MÔ tả các HÌNH THÁI CHẤN THƯƠNG cột SỐNG cổ bị TAI nạn tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống nói chung và chấn th ương c ột s ống c ổ nói
riêng là những tổn thương rất nặng gặp trong các tr ường hợp TNGT, ngã
cao…, thường là những thương tổn tủy cổ cấp tính, chẩn đoán khó khăn
và phân loại phức tạp. Trong những năm qua, đi cùng v ới s ự phát tri ển
của nền kinh tế, công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất n ước, ph ương ti ện,
nhu cầu giao thông tăng nhanh trong khi cơ sở hạ tầng ch ưa đ ồng bộ, ý
thức người dân chưa cao dẫn tới gia tăng tỷ lệ TNGT, TNLĐ đến mức báo
động. Ở Việt Nam tuy chưa có thống kê chính th ức nh ưng số l ượng b ệnh
nhân chấn thương cột sống cổ ngày càng tăng. Theo thống kê, hằng năm
ở Hoa Kỳ có khoảng 11.000 trường hợp bị chấn thương cột sống, tập
trung chủ yếu ở nam giới trong lứa tuổi thanh thiếu niên và trung niên
[1].
Chấn thương cột sống cổ gồm chấn thương cột sống cổ cao là các
chấn thương ở C1 và C2 chiếm khoảng 25% và chấn th ương c ột sống cổ
thấp bao gồm các chấn thương từ C3 đến C7 chiếm khoảng 75% và đây
cũng là tổn thương chính gây nên tàn tật [2]. Trong chấn thương cột
sống cổ cao mặc dù chỉ có 2 đốt sống nh ưng đã có r ất nhi ều ki ểu v ừa
gãy vừa trật. Chấn thương cột sống cổ thấp thường là một thảm họa đ ối
với người bệnh và gia đình người bệnh. Tỉ lệ tử vong trong ch ấn th ương
cột sống cổ thấp rất cao, tỉ lệ tàn phế cũng cao, ch ỉ có t ỉ lệ h ồi ph ục là
thấp. Chấn thương cột sống cổ thấp đặc biệt nguy hiểm khi người bệnh
có hẹp ống sống cổ (bẩm sinh hoặc mắc phải). Nếu không có h ẹp ống
sống cổ, chấn thương phải rất mạnh, sự xê dịch nhiều thì m ới có kh ả
năng gây ra thương tổn tủy. Trong trường hợp có hẹp ống sống, ch ỉ c ần


2

chấn thương vừa phải, sự xê dịch ít là tủy đã có th ể bị th ương t ổn r ất
nặng. So với chấn thương cột sống lưng - thắt lưng, chấn th ương c ột
sống cổ cao nguy hiểm hơn rất nhiều do tủy ở vùng này có rất nhiều
chức năng quan trọng ảnh hưởng đến khả năng sống còn của ng ười
bệnh.
Ở các nước phát triển có trình độ quản lý cao, mạng lưới y tế phát
triển, tỷ lệ chấn thương cột sống cổ có tổn thương th ần kinh chiếm
khoảng 40% - 50% nhưng con số này ở nước ta có thể lên tới 70%.
Nguyên nhân chính là do sự hiểu biết về chấn thương cột sống ở các cơ
sở y tế tuyến huyện, tỉnh còn hạn chế, công tác sơ c ứu không đúng
nguyên tắc đã làm nặng thêm các thương tổn dẫn đến tỷ lệ t ử vong và
tàn phế rất cao, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [3].
Ở nước ta, chấn thương cột sống, đặc biệt là chấn thương cột
sống cổ vẫn chưa được quan tâm đúng mức ngay cả trong y tế cũng nh ư
ngoài cộng đồng. Việc phát hiện, chẩn đoán và cong tác sơ c ứu còn y ếu
dẫn đến bỏ sót tổn thương, làm tăng tỷ lệ tổn thương thứ phát. Do đó,
vấn đề đặt ra là cần phải chẩn đoán sớm, chính xác để có thái độ x ử trí
phù hợp. Trong giám định y pháp, việc xác định có tổn th ương c ột s ống
cổ do TNGT, TNLĐ, TNSH, các vụ án, bệnh lý có vai trò rất quan trọng
trong việc cho tỷ lệ tổn thương cơ thể để xác định mức đền bù, định
khung hình phạt tù. Tại Việt Nam đối với chuyên ngành pháp y hi ện
chưa có đề tài nào nghiên cứu về tổn thương cột sống cổ, chính vì v ậy
chúng tôi thực hiện đề tài: “Mô tả các hình thái chấn thương cột sống
cổ bị tai nạn tại bệnh viện Việt Đức” với một mục tiêu:
Mô tả các hình thái tổn thương cơ bản của chấn thương cột sống cổ
trên bệnh nhân bị tai nạn.


3

4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thương cột sống cổ
1.1.1. Trên thế giới
Nghiên cứu về chấn thương cột sống cổ đã có lịch sử phát triển
khá lâu đời. Từ trước công nguyên Edwin- Smith đã viết về chấn th ương
đầu, cổ và vai trong một cuốn sách cổ bằng giấy cói. Trong đó có 6
trường hợp chấn thương cột sống với các dấu hiệu liệt vận động chân
tay và rối loạn tiểu tiện. Hypocrate (460-377 trước công nguyên) cũng
đã bàn luận về tính chất của tổn th ương cột sống và liên quan c ủa nó
đến tình trạng liệt nhưng ông chưa đề cập đến vai trò của tủy [3],[4].
Tới năm 177 sau công nguyên, Galen đã báo cáo th ực nghi ệm ti ến
hành trên động vật, mô tả sự mất vận động và cảm giác dưới m ức tủy bị
tổn thương cho tới ngừng thở gặp ở tổn thương tủy cổ cao. Trong suốt
thế kỷ 19, từ sau nghiên cứu của Walker chứng minh rằng tổn th ương
tủy có kéo theo tình trạng liệt vận động và rối lọan c ảm giác, có r ất ít
nghiên cứu về chức năng tủy liên quan đến chấn thương cột sống [3],
[4]. Sau này, các tiến bộ về sinh học, sinh lý thần kinh, c ơ và s ự phát
triển khoa học kỹ thuật với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính,chụp c ộng
hưởng từ đã góp phần phát triển chuyên ngành cột sống.
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng
như chỉ định điều trị chấn thương cột sống. Mở đầu là sự phát triển của
tia X, được áp dụng vào bệnh lý tủy sống từ năm 1891 và t ới nay v ẫn gi ữ
một vị trí quan trọng [5],[6].


5

Năm 1919, kỹ thuật chụp ống tủy được mô tả đầu tiên bởi Dandy
với yếu tố cản quang là bơm hơi, sau đó được thay bằng dung d ịch có
dầu (lipiodol) [7]. Sau này nhiều tác giả đã sử dụng ch ất c ản quang tan
trong nước mở đầu là Arnell và Lidstrom. Tới năm 1970, vi ệc s ử d ụng
chất cản quang đẳng trương có Iode, trọng lượng phân t ử th ấp m ới
được áp dụng [3].
Một tiến bộ nữa của chẩn đoán hình ảnh là sự ra đời của ch ụp cắt
lớp vi tính. Những tác giả đầu tiên đã tổng hợp các nguyên lý và kỹ thuật
của phương pháp này là Odendong, Comark và Hounsfield [8]. Ưu đi ểm
của phương pháp này là cho phép mô tả, đánh giá rõ nét c ấu trúc x ương
và ống tủy, đặc biệt là các thế hệ phát triển sau này c ủa c ắt l ớp vi tính
giúp tái tạo hình ảnh thực sự hữu ích cho việc chẩn đoán.
Tới 1977, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ được áp dụng đã b ổ sung
cho các kỹ thuật trước đó bằng việc cho phép mô tả tổn th ương của t ủy
sống và phần mềm xung quanh.
1.1.2. Tại Việt Nam
Từ những năm 1990 trở về trước, chấn thương cột sống cổ ở Việt
Nam ít được quan tâm, những tiêu chuẩn trong chẩn đoán ch ưa đ ược rõ
ràng và ít được nghĩ tới khi có chấn th ương. Trong các công trình nghiên
cứu cũng như tài liệu giáo khoa chủ yếu đặt vấn đề điều trị bảo tồn
trong chấn thương cột sống cổ bằng phương pháp bất động (bột
Minerve, kéo crushfield), tỷ lệ tử vong cao do các biến chứng của tủy.
Một vài cơ sở ở các trung tâm như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh đã đặt
vấn đề phẫu thuật nhưng chưa có các nghiên cứu cụ th ể đi sâu vào v ấn
đề này.


6
Sau khi bắt đầu có máy chụp cắt lớp vi tính (1991) và c ộng h ưởng
từ (1996), một số công trình nghiên cứu về cột sống cổ đã được báo cáo

như Dương Đức Bính, Đoàn Lê Dân, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung.
Theo Võ Văn Thành, số liệu thống kê trên 356 tr ường h ợp chấn
thương cột sống cổ trong 11 năm tại khoa cột sống trung tâm CTCH
TPHCM cho thấy tỷ lệ chấn thương cột sống cổ cao là 10,95%, cổ th ấp là
89,05%. Đặc biệt trong đó tỷ lệ tổn thương thần kinh là 67,7%, do đó
vấn đề đặt ra là phải chẩn đoán sớm, chính xác và điều tr ị k ịp th ời m ới
mong đạt kết quả tốt.
Hà Kim Trung (2005) nghiên cứu 98 trường hợp chấn th ương cột
sống cổ có tổn thương thần kinh được điều trị phẫu thuật trong s ố 368
bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ tại bệnh viện Việt Đ ức t ừ cuối
năm 1997 đến 2003 có 19,4% chấn thương cột sống cổ cao, còn l ại
80,6% là cột sống cổ thấp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, điều trị chấn
thương cột sống cổ bằng phẫu thuật giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 33%
xuống còn 9,1%, phòng các biến chứng do nằm lâu (loét, nhi ễm trùng….).
Trong điều kiện hiện nay, khi đã có những phương tiện ch ẩn đoán
như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, các dụng cụ chuyên dụng dung trong
phẫu thuật cột sống, tiến bộ cuả gây mê hồi sức…điều trị ch ấn th ương
cột sống bằng phương pháp phẫu thuật tại các trung tâm phẫu thu ật
lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh đã có những kết quả rất kh ả
quan. Các báo cáo cũng chỉ ra rằng chấn th ương cột sống tại Việt Nam là
một vấn đề cần phải giải quyết và phải được coi là một trong những
lĩnh vực mũi nhọn cần nghiên cứu và thảo luận.
1.2. Cơ sở giải phẫu cột sống cổ
Giải phẫu cột sống cổ bao gồm giải phẫu chức năng các thành
phần xương, khớp, đĩa đệm, dây chằng, cơ và các cấu trúc thần kinh.


7
1.2.1. Cấu trúc xương, khớp
Cột sống cổ bao gồm 7 đốt đầu tiên của cột sống n ối t ừ lỗ ch ẩm

đến đốt sống ngực 1, được chia làm hai đoạn với đặc điểm giải ph ẫu và
chức năng khác nhau [3],[4],[9],[10].
- Các đốt sống cổ cao, không điển hình gồm đốt đội (C1) và đốt trục
(C2).
- Các đốt sống cổ thấp, có cấu trúc điển hình từ đốt sống c ổ 3(C3)
đến cổ 7(C7).
Đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ giống với đoạn cột sống th ắt
lưng là linh hoạt về chức năng nhưng yếu về cấu trúc, do đó r ất d ễ b ị
tổn thương khi có chấn thương.
1.2.1.1. Các đốt sống cổ cao
C1 (đốt đội)
Đốt đội có cấu trúc không điển hình, khác với các đốt s ống khác.
Đốt đội chỉ có hai cung nối với nhau giống như vòng đai gồm cung tr ước
và cung sau mỏng. Đây chính là điểm yếu khi có ch ấn th ương. Đ ốt đ ội
cũng không có mỏm khớp như các đốt sống khác mà có hai kh ối bên, bề
mặt hai khối bên này lõm xuống hình lòng chảo ở mặt trên tạo thành
diện khớp trên khớp với lồi cầu chẩm, mặt dưới có diện kh ớp d ưới
khớp với C2.
- Cung trước: mặt trước có củ trước là nơi bám của cơ, mặt sau có
hõm răng tạo thành diện khớp tiếp nối với mỏm nha của C2.
- Cung sau: mặt sau có củ sau là nơi bám của dây ch ằng, dọc b ờ
trên có rãnh cho động mạch đốt sống đi qua sau khi đi qua l ỗ m ỏm
ngang C2.
C2 (đốt trục)


8
Đốt trục cũng có cấu trúc không điển hình. Ở giữa mặt trên của
đốt trục nhô lên một cấu trúc gọi là mỏm nha, trên mỏm nha có đỉnh
răng, tiếp khớp với hõm răng ở mặt trước và dây chằng ngang ở m ặt

sau. Đốt trục có các mỏm khớp trên ở hai phần bên của thân và các
cuống.
Các khớp của đốt sống cổ cao
Do có các cấu trúc không điển hình nh ư các đốt s ống khác, C1 và
C2 có các khớp sau:
- Khớp đội chẩm: là khớp giữa lồi cầu chẩm và diện khớp trên của
đốt đội. Động tác của khớp là gấp (16,8 0- 20,80), duỗi và nghiêng bên
(30). Cử động xoay gần như không có vì các khớp của hai bên đều ngăn
cản cử động xoay và diện khớp rất khít. Các thành ph ần nối kh ớp g ồm
bao khớp, các màng đội chẩm trước và sau. Kh ớp còn đ ược tăng c ường
nhờ dây chằng dọc trước nối mỏm nền xương chẩm và củ trước đốt đội.
- Các khớp đội trục: động tác chủ yếu là động tác xoay(29 0-540)
diễn ra đồng thời ở cả ba mặt khớp gồm:
+ Khớp đội trục giữa: tạo bởi khớp mỏm nha của C2 với hõm răng
của cung trước và với dây chằng bắt chéo của đốt đội. Dây chằng này gi ữ
cho mỏm nha áp vào hõm răng, chia lỗ đốt sống thành hai phần tr ước và
sau: phần trước nhỏ chứa mỏm răng, phần sau lớn chứa tủy và màng
tủy. Ngoài ra còn có các thành phần gồm màng mái, dây chằng đ ỉnh răng,
các dây chằng cánh, dây chằng ngang.
+ Các khớp đội trục bên: là khớp phẳng tạo bởi diện kh ớp d ưới
đốt đội và diện khớp trên đốt trục.


9

Hình 1.1. Đốt đội và đốt trục [10]
1.2.1.2. Các đốt sống cổ thấp (từ C3 đến C7)
Gồm 5 đốt sống xếp chồng lên nhau tạo nên đường cong lồi ra
trước. Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình bao gồm nh ững thành
phần sau:

- Thân đốt sống: ở phía trước, có hình trụ hai mặt trên và dưới, các
mặt hơi lõm ở giữa và có một vành xương đặc chạy xung quanh.
- Cung đốt sống: gồm hai cuống và hai mảnh cung đốt s ống. M ỗi
cuống đốt sống có khuyết sống trên và dưới là nơi thần kinh gai sống
chui qua.
- Lỗ đốt sống được bao quanh bởi thân đốt sống ở phía trước, cung
đốt sống ở hai bên và phía sau. Khi các đốt sống ghép l ại tạo thành ống
sống.


10
- Các mỏm: từ cung đốt sống chồi ra các mỏm gồm: m ỏm ngang,
mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới, các mỏm gai ngắn. Riêng C6 và C7 có
mỏm gai dài hơn và chẽ đôi, đây chính là mốc nhận dạng khi ph ẫu thu ật.
- Khớp hoạt dịch: tạo bởi mỏm khớp dưới của đốt trên và mỏm
khớp trên của đốt dưới. Diện khớp của các đốt sống c ổ có t ổ ch ức s ụn,
bao quanh bởi dây chằng và được phủ bằng màng hoạt dịch. Khi nhìn t ừ
phía sau, diện khớp tạo thành đường nằm ngang, h ơi chếch xuống d ưới.
Khoảng cách giữa các đường khớp của đốt trên và đốt d ưới t ương dối
như nhau từ 9mm đến 16mm, trung bình là 13mm. T ừ C3 đến C6 có ranh
giới rõ rang từ mảnh bên và ụ khớp, đường khớp chếch xuống d ưới t ạo
với đường ngang một góc 45 độ. Riêng C7 có ụ bên dài h ơn theo chi ều
trên dưới và mỏng hơn theo chiều trước sau.

Hình 1.2 Đốt sống cổ thấp [10]


11
1.2.2. Dây chằng và đĩa đệm
1.2.2.1. Dây chằng [4],[9],[10]

Quan trọng nhất là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau:
- Dây chằng dọc trước: là dải xơ rất khỏe phủ mặt tr ước thân đốt
sống, chạy dọc từ nền xương chẩm đến xương cùng.
- Dây chằng dọc sau: bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt
sau thân đốt sống, cùng với dây chằng dọc trước tạo thành các màng liên
kết bao phủ màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống nh ư hang rào
bảo vệ.
- Dây chằng vàng: là tổ chức sợi đàn hồi màu vàng phủ phần sau của
ống sống liên kết giữa mảnh sống trên và dưới, trải rộng sang bên tới khối
bên.
- Dây chằng trên gai: là dây mỏng chạy qua đỉnh các mỏm gai.
- Dây chằng liên gai: nối các mỏm gai với nhau theo ki ểu bắt chéo
- Dây chằng khớp: bao quanh những khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm
khớp.


12

h

Hình 1.3. Dây chằng cột sống cổ [10]
1.2.2.2. Đĩa đệm
Đĩa đêm là cấu trúc nằm giữa các thân đốt sống tr ừ đốt đội và đốt
trục. Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, cấu tạo bởi tổ ch ức liên kết,
dày khoảng 3mm gồm nhân ở trung tâm và ngoại vi là lớp vỏ xơ. Nhân
đĩa đệm được cấu tạo bởi một chất rất đàn hồi và có th ể di chuy ển
trong vòng sợi tùy theo vị trí của các đốt sống có ch ức năng h ấp th ụ b ớt
các lực dồn ép lên cột sống. Trong khi đó lớp v ỏ x ơ cùng h ệ th ống dây
chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống.
1.2.3. Thần kinh

Cấu trúc thần kinh ở cột sống cổ bao gồm tủy và rễ thần kinh [4],
[9],[10],[11]:
Tủy cổ tiếp theo hành tủy bắt đầu từ lỗ chẩm, rộng dần ra ở C3 và
rộng nhất ở C6 đạt chu vi 38mm. Đây là kết quả của s ự cung c ấp th ần
kinh tăng dần cho chi trên. Tủy sống bao gồm chất trắng và chất xám có
thể phân biệt trên phim chụp cộng hưởng từ:


13
- Chất xám chứa thân tế bào của neuron thần kinh. Neuron cảm
giác ở sừng sau, neuron vận động ở sừng trước và ở sừng bên là chi ph ối
nội tạng.
- Chất trắng chứa các sợi thần kinh và chất đệm,chia làm ba cột:
cột trước, cột bên và cột sau. Cột trước chứa đường của bó gai đồi tr ước
chi phối cảm giác sờ, cột bên có các bó vận động và bó cảm giác bắt chéo
chi phối cảm giác đau và nhiệt, cột sau chi phối cảm giác sâu.
Tủy cũng được bao bọc bởi màng mềm, ngoài cùng là màng c ứng.
Tủy cổ bám vào màng cứng bằng các dây chằng răng l ược hai bên, n ằm
giữa hai rẽ thần kinh. Dây chằng răng lược có vai trò bảo v ệ t ủy b ằng
cách giữ tủy trong dịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi v ận đ ộng cổ.
Tại mỗi tầng tủy cho ra các rễ thần kinh. Rễ v ận động ở s ừng
trước và rễ cảm giác ở sừng sau. Mỗi rễ bao gồm có 6-8 nhánh. R ễ vận
động và cảm giác sau khi chui qua màng cứng ở mỗi tầng sẽ h ợp nh ất
thành rễ thần kinh, rễ này đi sang hai bên h ướng ra tr ước và ch ếch
xuống dưới chui qua lỗ tiếp hợp nằm giữa các đốt sống và chui ra ngoài.


14
Hình 1.4. Các rễ thần kinh [10]
1.3. Phân loại chấn thương cột sống cổ

1.3.1. Đối với cột sống cổ cao
1.3.1.1. Trật khớp đội chẩm
Đây là một tổn thương có tiên lượng rất nặng, hiếm khi x ảy ra và
tỉ lệ tử vong cao. Cơ chế của tổn thương này được chứng minh là do ưỡn
quá mức,có thể phối hợp với xoay hoặc kéo dãn…. dẫn tới làm rách dây
chằng và bao khớp đội chẩm. Năm 1989, có 21 tr ường h ợp đ ược thông
báo trong y văn thì có 4 trường hợp tử vong do th ương tổn th ứ phát, còn
lại đều có di chứng thần kinh nặng nề[12],[13],[14]. Đa s ố các t ổn
thương trật khớp đội chẩm được phát hiện khi mổ tử thi. Alker quan sát
trên 312 tử thi bị chấn thương có 19 trường hợp bị trật kh ớp đ ội ch ẩm,
Bucholz phát hiện 9 trường hợp khi mổ 112 tử thi do chấn th ương [3].
1.3.1.2. Vỡ đốt đội
Vỡ đốt đội được mô tả đầu tiên năm 1920 bởi Jefferson nên được
gọi là gãy kiểu Jefferson. Tổn thương này chiếm khoảng 3%-13% trong
chấn thương cột sống cổ và ít gây tổn thương thần kinh do làm rộng ống
tủy [15]. Cơ chế chấn thương do gãy ép trục (ngã cắm đầu xuống).
Đốt đội có 4 vị trí dễ bị tổn thương là các điểm y ếu ở cung tr ước
và cung sau chỗ tiếp giáp với hai khối bên. Có nhiều cách phân loại khác
nhau nhưng từ khi có chụp cắt lớp vi tính và cộng h ưởng từ các tác gi ả
đã thống nhất chia làm hai loại gồm:
- Vỡ C1 đơn thuần: tổn thương vững, điều trị bảo tồn.


15
- Vỡ C1 kèm rách dây chằng ngang: đây là th ương tổn m ất v ững và
dễ gây di lệch thứ phát. Dây chằng ngang bị rách khi hai kh ối bên bị căng
rộng sang hai bên do gãy cả cung trước và cung sau của C1.

Hình 1.5. Vỡ đốt đội [3]
1.3.1.3. Trật xoay khớp đội trục

Đây là tổn thương mất vững. Khớp đội trục có động tác ch ủ y ếu là
động tác xoay và được giới hạn nhờ dây chằng giúp khớp không xoay quá
mức. Nghiên cứu của Werne trên tử thi chỉ ra rằng trong các tr ường h ợp
trật xoay thì có tới 63% là trật hai bên và làm C1 di l ệch ra tr ước >5mm.
Nếu có rách dây chằng ngang hoặc mỏm nha phối h ợp sẽ gây tr ật m ột
bên, xoay một góc 45 độ và C1 di lệch ra trước 3-5mm. C ơ chế gây tr ật
xoay khớp đội trục là do sự phối hợp lực xoay và gập bên [16].

Hình 1.6. Trật xoay khớp đội trục [3]
1.3.1.4. Vỡ C2
Gãy mỏm nha


16

Gãy mỏm nha chiếm khoảng 5-15% tổng số tổn thương cột sống cổ do
chấn thương. Thương tổn này đã được nghiên cứu khá kỹ trên cả lâm sàng và
trên tử thi. Cơ chế do quá ưỡn và xoay [3],[17],[18],[19]. Tới nay có 5 cách
phân loại gãy mỏm nha,trong đó thông dụng nhất là phân loại của Anderson
và D’Alonzo. Phân loại này bao gồm:
- Gãy loại I: Gãy chéo qua đỉnh,tổn thương vững và không gây hậu quả gì.
- Gãy loại II: Gãy qua cổ, vị trí tiếp nối giữa giữa mỏm nha và thân C2,
tổn thương mất vững.
- Gãy loại III: đường gãy có ít nhiều qua thân C2.

Hình 1.7. Phân loại gãy mỏm nha [3]
Gãy 2 chân cung C2 hay gãy kiểu treo cổ (gãy Hangman)
Thương tổn này chiếm khoảng 12-18% tổng số thương tổn do
chấn thương cột sống cổ. Cơ chế là ưỡn quá mức. Cách phân loại đ ược
áp dụng nhiều là phân loại của Effendi và cộng s ự, được c ải tiến bởi

Levine và Edwards [3],[20],[21],[22]. Cách phân loại này bao gồm:
- Loại I: di lệch <3mm, không gập góc, hay phối h ợp v ới gãy cung
sau C1, gãy mỏm nha. Đây là tổn thương vững.
- Loại II: di lệch>3mm, gập góc < 15 0 và tì lên góc trên trước C3.


17
- Loại IIA: gập góc >15 0 nhưng không di lệch hoặc di lệch không
đáng kể, có rách dây chằng dọc sau và đĩa đệm. Tổn th ương mất v ững.
- Loại III: di lệch, gập góc nhiều kèm theo trật khớp C2-C3 một hoặc
hai bên. Rách hoàn toàn dây chằng dọc trước và dọc sau. Tổn thương mất
vững.

Hình 1.8. Gãy C2 kiểu Hangman [3]
1.3.2. Đối với cột sống cổ thấp
Cách phân chia tổn thương cột sống lưng- th ắt lưng c ủa Denis theo
ba trục [23] áp dụng được cho cột sống cổ th ấp và đ ược nhiều tác gi ả
chấp nhận, gồm có:
- Trục trước: 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc
trước.
- Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng d ọc sau,
chân cuống và cung sau.
- Trục sau: Gai sau, gai ngang và dây chằng trên gai.


18

Hình 1.9. Các trục của Denis khi xác định tình trạng mất vững [23]
Trong đó cột trụ giữa có vai trò quan trọng, các tổn th ương đ ược
coi là mất vững khi có tổn thương cột trụ giữa hoặc hai cột trụ tr ở lên.

Cách phân loại theo cơ chế thương tổn, hướng lực gây tổn th ương
cho thấy có giá trị trong thực hành lâm sàng.
1.3.2.1. Thương tổn gập: Các thương tổn xương thường gặp là
- Trật khớp: di lệch ra trước và trật khớp 2 bên. Đây là th ương t ổn
phần mềm khá nặng (dây chằng, đĩa đệm), thương gây thương tổn tủy
hoàn toàn hay không hoàn toàn. Cột sống mất vững.
- Lún hình chêm: Thương tổn vững, ít gây liệt.
- Vỡ hình giọt nước mắt: Vỡ xương góc trước dưới của thân sống
do đốt sống trên gập mạnh đè vào mặt trên đốt sống dưới li ền kề.


19
Hình 1.10.Thương tổn gập [3]

Hình 1.11.Vỡ hình giọt nước mắt
[3]

Vỡ hình giọt nước mắt là hình ảnh gián tiếp của th ương tổn dây
chằng rất nặng, thường gây thương tổn tủy hoàn toàn.
1.3.2.2. Thương tổn gập - xoay
Trật khớp 1 bên, nếu có thương tổn tủy thì th ường là tổn th ương
không hoàn toàn.
1.3.2.3. Thương tổn do lực ép dọc
Gây vỡ vụn thân xương . Tổn thương tủy nặng.

Hình 1.12.Vỡ thân xương và gãy cung sau [3]
1.3.2.4. Thương tổn ưỡn
- Trật ra sau.
- Vỡ mảnh sống.
- Vỡ + trật.

1.3.2.5. Thương tổn ưỡn xoay
Vỡ ụ khớp bên.
1.3.2.6. Thương tổn gập bên
Gãy mỏm ngang. Thương tổn vững, ít gây tổn th ương tủy.
1.4. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ


20
Ngày nay, nhờ những tiến bộ của các thăm dò cơ bản về tiến trình
chấn thương qua các phương pháp thực nghiệm, người ta đã có các bước
tiến vượt bậc trong hiểu biết về sinh bệnh học của chấn th ương tủy.
Hầu hết các tác giả làm thực nghiệm đều cho thấy tiến trình gây ch ấn
thương tủy bao gồm các cơ chế chấn thương tiên phát và th ứ phát. [3],
[4],[24],[25].
Cơ chế phổ biến nhất gây thương tổn thủy tiên phát là sự phối
hợp giữa va đập và chèn ép. Sự phối hợp của các lực c ơ h ọc này x ảy ra
trong nhiều cơ chế chấn thương khác nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gãy
trật, vết thương xuyên, rách đĩa đệm. Các chấn thương ban đầu này ở
mức độ phân tử gây thiếu máu, thiếu oxy tế bào dẫn đến thoái hóa mô
thứ phát. Có thể xảy rat hay đổi về huyết động, các ti ểu tĩnh m ạch bên
trong chất xám dãn ra có thể gây xuất huyết, tưới máu mô tổn th ương có
thể giảm gây thiếu máu thứ phát. Hiện tượng thoái hóa mô thứ phát sau
chấn thương luôn có sự góp mặt của phù tủy nhưng cũng không th ể biết
được phù tủy này là tiên phát hay thứ phát. Các nghiên c ứu hiện nay đã
chỉ ra vai trò của các sản phẩm chuy ển hóa, các ch ất trung gian t ập
trung quá mức, hay các dòng canxi bất th ường trong tổn th ương th ứ
phát.
Khi có tổn thương tủy, lâm sàng CTTS diễn tiến qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn đầu liệt mềm: choáng tủy, ở giai đoạn này tất cả các cảm
giác, vận động và phản xạ đều mất dưới nơi tổn thương. Giai đoạn này kéo

dài vài giờ đến vài ngày (48 giờ). Đoạn tủy sống phía dưới tổn thương được
giải phóng khỏi sự kiểm soát của thần kinh trung ương và trong tình trạng
choáng.
Giai đoạn sau tự động tủy (liệt cứng): trong giai đoạn này đoạn tủy
xa chỗ tổn thương sẽ hồi phục các hoạt động, đặc trưng xuất hiện các phản xạ


21

tự động tủy, sự phục hồi các hoạt động phản xạ đầu tiên ở vùng tủy sống ít
phụ thuộc sự kiểm soát của não nhất, đó là phản xạ quanh hậu môn như phản
xạ hành hang.
Trong một số ít trường hợp, giai đoạn choáng tủy không qua giai đoạn
tự động tủy mà hồi phuc hoàn toàn, gọi là chấn động tủy.
1.5. Triệu chứng lâm sàng
Khám lâm sàng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấn thương cột
sống cổ, nhất là cột sống cổ thấp. Trên lâm sàng có thể quan sát được các hội
chứng sau [1],[3],[4],[24],[25],[26],[27]:
Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn:
- Hội chứng tủy trung tâm: là dạng tổn thương hay gặp nhất, thường do
ưỡn quá mức. Biểu hiện liệt không hoàn toàn, không đồng đều, ưu thế chi
trên, có rối loạn cơ tròn. Diễn biến phục hồi theo thứ tự từ hai chi dưới đến
bàng quang rồi hai chi trên.
- Hội chứng tủy trước: liệt hoàn toàn vận động, rối loạn cảm giác nông
vẫn còn cảm giác sâu do cột tủy sau không tổn thương, thường do tổn thương
cột tủy trước hoặc động mạch tủy trước.
- Hội chứng tủy bên (Hội chứng Brown-Sequard): liệt vận động cùng bên
tổn thương, rối loạn giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện, thường do tổn
thương tủy một bên. Đây là loại tổn thương có khả năng phục hồi tốt nhất.
- Hội chứng tủy sau: loại tổn thương này hiếm gặp, biểu hiện lâm sàng

là mất cảm giác sâu, còn lại các chức năng khác của tủy đều bình thường.
Hội chứng tổn thương tủy hoàn toàn(Hội chứng tủy cắt ngang):
Biểu hiện lâm sàng có liệt hoàn toàn cảm giác và vận động dưới mức
thương tổn, cương cứng dương vật. Nếu chức năng vận động, cảm giác của
phần tủy dưới mức thương tổn bị mất mà phản xạ hành hang còn, coi như tổn
thương tủy hoàn toàn. Trong chấn thương cột sống cổ cao, các cơ dưới cổ liệt


22

hoàn toàn, chỉ còn cơ ức đòn chum và cơ thang, nếu cơ hô hấp bị liệt sẽ dẫn
tới ngừng thở gây tử vong nhanh chóng.
Sốc tủy:
Sốc tủy là tình trạng mất chức năng tạm thời của tủy, thường xảy ra sau
chấn thương cột sống cổ do các sang chấn tác động đột ngột vào tủy gây liệt
hoàn toàn vận động và cảm giác, tụt huyết áp nhưng tự phục hồi nhanh. Thời
gian của sốc tủy thường kéo dài từ 24-48h, phản xạ hồi phục đầu tiên là phản
xạ hành hang.
Phân loại gãy cột sống theo Frankel:
Loại A: mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới mức thương tổn.
Loại B: còn cảm giác mất vận động.
Loại C: còn cảm giác,cơ lực chi đạt đến 2/5.
Loại D: còn cảm giác,cơ lực chi đạt 3-4/5.
Loại E: vận động và cảm giác bình thường.
1.6 Chẩn đoán hình ảnh
1.6.1. Phương pháp chụp Xquang
Đây là phương pháp bắt buộc đối với tất cả những bệnh nhân nghi ngờ
có thương tổn cột sống cổ.
Nguyên tắc
- Nếu chụp tốt, đúng nguyên tắc thì 80 - 90% thấy được thương tổn

bằng chụp X.Quang qui ước
- Chụp phim thẳng, nghiêng và chếch 3/4 để tìm thương tổn xương
- Phim chụp phải thấy được các đốt sống từ C1- D1
Các yếu tố cần nhận định là:
- Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống
- Trạng thái nguyên vẹn của các đốt sống
- Khoảng cách giữa các đốt sống và các khớp


23

- Chiều dày phần mềm trước cột sống
3 trục cần phân tích kỹ khi đọc thương tổn để tránh bỏ xót. Trục A:
Phần mềm truớc cột sống và bờ truớc thân đốt sống; Trục B: Sự liên tục của
bờ sau thân đốt sống; Trục C: Các thành phần sau ống tủy(mảnh sống, cung
sau, gai sau).

Hình 1.13. Các trục cơ bản khi đọc phim [3]
Chụp các tư thế thẳng, nghiêng, tư thế thẳng mồm há. Mục đích để phát
hiện thương tổn xương, rõ nhất là gãy mỏm nha và gãy eo C2. Thương tổn C1
và trật C1- C2 thường khó phát hiện bằng X.Quang qui ước.

Hình 1.14. Tư thế mồm há phát hiện gãy mỏm nha [3]


24
1.6.2. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính
Cho phép xác định chính xác thương tổn nghi ngờ trên X.Quang qui
ước, các thương tổn xương không thấy được trên X.Quang, các mảnh xương
vỡ trong ống tủy.

Vị trí cắt lớp được xác định trên lâm sàng (ranh giới vùng rối loạn cảm
giác với vùng bình thường) và trên hình ảnh nghi ngờ của X.Quang qui ước
Cho phép phân tích chi tiết thương tổn xương để xác định tình trạng
mất vững; hình ảnh chèn ép ống tủy do các mảnh xương và đĩa đệm

Hình 1.15. Hình ảnh phim cắt lớp vi tính (Mảnh xương trong ống
tủy) [3]
1.6.3. Phương pháp chụp cộng hưởng từ
Được chỉ định khi trên lâm sàng có thương tổn thần kinh, đây là
phương pháp rất tốt để phát hiện thương tổn tủy . Phương pháp chủ yếu để
phát hiện các thương tổn tủy, vì vậy vẫn còn ít dùng trong chấn thương đốt
sống cổ cao, vì một khi có thương tổn tủy, bệnh nhân thường rất nặng.


25

Hình 1.16. Hình ảnh phim cộng hưởng từ (Dập tủy tương ứng với vị
trí gãy mỏm nha) [3]
1.7. Chấn thương cột sống cổ trong giám định y pháp.
CTCSC luôn có tỷ lệ % tổn thương cơ thể cao. Theo thông tư
20/2014/TT-BYT về quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể sử dụng trong giám định
pháp y [28]:
- Tổn thương tủy cổ toàn bộ kiểu khoanh đoạn tỷ lệ 99%.
- Tổn thương nửa tủy toàn bộ (hội chứng Brown-Sequard, tủy cổ C4) tỷ
lệ 89%.
- Tổn thương tủy gây giảm cảm giác (nông hoặc sâu) một bên từ ngực
trở xuống tỷ lệ 26-30%.
- Tổn thương tủy gây mất hoàn toàn cảm giác (nông hoặc sâu) một bên
từ ngực trở xuống (dưới khoanh đoạn ngực T5) tỷ lệ 31-35.
- Tổn thương tủy gây giảm cảm giác (nông hoặc sâu) nửa người tỷ lệ

31-35%.
- Tổn thương tủy gây mất hoàn toàn cảm giác (nông hoặc sâu) nửa
người tỷ lệ 45%.
- Tổn thương không hoàn toàn một trong các rễ: cổ C 4, C5, C6,, C7, C8,,
rễ ngực T1 một bên tỷ lệ 11-15%.