NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ dị DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TUỶ BẰNG CAN THIỆP nội MẠCH

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T



NGUYN TT THIN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và
ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị Dị DạNG ĐộNG TĩNH
MạCH
TUỷ BằNG CAN THIệP NộI MạCH

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR


HÀ NỘI - 2016


3

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T



NGUYN TT THIN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và
ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị Dị DạNG ĐộNG TĩNH
MạCH
TUỷ BằNG CAN THIệP NộI MạCH
Chuyờn ngnh
Mó s

: Chn oỏn hỡnh nh
: NT62720501

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:

PGS. TS. V NG LU


4

HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn tất cả những người bệnh trong nghiên cứu
này cũng như trong quá trình thực hành lâm sàng đã gửi gắm lòng tin đối với
đội ngũ thầy thuốc chúng tôi
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Minh Thông. Thầy
luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong học tập, là tấm gương sáng
về sự tận tâm trong công việc và truyền dạy kiến thức cho học trò.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc và chân thành tới PGS. TS. Vũ Đăng
Lưu - người thầy, người anh đã giúp đỡ, chỉ bảo, truyền dạy kiến thức từ khi

tôi bắt đầu bước vào lĩnh vực Điện quang can thiệp, là người trực tiếp hướng
dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Phòng Can thiệp mạch Bệnh
viện Bạch Mai, các bác sĩ Trần Anh Tuấn, Lê Hoàng Kiên, Nguyễn Quang
Anh, kĩ thuật viên Lê Chí Công... đã tạo mọi điều kiện và truyền dạy kiến thức
cho tôi trong thời gian học tập và thực hiện luận văn. Tôi cũng xin cảm ơn
các anh chị, các bạn học viên lớp CH 23, BSNT 38, 39, 40 cùng chuyên
nghành đã luôn sát cánh, động viên tôi trong quá trình học tập cũng như thực
hiện luân văn này.
Cuối cùng với tất cả sự kính trọng và yêu thương tôi xin gửi lời cảm ơn
sâu sắc tới bố mẹ, vợ, anh chị em trong gia đình, các bạn bè đã luôn dành cho
tôi sự động viên giúp đỡ trong quá trình học tập và công tác.
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2016


5

Nguyễn Tất Thiện

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Tất Thiện, học viên bác sĩ nội trú khóa 38, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy: PGS.TS. Vũ Đăng Lưu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà nội, ngày

tháng

năm 2016

Nguyễn Tất Thiện


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AKA

Động mạch Adamkiewicz (Adamkiewicz Artery)

Als

Thang điểm Aminoff - Logue

AVF

Rò động tĩnh - mạch (Arterio - Venous Fistula)

AVM

Thông động - tĩnh mạch (Arterio - Venous Malfomation)

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

DAVF

Rò động tĩnh mạch màng cứng (Dural Arterio Venous Fistula )

ĐM

Động mạch

DD ĐTMT

Dị dạng động tĩnh mạch tủy

DSA

Chụp mạch số hoá xoá nền (Digital Subtraction Angiography)

TM

Tĩnh mạch

mRs

Thang điểm Rankin cải tiến

7

MỤC LỤC


8

DANH MỤC BẢNG


9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


10

DANH MỤC HÌNH

Động mạch Adamkiewicz. .........................................................77
Hình.4.4.

Tai biến can thiệp........................................................................80


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng mạch máu tuỷ sống được chia thành 3 nhóm: U mạch, phình

mạch và dị dạng động tĩnh mạch [1, 2]. Trong đó dị dạng động tĩnh mạch
thường gặp hơn cả, được định nghĩa là thông thương bất thường xảy ra giữa
động mạch và tĩnh mạch tủy sống.
Dị dạng động tĩnh mạch tủy chiếm 1 - 2% các bệnh lý mạch máu thần kinh
và 3 - 12% các bệnh lý có chiếm không gian của tủy sống [3]. Các triệu chứng
lâm sàng có thể chia thành hai nhóm, nhóm bệnh lý tủy tiến triển (80 - 85%)
diễn biến chậm trong nhiều tháng đến nhiều năm, và nhóm bệnh lý tủy cấp
tính (15 - 20%) xảy ra đột ngột, có liên quan đến xuất huyết.
Đây là nhóm bệnh lý hiếm, tổn thương đa dạng và phức tạp, đã có nhiều
quan điểm phân loại khác nhau và hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất tuyệt
đối, trong đó hệ thống phân loại theo Anson và Spetzler (1992) là phân loại
kinh điển, đến nay vẫn được ghi nhận và áp dụng phổ biến. Theo đó, dị dạng
động tĩnh mạch tủy được chia ra 4 nhóm gồm rò động tĩnh mạch màng cứng
tủy, thông động tĩnh mạch trong tuỷ, rò động tĩnh mạch cạnh tuỷ, thông động
tĩnh mạch trong và ngoài tuỷ [4].
Do các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình và có thể gặp ở
nhiều bệnh lý khác phổ biến hơn, dị dạng động tĩnh mạch tủy thường là
nguyên nhân sau cùng được nghĩ đến. Khi đó thăm khám hình ảnh là phương
tiện không thể thiếu để xác nhận chẩn đoán. Ngày nay, chụp cộng hưởng từ
cột sống là phương pháp thăm khám không xâm lấn chính được lựa chọn với
vai trò là chẩn đoán ban đầu, còn chụp mạch tủy sống dưới số hoá xoá nền là
tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán. Ngoài ra, chụp mạch tuỷ còn cho phép đánh
giá chính xác bản đồ mạch máu và phân loại tổn thương phục vụ cho việc lập
kế hoạch điều trị và quản lý bệnh nhân [5].


12

Tuy hiếm gặp nhưng nếu không phát hiện và điều trị sớm thì bệnh
thường diễn tiến nặng và khó phục hồi, thậm chí tử vong. Cho nên dị dạng

động tĩnh mạch tủy cần thiết phải được điều trị. Các phương pháp điều trị bao
gồm can thiệp nội mạch, phẫu thuật hoặc cả hai [6, 7]. Điều trị can thiệp nội
mạch được xem là phương pháp điều trị chính hoặc điều trị tiền phẫu trong
một số trường hợp. Ngày nay với sự phát triển của điện quang can thiệp, điều
trị dị dạng động tĩnh mạch tủy bằng phương pháp can thiệp nội mạch ngày
càng được áp dụng và thu nhiều thành quả.
Hiện nay trên thế giới đã và đang có nhiều công trình nghiên cứu về đặc
điểm hình ảnh cũng như điều trị dị dạng động tĩnh mạch tủy bằng điện quang
can thiệp. Ở trong nước, đã có một số nghiên cứu tương tự như của Võ Tấn
Sơn (2012) [8], Vũ Đăng Lưu (2014) [9]. Tuy nhiên số lượng bệnh nhân dị
dạng động tĩnh mạch tủy được chẩn đoán chưa nhiều, điều trị bằng can thiệp
nội mạch chưa được triển khai rộng rãi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của dị dạng động tĩnh mạch tủy
trên cộng hưởng từ và chụp mạch số hoá xoá nền.
2. Đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch tủy bằng can
thiệp nội mạch.

Chương 1


13

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU TUỶ SỐNG

1.1.1. Giải phẫu động mạch tuỷ
Máu cung cấp cho tuỷ sống từ hai nguồn chính là các động mạch (ĐM)
dưới đòn và động mạch chủ ngực - bụng, một số có nhánh từ động mạch chậu

trong. Tuỷ cổ và hai tuỷ ngực trên cùng được cấp máu từ các nhánh của động
mạch đốt sống, động mạch cổ lên của thân sườn cổ, động mạch cổ sâu của
thân giáp cổ, đều là các nhánh của động mạch dưới đòn. Các tuỷ ngực còn lại
được cấp máu từ nhánh của các ĐM gian sườn sau và ĐM dưới sườn (gồm 9
cặp động mạch gian sườn sau cho các đốt tuỷ 3 - 11 và 1 cặp động mạch dưới
sườn cho đốt tuỷ 12) được tách ra từ động mạch chủ. Tuỷ thắt lưng và phần
còn lại được cấp máu từ nhánh của động mạch thắt lưng [10].
Các nhánh đi vào nuôi tuỷ qua màng cứng ở lỗ tiếp hợp, chia đôi theo
các rễ trước và sau của rễ thần kinh, có thể trở thành động mạch rễ, động
mạch rễ màng mềm hoặc động mạch rễ tuỷ. Các động mạch rễ có kích thước
ngắn nhất nhưng tồn tại ở tất cả các mức đốt sống, cấp máu chủ yếu cho rễ
thần kinh và màng cứng, ít khi có nhánh đi vào tuỷ. Động mạch rễ màng mềm
kích thước lớn hơn, tiến đến màng mềm và phân nhánh ôm quanh bề mặt của
tủy sống. Động mạch rễ tuỷ là động mạch chính cung cấp máu cho tuỷ sống,
kích thước lớn hơn so với 2 động mạch trên, tuy nhiên ứng một đoạn tuỷ sống
gồm vài đốt tuỷ mới có một ĐM rễ tuỷ.


14

Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho tuỷ sống [11]


15

Các ĐM rễ tuỷ đi về mặt bụng của tuỷ sống, chia nhánh nối với động
mạch rễ tuỷ trên và dưới liền kề, tạo nên động mạch tuỷ trước. ĐM tủy trước
nằm trên màng mềm, chạy theo một đường thẳng liên tục trong khe giữa
trước, bắt nguồn từ tủy cổ đầu tiên đến nón tuỷ. ĐM tuỷ sau được hình thành
từ các động mạch rễ màng mềm theo cách tương tự. Điểm khác biệt là có 2

động mạch tuỷ sau chạy dọc theo bề mặt trong các rãnh bên sau. Tại nón tuỷ
động mạch tủy trước có chia nhánh nối với động mạch tuỷ sau để tạo thành
vòng nối. Đám rối màng mềm là một mạng lưới rộng trên bề mặt của tủy
sống, được hình thành bởi các nhánh nhỏ của động mạch tuỷ trước, động
mạch tuỷ sau và các nhánh của động mạch rễ màng mềm [12] (hình 1.1).
Các động mạch tuỷ trước có nhánh chính là động mạch trung tâm đi trong
vách giữa trước vào giữa tủy sống, chia các nhánh nhỏ cấp máu chủ yếu cho nhu
mô tủy, bao gồm tất cả chất xám phía trước, phần trước của chất xám phía sau và
nửa trong của cột chất trắng. Phần sau của chất xám phía sau và nửa ngoài của
cột chất trắng được nuôi dưỡng bởi các nhánh hướng tâm, nguồn gốc từ động
mạch tủy sau và đám rối màng mềm [13] (hình 1.2).
Động mạch Adamkiewicz (AKA): được gọi theo tên nhà khoa học Albert
Wojciech Adamkiewicz (Ba Lan), là động mạch rễ tuỷ lớn nhất, cung cấp máu
cho khoảng hai phần ba dưới của tủy sống thông qua các động mạch tuỷ trước
[14]. Trong một nghiên cứu kiểm tra nguồn cung cấp máu tủy sống cho thấy
khoảng 70 - 80% AKA có nguồn gốc từ động mạch liên sườn/thắt lưng bên trái,
nằm từ đoạn động mạch đốt sống T8 - L1, 25% có hai AKA [15]. Khi động
mạch Adamkiewicz bị tổn hại sẽ dẫn đến hội chứng động mạch tuỷ trước bao
gồm rối loạn cơ tròn và giảm/mất vận động chi dưới, rối loạn không hoàn toàn
chức năng cảm giác [16]. Vì vậy điều quan trọng là phải xác định vị trí của AKA
để tránh gây tổn hại khi thực hiện một can thiệp/ điều trị. Ví dụ điều trị phình
động mạch chủ, nút động mạch phế quản trong điều trị ho máu… [17].


16

Hình 1.2. Giải phẫu động mạch tuỷ trên một phân đoạn tuỷ sống [18]

1.1.2. Giải phẫu tĩnh mạch tuỷ
Hệ thống tĩnh mạch (TM) trong tuỷ hội tụ về các tĩnh mạch trung tâm

trước và sau. Các tĩnh mạch trung tâm chạy trong vách giữa trước và vách
giữa sau, đổ về tĩnh mạch tuỷ trước và sau tương ứng. Ngoài ra còn nhiều tĩnh
mạch nhỏ đi từ trung tâm ra ngoại vi, kết nối với mạng lưới tĩnh mạch màng
mềm trên bề mặt tủy.
Tĩnh mạch tủy trước chạy trong khe giữa trước cạnh động mạch tương
ứng. Các tĩnh mạch tuỷ sau thường là một tĩnh mạch duy nhất chạy trong khe
giữa sau, có thể có 2 hay 3 tĩnh mạch chạy trên rãnh bên sau. Không giống
như các động mạch, dẫn lưu tĩnh mạch không có ưu thế hẳn về phía trước hay
phía sau tuỷ sống. Dòng tĩnh mạch dẫn lưu máu ra khỏi tuỷ theo chiều ngược
lại với các động mạch [19].


17

Hình 1.3. Giải phẫu tĩnh mạch tuỷ sống trên mặt cắt ngang [20]
Các tĩnh mạch tủy sau đó được dẫn lưu theo các tĩnh mạch rễ tủy. Khác
với động mạch, các tĩnh mạch không phải lúc nào thoát khỏi ống màng cứng
cùng với rễ thần kinh. Trong lỗ tiếp hợp, các tĩnh mạch rễ tuỷ có thể dẫn lưu
về các tĩnh mạch màng cứng, tạo nên đám rối tĩnh mạch trong cột sống và có
các kênh thông thương với đám rối tĩnh mạch ngoài cột sống. Đám rối TM
ngoài cột sống cuối cùng gia nhập hệ thống tĩnh mạch chủ, bằng các con
đường khác nhau như tĩnh mạch cánh tay đầu ở đoạn cổ, tĩnh mạch đơn và
bán đơn ở đoạn ngực, tĩnh mạch thắt lưng ở đoạn bụng…[19]


18

Hình 1.4. Giải phẫu động - tĩnh mạch tuỷ trên một phân đoạn tuỷ sống [21]
1.2. DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TUỶ
1.2.1. Định nghĩa

Dị dạng động tĩnh mạch là sự thông thương bất thường giữa động mạch
và tĩnh mạch mà giữa chúng không có một giường mao mạch kết nối, trong
đó sự thông thương có thể bởi lỗ rò trực tiếp hay bởi một đám rối gồm tập
hợp các nhánh mạch ngoằn ngoèo (ổ dị dạng). Bất thường có thể do bẩm sinh,
thứ phát hoặc nhân tạo (cầu nối động - tĩnh mạch trong lọc máu chạy thận
nhân tạo). Khi tổn thương xảy ra ở hệ mạch máu tuỷ sống thì được gọi là dị
dạng động tĩnh mạch tuỷ [22].
1.2.2. Phân loại


19

Dị dạng động tĩnh mạch tuỷ (DD ĐTMT) là tổn thương mạch máu
hiếm gặp và phức tạp, cho đến nay vẫn chưa có một hệ thống phân loại
thống nhất. Cũng như dị dạng động tĩnh mạch tại bất cứ vị trí nào trên cơ
thể, cần phân biệt khái niệm rò động tĩnh mạch (AVF) và thông động tĩnh
mạch (AVM).
-

AVF: luồng thông trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch bởi lỗ rò

-

hoặc các nhánh xiên.
AVM: thông thương bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch bởi
một ổ dị dạng.

• Phân loại kinh điển của Anson và Spetzler 1992 [4] chia làm 4 nhóm
-

Nhóm I: rò động tĩnh mạch màng cứng tủy.
Nhóm II: thông động tĩnh mạch trong nhu mô tuỷ.
Nhóm III: thông động tĩnh mạch trong và ngoài tuỷ.
Nhóm IV: rò động tĩnh mạch cạnh tuỷ.

Đây là phân loại đơn giản, được áp dụng khá rộng rãi, tuy nhiên về sau
nhiều tác giả cho rằng chưa thực sự đầy đủ.
• Phân loại cải tiến của Spetzler và cộng sự 2002 [1]
o

AVF:

- Ngoài màng cứng
- Trong màng cứng:

+ Mặt bụng (tương ứng nhóm IV)
+ Mặt lưng (tương ứng nhóm I)

o

AVM:

- Trong và ngoài tủy (tương ứng nhóm III)
- Trong tủy:
+ Thể lan tỏa
+ Thể khu trú (tương ứng nhóm II)
+ AVM nón tủy

Đây là phân loại có tính chi tiết, chính xác và đầy đủ hơn về cả cấu trúc

20

giải phẫu lẫn giải thích cơ chế bệnh sinh của dị dạng. Tuy nhiên trên thực tế,
tỷ lệ các nhóm phân loại bổ sung trên là không nhiều, và chiến lược điều trị
cho mỗi nhóm cơ bản cũng tương tự với các phân loại kinh điển trước đó. Vì
vậy trong nghiên cứu này, với số lượng còn hạn chế các đối tượng nghiên cứu,
chúng tôi vẫn áp dụng phân loại đơn giản theo Anson - Spetzler 1992.
1.2.2.1. Nhóm I: Rò động tĩnh mạch màng cứng tủy (DAVF)
Theo y văn, đây là nhóm phổ biến nhất, chiếm 70 - 80% tất cả các dị
dạng động tĩnh mạch tủy. Lỗ rò được tạo ra giữa một động mạch rễ tủy và tĩnh
mạch màng cứng nằm gần các rễ thần kinh. DAVF đặc trưng có dòng chảy
chậm và được chia làm 2 dưới nhóm I-A, I-B tương ứng với một hay nhiều
động mạch nuôi. DAVF thường được thấy nhiều nhất trong các khu vực ngực
- thắt lưng, chiếm hơn 80%, trong khi ở cổ 2% và cùng 4% [23]. Hầu hết
DAVF được cho là xảy ra một cách tự nhiên, nhưng nguyên nhân chính xác
vẫn chưa được biết, một số do kết quả của chấn thương, nhiễm trùng hoặc
phẫu thuật trước đó [24].


21

Hình 1.5. Dị dạng nhóm I - rò động tĩnh mạch màng cứng [1].
1.2.2.2. Nhóm II: Thông động tĩnh mạch trong tuỷ
Là dị dạng động tĩnh mạch được nối bởi một ổ dị dạng (nidus) - đa số
nằm vùi trong nhu mô tuỷ, một số có thể nằm nông và tiếp xúc màng nhện tuỷ
sống [25]. Thường có nhiều nhánh cấp máu cho ổ dị dạng từ động mạch tuỷ
trước và/hoặc động mạch tuỷ sau. Đây là dị dạng mạch máu nội tuỷ thường
gặp nhất, chiếm khoảng 20% của tất cả các DD ĐTMT. Tổn thương thường
xảy ra ở đoạn tuỷ cổ - ngực. Khoảng 20 - 40% của AVM trong tuỷ có liên

quan với các ổ giả phình và sự hiện diện của bất thường này làm tăng nguy cơ
của xuất huyết [24].


22

Hình 1.6. Dị dạng nhóm II - AVM trong tuỷ [1].
1.2.2.3. Nhóm III: Thông động tĩnh mạch trong và ngoài tuỷ (AVM
Metameric/AVM vị thành niên)
Dị dạng thông động tĩnh mạch với nhiều mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn
lưu, đây là loại dị dạng lớn, phức tạp, rất hiếm gặp. Thuật ngữ metameric đề
cập đến một tập hợp các bộ phận có chung nguồn gốc mô phôi (đốt phôi). Ví
dụ, mỗi xương đốt sống, xương sườn, cơ, mỡ, da liền kề và một phần của tủy
sống tương ứng được phát triển từ cùng một đốt phôi. Trong dị dạng này,
ngoài bất thường ở tủy sống còn có thêm tổn thương ở cả màng cứng và các
cấu trúc lân cận khác như xương và phần mềm. Một tên khác của dị dạng
nhóm III là AVM vị thành niên - vì nhiều bệnh nhân được chẩn đoán vào lứa
tuổi thanh thiếu niên. Dị dạng được cho là có nguồn gốc từ thời kì phôi thai,
phát triển chậm và âm thầm cho tới lúc có triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Tiên
lượng nhóm III rất nghèo nàn [26].


23

Hình 1.7. Dị dạng nhóm III - AVM Metameric [1].
1.2.2.4. Nhóm IV: Rò động tĩnh mạch cạnh tuỷ
Vị trí rò động tĩnh mạch nằm dưới màng cứng, ngoài nhu mô tuỷ, trên
đường giữa mặt bụng của tuỷ sống. Cấp máu từ nhánh động mạch tuỷ trước,
dẫn lưu vào tĩnh mạch tủy trước và/hoặc tĩnh mạch tủy sau. AVF cạnh tuỷ
được chia thành các dưới nhóm nhỏ, lớn và khổng lồ, theo kích thước động

mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu và lưu lượng của luồng thông [27].
Dưới nhóm nhỏ tương ứng với luồng thông duy nhất giữa một động
mạch tuỷ không giãn và tĩnh mạch tuỷ không/hơi giãn. Dưới nhóm lớn tương
ứng với nhiều động mạch nuôi, lưu lượng lớn hơn dưới nhóm nhỏ, có các
đoạn giãn của tĩnh mạch dẫn lưu. Dưới nhóm khổng lồ có một hoặc một vài
luồng thông có lưu lượng dòng chảy cao với ≥ 1 động mạch tuỷ giãn, tĩnh
mạch dẫn lưu giãn nhiều và được “động mạch hoá”. Dưới nhóm khổng lồ có
thể liên quan với các dị dạng mạch phức tạp [25].


24

Hình 1.8. Dị dạng nhóm IV - AVF cạnh tuỷ [1].
1.2.3. Sinh lý bệnh học và triệu chứng lâm sàng của DD ĐTMT
1.2.3.1. Sinh lý bệnh học
Trong dị dạng động tĩnh mạch, các mạch máu kích thước lớn kết nối
động mạch trực tiếp với tĩnh mạch, bình thường vốn được đảm nhận bởi mạng
lưới các mao mạch. Hậu quả là áp lực cao trong các động mạch không còn
được phân tán bởi mao mạch và tĩnh mạch phải chịu một áp lực tương tự như
động mạch. Bệnh học của DD ĐTMT xảy ra theo các cơ chế sau [24]:
-

Cướp máu động mạch: sự tồn tại của một dòng chảy lưu lượng cao từ động
mạch sang tĩnh mạch dẫn đến cướp máu của nhu mô lành kế cận, gây thiếu

-

máu mạn tính và tổn thương tuỷ.
Tăng huyết áp tĩnh mạch: áp lực cao trong các tĩnh mạch dẫn lưu được truyền

25

đến các tĩnh mạch bên trong tuỷ do thiếu van, kết quả là “động mạch hoá” các
tĩnh mạch, giảm chênh lệch áp suất động tĩnh mạch, từ đó gây giảm tưới máu,
-

hạn chế trao đổi oxy của tuỷ sống.
Huyết khối tĩnh mạch: nguyên nhân do tăng áp lực tĩnh mạch, gây cản trở
dòng chảy và dẫn đến tắc nghẽn. Huyết khối một phần hoặc hoàn toàn làm
tăng huyết áp tĩnh mạch thêm trầm trọng, gây tổn thương thiếu máu cục bộ

-

của nhu mô tuỷ và có thể gây xuất huyết.
Hiệu ứng khối: các phình mạch của dị dạng hay sự giãn lớn, ngoằn ngoèo
của tĩnh mạch dẫn lưu đến một mức nào đó sẽ chèn ép tuỷ sống, gây ra

-

triệu chứng chèn ép tủy trên lâm sàng.
Xuất huyết: có thể xảy ra trong nhu mô tủy và/hoặc khoang dưới nhện,
thường gặp nhất là do vỡ giả phình, dẫn đến khởi phát cấp tính của thiếu hụt
chức năng thần kinh.
Các cơ chế trên đóng vai trò quan trọng khác nhau tuỳ từng loại tổn
thương. Ví dụ nguy cơ xuất huyết gặp nhiều hơn ở AVM trong tuỷ, AVF cạnh
tuỷ dưới nhóm lớn và khổng lồ, trong khi AVF cạnh tuỷ dưới nhóm nhỏ và
DAVF ít có nguy cơ chảy máu, cơ chế bệnh sinh thường liên quan với tăng
huyết áp tĩnh mạch [25, 27].
1.2.3.2. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng có thể chia làm hai nhóm theo tính chất khởi
phát gồm:

-

Bệnh lý tuỷ sống tiển triển: các triệu chứng bao gồm yếu vận động hai chân,
tiểu khó, táo bón (bệnh lý rễ tuỷ)... với tính chất tăng dần, từ từ, kéo dài trong

-

nhiều tháng đến nhiều năm.
Thiếu hụt chức năng thần kinh tuỷ sống cấp tính: Nếu xuất huyết trong nhu mô
tuỷ, bệnh nhân có biểu hiện đột ngột của đau cột sống, suy giảm và rối loạn
chức năng thần kinh ở các mức tuỷ khác nhau. Bệnh nhân xuất huyết dưới
màng nhện thì biểu hiện đau đầu, đau lưng khởi phát đột ngột, dữ dội như
trong hội chứng màng não [28].
Một số điểm khác nhau trong biểu hiện lâm sàng giữa các nhóm

-

Nhóm I: Bệnh nhân có DAVF thường biểu hiện ở giai đoạn muộn trên 50