Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ kích thích buồng trứng flare up và antagonist trên bệnh nhân có tiên lượng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh lý sinh sản của người phụ nữ là vấn đề cơ bản của hỗ trợ sinh sản.
Trục dưới đồi, tuyến yên và buồng trứng đóng vai trò chính trong điều tiết sự
phát triển của nang noãn. Buồng trứng chịu tác động trực tiếp của tuyến yên
qua 2 hormone hướng sinh dục là FSH và LH từ đó điều chỉnh quá trình phát
triển của nang noãn bên trong buồng trứng. Chất lượng và số lượng nang noãn
trong kích thích buồng trứng để hỗ trợ sinh sản phụ thuộc chủ yếu vào liều
FSH, LH.
Sự kết hợp giữa siêu âm và các dấu hiệu lâm sàng là không thể thiếu
trong quá trình đánh giá sự phát triển của nang noãn. Hiểu được cơ chế này
sẽ giúp bác sỹ hỗ trợ sinh sản chủ động hơn trong sử dụng phác đồ kích thích
buồng trứng từ đó cải thiện hiệu quả điều trị trên những bệnh nhân vô sinh.


2
I. SINH LÝ SINH SẢN
1.1. Sinh lý sinh sản và vai trò của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
Chức năng sinh sản của cả nam và nữ giới được điều hòa và kiểm soát
bởi hệ thống thần kinh - nội tiết. Trung tâm của hệ thống sinh sản nữ giới là hai
buồng trứng với hai chức năng sản xuất nội tiết và sản xuất noãn. Sự hoạt động
của các chức năng buồng trứng được gắn với một hệ thống kiểm soát phức tạp,
bao gồm hệ thống thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và bản thân
nội tại buồng trứng. Tất cả các cơ quan tham gia vào quá trình điều hòa này nằm
trong mối tương tác qua lại dưới dạng kích thích hoặc ức chế thông qua các nội
tiết tố hướng sinh dục hoặc nội tiết tố sinh dục .
1.1.1. Vùng dưới đồi
Vùng dưới đồi thuộc gian não, nằm quanh não thất 3 và nằm giữa hệ
thống viền, tiết ra hormon giải phóng FSH và LH gọi là Gonadotropin
Releasing Hormone (GnRH). GnRH được bài tiết theo nhịp, cứ 1 đến 3 giờ

GnRH được bài tiết 1 lần, mỗi lần kéo dài trong vài phút.
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết
FSH và LH theo cơ chế gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm canxi khiến
canxi nội bào tăng và hoạt hóa các tiểu đơn vị của gonadotropin. Khi sử dụng
GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh canxi và dẫn tới giảm thụ thể,
do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống. Vì vậy thiếu GnRH hoặc nếu
đưa GnRH liên tục vào tuyến máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không
được bài tiết .
1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên gồm 2 phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn
toàn khác nhau đó là thùy trước và thùy sau. Thùy trước tuyến yên được cấu
tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, trong


3
đó có các tế bào chế tiết hormon hướng sinh dục FSH và LH dưới tác dụng
của GnRH .
 FSH: Có tác dụng kích thích nang noãn trong buồng trứng phát triển và
trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ của
nang noãn.
 LH: Có tác dụng phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới
trưởng thành, phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn, kích thích tế bào hạt
và vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng
thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesterone
và tiếp tục bài tiết estrogen.

Hình 1: Nồng độ hormone hệ sinh dục của người phụ
nữ.
1.1.3. Buồng trứng
1.1.3.1. Cấu tạo buồng trứng

Buồng trứng không có phúc mạc che phủ mà được bao bọc bởi lớp áo trắng.
Ngay dưới lớp áo trắng là vỏ buồng trứng. Dưới lớp vỏ, thuộc phần trung
tâm là Tuỷ buồng trứng.
– Lớp áo trắng (tunica albuginea) là lớp tế bào trụ phủ ngoài buồng trứng,
thấy rõ ở buồng trứng của phụ nữ trẻ. Lớp tế bào này dẹt dần theo tuổi và làm


4
cho buồng trứng có màu xám đục, khác với màu sáng bóng của phúc mạc.
Vùng chuyển tiếp giữa lớp tế bào trụ phủ buồng trứng và lớp trung mô dẹt của
phúc mạc là một đường trắng mảnh dọc theo bờ mạc treo của buồng trứng.
– Vỏ buồng trứng (cortex ovarii) là lớp dày nằm ngay dưới lớp áo trắng.
Lớp vỏ buồng trứng chứa các nang buồng trứng (folliculi ovarii) và thể vàng
(corpus luteum). Trong lớp mô đệm (stroma ovarii) của vỏ buồng trứng có các
sợi mô liên kết lưới và rất nhiều tế bào hình thoi cùng các tế bào cơ trơn.
– Tuỷ buồng trứng (medulla ovarii) tập trung ở phần trung tâm của
buồng trứng. Tuỷ buồng trứng bao gồm mô đệm được cấu tạo bỏi mô liên kết
có nhiều sợi chung, một số tế bào cơ trơn cùng rất nhiều mạch máu, đặc biệt
là tĩnh mạch. Tuỷ buồng trứng nhiều mạch máu hơn ở lớp vỏ.
– Nang trứng: bé gái vừa ra đời, trong lớp vỏ buồng trứng đã có rất nhiều
nang trứng nguyên thuỷ (folliculi ovarii primarii). Mỗi nang trứng nguyên
thuỷ có một tế bào trung tâm lớn gọi là noãn, được bao quanh bởi một lớp tế
bào trụ nhỏ hay tế bào dẹt gọi là các tế bào vỏ nang. Trong tuổi niên thiếu và
sau dậy thì, rất nhiều nang trứng bị thoái hoá.
Sau dậy thì, một số nang trứng nguyên thuỷ phát triển hàng tháng tạo nên
các nang trứng bọng (nang trứng chín) (folliculi ovarii vesiculosi). Một trong số
các nang trứng bọng này chín và vỡ ra. Đó là hiện tượng rụng trứng (ovolatio).
Từ sau tuổi dậy thì tới lúc mãn kinh, lớp vỏ buồng trứng có rất nhiều
nang trứng, thể vàng ở trong mọi giai đoạn của sự phát triển.
– Thể vàng (corpus luteum) hay hoàng thể: sau khi phóng noãn, thành

của nang trứng bọng xẹp xuống, tạo thành các nếp gấp. Các tế bào của màng
hạt to ra nhanh và chứa sắc tố vàng trong bào tương, trở thành các tế bào vàng
(luteal cells). Các tế bào này tạo nên thể vàng. Thể vàng hoạt động từ 12 đến
14 ngày sau rụng trứng. Nêu không có thai, thể vàng thoái hoá mỡ và xuất
hiện nhiều mô sợi tạo nên thể trắng (corpus albicans).


5
Trong thể vàng, ngoài những tế bào vàng to sản sinh ra hormon
progesteron, còn có các tế bào cạnh vàng (paraluteal cells) nhỏ sản xuất ra
hormon estrogen. Thể vàng tồn tại trong chu kỳ kinh nguyệt (trong trường
hợp không có thai) khoảng 12 đến 14 ngày và có đường kính khoảng 1cm. Ở
người mang thai, thể vàng hoạt động trong suốt giai đoạn mang thai và giữa
giai đoạn mang thai, thể vàng có đường kính khoảng 2,5cm.
Trẻ sơ sinh gái có từ 1,2-1,5 triệu nang noãn nguyên thủy. Nhưng từ tuổi
dậy thì đến mãn kinh chỉ có khoảng 400-500 nang noãn trưởng thành, số còn
lại thoái hóa và teo đi .
1.1.3.2. Phương tiện giữ buồng trứng
Buồng trứng được giữ tại chỗ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:
– Mạc treo buồng trứng (mẹsovarium) là nếp phúc mạc nối buồng trứng
vào lá sau dây chằng rộng. Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn
toàn như các tạng khác. Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đường
dọc của bờ mạc treo.
– Dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensorium ovarii). Dây
chằng này bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đó chạy lên trên dưới phúc
mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ở thành lưng phía sau
manh tràng hay đại tràng lên. Dây chằng chủ yếu được cấu tạo bởi mạch và
thần kinh buồng trứng.
– Dây chằng riêng buồng trứng (ligamentum ovarii proprium) là một dải
mô liên kết nằm giữa hai lá dây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng

trứng tới góc bên của tử cung ngay phía sau và dưối vòi tử cung.
– Dây chằng vòi buồng trứng: là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi của
buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung. Có một tua của phễu dính
vào dây chằng này.
1.1.3.3. Mạch và thần kinh
a) Động mạch
Buồng trứng được cấp máu bởi động mạch buồng trứng và nhánh buồng
trứng (ramus ovaricus) của động mạch tử cung.


6
Động mạch buồng trứng (A. ovarica) tách từ động mạch chủ bụng, dưới
nguyên ủy của động mạch thận. Đường đi gần giống động mạch tinh hoàn ở
nam giới. Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần trên của động mạch và
tĩnh mạch chậu ngoài rồi vào trong chậu hông. Động mạch chạy bên trong
dây chằng treo buồng trứng, giữa hai lá của dây chằng rộng và nằm dưối vòi
tử cung. Từ đó động mạch chạy ra sau giữa hai lá của mạc treo buồng trứng,
phân nhánh cho buồng trứng. Động mạch buồng trứng còn tách ra nhánh cho
niệu quản (rami ureterici) và các nhánh vòi tử cung (rami tubarii).
b) Tĩnh mạch
Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám. rối hình dây cuốn
(plexus pampiniíormis) ở gần rốn buồng trứng.
c) Bạch huyết
Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạch huyết cạnh động
mạch chủ.
d) Thần kinh
Từ đám rối buồng trứng (plexus ovaricus) đi theo động mạch buồng
trứng vào buồng trứng.

Hình 2. Động mạch buồng trứng vào buồng trứng.

7
II. SỰ PHÁT TRIỂN Ở BUỒNG TRỨNG
Trứng đang phát triển (oocyte) cũng giống như trứng trưởng thành
(ovum) đều trải qua những giai đoạn của Sự tạo trứng (oogenesis) (Hình 823). Trong giai đoạn phát triển sớm của phôi thai, tế bào mầm nguyên thủy từ
nội bì lưng của túi noãn hoàng di chuyển dọc theo mạc treo ruột sau lên lớp
bề mặt của buồng trứng, vị trí dó được phủ một lớp biểu mô mầm, hình thành
phôi từ lớp biểu mô mầm của mào sinh dục. Trong suốt giai đoạn di cư,
những tế bào mầm phân chia nhiều lần. Một khi những tế bào mầm nguyên
thủy di chuyển đến lớp biểu mô mầm, chúng bắt đầu di chuyển đến vùng vỏ
và trở thành nang trứng nguyên thủy (primodial ova). Mỗi nang trứng nguyên
thủy phủ xung quanh nó bởi một lớp tế bào mỏng từ mô đệm của buồng trứng
(ovarian stroma) và khiến chúng có tính chất của biểu mô; những tế bào dạng
biểu mô này được gọi là gNhững tế bào hạt. Nang trứng được bao quanh bởi
một lớp tế bào hạt gọi là nang nguyên thủy. Trong giai đoạn này nang trứng
vẫn chưa phát triển hoàn chỉnh và được gọi là nang sơ cấp (primary oocyte),
cần thêm hai lần phân bào nữa mới có thể thụ tinh với tinh trùng. Noãn
nguyên bào (oogonia)ở buồng trứng trong thời kì phôi thai đã hoàn thành việc
phân chia và bước đầu tiên của quá trình giảm phân bắt đầu vào tháng thứ 5.
Tế bào mầm nguyên phân sau đó dừng hẳn và không có thêm noãn bào nào
được tạo thành. Lúc sinh ra mỗi buồng trứng chứa khoảng 1-2 triệu nang noãn
nguyên thủy (primary oocytes) Nang noãn nguyên thủy phân chia lần đầu tiên
sau tuổi dậy thì, Mỗi noãn bào phân chia thành hai tế bào, một nang trứng lớn
(nang thứ cấp) và một thể cực thứ nhất. Mỗi một tế bào có chứa 23 nhiễm sắc
thể nhân đôi. Thể cực thứ nhất có thể hoặc không trải qua phân bào giảm
nhiễm thứ hai và sau đó tiêu biến. Trứng trải qua lần phân bào giảm nhiễm
thứ hai, và sau khi nhiễm sắc tử chị em tách ra, sự giảm phân tạm thời dừng
lại. Nếu trứng được thụ tinh, bước cuối cùng trong giảm phân xảy ra và các

8
nhiễm sắc tử chị em trong trứng đi đến các tế bào riêng biệt. Khi buồng trứng
phóng noãn (rụng trứng) và nếu sau đó trứng được thụ tinh, bước phân bào
cuối cùng sẽ xảy ra. Một nửa số các nhiễm sắc thể chị em vẫn ở lại trong
trứng thụ tinh và nửa còn lại được chuyển vào thể cực thứ hai, sau đó tiêu
biến. Ở tuổi dậy thì, chỉ có khoảng 300.000 trứng còn lại trong buồng trứng,
và chỉ có một tỷ lệ phần trăm nhỏ những tế bào trứng này sẽ trưởng thành.
Hàng ngàn tế bào trứng không được phát triển sẽ thoái hóa dần và tiêu biến.
Trong độ tuổi sinh sản của người phụ nữ, khoảng từ 13 và 46 tuổi, chỉ có 400500 nang nguyên thủyphát triển đủ mức để phóng noãn- mỗi tháng một lần,
những trứng còn lại bị thoái hóa dần. Vào cuối thời kì sinh sản (mãn kinh),
chỉ còn lại một vài nang nguyên thủy ở buồng trứng, và thậm chí những nang
này cũng sẽ bị thoái hóa ngay sau đó.
Giải phẫu buồng trứng:

Hình 3: Giải phẫu buồng trứng
Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ, vừa ngoại tiết (tiết ra trứng) vừa
nội tiết (tiết ra các hormon sinh dục nữ quyết định giới tính phụ như estrogen
và progesteron). Có hai buồng trứng: một bên phải và một bên trái.
Buồng trứng nằm trên thành chậu hông bé, hai bên tử cung, dính vào lá
sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eo chậu trên khoảng 10mm,


9
đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa đường nối gai chậu
trước trên với khớp mu.
Trên người sống, buồng trứng có màu hồng nhạt. Bề mặt buồng trứng
thường nhẵn nhụi cho đến tuổi dậy thì, sau tuổi dậy thì mặt buồng trứng ngày
càng sần sùi Vì hàng tháng 1 trứng (ovum) được giải phóng từ một nang trứng
(folilculi ovarii vesiculosi) làm rách vỏ buồng trứng, để lại những vết sẹo trên

mặt buồng trứng. Sau thời kỳ mãn kinh bề mặt buồng trứng lại nhẵn lại như
xưa.
2.1. Hình thể ngoài và liên quan
Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, dài khoảng 3cm, rộng 1,5cm và dày 1
cm. Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ít của người phụ nữ. Ở
người phụ nữ chưa chửa đẻ lần nào và ở tư thế đứng, trục dọc của buồng
trứng nằm thẳng đứng.
Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự do và bờ
mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung.
a) Các mặt
- Mặt ngoài (facies lateralis), buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên
chậu hông bé, trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng (fossa ovarica). Hố
buồng trứng được giới hạn bởi các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội phúc
mạc lên: phía trước dưới là dây chằng rộng, phía trên là động mạch chậu
ngoài, phía sau là động mạch chậu trong và niệu quản, ở đáy hố, trong mô liên
kết ngoài phúc mạc có bó mạch thần kinh bịt. Vì vậy trong trường hợp viêm
buồng trứng có thể có cảm giác đau lan tới mặt trong của đùi.
Trên mặt ngoài, gần bờ mạc treo buồng trứng, có một vết lõm gọi là rô”n
buồng trứng (hilum ovarii).
- Mặt trong (facies medialis) tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và
liên quan với các quai ruột, ở bên trái, mặt trong buồng trứng còn liên quan


10
với quai đại tràng sigma và bên phải với manh tràng và ruột thừa. Nhiễm
trùng buồng trứng phải có thể nhầm với viêm ruột thừa.
b) Các bờ
- Bờ tự do (margo liber) lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột.
- Bờ mạc treo (margo mesovaricus) hướng ra trước, có mạc treo dính
vào, mạc treo này treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng.

c) Các đầu
- Đầu vòi (extremitas tubaria) tròn, hướng lên trên, ở gần tĩnh mạch chậu
trong, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensorium
ovarii). Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng. Đầu vòi còn có
tua vòi úp vào.
– Đầu tử cung (extremitas uterina) nhỏ hơn, quay xuống dưới, hướng về
phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng (ligamentum
ovarii proprium).
2.1.1. Chức năng của buồng trứng
Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2
hormon hướng sinh dục là FSH và LH. Buồng trứng có 2 chức năng: chức
năng ngoại tiết tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục.
2.1.2. Chức năng ngoại tiết: tạo noãn
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của
FSH nang noãn lớn lên, chín.Nang noãn chín có đường kính xấp xỉ 20mm,
noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào.Noãn chín có
đường kính khoảng 100µm.Dưới tác dụng của LH nang noãn chín phóng ra
noãn chín có thể thụ tinh được vào giữa chu kỳ kinh nguyệt .
2.1.3. Chức năng nội tiết: buồng trứng chế tiết ra 3 hormon chính:
 Estrogen do các tế bào hạt các lớp áo trong nang noãn bài tiết trong
nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể tiết ra.


11
 Progesterone do các tế bào hạt của hoàng thể tiết ra.
 Androgen do các tế bào ở rốn của buồng trứng chế tiết ra.
2.1.4. Chu kỳ kinh nguyệt
Liên quan với chu kì chế tiết của estrogen và progesterone ở buồng
trứng là chu kì nội mạc ở lớp nội mạc tử cung và được chia thành những giai
đoạn sau: (1) sự tăng sinh của nội mạc tử cung, (2) sự phát triển của các tuyến

chế tiết trong niêm mạc và (3) sự bong ra của lớp nội mạc hay còn gọi là
kinh nguyệt. Sự khác biệt của các giai đoạn.
Giai đoạn tăng sinh (giai đoạn estrogen) của chu kì nội mạc, xảy ra
trước khi rụng trứng. Vào thời gian đầu của mỗi chu kì, hầu hết nội mạc đã
bị bong ra trong kinh nguyệt. Sau kinh nguyệt, chỉ còn lại một lớp nội mạc
mỏng và những tế bào biểu mô còn sót lại được dính với vị trí sâu hơn của
các tuyến chế tiết và lớp dưới nội mạc. Dưới ảnh hưởng của estrogen,
được tiết ra ở buồng trứng với một lượng ngày càng nhiều trong giai đoạn đầu
tiên của chu kì buồng trứng, các tế bào đệm và tế bào biểu mô tăng sinh
nhanh chóng. Bề mặt nội mạc tử cung được hồi phục trong vòng 4-7ngày sau
khi xuất hiện kinh nguyệt.
Sau đó, trong 1,5 tuần tiếp theo, trước khi sự rụng trứng diễn ra, lớp nội
mạc dày lên cực đại, lý do là tăng số lượng các tế bào đệm và sự tăng trưởng
cực đại của các tuyến nội mạc cùng với sự tăng sinh mạch máu vào trong nội
mạc tử cung.Khi sự rụng trứng diễn ra, nội mạc tử cung dày khoảng 3-5mm.
Các tuyến nội mạc, đặc biệt là các tuyến ở vùng cổ tử cung, chế tiết chất
nhầy loãng. Dịch nhầy này thực tế xếp thành hàng suốt chiều dài ống cổ tử cung,
tạo nên một rãnh giúp cho tinh trùng di chuyển đúng đường từ âm đạo lên tử
cung.
Giai đoạn chế tiết (giai đoạn progesteronecủa chu kì nội mạc, xảy ra
sau khi rụng trứng. Trong hầu hết nửa sau chu kì, sau khi sự rụng trứng diễn
ra, progesterone và estrogen cùng được tiết ra với lượng rất lớn từ hoàng thể.
Estrogen gây ra sự tăng sinh nhẹ của các tế bào nội mạc trong chu kì, trong


12
khi progesterone có tác dụng rõrệt lên sự căng lên và tăng chế tiết của lớp nội
mạc. Các tuyến ngày càng xoắn lại, và chất tiết thừa ra tích lũy lại trong các tế
bào niêm mạc.
Thêm vào đó, lượng tế bào chất của các tế bào đệm cũng tăng lên, chất

béo và glycogen lắng đọng nhiều vào các tế bào đệm, và các mạch máu cấp
máu cho nội mạc cũng tăng sinh hơn nữa để đáp ứng nhu cầu cho hoạt động
chế tiết diễn ra, và các mạch máu cũng xoắn nhiều hơn. Vào mức đỉnh điểm
của giai đoạn chế tiết, khoảng 1 tuần sau khi trứng rụng, nội mạc tử cung dày
khoảng 5-6mm.
Toàn bộ mục đích của những sự biến đổi là để tạo ra lớp nội mạc chế tiết
mạnh mẽ chứa một lượng lớn chất dinh dưỡng để cung cấp trong điều kiện
phù hợp cho sự làm tổ của trứng sau khi thụ tinh trong nửa sau của CKKN.Từ
lúc hợp tử đi vào buồng tử cung từ ống Fallope (xảy ra 3-4 ngày sau khi trứng
rụng) đến lúc hợp tử làm tổ (7-9 ngày sau khi rụng trứng), sự chế tiết của nộ
mạc tử cung, hay còn gọi là “sữa tử cung”, cung cấp dinh dưỡng cho giai
đoạn đầu của sự phân bào của hợp tử.
Sau đó, một khi hợp tử đã làm tổ vào nội mạc, các tế bào lá nuôi trên bề
mặt bắt đầu sử dụng các chất dinh dưỡng được chứa trong lớp nội mạc, do đó
việc tạo ra một lượng lớn chất dinh dưỡng và rất trong giai đoạn đầu của phôi.
Hành kinh.
Nếu trứng không được thụ tinh, khoảng 2 ngày trước khi kết thúc CKKN,
thể vàng ở buồng trứng thoái hóa và các hormone buồng trứng (estrogen và
progesterone) giảm xuống mức thấp nhất. Sau đó hành kinh xảy ra.
Hành kinh là do sự suy giảm của estrogen và progesterone, đặc biệt là
progesterone, vào cuối chu kì buồng trứng. Ảnh hưởng đầu tiên là giảm kích
thích của 2 hormone này lên lớp nội mạc, theo sau đó là sự teo đi nhanh
chóng của lớp nội mạc khoảng 65%so với độ dày trước đó.Sau đó, trong 24
giờ trước khi hành kinh, các mạch máu xoắn làm cho lớp té bào nội mạc bị co
thắt, chính xác là do một số ảnh hưởng của sự co nhỏ, như sự giải phóng chất


13
gây co mạch- có lẽ một trong các loại chất co mạch của prostaglandin xuất
hiện nhiều hơn vào thời điểm này.

Sự co mạch làm hạn chế sự cung cấp dinh dưỡng cho lớp nội mạc
tử cung, thêm vào đó là mất đi sự kích thích của các hormone khởi động quá
trình hoại tử lớp nội mạc, đặc biệt ở các mạch máu. Do đó, đầu tiên máu bị rỉ
vào lớp mạch máu nội mạc, và vùng xuất huyết lan rộng rất nhanh trong
24- 36 giờ. Dần dần, lớp nội mạc hoại tử bị bong ra khỏi tử cung ở những
vị trí xuất huyết cho đến 48 giờ sau khi bắt đầu hành kinh, tất cả lớp bề mặt
nội mạc đều bị bong hết.Khối gồm mô nội mạc bị bong và các mạch máu bị
hoại tử trong buồng tử cung, cộng thêm tác dụng làm co mạch của
prostaglandin hoặc một số chất bong ra phân hủy, tất cả hoạt động phối hợp,
làm cho tử cung co lại tống các chất trong tử cung ra ngoài.
Bình thường trong giai đoạn hành kinh, có khoảng 40ml máu và 35ml
huyết tương bị mất. Máu kinh bình thường là máu không đông bởi vì sự phân
hủy fibrin đã xảy ra trong quá trình hoại tử lớp nội mạc. Nếu máu chảy nhiều
từ nội mạc tử cung, sự phân hủy fibrin không đủ nên vẫn còn cục máu đông
thoát ra ngoài. Sự xuất hiện của cục máu đông trong CKKN thường là một
biểu hiện bệnh lý của tử cung.
Trong vòng 4-7 ngày sau khi bắt đầu hành kinh, sự mất máu ngừng lại
bởi vì khi đó, nội mạc tử cung đang được tái tạo trở lại.


14

Hình 4. Các giai đoạn hành kinh
III. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA NANG NOÃN
3.1. Sự hình thành và phát triển của dòng noãn
Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của
noãn. Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi
mãn kinh của người phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:

­ Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự

di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục.

­ Sự gia tăng số lượng các tế bào mầm bằng gián phân.
­ Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân.
­ Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn


15

Hình 5. Sơ đồ quá trình tạo noãn
Vào tháng thứ 3 đến tháng thứ 5 của phôi thai, quá trình phân chia giảm
phân đã bắt đầu để tạo ra các noãn có n nhiễm sắc thể, để khi kết hợp với tinh
trùng cũng có n nhiễm sắc thể lúc thụ tinh, sẽ hình thành một hợp tử có 2n
nhiễm sắc thể. Quá trình giảm phân tế bào mầm ở người phụ nữ là một quá
trình rất dài, gồm có 2 pha: giảm phân I và giảm phân II.
Có 2 block xảy ra trong quá trình giảm phân của tế bào mầm: block thứ
nhất khi tế bào mầm bước vào giai đoạn tiền kỳ (prophase) của giảm phân I,
tế bào mầm lúc này được gọi là noãn sơ cấp ở giai đoạn germinal vesicle
(GV). Cho đến khi sinh ra, buồng trứng của bé gái chỉ chứa các noãn phát
triển đến giai đoạn GV. Các noãn chỉ vượt qua được giai đoạn này khi có sự
xuất hiện của đỉnh LH, tức là khi đến tuổi dậy thì. Tuy nhiên, chỉ vài giờ sau


16
đỉnh LH, noãn lại bước vào block thứ hai khi ở giai đoạn trung kỳ
(metaphase) của giảm phân II, noãn lúc này được gọi là noãn thứ cấp ở giai
đoạn metaphase II (MII). Noãn trưởng thành và có phóng noãn là noãn ở
giai đoạn MII. Noãn chỉ vượt qua được giai đoạn MII khi có sự thụ tinh của
tinh trùng, và sau đó sẽ tiếp tục phát triển thành hợp tử .
3.2. Sinh lý sự phát triển nang noãn

Sự phát triển của nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một cách
có trật tự dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ, bao gồm: sự huy động các
nang noãn (recruitment), sự chọn lọc nang noãn (selection), sự vượt trội của
một nang noãn (dominance), sự thoái hoá của nang noãn (atresia) và sự phóng
noãn (ovulation).
Khi một nang noãn được lựa chọn để phát triển thì kích thước và vị trí
của nó thay đổi. Các nang noãn tăng trưởng, phát triển qua các giai đoạn:
nang nguyên thủy, nang tiền hang (nang sơ cấp và nang thứ cấp), nang hang
(nang cấp 3), nang tiền phóng noãn (nang de Graff). Một chu kỳ phát triển
nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có một nang
trưởng thành và phóng noãn trong một chu kỳ kinh.

Hình 6: Các giai đoạn phát triển của nang trứng ở
buồng trứng và sự hình thành hoàng thể


17


Sự liên quan giữa kích thước của nang noãn và sự trưởng thành

của noãn:
Các nang noãn ở các giai đoạn phát triển khác nhau đều chứa noãn sơ
cấp ở giai đoạn GV. Đây là noãn ở giai đoạn chưa trưởng thành. Bên cạnh sự
kiểm soát nội tiết, đặc biệt là đỉnh LH ở giữa chu kỳ, khả năng của một noãn
sơ cấp (noãn GV) có thể tiếp tục phân chia giảm phân để tiến tới giai đoạn
trưởng thành MII và phóng noãn phụ thuộc mật thiết vào kích thước của nang
chứa noãn đó. Các thí nghiệm in vitro và cả các nghiên cứu in vivo đều cho
thấy noãn sơ cấp (GV) không thể nào tiếp tục phân chia giảm phân được nếu
noãn được chứa trong nang nguyên thủy hay nang sơ cấp. Chỉ có những noãn

GV chứa trong nang trước phóng noãn có kích thước bình thường mới có khả
năng tiếp tục phân chia giảm phân để trưởng thành. Những noãn GV chứa
trong nang thứ cấp chỉ có thể tiếp tục phân chia giảm phân đến giai đoạn
metaphase I, sau đó dừng lại luôn ở giai đoạn này .

Hình 7: Cơ chế rụng trứng


18
3.2.1. Sự hình thành và phát triển của noãn
3.2.1.1. Sự hình thành nang noãn
- Ở người tế bào mầm nguyên thủy (primordial germ cells) được định
hình vào tuần thứ 4 của bào thai ở nội bì túi noãn hoàng, từ tuần thứ 4 đến
tuần thứ 6, các tế bào mầm nguyên thủy di chuyển vào gò sinh dục, là nơi sẽ
hình thành tuyến sinh dục sau này. Trên đường di chuyển, các tế bào mầm tiếp
tục phân chia nguyên phân, các tế bào mầm đang phân chia gián phân tại cơ
quan sinh dục các được gọi là nguyên bào noãn (oogonium). Các nguyên bào
noãn chứa 2n NST. Quá trình phân chia tích cực của nguyên bào noãn kéo dài
từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 5 của thời kỳ phôi thai. Trong giai đoạn này số
lượng tế bào mầm tăng lên đến 7 triệu, sau đó số lượng này giảm đi một cách
nhanh chóng còn 2 triệu lúc sinh ra. Đó là do quá trình thoái hóa của các
nguyên bào noãn, và do sự chấm dứt nguyên phân của các tế bào mầm.
- Từ khoảng 2 triệu noãn khi mới sinh ra đến lúc dậy thì chỉ còn khoảng
100.000 để thực hiện chức năng sinh sản, số còn lại tiếp tục bị thoái hóa.
Ngay cả trường hợp chức năng buồng trứng bị ức chế tối đa như sử dụng
thuốc steroid ức chế phóng noãn hoặc thai kì vẫn diễn ra quá trình thoái biến.
Do vậy đến khoảng trên 40 tuổi chức năng buồng trứng sẽ không còn do thiếu
hụt thành phần tế bào hoạt động và sản xuất steroid, đó là hiện tượng mãn
kinh. Như vậy trong thời kì hoạt động sinh dục của người phụ nữ với chu kì
kinh nguyệt đều đặn thì có khoảng 450 - 500 noãn trưởng thành và sau khi

phóng noãn có thể thụ tinh được.
- Vào tháng thứ 3 đến khi sinh của phôi thai. Quá trình phân chia giảm
phân đã bắt đầu. Để tạo ra các noãn có n nhiễm sắc thể để khi kết hợp với tinh
trùng cũng có n nhiễm sắc thể lúc thụ tinh, sẽ hình thành một hợp tử 2n nhiễm
sắc thể. Quá trình phân chia tế bào mầm ở người phụ nữ là một quá trình rất
dài gồm 2 pha giảm phân I và giảm phân II:


19
+ Có 2 giai đoạn ức chế xảy ra trong quá trình giảm phân của tế bào
mầm: giai đoạn ức chế thứ nhất khi tế bào mầm bước vào giai đoạn tiền kì
(prophase) của giảm phân I, tế bào mầm lúc này được gọi là noãn sơ cấp ở
giai đoạn Geminal Vesicle (GV). Cho đến khi sinh ra buồng trứng của đứa bé
gái chỉ chứa các nang noãn phát triển đến giai đoạn GV. Các nang noãn chỉ
vượt qua được giai đoạn này khi có xuất hiện đỉnh LH, tức là khi đến tuổi dậy
thì. Tuy nhiên chỉ vài giờ sau đỉnh LH noãn lại bước vào giai đoạn ức chế thứ
hai khi ở giai đoạn trung kì của giảm phân II, noãn lúc này được gọi là noãn
thứ cấp Metaphese II (MII). Noãn trưởng thành và có phóng noãn ở giai đoạn
MII. Noãn chỉ có thể vượt qua được gia đoạn MII khi có sự thụ tinh của tinh
trùng, và sau đó sẽ tiếp tục phát triển thành hợp tử.
+ Ở người phụ nữ, khả năng thụ tinh và phát triển của noãn chỉ đạt được
sau một thời gian dài phát triển và biệt hóa trong nang noãn. Quá trình này bắt
đầu từ rất sớm trong phôi thai đến khi phóng noãn. Toàn bộ quá trình phát
triển của noãn gắn chặt với sự tăng trưởng và trưởng thành về mặt cấu trúc,
chức năng của những tế bào vỏ và tế bào hạt của nang noãn, thể hiện qua sự
chế tiết các hormon sinh dục của những tế bào này. Vì vậy sự phát triển và
trưởng thành của noãn không thể tách rời sự phát triển và trưởng thành của
nang noãn trong buồng trứng của một người phụ nữ .
Các giai đoạn phát triển của noãn trong cuộc đời người phụ nữ
Tuổi

Sự phân bào

Tế bào mầm

Bộ gen

4-8 tuần
thai kỳ

Nguyên phân

Tế bào mầm
nguyên thủy

2n, 2c

2- 5
tháng
thai kỳ

Gian kì (Interphase) Noãn nguyên bào 2n, 2c
Tiền kì (Prophase)

2n, 2c

Trung kì (Mephase)

2n, 2c

Hậu kì (Anaphas)

2n, 2c

Mạt kì (Telophase)

2n, 2c


20
Sự phân chia tế bào
(Cytokineses)
Thai kỳ
từ 3
tháng
đến khi
sinh

Dậy thì

Thụ tinh

2n, 2c

Prophase I
Leptotene
Zygotene
Diplotene
Diakinesis
Metaphase I

AnaphaseI
Telophase I
Cytokinesis
Metaphas II
Anaphase II
Telophase II

2n, 4c
2n, 4c
2n, 4c
Germinal vesicle
(GV)
BDGV
Noãn MI

Cytokinesis

Noãn MII

Noãn trưởng
thành

2n, 4c
2n, 4c
2n, 4c
2n, 4c
2n, 2c
1n, 2c
1n, 2c
1n, 2c

1n, 2c
1n, 1c

n: số nhiễm sắc thể đặc trưng cho loài.
c: Là lượng ADN trong một bộ đơn NST (bình thường là 2c)
3.2.1.2. Sự phát triển của nang noãn: (Folliculogenesis)
- Sự phát triển của nang noãn bao gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một
cách có trật tự dẫn tới sự phóng noãn giữa chu kì, bao gồm:
+ Sự chiêu mộ các nang noãn (recruitment)
+ Sự chọn lọc các nang noãn (selection).
+ Sự vượt trội của một nang noãn (dominance).
+ Sự thoái hóa của nang noãn (atresia).
+ Sự phóng noãn (ovulation).
- Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy
(primordian follicle), qua các giai đoạn nang noãn sơ cấp (priantral follicle),
nang noãn thứ cấp (antral follicle), và nang trước phóng noãn (graafian
follicle hay preovulatory follicle). Một chu kì phát triển của nang noãn trung


21
bình kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kì kinh), và thông thường chỉ có một
nang phóng noãn trong mỗi chu kì kinh.
3.2.1.3. Sự chiêu mộ các nang noãn: (recruitment)
- Mỗi chu kì có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ
vào nhóm nang noãn phát triển để khoảng 12 tuần sau có một nang noãn đạt
đến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn. Cơ chế của sự chiêu mộ các nang
noãn nguyên thủy vẫn chưa được hiểu rõ, dường như không phụ thuộc vào sự
kiểm soát của tuyến yên và có thể phụ thuộc vào yếu tố nội tại của buồng
trứng. Số lượng các nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ phụ thuộc theo
tuổi, nhiều nhất lúc mới sinh và giảm dần khi càng lớn tuổi.

- Sự phát triển tiếp theo của đoàn hệ noãn nguyên thủy được chiêu mộ là
một quá trình phụ thuộc vào hormon. Vào cuối chu kì kinh nguyệt, sự thoái
hóa hoàng thể dẫn tới sự tăng nồng độ FSH khoảng một ngày trước khi bắt
đầu chu kì kinh mới. FSH tăng làm khởi phát sự phát triển của các nang noãn,
tuy nhiên quá trình này đòi hỏi phải thỏa mãn một số điều kiện:
+ Nồng độ FSH phải đạt đến một ngưỡng nhất định
+ Các thụ thể FSH phải có đầy đủ
+ Ngoài ra phải có sự hiện diện của một số yếu tố khác như các yếu tố
nội tại buồng trứng.
- Một khi các nang noãn đã được chiêu mộ, các nang này sẽ phát triển về
kích thước và chức năng chế tiết hormon.
+ Phát triển về kích thước: Các tế bào hạt và các tế bào vỏ nang bên
ngoài màng đáy ra tăng về số lượng và có sự tạo khoang chứa dịch bên trong
nang. Các tế bào hạt chịu trách nhiệm dinh dưỡng cho sự phát triển của noãn,
và thành phần của dịch nang chủ yếu là các chất tiết từ các tế bào hạt, vì vậy
mỗi noãn được bao quanh bởi môi trường đồng nhất.


22
+ Phát triển về chức năng chế tiết hormon: Song song với sự phát triển
về kích thước, chức năng chế tiết hormon của nang noãn cũng được phát
triển. FSH tác dụng chủ yếu lên tế bào hạt, trong khi LH tác dụng chủ yếu lên
tế bào vỏ, và một phần trên tế bào hạt. Thụ thể của LH hiện diện trên bào vỏ
kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen chủ yếu là andostenedione và
testosterone từ cholesterone. Androgene được sản xuất từ tế bào vỏ được hấp
thu vào dịch nang và sau đó được tế bào hạt chuyển hóa thành estradiol.
Nồng độ FSH ra tăng vào cuối chu kì kinh dẫn tới sự sản xuất thụ thể
FSH trên tế bào hạt, FSH gắn vào thụ thể của nó trên tế bào hạt, truyền tín
hiệu của nó trên tế bào hạt để chuyển hóa androgene thành estradiol (E2). E2
được hấp thu vào máu và dịch nang. Sự gia tăng nồng độ E2 sẽ tác dụng hiệp

đồng với FSH để ra tăng và duy trì số lượng thụ thể của FSH trên tế bào hạt
và thúc đẩy sự hình thành thụ thể của LH trên tế bào hạt. Nồng độ E2 cao giữa
chu kì tạo ra sự phản hồi dương tính (positive feedback) dẫn tới sự xuất hiện
đỉnh LH. Dưới tác dụnh của LH lên tế bào hạt, tế bào hạt sẽ chuyển hóa
androgene thành progesterone, hiện tượng này được gọi là hoàng thể hóa.
- E2 đã được chứng minh có khả năng làm gia tăng sự phát triển của nang
noãn. Trong khi androgene có tác dụng ngược lại với E2, gây quá trình thoái
hóa nang noãn. Tại một thời đểm bất kì, buồng trứng của người phụ nữ chứa
các nang noãn ở nhiều giai đoạn khác nhau, vì vậy môi trường hormon của
từng nang noãn kế cận cũng khác nhau và khác môi trường hormon trong máu
tuần hoàn. Nhiều nghiên cứu cho rằng xác định nồng độ hormon trong từng
nang noãn sẽ biết được nang noãn đó đang phát triển hay đang thoái hóa.
3.2.1.4. Sự chọn lọc nang noãn: (selection)
- Khoảng ngày thứ 7 của chu kỳ, sự chọn lọc nang noãn được tiến hành.
Một số nang noãn trong số các nang noãn thứ cấp sẽ được chọn lọc để chuẩn
bị cho sự phóng noãn sau này. Các nang noãn này thường là các nang đáp ứng


23
tốt với tác dụng của FSH, có nhiều thụ thể FSH trên tế bào hạt, và chế tiết
nhiều E2. Cơ chế của quá trình chọn lọc này chưa được hiểu rõ.
3.2.1.5. Sự vượt trội của một nang noãn (dominance)
Khoảng ngày thứ 8 - 10 của chu kỳ, một nang noãn đã được chọn sẽ
vượt trội hơn những nang khác. Trong nang noãn vượt trội hoạt động chế tiết
E2 tăng rất nhanh, đồng thời dưới tác động của FSH, nang noãn vượt trội tiết
ra inhibin, inhibin ức chế FSH của tuyến yên, làm cho các nang khác thiếu
FSH, làm giảm khả năng chế tiết E2 của các nang khác, dẫn đến sự tích lũy
androgene và thoái hóa các nang khác, sự thiếu hụt FSH trong khoảng giữa
pha nang noãn này hoàn toàn có thể bù trừ được bởi sự tăng nhậy cảm của các
tế bào hạt trong nang noãn vượt trội, đảm bảo cho vai trò vượt trội chỉ của

riêng nang noãn vượt trội đó. Nang noãn vượt trội ức chế sự phát triển của các
nang nhỏ và các nang thứ cấp khác.
3.2.1.6. Sự thoái hóa của các nang noãn (atresia)
- Dihydrotestosterone (DHT) đã được chứng minh là ức chế hoạt động
chuyển hóa androgene thành E2 của nang noãn, do đó mà môi trường chứa
androgen của nang noãn chịu trách nhiệm cho sự thoái hóa của nó. Số phận
của các nang noãn sơ cấp được định đoạt bởi cân bằng nồng độ androgen và
estrogen trong dịch nang, hoạt động của men chuyển hóa androgen và của
chính bản thân hoạt động chuyển hóa đó.
3.2.1.7. Sự phóng noãn
- Phóng noãn là một quá trình mà thông qua đó một noãn có khả năng
thụ tinh giải phóng từ một nang noãn.
- Nang noãn vượt trội cuối cùng cũng mất đi khả năng sản xuất yếu tố ức
chế kích thích gonadotrophin (gonadotrophin - stimulating - inhibiting - factor
- GnSIF). Sự kiện này cùng với nồng độ estrogene cao giữa chu kỳ dẫn đến
xuất hiện đỉnh LH là yếu tố khởi phát cho sự phóng noãn.


24
- Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay
cả trên cùng một người phụ nữ. Ước tính thời gian trung bình phóng noãn là
34 - 38h sau sự khởi phát của đỉnh LH. Tuy nhiên nồng độ đỉnh LH phải duy
trì ít nhất trong 14 - 27h để đảm bảo cho sự tưởng thành hoàn toàn của noãn.
Thông thường đỉnh LH kéo dài trong 48 - 50h. Phóng noãn không phải là một
sự kiện đột ngột. Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các biến cố mà cuối cùng dẫn
đến sự phóng noãn và cumulus bao quanh noãn.
- Các biến cố xảy ra lúc phóng noãn:
+ Đỉnh LH xuất hiện kích thích sự trưởng thành của noãn sơ cấp (GV)
đang hiện diện trong nang trước phóng noãn.
- Sự trưởng thành của nhân. Đó là sự tiếp tục phân chia giảm nhiễm của

noãn đang dừng lại ở giai đoạn ức chế thứ nhất và sự trưởng thành của tế bào
chất của noãn. Noãn GV sẽ đi qua các giai đoạn GVBD (geminal vesicle
break down) 15h sau đỉnh LH, metaphase I (MI) 20h sau đỉnh LH, và
metaphase II (MII) 35h sau đỉnh LH. Phóng noãn xảy ra vào khoảng 38h sau
đỉnh LH. Sự trưởng thành của nhân quan sát được dưới kính hiển vi trong quá
trình thực hiện ICSI.
- Sự trưởng thành của tế bào chất: Các bào quan trong tế bào chất cũng
được sắp xếp lại, chuẩn bị cho quá trình thụ tinh, sự tổng hợp protein cũng
được sắp xếp lại để chuẩn bị cho sự phát triển của phôi sau này .
3.2.2. Cơ sở khoa học của kích thích buồng trứng
Mục đích của kích thích buồng trứng làm phát triển các nang noãn từ các
nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó hút được nhiều noãn có
chất lượng tốt để làm thụ tinh ống nghiệm . Cơ chế phát triển nang noãn và
tăng hàm lượng estradiol trong quá trình phát triển nang noãn được hiểu biết
qua khái niệm "ngưỡng FSH", "trần LH" và hệ thống hai tế bào, hai
gonadotropins.
3.2.2.1. “Ngưỡng” FSH (FSH threshold)


25
FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vượt
trội của nang noãn. Một lượng nhất định FSH được bài tiết cần thiết để tạo nên
sự phát triển của nang noãn gọi là ngưỡng “FSH”. “Ngưỡng” FSH không giống
nhau đối với các nang noãn, cho nên để phát triển nhiều nang noãn thì lượng
FSH phải vượt quá ngưỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH. Khái niệm
về “ngưỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu kỳ là yếu
tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn. Duy trì hàm lượng FSH ở trên
ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai đoạn nang noãn trưởng thành là yếu
tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát .
3.2.2.2. “Trần” LH (LH ceiling)

Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạt
khi tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ. Sự phát triển này cho phép các tế
bào hạt trưởng thành ở trong nang trước phóng noãn đáp ứng trực tiếp với
LH. Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát
triển của nang noãn không cần đến LH nhưng LH có vai trò trưởng thành
hoàn toàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn .
Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estradiol và duy trì sự vượt
trội của nang noãn, nhưng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng
trứng với hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển
bình thường của nang noãn. Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vượt quá
mức độ “trần” sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thoái hóa
ở những nang chưa trưởng thành hoặc gây hoàng thể hóa sớm ở những
nang trước phóng noãn .
3.2.2.3. Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng trứng
(two cells, two gonadotropins)
Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ. Hai gonadotropins là FSH và LH.
FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển của
nang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromatase