong phẫu thuật, nhưng hậu quả lâu dài khó lường. Giai đoạn muộn, có thể
tăng nhãn áp do xơ hoá [20].
- Soi góc tiền phòng thấy cựa củng mạc được giải phóng toàn bộ. Phần
trước của góc có màu trắng bất thường do củng mạc bị bộc lộ. Phần sau màu
xám tương ứng với thể mi bị tách ra. Đỉnh góc rất hẹp [14], [19], [20].
Vùng này dài ngắn khác nhau, có khi có những chỗ dính hình thang của
cơ thể mi với củng mạc chia ra thành nhiều đoạn.

11

Hình 1.3. Bong thể mi [1]
1.2.3.3. Rách bè củng giác mạc
Là tổn thương hay gặp, chiếm 52-67% các tổn thương góc tiền phòng
do chấn thương. Bản chất là phần bè củng giác mạc bị xé rách và tách ra
khỏi lớp sâu, làm lộ cựa củng mạc dưới dạng một đường trắng rất nét ở bên
cạnh vùng bè, có khi trên một diện rộng giống như làm sạch lớp lót lá bè
củng giác mạc [14].
Soi góc có 3 yếu tố gợi ý chẩn đoán rách bè củng giác mạc: 1. Nhô lên
hay xuất hiện một màu trắng bất thường của cựa củng mạc, 2. Rách hình
vòng ngay trên bề mặt vùng bè củng giác mạc. 3. Nếu rách sâu có thể nhìn
thấy thành của ống Schlemm. Có khi nhìn thấy những lưỡi nhỏ của bè củng
giác mạc lơ lửng trong góc. A.Bechetoille và L.Guillaumat (1971) mô tả
rách bè củng giác mạc có liên quan với sự xuất hiện một phần dải thể mi khi
có bong thể mi. Các tác giả đều thống nhất rách bè củng giác mạc thường đi
kèm với những tổn thương khác của góc: lùi góc tiền phòng, bong thể mi
hoặc tổn thương mống mắt, thể thuỷ tinh thậm chí gây tổn hại ống Schlemm
và xuất huyết tiền phòng tái phát. Soi góc tiền phòng để phát hiện rách bè
củng giác mạc không phải dễ, đặc biệt trong những ngày đầu, đánh giá được
độ sâu của vết rách lại càng khó hơn.


12
Lúc đầu rách bè củng giác mạc có thể làm tăng thải thuỷ dịch gây hạ
nhãn áp thoáng qua do thông thương giữa tiền phòng và ống Schlemm, sau đó
sẹo xơ một mặt làm cho không nhìn thấy vết rách khi soi góc, mặt khác gây
bịt tắc dần vùng bè làm tăng nhãn áp kéo dài. Các tác giả Flocks, Delpy,
Thorkilgaard (1979) (TDT [14]) cũng thấy có tổn thương của ống Schlemm

cùng với sự xuất hiện của màng hyaline, sự gia tăng của collagène, sợi fibrine
và thoái hoá kính của vùng bè cùng góp phần gây tăng nhãn áp thứ phát sau
chấn thương đụng dập nhãn cầu.

Hình 1.4. Rách bè củng giác mạc [1]
1.2.3.4. Đứt chân mống mắt
Là tổn thương hay gặp, chiếm 18% sau chấn thương đụng dập.
Lâm sàng: thị lực có thể giảm nhiều hoặc ít tùy theo tổn thương phối
hợp, song thị, đồng tử méo. Đứt chân mống mắt thường ít khi rộng quá 1/3
chu vi. Khám sinh hiển vi và đặc biệt khi soi góc tiền phòng thấy chân mống
mắt đứt lệch ra trước, qua chỗ đứt có thể thấy: tua mi, dây Zinn, xích đạo thể
thủy tinh, dịch kính... [14].


13

Hình 1.5. Đứt chân mống mắt [1]
1.2.4. Biến đổi khác của góc tiền phòng sau chấn thương
1.2.4.1. Bít góc do yếu tố ngoại lai
* Xuất huyết tiền phòng
Nếu xuất huyết tiền phòng mức độ vừa phải, máu loãng, không đông khả
năng tiêu tốt, thường máu tiêu hoàn toàn sau 1-7 ngày (80% tiêu hoàn toàn sau
5 ngày) [7],[8],[14]. Nếu xuất huyết tiền phòng nặng, máu đông tạo cục máu
đen dính với mống mắt, giác mạc, thể thuỷ tinh: không thể tự tiêu và gây ra các
biến chứng. Các tác giả cho rằng nếu xuất huyết tiền phòng độ 2, 1/2 chu vi
góc đủ để duy trì nhãn áp bình thường, ở trên mức độ này, 85% có nguy cơ
tăng nhãn áp do nghẽn và dính góc tiền phòng [7],[8],[21].
Sau chấn thương có thể gặp xuất huyết tiền phòng tái phát (17% - 35%)
[30] và xuất huyết tiền phòng thứ phát (4,8% - 19%), thường xuất hiện sau
chấn thương một đến sáu ngày. Nguyên nhân do bong cục máu đông, co giãn

đồng tử, giãn mạch thứ phát sau co mạch phản xạ và rối loạn vận mạch sau
chấn thương. Bệnh diễn biến dai dẳng, tiên lượng nặng và hậu quả là tăng
nhãn áp kéo dài, khó điều trị [14],[21].


14
* Sắc tố bít góc tiền phòng: chấn thương đụng dập gây di chuyển
mống mắt và rối loạn vận mạch mống mắt, sắc tố bị tung ra và bám vào góc
tiền phòng.
Soi góc tiền phòng: có nhiều sắc tố đen hoặc nâu phủ góc tiền phòng,
đôi khi che khuất các tổn thương góc tiền phòng. Thường đậm độ của sắc tố
không đồng đều giữa các vùng góc tiền phòng.
1.2.4.2. Đóng góc tiền phòng có liên quan đến thể thuỷ tinh
* Thể thuỷ tinh đục căng phồng: là tình trạng thể thuỷ tinh bị tăng thể tích
do ngấm thuỷ dịch qua bao bị rách sau chấn thương [14],[22]. Thể thuỷ tinh đục
căng phồng đẩy chân mống mắt vào bè củng giác mạc làm cho độ sâu tiền phòng
không đều, góc hẹp, đôi khi gây nghẽn góc. Thời gian xuất hiện sau chấn thương
vài ngày đến vài tuần, có khi sau hàng tháng, hàng năm.
* Lệch một phần thể thuỷ tinh rất hay gặp
Lâm sàng: thay đổi độ sâu tiền phòng. Rung rinh mống mắt, rung rinh
thể thuỷ tinh. Đồng tử giãn, phản xạ lười. Có dịch kính ở tiền phòng hay giữa
mống mắt - thể thuỷ tinh gây nghẽn đồng tử.
Soi góc tiền phòng: nếu thể thuỷ tinh lệch ra trước tựa vào mống mắt,
đẩy mống mắt áp vào vùng bè thì góc hẹp, ở phía đối diện, dải thể mi rộng ra.
Nếu thể thuỷ tinh lệch ra sau thì góc rộng.
1.2.4.3. Dính góc tiền phòng.
Có nhiều nguyên nhân gây dính góc tiền phòng, trong đó có các nguyên
nhân làm cho mống mắt áp kéo dài vào vùng bè: xẹp tiền phòng, thể thuỷ tinh
căng phồng, lệch thể thuỷ tinh, dính đồng tử và các nghẽn đồng tử làm phồng
mống mắt như quả cà chua... Các yếu tố làm cho dính góc tiền phòng nặng

lên là: sắc tố, máu trong tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào... [7],[8].
Soi góc tiền phòng thấy những cầu dính mống mắt - vùng rìa củng giác
mạc nham nhở, không đều và không bị thay đổi khi ấn hoặc nghiêng kính soi


15
góc. Đôi khi có nhiều sắc tố hoặc vết tích của máu tiền phòng và các phản ứng
viêm, các đám xơ ở trên mặt và xung quanh vùng dính. Trường hợp nặng, cả
một vùng chân mống mắt áp lên giác mạc, che lấp hoàn toàn góc tiền phòng [7].
1.3. Một số phương pháp đánh giá tổn thương góc tiền phòng
1.3.1. Soi góc tiền phòng
Soi góc tiền phòng với kính soi góc và sinh hiển vi đèn khe cho phép
kiểm tra và đánh giá các thành phần của góc, phát hiện các bất thường về giải
phẫu và các yếu tố lạ ở góc. Phương tiện soi góc tiền phòng có 2 loại: soi góc
trực tiếp và soi góc gián tiếp [23].
1.3.1.1. Các loại kính soi góc
Soi góc trực tiếp thực hiện bằng kính Koeppe, hiển vi hai mắt, và đèn
chiếu Barkan hoặc sợi quang học. Kính Koeppe có một khoảng ở đó người ta
cho đầy nước muối hoặc chất gel dùng soi góc để hợp nhất kính với giác mạc
về phương diện quang học. Hệ thống này đòi hỏi bệnh nhân phải ở tư thế
nằm. Kính Koeppe cho phép quan sát góc trực tiếp và rộng. Có thể thay đổi
hướng ánh sáng và hệ thống quan sát để dễ dàng nhận biết các mốc và khám
các góc hẹp. Có thể dùng kính Koeppe và các loại kính soi góc trực tiếp khác
trong phòng mổ để khám và để làm phẫu thuật ở góc, chẳng hạn mở góc. Các
loại kính soi góc trực tiếp cho phép quan sát được đáy mắt bằng máy soi đáy
mắt trực tiếp ngay cả khi đồng tử co rất nhỏ. Nhược điểm chủ yếu của hệ
thống kính Koeppe là nó bất tiện.

Hình 1.6. Kính soi góc tiền phòng Koeppe [23]

16
Soi góc gián tiếp dùng một kính soi góc có một hoặc nhiều gương.
Phương pháp này cho thấy một hình ảnh đảo ngược và hơi bị rút ngắn của
góc phía đối diện. Mặc dù kính soi góc gián tiếp làm cho hình ảnh bị đảo
ngược, hướng phải-trái khi gương nằm ngang và hướng trên- duớỉ khi gương
đứng dọc. Hình ảnh bị rút ngắn và tư thế ngồi của bệnh nhân làm cho góc có
vẻ nông hơn khi soi bằng kính Koeppe. Kính soi góc gián tiếp được dùng với
đèn khe để chiếu sáng và phóng đại hình ảnh. Cũng có thể dùng kính trong
phòng mổ cùng với hiển vi phẫu thuật.

Hình 1.7. Kính Goldmann và kính Zeiss [23]
Kính soi góc gián tiếp có thể khó thấy được chỗ sâu nhất của một góc
hẹp. Để dễ quan sát hơn, cần nghiêng gương về phía góc muốn soi và dùng một
đèn định thị ở trước mắt kia hướng cho nhãn cầu xoay về phía gương kính.
Kính soi góc gián tiếp có vành như Goldmann đòi hỏi phải có chất dịch
nhớt như methylxenlulo để hợp nhất kính với giác mạc. Vì chỉ có một gương soi
góc, nên phải xoay kính để khám được toàn bộ góc. Khi ấn vào mặt sau kính nhất

là lúc kính đang để nghiêng về một góc, củng mạc sẽ bị lõm vào và góc bít hẹp
lại một cách giả tạo. Việc thao tác kính cùng với dịch nhớt thường làm giảm độ
trong giác mạc nhất thời, có thể làm cho khám đáy mắt và đo thị trường sau đó
trở nên khó khăn hơn.
Kính soi góc gián tiếp không có vành như Zeiss và các loại kính soi góc
tương tự hợp nhất với giác mạc nhờ nước mắt của bệnh nhân. Vì kính Zeiss


17
có 4 gương nên có thể thấy toàn bộ góc mà không cần xoay gương. Ấn kính
lên giác mạc có thể làm góc mở ra một cách tạm thời nếu chưa dính góc. Có

thể nhận thấy lực ấn này khi thấy những nếp gấp tạo ra ở màng Descemet.
Phương pháp ấn kính khi soi góc dùng để phân biệt đóng góc là do mống mắt
áp vào giác mạc hay do dính góc. Do kính Zeiss có đường kính nhỏ, lực ấn sẽ
dồn thuỷ dịch từ trung tâm ra ngoại vi tiền phòng. Hiện tượng này làm cho
mống mắt đang áp vào vùng bè bị tách ra, nhưng nó không thể tách được
những chỗ dính mặt trước chu vi mống mắt. Khi bệnh nhân đang ngồi ở đèn
khe để đo nhãn áp, có thể soi góc gián tiếp một cách nhanh chóng và dễ dàng.
Khi soi góc, cần nhận biết được các mốc của góc. Những mốc quan
trọng nhất là cựa củng mạc và đường Schwalbe. Khi soi góc bằng đèn khe, ta
có thể xác định vị trí đường Schwalbe ở chỗ tận hết của hình chêm tạo bởi hai
vạch sáng ở giác mạc. Bằng khe sáng hẹp và nét ta thấy 2 vạch sáng phản xạ,
một vạch từ mặt ngoài giác mạc và chỗ tiếp.
1.1.3.2. Các thành phần của góc tiền phòng [24],[25]

Hình 1.8. Góc tiền phòng [4]


18
- Đường Schwalbe (SL): Đường trắng sáng, mỏng có thể có sắc tố ở tận
cùng của màng Descemet và được xem như là bờ phía trước của góc. Khi khám
sinh hiển vi với khe sáng mỏng cắt qua giác mạc sẽ thấy hai tia sáng phản xạ từ
màng Bowman và màng Descemet cùng gặp nhau tại đường Schwalbe.
Đường Sampaolesi: Là viền sắc tố hình sóng bám trên vòng Schvvalbe,
thường ở phía dưới và gặp trong hội chứng phân tán sắc tố hoặc glôcôm sắc
tố. Cần phân biệt đường Sampaolesi và sắc tố của vòng Schwalbe.
- Mạng lưới bè: màu xám đục và được chia thành hai phần
Bè trước: từ màng Descemet đến trước ống Schlemm không có chức
năng lọc và không có sắc tố.
Bè sau: bao phủ lên ống Schlemm giữ chức năng lọc và thường có sắc
tố đọng. Hiện tượng đọng sắc tố tăng lên theo tuổi và thường ở phía dưới.

Trong trường hợp sắc tố dày đặc, đọng nhiều phía trên hơn phía dưới cẩn nghĩ
tới hội chứng phân tán sắc tố, glôcôm tân mạch hoặc viêm nhiễm trước đó.
- Ống Schlemm: được phủ phía trước bởi 2/3 vùng bè sau nên thông

thường không quan sát được ống Schlemm. Tuy nhiên, có thể thấy ống như
một đường xám nhạt nằm trong vùng bè hoặc nổi lên như một dải màu đỏ
nhạt khi lòng ống có máu bị trào ngược từ tĩnh mạch thượng củng mạc vào.
Máu trong ống Schlemm có thể quan sát thấy trong trường hợp ấn tỳ mạnh
cạnh của kính soi góc hoặc trong các trường hợp bệnh lý như thông động
mạch cảnh xoang hang.
- Cựa củng mạc: là đường trắng, mỏng tương ứng phần tiếp nối củng

mạc vào tiền phòng. Cựa củng mạc nằm giữa lưới bè và ống Schlemm phía
trước, thể mi phía sau và củng mạc phía ngoài.
- Dải thể mi: là phần của thể mi thấy được ở tiền phòng có màu xám

nhạt trên mắt ít sắc tố và màu xám đậm trên mắt nhiều sắc tố. Dải thể mi rộng
hay hẹp tùy thuộc vị trí gắn vào thể mi của chân mống mắt. Dải thường rộng
hơn trên người cận thị, cũng như ở phía dưới và phía thái dương.


19
1.3.1.3. Các tổn thương góc tiền phòng
* Đóng góc: Phân loại đóng góc

Hình 1.9. Phân loại độ mở góc theo Shaffer [4]
Hệ thống phân loại Shaffer (1960)
Hệ thống phân loại này hiện vẫn được sử dụng phổ biến ở Việt Nam.
Cách phân loại dựa vào độ mở rộng của góc và cấu trúc góc có thể quan sát
được để chia góc thành 5 mức độ.

Phân loại

Tình
trạng góc

Độ mở góc

Độ 4

Mở rộng

45 - 35o

Độ 3

Mở

35 - 20o

Cấu trúc góc nhìn được
Thấy toàn bộ chi tiết góc
tới dải thể mi
Thấy chi tiết góc tới cựa
củng mạc không thấy dải

Khả năng
đóng góc
Không có

Không có

thể mi
Thấy chi tiết góc tới dải
Độ 2

Hẹp

20 - 10o

bè, không thấy dải thể mi

Có thể đóng

và cựa củng mạc
Độ 1
Độ 0

* Lùi góc

Rất hẹp
Đóng

< 10o
0

o

Chỉ thấy vòng Shwalbe
Không thấy cấu trúc góc

Rất có thể
đóng
Đóng


20
Lùi góc tiền phòng là rách thể mi ở giữa cựa củng mạc và chỗ bám của
mống mắt hay rách giữa các lớp cơ thể mi.
* Đứt chân mống mắt
Khám sinh hiển vi và đặc biệt khi soi góc tiền phòng thấy chân mống
mắt đứt lệch ra phía trước, qua chỗ đứt có thể thấy: tua mi, dây Zinn, xích đạo
thể thủy tinh, dịch tính.
* Bong thể mi
Là hiện tượng đứt chỗ bám của cơ thể mi vào cựa củng mạc, cơ thể mi
tách khỏi củng mạc gây bong thể mi khỏi thành củng mạc.
* Rách bè củng giác mạc
Bản chất là phần bè củng giác mạc bị xé rách và tách ra khỏi lớp sâu,
làm lộ cửa củng mạc dưới dạng một đường trắng rất nét ở bên cạnh vùng bè.
1.3.2. Ứng dụng của siêu âm sinh hiển vị (UBM) trong đánh giá tổn
thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu
1.3.2.1. Lịch sử
Máy siêu âm sinh hiển vi UBM lần đầu tiên được các tác giả Pavlin,
Shera và Foster đưa vào sử dụng trên lâm sàng năm 1990. Các tác giả đã đánh
giá các thông số bán phần trước nhãn cầu trên siêu âm bằng các phần mềm
Calipers và Angle Model dựa trên chế độ siêu âm tổng quan (Sulcus to
Sulcus) và chế độ siêu âm góc (Angle to Angle). Phần mềm này cho phép
người đo đo các thông số bằng tay và có thể đánh giá được hầu hết các thông
số ở bán phần trước nhãn cầu [26],[27].
Năm 1999 tác giả Hiroshi Ishikawa đã sử dụng phần mềm Sonomed Pro
ứng dụng vào máy UBM để đánh giá một số chỉ số theo phương pháp bán tự

động [33]. Phần mềm này đã bổ sung thêm cách đo diện tích ngách tiền phòng


21
ARA. Đồng thời các chỉ số AOD500 và AOD250 cũng được phần mềm này
tự động tính toán sau khi xác định cựa củng mạc thay vì đo bằng tay như
trong nghiên cứu của tác giả Pavlin.
1.3.2.2 Cơ sở vật lý
Công nghệ thiết kế siêu âm sinh hiển vi khởi đầu được Pavlin, Shera và
Foster phát triển dựa trên đầu thu 35MH2 hoặc 50 MH2 đặt vào trong một
máy quét (siêu âm) lâm sàng kiểu-B.
Các đầu thu tần số cao hơn sẽ cho hình ảnh của các cấu trúc ở nông hơn
nhưng có độ phân giải cao hơn. Trong khi các đầu thu tần số thấp hơn thì có
khả năng thâm nhập sâu hơn nhưng độ phân giải của hình ảnh lại kém hơn.
Đơn vị máy sinh hiển vi siêu âm hiện có trên thị trường hoạt động ở các
tần số 35 và 50 MHz, và cho hình ảnh với tốc độ phân giải vật lý theo chiều
ngang và theo trục lần lượt là 50 và 25 nm. Độ đâm xuyên vào sâu trong các
mô đạt gần 18mm. Máy quét siêu âm bao phủ một trường rộng tới14x18 mm,
với 256 đường thẳng đứng trên hình ảnh. Tốc độ quét có thể cao tới 22
hình/giây [28].

Hình 1.10. Máy siêu âm sinh hiển vi (UBM)
(Nguồn: www.optometricmanagement.com)


22
Hình ảnh được hiển thị trên màn hình video và có thể ghi lại thành các
khuôn hình hoặc ghi hình trên video để sau đó thực hiện việc phân tích. Độ
sáng của phòng siêu âm, nhãn cầu (nhìn) cố định, và điều tiết gắng sức, đều
có ảnh hưởng tới giải phẫu học của bán phần trước nhãn cầu, vì thế nên duy

trì hằng định các yếu tố trên, đặc biệt khi thu thập các thông tin mang tính
định lượng. UBM có đầu dò nhỏ và nhẹ, giúp tránh không phải dùng đến cánh
tay đối trọng để giữ được các đầu dò lớn, nặng nề, và gây bất tiện, như ở các
đơn vị máy khác. Khi chụp quét thì bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Đặt một
cốc bằng nhựa có kích thước thích hợp vào giữa 2 mi mắt, để duy trì môi
trường kết nối nước muối đẳng trương. Để thu được tín hiệu phản hồi tối đa
cần hướng đầu thu sao cho chùm quét siêu âm chiếu thẳng góc với bề mặt của
mục tiêu cần quan sát.
Máy siêu âm UBM cung cấp độ phân giải hình ảnh cao về cấu trúc
giải phẫu bán phần trước nhãn cầu. Ngoài các mô có thể nhìn thấy bằng
cách sử dụng các phương pháp thông thường (đèn khe và kính soi góc) như
giác mạc, mống mắt, góc tiền phòng... còn các bộ phận thuộc bán phần
trước nhãn cầu mà ta không nhìn thấy sẽ được UBM chụp và đánh giá hình
thái của nó như thể mi.
Hầu hết các thành phần của bán phần trước nhãn cầu có thể quan sát
được bằng các biện pháp khám thông thường (SHV đèn khe, OCT bán phần
trước), tuy nhiên UBM có ưu điểm hơn vì nó có thể định lượng chính xác các
chỉ số của góc tiền phòng như độ mở góc tiền phòng, khoảng cách AOD 500
diện tích ngách tiền phòng ARA, các tổn thương góc tiền phòng. Trong con
mắt bình thường giác mạc, tiền phòng, hậu phòng, mống mắt, cơ thể mi và thể
thủy tinh được UBM đánh giá một cách rõ ràng chi tiết và có thể đo đạc một
cách chính xác các chi tiết.


23

Hình 1.11. Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường
(Chế độ siêu âm tổng quát)

Hình 1.12. Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường

(Chế độ siêu âm góc)
Chú thích: Củng mạc (S), giác mạc (C), tiền phòng (AC), mống mắt (I),
hậu phòng (PC), thủy tinh thể (L), bao thủy tinh thể (LC), thể mi (CB)
Siêu âm UBM được thực hiện bằng hai chế độ:
- Ở chế độ siêu âm tổng quát: Hình ảnh siêu âm thu được rất rõ nét các

tổn thương.


24
+ Tổn thương giác mạc.
+ Đánh giá được độ sâu tiền phòng trung tâm.
+ Phát hiện tổn thương mống mắt, chân mống mắt và tổn thương thể
thủy tinh.
- Ở chế độ siêu âm góc

+Đánh giá độ đóng, mở, lùi góc tiền phòng.
+ Phát hiện các trường hợp đứt chân mống mắt, bong thể mi…
* Đánh giá độ sâu tiền phòng (ACD)
Độ sâu tiền phòng được xác định là đường thẳng đứng tính từ trung tâm
mặt sau giác mạc đến mặt trước thể thủy tinh. Theo tác giả Pavlin, độ sâu tiền
phòng trung bình ở người bình thường trên UBM là 3,128 ± 0,372 mm [28].

Hình 1.13. Độ sâu tiền phòng trên UBM [28]
Những hình ảnh tổn thương góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi UBM.


25
- Rách bè củng giác mạc bản chất là lưới bè củng giác mạc bị xé rách do

chấn thương trên UBM tựa củng mạc lộ rõ và vùng bè củng giác mạc có hình
như răng cưa hoặc nhìn thấy lưới rách trong góc tiền phòng.

Hình 1.14. Tổn thương bong thể mi trên UBM
(Nguồn: www.Journals. elsevier health.com)

Hình 1.15. Tổn thương lùi góc tiền phòng trên UBM
(Nguồn: www.nature.com)