NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH SIÊU âm DOPPLER NĂNG LƯỢNG gân ở BỆNH NHÂN gút

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM
DOPPLER NĂNG LƯỢNG GÂN
Ở BỆNH NHÂN GÚT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM
DOPPLER NĂNG LƯỢNG GÂN
Ở BỆNH NHÂN GÚT
Chuyên ngành
Mã số

: Nội khoa
: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Mai Hồng
TS. Bùi Hải Bình

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy - Ban Giám hiệu trường
Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lý đào tạo sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp
trường Đại học Y Hà Nội, khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai đã giúp
đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để
hoàn thành luận văn này.
Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô PGS - TS Nguyễn Mai Hồng và TS
Bùi Hải Bình đã dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình học
tập, hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân thành các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và
hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã cho em nhiều ý kiến quý báu để em
hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, bộ môn Nội trường Đại học Y
Dược Thái Bình và đồng nghiệp đã hết lòng ủng hộ, giúp đỡ, động viên, khuyến
khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã quan tâm, cổ vũ,
động viên và tạo mọi điều kiện vật chất, tinh thần, thời gian trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 28 tháng 8 năm 2018

Nguyễn Thị Hiền


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Hiền, học viên cao học khóa XXV trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành nội khoa, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS - TS Nguyễn Mai Hồng và TS Bùi Hải Bình.
1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 28 tháng 8 năm 2018

Nguyễn Thị Hiền

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

: American College of Rheumatology

AU

: Acid uric

BMI

: Body mass index (chỉ số khối cơ thể)


BN

: Bệnh nhân

COPCORD

: Hội Thấp khớp học châu Á Thái Bình Dương

CT

: Computed tomography

CVKS

: Chống viêm không steroid

DECT

: Dual‐energy computed tomography

EULAR

: European League Against Rheumatism

HPRT

: Hypoxanthin phosphoribosyl transferase

IL

: Interleukin

MSU

: Monosodium urat

NSAID

: Non steroid anti inflammation drugs

PRPP

: Phosphoribosyl-pyrophosphat-synthetase

VAS

: Visual analog scale

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Đại cương bệnh gút................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học......................................................................................3

1.1.3. Phân loại bệnh gút...........................................................................4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút....................................................5
1.2. Bệnh nguyên...........................................................................................6
1.3. Cơ chế bệnh sinh....................................................................................7
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút........9
1.4.1. Các giai đoạn lâm sàng....................................................................9


1.4.2. Tăng acid uric không triệu chứng....................................................9
1.4.3. Cơn gút cấp.....................................................................................9
1.4.4. Bệnh gút mạn tính.........................................................................14
1.4.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút.....................................................16
1.4.6. Chẩn đoán phân biệt......................................................................18
1.5. Điều trị gút...........................................................................................18
1.5.1. Điều trị cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn.............................18
1.5.2. Điều trị giữa các đợt gút cấp.........................................................18
1.5.3. Điều trị gút ở giai đoạn mạn tính..................................................19
1.6. Siêu âm gân trong bệnh gút..................................................................19
1.6.1. Giải phẫu và sinh lý của gân.........................................................19
1.6.2. Vài nét về đặc tính của siêu âm.....................................................21
1.6.3. Ứng dụng siêu âm trong cơ xương khớp.......................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng.................................................27
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:.......................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu............................28
2.3.2. Cỡ mẫu:.........................................................................................28

2.3.3. Phương pháp chọn mẫu:................................................................28
2.3.4. Nội dung nghiên cứu.....................................................................28
2.4. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................37
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................38
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................39
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................39
3.1.1. Phân bố theo tuổi và BMI của nhóm chứng và nhóm nghiên cứu 39


3.1.2. Phân bố theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng...40
3.1.3. Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............40
3.1.4. Phân bố theo nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........41
3.1.5. Đặc điểm BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................41
3.2. Đặc điểm liên quan đến bệnh...............................................................42
3.2.1. Tuổi khởi phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................42
3.2.2. Thời gian mắc bệnh.......................................................................43
3.2.3. Tình trạng lạm dụng uống rượu bia...............................................43
3.2.4. Chẩn đoán bệnh tại thời điểm nghiên cứu.....................................44
3.2.5. Đặc điểm các bệnh kèm theo.........................................................44
3.2.6. Tiền sử dùng thuốc........................................................................45
3.2.7. Tiền sử gia đình.............................................................................46
3.2.8. Vị trí khớp viêm............................................................................47
3.2.9. Tính chất hạt tophi.........................................................................49
3.2.10. Đặc điểm lâm sàng tại gân..........................................................50
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................51
3.3.1. Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm...........................................51
3.3.2. Nồng độ acid uric máu..................................................................51
3.4. Đặc điểm hình ảnh siêu âm gân ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........52
3.4.1.Tỷ lệ các hình thái tổn thương gân trên siêu âm............................52

3.5. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm gân với đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng..............................................................................................56
3.5.1. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm gân với đặc điểm lâm sàng.......56
3.5.2. Mối liên quan giữa tổn thương gân trên siêu âm và xét nghiệm cận
lâm sàng........................................................................................59
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................61
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm gân trên bệnh
nhân gút...............................................................................................61
4.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................61
4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ........................................................63


4.1.3. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................67
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................70
4.1.5. Đặc điểm hình ảnh siêu âm gân....................................................71
4.2. Mối liên quan giữa biểu hiện viêm gân trên siêu âm với một số đặc
điểm lâm sàng.....................................................................................76
4.2.1. So sánh giữa lâm sàng và siêu âm.................................................76
4.2.2. Tình trạng tổn thương gân với nồng độ acid uric máu và xét
nghiệm biểu hiện tình trạng viêm.................................................79
KẾT LUẬN.....................................................................................................81
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:

Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:

Phân bố theo tuổi, và BMI của nhóm chứng và nhóm nghiên cứu...39
Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................40
Thời gian mắc bệnh....................................................................43
Thói quen uống rượu bia của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......43
Tiền sử dùng thuốc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................45
Phân bố vị trí gân viêm trên lâm sàng........................................50
Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm........................................51
Nồng độ acid uric máu................................................................51
Hình ảnh giảm âm trên siêu âm..................................................52
Đặc điểm hình ảnh tăng sinh mạch và tăng âm tại gân...............53
Phân bố hình ảnh hạt tophi trên siêu âm gân..............................53
Đặc điểm độ dày và độ rộng trung bình của gân trên siêu âm của
nhóm nghiên cứu và nhóm chứng...............................................54

Số lượng và tỷ lệ các gân có tăng kích thước trên siêu âm.........54
Số lượng các tổn thương trên siêu âm tại các nhóm gân............55
Tỷ lệ tổn thương gân trên siêu âm trong nhóm bệnh nhân có
viêm gân trên lâm sàng...............................................................56
Tỷ lệ tổn thương gân trên siêu âm trong nhóm bệnh nhân không
có viêm gân trên lâm sàng..........................................................56
Mối quan hệ giữa tổn thương gân trên siêu âm và thời gian mắc
bệnh.............................................................................................57
Mối liên quan giữa hình ảnh hạt tophi tại gân trên siêu âm với
thời gian mắc bệnh......................................................................58
Mối liên quan giữa tổn thương gân trên siêu âm và nồng độ acid
uric máu và xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm.....................59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.........................................40

Biểu đồ 3.2:

Phân bố theo nghề nghiệp.......................................................41

Biểu đồ 3.3:

Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu.....................................41

Biểu đồ 3.4:

Tuổi khởi phát bệnh của nhóm nghiên cứu.............................42

Biểu đồ 3.5:

Chẩn đoán bệnh tại thời gian nghiên cứu................................44

Biểu đồ 3.6:

Đặc điểm bệnh kết hợp...........................................................44

Biểu đồ 3.7:

Đặc điểm tiền sử gia đình.......................................................46

Biểu đồ 3.8:

Vị trí khớp viêm trong cơn gút đầu tiên..................................47

Biểu đồ 3.9:

Vị trí khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu..............................48

Biểu đồ 3.10: Tính chất hạt tophi..................................................................49
Biểu đồ 3.11: Mức độ đau tại gân theo thang điểm VAS..............................50
Biểu đồ 3.12. Các hình thái tổn thương gân trên siêu âm.............................52
Biểu đồ 3.13: Mối liên quan giữa số lượng tổn thương gân với thời gian mắc
bệnh.........................................................................................58


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8.
Hình 2.1.
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 2.4.
Hình 2.5.
Hình 2.6.
Hình 2.7:
Hình 2.8:
Hình 2.9:
Hình 3.1.
Hình 3.2.
Hình 3.3.

Viêm khớp trong cơn gút cấp........................................................10
Hạt tophi và viêm gân Achilles.....................................................12
Hình ảnh đường đôi trên siêu âm khớp trong bệnh gút.................13
CT năng lượng kép lắng đọng tinh thể urat tại khớp và quanh khớp.. .14
X quang tổn thương xương khớp trong bệnh gút mạn tính...........15
Giải phẫu gân tam đầu cánh tay....................................................20
Giải phẫu gân bánh chè.................................................................21
Giải phẫu gân Achilles...................................................................21
Mặt trước của thước......................................................................31

Mặt sau của thước..........................................................................31
Mặt cắt dọc và mặt cắt ngang gân tam đầu...................................32
Mặt cắt dọc và mặt cắt ngang gân bánh chè..................................33
Mặt cắt dọc và mặt cắt ngang gân Achilles...................................34
Hình ảnh gân bánh chè dày, giảm âm ...........................................35
Hình ảnh gân Achilles tăng âm .....................................................35
Hình ảnh tăng sinh mạch gân Achilles .........................................35
Hình ảnh hạt tophi trong gân bánh chè .........................................36
Gân tam đầu trái kích thước lớn, giảm âm, tăng sinh mạch..........60
Hình ảnh tăng âm trong gân..........................................................60
Hạt tophi trong gân bánh chè phải và gân Achilles phải...............60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh khớp vi tinh thể, do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có
đặc điểm chính là tăng acid uric máu, gây lắng đọng tinh thể monosodium
urat (MSU) ở các mô [1]. Bệnh gút gây ra nhiều đau đớn và có thể có những
biến chứng nặng nề. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới tuổi trung niên và một số
có tính chất gia đình và có xu hướng ngày càng gia tăng cùng với sự cải thiện
chất lượng đời sống.
Theo nghiên cứu ở Anh tỷ lệ người mắc bệnh gút tăng từ 0,14% năm
1975 lên 1,4% năm 2005 [2]. Trong giai đoạn 1978 - 1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm
1,5% các bệnh cơ xương khớp và theo một nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại
khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm từ 1991 - 2000 thì tỷ lệ
gút chiếm 8,75% [3]. Bệnh thường xảy ra ở độ tuổi 30 - 40 tuổi, nam giới
chiếm trên 90% các trường hợp, ở nữ thường xảy ra sau tuổi mãn kinh.
Triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh là biểu hiện viêm khớp cấp
tính. Ngoài ra triệu chứng cạnh khớp cũng khá thường gặp, trong đó có viêm

gân do gút do sự lắng đọng các tinh thể MSU ở gân. Nhiều khi đây là triệu
chứng sớm của bệnh mà nếu không chú ý thì sẽ dễ chẩn đoán nhầm với các
loại viêm gân khác [4]. Về triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện sưng
nóng đỏ đau tại gân, vận động hạn chế. Các hạt tophi lắng đọng trong cấu trúc
gân sẽ gây ra các biến đổi giải phẫu và làm hạn chế hoặc mất vận động khớp.
Trước đây người ta nghĩ rằng những hạt tophi trong bệnh gút không gây phá hủy
gân. Tuy nhiên sau một vài báo cáo thực tế cho thấy rằng có đứt gân và khi phẫu
thuật họ đã phát hiện có chất giống bụi phấn trắng nằm trong gân và những đứt
gân là nơi những tinh thể màu trắng lắng đọng ở trong và cạnh gân [5].


2
Từ năm 1981 Mahoney PG đã đưa ra một trường hợp bệnh nhân nam
49 tuổi tiền sử bị gút nhiều năm đã bị đứt gân Achilles tự phát, sau đó bệnh
nhân được phẫu thuật sửa chữa gân và đã tìm thấy hạt tophi ở gân [6].
Năm 2011, trong nghiên cứu của Carlos Pineda và cs đã phát hiện tổn
thương gân trên siêu âm của các cá thể có tăng acid uric máu không triệu
chứng [7].
Gần đây hạt tophi trong bệnh gút đã được chứng minh có vai trò phá
hủy gân. Vị trí thường gặp là gân Achilles, gân bánh chè và gân tam đầu cánh
tay ở mỏm khuỷu. Tổn thương gân có thể biểu hiện đơn độc hoặc kèm theo cơn
gút cấp có triệu chứng viêm khớp điển hình. Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu
về siêu âm trong bệnh gút, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về siêu âm đánh
giá tổn thương gân trong bệnh gút. Với mục đích đánh giá tình trạng tổn
thương gân trong bệnh gút nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng gân ở bệnh nhân gút” với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng gân ở bệnh nhân gút.
2. Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm siêu âm Doppler gân với
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân gút.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Gút là một bệnh khớp viêm phổ biến do rối loạn chuyển hóa các
nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Khi nồng độ acid
uric máu tăng lên và ngưỡng bão hòa sinh lý đối với axit uric
vượt quá trong dịch cơ thể thì sự hình thành và lắng đọng của
tinh thể monosodium urat (MSU) xảy ra trong và xung quanh
khớp [8].
Lắng đọng vi tinh thể ở khớp, xương, mô mềm, sụn khớp được gọi là
hạt tophi.
Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu [1].
1.1.2. Dịch tễ học
Đây là một bệnh phổ biến, xảy ra trên toàn thế giới từ 0,2 đến 0,35 trên
1.000 người trong dân số nói chung [9]. Tỷ lệ bệnh gút tăng cao trong vài thập
niên gần đây ở nước ta cũng như nhiều nước phát triển trên thế giới và đang là
một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm. Theo một số khảo sát ở Anh và
Đức (2000-2005) bệnh gút chiếm khoảng 1,4% dân số, tần số mắc bệnh gia
tăng theo tuổi với tỷ lệ 2,4% ở nam và 1,6% ở nữ tuổi từ 65 đến 74 [10].
Theo một kết quả nghiên cứu ở Anh trong năm 2012, tỷ lệ mắc bệnh
gút là 2,49% và tỷ lệ mới mắc là 1,77 trên 1000 người/năm [11].
Tỷ lệ mắc gút trong dân số ở pháp năm 2013 khoảng 0,9% [12].
Ở Mỹ, tỷ lệ tăng acid uric máu không triệu chứng ở người lớn từ 5-8%.
Tỷ lệ mắc bệnh gút ước tính khoảng 13/1000 nam và 6,4/1000 nữ ở Bắc Mỹ.
Nguy cơ mắc bệnh gút tăng theo mức độ tăng acid uric trong máu: tỷ lệ mới

4
mắc hàng năm liên quan đến nồng độ acid uric trong máu là 0,1% tương ứng
với nồng độ acid uric máu < 7 mg/dl, 0,5% khi nồng độ acid uric máu 7 - 8
mg/dl và 4,9% với acid uric máu > 9 mg/dl. Bệnh thường gặp ở nam giới tuổi
trung niên, đỉnh khởi phát là 50 tuổi. Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát là
nam giới. Ít gặp nữ giới mắc bệnh ở độ tuổi trước thời kỳ mãn kinh bởi
Estrogen được cho rằng làm tăng bài tiết acid uric [13].
Ở Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ do chương trình hướng cộng đồng
kiểm soát các bệnh xương khớp của Tổ chức Y tế thế giới và hội Thấp khớp
học châu Á Thái Bình Dương (COPCORD) tiến hành bước đầu ở một số tỉnh
miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% dân số [14].
1.1.3. Phân loại bệnh gút
a. Tăng acid uric máu
Acid uric là một sản phẩm dị hóa nhân purine. Tăng acid uric máu khi
nồng độ AU vượt quá giới hạn tối đa độ hòa tan của urat trong huyết thanh.
- Nam > 7,0mg/l (> 420µmol/l).
- Nữ > 6,0mg/l (> 360µmol/l).
Tăng acid uric máu là một tình trạng rất phổ biến, thường gặp với tỷ lệ
dao động từ 2,6% đến 47,2% trong các quần thể dân chúng khác nhau, thường
liên quan với chế độ ăn giàu purine, chất đạm, rượu, bia. Ngoài ra, một số loại
thuốc cũng gây tăng acid uric máu như thuốc lợi tiểu thiazide, furocemide,
aspirin liều thấp cũng làm tăng acid uric máu [15].
Trong số những trường hợp tăng acid uric có 10% tiến triển thành gút [16].
b. Gút nguyên phát
Trên 95% các trường hợp là gút nguyên phát. Nguyên nhân còn chưa
rõ. Loại này có tính chất gia đình. Khởi phát thường do chế độ ăn quá nhiều
đạm và uống nhiều rượu. Tăng sản xuất acid uric chiếm 10% các trường hợp,

5
90% còn lại là do giảm bài tiết acid uric qua ống thận, trong khi việc tạo acid
uric là bình thường [1].
c. Gút thứ phát
Chiếm từ 2%-5% các trường hợp gút . Là hậu quả của tăng acid uric do
tiêu tế bào quá mức (bệnh bạch cầu thể tủy, bệnh thiếu máu huyết tán, vảy nến
diện rộng,...) hoặc do suy thận mạn có tính thấm đặc biệt với acid uric (bệnh
thận đa nang, nhiễm độc chì), thuốc lợi tiểu (thiazid, furosemid) làm giảm
mức lọc cầu thận, tăng tái hấp thu urat. Hiện nay gút thứ phát ít gặp vì những
thuốc làm giảm acid uric máu được dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng
acid uric máu ở những bệnh nhân thuộc nhóm bệnh trên [1].
d. Bệnh gút do các bất thường về enzyme
Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền. Do thiếu hụt hoàn toàn hoặc
một phần enzyme HGPRT, hoặc tăng hoạt tính của enzym PRPP, song thể này
hiếm gặp hơn [1].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút [1]
- Giới tính: trên 90% bệnh nhân gút là nam giới. Điều này có thể do
nam giới có lối sống, chế độ ăn nhiều chất đạm giàu purine, rượu bia, cũng có
thể do di truyền (enzyme).
- Tuổi: tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng. Ở nam giới tỷ lệ
mắc gút cao ở lứa tuổi 40-50, với nữ giới thường gặp ở lứa tuổi sau mãn kinh
do giảm lượng hormon estrogen.
- Tình trạng uống rượu bia: uống rượu bia làm tăng nguy cơ với bệnh gút,
trong đó bia là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất đối với bệnh gút. Nhiều nghiên
cứu thấy rằng có tới 75 - 84% bệnh nhân gút uống rượu bia thường xuyên trung
bình từ 7 - 10 năm. Nghiện rượu nặng trong thời gian dài dẫn đến tăng acid uric
máu do giảm khả năng đào thải của thận và tăng sản xuất acid uric.

6
- Béo phì: một số đối tượng có chỉ số khối cơ thể > 25 tăng nguy cơ
mắc bệnh gút lên 5 lần so với người không béo phì. Theo nghiên cứu của
Tsushima Y, mô mỡ làm tăng bài tiết acid uric và giảm thải acid uric [17].
- Tăng acid uric và các rối loạn chuyển hóa khác: tăng glucose máu,
rối loạn lipid máu là các bệnh rối loạn chuyển hóa thường kết hợp với bệnh
gút. Tăng cholesterol gặp trong khoảng 20% bệnh nhân gút, tăng triglyceride
máu lên tới 40%.
- Yếu tố gia đình: người ta đã phát hiện được các vị trí trên gen liên
quan đến vận chuyển acid uric ở thận và ruột ví dụ như: SLC2A9 / GLUT9,
ABCG2, SLC22A11 / OAT4, SLC22A12 / URAT1, SLC17A1 /
NPT1 và phân tử phụ PDZK1 [18].
- Thuốc: một số thuốc khi dùng kéo dài làm tăng tổng hợp hoặc giảm thải
acid uric dẫn đến tăng acid uric máu. Aspirin khi dùng với liều thấp trong các
bệnh tim mạch làm thận giảm đào thải acid uric. Các thuốc lợi tiểu (thiazid,
furosemide) làm tăng acid uric do làm tăng tái hấp thu acid uric. Thuốc chống
lao (pyrazynamid, ethambutol) làm giảm độ thanh thải acid uric của thận.
- Các bệnh lý liên quan
Một số các bệnh mạn tính có liên quan đến bệnh gút và tăng acid uric
máu, trong đó hay gặp là bệnh thận. Hầu hết tổn thương thận ở bệnh nhân
bệnh gút tiên phát là xơ hóa thận do tăng huyết áp. Tuy nhiên, tăng acid uric
máu có thể là nguyên nhân trực tiếp trong tiến triển của bệnh thận và tăng
huyết áp.
1.2. Bệnh nguyên
Con người là một trong số ít loài có men uricase không hoạt động, kết
quả là tăng nồng độ acid uric máu. Acid uric máu bảo vệ cơ thể chống lại quá
trình thoái hóa bằng cách hoạt động tương tự chất chống oxy hóa. Khi nồng
độ urat cao và trong các điều kiện nhất định sẽ kết tủa thành các tinh thể MSU

7
và khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc các
mô khác có thể dẫn đến bệnh gút. Do vậy, có thể nói nguyên nhân chính gây
bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric máu cao. Và vi tinh thể urat có vai
trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút [1].
Các nguyên nhân gây tăng acid uric máu:
- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào quá trình chuyển
hóa acid uric. Các rối loạn này hiếm gặp và thường dẫn đến các chứng tăng acid
uric bẩm sinh. Đó là sự thiếu hụt enzyme hypoxanthin phosphoribosyl
transferase (HPRT) hoặc tăng hoạt tính của enzyme phosphoribosylpyrophosphat-synthetase (PRPP) dẫn đến tăng tổng hợp purine.
- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào).
- Do giảm thải trừ acid uric máu (suy thận).
Tuy nhiên, đa số các trường hợp mắc bệnh gút là gút nguyên phát. Tình
trạng tăng acid uric máu ở gút nguyên phát xảy ra do một bất thường nào đó
còn chưa rõ, mà nguồn thức ăn làm nặng thêm [1].
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế viêm khớp trong bệnh gút
Ở nồng độ dưới 7,0 mg/dl (420 mol/l) và pH bằng 7,4 acid uric gần
như hòa tan hoàn toàn dưới dạng ion dương urat. Khi nồng độ acid uric trong
máu lớn hơn 7,0 mg/dl, vượt quá nồng độ hòa tan tối đa, urat kết tủa thành
các vi tinh thể MSU [19].
Con đường gây viêm do tinh thể MSU như sau: đầu tiên tinh thể urat được
phóng thích vào trong khoang khớp, gây kích thích lớp màng hoạt dịch. Khả năng
gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các Immunoglobulin và
Protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein. Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ


8
cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giải phóng các
cytokin, yếu tố hóa học và các hoạt chất trung gian khác.

- Từ phản ứng viêm các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào
các vi tinh thể urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozyme).
Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh.
- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh
nhiều acid lactic tại chỗ và làm giảm độ pH, môi trường càng toan thì urat
càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng xoắn bệnh
lý kéo dài liên tục [1].
Tinh thể urat kích thích bạch cầu mono và đại thực bào bài tiết IL-1b
[17]. Yếu tố gây viêm NALP3 (cryopyrin) là một phức hợp protein nội bào
được hoạt hóa khi tiếp xúc với các kháng nguyên lạ như RNA của vi khuẩn,
chất độc, MSU,.... Khi NALP3 hoạt hóa sẽ giải phóng Caspase-1, cần cho
việc phân cắt Pro IL-1 thành dạng hoạt động của IL-1. Một báo cáo gần đây
đã chỉ ra rằng NALP3 là yếu tố gây viêm cần thiết khởi phát cơn gút cấp.
Colchicine, một loại thuốc đặc hiệu trong điều trị và phòng ngừa cơn gút cấp,
có khả năng ức chế sự tạo thành IL-1b do tinh thể urat trên thực nghiệm.


9

Cơ chế gây viêm khớp của tinh thể monosodiumurat [17]
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
1.4.1. Các giai đoạn lâm sàng


10
Diễn biến tự nhiên của bệnh gút tiến triển qua ba giai đoạn [1]
1.4.2. Tăng acid uric không triệu chứng
Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp là khoảng
10-30 năm. Tuy nhiên tại sao và khi nào cơn gút đầu tiên xảy ra vẫn chưa
được sáng tỏ [1].

1.4.3. Cơn gút cấp
1.4.3.1. Lâm sàng cơn gút cấp
a) Cơn điển hình
- Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều
chất đạm hoặc uống rượu quá mức, một chấn thương, một can thiệp phẫu
thuật, một đợt dùng thuốc: Aspirin, thuốc lợi tiểu (Thiazid hoặc Furosemid),
thuốc chống lao, thuốc gây hủy tế bào.

Hình 1.1. Viêm khớp trong cơn gút cấp [20]
- Thời điểm khởi phát: cơn thường khởi phát đột ngột vào nửa đêm
- Tính chất: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ,
mất ngủ, tăng cảm giác đau của da. Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm
đau. Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi đôi khi sốt 38-38,5 0C có thể kèm rét
run, đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp theo đó, ban ngày đau giảm dần có
thể hết đau hoàn toàn vào ban ngày.


11
- Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, nóng, đỏ. Nếu là khớp
lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thường phù nề.
- Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với Colchicin, các triệu chứng viêm
thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ.
b) Cơn không điển hình
Khá thường gặp. Do vị trí tổn thương và đặc điểm của thể này mà vấn
đề chẩn đoán phân biệt phải đặt ra.
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện chính là viêm gân do gút do sự
lắng đọng các tinh thể MSU ở gân. Nhiều khi đây là triệu chứng sớm của
bệnh mà nếu không chú ý thì sẽ dễ chẩn đoán nhầm với các loại viêm gân
khác. Về triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện đau tại gân, vận động
hạn chế. Khám thực thể có sưng đỏ, ấn có thể có điểm đau chói ở gân hay

điểm bám gân. Siêu âm gân có hình ảnh viêm gân, viêm túi thanh mạc, hạt
tophi ở gân hay thậm chí có thể đứt gân. Có thể biểu hiện đơn độc hoặc kèm
theo cơn gút cấp có triệu chứng khớp điển hình. Hay gặp là viêm gân Achilles,
viêm túi thanh mạc khuỷu tay hoặc có thể gặp viêm tĩnh mạch. Năm 2013
Taniguchi đưa ra một trường hợp bệnh nhân nam 62 tuổi có tiền sử tăng acid
uric máu 3 năm, biểu hiện đau cổ nhiều, đau gân Achilles và đau khớp. Anh ta
uống rượu nhiều. Các xét sinh hóa thấy CRP cao, acid uric máu tăng, xạ hình
xương cho thấy viêm ở khuỷu phải, cổ tay và khớp bàn ngón chân cái. Chụp
cộng hưởng từ thấy có viêm cột sống C5-C6 và viêm gân Achilles. Siêu âm
thấy có viêm gân Achilles biểu hiện bằng tổn thương giảm âm và canxi hóa.
Bệnh nhân được chẩn đoán gút. Sau khi điều trị bằng allopurinol, colchicine
và prednisolone, các triệu chứng của ông đã được cải thiện, và nồng độ CRP
và UA huyết thanh trở về bình thường. Cột sống cổ và gân Achilles là những
tổn thương ít gặp hơn và đáng chú ý của bệnh gút. Trường hợp này chẩn đoán


12
phân biệt gút với thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp và nhiễm trùng là cần
thiết. Khi bệnh nhân có biểu hiện viêm gân Achilles, chúng ta nên nghĩ tới
bệnh gút [21].
- Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường gặp ở khớp gối, diễn biến
bán cấp, dễ nhầm với lao khớp.
- Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược, trong khi biểu hiện
viêm tại chỗ không đáng kể.
- Biểu hiện viêm nhiều khớp cấp: viêm 3-4 khớp, thường là chi dưới.
Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.

Hình 1.2. Hạt tophi và viêm gân Achilles [22]
1.4.3.2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm AU máu
+ Acid uric máu tăng cao: nam > 7 mg/dl (420 mol/l), nữ > 6 mg/dl
(360 mol/l).
+ Có 40% số bệnh nhân có acid uric máu bình thường trong cơn gút
cấp, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp và không nên dùng thuốc hạ AU.


13
- Xét nghiệm AU niệu 24 giờ.
Xác định tình trạng tăng bài tiết urat (> 600 mg/24 giờ) hay giảm thải
tương đối (< 600 mg/24 giờ).
- Xét nghiệm dịch khớp
Đặc điểm của dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu tế bào
(trên 50.000 bạch cầu/1mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân không thoái hóa.
Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút.
Đó là các tinh thể nhọn hai đầu, số lượng có thể ít hay nhiều, nằm ở trong
hoặc ngoài bạch cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ.
Tinh thể bị phân hủy bởi enzyme uricase.
- Xét nghiệm chức năng thận
Ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, PH niệu, siêu âm
thận… đôi khi chỉ phát hiện được sỏi thận khi làm UIV.
- Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp
Cần thăm dò lipid máu, triglyceride máu, cholesterol máu, đường máu,
đường niệu vì các rối loạn chuyển hóa này thường kết hợp.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm
+ Tốc độ máu lắng thường tăng cao (có thể > 100 mm giờ thứ nhất)
+ Số lượng bạch cầu tăng trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng
+ Protein C phản ứng
- X quang
Giai đoạn cơn gút cấp, hình ảnh X quang khớp nói chung bình thường.

- Siêu âm khớp có hình ảnh đặc hiệu là đường viền đôi


14

Hình 1.3. Hình ảnh đường đôi trên siêu âm khớp trong bệnh gút [23]
- Chụp CT năng lượng kép: đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán
cao với độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là 89%. Chụp CT năng lượng kép thấy
hình ảnh lắng đọng của các tinh thể MSU [24].

Hình 1.4. CT năng lượng kép lắng đọng tinh thể urat tại khớp và quanh khớp [24]
1.4.4. Bệnh gút mạn tính [1]
Thời gian tiến triển thành bệnh gút mạn tính thường sau vài năm đến
vài chục năm. Các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa, X quang biểu hiện sự tích
lũy urat ở mô biểu hiện: hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do muối urat, bệnh
thận do gút.
- Hạt tophi: là do tích lũy tinh thể MSU kết tuả trong mô liên kết, tăng
dần sau nhiều năm, tạo thành các khối nổi lên dưới da. Hạt có thể ở tình trạng
viêm cấp: da nóng, đỏ; hoặc chảy ra chất nhão và trắng như phấn hoặc rỉ dịch