NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và căn NGUYÊN CHỦ yếu gây VIÊM PHỔI ở TRẺ từ 3 15 TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

BI NGC H

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và CĂN NGUYêN CHủ YếU GÂY VIÊM PHổI ở TRẻ
Từ 3-15 TUổI TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó S
: 60.72.01.35
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:

1. PGS.TS. Nguyn Th Yn
2. TS. Lờ Th Hng Hanh

H NI - 2015


2

LI CM N

Trong quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun vn ny tụi ó

nhn c rt nhiu s giỳp ca cỏc thy cụ, c quan, gia ỡnh, bn bố v
ng nghip.
Tụi xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti:
- PGS.TS. Nguyn Th Yn - Trng phũng o to i hc, Phú ch
nhim B mụn Nhi trng i hc Y H Ni
- TS. Bỏc s Lờ Th Hng Hanh - Phú trng khoa hụ hp Bnh vin
Nhi Trung ng
õy l ngi thy ó dỡu dt, giỳp v hng dn tụi trong sut quỏ
trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun vn ny.
- Cỏc giỏo s, phú giỏo s, tin s trong hi ng thụng qua cng
v hi ng chm lun vn tt nghip. Cỏc thy cụ ó cho tụi nhiu ch
dn v kinh nghim quớ bỏu bn lun vn hon thin hn.
Vi lũng bit n sõu sc, tụi xin chõn thnh cm n:
- Cỏc thy cụ b mụn Nhi Trng i hc Y H Ni, ó tn tỡnh truyn
t, trang b cho tụi nhng kin thc trong chuyờn mụn, giỳp tụi
thc hin lun vn ny.
- Ban giỏm hiu, Phũng o to sau i hc, Th vin v cỏc phũng ban
ca Trng i hc Y H Ni.
- Ban Giỏm c, tập thể các bác sĩ, nhân viên khoa Hô hấp,
Miễn dịch - Dị ứng, khoa Vi sinh, khoa Sinh học phân tử
Bệnh viện Nhi Trung ơng đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện
thuận lợi trong quá trình tôi làm luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ
v chng con ó luụn quan tâm, động viên, tạo điều kiện tốt
nhất cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tụi xin trõn trng cm n!
H Ni, ngy 28 thỏng 10 nm 2015
Bựi Ngc H

3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Ngọc Hà, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Thị Yến, TS. Bác sĩ Lê Thị Hồng Hanh
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2015
Người viết cam đoan

Bùi Ngọc Hà


4

DANH MỤC VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

CRP

: C-reactive protein

CTM

: Công thức máu

E. coli

: Escherichia coli

H. influenzae

: Haemophilus influenzae

Hb

: Hemoglobin

HC

: Hồng cầu

K. pneumoniae : Klebsiella pneumoniae
KS

: Kháng sinh

M. pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae
M. cataharrlis

: Moraxella catarrhalis

NC

: Nghiên cứu

NKHHCT

: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

S. aureus

: Staphylococcus aureus (Tụ cầu)

S. pneumoniae : Streptococcus pneumoniae (Phế cầu)
SHH

: Suy hô hấp

SPO2

: Độ bão hòa oxy qua da

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới

VK

: Vi khuẩn

Who

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) nói chung trong đó có viêm
phổi là bệnh thường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây tử
vong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi.
Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) (2004) [1], tỷ lệ tử
vong do viêm phổi chiếm gần 1/5 số trẻ tử vong trên toàn thế giới. Trung bình
mỗi năm có khoảng 4 triệu trẻ em chết vì viêm phổi. Ở Châu Âu tỷ lệ viêm
phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi chiếm từ 30 - 40 trường hợp/1000 trẻ/ năm và giảm

còn 7 trường hợp/1000 ở thanh thiếu niên từ 12 đến 15 tuổi [2].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Chương trình NKHHCT trung bình mỗi
năm một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 3 - 5 lần, trong đó có 1 - 2 lần viêm
phổi [3]. Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong
giai đoạn từ 1995 đến 2004 cho thấy, bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất
(28,3%) và có xu hướng tăng dần [4]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi tại Việt
Nam đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) [5], chiếm 21% so với tổng
số tử vong chung ở trẻ em [6]. Như vậy, việc điều trị viêm phổi đặc biệt là
viêm phổi nặng vẫn là một thách thức đối với các nhà lâm sàng.
Từ trước đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu trong nước cũng như thế
giới nghiên cứu về viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi, trong khi đó nghiên cứu về
viêm phổi ở trẻ lớn đặc biệt trẻ từ 3- 15 tuổi còn rất hạn chế. Căn nguyên gây
viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng,
căn nguyên hóa học... Các nghiên cứu gần đây cho thấy, ở các nước phát triển
căn nguyên gây viêm phổi chủ yếu là do virus chiếm 60% - 80%. Ngược lại
tại các nước đang phát triển, vi khuẩn vẫn là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn
hô hấp ở trẻ em chiếm 75% [7], đặc biệt trong những năm gần đây căn
nguyên gây viêm phổi không điển hình chiếm một vai trò quan trọng [8].


9
Theo Forest và cộng sự, tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong số viêm
phổi mắc phải cộng đồng ở châu Mỹ khoảng 22% và tỷ lệ được điều trị là
91%. Châu Âu tỷ lệ mắc là 28%, tỷ lệ được điều trị là 74%. Tại châu Á/Phi,
tỷ lệ mắc là 20%, tỷ lệ được điều trị là 10% [9].
Ở trẻ lớn sức đề kháng cao hơn, nhiều triệu chứng lâm sàng không đặc
hiệu, chính vì vậy bố mẹ cũng như thầy thuốc dễ bỏ sót triệu chứng, có thể
dẫn đến chẩn đoán muộn.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và căn nguyên chủ yếu gây viêm phổi ở trẻ từ 3 đến 15 tuổi tại

Bệnh viện Nhi Trung ương" nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định căn nguyên chủ yếu gây viêm phổi ở trẻ từ 3 đến 15 tuổi
tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ từ 3 đến 15
tuổi.
Hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ giúp các Bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về
bệnh viêm phổi ở trẻ từ 3-15 tuổi, từ đó lựa chọn kháng sinh phù hợp giúp
việc điều trị hiệu quả, giảm chi phí cho gia đình và xã hội.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp
Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kỳ bào thai.
Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát
triển và hoàn thiện [10].
Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp,
niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc.
Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát
triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức [11]. Trẻ
càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng [12].
Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở
toàn bộ phổi vào tuần thứ 36. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng
20.106 - 30.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của
phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 — 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên
gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung
quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát
triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến dễ bị xẹp phổi, khí phế

thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi [5]. Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng
chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều
nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [11].
Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như đã
mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là
viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng.


11
1.2. Cơ chế bảo vệ của đường hô hấp
Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở
bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có
các vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của căn nguyên có hại
hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích
hợp để tự bảo vệ mình.
* Màng lọc không khí: dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một hệ
thống rào cản, lọc không khí. Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan xen
nhau. Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục
[13]. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn
theo chu kỳ thở.
* Phản xạ ho: phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị vật
và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở.
*

Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: khoảng 80% tế bào lát hệ
thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng.
Mỗi tế bào có khoảng 250 - 275 lông rung, sự vận động của các lông
rung này theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/phút được chuyển theo
hướng về phía hầu họng. Tất cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra
ngoài với vận tốc l0nm/phút. Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần

lớn vi vật thể có kích thước trên 5µm không lọt vào phế nang [5], [14].

*

Hệ thống thực bào: bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng đáy
phế nang, tế bào diệt tự nhiên (Natural killer). Có tác dụng bắt, bất hoạt
hoặc tiêu diệt các vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ
thể.

*

Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận diện
kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để


12
sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô
kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên [15].
*

Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme...): cũng đóng vai trò rất
quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [11].
Tóm lại: Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng

quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan
trọng nhất là chức năng tự bảo vệ.
1.3. Khả năng đề kháng của trẻ
Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau
thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ δ globulin máu do cơ thể trẻ tạo
ra rất thấp [15]. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều

so với các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết
thanh lẫn trong dịch tiết ở phổi [15], [16].
Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi. Khả năng huy
động và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn
yếu [17].
Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi
để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp.
1.4. Bệnh viêm phổi ở trẻ em
1.4.1. Thuật ngữ bệnh
Viêm phổi có thể được định nghĩa chung nhất là quá trình viêm do một
căn nguyên nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi.
-

Theo hình thái tổn thương viêm phổi được chia làm 3 loại :
+ Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế

quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm


13
rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô
hấp và tử vong [11].
+ Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm
một thùy phổi. X-quang có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi.
+ Viêm phổi kẽ:
-

Theo căn nguyên gây bệnh viêm phổi thường được chia thành 5 nhóm:
+ Do vi khuẩn
+ Do virus.

+ Do vi khuẩn không điển hình.
+ Do nấm.
+ Do ký sinh trùng.

-

Theo hoàn cảnh mắc bệnh, viêm phổi được chia thành:
+ Viêm phổi cộng đồng: là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi mà

người bệnh mắc phải tình trạng nhiễm khuẩn này tại cộng đồng [18].
+ Viêm phổi bệnh viện: là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi
nhập viện 48 giờ.
1.4.2. Một số yếu tố dịch tễ
Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở trẻ em, đặc biệt trẻ dưới
5 tuổi, chiếm hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh do nhiễm trùng trên toàn thế giới
[7], [19]. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do viêm phổi thay đổi tùy theo từng
quốc gia, chủng tộc, tuổi, giới và tình trạng kinh tế [20].
Không những tỷ lệ mắc cao, viêm phổi còn là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong của trẻ em. Theo số liệu của chương trình “Gánh
nặng bệnh tật” của WHO năm 2004, hàng năm có khoảng 10,8 triệu trẻ em
dưới 5 tuổi tử vong, 17% trong số đó tử vong vì NKHHC [1]. Theo thống kê


14
trong năm 2007, trên toàn thế giới có khoảng 9 triệu trẻ em tử vong, trong đó
có tới 20% tử vong do viêm phổi (khoảng 1,8 triệu) [21].
Tại Bắc Mỹ hàng năm tỷ lệ mắc viêm phổi là 35 - 45 trường hợp/1000
trẻ/năm ở trẻ dưới 5 tuổi [13]. Ở các nước đang phát triển viêm phổi chiếm
95% tổng số bệnh nhi viêm phổi trên toàn thế giới. Các nhà nghiên cứu ước
tính rằng có khoảng 150 triệu bệnh nhi mắc bệnh mới/năm ở trẻ dưới 5 tuổi

[22], [23].
Ở Việt Nam, bệnh đường hô hấp chiếm 34% trong mô hình bệnh tật
của trẻ em trên toàn quốc, chiếm 28,82% trong mô hình bệnh tật của trẻ em
tại các bệnh viện tỉnh và đứng hàng đầu trong các bệnh viện trẻ em [6]. Tỷ lệ
tử vong do viêm phổi đứng đầu trong các bệnh về hô hấp 75%, chiếm 21% so
với tử vong chung của trẻ em [6], [11].
1.4.3. Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em
1.4.3.1. Căn nguyên:
Các nghiên cứu về căn nguyên gây bệnh viêm phổi trẻ em cho thấy
nguyên nhân rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, hoặc
do căn nguyên hóa học hay dị ứng miễn dịch, gồm viêm phổi hít, viêm phổi do
hóa chất hay xạ trị ung thư. Tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh phụ thuộc vào hoàn
cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ, trại trẻ mồ côi hay tại bệnh viện.
* Nhóm vi khuẩn Gram dương
- Streptococcus pneumoniae: Năm 1883 Talamon phân lập được S.
pneumoniae từ đờm và dịch chọc hút phổi và máu của những bệnh nhân viêm
phổi cấp. Là vi khuẩn có tính chất song cầu hình ngọn nến hay cặp mắt kính,
bắt màu Gram dương, nhạy cảm optochin hoặc ít nhạy cảm với optochin
nhưng tan trong muối mật, có vỏ polysacharid mang tính kháng nguyên đặc
hiệu cao. Vỏ của S. pneumoniae có thể ngăn quá trình opsonin hóa, vô hiệu


15
hóa tác dụng của IgG và bổ thể, bất hoạt các tế bào thực bào. Mô bệnh học
của viêm phổi do S. pneumoniae thường là vùng tổn thương lan rộng, tràn
ngập dịch rỉ viêm với sợi fibrin và hồng bạch cầu.
Phế cầu là nguyên nhân vi khuẩn phổ biến gây viêm phổi cộng đồng ở
trẻ em. Phế cầu có trong dịch tiết mũi, họng của người bệnh. Người khỏe
mạnh cũng có thể mang phế cầu ở đường hô hấp trên. Hiện nay tỷ lệ nhập
viện của viêm phổi do phế cầu đã giảm do có vắc xin phòng bệnh và phế cầu

hiện còn nhạy cảm với Amoxicillin/clavulanic acid [24].
Ở trẻ lớn, tổn thương khu trú ở các thùy với hội chứng đông đặc. Lâm sàng
thường khởi phát đột ngột: sốt cao, ho khạc đờm, đau ngực; hình ảnh X-quang
của viêm phổi do S. pneumoniae hay gặp là các đám mờ ở một thùy hay một
phân thùy phổi tương đối đồng nhất, ít gặp tổn thương màng phổi [11], [25].
- Streptococcus mitis: Là vi khuẩn Gram dương, thuộc nhóm liên cầu α
có khả năng tiết chất mitilysin gây tán huyết, bình thường S. mitis khu trú
lượng lớn trong miệng, họng khi có điều kiện gây nhiễm trùng đường hô hấp
đặc biệt là gây viêm amydan cấp, gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay các
nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng. S. mitis chưa đề kháng với Penicillin, nhưng
đôi khi thất bại điều trị với Penicillin do vi khuẩn được các vi khuẩn tụ cầu
tiết men beta-lactamase cùng tồn tại trong họng [11].
- Staphylococcus aureus: có dạng cầu khuẩn Gram dương, không có vỏ,
không có nha bào. Chúng hay xếp thành đám hình chùm nho, thường khu trú
trên da và các hốc tự nhiên ở người. Sự nguy hiểm của S. aureus là khả năng
sinh nhiều loại độc tố (toxine). Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do S.
aureus là các đám hoại tử chảy máu, tạo thành các ổ áp xe. Các ổ áp xe nằm
rải rác ở khắp nơi trong nhu mô phổi, chúng có thể có nhiều hình thái với
nhiều lứa tuổi khác nhau tiến triển xen kẽ, dai dẳng [26], [27].


16
* Nhóm vi khuẩn Gram âm
- Haemophilus influenzae: là một loại cầu trực khuẩn Gram âm thuộc tộc
Haemophilus, được phát hiện lần đầu trong bệnh phẩm đờm của một bệnh
nhân viêm phổi ở vụ dịch cúm năm 1882 bởi Robert Pfeifer. Tên vi khuẩn là
sự kết hợp của đặc tính phát triển cần các yếu tố có ở máu (Haemophilus: ưa
máu) và có mối liên quan lịch sử với cúm (influenzae) của vi khuẩn về hình
thể. H. influenzae có kích thước khoảng l - 1.5 µm, có vỏ mang tính kháng
nguyên tạo ra được kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến f. Trong

đó 95% chủng gây bệnh là typ b [26].
Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do H. influenzae thường có tính
chất lan tỏa không khu trú thành từng thùy hay phân thùy [28]. Hình ảnh tế bào
biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức xen kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều tế
bào như bạch cầu đa nhân, lympho bào. Biểu hiện lâm sàng viêm phổi do H.
influenzae rất đa dạng. H. influenzae hay gây viêm phổi ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất
là những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch [5].
- Moraxella catarrhalis: Được Morax phát hiện đầu tiên vào năm 1896, là
vi khuẩn song cầu khuẩn Gram âm, có khả năng đề kháng cao với các KS
nhóm beta-lactam, hiện nay M. catarrhaiis được coi là căn nguyên gây viêm
phổi đứng hàng thứ 3 sau S. pneumoniae và H. influenzae. M. catarrhaiis gây
bệnh nhờ nội độc tố của nó, vi khuẩn không có khả năng sinh ngoại độc tố và
các enzym ngoại sinh [26], điều kiện thuận lợi để M. catarrhalis gây bệnh là
tình trạng suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid dài ngày. Biến chứng bệnh
viêm phổi do M. catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản
gây khí phế thũng hay nhiễm khuẩn máu.
- Klebsiella pneumoniae: là vi khuẩn Gram âm có vỏ, bền vững trong vật
chủ [26]. Hình ảnh tổn thương trong viêm phổi do K. pneumoniae tương đối


17
giống tổn thương do S. pneumoniae. Viêm phổi do K. pneumoniae lâm sàng
thường xuất hiện đột ngột tình trạng khó thở. Bệnh diễn biến nhanh với các
dấu hiệu nặng, có nhiều dịch xuất tiết đặc như mủ. Hình ảnh thâm nhiêm nhu
mô phổi và hình thành các ổ áp xe thường gặp. Tiến triển bệnh nguy kịch, dễ
dẫn đến tử vong (35-70%).
* Nhóm vi khuẩn không điển hình
- Mycoplasma pneumoniae: Vi khuẩn Mycoplasma đầu tiên được phân
lập từ môi trường nuôi cấy bệnh phẩm viêm phổi ở bò có tên Mycoplasma
mycoides do Nocad và Roux công bố năm 1898 [8]. Đến năm 1963, Channock

và cộng sự đã thành công trong việc nuôi cấy căn nguyên Eaton trong môi
trường không có tế bào và gọi nó là M. pneumoniae [28]. Trong các loài
Mycoplasma gây bệnh ở người, M. pneumoniae được nghiên cứu nhiều nhất.
Những năm gần đây nhiều nghiên cứu về sinh học tế bào, đáp ứng miễn dịch,
các kỹ thuật phát hiện M. pneumoniae trong phòng thí nghiệm, dịch tễ học và
vai trò gây bệnh đường hô hấp của M. pneumoniae [9]. M. pneumoniae là loại
vi sinh vật rất nhỏ có cấu trúc 300 đến 500 nm. Các vi khuẩn này thiếu thành
tế bào do vậy chúng có nhiều hình và mềm dẻo. Có hai đặc tính liên quan đến
sinh bệnh học của M. pneumoniae gây bệnh ở người: Vi khuẩn có ái lực chọn
lọc trên tế bào biểu mô đường hô hấp, bám dính vào đầu sợi lông mao biểu
mô đường hô hấp, di chuyển nhanh, gây ra bong tế bào biểu mô đường hô
hấp. Ngoài ra vi khuẩn sản xuất ra Hydrogen peroxid một chất gây phá huỷ tế
bào, phá hủy của màng hồng cầu. Sinh bệnh học của M. pneumoniae có liên
quan đến hoạt động của các cytokin [29].
M. pneumoniae có ở khắp nơi trong tự nhiên, gây ra nhiều loại bệnh ở
động vật. Ở người, M. pneumoniae không thuộc hệ vi khuẩn chí của đường hô
hấp, việc phát hiện vi khuẩn này ở đường hô hấp có ý nghĩa lâm sàng nếu có
kèm theo triệu chứng viêm đường hô hấp. Nhiễm trùng M. pneumoniae xảy ra


18
ở cả người lớn và trẻ em với mức độ bệnh khu trú hoặc bệnh dịch. Tỷ lệ mắc
cao gặp ở lứa tuổi học sinh 5-14 tuổi [9]. M. pneumoniae sống trong họng và
dịch tiết hô hấp nhiều ngày trước khi khởi bệnh và tồn tại nhiều tuần sau đó.
Ở giai đoạn lui bệnh chúng còn hiện diện trong dịch tiết hô hấp 6-8 tuần nữa.
Nếu bệnh nhân ho thì đây là nguồn lan truyền mầm bệnh ra cộng đồng [9],
[30]. Lâm sàng thường khởi phát là nhiễm trùng đường hô hấp trên, triệu
chứng cơ năng thường rất rầm rộ: ho khan, sốt, chảy mũi, đau họng, khám
thực thể nghèo nàn, có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt 2 thì, ran ngáy. X-quang phổi
thường không điển hình, là hình ảnh viêm tổ chức kẽ hoặc phế quản phổi tập

trung ở thùy dưới với những nốt thâm nhiễm dày đặc ở rốn phổi 1 bên, đôi
khi có hình ảnh viêm phổi thùy.
* Nhóm virus:
- Vius cúm A, B: Viêm phổi do vius cúm A thường gây ra những vụ dịch
lớn xảy ra đột ngột và lan tràn nhanh. Virus cúm hiện có 13 cấu trúc kháng
nguyên H (từ H1 đến H13) và 9 cấu trúc kháng nguyên N (từ N1 đến N9). Tại
Việt Nam một đại dịch cúm gia cầm do virus cúm type A (H5N1) xảy ra hầu
hết các tỉnh trong cả nước vào cuối năm 2003 đầu 2004. Điều đáng ngại là
virus cúm type A H5N1 lây sang người và gây ra viêm phổi rất nặng, có tỉ lệ tử
vong cao, đặc biệt ở trẻ em. Đặc điểm lâm sàng nổi bật khi vào viện là sốt cao,
khó thở và tím tái, bệnh tiến triển nhanh, không có sự tương xứng giữa tình
trạng suy hô hấp với hình ảnh X quang và triệu chứng thực thể tại phổi [23].
- Virus hợp bào hô hấp (RSV): Đặc điểm lâm sàng của viêm đường hô
hấp do RSV với khó thở nặng, rút lõm lồng ngực, thở khò khè, đó là biểu hiện
của viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hoặc viêm phổi từng ổ thâm nhiễm. Tiên
lượng nặng, tử vong cao.


19
- Adenovirus: là loại virus chứa protein và AND hai sợi thẳng không có
vỏ capsid. Viêm phổi do Adenovirus là viêm phổi rất nặng dẫn đến tử vong.
Nhiều trường hợp khi khỏi để lại di chứng vĩnh viễn tổn thương tại phổi.
* Ký sinh trùng, nấm: thường gặp là nấm Candida albicans gây tưa
miệng có thể gây viêm phổi, ngoài ra còn các loại nấm khác như Aspegillus,
Cryptococcus spp..[11]. Toxoplasma, sản lá phổi... là căn nguyên gây viêm phổi
do ký sinh trùng.
Mặc dù y học hiện đại với rất nhiều các phương tiện chẩn đoán, xét
nghiệm hiện đại nhưng chỉ 40 - 50% các trường hợp viêm phổi là có thể phân
lập được căn nguyên gây bệnh. Ngoài ra các căn nguyên gây bệnh ngày càng
kháng nhiều hơn với các loại thuốc kháng sinh điều trị.

1.4.3.2. Một số yếu tố nguy cơ gây viêm phổi trẻ em
-

Viêm đường hô hấp trên do virus là yếu tố thuận lợi khởi phát viêm phổi
ở trẻ em.

-

Tuổi cũng là yếu tố liên quan tới tình trạng viêm phổi: trẻ càng nhỏ càng
dễ bị viêm phổi.

-

Địa dư cũng là vấn đề đáng quan tâm: ở các nước đang phát triển,
những trẻ sống vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thấp,
tình trạng thiếu phương tiện cứu chữa nên tỷ lệ mắc và tử vong do
viêm phổi rất cao.
- Trẻ có tiền sử các bệnh như: SDD bào thai, đẻ non, tim bẩm sinh, bại não,

nhược cơ, loạn sản phổi.. .là những yếu tố nguy cơ cao gây viêm phổi trẻ em.
1.4.4. Cơ chế bệnh sinh
1.4.4.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn
* Đường vào: Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể qua rất nhiều đường
-

Nhiễm các vi sinh vật thường khu trú tại vùng hầu họng: đây là đường vào
phổ biến nhất của hầu hết các căn nguyên gây bệnh.


20

-

Hít phải các hạt mang vi khuẩn trong không khí:: Bình thường không khí
thở chứa đựng khá nhiều vi sinh vật bay lơ lửng, bao gồm cả vi khuẩn
và virus, mỗi phút cơ thể hít vào khoảng 8 con vi khuẩn tương đương
10.000 vi khuẩn mỗi ngày, trường hợp viêm phổi do H. influenzae,
Legionella... thường xâm nhập vào phổi theo đường này.

-

Theo đường máu: thường gặp nhất là viêm phổi do tụ cầu (S. aureus),
bệnh nhi thường có viêm mủ ngoài da hoặc viêm nội tâm mạc, từ các
ống thông đặt vào mạch máu. VK theo đường máu đến các cơ quan gây
bệnh.

-

Nhiễm trực tiếp: người bệnh bị nhiễm trực tiếp từ ống đặt nội khí quản,
các thủ thuật xâm nhập đường thở hoặc từ các vết thương thấu ngực.

-

Theo đường tiếp cận: vi khuẩn có thể lan tràn vào phổi từ các cơ quan lân
cận bị nhiễm khuẩn: Viêm mủ màng tim, áp xe gan...
* Cơ chế gây tổn thương phổi
Sau khi các căn nguyên gây bệnh vào đến tiểu phế quản hoặc phế nang,

tình trạng nhiễm khuẩn sẽ khởi phát và diễn biến thành thâm nhiễm phổi,
đông đặc hay hoại tử phổi tùy thuộc vào hai yếu tố: đặc tính của vi khuẩn gây
bệnh và khả năng miễn dịch của cơ thể. Khi căn nguyên gây bệnh xâm nhập

vào cơ thể mà cơ thể không đủ khả năng chống đỡ, quá trình bệnh lý sẽ xảy ra
qua 4 giai đoạn:
-

Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh trong
không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên tràn
xuống. Khả năng xâm nhập vào phổi đầu tiên là ở chỗ chuyển từ phế
quản cuối sang phế quản phế nang, vì ở đây lòng phế quản được mở
rộng nên không khí đi chậm lại. Mặt khác, có sự thay đổi từ liên bào
lông sang liên bào hình khối của phế nang. Vi khuẩn muốn gây bệnh tại


21
phổi trước tiên phải chống lại bẫy của màng nhầy để không bị đẩy ra
ngoài nhờ sự chuyển động hướng của các nhung mao hoặc phản xạ ho,
hắt hơi [12].
-

Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào của mô hô hấp nhờ cấu
trúc đặc biệt bởi lông mà bản chất là glycoprotein. Nhưng việc bám
dính không dễ dàng khi lớp biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhầy
phế nang có chứa một số enzym thủy phân và IgA [11].

-

Xâm nhập: sau khi bám dính các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bị tiêu
diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgA, lactoferin,
interferon và bổ thể sẽ phân giải một phần vách tế bào, hoặc một số
enzym của đại thực bào, tế bào diệt khuẩn và tế bào Lympho T cũng
đóng vai trò quan trọng chống lại vi khuẩn gây bệnh. Nếu vi khuẩn

chống đỡ được hệ thống đại thực bào chúng sẽ không bị phân giải mà
nhân lên gấp bội.

-

Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn: bao gồm ngoại độc tố và nội độc tố.
+ Ngoại độc tố: bản chất ngoại độc tố là polypeptid, đặc tính quan trọng

của ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắn
vào vách tế bào như nội độc tố. Chỉ có ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầu
mới gây độc các tế bào đường thở. Do vậy, gây bệnh bằng ngoại độc tố không
phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu cùa các vi khuẩn đường hô hấp [11].
+ Nội độc tố: là những thành phần của vách tế bào vi khuẩn. Chỉ có
những chủng vi khuẩn Gram âm mới có nội độc tố với bản chất là
lipopolysacharid (LPS). Nội độc tố không trực tiếp gây độc cho tế bào của tổ
chức mà thông qua các cytokin như interleukin-1, TNF (Tumor Necrosis
Factor) do đại thực bào được hoạt hóa bởi LPS sản sinh ra, TNF phát huy tác
dụng độc của nội độc tố [26].


22
Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của vi khuẩn phụ thuộc vào số
lượng, chủng loại vi khuẩn xâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và khả
năng đáp úng miễn dịch của cơ thể.
1.4.4.2.Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do virus:
Nhiễm virus phổi có thể xảy ra bằng một trong hai cách sau:
+ Nhiễm virus bằng đường phế quản do thở hoặc hít chất nhày chứa
virus ở mũi họng xuống phổi. Mới đầu virus nhân lên trong tế bào đường hô
hấp trên rồi dần dần xâm nhập vào phổi, cơ chế này là của virus ái lực với
phổi như virus cúm, virus hợp bào hô hấp hoặc virus á cúm. Virus cúm là

virus ái lực với phổi gây nên rối loạn chức năng nhày ở nhung mao làm xuất
hiện bội nhiễm vi khuẩn.
+ Nhiễm virus bằng đường máu: chủ yếu là virus herpes, virus tế bào
khổng lồ, virus thủy đậu (Varicella-zoster) và virus Epstein-barr. Các virus
này có khả năng tồn tại lặng lẽ trong cơ thể sau giai đoạn tiên nhiễm, viêm
phổi thường xuất hiện ở những người suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn
dịch. Tổn thương ở biểu mô phế quản tạo thuận lợi cho virus sau khi vào
đường thở lan rộng tới nhu mô phổi.
1.4.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi.
1.4.5.1. Triệu chứng lâm sàng
-

Sốt: hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt tùy thuộc vào nguyên nhân.
Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên vi khuẩn thì trẻ thường
sốt > 38,5°c, còn nếu do virus thì sốt nhẹ hơn < 38,5°c. Một số ít
trường hợp trẻ chỉ có biểu hiện lâm sàng bằng sốt không rõ nguyên
nhân mà không kèm theo các dấu hiệu về hô hấp. Đôi khi có thể gặp
tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ bị bệnh quá nặng như: trẻ sơ
sinh, trẻ SDD nặng [31].


23
- Ho: là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp. Trẻ thường ho khan hoặc
ho có đờm. Phản xạ ho giúp cơ thể tống được dị vật và các chất viêm nhầy xuất
tiết ra khỏi đường thở. Dấu hiệu này thường xuất hiện sớm nhưng không đặc
hiệu cho một bệnh nhiễm trùng hô hấp riêng biệt nào. Trong một số nghiên cứu
về viêm phổi thì triệu chứng ho chiếm từ 82,8% đến 96,8% [31].
- Nhịp thở nhanh: nhịp thở là thông số sớm nhất thay đổi khi có tổn
thương phổi ở trẻ em [32]. Tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhịp thở có
thể nhanh, hoặc chậm hay không đều. Khi có cơn ngừng thở là biểu hiện của

suy hô hấp nặng. Theo một số nghiên cứu gần đây, viêm phổi có nhịp thở
nhanh trên 70 lần/ phút chiếm từ 19,8% đến 26,7% [31], [32].
- Khò khè: khi trẻ bị viêm nhiễm sự tăng tiết đờm dãi kết hợp với sự co
thắt làm hẹp lòng đường thở, cản trở thông khí gây ra tiếng khò khè, là dấu
hiệu ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi.
- Khó thở: biểu hiện bằng cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp
thở, rút lõm lồng ngực là một dấu hiệu của viêm phổi nặng [5].
- Tím: khi trẻ bị viêm phổi nặng có thể có dấu hiệu tím với nhiều mức độ
như: tím quanh môi, đầu chi hoặc tím toàn thân [5].
- Tiếng ran ở phổi: thường có ran ẩm hoặc giảm rì rào phế nang. Tiếng ran
ở phổi là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán viêm phổi. Tình trạng viêm tiết
dịch trong lòng phế nang tạo ra ran ẩm nhỏ hạt. Khi có tình trạng co thắt, bít
tắc đường thở tạo ra ran rít, ngáy. Tuy nhiên nếu các tiếng ran chỉ xuất hiện
đơn độc mà không có các dấu hiệu lâm sàng khác kèm theo thì độ đặc hiệu
của các tiếng ran thấp đối với chẩn đoán viêm phổi. Ngược lại có trường hợp
tổn thương phế quản phổi thực sự trên lâm sàng, bệnh nhi có suy hô hấp hoặc
trên Xquang có hình ảnh tổn thương tại phổi nhưng cũng không nghe thấy ran


24
ẩm do tình trạng bít tắc và co thắt phế quản làm giảm thông khí phổi hoặc do
tình trạng viêm phổi kẽ [5].
- Gõ phổi: ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi. Nếu có tình trạng ứ khí
phế nang sẽ thấy gõ vang hơn bình thường hoặc trong viêm phổi thùy có thể
thấy gõ đục từng vùng.
Ngoài các triệu chứng trên có thể còn gặp các triệu chứng: nôn trớ, tiêu
chảy, suy tim, biểu hiện thần kinh như kích thích vật vã hoặc li bì [5].
1.4.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
* Xét nghiệm huyết học : số lượng bạch cầu (BC), tỷ lệ BC đa nhân trung
tính tăng là những dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên gây bệnh do vi khuẩn, tuy

nhiên nếu BC không tăng cũng không thể loại trừ khả năng viêm phổi do vi
khuẩn. Nghiên cứu về sự khác nhau giữa viêm phổi do căn nguyên vi khuẩn
và virus, Vikki có nhận xét: tỷ lệ các bệnh nhi có số lượng BC và tốc độ máu
lắng tăng không khác nhau giữa hai nhóm bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn và
do virus [33]. Chỉ số Hemoglobin cần phải quan tâm vì ở trẻ có thêm biểu
hiện thiếu máu thì tình trạng suy hô hấp sẽ trở nên nặng hơn.
* Các xét nghiệm sinh hóa:
- CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vai trò
quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc
hiệu.
CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong một
nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với vi khuẩn phế cầu. Trong giai
đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một
phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C). Vì vậy, người ta gọi protein
này là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l.


25
CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh đạt
được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của CRP
tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng. Hiện nay xét nghiệm
CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp phần định
hướng khi cần quyết định có sử dụng kháng sinh hay không.
-

Khí máu và độ bão hòa oxy qua da: theo DukeT. và cộng sự khi Sp0 2<
95% thì được coi là giảm oxy máu và cần được can thiệp. Nếu Sp0 2<
80% là rất nặng đe dọa tử vong [34]. Xét nghiệm khí máu còn phát
hiện các rối loạn thăng bằng kiềm toan, tình trạng nhiễm toan là một
biểu hiện rất hay gặp trong viêm phổi và thường gặp là toan hô hấp

[35].
* X-quang phổi : X-quang phổi có thể khẳng định sự tồn tại và vị trí của

sự thâm nhiễm phổi, phát hiện các tổn thương phổi và màng phổi, hạch rốn
phổi đi kèm. Một số trường hợp các nốt mờ tập trung tại một thùy hay phân
thùy phổi, có thể kèm theo tràn khí, tràn dịch màng phổi.
Những tổn thương này thường biểu hiện:
-

Các nốt mờ rải rác

-

Các nốt mờ theo định khu giải phẫu bệnh

-

Các nốt mờ mô kẽ lan tỏa

-

Tổn thương phối hợp
Tuy nhiên trong một số trường hợp hình ảnh X-quang phổi có thể bình

thường như:
-

Những trường hợp không có khả năng tạo phản ứng viêm

-

Khi còn quá sớm (viêm phổi tụ cầu lan bằng đường máu)

-

Viêm phổi do Pneumocystis carinii ở bệnh nhân HIV.