Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đàn hồi mô ở bệnh nhân u tuyến giáp

TRNG I HC Y DC







NGUYN HU THNH









NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH SIÊU ÂM
ĐàN HồI MÔ ở BệNH NHÂN U TUYếN GIáP



Chuyờn ngnh: CHN ON HèNH NH
Mó s: 60 70 05



LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN PHC BO QUN







NM-2012





LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng
đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn



NGUYỄN HỮU THỊNH

CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

2D : 2 chiều
CNB : Sinh thiết lõi
GPB : Giải phẫu bệnh
BN : Bệnh nhân
Evs : Elastography visualization score
(chỉ số hình ảnh)
Ebs : Elastography brightness score
Ers : Elastography regulary score
Eds : Elastography defination score
FNA : Phƣơng pháp chọc hút tế bào kim nhỏ
NC : Nghiên cứu
SA2D : Siêu âm 2 chiều
T3 : Triiodothyroinine
T4 : Tetraiodothyronine
TB : Trung bình
TD : Theo dõi
TG : Tuyến giáp
TSH : Thyroid stimulating hormon
UE : Siêu âm đàn hồi mô
UTTG : Ung thƣ thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIÁP 3
1.2.SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP 6
1.3. KHÁM LÂM SÀNG 7
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH MỘT SỐ U TUYẾN GIÁP THƢỜNG GẶP 8
1.5. THĂM DÕ TUYẾN GIÁP 12
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC TUYẾN GIÁP 13
1.7. CÁC KỸ THUẬT THĂM DÕ HÌNH ẢNH 15
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ Ở NƢỚC NGOÀI
VÀ TRONG NƢỚC 23
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 25
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 38
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỦA SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM
ĐÀN HỒI MÔ Ở BỆNH NHÂN CÓ U TUYẾN GIÁP 40
3.3. GIÁ TRỊ KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ TRONG CHẨN ĐOÁN
U TUYẾN GIÁP 51
Chƣơng 4 BÀN LUẬN 56
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 56
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỦA SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM
ĐÀN HỒI MÔ Ở BỆNH NHÂN CÓ U TUYẾN GIÁP 58
4.3. GIÁ TRỊ KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ TRONG CHẨN ĐOÁN
U TUYẾN GIÁP 63
KẾT LUẬN 68
KIẾN NGHỊ 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo hiệp hội ung thư thế giới 1993, ung thư tuyến giáp chiếm 1% tất cả
các loại ung thư và chiếm 90% các ung thư tuyến nội tiết, tỉ lệ này tăng cao hơn
ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam giới là 3/100000 dân/năm, còn ở nữ cao hơn từ 2 đến 3 lần.[6], [8], [9],
[10]
Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà nội 1996 tỉ lệ mắc ung thư
tuyến giáp (UTTG) chuẩn theo tuổi là 1,9/100000 dân, nữ mắc nhiều hơn nam
với tỉ lệ là 1:2,6; tại bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, theo ghi nhận
ung thư quần thể năm 1997, ung thư tuyến giáp chiếm 2,1% các loại ung thư,
đứng hàng thứ 10 trong các ung thư thường gặp tính chung cho cả 2 giới. [6],
[8]
Tổn thương khu trú tuyến giáp có bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, từ
những người đi khám sức khoẻ tổng quát, hoặc cảm giác cổ bị to ra khi soi
gương, hay có cảm giác nuốt vướng, đau vùng cổ, viêm họng… và cũng có
bệnh nhân đi khám khi tổn thương đã có di căn hạch vùng. Ở nước ta, chẩn
đoán phát hiện u tuyến giáp nói riêng và các loại ung thư khác nói chung chưa
quan tâm đứng mức nên không thường xuyên thăm khám định kỳ, hơn nữa sự
phối hợp các phương tiện chẩn đoán bệnh lý u tuyến giáp chưa đồng bộ, chưa
thống nhất ở các tuyến khám chữa bệnh, chưa có tính hệ thống trong chương
trình theo dõi và tầm soát các nốt tổn thương, điều đó dẫn đến bỏ sót một tỉ lệ
không nhỏ các tổn thương ác tính.Chẩn đoán sớm ung thư tuyến giáp vẫn là
một thách thức đối với thầy thuốc. [4], [5]
Cùng với những tiến bộ của khoa học trong những thập niên vừa qua,
càng ngày càng có nhiều công trình xác nhận vai trò của siêu âm trong việc bổ
sung thông tin cho chẩn đoán. Nhưng đi cùng với khả năng này thì siêu âm
2

cũng đã mang lại cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhiều kết quả dương tính

giả. Điều này làm gia tăng tỉ lệ sinh thiết âm tính, gây tốn kém và quan trọng
nhất là để lại sang chấn tâm lý cho người bệnh. Để giảm thiểu tỉ lệ dương tính
giả do siêu âm mang lại, gần đây một số nhà nghiên cứu đã đưa vào ứng dụng
kỹ thuật mới, kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô ở nhiều nước có nền y học tiên tiến,
đã cung cấp khá nhiều thông tin đặc hiệu về tổn thương u khu trú ở tuyến vú,
gan, tuyến tiền liệt, cho phép phân biệt u lành và u ác tính có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao (trên 86%) và đang được đánh giá cao về hiệu quả ứng dụng trên lâm
sàng. [25], [33], [35]
Việc nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của siêu âm đàn hồi mô trong khảo
sát tổn thương khu trú nói chung và bệnh lý u tuyến giáp nói riêng ở nước ta
cho đến nay chưa nhiều. Để góp phần vào việc nghiên cứu giá trị và khẳng định
thêm vai trò của kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô, tiến đến áp dụng trong thực hành
khám siêu âm tuyến giáp hàng ngày tại bệnh viện. Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đàn hồi mô ở bệnh nhân
u tuyến giáp” nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh của siêu âm 2D
và siêu âm đàn hồi mô ở bệnh nhân có u tuyến giáp.
2. Xác định giá trị của kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán u tuyến
giáp.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIÁP
1.1.1. Đại cƣơng :
Tuyến giáp là tuyến nội tiết nằm trước phần cổ khí quản. Tuyến giáp
gồm hai thuỳ phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp. Hai

thuỳ nối nhau bởi eo tuyến giáp bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến thứ 4.
Mỗi thuỳ bên dài từ 5-8cm, rộng 2-4cm, dày 1-2,5cm. Tuyến giáp bình
thường nặng 40-42gam. Địa lý và chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng tuyến
giáp, tuyến giáp phụ nữ lúc hành kinh hay lúc có thai, cho con bú lớn hơn
nam giới, khi tuyến giáp phì đại tạo nên bướu giáp.



Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp (www. thyroidcancer. com)






Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp (www. thyroidcancer. com)

TM cảnh ngoài
Sụn giáp

ĐM giáp trên

ĐM cảnh
Tuyến giáp
TM Tuyến giáp
Khí quản
TUYẾN GIÁP NHÌN
PHÍA TRƢỚC
4

1.1.1.1. Liên quan
Phía trước eo tuyến giáp từ nông đến sau là da, các mạc cổ và các cơ
dưới móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí quản.
Mỗi thuỳ tuyến giáp tiếp xúc bên trong với sụn giáp, cơ nhẫn giáp, sụn
nhẫn, phần ngoài các sụn khí quản, cơ khít hầu dưới, thực quản, phía trước
ngoài là cơ ức giáp, cơ vai móng và cơ ức móng nằm trong lá trước khí quản
mạc cổ. Phía trước dưới là phần trước trong của cơ ức đòn chủm. Phía sau
ngoài là bao cảnh và các thành phần của nó.
1.1.1.2. Phương tiện cố định
Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng tạo nên do sự cô đặc của các mô
liên kết ngoại biên của tuyến. Bao xơ gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo
rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong. Đặc điểm này được ứng
dụng trong phẫu thuật tuyến giáp, ngoài ra tuyến giáp còn được cố định vào các
sụn kế cận bằng các dây chằng. Dây chằng giữa đi từ mặt trước sụn giáp đến
mặt sau eo giáp. Dây chằng bên, đi từ mặt trong mỗi thuỳ đến khí quản và sụn
nhẫn, dây chằng thứ tư nối thuỳ giáp với sụn giáp hoặc xương móng. Do các
dây chằng này, tuyến giáp cùng di động với thanh, khí quản khi nuốt. Điều này
giúp chẩn đoán phân biệt bướu giáp với bướu cổ khác.
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh chi phối tuyến giáp
Động mạch: Tuyến giáp nhận nhiều máu từ bốn động mạch chính gồm 2
cặp là động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài và động mạch
giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn. Ngoài ra có
thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc cung động
mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp.
Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt
trước ngoài mỗi thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ
vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc
5

tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh

mạch tay đầu trái.
















Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp (www. pyroenergen.com)
Bạch huyết: Các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ
và tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới.
Thần kinh: Tuyến giáp nhận các nhánh thần kinh từ hạch giao cảm cổ
trên và thần kinh lang thang qua thần kinh thanh quản trên.
1.1.2. Cấu trúc vi thể tuyến giáp
Tuyến giáp phân thành các tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ có 20-40 nang tuyến.
Tuyến giáp có khoảng 3x10
6
nang tuyến chứa chất dạng keo, kích thước không đều,

Động mạch giáp trên

Sụn giáp

Tuyến giáp

Eo

Động mạch cảnh chung

Khí quản

Động mạch giáp dƣới


6

đường kính 30-500micromet. Nang tuyến gồm những tế bào hình khối, nối liền
nhau, các tế bào này có hình trụ khi bị kích thích bởi TSH và dẹt lại khi ở trạng thái
nghỉ. Các nang tuyến tổng hợp thyroglobulin đưa vào lòng tuyến và quá trình tổng
hợp hormon xảy ra ở đó.
Ngoài ra còn có các tế bào cận nang gồm những tế bào lớn, hơi tròn, có
nguyên sinh chất sáng, xen vào giữa màng đáy và các tế bào nang quanh chất
keo, bên trong chứa nhiều hạt chế tiết calcitonin liên quan đến chuyển hoá
calcium

Hình 1.3. Hình ảnh vi thể mô tuyến giáp( sách giải phẫu bệnh học)

1.2. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP
1.2.1. Hormon tuyến giáp
Tuyến giáp tiết ra 2 loại hormon: Hormon có chứa iod gồm thyroxin,
triiodthyronin và thyrocanxitonin do các tế bào C cận nang tiết ra. Các hormon

tuyến giáp có chứa iod được tổng hợp từ nguồn ngoại lai và tái sử dụng iod nội
7

sinh. Tuyến giáp được coi như là một nơi dự trữ hormon giáp cho cơ thể, hoạt
động của nó chịu sự chỉ huy của hormon hướng tuyến giáp TSH của tuyến yên.
1.2.2. Tác dụng sinh lý của hormon giáp
Các hormon chứa iod có 2 tác dụng chính đó là kích thích sự phát triển
tế bào, tổ chức và có vai trò chủ yếu trong quá trình chuyển hoá ở các cơ quan.
Các hormon này cần thiết cho sự tăng trưởng, đặc biệt là xương và hệ thần kinh
trung ương. Hormon giáp có vai trò chủ yếu trong quá trình sinh nhiệt lượng,
quá trình huy động, chuyển hoá lipid, glucid, protein, nước và điện giải, là tăng
sự chuyển hoá canxi, photpho ở xương và cơ.
1.2.3. Sự điều tiết hormon giáp
Quá trình tổng hợp và giải phóng hormon giáp chịu sự kiểm soát của
TSH. Sự tiết hormon này hoạt động theo cơ chế kiểm soát ngược feedback.

1.3. KHÁM LÂM SÀNG
1.3.1. Phƣơng pháp khám tuyến giáp
+ Khám tuyến giáp: khám tuyến giáp được thực hiện bằng phương pháp
nhìn, sờ, đo và nghe.
-Nhìn:bình thường tuyến giáp không nhìn thấy được, khi to có thể nhìn thấy
và khi người bệnh nuốt có thể thấy di động, Nhìn có thể đánh giá sơ bộ hình thái,
kích thước, nếu đang bị viêm có thể nhìn thấy do da trên mặt tuyến đỏ.
-Sờ và đo, người bệnh ở tư thế thoải mái, nơi có đủ ánh sáng, hơi cúi đầu
về phía trước để làm chùng cơ phía trước, cằm hơi nâng để mở rộng vùng giáp
trạng cho dễ sờ. Khi sờ nắn có thể xác định thể tích, giới hạn, mật độ, tính chất,
số lượng nhân, có thể sờ thấy rung miêu tâm thu, để theo dõi độ lớn người ta
dùng dây để đo.
-Nghe: có thể nghe tiếng thổi tâm thu hay thổi liên tục ở bướu mạch.
8

Bảng 1.1. Phân loại độ lớn tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới
Độ
Đặc điểm
0
-Không có bướu tuyến giáp
IA
-Sờ nắn được
-Mỗi thuỳ tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của người bệnh
IB
-Sờ nắn được
-Khi ngửa đầu ra sau nhìn thấy tuyến giáp to
II
-Sờ nắn được
-Tuyến giáp to, nhìn thấy được ở tư thế bình thường và ở gần
III
-Bướu giáp làm biến dạng cổ
-Tuyến giáp to, nhìn thấy dù ở xa

+Khám mắt và các triệu chứng:
- Khám mắt: Lồi mắt là một triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân tăng
năng tuyến giáp, để xác định lồi mắt người ta dùng thước Haptel để đo. bình
thường độ lồi mắt của người Việt Nam là 12 ± 1,7mm, ngoài ra người ta còn
dựa vào một số dấu hiệu khác để xác định tổn thương mắt trong bệnh lý tuyến
giáp.
- Triệu chứng run do bệnh lý tuyến giáp: là một triệu chứng hay gặp
trong bệnh lý tăng năng tuyến giáp, run có biên độ nhỏ, tần số cao, run đầu
ngón, chân, lưỡi, môi
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH MỘT SỐ U TUYẾN GIÁP THƢỜNG GẶP
1.4.1. Giải phẫu bệnh của nhân tăng sản

Đó là thể bướu cổ thường gặp nhất ở người trưởng thành. Ở vùng bướu
cổ lưu hành, tuyến giáp to ra do xuất hiện nhiều nhân hình cầu hay hình bầu
dục đường kính từ 2 mm đến 5-6 cm. Ngoài ra tổ chức tuyến gốc xuất hiện như
những sợi mỏng bị chèn ép và biến dạng bởi những nhân.
9

1.4.2. Giải phẫu bệnh của u dạng keo
Về đại thể có sự tăng kích thước tuyến giáp do sự hiện diện của rất
nhiều nhân không có vỏ bọc, phân định ranh giới không rõ ràng. Về vi thể mỗi
nang tuyến đều giãn rộng và chứa chất keo dày đặc quá mức. Những thay đổi
nang tuyến này quan sát thấy trong bản thân các nhân cũng như ở tổ chức nhu
mô xung quanh.
1.4.3. Giải phẫu bệnh của u tuyến giáp thể hỗn hợp
Thể này những nhân nhu mô có ranh giới rõ và có tích luỹ quá mức chất
keo trong nang và bên ngoài nhân.
1.4.4. Giải phẫu bệnh của u tuyến
Đây là tổn thương u thực sự, biểu hiện dưới dạng cục nhỏ, ít khi đường
kính trên 3cm, đơn độc, có thể có ở bất kể chỗ nào của tuyến giáp, ranh giới rất
rõ vì có bao xơ liên tục và u chèn ép mô giáp bình thường xung quanh, Hình
thái và diện cắt tuỳ thuộc loại mô học của u: U căng mỏng, dạng gelatin đối với
các u tuyến keo; u giống thịt, mềm, khá đồng nhất; nâu nhạt hay nâu đỏ nhạt,
hơi trong ở một số trường hợp khác;mềm và có những tổ chức chảy máu hoặc
trái lại, có những vùng xơ cứng màu trắng nhạt, có canxi hoá.
1.4.5. Giải phẫu bệnh ung thƣ tuyến giáp
1.4.5.1. Ung thư giáp xuất phát từ biểu mô nang giáp trạng
Gồm 3 loại: ung thư dạng nhú, ung thư dạng nang, ung thư kém biệt hoá
hay ung thư thoái sản.
+ Carcinoma dạng nhú: Đây là loại ung thư thường gặp nhất, chiếm
khoảng 70-80% các ung thư tuyến giáp. Ung thư thường xảy ra ở 2 lứa tuổi:
50% dưới 40 tuổi, còn lại ở tuổi 60 - 70. U xảy ra ở nữ nhiều hơn nam và có

liên quan với chiếu xạ ở vùng đầu cổ.
10

- Giải phẫu bệnh: Về đại thể bướu có thể nhỏ như một vết sẹo nhỏ ở
tuyến giáp, hoặc lớn có nang hoá hoặc chắc. U lớn đôi khi có bọc nhưng
thường bờ không rõ, đôi khi có nhiều mô xơ và canxi hoá.
- Vi thể bao giờ cũng có cấu trúc nhú. Hình ảnh chiếm ưu thế là các nhú
gồm lưới mô liên kết-mao mạch nâng đỡ, nhân tế bào có xu hướng tự che phủ,
nhạt màu gọi là “nhân thuỷ tinh mờ”, 40% có các thể hình cầu, có nhiều lớp
canxi gọi là thể psammoma. Bào tương sáng hay ưa acid. Các tế bào biểu mô
nằm thành một lớp, biệt hoá rõ trên nền các nhánh sợi, mạch máu. Ung thư
thường di căn theo đường bạch huyết, di trú lâu dài trong các hạch vùng cổ,
50% bệnh nhân đã có di căn hạch lúc phát hiện ra bệnh. Có nhiều ung thư dạng
nhú có biệt hoá dạng nang, gọi là carcinoma nhú nang hỗn hợp, diễn tiến sinh
học giống carcinoma dạng nhú. Ung thư biểu mô nhú xơ cứng không có vỏ bọc
là một loại biến thể cấu trúc của ung thư biểu mô nhú. Đường kính thường dưới
1cm và tiềm ẩn về lâm sàng, chỉ phát hiện sau khi có di căn hạch cổ, loại u này
xâm nhiễm nhu mô giáp kế cận và có một trung tâm xơ đôi khi chứa cầu canxi.
+ Carcinoma nang: Chiếm khoảng 5-10% ung thư tuyến giáp. Thường
gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới và tần suất cao ở 50 đến 60 tuổi, khả năng
công kích mạnh hơn thể nhú.
- Về đại thể có hai hình thái: dạng cục nhỏ có vỏ bọc rất giống u tuyến
nang, khối xâm lấn rõ toàn bộ một thuỳ làm tuyến to không đều. Chất u xám
trắng có thể lan qua vỏ hay xâm lấn khí quản, cơ, da và các mạch máu vùng cổ.
- Về vi thể, cấu trúc và tế bào u giống trong tuyến giáp đang hình thành
hay đã thành thục. Không thấy bất kỳ cấu trúc nhú nào. U có cấu tạo bởi những
nang có đường kính thay đổi, hoặc kết hợp những túi nang với các dây tế bào.
Nhân đặc và tăng sắc. Bào tương thường giống với bào tương tế bào biểu mô
nang bình thường, song có thể thấy tế bào Hurthle hoặc tế bào sáng ở từng
vùng hay khắp u. Nếu u hoàn toàn tạo bởi tế bào Hurthle hay tế bào sáng thì

11

được coi là biến thể đặc hiệu. U có xu hướng lan theo đường máu và di căn xa,
nhất là xương, có khi là triệu chứng lâm sàng đầu tiên. Di căn hạch hiếm.
Những biến thể cấu trúc: Loại biệt hoá rõ; các túi tuyến u giống tuyến
của mô giáp bình thường, u giáp dạng tuyến hoặc u tuyến nên một số trường
hợp được gọi là “ u tuyến di căn”, “ u tuyến ác tính”, “ u tuyến giáp di căn lành
tính”. Loại biệt hoá vừa; u được cấu tạo bởi những tế bào có cấu trúc đặc hay
bè với những mức độ biệt hoá hình túi khác nhau.
+ Ung thư không biệt hoá (ung thư thoái sản): Chiếm khoảng 3-5% các
loại carcinom tuyến giáp và đây là loại ác tính nhất trong các loại ung thư tuyến
giáp. Ung thư biêu mô không biệt hoá hầu như chỉ gặp ở người trên 60 tuổi,
trên 50% bệnh nhân sau khoảng thời gian dài có bướu tuyến giáp hoặc adenom
hoặc carcinoma dạng nhú hay dạng nang tiến triển chậm. U được cấu tạo bởi
những tỉ lệ khác nhau của các tế bào hình thoi, tế bào khổng lồ, tế bào nhỏ,
thường nguỵ trang một sarcom. Thường tìm được những cấu trúc biểu mô xác
định, thường có sự pha trộn nhiều cấu trúc, thành phần, kể các tế bào Malpighi.
Đôi khi có cả những ổ xương, sụn và cả những tế bào dạng huỷ cốt bào. Ở một
số trường hợp, u hình như đại diện giai đoạn cuối của sự biệt hoá một ung thư
biểu mô nhú hay nang, ở định vị nguyên phát hay di căn. Ở một số trường hợp
khác, ung thư có thể kết hợp một u tuyến hay một u giáp dạng tuyến. Trường
hợp có vết tích ung thư biểu mô nhú hay nang, cần xếp u vào loại không biệt
hoá.
Ung thư biểu mô khong biệt hoá là loại hung hãn nhất trong mọi ung thư
tuyến giáp. Có 3 biến thể: typ hình thoi; cấu tạo chủ yếu bởi tế bào hình thoi.
Typ tế bào khổng lồ có u tế bào khổng lồ chiếm ưu thế kém tế bào hình thoi,
thường gặp các hình tế bào và nhân kỳ quái, có thể thấy có nhiều nhân chia
không điển hình. Typ tế bào nhỏ, tế bào nhỏ hơn tế bào biểu mô nang và có ít
12

bào tương. Tế bào thường tròn hay bầu dục, nhân tăng sắc, chúng tạo thành
đám đặc hoặc bó lan toả giống một lympho ác tính.
1.4.5.2. Ung thư giáp xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp
+Ung thư tuyến dạng tuỷ (carcinoma đa bào tuyến giáp): Chiếm tỉ lệ 5-
10% các loại ung thư tuyến giáp và thường nằm ở 2/3 vùng ngoài trên của
tuyến giáp. Phát sinh từ tế bào cận nang ( tế bào C) trong tuyến giáp, ung thư
biểu mô tuỷ là một loại u thần kinh nội tiết nguyên mẫu với 3 đặc điểm: chất
đệm dạng tinh bột, sự kết hợp di truyền, chế tiết calcitonin và các peptid khác.
Về đại thể, có hai dạng: u kín đáo ở một thuỳ; nhiều cục ở cả hai thuỳ. U
mềm dạng thịt hoặc chắc, có sạn, màu trắng xám đến màu vàng nâu. Những u
lớn có thể có hoại tử, chảy máu và lan ra ngoài bao tuyến giáp.
Về vi thể, u thường chứa chất dạng tinh bột và cấu tạo bởi những tế bào
tròn đa diện hay hình thoi, xếp thành lớp, dây hay bè. Cấu trúc u thường có
dạng cơ quan, hiếm có hình giả nang và những hình giả tạo giống nhú. Hình
thái môt học giống một carcinoid, một u phó hạch, u nguyên bào tiểu đảo tuỵ
hoặc nột ung thư biểu mô không biệt hoá. Tế bào u có đặc điểm cấu trúc và
chức năng giống tế bào C. Chất dạng tinh bột giống như chất trong bệnh bột
toàn thể, có thể gây ra phản ứng có dị vật, u thường di căn vào hạch bạch huyết
vùng nhưng tiến triển kéo dài.
1.5. THĂM DÕ TUYẾN GIÁP
1.5.1. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp
Thử T3, T4, TSH cho biết tình trạng hormon, ngoài ra còn được dùng để
theo dõi tình trạng tuyến giáp sau điều trị, trong những ung thư giáp phụ thuộc
hormone giáp [17].
13

1.5.2. Xét nghiệm Calcitonin trong huyết thanh
Giúp xét nghiệm ung thư tuyến giáp dạng tuỷ
1.5.3. Xạ hình tuyến giáp I
131

Phương pháp này đánh giá độ hấp thu Iod, cho biết tính chất của bướu là
nhân nóng hay nhân lạnh. Các hạt nóng ít có nguy cơ ác tính hơn các hạt lạnh,
hầu hết ung thư tuyến giáp là nhân lạnh. Các hạn chế của phương pháp này là
nhiễm xạ, chi phí cao, độ li giải hình ảnh kém [3].
Ngày nay các ung thư giáp thường được chẩn đoán bằng chọc hút tế bào
kim nhỏ và xạ hình tuyến giáp không còn được xem là phương pháp thường qui
trong đánh giá tuyến giáp [14].
1.5.4. Phƣơng pháp ghi hình bằng huỳnh quang
Ghi hình và đánh giá lượng Iod tuyến giáp bằng nguồn Americium 241
bên ngoài chiếu vào và sự phát xạ của 28 keV Xray từ Iod. Hình ảnh có được
cũng tương tự ghi hình với Iod
131
[18].
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC TUYẾN GIÁP
1.6.1. Phƣơng pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Phương pháp chọc hút tế bào (Fine Needle Aspiration - FNA) được thực
hiện vào năm 1930, Martin Ellis, Stewant là những người đầu tiên thực hiện và
báo cáo tại bệnh viện Memorial, New York. Tuy nhiên, phương pháp này
không được sử dụng rộng rãi ở Mỹ cho tới năm 1970. Ở Châu Âu trong vòng
40 năm trở lại đây nhiều tác giả như Sodertron, Lopes, Cardogo, Franzen đã sử
dụng phương pháp này và đánh giá có giá trị rất cao trong chẩn đoán ung thư.
FNA còn có giá trị để đánh giá ung thư tái phát và tình trạng di căn hạch nách,
hạch thượng đòn. Phương pháp này có nhiều ưu điểm: Thủ thuật đơn giản, thực
hiện nhanh, không cần chuẩn bị BN, kết quả nhanh và có độ tin cậy rất cao.
Tuy nhiên kết quả chẩn đoán còn tuỳ thuộc vào kỹ thuật lấy bệnh phẩm,
làm tiêu bản và kinh nghiệm của người đọc kết quả. Hạn chế của FNA là chỉ
14

cho biết cấu trúc về mặt tế bào mà không cho biết cấu trúc mô học của tổ chức

khối u như sự phát triển, xâm lấn, phá huỷ, sự phát triển vô tổ chức và sự di căn
vào đường máu, đường bạch mạch.
1.6.2. Phƣơng pháp chẩn đoán mô bệnh học bằng kỹ thuật chọc kim sinh thiết
Về mục đính, phương pháp sinh thiết bằng kim lớn (Core Needle
Biopsy - CNB) là lấy được mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học,
thường được tiến hành trước khi quyết định mổ bóc u. Đây là phương pháp
được biết từ lâu song chưa được ứng dụng rộng rãi ở nước ta vì dễ xảy ra tai
biến, trước nhất là tai biến chảy máu thường gặp. Nếu là u ác tính khi làm thủ
thuật dễ gieo rắc tế bào ung thư và hạn chế hơn nữa là lấy mẫu không đúng
chỗ cần thiết, kỹ thuật tương đối phức tạp. Tuy nhiên đối với các khối u
không nằm quá sâu trong mô tuyến, kích thước u có thể nhận định được trên
lâm sàng và được chuẩn bị tốt thì phương pháp này mang lại hiệu quả rất cao
cũng như sinh thiết sau phẫu thuật bóc u, nó có giá trị chẩn đoán được mô
bệnh học, điều này hữu ích cho các thầy thuốc lâm sàng sớm có một quyết
định đúng đắn trong phương pháp điều trị các khối u tuyến giáp nói chung và
ung thư tuyến giáp nói riêng.
1.6.3. Sinh thiết khối u
Sinh thiết khối u là sinh thiết mô bệnh học sau khi được cắt bỏ hoàn toàn
khối u để nghiên cứu cấu trúc vi thể của tổ chức u. Chẩn đoán xác định ung thư
tuyến giáp được xác lập dựa trên kết quả sinh thiết mô bệnh học bởi vì sinh thiết
cho ta hình ảnh trực tiếp của sự biến đổi về mặt tế bào học, sự đảo lộn cấu trúc
và sự xâm lấn vi thể vào tổ chức xung quanh và sự xâm lấn hạch vùng.
Sinh thiết khối u cho giá trị cao nhất trong chẩn đoán mô bệnh học và là
tiêu chuẩn vàng về mặt giải phẫu bệnh học của tổn thương u trong đối chiếu kết
quả của các phương pháp chẩn đoán và thái độ can thiệp, điều trị các tổn
thương u tuyến giáp.

15

1.7. CÁC KỸ THUẬT THĂM DÕ HÌNH ẢNH

1.7.1. Chụp cắt lớp vi tính
CT hay chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật hình ảnh y học sử dụng vi tính để tái tạo
hình ảnh dựa trên dữ liệu thu được khi cho phát tia X qua vật thể ở nhiều góc
khác nhau trên mặt phẳng ngang. Các dữ liệu CT qua quá trình xử lý vi tính sẽ
hiển thị cấu trúc của vật thể bằng hình ảnh.
Năm 1972 G.N Hounsfield giới thiệu máy CT đầu tiên ở Anh, sự ra đời
của máy CT được xem là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh. Từ
khi máy ra đời đến nay có nhiều tiến bộ kỹ thuật về cấu tạo máy và phần mềm.
Nhiều máy mới với nhiều chức năng như CT xoắn ốc, CT đa dãy đầu dò,
SPECT, PET.
CT có nhiều ưu điểm như tránh sự chồng hình, độ tương phản hình ảnh
cao, có thể phân biệt được các khác biệt đậm độ rất nhỏ, khả năng tái tạo hình
nhanh. Tuy nhiên, khảo sát bằng CT có sự nhiễm xạ và một số trường hợp cần
sử dụng chất cản quang nên có thể có các phản ứng phụ không mong muốn.
CT được chỉ định rộng rãi ở nhiều cơ quan, bộ phận, nhiều quá trình
bệnh lý. Đối với ung thư tuyến giáp thể nhú có một vài đặc điểm như sau:
- Tổn thương dạng nang chiếm khoảng 35%
- Dấu hiệu thành dày khoảng 40%
- Có vách hoá 60%
- Các tổn thương dạng nang thực sự rất ít và thường gặp ở bệnh nhân trẻ
tuổi
- Dấu vôi hoá ít gặp
Một nốt bất thường cạnh tuyến giáp được cho là nốt di căn hạch thực sự,
CT cũng được cho là phương tiện tốt nhất giúp xác định vị trí, kích thước, sự
xâm lấn các cấu trúc lân cận và di căn xa. Trong một số trường hợp có thể sử
dụng để hướng dẫn sinh thiết
16

1.7.2. Cộng hƣởng từ
Cộng hưởng từ MRI là kỹ thuật tạo hình ảnh cắt lớp sử dụng từ trường

và sóng radio. Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới tác động từ trường và
sóng radio sẽ hấp thu và phóng thích năng lượng RF, các loại mô khác nhau sẽ
hấp thu và phóng thích năng lượng khác nhau. Quá trình phóng thích năng
lượng được máy thu nhận và xử lý chuyến đổi thành các tín hiệu hình ảnh. Năm
1977, Damandian thu được hình cộng hưởng từ hạt nhân của cơ thể và Peter
Mansfield phát triển kỹ thuật tạo ảnh echo-planer, từ đó máy cộng hưởng từ ra
đời.
Cũng như với CT, kỹ thuật MRI cũng có chỉ định tương đối rộng rãi, và
có thể được sử dụng phát hiện ung thư tuyến giáp, như ung thư tuyến giáp thể
nhú có đặc điểm: Giảm tín hiệu, tăng độ tương phản khi có thành phần mỡ ở
trên T1, tín hiệu trên T2 thay đổi: Khoảng 34% có giảm tín hiệu, 45% đồng tín
hiệu và 21% tăng tín hiệu. MRI cũng đánh giá tốt sự di căn đến các bộ phận lân
cận hoặc di căn xa, có thể phối hợp tiêm chất đối quang từ vào tĩnh mạch để thu
được hình ảnh rõ nét hơn.
1.7.3. Siêu âm 2D tuyến giáp
Từ những năm 70 trở lại đây với sự tiến bộ vượt bậc của các ngành khoa
học kỹ thuật, ngành siêu âm mà trong đó các máy siêu âm được thừa hưởng
những thành tựu khoa học kỹ thuật trên. Ngoài ra phải kể đến yếu tố tích cực
của các nhà sản xuất đã nỗ lực cho ra đời những máy siêu âm hiện đại, rõ nét,
sinh động, độ phân giải cao và gọn nhẹ. Siêu âm ở giai đoạn hiện nay là một
phương pháp có phần mới mẻ hơn, thường được sử dụng như một thăm khám
thường quy, bổ khuyết cho lâm sàng và nhiều khi màng tính quyết định trong
chẩn đoán và điều trị.
Ngoài ra siêu âm cũng là phương tiện hướng dẫn để chọc hút tế bào và
sinh thiết chính xác
17

Trong vòng vài năm lại đây trang thiết bị siêu âm đã phát triển nhanh
chóng, tần số đầu dò cao hơn và khả năng thay đổi độ hội tụ chùm tia đã dẫn
đến việc tăng độ phân giải và chất lượng hình ảnh. Các đầu dò thẳng (Linear)

đã cho phép một trường quan sát rộng và chất lượng phân giải hình ảnh nhu mô
tuyến rõ ràng kể cả cấu trúc nằm ở sâu hay nông
1.7.3.1. Chỉ định siêu âm tuyến giáp
- Khối u sờ được ở tuyến giáp, vùng cổ
- Xác định bản chất các trường hợp bướu giáp nhân, phân biệt nhân đặc,
lỏng
- Sàng lọc các trường hợp xạ trị liệu vùng đầu mặt cổ
- Theo dõi sau phẫu thuật bảo tồn.
- Đánh giá kích thước tuyến giáp hoặc nhân giáp sau quá trình điều trị
- Hướng dẫn sinh thiết hoặc chọc hút tế bào.
- Phát hiện K tuyến giáp tái phát, khảo sát hạch vùng cổ
1.7.3.2. Giải phẫu siêu âm 2D tuyến giáp
Trên mặt cắt ngang, từ nông đến sâu gồm có:
- Da và mô dưới da: Mỏng và tăng hồi âm
- Lớp cơ: Dày hơn, cơ ức đòn chủm dày nhất, giảm âm
- Nhu mô tuyến: Tăng âm hơn so với hai lớp nông, thông thường độ hồi
âm của chủ mô tuyến giáp bằng độ hồi âm của tuyến mang tai, mẫu hồi âm
đồng nhất.
- Phía sau tuyến giáp là khí quản, thực quản và lớp cơ cổ dài có độ hồi
âm tương tự lớp cơ nông
1.7.3.3. Một số hình ảnh tổn thương khu trú tuyến giáp trên siêu âm 2D
- Nang tuyến giáp:
Nang thật sự của tuyến giáp rất hiếm, phần lớn là nang thứ phát sau quá
trình nang hoá các nhân tuyến, nang keo là quá trình kết tụ các túi nang trong
18

bướu giáp keo. Hình ảnh nang cũng giống với nang các tuyến khác, trên hình
siêu âm rất rõ, trong nang không có hồi âm, đồng nhất tạo ra vùng tăng âm
tương đối phía sau nang, thành nang nhẵn đều.
- Tăng sản dạng nốt

Trên nền nhu mô xuất hiện nhiều nốt, kích thước lớn nhỏ khác nhau,
hình ảnh siêu âm điển hình là các nốt đồng âm với nhu mô tuyến, bờ đều, vòng
Halo đều, mảnh. Đôi khi có hiện tượng nang hoá trung tâm do xuất huyết, hoại
tử hoặc tích tụ keo.
- Viêm khu trú tuyến giáp
Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, bờ không đều, ranh giới không rõ,
tăng sinh mạch máu. Tổn thương tiến triển có thể tạo ổ áp-xe với những hình
ảnh hốc dịch hồi âm lợn cợn, bờ thô ráp, có thể có hạch lân cận.
- U tuyến tuyến giáp
Với hình ảnh siêu âm là một khối, đa số là đồng âm hoặc tăng âm so với
nhu mô tuyến, có vòng Halo mảnh, đều. Có thể có vôi hoá thô, tích đống, nốt
lớn, vỏ sò hoặc vi vôi hoá. Có thể dịch hoá trung tâm
- Ung thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp có các thể: Thể nhú, thể nang, thể tuỷ, thể không biệt
hoá, Lymphoma, sarcoma, teratoma, thứ phát Thể nhú chiếm tỉ lệ cao đến
80% có các hình ảnh dạng khối đặc, giảm âm, hồi âm không đồng nhất, vòng
Halo dày không đều, không toàn vẹn hoặc biến mất, vôi hoá dạng vi thể, tăng
sinh mạch máu, có hạch vùng và xâm lấn các cấu trúc xung quanh
1.7.3.4. Siêu âm Doppler tuyến giáp
Ngày nay siêu âm-Doppler đã đóng góp phần quan trọng trong khảo sát
tình trạng tăng sinh mạch máu ở các khối u, nhất là các khối u ác tính trong đó có
ung thư tuyến giáp. Khảo sát siêu âm Doppler trên tổn thương khu trú tuyến
giáp cho nhiều thông tin có giá trị. Đánh giá về huyết động như sự tưới máu,
19

mẫu dòng chảy và chỉ số kháng trở (gia tăng sự tưới máu, rối loạn dòng chảy và
giảm chỉ số trở kháng trong ung thư.
Là một trong các phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc và kích thước
khá chính xác, khách quan và an toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác
1.7.4. Siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp

Kỹ thuật tạo sóng biến dạng bằng áp lực của chuỗi xung nén siêu âm đã
được đưa vào ứng dụng trong một vài lĩnh vực lâm sàng. Kỹ thuật này cho
phép đo được vận tốc của sóng biến dạng trong mô, qua đó giúp đánh giá độ
đàn hồi của mô.
1.7.4.1. Nguyên lý vật lý và kỹ thuật
Khi áp một lực nén lên trên vùng mô cần khảo sát, vùng mô này được
cấu thành từ nhiều loại mô khác nhau, thì lực nén sẽ tác động lên tất cả các
điểm của vùng mô khảo sát làm mô tổ chức đó căng lên, điều nhận xét đặc biệt
quan trọng là ở nơi nào có tính chất chắc hơn thì ở đó chịu sức căng kém hơn,
còn mô có tính chất mềm hơn thì chịu sức căng lớn hơn, như thế qua đánh giá
sức căng thì có thể biết được độ đàn hồi của mô. Có nhiều phương pháp đánh
giá độ đàn hồi mô, siêu âm là một trong những phương pháp đó, ở đây người ta
tiến hành qua các bước sau:
Bước 1: Thực hiện ghi hình siêu âm 2D trên vùng cần khảo sát, tín hiệu
hồi âm được lưu trữ vào máy.
Bước 2: Áp một lực vừa phải lên trên vùng khảo sát bằng đầu dò siêu
âm
Bước 3: Sau khi áp một lực lên vùng khảo sát, sao cho lực phân bố đồng
đều và ổn định thì thực hiện xuyên âm lần 2, tín hiệu thu về được lưu trữ để cùng
xử lý với tín hiệu lần đầu.
20


Hình 1.4. Nguyên lý tạo hình độ đàn hồi mô

Hình A- Sơ đồ của thiết bị ghi hình đàn hồi, đầu dò được gắn trên tấm
giá đỡ và cũng là hệ thống dùng để tạo lực nén, kết quả được tạo hình siêu âm
và để lưu trữ chờ xử lý;
Hình B- Các đường hồi âm được tạo ra và thu nhận ở trước và sau khi
áp một lực nén;

Hình C- Phân tích các khoảng lệch thời gian của từng cặp tín hiệu trên
cùng một đường hồi âm
(Nguồn: Cơ sở vật lý của siêu âm đàn hồi mô)
21



Hình 1.5. Kết quả của kỹ thuật

Hình (a)- phantom với 3 lớp hỗn hợp gel và thạch, 2 lớp trên và dưới
có cùng độ cứng còn lớp ở giữa cứng hơn 2 lớp kia.
Hình (b)- Hình siêu âm thường qui không phân biệt được rõ ràng 3 lớp
vì gần như có cùng đặc tính âm học.
Hình (c)-Hình đàn hồi của phantom, lớp giữa có màu trắng hiển thị
cứng hơn.
Hình (d)-hình mô phỏng phân bố sức căng, màu đỏ chỉ ra sức căng bé,
màu xanh tương ứng sức căng lớn hơn.
[Nguồn: Cơ sở vật lý của siêu âm đàn hồi mô]