Nghiên cứu ứng dụng nội soi phế quản huỳnh quang trong chẩn đoán ung thư phế quản thể trung tâm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phế quản (UTPQ) hay ung thư phổi (UTP) là thuật ngữ để chỉ
bệnh lý ác tính của phế quản phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản,
tiểu phế quản, phế nang, các tuyến của phế quản hoặc từ các thành phần
khác của phổi.
Ung thư phổi thể trung tâm là ung thư của khí quản, phế quản gốc, phế
quản thùy và hạ phân thùy .
Ung thư phổi là bệnh lý ác tính thường gặp nhất ở nhiều nước trên thế
giới với số ca mới mắc mỗi năm tăng trung bình 0,5% [1]. Mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do căn bệnh này
còn khá cao. Hàng năm số người tử vong luôn gần với số người mắc bệnh [2].
Tại Mỹ, ước tính trong năm 2010 có khoảng 222.520 số ca mới mắc và
157.300 người chết vì UTP [3]. Ở Việt Nam, ghi nhận ung thư giai đoạn 2010
tại Hà Nội UTP gặp hàng đầu ở nam giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
52,0/100.000 dân và đứng thứ 2 trong các ung thư ở nữ giới với tỷ lệ
16,1/100.000 dân [4].
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới, UTP được chia làm 2 nhóm
chính dựa trên đặc điểm mô bệnh học là ung thư phổi không tế bào nhỏ
(UTPKTBN) và ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN), trong đó UTPKTBN
chiếm 80 - 85% [1],[3],[4],[5],[6].
Do ở giai đoạn sớm bệnh thường không có triệu chứng và triệu chứng
lâm sàng không đặc hiệu nên có khoảng 2/3 số bệnh nhân UTPKTBN đến
khám khi bệnh ở giai đoạn muộn [1],[7],[8]. Các phương pháp chính để điều
trị UTPKTBN bao gồm phẫu thuật, hóa chất và xạ trị. Trong đó, phẫu thuật là
phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với giai đoạn bệnh còn khu trú ở lồng
ngực (I, II, IIIa), hóa chất và xạ trị được áp dụng để điều trị khi bệnh tiến triển
tại vùng hay đã lan tràn không còn khả năng phẫu thuật nhằm làm giảm giai
đoạn, xoa dịu triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm.

2
Để chẩn đoán ung thư phổi các triệu chứng lâm sàng ít có giá trị, các
phương pháp cận lâm sàng như: hình ảnh XQ, CT, MRI, PET có giá trị xác
định kích thước u, mức độ xâm lấn, hạch di căn...để có thể sắp xếp giai đoạn.
Để có kết quả mô bệnh học cần sinh thiết chẩn đoán, các phương pháp có thể
áp dụng như sinh thiết xuyên thành, tuy nhiên đối với UTP thể trung tâm thì
nội soi là phương pháp thích hợp ngoài xác định tổn thương, lấy bệnh phẩm
còn góp phần đánh giá giai đoạn.
Từ khi ra đời ở những năm cuối thế kỉ trước (1968), nội soi phế quản
(NSPQ) ống mềm đã mở ra một tiến bộ mới vượt bậc cho việc nghiên cứu
bệnh phổi phế quản nói chung và ung thư phổi nói riêng. Ở các nước Âu, Mỹ
từ những năm 70 của thế kỉ trước cho đến nay NSPQ ống mềm được áp dụng
rộng dãi cải thiện nhiều trong việc phát hiện UTPQ. Với tiến bộ khoa học kĩ
thuật ngày nay người ta sáng chế ra nhiều máy nội soi phế quản, trong đó có
máy nội soi phế quản huỳnh quang. Với tính năng kĩ thuật hình ảnh máy nội
soi phế quản huỳnh quang thì những tổn thương niêm mạc ở thành khí phế
quản chỉ dày 0,2 mm và có đường kính bề mặt chỉ một vài mm thì nội soi phế
quản huỳnh quang cũng có thể phát hiện được vị trí tổn thương giúp cho sinh
thiết đúng, trong khi đó nội soi phế quản ánh sáng trắng thường khó phát hiện
được vị trí tổn thương, thậm chí không phát hiện được. Từ đó có thể giúp cho
chẩn đoán sớm được UTPQ, týp mô bệnh, giai đoạn và là cơ sở cho việc lựa
chọn phương pháp điều trị. Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên
cứu nào về ứng dụng nội soi phế quản huỳnh quang trong chẩn đoán và đánh
giá sự xâm lấn niêm mạc phế quản trung tâm bằng NSPQ sử dụng ánh sáng
huỳnh quang, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng nội
soi phế quản huỳnh quang trong chẩn đoán ung thư phế quản thể trung
tâm”, với hai mục tiêu:
1. Đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phế

quản thể trung tâm và ung thư phế quản ngoại vi.
2. Đánh giá tổn thương ung thư phế quản thể trung tâm qua nội soi phế
quản huỳnh quang.


3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan
1.1.1. Dịch tễ học ung thư phổi
UTP là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở hầu hết các quốc gia trên
thế giới. Những năm gần đây tỷ lệ mắc UTP tăng nhanh với số ca mới mắc
trung bình mỗi năm tăng khoảng 0,5%. Trong năm 2002, trên thế giới có
khoảng 1.400.000 ca mới mắc UTP chiếm 12,5% tổng số ca mới mắc ung thư
(UT), nam mắc nhiều hơn nữ với tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi (ASR) ở nam
là 30,9/100.000 dân và ở nữ ASR là 12,6/100.000 dân. Đến năm 2008 số
người mới mắc ung thư phổi lên đến 1.608.800 người, trong đó có 1.378.400
người chết do bệnh này. Tỉ lệ mắc UTP rất khác biệt giữa các nước và tùy
thuộc theo giới, nam giới có tỉ lệ mắc UTP cao nhất ở vùng Bắc Mỹ và Châu
Âu đặc biệt là vùng Trung Đông, nữ giới có tỉ lệ mắc cao nhất ở vùng Bắc
Mỹ, Đông Á, Bắc Âu và ở một số nước như: Trung Quốc, Nhật Bản,
Singapore, Anh và thấp nhất ở các nước Nam Á (Ấn Độ, Pakistan). Tại
Singapore, tỉ lệ mắc UTP của nam năm 2002 ASR là 55,8/100.000 dân và của
nữ là 18,3/100.000 dân. Tại Hàn Quốc UTP ở nam đứng thứ ba với tỷ lệ
51,3/100.000 dân và ở nữ đứng thứ năm với tỷ lệ 12,4/100.000 dân. Ở Mỹ,
ước tính năm 2010 có khoảng 222.500 ca mới mắc (116.750 ở nam và
105.770 ở nữ) và 157.300 người chết vì căn bệnh này [3],[5],[8],[9],[10].
Tại Việt Nam, ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn
1995 - 1998, tỉ lệ mắc UTP chuẩn theo tuổi ở nam là 26,9/100.000 dân và ở

nữ là 7,5/100.000 dân, tăng lên là 29,5/100.000 dân ở nam và 12,4/100.000
dân ở nữ năm 2003. Tại Hà Nội, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTP đã tăng từ


4
24,6/100.000 dân (1996-1999) lên 39,5/100.000 dân (2001 – 2004) ở nam và
8,6 (1998) lên 10,5/100.000 dân (2001 – 2004) ở nữ [1],[11],[12],[13],[14].
1.1.2. Các yếu tố liên quan
- Thuốc lá: hút thuốc là nguyên nhân chính gây UTP 90% trong số

660.000 ca được chẩn đoán UTP hàng năm trên thế giới là người hút thuốc lá.
Những người hút trên 1 bao thuốc 1 ngày thì nguy cơ tăng lên 10 - 20 lần.
Mức độ tăng nguy cơ khác nhau tùy theo loại tế bào UT, nguy cơ bị UT biểu
mô tế bào vảy và UT biểu mô tế bào nhỏ ở những người hút thuốc tăng 5 đến
20 lần trong khi nguy cơ bị UT biểu mô tuyến và UT biểu mô tế bào lớn tăng
2 đến 5 lần so với những người không hút thuốc. Trong khói thuốc lá dòng
chính không lọc được xác định là có khoảng trên 4700 chất hóa học và theo
Tổ chức nghiên cứu UT quốc tế có 78 chất gây UT khác nhau. Những chất
gây UT chính là: NNN (N-Nitrosonornicotine), 4 – (N – methyl – N –
nitrosamin) – 1 – (3 – pyridiyl – butanone) (NNK) và các polycylic aromatic
hydrocacbon như B[a]P(Benzo[a]pyrene). Nguy cơ mắc tăng theo số lượng
thuốc hút trong mỗi ngày, số năm hút thuốc, tuổi bắt đầu hút, độ sâu khi hút.
Nguy cơ bắt đầu giảm trong vòng 2-3 năm đầu sau khi bỏ thuốc và giảm đều
đặn trong 10 năm sau đó.
Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc UTP với chỉ số nguy
cơ tương đối khoảng từ 1,2 đến 1,5 [2],[8].
Khi đồng thời hút thuốc và có tiếp xúc với các yếu tố độc hại khác thì
nguy cơ UTP tăng lên gấp nhiều lần.
- Tuổi: cả hai giới, tỉ lệ mắc UTP bắt đầu tăng dần ở lứa tuổi sau 40.

Phần lớn UTP được chẩn đoán ở tuổi 35 – 75, đỉnh cao ở lứa tuổi 55 – 65.
Đây là nhóm tuổi được xếp vào nhóm có nguy cơ cao [2],[8].


5
- Giới: nam mắc nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ khoảng 6:1. Tại Việt

Nam, từ trước năm 1994 tỉ lệ mắc nam/nữ khoảng 8:1, hiện nay tỉ lệ này
chỉ còn 4:1 [2],[15].
- Các chất gây UTP không liên quan tới thuốc lá
+ Arsen: arsen là một yếu tố xuất hiện tự nhiên được tìm thấy trên vỏ
trái đất. Các hợp chất có chứa arsen vô cơ được sử dụng để bảo quản gỗ và
arsen hữu cơ được sử dụng trong sản xuất thuốc trừ sâu. Năm 1975 Blot và
Fraumeni phát hiện tăng nguy cơ UTP với tử vong ở những công nhân phơi
nhiễm với arsen trioxid giữa năm 1938 và 1963. Năm 1980, Tổ chức nghiên
cứu ung thư quốc tế (IARC) đã đưa ra những số liệu trên người đủ để khẳng
định vai trò của arsen trong việc gây ra UTP. Thời kỳ ủ bệnh trung bình cho
tới thời điểm chẩn đoán UTP sau khi phơi nhiễm với arsen là khoảng 30
năm[8],[16].
+ Amiăng: được sử dụng rộng rãi trong thế kỷ XX cho các sản phẩm
cách điện, chống cháy. Từ thời Đế chế La Mã, đã nói tới những người nô lệ
làm việc trong các mỏ amiăng có nguy cơ phát triển UTP. Nhưng tác hại của
amiăng mãi đến năm 1890 mới được báo cáo tại Anh. Năm 1955 Doll Richard
công bố một nghiên cứu dịch tễ học về mối tương quan giữa UTP và phơi
nhiễm amiăng khi đánh giá kết quả giải phẫu bệnh trên 105 nhân viên làm
việc trong nhà máy amiăng. Năm 1973, IARC đã đưa ra kết luận amiăng gây
UTP. Thời gian tiềm tàng sau khi phơi nhiễm từ 20-40 năm [2],[8].
+ Chloromethyl methyl ete (CMME) và Bis chloromethyl ether
(BCME): Được sử dụng trong các ngành công nghiệp tổng hợp nhựa. IARC
đã xác định một cách chính thức vai trò của CMME và BCME trong việc gây

nên UTP. Giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là 21-25 năm phụ thuộc vào
thời gian và nồng độ phơi nhiễm [2],[8].


6
+ Chromium: là kim loại xuất hiện tự nhiên được tìm thấy trong môi
trường, chúng tồn tại rất đa dạng và được sử dụng trong bảo quản gỗ, nhuộm,
mạ crom, thuộc da và sản xuất thép. IARC đã kết luận rằng chromium gây
nên UTP. Giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là 13-30 năm phụ thuộc vào
thời gian phơi nhiễm [2],[8].
+ Khói Diesel: năm 1989, nghiên cứu của Garshick đã cho thấy có mối
liên quan giữa phơi nhiễm với khói diesel và UTP ở những công nhân đường
ray ở Mỹ [2],[8].
+ Nickel: được sử dụng trong công nghiệp luyện thép, để sản xuất các
sản phẩm khác nhau như hợp kim, pin sạc, chất xúc tác, mạ, tiền xu, hóa chất
và các sản phẩm đúc. Năm 1990, IARC đã kết luận rằng nickel gây nên UTP
ở người . Giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là khoảng 15 năm [2],[6]
+ Radon: radon là khí phóng xạ do sự phân hủy của radi, trong đó có 2
loại là những hạt alpha ion hóa nặng. Những hạt này khi hít phải có thể phát
ra bức xạ có cường độ xuyên sâu từ 41-71 mm trong biểu mô của đường thở.
Radon có trong đất đá, khuyếch tán vào trong nhà ở và những tòa nhà công
sở. Khi sự lưu thông không khí bị hạn chế nó có thể bị tích lũy trong không
khí. Những người thợ mỏ, người bị phơi nhiễm cao với khí Radon có khả
năng tăng nguy cơ bị UTP [2],[8]
+ Ngoài ra, còn một số hóa chất khác như: Silica, berylli, vinyl chlorid
cũng được chứng minh là có vai trò gây UTP.
- Bệnh lý mãn tính ở phổi: các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao,

các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì.
- Gen: người ta thấy các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong nhiều tế bào

UTP, nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21. Gen p53, gen đã được nghiên
cứu rộng rãi trong UTPTBN, đã bị biến đổi trong mọi typ của UTP [2],[8].


7
1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của UTP:
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Những biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau. Ở giai đoạn sớm bệnh
thường không có triệu chứng. Các triệu chứng lâm sàng đặc biệt ít ở các
trường hợp khối u xuất phát từ ngoại vi phổi. Có khoảng 5%-10% bệnh nhân
UTP vô triệu chứng lúc chẩn đoán và thường được phát hiện bệnh qua chụp
XQ phổi trong khi kiểm tra sức khỏe hoặc khi đến viện vì một bệnh khác .
Còn lại, đại đa số các bệnh nhân ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn
muộn với các biểu hiện lâm sàng phong phú và được chia thành 5 loại:
* Những biểu hiện của bệnh ở tại chỗ:
- Ho: là triệu chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân UTP. Ho biểu hiện lúc
chẩn đoán ở hơn 50% số bệnh nhân và thường xuất hiện về sau khi bệnh
không được điều trị khỏi. Ho trong UTP có liên quan đến nhiều yếu tố bao
gồm khối u ở trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, đa di căn nhu mô và tràn dịch
màng phổi.
- Ho ra máu: trong UTP có nhiều mức độ khác nhau nhưng thường bao
gồm đờm có vệt máu. Mức độ nghi ngờ tăng lên khi các triệu chứng dai dẳng
hoặc tái diễn.
- Đau ngực: là triệu chứng thường gặp, có thể xảy ra ở UTP giai đoạn
rất sớm mà không có xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc trung thất.
- Khó thở: có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau bao gồm bản thân
khối u, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo, tràn dịch màng phổi, xẹp
phổi, viêm bạch mạch lan rộng, tràn dịch màng tim, viêm phổi ...
- Thở khò khè: thở khò khè cục bộ là triệu chứng của bệnh ở đường hô

hấp chính, đặc biệt ở phế quản gốc.


8
- Viêm phổi: có thể biểu hiện trong UTP do tắc nghẽn hoặc bội nhiễm.
Tuy nhiên các triệu chứng của viêm phổi thường không điển hình. Chụp X
quang đánh giá có thể phát hiện tổn thương viêm.
* Những biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng.
- Khàn tiếng: ở bệnh nhân UTP do tổn thương dây thần kinh quặt ngược
trái dẫn đến liệt dây thanh âm trái. Do dây thần kinh quặt ngược trái chạy
dưới cung động mạch chủ nên thường dễ bị tổn thương bởi khối u nguyên
phát hoặc hạch ở cửa sổ chủ - phổi.
- Liệt dây thần kinh hoành: dây thần kinh hoành đi dọc hai bên màng
ngoài tim và dễ bị tổn thương do sự xâm lấn của khối u nguyên phát hoặc
khối hạch lớn.
- Nấc: do tổn thương thần kinh hoành và thần kinh phế vị.
- Nuốt khó: có thể do hạch trung thất to chèn ép gây tắc nghẽn hoặc do
tổn thương dây thanh quản quặt ngược dẫn đến mất chức năng nuốt của họng.
- Thở rít: do tổn thương lòng khí quản. Nguyên nhân chủ yếu là do khối
u xâm lấn vào khí quản hoặc ít gặp hơn là do liệt dây thanh hai bên.
- Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u
chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên
trái) gây phù hố thượng đòn trái, đỏ mặt, các tĩnh mạch cổ và ngực giãn.
Nguy hiểm nhất khi sự tắc nghẽn tiến triển nhanh có thể dẫn đến các triệu
chứng thần kinh trung ương, hôn mê và tử vong.
- Tràn dịch màng phổi: khoảng 15% bệnh nhân UTP có tràn dịch màng
phổi lúc chẩn đoán. Mặc dù hầu hết các trường hợp tràn dịch cuối cùng được
xác định là ác tính, khoảng một nửa ban đầu có tế bào học âm tính.

9
- Tràn dịch màng tim: xuất hiện ở 5-10% bệnh nhân UTP. Bệnh nhân
thường biểu hiện khó thở, đặc biệt là khi nằm là triệu chứng đầu tiên, kèm theo
có lo âu, cảm giác bó chặt ngực dưới xương ức, giãn tĩnh mạch cổ và gan to.
- Hội chứng Pancoast - Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm
vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnh
phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay và xâm lấn xương sườn I.
- Hội chứng Claude - Bernard - Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài,
nửa mặt da khô đỏ, do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám
rối thần kinh vùng cổ.
- Viêm bạch huyết lan tỏa: từ khối u ra nhu mô phổi. Sự lan tỏa nay có đặc
điểm khó thở, ho, thiếu oxy tăng dần theo mức độ lan rộng của sự xâm nhập.
* Các hội chứng cận u:
- Các hội chứng thần kinh:
 Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhược cơ giả): viêm đa dây
thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi.
 Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính
- Các hội chứng nội tiết:
+ Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH (SIADH):
gây hạ natri trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật.
+ Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali
huyết, ACTH huyết thanh cao.
+ Tăng calci huyết.
+ Hội chứng do tăng sản sinh βHCG: biểu hiện lâm sàng là chứng vú to
ở nam giới và dậy thì sớm ở nữ giới.


10
+ Tăng sản sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin.
- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp.

- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai
hoặc đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân.
- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc
không nhiễm khuẩn, huyết tắc ở xa, tình trạng máu nhanh đông chiếm 10 15%. Số lượng tiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% các trường hợp.
- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.
* Các triệu chứng di căn: UTP có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên cơ
thể nhưng phổ biến nhất là di căn não, xương, gan.
- Di căn não: các biểu hiện của di căn não rất đa dạng tuỳ thuộc vào vị
trí tổn thương và mức độ phù não. Bệnh nhân có thể biểu hiện đau đầu, buồn
nôn và nôn, kém tập trung , co giật, lú lẫn, có thể liệt các dây thần kinh sọ...
- Đau xương do di căn xương.
- Di căn gan: hay gặp ở bệnh nhân UTP, thường gây mệt, sút cân, khó
chịu vùng thượng vị, nôn và buồn nôn, đau vùng hạ sườn phải. Biểu hiện suy
chức năng gan thường do khối di căn lớn hoặc nhiều tổn thương.
* Các triệu chứng toàn thân:
- Chán ăn, gày sút cân là triệu chứng phổ biến.
- Thiếu máu, sốt.
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKPTBN thường không đặc
hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [1],[2],[5],[6],[7],[8],[15],[17],[18].


11
1.2.2. Cận lâm sàng của UTP:
1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp Xquang phổi thường thẳng – nghiêng (Xquang phổi chuẩn):
áp dụng cho tất cả các trường hợp nghi ngờ và cho các bệnh nhân có dấu hiệu
gợi ý. Chụp Xquang thường có thể xác định được vị trí, kích thước, hình thái
tổn thương (u và hạch), các hình ảnh xẹp phổi, viêm phổi, áp xe, tràn dịch
màng phổi, tiêu xương sườn bệnh lí, trên phim nghiêng có thể thấy hạch to
trung thất, qua đó giúp cho chẩn đoán và đánh giá khả năng phẫu thuật. Phim

Xquang thường cho phép phát hiện khối u có kích thước ≥ 1cm.
- Chụp C.T Scanner: là một phương tiện có hiệu quả nhất cho việc
đánh giá khối u, hạch, vùng trung thất và tình trạng di căn xa. Phân loại này
có vai trò quan trọng trong xác định khả năng phẫu thuật và tiên lượng. CT
còn có vai trò quan trọng trong hướng dẫn chọc dò sinh thiết các tổn thương
trong lồng ngực với kỹ thuật định vị không gian ba chiều.
Nó cho phép quan sát được những khối u < 1cm (nhưng không thấy
được những tổn thương < 0,5cm), những tổn thương ở vị trí bị che lấp bởi
trung thất và cơ hoành không thấy được trên phim Xquang thường, đánh giá
mức độ lan rộng của khối u và tình trạng hạch với độ nhạy khoảng 51 - 95%.
Các hạch bạch huyết có đường kính ≥ 1cm trên phim C.T Scanner được
coi là hạch bất thường, 90% các hạch trung thất > 2cm đường kính là các hạch
di căn. Những tiêu chuẩn của hình ảnh hạch ác tính bao gồm đậm độ, đường
bờ và kích cỡ hạch, việc tăng kích cỡ được coi là một dấu hiệu của hạch ác
tính. Hiệu quả phát hiện sự xâm nhập vào hạch của CT thế hệ mới có độ nhạy
là 80% - 90%. Độ đặc hiệu 63% - 94% tuỳ từng nghiên cứu.
- Chụp MRI: là một phương pháp rất có giá trị trong thăm khám lồng
ngực với các trường hợp thăm khám đỉnh phổi, cơ hoành và cột sống, màng


12
phổi, các khối u cạnh cột sống, đánh giá xâm lấn tại chỗ của khối u vào mạch
máu, di căn xâm lấn tuỷ xương, xác định đánh giá giai đoạn UTP. Ưu điểm
nổi bật của MRI là tương phản cao trong đánh giá tổn thương mô mềm và
hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu mà không bị ảnh hưởng bởi bức xạ
ion hoá. Tuy nhiên nó còn nhiều hạn chế trong chẩn đoán các bệnh lý nhu mô
phổi do độ phân giải không gian kém hơn, nhiễu ảnh do chuyển động sinh lý
của phổi, độ nhạy tín hiệu giữa thành phế nang và phế nang thấp. Trong UTP
chụp MRI não có giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh dựa vào đánh giá xâm lấn
thành ngực, cơ hoành, màng phổi trung thất và xác định các di căn não, gan,

thượng thận.
- Chụp PET – CT: (Positron Emisson Tomography): là một phương
pháp tương đối mới để đánh giá những bệnh nhân UTPKPTBN. Với nguyên
lý là tế bào ung thư hấp thu và chuyển hoá đường cao hơn 20 lần so với tế bào
lành người ta tiêm chất 2-(18F) fluoro-2-deoxy-D-glucose vào tĩnh mạch
bệnh nhân, tế bào sau khi hấp thu sẽ phát xạ và được ghi hình. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của phương pháp này là 85% đến 90%.
Ngày nay người ta phối hợp PET- CT làm tăng hiệu quả trong việc phát
hiện và định vị tổn thương.
- Chụp SPECT: là một công cụ chẩn đoán không xâm nhập sử dụng đồng
vị phát tia gama để ứng dụng xạ hình (99m Tc MIBI), có giá trị trong chẩn đoán
đánh giá di căn hạch trung thất để xác định giai đoạn trong UTP chính xác hơn
CT và giúp chúng ta dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hoá trị. Trong
nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy 85,7%-89,8%, độ đặc hiệu 100%, độ chính
xác trên 90%. Ngoài ra còn giúp chẩn đoán di căn xương.
- Siêu âm ổ bụng: tìm di căn gan, hạch ổ bụng.


13
1.2.2.2. Xét nghiệm giải phẫu bệnh
Mô bệnh học (MBH): xét nghiệm mô bệnh học giúp chẩn đoán xác
định, phân loại mô bệnh học, phân độ mô học
- Trước phẫu thuật: có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, hoặc có thể
sinh thiết kim nhỏ xuyên thành ngực có sự hướng dẫn của CT Scanner.
- Xét nghiệm MBH bệnh phẩm sau phẫu thuật.
- Phân loại mô bệnh học
Phân loại mô bệnh học một số týp chính UTPKPTBN theo phân loại
WHO 1999, gồm các typ sau [20]:
+ UT biểu mô tế bào nhỏ
+ UT biểu mô (UTBM) vảy

: 29%

+ UTBM tuyến

: 32%

+ UTBM tế bào lớn

: 9%

+ UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết

: 2%

+ UTBM tuyến tiểu phế quản phế nang : 3%
+ Các loại khác

: 12%

Tế bào học: xét nghiệm tế bào học các bệnh phẩm như: đờm, dịch
chải rửa phế quản, chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các
mảnh sinh thiết, bệnh phẩm sau phẫu thuật, chọc hút kim nhỏ xuyên thành
phế quản hoặc chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực. Với các trường hợp di căn
hạch, xương hoặc dưới da, xét nghiêm tế bào học giúp chẩn đoán gián tiếp.
Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, màng tim tìm tế bào ác tính.


14
1.2.2.3. Xét nghiệm khác

- Xét nghiệm chất chỉ điểm u; SCC, CEA, CA19.9, cyfra 211, Pro GRP
có giá trị góp phần khẳng định chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi nhưng không
đặc hiệu.
- Hóa mô miễn dịch: mới được phát triển và sử dụng trong UTP, có thể
có giá trị trong chẩn đoán tế bào học và chẩn đoán phân biệt.
- Xét nghiệm đột biến gen P53, EGFR, KRAS phục vụ cho quá trình
điều trị.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng toàn thân: tế bào hạch ngoại vi,
công thức máu, sinh hóa máu.
- Các xét nghiệm thăm dò chức năng: thăm dò chức năng hô hấp, tim
mạch…
Ngày nay, càng ngày càng có nhiều phương pháp cận lâm sàng tiên tiến
được áp dụng để phát hiện và chẩn đoán sớm ung thư nói chung và ung thư
phổi nói riêng [2],[5],[6],[7],[17].
1.3. Nội soi phế quản:
1.3.1. NSPQ bằng ánh sáng trắng:
Từ khi ra đời ở những năm cuối cuối của thế kỷ trước (năm 1968), soi
phế quản ống mềm đã mở ra một tiến bộ mới vượt bậc cho vệc nghiên cứu
bệnh phổi phế quản nói chung và ung thư phế quản nói riêng. Ở các nước Âu,
Mỹ từ những năm 70 của thế kỷ trước cho đến nay soi phế quản ống mềm
được áp dụng rộng rãi, cải thiện nhiều trong việc phát hiện UTP đặc biệt là
những trường hợp UTP giai đoạn sớm tiền ung thư và ung thư tại chỗ thì chỉ
có soi phế quản mới xác định được.


15
NSPQ ống mềm là phương pháp an toàn, hiệu quả cao, cho phép quan
sát tình trạng niêm mạc khí phế quản, vị trí u nguyên phát, khoảng cách từ u
tới carina, do đó giúp phân loại giai đoạn UTPQ chính xác hơn. Nhiều nghiên
cứu trong nước đã ghi nhận tổn thương khí phế quản trong UTPQ khi NSPQ

thường gặp là: Thâm nhiễm niêm mạc (13-42%), u sùi trong lòng phế quản
(22-55%), chít hẹp (24-30%), bít tắc lòng phế quản, đè ép từ ngoài vào, cựa
phế quản nề, giãn rộng, u lồi vào trong lòng phế quản, không thấy tổn thương
(3-20%).
Qua NSPQ ta có thể thực hiện các kĩ thuật lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán
tế bào, mô bệnh học như sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản,
chải phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản, nội soi phế quản có đầu dò
siêu âm phối hợp với kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ.
Ở Việt Nam, hiệu quả NSPQ đạt 68-75%. Theo Nguyễn Chi Lăng (1993)
trong số 430 trường hợp có biểu hiện lâm sàng, Xquang nghi ung thư được soi
phế quản, kết quả tế bào học cho thấy 307/430 (71,39%) trường hợp được
chẩn đoán là UTPQ. Những nghiên cứu trên khẳng định vai trò cần thiết của
nội soi trong chẩn đoán UTPQ.
1.3.2. Nội soi phế quản huỳnh quang:
Với tiến bộ của khoa học kỹ thuật ngày nay người ta sáng chế ra nhiều
loại máy soi phế quản, trong đó có máy soi phế quản huỳnh quang.
Lịch sử phát triển của hệ thống máy soi phế quản huỳnh quang khởi
nguồn từ sự tìm thấy sự tự phát huỳng quang của các mô của cơ thể người
(năm 1911).
Năm 1913 Sutro - Burmann đã chứng minh sự tự phát huỳnh quang của
khối u và mô bình thường có sự khác nhau. Năm 1961 Lipson và cộng sự đã
tìm ra một chất hấp thụ ánh sáng đó là Hematoporphyrin D (HpD) là một chất


16
chuyển hóa nhân Hem của hemoglobin). Ông dùng (HpD) tiêm vào tĩnh mạch
của người bệnh. Sau 48 tiếng HpD được hấp phụ chọn lọc nhiều ở khối u, sau
đó dùng máy soi phế quản bằng ánh sáng Laser với bước sóng 630 nm chiếu
vào khối u. Với nguyên lý phản ứng hóa học xảy ra giữa HpD và ánh sáng
laser tế bào khối dần dần hoại tử. Do tính độc và tác dụng không mong muốn

của HpD nhiều (bỏng da, niêm mạc phế quản, người bệnh không được ra
ngoài ánh sáng 1 tuần), người ta khuyến cáo không dùng phương pháp này để
chẩn đoán sàng lọc ung thư phế quản.
Năm 1993 Lam và cộng sự đã nghiên cứu và tìm ra sự tự phát huỳnh
quang mà không cần đến HpD bằng một hệ thống máy nội soi ánh sáng huỳnh
quang (Light Imaging Fluorescence Endoscopie - LIFE).
Hệ thống LIFE được phát triển dựa trên nguyên lý mô loạn sản và mô ác
tính giảm tín hiệu tự phát quang so với mô bình thường, do vậy khi nội soi
phế quản bằng ánh sáng trắng các tổn thương tiền ung thư như loạn sản vừa,
nặng hoặc ác tính tại chỗ (CIS) không thể phát hiện được nhưng khi soi bằng
ánh sáng huỳnh quang thì thấy rõ tổn thương và thể hiện bằng màu đỏ nâu,
giúp bác sĩ nội soi sinh thiết đúng vị trí tổn thương để xét nghiệm mô bệnh tế
bào chẩn đoán bệnh một cách chính xác.
Một số nghiên cứu đã được thực hiện so sánh độ nhậy, độ đặc hiệu chẩn
đoán của nội soi phế quản sử dụng ánh sáng huỳnh quang (LIFE) so với ánh
sáng trắng trong chẩn đoán tổn thương tiền xâm lấn và xâm lấn sớm.
Đến năm 1999 chính Lam và cộng sự đã dụng hệ thống máy này của
hãng Olumpus Nhật Bản (có tên thương mại XILLIX) để tiến hành một
nghiên cứu đa trung tâm cho 173 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân được tiến hành
soi phế quản ánh sáng trắng trước, ngay sau đó kiểm tra lại bằng soi ánh sáng
huỳnh quang và họ đã thu được 700 mẫu bệnh phẩm sinh thiết. Kết quả


17
nghiên cứu dưa ra kết luận: hiệu quả của nội soi phế quản huỳnh quang hơn
hẳn nội soi phế quản ánh sáng trắng, đối với tổn thương loạn sản vừa, loạn
sản nặng hoặc ung thư tại chỗ có độ nhạy 63% [19].
Venman và cộng sự (1998) nghiên cứu đa trung tâm, họ đã nội soi phế
quản huỳnh quang cho 33 bệnh nhân có nguy cơ cao mắc UTPQ và sinh thiết
lấy 139 mẫu bệnh phẩm, xét nghiệm mô bệnh đã phát hiện 9 bệnh nhân loạn

sản trung bình, nặng hoặc ung thư tại chỗ và 4 bệnh nhân bị UTPQ đã xâm
lấn qua màng đáy. So với soi phế quản ánh sáng trắng, tác giả kết luận: cả 2
phương pháp nội soi phế quản huỳnh quang và ánh sáng trắng cho độ nhạy và
độ đặc hiệu cao tương ứng là 98%, 78% và 61% và 88% [20].
Trong nghiên cứu của Fuso L và cộng sự nhằm đánh giá khả năng chẩn
đoán của soi phế quản huỳnh quang trong việc phát hiện các tổn thương tiền
ung thư phế quản trong nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên. Nghiên cứu được tiến
hành trên 93 bệnh nhân đã có một mẫu sinh thiết dương tính. 80 trường hợp
ung thư và 13 trường hợp là loạn sản. Soi phế quản huỳnh quang (AFB) có
hình ảnh bất thường hoặc nghi ngờ trong 85 bệnh nhân với độ nhậy 91,4%, độ
đặc hiệu 50,7%. Trong 16 bệnh nhân có hình ảnh soi phế quản ánh sáng trắng
bình thường (WLB). AFB xác định được những vùng bất thường hoặc nghi
ngờ, trong đó 1 trường hợp sinh thiết dương tính. 13 trường hợp được phát
hiện qua soi AFB có kết quả mô học là loạn sản và 1 trường hợp tổn thương
ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Như vậy soi phế quản huỳnh quang cho thấy có
độ nhậy cao, tăng khả năng chẩn đoán soi với WLB trong xác định các tổn
thương tiền ung thư phế quản, cho thấy tính hữu dụng của nó trong chẩn đoán
sớm ung thư phổi [21].
Trong nghiên cứu của Chiyo M và cộng sự về đánh giá hiệu quả phát
hiện các tổn thương tiền ung thư phế quản của hệ thống soi phế quản huỳnh


18
quang. Nghiên cứu tiến hành trên 32 bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết là ung
thư phổi, soi phế quản ánh sáng trắng thông thường (WLB)và soi phế quản
huỳnh quang (LIFE) được thực hiện. WLB và LIFE phát hiện 62 tổn thương,
bao gồm ung thư phổi (n=2), loạn sản tế bào biểu mô vẩy (n=30), và viêm phế
quản (n=30) [22].
Trong nghiên cứu của Lam B và cộng sự để đánh giá vai trò của soi phế
quản huỳnh quang trong chẩn đoán ung thư phổi. Nghiên cứu được tiến hành

trên 62 bệnh nhân trong thời gian 32 tháng. 17 trường hợp không có tổn
thương phế quản. Trong 45 bệnh nhân có tổn thương phế quản, 37 trường hợp
có tổn thương mô bệnh là loạn sản nhẹ, trong số 8 bệnh nhân có tổn thương
mô học là loạn sản trung bình hoặc nặng hơn, 5 trường hợp phát hiện ung thư
phổi, 2 trường hợp ung thư phổi xâm lấn, 3 trường hợp loạn sản nặng. AFB có
độ nhậy cao hơn WLB (91 so với 58%), nhưng độ đặc hiệu kém hơn(26 so
với 50%) [23].
Trong nghiên cứu của Ikeda N và cộng sự về phát hiện sớm các tổn
thương phế quản qua soi phế quản huỳnh quang (SAFE 3000, Pentax). Trong
154 bệnh nhân nghiên cứu, có 83 trương hợp đã biết ung thư phổi hoặc nghi
ngờ, 46 trường hợp có bất thường tế bào học đờm, 10 trường hợp tiếp theo
phẫu thuật ung thư phổi và 15 người nghiện thuốc là nặng có triệu chứng
đường hô hấp. Soi phế quản ánh sáng trắng và / hoặc huỳnh quang phát hiện
bất thường ở 166 vị trí và được sinh thiết để đánh giá mối quan hệ giữa phát
hiện qua nội soi và kết quả mô bệnh học tác giả thấy độ nhậy của soi phế quản
ánh sáng trắng đối với CIS, loạn sản là 65% và trong soi phế quản huỳnh
quang là 95% [24].
Trong nghiên cứu Hanibuchi M và cộng sự về đánh giá hiệu quả của soi
phế quản huỳnh quang trong phát hiện sớm các tổn thương phế quản tiền ác


19
tính và ác tính. Từ tháng 11 năm 2000 đến 2004, 123 trường hợp có nguy cơ
cao (114 năm và 9 nữ có độ tuổi trung bình 68). Trong 282 mẫu sinh thiết, 93
(33%) là tổn thương tiền ác tính hoặc ác tính. Độ nhậy và giá trị tiên đoán âm
tính để phát hiện các tổn thương phế quản tiền ác tính và ác tính cao hơn đáng
kể qua soi phế quản huỳnh quang so với soi phế quản ánh sáng trắng đơn độc.
Hơn nữa, độ nhậy để phát hiện các tổn thương phế quản tiền ác tính rất cao qua
soi phế quản huỳnh quang so với soi phế quản ánh sáng trắng đơn độc, trong
khi không có sự khác biệt đáng kể giữa soi phế quản huỳnh quang và ánh sáng

trắng đơn độc để phát hiện các tổn thương ác tính và không ác tính [25].
Trong nghiên cứu của Sun J, GarfielDH và CS về giá trị của soi phế
quản huỳnh quang kết hợp với ánh sáng trắng so với soi phế quản ánh sáng
trắng đơn độc trong chẩn đoán u trong biểu mô và ung thư phổi xâm lấn. Để
so sánh tính chính xác của soi phế quản huỳnh quang kết hợp với ánh sáng
trắng so với soi phế quản ánh sáng trắng đơn độc. Trong phân tích hồi cứu trên
21 nghiên cứu soi phế quản ánh sáng trắng và huỳnh quang ở 3.266 bệnh nhân,
tác giả cho thấy độ nhậy của AFB+WLB so với WLB đơn độc tương ứng là
2.04 (Khoảng tin cậy 95% 1,72-2,42) và 1,15 (khoảng tin cậy 95% 1,05-1,26).
Độ đặc hiệu của AFB+WLB so với WLB là 0,65 (khoảng tin cậy 95% 0,590,73). Mặc dù độ đặc hiệu của AFB+WLB thấp hơn WLB đơn độc, nhưng
AFB+WLB có độ nhậy cao hơn trong phát hiện khối u biểu mô [26].
Tóm lại soi phế quản huỳnh quang có độ nhạy cao vì nó có khả năng
phát hiện những tổn thương niêm mạc phế quản khi độ dày của lớp niêm mạc
chỉ hơn độ dày bình thường 0,2mm và đường kính tổn thương bề mặt niêm
mạc phế quản chỉ 1 vài mm trong khi đó soi phế quản ánh sáng trắng khó
hoặc không thể phát hiện được những tổn thương dạng này. Theo kết quả ban
đầu Đề tài cấp nhà nước KC.10/11_15 Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật trên
trong sàng lọc chẩn đoán và điều trị sớm và điều trị đích ung thư phế quản tại


20
Việt Nam, soi phế quản huỳnh quang cho đối tượng nguy cơ cao UTPQ, nội
soi phế quản huỳnh quang có độ nhạy, đặc điệu lần lượt 91,8% và 89,4%
trong khi đó nội soi ánh sáng trắng độ nhạy 55%, đặc hiệu 96,6%. Chính nhờ
tính năng nội soi huỳnh quang có độ nhạy cao nên nội soi phế quản huỳnh
quang còn có vai trò đánh giá sự xâm lấn bề mặt niêm mạc phế quản giúp cho
chẩn đoán giai đoạn một cách chính xác qua nội soi để phục vụ cho chỉ định
phẫu thuật cắt bỏ hết tổn thương 1 cách triệt để hoặc điều trị 1 cách hợp lý.
1.4. Chẩn đoán xác định
Kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng và các mẫu bệnh phẩm được xét nghiệm

mô bệnh chẩn đoán UTP là tiêu chuẩn vàng.
1.5. Chẩn đoán giai đoạn
Xếp loại lâm sàng TNM và phân chia giai đoạn theo AJCC năm 2010
[1],[3],[16]
* Xếp loại TNM
T: khối u nguyên phát
T0: không tìm thấy u nguyên phát
Tx: không xác định được u nguyên phát hoặc có tế bào ung thư trong
dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc
nội soi phế quản.
Tis: ung thư tại chỗ.
T1: đường kính lớn nhất của u ≤ 3cm được bao quanh bởi nhu mô phổi
hoặc lá tạng mành phổi, không xâm lấn vào phế quản thuỳ.
+ T1a: Khối u ≤ 2cm
+ T1b: 2cm < khối u ≤ 3cm


21
T2: 3cm < khối u ≤ 7cm hoặc khối u có bất kỳ một trong các dấu hiệu
sau: xâm lấn vào lá tạng màng phổi, soi phế quản thấy tổn thương phế quản
thùy hoặc phế quản gốc nhưng cách carina ≥ 2cm, xẹp/viêm phổi do tắc
nghẽn có thể lan đến rốn phổi nhưng không gây xẹp phổi toàn bộ.
+ T2a: 3cm < khối u ≤ 5cm.
+ T2b: 5cm < khối u < 7cm.
T3: khối u > 7cm hoặc có xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành,
thần kinh hoành, phế mạc trung thất, hoặc lá thành màng tim. Soi phế quản
thấy tổn thương phế quản gốc, cách carina < 2cm nhưng chưa xâm lấn carina,
hoặc xẹp/viêm phổi do tắc nghẽn toàn bộ một phổi, hoặc có một khối u hoặc
nốt riêng biệt cùng thuỳ.
T4: khối u mọi kích thước mà có xâm lấn trung thất, tim hoặc mạch

máu lớn, khí quản, dây thần kinh quặt ngược, thực quản, thân đốt sống,
carina, hoặc có một khối u hoặc nốt riêng biệt khác thuỳ cùng bên.
N: hạch khu vực
N0: chưa có hạch khu vực.
N1: tổn thương hạch cạnh phế quản và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên, hạch
trong phổi, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch đó.
N2: tổn thương hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina.
N3: tổn thương hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, hạch thượng
đòn hoặc hạch vùng cơ thang cùng bên hoặc đối bên.
M: di căn xa
M0: chưa có di căn xa.


22
M1a: có các khối riêng biệt ở một thuỳ đối bên, hoặc có các khối u ở
màng phổi hoặc có tràn dịch màng phổi (màng tim) ác tính.
M1b: di căn xa.

* Phân giai đoạn bệnh: Các giai đoạn trong UTPKTBN
T/M
T1
T2
T3>7cm
T3 (xâm nhập)
T3 (nốt cùng thuỳ)
T4 (xâm lấn)
M1 (cùng bên)
T4 (TDMP)
M (đối bên)
M (xa)

T/M
T1a
T1b
T2a
T2b
T3

T4
M1a
M1b

N0
Ia
Ia
Ib
IIa
IIb
IIb
IIb
IIIa
IIIa
IV
IV
IV

N1
IIa
IIa
IIa

IIb
IIIa
IIIa
IIIa
IIIa
IIIa
IV
IV
IV

N2
IIIa
IIIa
IIIa
IIIa
IIIa
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
IV
IV
IV

N3
IIIb
IIIb
IIIb
IIIb
IIIb

IIIb
IIIb
IIIb
IIIb
IV
IV
IV

1.6. Các phương pháp điều trị
Chỉ định điều trị UTPKPTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng
hô hấp và toàn trạng bệnh nhân. Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật,
tia xạ, hóa chất, trong đó điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp mang lại kết


23
quả tốt nhất. Tuy nhiên trên thực tế chỉ có khoảng 25% bệnh nhân đến viện ở
giai đoạn còn khả năng phẫu thuật được [1],[2],[3],[5],[8],[17].


24
1.6.1. Điều trị theo giai đoạn
* Giai đoạn I
- Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhất ở giai đoạn
này, và có thể cứu chữa được 60-80% số bệnh nhân. Nếu diện cắt sau phẫu
thuật an toàn, ta chỉ theo dõi không cần điều trị gì thêm. Nếu diện cắt phẫu
thuật không chắc chắn cần xem xét phẫu thuật lại hoặc xạ trị hậu phẫu có tác
dụng làm giảm tỉ lệ tái phát.
- Với những bệnh nhân giai đoạn Ib điều trị hoá chất được khuyến cáo
sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao như: khối u thần kinh nội tiết, u
xâm lấn mạch, u > 4cm, u biệt hoá thấp, bóc tách u, bờ gần, xâm lấn lá tạng

màng phổi và Nx. Với những bệnh nhân có diện cắt dương tính nên được cắt
bỏ lại sau đó hoá trị bổ trợ, nếu không cắt lại thì điều trị bằng hoá xạ trị đồng
thời sau đó hoá trị.
- Có thể xạ trị đơn thuần liều cao sử dụng cho những bệnh nhân giai
đoạn I không có khả năng phẫu thuật và bệnh nhân cao tuổi ≥ 75 làm cải thiện
đáng kể thời gian sống thêm cho bệnh nhân [1],[2],[3],[5],[6],[8],[17],[27].
* Giai đoạn II
- Phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật.
- Giai đoạn IIa (T2bN0): điều trị tương tự như giai đoạn Ib.
* Giai đoạn IIa (T1ab -T2aN1) và IIb (T2bN1): nếu diện cắt sau phẫu
thuật an toàn, chỉ định điều trị hoá chất là cần thiết để làm cải thiện thời gian
sống thêm cho bệnh nhân và dự phòng tái phát. Còn nếu bệnh nhân có những
yếu tố không thuận lợi như vét hạch trung thất không thoả đáng, hạch phá vỡ
vỏ, nhiều hạch rốn phổi và cắt sát bờ thì nên hoá xạ đồng thời sau đó hoá trị
bổ trợ tiếp. Nếu diện cắt phẫu thuật không chắc chắn cần xem xét phẫu thuật


25
lại sau đó hoá trị bổ trợ hoặc hoá xạ trị đồng thời hậu phẫu sau đó điều trị hoá
trị [1],[2],[3],[5],[6],[8],[17],[27].
* Giai đoạn lan rộng tại chỗ IIb (T3N0), IIIa và IIIb
Giai đoạn IIb (T3N0), IIIa (T3N1): quan điểm điều trị phụ thuộc vào
vị trí u như u ở thuỳ trên, hay u gần thành ngực, đường thở và trung thất.
+ Đối với những u cắt bỏ được T3 xâm nhập N0,1 ở thuỳ trên sau phẫu
thuật nếu bờ âm (-) sau đó nên xạ trị, hoá chất bổ trợ. Nếu bờ (+) thì hoá-xạ
trị đồng thời sau đó tiếp tục điều trị bằng hoá chất. Với những khối u sát bờ
thì hoá xạ trị đồng thời trước sau đó đánh giá lại trước phẫu thuật và hoá trị bổ
trợ sau.
+ Với khối u T4 xâm lấn, N0,1 ở thuỳ trên:
- Nếu xét thấy có khả năng PT: điều trị hoá xạ đồng thời trước sau đó

đánh giá lại. Nếu PT được thì PT rồi hoá trị sau, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở
nhóm bệnh nhân này là gần 40%. Nếu không PT được thì xạ trị đủ liều và hoá
trị tiếp.
- Nếu không có khả năng PT thì điều trị bằng hoá xạ đồng thời triệt căn
sau đó hoá trị bổ trợ. Tỷ lệ sống sau 2 năm là 50-70%.
+ Với khối u T3,4 xâm lấn, N0,1 ở thành ngực, gần đường hô hấp, hoặc
là trung thất thì cắt bỏ là quan điểm được ưa thích. Ngoài ra có thể điều trị
hoá chất hoặc hoá xạ đồng thời trước phẫu thuật [2],[3],[6],[28]
* Giai đoạn III
Giai đoạn IIIa (T1-3N2): Trước khi điều trị cần đánh giá kỹ hạch trung
thất và xác định xem có di căn xa hay không bằng nội soi trung thất, mở trung
thất, chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của CT, nội soi phế quản, MRI não,
PET/CT, chức năng thông khí phổi. Với những bệnh nhân chưa có di căn xa