Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là nhóm bệnh chiếm tỷ lệ cao trong lâm sàng thần
kinh học, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên
thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (2004), tỷ lệ tử
vong do đột quỵ não đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung
thư. Đột quỵ não đang là vấn đề thời sự cấp thiết trong y học đối với
mọi quốc gia.
Hàng năm tại Hoa Kỳ có 700.000 người mắc đột quỵ não trong số
đó có khoảng 200.000 người là do tái đột quỵ não. Thống kê cho
thấy cứ 500.000 bệnh nhân đột quỵ não mới có khoảng 14% sẽ bị tái
đột quỵ não trong vòng một năm. Nhưng vấn đề điều trị dự phòng
trước và sau đột quỵ não thực sự cần thiết để làm giảm gánh nặng do
đột quỵ gây nên.
Khi tái đột quỵ não xẩy ra, tiên lượng sẽ nặng nề hơn nhiều so với
lần đột quỵ não đầu tiên do có sự kết hợp của các di chứng lần đột
quỵ não trước (liệt, rối loạn ngôn ngữ vận động, các biến đổi tâmsinh lý sau đột quỵ và tình trạng sa sút trí tuệ..) do các tổn thương cũ
và mới có thể ở một hoặc hai bên bán cầu. Đây cũng chính là nguyên
nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế cũng như di chứng của tái
đột quỵ não .
Mong muốn tìm hiểu những yếu tố liên quan, tiên lượng của các
bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não từ đó giúp điều trị tích cực, dự
phòng tái phát cho các bệnh nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:


2
" Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một
số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não” nhằm các
mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
và cộng hưởng từ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não.
2. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ liên quan tới tái đột quỵ nhồi
máu não.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não
Đột quỵ NMN thường khởi phát đột ngột. Bệnh nhân đang sinh
hoạt bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu
trú như: nói khó, liệt mặt, liệt chân tay. Có trường hợp các triệu
chứng đạt mức độ nặng nề ngay. Có trường hợp triệu chứng tiến triển
từng nấc nặng dần lên.
NMN hệ cảnh: Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thuộc hệ
động mạch cảnh thường ảnh hưởng nhiều nhất đến sự phân bố động
mạch não giữa. Các triệu chứng thần kinh đều khác bên với tổn
thương não.
NMN hệ sống nền: Các triệu chứng của tổn thương tiểu não và
thân não.
1.2 Triệu chứng cận lâm sàng:
Các thay đổi chỉ số xét nghiệm tùy thuộc từng bệnh nhân như rối
loạn lipid máu. tăng đường máu, tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu...
Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Tùy từng giai đoạn có hình ảnh:


3
Giai đoạn sớm: có các biểu hiện kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân
đậu, xóa các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ...)
Giai đoạn cấp: Bệnh nhân NMN có các ổ giảm tỷ trọng, thường
thấy rõ từ ngày thứ ba trở đi sau nhồi máu. Các ổ giảm tỷ trọng
thường có hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài hay hình tròn,

các ổ khuyết có hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính ≤1,5cm,vị
trí phù hợp với vùng phân bố của động mạch não.
Giai đoạn mạn: Ổ giảm tỷ trọng thu nhổ, bờ rõ, tỷ trọng giảm
xuống gần bằng tỷ trọng dịch.
Chụp cộng hưởng từ sọ não: NMN cấp thường đồng tín hiệu
trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên T2 ở khu vực dưới vỏ và mất sự khác
biệt tủy – vỏ não.
Giai đoạn bán cấp có hình giảm tín hiệu trên T1 (tối) và tăng tín
hiệu trên T2 (sáng).
Giai đoạn mạn tính ổ NMN có tín hiệu của dịch giống như giai
đoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và
tăng mạnh hơn trên T2, riêng trên ảnh T2W FLAIR tín hiệu có thể
tăng hoặc giảm.
1.3. Tái đột quỵ nhồi máu não
1.3.1 Định nghĩa: Tái đột quỵ NMN được định nghĩa tương tự
như đột quỵ não nói chung theo TCYTTG với tiêu chí thêm: phải có
thiếu sót thần kinh mới hoặc suy giảm thiếu sót thần kinh trước đây
không được coi là do phù nề, nhồi máu chuyển dạng, tồn tại trên 24
giờ, được xác định bằng hình ảnh học (CLVT, CHT sọ não và không
có hình ảnh chảy máu). Tất cả tái đột quỵ NMN sớm trong vòng 21
ngày phải được các nhà thần kinh học đánh giá.


4
1.3.2 Nghiên cứu tái đột quỵ NMN tại Việt nam và thế giới
Các kết luận chung rút ra từ các công trình nghiên cứu về tái đột
quỵ tại Việt nam và nước ngoài có thể khái quát:
- Ước tính 25% số bệnh nhân sống sót sau đột quỵ não lần đầu có
tái đột quỵ não trong vòng năm năm sau đó và tỉ lệ này còn cao hơn
trong những năm tiếp theo. Mỗi năm tại Mỹ có 700,000 người mắc

đột quỵ não và 200,000 người trong số này là tái đột quỵ. Các bệnh
nhân tái đột quỵ não có tỷ lệ tử vong cao và di chứng để lại cũng rất
nặng nề so với các tỷ lệ chung của bệnh nhân đột quỵ.
- Tỷ lệ tái diễn chung do NMN là 59.18%. Mức độ nặng của các
triệu chứng lâm sàng và điểm NIHSS ở bệnh nhân tái đột quỵ não
nói chung nặng hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân đột quỵ lần đầu.
- Nghiên cứu Copenhagen :các yếu tố nguy cơ độc lập của tái đột
quỵ não là giới, tiền sử có cơn TIA, rung nhĩ và tăng huyết áp.Những
yếu tố nguy cơ như tuổi, lạm dụng rượu, hút thuốc, đái tháo đường,
rối loạn lipid máu không liên quan đặc biệt đến tái đột quỵ.
- Những nghiên cứu ở Trung Quốc thấy tỷ lệ tái đột quỵ trong
một năm là 11,2% và 10,5% là NMN. Kiểm soát tốt tăng huyết áp,
rung nhĩ, tăng lipid máu và hút thuốc lá sẽ làm giảm nguy cơ tái đột
quỵ, và tái đột quỵ não mỗi năm thấy ưu thế ở nam giới.
1.3.3 Các yếu tố nguy cơ của tái đột quỵ nhồi máu não
- Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm không biến đổi được: tương tự
như đột quỵ não lần dầu tuổi, giới, chủng tộc, di truyền. Đột quỵ não
tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên. Nam giới bị
đột quỵ não nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần.


5
- Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm có thể biến đổi được: Tăng
huyết áp, rung nhĩ, đái tháo đường, tăng lipid máu, hút thuốc lá...
Các yếu tố nguy cơ mới: tăng đông máu, yếu tố viêm mạn tính như
protein phản ứng C độ nhậy cao (Hs-CRP), nồng độ homocystein
cao, lạm dụng thuốc, bệnh lý xơ hóa cơ.
1.4 DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ NÃO
Theo khuyến cáo của TCYTTG, dự phòng đột quỵ não gồm hai
cấp: dự phòng cấp I (khi chưa xảy ra đột quỵ) và dự phòng cấp II (dự

phòng tái đột quỵ não)
Dự phòng cấp I: chủ yếu là giáo dục, chăm sóc sức khỏe ban đầu
tại cộng đồng, trọng điểm dự phòng và điều trị các yếu tố nguy cơ
như THA, xơ vữa động mạch, bệnh tim và cơn thiếu máu não thoáng
qua. Thay đổi chế độ dinh dưỡng, kiểm soát cân nặng...
Dự phòng cấp II: Điều trị các yếu tố nguy cơ như THA, đái tháo
đường, tăng cholesterol máu và điều trị dự phòng tái đột quỵ. Kiểm
soát tốt huyết áp sẽ giảm tỷ lệ đột quỵ tái phát, tỷ lệ tử vong cũng
như biến chứng tim mạch. Đối với bệnh nhân nhồi máu não có rối
loạn lipid máu cần dùng nhóm statin để điều chỉnh cholesteol, dùng
thuốc chống kết tập tiểu cầu. Điều trị phấu thuật lấy cục nghẽn, bóc
mảng vữa xơ trong lòng mạch trước não.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
200 BN NMN điều trị tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Việt Tiệp
Hải Phòng từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 10 năm 2012.


6
- Nhóm nghiên cứu : n= 96. Nhập viện Khoa Thần kinh với chẩn
đoán xác định tái đột quỵ NMN
- Nhóm chứng: n=104. Nhập viện Khoa Thần kinh với chẩn đoán
xác định NMN.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có nhiễm khuẩn cấp và mạn tính phát hiện trên lâm sàng và cận
lâm sàng, sốt do các nguyên nhân, có các bệnh kèm theo như viêm
khớp, viêm đa khớp, bệnh hệ thống.
- Các mẫu huyết thanh có tốc độ lắng hồng cầu giờ đầu > 50mm

(nghi ngờ có nhiễm khuẩn kín đáo) không phát hiện được khi khám
lâm sàng.
- Các bệnh nhân tái đột quỵ NMN không có đủ tư liệu nghiên cứu
- Tái đột quỵ NMN ở bệnh nhân có bệnh lý khác như: viêm não, u
não, ...
- Tái đột quỵ NMN không có chẩn đoán hình ảnh.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang. Thiết kế cỡ mẫu tiện ích.
2.2.2 Phương pháp khám lâm sàng và cận lâm sàng
Chẩn đoán NMN: Lâm sàng theo định nghĩa của TCYTTG
Tái đột quỵ NMN: Có tổn thương thần kinh mới theo định nghĩa
của TCYTTG về NMN xảy ra trên bệnh nhân đã được xác định đã
bị NMN trước đó ít nhất 3 tuần.
Cận lâm sàng: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp não.
Yếu tố nguy cơ: Chẩn đoán THA theo chỉ tiêu đánh giá JNC VII (2004).
Đánh giá rối loạn lipid máu theo phân loại của ATP III
Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn TCYTTG 1999


7
Hút thuốc lá và nghiện rượu theo Viện quốc tế chống lạm dụng
dược phẩm Hoa Kỳ 2002.
Định lượng Hs-CRP: bệnh nhân lấy máu buổi sáng khi đói thực
hiện đúng quy trình kỹ thuật. Mẫu máu được gửi ngay lên phòng xét
nghiệm, quay ly tâm tách phần huyết tương và bảo quản ở 0oC.
Các xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu lấy máu đúng quy
trình, làm vào ngày thứ hai sau vào viện.
2.2.3 Xử lý số liệu: Ứng dụng phần mềm SPSS11.5.
CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1: Tuổi
Lứa tuổi mắc nhiều nhất là trên 60 tuổi. Tuổi trung bình nhóm tái đột
quỵ NMN là 67,5; nhóm NMN lần đầu là 65.
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới
Tỷ lệ nam/nữ của nhóm tái đột quỵ cao hơn nhóm NMN lần đầu
(1,7/1 và 1,2/1). Giới là yếu tố liên quan đến tái đột quỵ NMN
Bảng 3: Thời điểm xảy ra đột quỵ não
Thời gian xẩy ra NMN ở cả hai nhóm cao nhất từ 6 đến 12 giờ.
Biểu đồ 3.5: Thời gian khởi phát trong năm
NMN xẩy ra ở mọi tháng trong năm nhưng cao nhất từ tháng 5 đến
tháng 8.


8
3.2. Kết quả mô tả đặc điểm lâm sàng
Biểu đồ 3.6: Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não
Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não khi thức không có gắng sức chiếm tỷ
lệ cao nhất ở cả hai nhóm (50%) tái đột quỵ NMN và (60,6%) NMN
lần đầu, xẩy ra khi gắng sức có sự khác nhau ở hai nhóm: nhóm tái
đột quỵ NMN cao hơn nhóm NMN lần đầu 10,97 lần.
Bảng 3.10: Các đặc điểm lâm sàng.
Khởi phát nặng dần lên của tái đột quỵ NMN (36,5%) cao hơn nhóm
NMN lần đầu (19,2%) (OR= 2,41).
- Triệu chứng lâm sàng liệt nửa người và liệt mặt trung ương gặp tỷ
lệ cao nhất cả hai nhóm 99% và 97,1%).
- Tình trạng rối loạn ý thức của bệnh nhân tái đột quỵ NMN (27,1%)
cao hơn nhóm NMN lần đầu (11,5%) (OR= 2,85).
- Rối loạn ngôn ngữ ở nhóm tái đột quỵ NMN (79,2%) cao hơn

nhóm NMN lần đầu (54,8%) (OR= 3,13)
- Rối loạn cơ tròn ở nhóm tái đột quỵ NMN (43,8%) cao hơn nhóm
NMN lần đầu (13,5%) (OR= 5).
- Động kinh xảy ra trên bệnh nhân tái đột quỵ NMN (10,4%) cao hơn
NMN lần đầu (1%) (OR=11,98).
Bảng 3.11: Các yếu tố nguy cơ thường gặp trước đột quỵ não
THA là YTNC cao nhất: tái đột quỵ cao hơn NMN lần đầu 2,39 lần.
Rối loạn lipid máu là YTNC cao thứ hai nhưng không chênh lệch
giữa hai nhóm. Đái tháo đường đứng thứ ba.
Rung nhĩ ở nhóm tái đột quỵ NMN gấp 2,3 lần nhóm NMN lần đầu.


9
Bệnh máu tăng đông ở nhóm tái đột quỵ NMN gấp 2,6 lần nhóm
NMN lần đầu.
Bảng 3.12: Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân

Số lượng
yếu tố
nguy cơ

Tái đột quỵ não

1

Số
bệnh
nhân
43

2

40

≥3

6

Tổng

96

NMN lần đầu

Số
Tỷ lệ
bệnh
%
nhân
44,8
61
58,7
OR=0,57; p=0,05
41,7
26
25,0
OR=2,14; p= 0,012
6,3
2
1,9

OR= 3,4; p=0,11
100%
104
100%
Tỷ lệ
%

Chung
Số
bệnh
nhân
104

Tỷ lệ
%
52,0

66

33,0

8

4,0

200

100%

Bệnh nhân có trên hai YTNC ở nhóm tái đột quỵ NMN cao gấp 2,14

nhóm NMN lần đầu.

Biểu đồ 3.7: Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow.
Bệnh nhân có rối loạn ý thức ở nhóm tái đột quỵ NMN cao hơn
nhóm NMN lần đầu với OR=2,85.


10
Bảng 3.13 Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân NMN
theo thang điểm NIHSS.
Số điểm
(NIHSS)
≤ 4 ; 4 – ≤ 20
(Nhẹ, Vừa)
> 20 (Nặng)

Tái đột quỵ não
Số
Tỷ lệ
bệnh
%
nhân
72
24

75

NMN lần đầu
Số
Tỷ lệ

bệnh
%
nhân
99

95,2

OR=0,15; p=0,0005
25,0
5
4,2
OR=6,6; p= 0,0005
100
104
100

Chung

Số
bệnh
nhân

Tỷ lệ
%

171

85,5

29

14,5

96
200
100
Tổng
Tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS >20 ở nhóm tái đột quỵ NMN cao
hơn 6,6 lần nhóm NMN lần đầu.

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ NMN
Tỷ lệ tái đột quỵ não một lần là cao nhất (74%)

Biểu đồ 3.9: Thời gian xảy ra tái đột quỵ NMN sau lần đầu


11
Tái đột quỵ NMN từ 1 đến 5 năm là cao nhất 39.6%.

Biểu đồ 3.10: Tái đột quỵ NMN cùng bên hay khác bên với NMN
lần đầu
Xu hướng tái đột quỵ NMN là cùng bên.
Bảng 3.16: Tình trạng điều trị các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân
NMN trước khi đột quỵ
Tái đột quỵ não
Có điều
Không
YTNC
n

trị
Tỷ
lệ %
55,2
25,0

điều trị
Tỷ
n
lệ %
25 26,04
1
1,0
26 27,08

THA
ĐTĐ
RL lipid máu
Dùng thuốc

53
24
25 26,04

chống kết tập

26 27,08 70

73

NMN lần đầu
Có điều
Không
trị
Tỷ

điều trị
Tỷ
n
n
lệ %
lệ %
25 24,04 42 40,4
21 20,2 6
5,8
15 14,42 43 41,34
0

0

0

Tỷ suất
chênh
(OR)
3,56
1,32
2,76

0

tiểu cầu
Nghiện thuốc lá

Tiền sử nhồi
máu cơ tim và
bệnh tim mạch
Rung nhĩ

8

8,33

13 13,54

0

0

24 20,07

14,7

2

2,08

2

2,08

0

0

3

2,88

3,0

1

1,04

5

5,2

0

0

2

1,92

1,08

12
Ở nhóm tái đột quỵ NMN: chỉ có 55,2% bệnh nhân THA; 25%
đái tháo đường và 26% rối loạn lipid máu có điều trị, 73% bỏ thuốc
chống kết tập tiểu cầu.
Bảng 3.17: Rối loạn lipid máu kết hợp THA và tái đột quỵ NMN
Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn lipid máu kết hợp THA ở nhóm tái đột quỵ
(42,71%) cao hơn nhóm NMN lần đầu (26%) với OR=2.13.
Bảng 3.18: Tăng glucose máu kết hợp THA và tái đột quỵ NMN
Tỷ lệ bệnh nhân tăng glucose máu kết hợp THA ở nhóm tái đột quỵ
(30,21%) cao hơn nhóm NMN lần đầu (24,04%) với OR=1,99
Bảng 3.19: Số ổ tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não
Bệnh nhân có trên ba ổ tổn thương ở nhóm tái đột quỵ NMN cao hơn
nhóm NMN lần đầu (OR=5,24).
Bảng 3.20: Hình ảnh CLVT và CHT sọ não (vị trí động mạch
chi phối)
NMN động mạch não giữa là chủ yếu và tổn thương hai mạch máu
nhóm tái đột quỵ NMN (35,4%) cao hơn NMN lần đầu (21,1%) và
cao gấp hai lần (OR= 2,02) so với tổn thương một mạch máu.
Bảng 3.21: Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não của tái đột quỵ
NMN
STT

1
2
3
4
5
6
7
8

9

Hình ảnh

Nang dịch
Teo não cục bộ
Giãn não thất
Giãn rãnh cuộn não
Chuyển dịch đường giữa do co kéo
Hình tam giác
Hình chữ nhật
Hình thang
Hình khác

n = 96

Tỷ lệ %

31
7
7
4
2
3
2
11
49

32,3%
7,29

7,29
4,17
2,08
3,12
2,08
11,46
51,04


13
Hình dạng ổ giảm tỷ trọng điển hình: hình thang là 11,46%, hình
khác là 51,04%. Hình ảnh nang dịch hóa là nhiều nhất.
Bảng 3.22: Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não của NMN lần đầu
Hình dạng ổ nhồi máu hình tam giác là 11,54%, hình chữ nhật là
0,965, hình thang là 4,82% và hình khác là 61,52%.
Bảng 3.30: Nồng độ trung bình Hs-CRP
NMN
Nồng độ trung bình Hs-CRP
10,0348 ± 22,08979
Lần đầu
tối thiểu 0,01; tối đa 177,7
17,8760 ± 31,73867
Tái ĐQ
tối thiểu 0,25; tối đa 174,4
Nồng độ Hs-CRP nhóm tái đột quỵ não cao gấp 1,7 lần.
Biểu đồ 3.14: Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn
thương tái đột quỵ NMN
Bệnh nhân tái đột quỵ NMN có mức Hs-CRP trên 3mg/l có kích
thước ổ tổn thương trên 20mm cao hơn nhóm Hs-CRP dưới 3mg/L
(OR=3,36).

Bảng 3.34: Liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở
bệnh nhân tái đột quỵ NMN.
Nồng độ Hs-CRP
Thang
điểm
≤ 3 (mg/L)
> 3 (mg/L)
NIHSS
n
Tỷ lệ %
n
Tỷ lệ %
≤ 20

28

29,2
44
45,8
OR= 4,45; p= 0,0166
>20
3
3,1
21
21,9
Bệnh nhân tái đột quỵ NMN có mức Hs-CRP >3mg/L có điểm

NIHSS trên 20 cao gấp 4,45 lần so với nhóm Hs-CRP ≤ 3mg/L.

14

Biểu đồ 3.15: Liên quan giữa Hs-CRP với số lần tái đột quỵ NMN
Bệnh nhân có mức Hs-CRP >3mg/L bị tái đột quỵ não trên hai
lần cao hơn nhóm Hs-CRP ≤3mg/L với OR=3,22.
Bảng 3.35: so sánh tổn thương của những bệnh nhân có nồng độ
Hs-CRP trên 3mg/L.
Tái đột quỵ não
Đặc điểm
n
Số ổ tổn

≥2

thương

1

52

(n=65)
Tỷ lệ %
80,0

13
20
OR= 5,39; p= 0,00002
KT ổ tổn
> 20 mm
40

61,5
≤ 20 mm
25
38,5
thương
OR= 2,95; p= 0,0042
Điểm
≤ 20
44
67,7
> 20
21
32,3
NIHSS
OR= 5,97; p= 0,0009
Bệnh nhân có mức Hs-CRP trên 3mg/L ở

NMN lần đầu
n

(n=54)
Tỷ lệ %

23

42,6

31

57,4

19
35

35,2
64,8

50
4

92,6
7,4

nhóm tái đột quỵ

NMN có điểm NIHSS, tổn thương trên phim chụp cắt lớp não cao
hơn nhóm NMN lần đầu.


15
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh
nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất và ở nhóm tái đột quỵ NMN
cao gấp 1,89 lần so với NMN lần đầu. Tuổi trung bình nhóm tái đột
quỵ NMN là 67,5; nhóm NMN lần đầu là 65.
- Giới: Số bệnh nhân nam nhiều hơn nữ cả hai nhóm và tỷ lệ nam/nữ
ở nhóm tái đột quỵ là 1,7/1.
4.2. Đặc điểm lâm sàng.
4.2.1. Đặc điểm khởi phát: Thời gian xảy ra đột quỵ não ban

ngày cao hơn ban đêm ở cả hai nhóm (đặc biệt xảy ra nhiều từ thời
điểm 6 đến 12 giờ) với tỷ lệ tái đột quỵ NMN là 56,3%, NMN lần
đầu là 47,2%. Kết quả này cũng trùng hợp với nghiên cứu của
Nguyễn Văn Chương là NMN xẩy ra cao nhất từ 6 đến 12giờ.
- Đột quỵ não đều xẩy ra mọi tháng trong năm nhưng tỷ lệ này
tăng lên hơn ở những tháng mùa hè nóng nực (như từ tháng 5 đến
tháng 8) với 49% NMN lần đầu và 35,50% nhóm tái đột quỵ não.
Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ não khi gắng sức của nhóm tái đột quỵ
NMN cao hơn nhóm NMN lần đầu. Như vậy yếu tố căng thẳng thể
lực và tâm lý là điều kiện khởi phát tái đột quỵ não vì vậy cần chú ý
phòng tránh.
4.2.2 Thời gian nhập viện kể từ khi bị bệnh: Thời gian bệnh
nhân đến viện trước 4,5 giờ là 9,6% ở nhóm NMN lần đầu và 24%
ở nhóm tái đột quỵ NMN. Bệnh nhân bị tái đột quỵ NMN đã nhận


16
biết được triệu chứng, dấu hiệu của đột quỵ não và đến bệnh viện
sớm hơn bệnh nhân bị lần đầu 2,49 lần.
4.2.3 Các triệu chứng lâm sàng: Khởi phát NMN có thể phát
triển đột ngột trong vài giờ hay một vài ngày theo kiểu bậc thang.
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là liệt nửa người (99% nhóm tái
đột quỵ NMN, 97,1% NMN lần đầu) và liệt mặt trung ương.
- Bệnh nhân rối loạn ý thức có điểm Glasgow dưới 9 điểm ở
nhóm tái đột quỵ NMN cao hơn 2,85 lần so với NMN lần đầu.
- Bệnh nhân có điểm NIHSS trên 20 ( khiếm khuyết thần kinh
nặng) ở nhóm tái đột quỵ NMN cao hơn NMN lần đầu (OR= 6,6).
Không có bệnh nhân tái đột quỵ NMN có điểm NIHSS dưới 4.
- Triệu chứng co giật gặp ở số bệnh nhân không nhiều nhưng
chênh lệch 11,98 lần giữa tái đột quỵ NMN và NMN lần đầu. Rối

loạn ngôn ngữ có tỷ lệ rất cao khác biệt ở cả hai nhóm (79,2% tái đột
quỵ NMN) và (54,8% NMN lần đầu) (OR= 3,13). Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Xu G nghiên cứu tại
Trung quốc thấy tái đột quỵ trong năm đầu tiên là chủ yếu và triệu
chứng lâm sàng đã thay đổi nặng nề hơn nhiều so với lần đầu
Những bệnh nhân bị tái đột quỵ não khác bên với lần đột quỵ não
đầu dễ được nhận thấy, bệnh nhân bị giảm khả năng vận động, rối
loạn ngôn ngữ và thường có hội chứng giả hành tủy gây rối loạn
nuốt. Điều nay làm cho khả năng sống sót và phục hồi sẽ khó khăn
hơn nhiều những bệnh nhân tái đột quỵ não cùng bên với lần đầu.
4.3. Các yếu tố nguy cơ và tình trạng kiểm soát yếu tố nguy cơ


17
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các yếu tố nguy cơ
gây tái đột quỵ nhồi máu não theo thứ tự là tăng huyết áp, rung nhĩ,
rối loạn lipid máu và đái tháo đường.
Kết quả trên cũng tương tự của Semi Demirci: tăng huyết áp là
yếu tố nguy cơ cao nhất ở cả hai nhóm đột quỵ não lần đầu và tái đột
quỵ não có ý nghĩa thống kê ( p<0,001). Những yếu tố nguy cơ khác
như tăng lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá và rung nhĩ, đặc biệt
là rung nhĩ tăng lên cùng với tuổi (p<0,001). Theo Peter các yếu tố
nguy cơ nhồi máu não lần lượt là tăng huyết áp, đái tháo đường, hút
thuốc lá và bệnh lý tim mạch, theo Jorgensen những yếu tố tiên
lượng của tái đột quỵ NMN là cơn thiếu máu não thoáng qua, rung
nhĩ, giới tính là nam và tăng huyết áp.
- Tăng huyết áp: THA là yếu tố nguy cơ cao nhất ở cả hai nhóm
NMN lần đầu và tái đột quỵ não. Tỷ lệ THA ở nhóm tái đột quỵ
NMN là 81,3% và nhóm NMN lần đầu là 64,4% (OR=2,39). Mặc dù
có 55,2% số bệnh nhân này được điều trị thuốc hạ huyết áp nhưng

khi nằm trong viện huyết áp tâm thu tăng trên 140 mmHg và /hoặc
huyết áp tâm trương trên 100mmHg chiếm tới 70,8% nhóm tái đột
quỵ NMN và 67,3% nhóm NMN lần đầu. Theo Phạm Thanh Hòa và
Nguyễn Minh Hiện, THA là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất
trong đột quỵ não và chiếm 71,36% trong NMN. Nghiên cứu của
Sacco Rl và cộng sự trên 1.273 bệnh nhân cho thấy THA là yếu tố
tiên lượng tái đột quỵ NMN sớm (p= 0,01) và Sema Demirci thấy
THA là yếu tố nguy cơ cao nhất có ý nghĩa trong cả đột quỵ não lần
đầu và tái đột quỵ não.
- Rối loạn lipid máu: Bệnh nhân có rối loạn lipid máu trước khi
đột quỵ não rất cao với tỷ lệ 53,13% nhóm tái đột quỵ NMN và


18
55,8% nhóm NMN lần đầu. Tỷ lệ HDL thấp ở cả hai nhóm với tái
đột quỵ NMN là 55,2% và NMN lần đầu là 38,5%. Kết quả nghiên
cứu rối loạn lipid chủ yếu là tăng triglycerid và giảm HDL. Theo
Phan Việt Nga và Nguyễn Thị Thanh Nhàn nghiên cứu ở bệnh nhân
NMN có hội chứng chuyển hóa thấy giảm HDL là 59,3%.
- Bệnh đái tháo đường: Đái tháo đường được phát hiện trước khi
đột quỵ não xẩy ra ở nhóm tái đột quỵ NMN là 26% và ở nhóm
NMN lần đầu là 25% (OR= 1,06). Theo Nguyễn Văn Chương tỷ lệ
bệnh nhân tăng Glucose máu ở nhóm tái phát là 46,2% so với nhóm
lần đầu là 25%, còn Vũ Anh Nhị thấy 25% bệnh nhân mắc ĐTĐ
trong nhóm NMN tái phát.
Nhưng LarryB. Goldstein và cộng sự trong nghiên cứu tìm các yếu tố
tiên lượng NMN giai đoạn sớm (p=0,88) cho thấy ĐTĐ không phải
là nguy cơ gây tái đột quỵ nhồi máu não và Ralph L.Sacco, Robert
Adams nhận xét bệnh đái tháo đường là yếu tố nguy cơ với nhồi máu
não nhưng đối với tái đột quỵ nhồi máu não còn chưa được báo cáo

nhiều. Như vậy đái tháo đường có phải là nguy cơ độc lập cho tái đột
quỵ nhồi máu não hay không còn có sự không thống nhất giữa các
nghiên cứu.
- Rung nhĩ: Có 6 bệnh nhân rung nhĩ của nhóm tái đột quỵ NMN
chiếm 6,3% và 1,9% nhóm NMN lần đầu và sự khác biệt này có ý
nghĩa (OR=3,4). Phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước
rung nhĩ là yếu tố chỉ báo mạnh cho đột quỵ não.
- Thuốc lá: Trong nghiên cứu của chúng tôi 13,54% bệnh nhân
có hút thuốc lá trong nhóm tái đột quỵ NMN và 20,07% có hút thuốc
lá nhóm NMN lần đầu. Kết quả nghiên cứu của Vũ Anh Nhị thấy
20% hút thuốc ở nhóm NMN tái phát và 80% ở nhóm không tái phát.


19
Theo Vũ Anh Nhị và Graeme J.Hankey hút thuốc lá không phải là
yếu tố tiên lượng lâu dài của tái đột quỵ NMN và Larry B.
Goldsstein cũng cho rằng hút thuốc không gây tái đột quỵ NMN
(p=1.00) . Những nghiên cứu trên cho thấy hút thuốc lá là một yếu tố
không liên quan đến tái đột quỵ NMN. Có khả năng những bệnh
nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không hút thuốc trực tiếp
nhưng có thể hút thuốc thụ động đã làm kết quả xác định thuốc lá có
là yếu tố nguy cơ tái đột quỵ NMN hay không cũng khác so với
nhiều tác giả.
- Sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân tái đột
quỵ NMN: Tăng huyết áp kết hợp rối loạn lipid máu làm nguy cơ tái
đột quỵ tăng lên 2,13 lần. Bejot Y tại Dijon (Pháp) thấy THA kết hợp
rối loạn lipid máu tăng nguy cơ tai biến NMN 2,23 lần .
Tăng huyết áp kết hợp đái tháo đường máu làm nguy cơ tái đột quỵ
tăng lên 1,99 lần. Tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ không kèm THA ở
nhóm tái đột quỵ NMN chỉ có 7,3% và ở nhóm lần đầu có 11,54%.

Theo Dương Đình Phúc thấy tỷ lệ tăng glucose máu kết hợp THA ở
nhóm tái đột quỵ NMN cao hơn nhóm NMN lần đầu .
- Điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu dự phòng tái đột quỵ
NMN: Nhồi máu não xảy ra do huyết khối xơ vữa động mạch lớn
chiếm phần nhiều. Đây là quá trình tiến triển qua nhiều giai đoạn dẫn
đến hẹp tiến triển hoặc vỡ mảng xơ vữa cấp tính và huyết khối trong
lòng mạch. Sự kết dính, hoạt hóa và ngưng tập tiểu cầu là trọng tâm
gây nên huyết khối động mạch. bệnh nhân đột quỵ não tái diễn bỏ
thuốc chống kết tập tiểu cầu chiếm tỷ lệ cao nhất 73%. Phần lớn
bệnh nhân sau khi bị NMN lần đầu chỉ điều trị thuốc kháng kết tập
tiểu cầu một đến hai tháng rồi thôi. Thời gian bỏ thuốc ngắn nhất bị


20
tái đột quỵ NMN chúng tôi gặp là 10 ngày. Theo Jorgensen trong
1,138 bệnh nhân đột quỵ NMN có 265 (23%) bị tái đột quỵ não, và
số bệnh nhân được điều trị chống kết tập tiểu cầu Aspirin 150 đến
300mg/ngày chỉ có 57% .
- Thời gian xảy ra tái đột quỵ NMN sau NMN lần đầu từ một
năm đến năm năm là tỷ lệ cao nhất (61,5%), tái diễn trong một năm
là 18,5%. Điều này phù hợp với nhiều tác giả nước ngoài thấy 25%
bệnh nhân sau đột quỵ não lần đầu sẽ tái đột quỵ não trong vòng năm
năm và tỷ lệ này còn cao hơn trong những năm tiếp theo.
- Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ NMN một lần là cao nhất 78,10%,
chúng tôi không gặp bệnh nhân mắc sau lần thứ năm. Theo Nguyễn
Văn Chương, tỷ lệ tái đột quỵ não một lần là 73,47% . Số bệnh nhân
tái đột quỵ NMN có 81,3% cùng bên với các lần trước. Kết quả này
cũng tương tự như của Nguyễn Văn Chương tỷ lệ tái đột quỵ não
cùng bên là 60,8% , của RL Sacco 77,5% tái đột quỵ não sớm cùng
bên với đột quỵ não lần đầu. Như vậy xu hướng tái đột quỵ NMN là

xảy ra cùng bên.
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng.
4.4.1 Hình ảnh CLVT và CHT sọ não:
Bệnh nhân có trên hai ổ tổn thương trên phim chụp não ở nhóm
tái đột quỵ NMN cao gấp năm lần nhóm NMN lần đầu.
Kích thước ổ tổn thương trên 20 mm ở nhóm tái đột quỵ NMN
(52,1%) cao hơn NMN lần đầu là (47,9%). NMN lần đầu thường có
tổn thương kích thước nhỏ, không có đè ép nhiều vào các cấu trúc
xung quanh. Với tái NMN tổn thương mới có thể trùng lên hoặc


21
riêng rẽ với tổn thương cũ làm cho kích thước ổ nhồi máu lớn hơn
kèm theo hình ảnh co kéo não thất và rãnh cuộn não giãn rộng.
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy nhồi máu não thuộc khu vực cấp
máu của động mạch não giữa chiếm ưu thế. Điều này cũng phù hợp
với nhiều nghiên cứu thấy nhồi máu não do tổn thương chủ yếu
thuộc khu vực động mạch não giữa, NMN ở người châu Á thường do
huyết khối các mạch máu trong sọ mà biểu hiện hay gặp nhất là khu
vực động mạch não giữa vì đây là động mạch chi phối phần lớn khu
vực bán cầu đại não. Vì vậy mắc tái đột quỵ NMN sẽ có xu hướng
tổn thương nhiều chỗ và nhiều mạch máu hơn lần đầu.
4.4.2 Nồng độ Hs-CRP:
Có nhiều yếu tố nguy cơ khác đối với tái đột quỵ não mới được
phê chuẩn và đang được bàn luận trong đó Hs-CRP là một dấu ấn
sinh học có tính tiên lượng cao đối với tái đột quỵ não. Nhiều nghiên
cứu cung cấp bằng chứng rằng cơ chế viêm đóng vai trò trung tâm
trong sinh bệnh học và tiến triển của mảng xơ vữa động mạch, mảng
bám vỡ, huyết khối và đột quỵ não. Trong nghiên cứu chúng tôi nồng
độ Hs-CRP trung bình trong huyết tương của nhóm tái đột quỵ NMN

17,876 ± 31,738 mg/L cao hơn nhiều so với nhóm NMN lần đầu là
10,0348 ± 22,08979mg/L. Điều này phù hợp với Roudbay SA (Iran)
nồng độ Hs-CRP trung bình ở bệnh nhân nhồi máu não chung là
18,92 ±11,28 mg/L.
Kích thước ổ tổn thương trên 20mm ở bệnh nhân tái đột quỵ
NMN có Hs-CRP trên 3mg/L cao gấp 3,36 lần so với nhóm Hs-CRP
bệnh nhân mức Hs-CRP dưới 3mg/L. Nồng độ Hs-CRP càng cao
kích thước ổ nhồi máu càng lớn, phù hợp với giả thuyết dấu ấn viêm
Hs-CRP là dấu hiệu mức độ tổn thương não. Chun Song Youn nghiên


22
cứu 96 bệnh nhân nhồi máu não thấy mức độ Hs-CRP cao hơn có
liên quan kích thước ổ nhồi máu lớn hơn.
Bệnh nhân có mức Hs-CRP trên 3 mg/L có triệu chứng lâm sàng
nặng, điểm NIHSS trên 20 khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả hai
nhóm so với nhóm Hs-CRP dưới 3 mg/L với OR=4,45 và 3,92.
Những bệnh nhân bị liệt nặng và liệt hoàn toàn đều có nồng độ HsCRP trên 10 mg/L. Mức độ Hs-CRP có tương quan thuận với mức độ
khiếm khuyết thần kinh. Bệnh nhân có mức độ Hs-CRP cao trên 3
mg/L có số lần tái đột quỵ nhồi máu não trên hai lần (21,8%) cao hơn
nhóm có mức độ Hs-CRP dưới 3 mg/L (4,1%) (OR=3,22).
Những mối tương quan trên cho thấy Hs-CRP cao là yếu tố tiên
lượng cho tái đột quỵ nhồi máu não tăng lên. Nhìn chung nồng độ
trung bình Hs-CRP của nhóm tái đột quỵ NMN đều cao hơn nhóm
NMN lần đầu với đặc điểm kích thước ổ nhồi máu lớn trên 20mm,
điểm NIHSS trên 20 hoàn toàn có ý nghĩa. Sử dụng yếu tố chỉ điểm
sinh học giúp hiểu thêm bệnh lý của đột quỵ não và hướng tới điều
trị hiệu quả hơn.

KẾT LUẬN

Qua mô tả đặc điểm lâm sàng, CTvà CHT não và một số yếu tố
nguy cơ ở 96 bệnh nhân tái đột quỵ NMN và 104 NMN lần đầu
chúng tôi rút ra một số kết luận:
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh ở bệnh nhân tái
đột quỵ NMN
- Đặc điểm lâm sàng:


23
Lứa tuổi mắc nhiều nhất là trên 60 tuổi, tỷ lệ nam / nữ là 1,7/1.
NMN xẩy ra khi gắng sức ở nhóm tái đột quỵ NMN cao gấp 10,71.
Triệu chứng lâm sàng hầu hết là liệt nửa người (trên 98%). Nhóm
tái đột quỵ NMN có điểm NIHSS trên 20 ở cao gấp 6,6 lần, mức độ
rối loạn ý thức cao gấp 2,85 lần, rối loạn ngôn ngữ gấp 3,13 lần so
nhóm NMN lần đầu. Có 39,6% tái đột quỵ NMN xẩy ra sau NMN
lần đầu từ một đến năm năm (trong năm đầu là 36,5%) và 81,3%
cùng bên với tổn thương lần trước.
- Hình ảnh học thần kinh:
Nhóm tái đột quỵ NMN có từ hai ổ tổn thương trở lên cao hơn
5,24 lần, kích thước ổ tổn thương trên 20mm nhiều hơn nhóm NMN
lần đầu. Tổn thương chủ yếu thuộc vùng cấp máu của động mạch
não giữa (trên 60%), nhóm tái đột quỵ NMN có tổn thương hai mạch
máu cao hơn 2,23 lần.
2.Các yếu tố nguy cơ và yếu tố liên quan của tái đột quỵ NMN
- Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não
Tăng huyết áp là nguy cơ cao nhất, trong đó nhóm tái đột quỵ
NMN cao gấp 2,39. Có trên 53% bệnh nhân có rối loạn ít nhất một
thành phần lipid máu, chủ yếu là tăng triglycerid và giảm HDL. Kết
hợp tăng huyết áp và tăng lipid máu thì nhóm tái đột quỵ NMN cao

gấp 2,13 lần. ĐTĐ: 26% nhóm tái đột quỵ NMN và 26% nhóm
NMN lần đầu (OR= 1,32). Nếu kết hợp giữa đái tháo đường và tăng
huyết áp thì tái đột quỵ NMN cao gấp 1,99 lần. Rung nhĩ và bệnh lý
tim mạch ở bệnh nhân tái đột quỵ NMN cao hơn ba lần. Thuốc lá
không là yếu tố nguy cơ liên quan đến tái đột quỵ NMN.
- Kiểm soát yếu tố nguy cơ của bệnh nhân tái đột quỵ NMN


24
Điều trị dự phòng cấp hai đối với bệnh nhân sau NMN lần đầu
chưa được tuân thủ tốt (chỉ có 55,2% bệnh nhân tăng huyết áp,
20,2% đái tháo đường và 1% bệnh nhân rối loạn lipid là được phát
hiện và điều trị nhưng hiệu quả không cao). Tỷ lệ bệnh nhân bỏ
thuốc chống kết tập tiểu cầu sau NMN lần đầu chiếm 73%.
- Nồng độ Hs-CRP và sự liên quan đến tổn thương ở bệnh
nhân tái đột quỵ NMN
Nồng độ trung bình Hs-CRP ở nhóm tái đột quỵ NMN là (17±
31mg/l). Nồng độ Hs-CRP trên 3 mg/l, có sự khác biệt có ý nghĩa
giữa tái đột quỵ NMN và NMN lần đầu khi điểm NIHSS trên 20
điểm (OR=4,55). Nồng độ Hs-CRP càng cao, kích thước ổ tổn
thương càng lớn, tổn thương thần kinh càng nặng. Bệnh nhân có HsCRP trên 3mg/L: kích thước ổ tổn thương trên 20mm sẽ cao gấp 2,95
lần. Hs-CRP là yếu tố chỉ điểm tiên lượng cho tái đột quỵ NMN.

KIẾN NGHỊ

1. Bệnh nhân sau khi bị nhồi máu não cần được theo dõi kiểm
soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường,
vữa xơ động mạch ... cần đặc biệt tuân thủ dùng kháng kết tập tiểu
cầu theo chỉ định để hạn chế tái đột quỵ nhồi máu não.
2. Xét nghiệm Hs-CRP nên tiến hành ở các cơ sở điều trị đột quỵ

não để giúp dự báo thêm tái đột quỵ nhồi máu não.