NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô MIỄN DỊCH các tổn THƯƠNG NHÚ của TUYẾN vú

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN TH HNG LIU

Nghiên cứu đặc điểm giảI phẫu bệnh và
sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch
các tổn thơng nhú của tuyến vú

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN TH HNG LIU

Nghiên cứu đặc điểm giảI phẫu bệnh và
sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch
các tổn thơng nhú của tuyến vú
Chuyờn ngnh : Gii phu bnh

Mó s
: 60720102
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Lấ èNH ROANH
TS. NGUYN VN CH

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được sự giúp đỡ quý báu và tạo điều kiện thuận lợi của các thầy cô, các
anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan.
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới Ban Giám hiệu,
Phòng Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội và toàn thể cán bộ,
nhân viên của Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều
kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Lê Đình
Roanh - thầy hướng dẫn 1 đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn cho tôi hoàn thành
bản luận văn này. Đồng thời tôi cũng rất cám ơn TS. Nguyễn Văn Chủ là
người trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo những bước đi đầu tiên trên con đường
làm khoa học của tôi để có hoàn thành được đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Giải phẫu bệnh - sinh học phân tử
và Khoa giải phẫu bệnh - tế bào, Bệnh viên K; Khoa Giải phẫu bệnh - Pháp Y,
Bệnh viện Việt Đức; Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội;
Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện
và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã đọc và đóng góp nhiều ý kiến
quý báu cho bản luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ sự cổ vũ, động viên và giúp đỡ của bố mẹ,
anh chị, bạn bè thân thiết và các đồng nghiệp trong những ngày tháng học tập
và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 26 tháng 08 năm 2018
Tác giả
Nguyễn Thị Hồng Liễu


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Hồng Liễu, học viên bác sĩ nội trú khóa 41 Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của thầy hướng dẫn 1: PGS.TS Lê Đình Roanh và thầy hướng
dẫn 2: TS. Nguyễn Văn Chủ.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày26 tháng 8 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Thị Hồng Liễu


DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
ADH

: Atypical ductal hyperplasia (Quá sản ống không điển hình)

DCIS

: Ductal carcinoma in situ (Ung thư biểu mô ống tại chỗ)

HE

: Hematoxylin eosin

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

MBH

: Mô bệnh học

TB

: Tế bào

UDH

: Usual ductal hyperplasia (Quá sản ống thông thường)

UNNO

: U nhú nội ống

UTBM

: Ung thư biểu mô

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Định nghĩa 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh tổn thương nhú của tuyến vú
1.2.1. Đặc điểm đại thể

3

3

1.2.2. Mô bệnh học tổn thương nhú của tuyến vú

3

1.3. HMMD trong phân loại các tổn thương nhú của tuyến vú 13
1.3.1. Nguyên lý của hóa mô miễn dịch 13
1.3.2. Các thụ thể nội tiết (ER và PR)

14

1.3.3. Chỉ số tăng sinh nhân - Ki-67

15

1.3.4. CK5/6 16
1.3.5. P63

17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............19
2.1. Đối tượng nghiên cứu

19

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19
2.2. Thời gian nghiên cứu

19

2.3. Phương pháp nghiên cứu20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 20
2.3.2. Quy trình thu thập số liệu 20
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

23

2.2.4. Quản lí thông tin và phân tích dữ liệu
2.2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài

24

24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................25
3.1. Đặc điểm chung các tổn thương nhú của tuyến vú 25


3.1.1. Đặc điểm tuổi của bệnh nhân
3.1.2. Vị trí tổn thương

25

26

3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh các tổn thương nhú của tuyến vú
3.2.1. Phân típ MBH

27

27

3.2.2. Đặc điểm trục xơ mạch trong tổn thương nhú 30
3.2.3. Đặc điểm dị sản apocrine trong tổn thương nhú của vú

30

3.2.4. Đặc điểm biến đổi xơ nang trong tổn thương nhú của vú

31

3.2.5. Hiện tượng quá sản biểu mô thông thường trong tổn thương nhú của vú
32
3.2.6. Hiện tượng quá sản ống không điển hình và UTBM ống tại chỗ
trong tổn thương nhú của vú

32

3.2.7. Các đặc điểm mô đệm trong tổn thương nhú của vú 34
3.2.8. Đặc điểm tế bào có núm bào tương ở cực ngọn trong các tổn
thương nhú của vú 36
3.2.9. Sự phối hợp bệnh tuyến xơ hóa trong tổn thương nhú của vú
37
3.3. Tỉ lệ bộc lộ và đặc điểm bộc lộ các dấu ấn HMMD trong tổn thương
nhú của vú 37
3.3.1. Tỉ lệ bộc lộ của p63 theo các típ MBH 37
3.3.2. Đặc điểm bộc lộ của p63 trong các tổn thương nhú của vú 39
3.3.3. Tỉ lệ bộc lộ và đặc điểm bộc lộ của CK5/6 trong UNNO có kèm
quá sản biểu mô

40

3.3.4. Bộc lộ của ER trong UNNO có kèm quá sản biểu mô

41

3.3.5. Mối tương quan của ER và CK5/6 trong UNNO có quá sản biểu
mô

42

3.3.6. Mức độ tăng sinh Ki67 trong các tổn thương nhú của vú

43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................44


4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
4.1.1. Tuổi bệnh nhân

44

4.1.2. Vị trí tổn thương

45

4.2. Một số đặc điểm giải phẫu bệnh

44

45

4.2.1. Mô bệnh học 45
4.3. Đặc điểm bộc lộ và tỉ lệ bộc lộ một số dấu ấn HMMD

54

4.3.1. Đặc điểm bộc lộ và tỉ lệ bộc lộ của p63 và CK5/6 theo các típ MBH
54
4.3.2. Đặc điểm bộc lộ của p63 trong các tổn thương nhú của vú 56

4.3.3. Tỉ lệ bộc lộ và đặc điểm bộc lộ của ER và CK5/6 với các trường hợp
UNNO có kèm quá sản biểu mô trong tổn thương nhú của vú 57
4.3.4. Tỉ lệ bộc lộ của chỉ số Ki-67 trong tổn thương nhú của vú. 59
KẾT LUẬN.....................................................................................................60
KIẾN NGHỊ....................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Đặc điểm mô bệnh học các tổn thương nhú của vú....................12

Bảng 1.2:

Đặc điểm hóa mô miễn dịch các tổn thương nhú của vú............18

Bảng 3.1.

Tuổi trung bình của các nhóm tổn thương nhú của vú................26

Bảng 3.2:

Tỉ lệ phân bố theo vị trí của tổn thương nhú của vú...................26

Bảng 3.3.

Phân loại típ tổn thương nhú của vú theo WHO 2012................27

Bảng 3.4.

Dị sản apocrine trong tổn thương nhú của vú.............................30

Bảng 3.5:

Tỉ lệ biến đổi xơ nang trong tổn thương nhú của vú...................31

Bảng 3.6:

Mối liên quan giữa UDH với tổn thương nhú của vú.................32

Bảng 3.7:

Mối liên quan giữa ADH với các tổn thương nhú của vú...........32

Bảng 3.8:

Mối liên quan giữa DCIS với các tổn thương nhú của vú..........33

Bảng 3.9:

Đặc điểm mô đệm xơ hóa trong tổn thương nhú của vú.............34

Bảng 3.10: Đặc điểm mô đệm kính hóa trong tổn thương nhú của tuyến vú 34
Bảng 3.11: Đặc điểm mô đệm dạng nhày trong tổn thương nhú của vú.......35
Bảng 3.12: Đặc điểm tổn thương nhồi máu, chảy máu trong tổn thương nhú
của tuyến vú................................................................................35
Bảng 3.13: Tỉ lệ tế bào có núm bào tương ở cực ngọn trong các tổn thương
nhú của vú...................................................................................36

Bảng 3.14: Tỉ lệ bệnh tuyến xơ hóa trong tổn thương nhú của vú................37
Bảng 3.15: Tỉ lệ dương tính của p63 và CK5/6 theo các típ MBH...............37
Bảng 3.16: Bộc lộ của CK5/6 trong UNNO có kèm quá sản biểu mô.............40
Bảng 3.17: Bộc lộ của ER trong UNNO có kèm quá sản biểu mô................41
Bảng 3.18: Mối tương quan của ER và CK5/6 trong quá sản biểu mô.........42
Bảng 3.19: Mức độ tăng sinh Ki67 trong các tổn thương nhú của vú...........43


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của tổn thương nhú của vú..........................25
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm trục xơ mạch trong tổn thương nhú của vú................30
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm bộc lộ của p63 trong các tổn thương nhú của vú........39

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1.

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ biểu hiện của ER, PR....................22

Hình 3.1:

Các típ mô bệnh học tổn thương nhú lành tính và không điển
hình.............................................................................................28

Hình 3.2:

Các típ MBH tổn thương nhú ác tính..........................................29

Hình 3.3:

UNNO có p63 dương tính viền liên tục trong trục nhú và ngoại vi.38

Hình 3.4:

UNNO kèm UDH: CK5/6 dương tính mạnh bắt màu với màng
bào tương tế bào biểu mô............................................................41

Hình 3.5:

UNNO kèm DCIS: ER dương tính mạnh, lan tỏa với vùng DCIS. .42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là ung thư phổ biến thứ hai trên thế giới, là ung thư hay gặp
nhất ở nữ giới, chiếm 23% trong các bệnh ung thư hay gặp ở nữa giới trên
toàn cầu [1]. Theo GLOBOCAN có khoảng 1,67 triệu ca ung thư mới được
chẩn đoán vào năm 2012 (25% của tất cả các loại ung thư) và 522.00 trường
hợp tử vong do ung thư vú. Ở Việt Nam, ung thư vú chiếm 1/3 các trường hợp
ung thư mới mắc. Chính vì vậy việc phát hiện sớm ung thư cũng như phân
biệt rõ tính chất lành tính hay ác tính của tổn thương nhú đóng vai trò quan
trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh [2]. Theo Leah S, MD, tổn
thương nhú chỉ chiếm 2% các tổn thương của tuyến vú nhưng tổn thương này
lại có nhiều đặc điểm có thể gây nhẫm lẫn giữa lành tính, không điển hình và
ác tính trong cả chẩn đoán, phân loại và điều trị [3]. Năm 2012, WHO đã phân
loại các tổn thương nhú thành các nhóm: u nhú nội ống (UNNO) với các dạng
UNNO kèm quá sản ống không điển hình (ADH), UNNO kèm ung thư biểu mô
ống tại chỗ (DCIS), UNNO kèm tân sản tiểu thùy; UTBM nhú nội ống; UTBM

nhú trong vỏ loại xâm nhập và không xâm nhập; UTBM nhú đặc tại chỗ hoặc
xâm nhập [4].
Trong tổn thương nhú, việc xác định tổn thương lành tính hay ác tính
dựa vào sự có mặt của tế bào cơ biểu mô [5]. Nhưng việc xác định tế bào cơ
biểu mô trong tổn thương nhú không dễ dàng do cả u nhú và UTBM nhú đều
có thể tăng sinh nhiều hàng tế bào với cấu trúc biểu mô phức tạp, trong đó tế
bào cơ biểu mô không thực sự dễ dàng nhận định chính xác trên tiêu bản
nhuộm hematoxylin và eosin (HE) [5]. Nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD)
nhằm xác định tế bào cơ biểu mô sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán phân loại tổn
thương chính xác hơn. Các nghiên cứu cho thấy có nhiều dấu ấn tế bào cơ biểu
mô như p63, p40, CD10, myosin chuỗi nặng, SMA, CK14, calponin trong đó


2
p63 là dấu ấn được lựa chọn nhiều hơn cả do có độ nhậy cao, ít phản ứng chéo
với các thành phần trong mô đệm, đồng thời nhân tế bào cơ biểu mô bắt màu
thuốc nhuộm nên dễ dàng đánh giá [6], [7], [8].
Đặc điểm quá sản biểu mô hay gặp trong UNNO, CK5/6 là dấu ấn đặc
hiệu của tế bào biểu mô dương tính trong quá sản biểu mô thông thường và
âm tính trong quá sản biểu mô không điển hình và UTBM [9]. Việc xác định
tổn thương nhú có kèm quá sản biểu mô hay không là rất quan trọng và nó
liên quan đến nguy cơ tiến triển thành ung thư [10],[12]. Do vậy việc xác định
những tổn thương như u nhú có kèm quá sản biểu mô hay không điều có liên
quan tới điều trị và tiên lượng của bệnh nhân.
Tổn thương nhú rất đa dạng, các hình thái tổn thương đi từ lành tính,
không điển hình tới ác tính và việc phân loại những tổn thương này vẫn là
một thách thức với các nhà giải phẫu bệnh (GPB). Nhằm mục đích giải quyết
những khó khăn nêu trên, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải
phẫu bệnh và sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch các tổn thương
nhú của tuyến vú” với các mục tiêu:

1.

Nhận xét đặc điểm giải phẫu bệnh các tổn thương nhú của tuyến

2.

vú.
Xác định tỉ lệ bộc lộ và đặc điểm bộc lộ của một số dấu ấn miễn
dịch theo các típ mô học của các tổn thương nhú của tuyến vú.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa
Tổn thương nhú của vú là một nhóm các bệnh không đồng nhất, đặc
trưng bởi sự tăng sinh biểu mô bao bên ngoài trục liên kết xơ mạch. Sự có
mặt của trục liên kết xơ mạch là tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương nhú của vú
[12], [13], [14], [15].
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh tổn thương nhú của tuyến vú
1.2.1. Đặc điểm đại thể
Đặc điểm đại thể tổn thương nhú của tuyến vú không đặc trưng. Đa số
các tác giả mô tả đặc điểm đại thể của tổn thương nhú là khối có ranh giới rõ
kích thước từ vài milimet đến > 5cm, u có thể nằm trong các ống bị giãn có
các nhánh nhú bám vào thành [4]. U có thể có nhiều thành phần: phần đặc có
diện cắt qua trắng xám hoặc vàng nâu, mật độ u biến đổi từ mềm đến chắc
phụ thuộc vào thành phần xơ trong mô đệm và phần dạng nang. Trong nang
có thể chứa dịch trong, máu hoặc huyết khối, hoại tử làm kích thước u tăng

lên có thể lên tới 10cm [4],[17]. Các đặc điểm về tính chất, ranh giới, màu sắc
hay thành phần u không có ý nghĩa trong việc định hướng tổn thương lành
tính hay ác tính trong tổn thương nhú của vú [4],[17],[18].
1.2.2. Mô bệnh học tổn thương nhú của tuyến vú
1.2.2.1. Phân loại mô bệnh học
Năm 1962, Kraus và Neuberker đưa ra bảng chẩn đoán phân biệt UNNO
và UTBM nhú, từ đó đến nay đã có rất nhiều bảng phân loại tổn thương dạng
nhú theo mô bệnh học (MBH) được ghi nhận trong y văn, tuy nhiên chưa có


4
sự thống nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán và tiên lượng [5]. Năm 2012, Tổ
chức y tế thế giới đưa ra bảng phân loại các khối u vú trong đó có các tổn
thương dạng nhú, bảng phân loại đã làm cho việc xác định các tổn thương nhú
rõ ràng hơn [4]. Các khối u biểu mô được chia thành các nhóm: UTBM xâm
nhập, các khối u cơ biểu mô - biểu mô, các tổn thương tiền ung thư, các tổn
thương tăng sinh nội ống, nhóm tăng sinh biểu mô lành tính và nhóm các tổn
thương nhú. Trong nhóm các tổn thương nhú được phân chia một cách rõ ràng
thành các phân typ như sau:
- U nhú nội ống

8503/0

+ U nhú nội ống kèm quá sản ống không điển hình

8503/0

+ U nhú nội ống kèm UTBM ống tại chỗ

8503/2

+ U nhú nội ống kèm tân sản tiểu thùy

8520/2

- UTBM nhú nội ống

8503/2

- UTBM nhú có vỏ

8504/2

+ UTBM nhú có vỏ xâm nhập

8504/3

- UTBM nhú đặc
+ Tại chỗ

8509/2

+ Xâm nhập

8509/3

1.2.2.2. Đặc điểm MBH tổn thương nhú của vú
U nhú nội ống
UNNO là những tổn thương lành tính đặc trưng bởi trục liên kết xơ
mạch được bao phủ phía ngoài là lớp tế bào biểu mô và cơ biểu mô [4].

UNNO được chia thành 2 nhóm: UNNO trung tâm (đơn ổ) và UNNO
ngoại vi (đa ổ). UNNO trung tâm có nguồn gốc từ những ống lớn thường là


5
vùng quầng vú, nguồn gốc của UNNO ngoại vi luôn luôn là từ đơn vị tiểu
thùy ống tận [4],[9],[19]. Cả UNNO trung tâm và UNNO ngoại vi đều luôn có
lớp tế bào cơ- biểu mô, thường có thể nhận rõ trên nhuộm HE nhưng một số
trường hợp không rõ ràng cần nhuộm HMMD với các dấu ấn của tế bào cơ biểu mô như calponin hoặc p63 để xác định chắc chắn sự có mặt của chúng
[4],[14]. Trong UNNO có thể có các vùng chảy máu hoặc hoại tử thứ phát do
thủ thuật sinh thiết hoặc do sự xoắn vặn của trục xơ mạch, theo thời gian các
tổn thương này bị vi canxi hóa [10], [12]. Mô đệm xơ cũng thường thấy. Bởi
vậy những tổn thương như trên nên UNNO còn được gọi là u nhú xơ cứng.
U nhú nội ống kèm quá sản ống không điển hình và UTBM ống tại
chỗ (UNNO kèm ADH và DCIS)
Theo WHO, UNNO kèm ADH và DCIS đặc trưng bởi sự có mặt của
những quần thể tế bào đơn dạng với đặc điểm tế bào học và cấu trúc của tân
sản ống độ thấp. Tế bào cơ - biểu mô ít hoặc không thấy ở từng ổ và tế bào
biểu mô không điển hình thường mất bộc lộ với CK trọng lượng phân tử cao
(như CK 5/6 hay CK14) và dương tính mạnh, lan tỏa với ER [4],[13],[18].
Đăc điểm MBH của ADH gồm các tế bào đơn dạng với nhân tròn, viền
bào tương rõ, có thể thấy hạt nhân nhỏ, nếu hạt nhân nổi trội và/hoặc hạt nhân
không điển hình thường liên quan tới một tăng sinh ác tính. Về cấu trúc tế bào
thường có khoảng cách đều đặn hơn so với UDH, đôi khi tạo cấu trúc nhú nhỏ
hoặc dạng đặc, dạng mắt sàng. Cấu trúc dạng mắt sàng là do biểu mô tăng
sinh tạo các cầu bắt ngang lòng ống, giống như hình ảnh cây cầu - hình ảnh
này cũng thấy trong DCIS. Tuy nhiên trong ADH, hình ảnh cây cầu với đường
cong mềm mại, không góc cạnh, cấu trúc hình cầu góc cạnh thường thấy
trong DCIS hơn [21].

6
Các tiêu chuẩn chẩn đoán ADH và DCIS khác nhau trong cả thực hành
lâm sàng và trong các tài liệu GPB [10],[22]. Page và cộng sự, Lewis và cộng
sự cho rằng những ổ tế bào biểu mô tăng sinh có kích thước < 0,3cm cân nhắc
là ADH và những ổ > 0,3cm là thuộc nhóm DCIS [22]. Tavassoli và cộng sự
lại sử dụng tỉ lệ < 30% của tổn thương thì chẩn đoán là ADH và lớn hơn 30%
của tổn thương thì chẩn đoán là DCIS [22]. Putti và cộng sự, Schnitt và Collin
lại cho rằng tính chất tế bào quan trọng hơn và do đó có bất kì ổ tế bào đơn
dạng nào có đặc điểm của DCIS thì được chẩn đoán là DCIS [23],[25]. Sau
nhiều cuộc thảo luận thì WHO đã đưa ra tiêu chuẩn, UNNO kèm ADH có
những ổ tế bào biểu mô dạng đặc hoặc mắt sàng mà kích thước < 0,3cm [4].
UNNO kèm DCIS có những ổ tế bào có đặc điểm tế bào và cấu trúc
không điển hình, những ổ tổn thương này có kích thước > 0,3cm và có thành
phần đặc hoặc dạng mắt sàng với các tế bào lớn, đồng đều, ranh giới tế bào
rõ. DCIS trong UNNO thường có nhân độ thấp hoặc trung bình, do đó khi
nhuộm HMMD những phần không điển hình cũng âm tính với CK5/6 và
dương tính lan tỏa với ER [4],[13]. Vi canxi có thể thấy nhưng hoại tử thì
hiếm [4],[25]. Phân biệt UNNO kèm ADH với UNNO kèm DCIS tốt nhất là
dựa vào hình thái mô học và đánh giá kích thước của vùng bất thường, bởi vì
chúng đều có kiểu hình miễn dịch như nhau. Nhuộm CK5/6 và ER không
phân biệt được, tuy nhiên việc nhuộm hai dấu ấn này giúp đánh dấu vùng cần
chú ý để xác định khoảng có bất thường mô học tránh bỏ sót tổn thương [25].
Phân biệt UNNO kèm quá sản ống thông thường (UDH) và UNNO kèm
ADH.
Quá sản ống thông thường là thành phần của biến đổi xơ nang, là những
ống thường được lót bởi 2 hàng tế bào gồm tế bào biểu mô lòng ống và hàng
tế bào đáy cơ - biểu mô. Sự tăng sinh số lượng tế bào lòng ống trong khoảng
trống trong lòng được gọi là quá sản nội ống [4],[17]. Việc phân biệt UNNO

7
kèm UDH và UNNO kèm ADH không phải lúc nào cũng dễ dàng. Các đặc
điểm mô học giúp phân biệt bao gồm cấu trúc ổ, dạng đặc, dạng mắt sàng và
hình thái tế bào [20]. Tuy nhiên, quá sản ống thông thường (UDH) có thể thấy
kích thước tế bào tăng lên và phản ứng biến đổi gây khó khăn trong việc phân
biệt với ADH [12]. Trong trường hợp này, nhuộm HMMD giúp phân biệt quá
sản ống không điển hình và quá sản ống thông thường. Tổn thương ADH thì
âm tính với CK5/6 và dương tính mạnh, lan tỏa với ER. Ngược lại, khi nhuộm
HMMD vùng tổn thương UDH dương tính mạnh với CK5/6 và dương tính
yếu với ER. Tuy nhiên, điều cần lưu ý là biến đổi tế bào trụ và dị sản
aprocrine thường gặp trong UNNO, những thành phần này cũng âm tính với
CK5/6 nên đây chính là cái bẫy trong chẩn đoán - cần thận trọng đối chiếu
hình thái trên HE và vùng âm tính trên nhuộm HMMD [13],[26],[27].
Dị sản apocrine trong u nhú nội ống
Dị sản apocrine trong mô tuyến vú thường thấy ở phụ nữ trên 25 tuổi và
được coi là đặc điểm mô học bình thường. Tuy nhiên, dị sản apocrine có thể
gặp từ những tổn thương vi nang đến UTBM tại chỗ và xâm nhập. Biến đổi xơ
nang, u xơ tuyến vú, u nhú, bệnh tuyến xơ hóa đều là những tổn thương vú lành
tính có thể thấy sự có mặt của dị sản apcrine [27]. Các tổn thương nhú của vú
rất hay bắt gặp dị sản apocrine từ UNNO đến UTBM nhú nhưng thường thấy ở
UNNO hơn [28]. Dị sản apocrine gặp ở tổn thương nhú lành tính nhiều tới mức
mà nghiên cứu của Cserni chỉ ra rằng đối với tổn thương nhú có dị sản apocrine
ngay cả khi không có tế bào cơ biểu mô trên nhuộm HE và âm tính với p63 khi
nhuộm HMMD thì cũng không thể kết luận là UTBM nếu như đặc điểm tế bào
và cấu trúc không mang tính chất ác tính [29]. Tuy nhiên, những trường hợp dị
sản apocrine rộng trong UNNO kèm DCIS sẽ là một thách thức đối với nhà
giải phẫu bệnh bởi tổn thương DCIS khi nhuộm HMMD với CK trọng lượng

8
phân tử cao (như CK5/6) sẽ âm tính và dị sản apocrine cũng âm tính - đây là
một cái bẫy trong chẩn đoán [12], [30].
UTBM nhú nội ống
Theo WHO, UTBM nhú nội ống là khối u tăng sinh biểu mô ác tính
không xâm nhập, với đặc điểm cấu trúc nhú ở trong lòng ống của đơn vị tiểu
thùy ống tận [4]. U được tạo bởi các ống hoặc các đơn vị tiểu thùy ống tận có
trục liên kết xơ - mạch chia nhánh dạng cành cây, các nhánh mảnh khảnh
được phủ bởi 1 quần thể tế bào biểu mô tân sản. Các tế bào tân sản này được
sắp xếp thành một hoặc nhiều hàng tế bào trụ, có thể có thành phần tế bào
hình thoi. Các tế bào u này cũng có thể tạo cấu trúc vi nhú, mắt sàng hoặc đặc
làm che lấp mất các khoảng giữa các nhánh nhú. Ở ngoại vi của các ống, lớp tế
bào cơ biểu mô vẫn có nhưng thường mỏng hơn [13],[32]. Trong UTBM nhú
nội ống, nhân tế bào thường độ thấp hoặc trung gian và do đó sẽ âm tính với
CK5/6 và dương tính mạnh lan tỏa với ER. Tế bào cơ biểu mô vẫn có ở vùng
ngoại vi của ống và thấy ít hoặc không thấy trong các nhánh nhú [12], [32].
UNNO có vùng DCIS rộng, UTBM nhú nội ống và UTBM nhú.
Một vấn đề đặt ra là cần phân biệt UNNO có vùng DCIS rộng với
UTBM nhú nội ống và UTBM nhú. Trong UNNO kèm DCIS thường xảy ra
trong các ống lớn hơn ống của UTBM nhú nội ống và UTBM nhú. Điểm quan
trọng hơn là trong UNNO kèm DCIS vẫn còn nhận ra những vùng UNNO
lành tính, ngược lại UTBM nhú nội ống và UTBM nhú thì toàn bộ tế bào biểu
mô đều mang tính chất của tế bào ung thư. Thêm vào đó, UTBM nhú nội ống
thì thường đa ổ, trong khi UNNO kèm DCIS và UTBM nhú lại thường xảy ra
ở ống lớn và là tổn thương dạng đặc. Các đặc điểm mô bệnh học chỉ mang
tính chất tương đối, may thay, các tổn thương này có thể phân biệt với nhau
nhờ HMMD trong trường hợp hình thái học trên HE không rõ ràng. UNNO


9

kèm DCIS khi nhuộm HMMD các dấu ấn của tế bào cơ biểu mô, các tế bào
này dương tính cả ở ngoại vi và trong trục nhú của tổn thương nhú. Các tế bào
cơ biểu mô trong UTBM nhú nội ống khi nhuộm HMMD chỉ dương tính ở
vùng ngoại vi còn mất bộc lộ ở trong các trục nhú, ngược lại đối với UTBM
nhú thì mất bộc lộ hoàn toàn với các dấu ấn tế bào cơ biểu mô cả ở ngoại vi
và cả ở trung tâm các nhú [12],[33].
Ung thư biểu mô nhú có vỏ
UTBM nhú có vỏ trước đây được gọi với tên là UTBM nhú trong nang
và được coi là một biến thể của UTBM ống tại chỗ, bởi UTBM nhú có vỏ chỉ
khác ở một điểm là vắng mặt của các tế bào cơ biểu mô tại lớp vỏ xơ dày bao
phía ngoài [12],[14]. Theo định nghĩa của WHO, tổn thương này là một dạng
UTBM nhú có đặc trưng bởi trục liên kết xơ mạch được phủ bởi các tế bào
biểu mô tăng sinh có đặc điểm nhân độ thấp hoặc trung bình và được bao bọc
bên ngoài là lớp vỏ xơ. Trong phần lớn các trường hợp, khối u không có lớp
tế bào cơ biểu mô trong các nhú hoặc ở ngoại vi của tổn thương [4]. Trong
nhóm này lại tiếp tục được phân ra thành các dưới típ là UTBM nhú có vỏ tại
chỗ và UTBM nhú có vỏ xâm nhập.
UTBM nhú có vỏ thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, tuổi trung bình
khoảng 65 tuổi [4]. Khối u thường phát hiện ở dưới núm vú quanh quầng vú,
có ranh giới rõ trên chụp xquang vú và tổn thương dạng nang với thành phần
đặc trên siêu âm. Đại thể của UTBM nhú có vỏ thường thấy là tổn thương dạng
nang có phần khối mủn nên còn có tên là UTBM nhú trong nang [13].
Về vi thể, UTBM nhú trong có vỏ có dạng các nốt nằm trong các ống giãn
tạo thành các nang, bao bên ngoài bởi lớp vỏ xơ dày có thể xác định một cách dễ
dàng ở độ phóng đại thấp. Các lòng ống được lấp đầy bởi các nhánh nhú không


10
còn tế bào cơ biểu mô. Các nhánh nhú được lót bởi các tế bào biểu mô tăng sinh
sắp xếp nhiều hình thái như dạng đặc, dạng mắt sàng [13].

Ung thư biểu mô nhú đặc
UTBM nhú đặc là một dạng đặc biệt của UTBM nhú được đặc trưng bởi
các tế bào đứng sát nhau tạo thành các nốt. Trục xơ mạch trong các nốt này
mảnh và có thể không thấy một cách rõ ràng và do đó thành phần phát triển
dạng đặc với mức độ ác tính thấp. Cần phân biệt với u thần kinh nội tiết. U
phát triển xâm nhập thường có nhầy và/hoặc có đặc điểm thần kinh nội tiết
[4]. Các tên gọi khác được dùng như UTBM tuyến vú thần kinh nội tiết, UT
ống tế bào hình thoi tại chỗ, hay UTBM ống thần kinh nội tiết tại chỗ. Thêm
vào đó, UTBM nhú đặc thường âm tính với CK5/6 và dương tính với các dấu
ấn thần kinh nội tiết như synaptophysin và chromogranin [12]. UTBM nhú
đặc còn được chia nhỏ hơn nữa thành UTBM nhú đặc tại chỗ và UTBM nhú
đặc xâm nhập. Khối u có thể khu trú hoặc lan tỏa, với những khối u khu trú
thường gặp ở những ống giãn tạo nang [33], [34].
Khối u thường có ranh giới rõ trên chẩn đoán hình ảnh [35]. Đại thể của
u có dạng đặc, chắc hoặc mềm, các nốt ranh giới rõ có màu trắng xám hoặc
vàng nâu [36]. Tổn thương này thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, trung bình
khoảng 60 tuổi [4].
Về vi thể, UTBM nhú đặc đặc trưng bởi nhiều các nốt đặc có ranh giới
rõ, không thấy cấu trúc mắt sàng hoặc cấu trúc nhú rõ ràng ở độ phóng đại
thấp [4],[38]. Ở độ phóng đại cao cũng không còn nhận thấy tế bào cơ biểu
mô trong các trục nhú. Mật độ tế bào dày đặc trông giống như một dòng thác đây là điểm thường mắc sai lầm của các nhà giải phẫu bệnh sẽ chẩn đoán là
UNNO có kèm UDH [38]. Khi nghi ngờ, sự mất bộc lộ khi nhuộm CK trọng
lượng phân tử cao (như CK5/6) là một tiêu chuẩn để chẩn đoán. Các tế bào
thường có nhân mức độ thấp hoặc trung bình, có thể có dạng thần kinh nội tiết


11
với bào tượng dạng hạt mịn, chất nhiễm sắc dạng muối tiêu [13],[35]. Trục xơ
mạch có dạng kính hóa với các tế bào u sắp xếp dạng hàng rào hàng dậu tạo hình
ảnh giả hoa hồng vây quanh các mạch [14]. Hình ảnh nhân chia thì thường thấy

nhưng không thấy dạng không điển hình.
Giống như loại UTBM nhú có vỏ, khối u này thường được xem xét là tại
chỗ nhưng khi vắng mặt tế bào cơ biểu mô là một đặc điểm hữu ích để chẩn
đoán là UTBM xâm nhập [4]. UTBM nhú đặc cũng có thể chế nhày ngoại bào
hoặc nội bào và có thể liên quan với cấu trúc lớn, thành phần xâm nhập với
chất nhày hoặc đặc điểm mô học khác [33].
Một số biến đổi biểu mô và mô đệm trong tổn thương nhú của vú
Trong tổn thương nhú của vú ghi nhận mô đệm rất biến đổi. Nhiều loại
mô đệm có thể thấy như mô đệm xơ hóa, kính hóa, xơ cứng hay mô đệm dạng
viêm hạt phối hợp với các tổn thương chảy máu, nhồi máu [39]. Các tổn
thương nhồi máu nguyên nhân là do sự xoắn vặn của các cấu trúc nhú. Khi
vùng nhồi máu rộng, việc chẩn đoán phải dựa trên các vùng mô còn sống, nếu
như không còn thấy các vùng mô còn sống thì tổn thương đó sẽ được mô tả là
tổn thương nhú nhồi máu [15].
Một vấn đề cần lưu ý là trong UNNO rất hay đi kèm với các vùng xơ
cứng, xơ hóa rộng - đây là một thách thức trong chẩn đoán bởi các ống tuyến
bị vùi trong vùng xơ cứng giống như tổn thương lan tràn và phản ứng không
điển hình, giống hệt với UTBM xâm nhập. Đặc điểm giữ vai trò quyết định
cho chẩn đoán lành tính đó là các tuyến vùi trong mô đệm xơ cứng có đặc
điểm mô học lành tính như các tế bào nhân nhỏ đều, đơn dạng. Thêm một đặc
điểm khác đó là có tiền sử sinh thiết trước đó thấy các ổ chảy máu và/ hoặc xơ
cứng. Tế bào cơ biểu mô thì thấy một cách không liên tục giữa các ổ xơ cứng
có các ống tuyến lành tính nằm trong đều hỗ trợ để khẳng định chẩn đoán
lành tính [12].


12
Bảng 1.1: Đặc điểm mô bệnh học các tổn thương nhú của vú [1], [40]
UNNO

UNNO kèm
ADH/DCIS

UTBM
nhú nội
ống

UTBM nhú

UTBM nhú

trong có

đặc

Đơn ổ

Đơn hoặc đa ổ

Đơn ổ (trung Đơn ổ (trung
Biểu hiện tâm) hoặc đa tâm) hoặc đa ổ
ổ (ngoại vi)
Trục nhú
Cấu trúc

rộng, ngắn,
tù

Tế bào cơ
biểu mô

trong trục

(ngoại vi)
Trục nhú rộng,
ngắn, tù

mảnh đôi
khi chia
nhánh

Dạng đặc, trục
Mảnh đôi khi

xơ mạch

chia nhánh

mảnh, không
liên tục

Thường có
Có mặt

nhú
Tế bào cơ
biểu mô

đa ổ

mặt trừ các

vùng

Vắng mặt

Vắng mặt

Có mặt

Vắng mặt

Vắng mặt

ADH/DCIS
Có mặt

Có mặt

Có thể có
hoặc không

ngoại vi
Đa dạng,

Toàn bộ

quần thể TB
không tân

Ổ TB có cấu

sản:

trúc và đặc

*TB BM

điểm TB của

Tế bào

lòng ống

ADH/DCIS

biểu mô

*TB cơ biểu Trên nền là
mô

quần thể TB

*UDH

đa dạng không

*quá sản và tân sản.
dị sản
apocrine

quần thể

TB có cấu
trúc và đặc
điểm TB
của DCIS
độ thấp
hoặc trung
gian, hiếm
khi nhân
độ cao.

Toàn bộ quần Toàn bộ quần
thể TB có

thể TB có cấu

cấu trúc và

trúc và đặc

đặc điểm TB điểm nhân độ
của DCIS độ thấp.
thấp hoặc

Thành phần

trung gian,

TB hình thoi

hiếm khi

Phần biệt hóa

nhân độ cao

thần kinh nội

Cấu trúc mắt tiết
sàng và dạng Thành phần
đặc.

chế nhầy.

1.3. HMMD trong phân loại các tổn thương nhú của tuyến vú


13
1.3.1. Nguyên lý của hóa mô miễn dịch
HMMD là một phương pháp nhuộm đặc biệt, sử dụng các kháng thể để
xác định kháng nguyên trong mô, là một phương pháp hỗ trợ rất quan trọng
cho chẩn đoán mô học, tùy thuộc vào các chẩn đoán phân biệt và các dấu ấn
được dùng mà HMMD có thể giúp các nhà GPB đưa ra các chẩn đoán xác
định [41].
Dựa trên nguyên tắc một số ung thư có những protein đánh dấu có thể
được sử dụng để định típ mô học, vì vậy một số phương pháp phát hiện các
kháng nguyên này trong các lắt cắt mô bằng các kỹ thuật đặc hiệu. Phương
pháp miễn dịch men như PAP (Peroxidase Anti Peroxidase), ABC (Biotin Avidin Complex) áp dụng trên các lát cắt từ bệnh phẩm chuyển đúc trong
khối nến là phương pháp phổ biến. Phương pháp này có độ nhạy cao, dễ thực
hiện, đánh giá bằng kính hiển vi quang học, đồng thời sử dụng được cho các
nghiên cứu hồi cứu. Tuy nhiên, nó đòi hỏi phương pháp cố định không làm

phá hủy kháng nguyên. Do đó, các nhà sản xuất khuyên rằng nên chọn vùng
có cả mô lành coi như chứng âm hoặc chứng dương với kháng nguyên và cả
vùng mô bệnh để nhuộm HMMD [9].
Kỹ thuật HMMD là dựa trên phản ứng miễn dịch do sự kết hợp của
kháng nguyên và kháng thể và các hóa chất giúp phát hiện phức hợp này. Các
kháng nguyên có thể hiện diện trong bào tương, màng tế bào hoặc nhân.
Kháng thể kết hợp trực tiếp với kháng nguyên gọi là kháng thể thứ nhất gồm
hai loại:
Kháng thể đa dòng chứa nhiều kháng thể khác nhau và chúng phản ứng
với nhiều quyết định kháng nguyên.
Kháng thể đơn dòng chỉ chứa một loại quyết định kháng nguyên, nhược


14
điểm là có phản ứng chéo với các quyết định kháng nguyên trương tự trên
một kháng nguyên không liên quan.
Phức hợp kháng nguyên - kháng thể không thấy được dưới kính hiển vi
quang học nên cần một chất dùng để hiển thị. Trong phương pháp ABC,
kháng thể thứ nhất gắn với kháng thể thứ hai, kháng thể thứ hai được gắn với
Biotin. Với một chất nền thích hợp với men và chất màu được gắn lên cho
phép xác định được sự hiện diện của kháng nguyên trong mô dưới kính hiển
vi quang học [41].
1.3.2. Các thụ thể nội tiết (ER và PR)
Các thụ thể estrogen và progesteron (ER và PR) là những dấu ấn quan
trọng nhất trong ung thư vú. Sử dụng 2 thụ thể này để chia ung thư vú thành 2
nhóm cơ bản: ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính và nhóm thụ thể nội
tiết âm tính để quyết định điều trị bổ trợ cho những bệnh nhân ung thư vú.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng estrogen có ảnh hưởng rõ rệt đến sự phát triển
liên tục của ung thư vú. Nếu lấy bỏ nguồn sản xuất estrogen như buồng trứng
thì thấy bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng giống như điều trị bằng kháng nội tiết

tố. Đáp ứng với điều trị nội tiết liên quan rõ rệt với sự có mặt của ER có trong
tế bào. Tất cả các nghiên cứu đều chứng minh rằng estrogen là yếu tố gây
tăng phân chia tế bào trong ung thư vú. Họ cho rằng estrogen tác động trực
tiếp lên tế bào khối u gây kích thích phát triển [16], [40]. Hiện nay, phần lớn
ung thư vú đều được điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, trong đó điều trị nội tiết
đóng vai trò quan trọng. Nhuộm HMMD để phát hiện ER và PR đã trở thành
xét nghiệm thường quy của rất nhiều phòng xét nghiệm trên thế giới [9].
Nghiên cứu của Allred (1998) cho thấy bệnh nhân có ER(+) đáp ứng với liệu
pháp nội tiết khoảng 70% trong khi đó 85% bệnh nhân có ER(-) không đáp
ứng với liệu pháp nội tiết [42].
Các nghiên cứu khác nhau đã báo cáo rằng UTBM vú có ER(+) (typ


15
lòng ống) đáp ứng ít với hóa trị truyền thống. Các bệnh nhân có ER(-) (typ
dạng đáy, HER2) đáp ứng bệnh học hoàn toàn với hóa trị tân bổ trợ hơn u có
ER(+) [42],[44]. Ở ung thư vú, hầu hết các u PR(+) cũng có ER(+). Các u
PR(+) đơn thuần gặp < 5% tất cả các ung thư vú. Tỷ lệ này phụ thuộc vào sự
cố định cũng như dòng kháng thể PR. Nhìn chung, các bệnh nhân có PR(+) có
thời gian sống thêm không bệnh dài hơn các bệnh nhân PR(-) [44].
Ngoài mục đích chia nhóm có thụ thể nội tiết dương tính và âm
tính phục vụ cho điều trị, ER còn có vai trò trong việc phân biệt ADH và
UDH trong trường hợp hình thái tế bào học trên HE không rõ ràng. UDH sẽ
dương tính mạnh với CK5/6 và dương tính rải rác với ER, ngược lại với
những ổ ADH thì CK5/6 âm tính và ER dương tính lan tỏa [12].
1.3.3. Chỉ số tăng sinh - Ki-67
Mức độ tăng sinh của tế bào ung thư vú có liên quan trực tiếp với tiến triển
và tiên lượng bệnh. Nhiều nghiên cứu đã sử dụng dòng chảy tế bào để xác định
pha S hoặc HMMD để nghiên cứu sự bộc lộ sự tăng sinh nhân Ki67 [9], [45].
Các nghiên cứu phân tích đa biến cho thấy chỉ số Ki67 cao là yếu tố tiên

lượng xấu trong ung thư vú [9]. Tuy nhiên, điểm giới hạn khác nhau đã được
sử dụng để xác định chỉ số tăng sinh cao và các kỹ thuật khác nhau đã được
sử dụng để xác định chỉ số Ki67. Do đó, ASCO 2007 đã có hướng dẫn sự
đánh giá Ki67 trong ung thư vú [46]. Sự tăng sinh đa dạng này cùng với sự
bộc lộ ER để dự báo tiên lượng và điều trị ung thư vú. Mặc dù, không phải
dấu ấn dự báo và tiên lượng mạnh nhất, song chỉ số Ki67 là một yếu tố bổ
sung thêm thông tin có thể sử dụng để đưa ra các quyết định lâm sàng [42].

1.3.4. CK5/6