TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG của BỆNH NHÂN TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
I

TRẦN THỊ HẰNG

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N
TR¦íC Vµ SAU PHÉU THUËT 7 NGµY UNG TH¦
§¹I TRùC TRµNG TR¦íC Vµ SAU PHÉU THUËT 7
NGµY
T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2016-2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Khóa 2013 - 2017


HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
I

TRẦN THỊ HẰNG

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N
TR¦íC Vµ SAU PHÉU THUËT 7 NGµY UNG TH¦
§¹I TRùC TRµNG TR¦íC Vµ SAU PHÉU THUËT 7
NGµY
T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2016-2017
Chuyên ngành: Dinh dưỡng

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Khóa 2013 - 2017


Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS PHẠM VĂN PHÚ

HÀ NỘI - 2017


i

LỜI CẢM ƠN

Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học
Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y
tế công cộng, các Thầy Cô và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viện
đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, các Thầy Cô trong
Bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm, những người đã hướng dẫn, giúp
đỡ và đóng góp cho em những ý kiến quý báu để thực hiện luận văn này.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới PGS.TS Phạm
Văn Phú - người Thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo và định hướng cho em
trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ công nhân viên
và người bệnh, gia đình người bệnh tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai đã tạo
điều kiện giúp đỡ và cung cấp những thông tin quý báu cho nghiên cứu.
Cuối cùng em xin cảm ơn gia đình, người thân cùng bạn bè đã thường
xuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ em về mọi mặt trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 6 tháng 7 năm 2017
Sinh viên

TRẦN THỊ HẰNG


ii

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học Trường Đại học Y Hà
Nội; Ban Giám đốc Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
Tôi là Trần Thị Hằng, sinh viên khóa 1 cử nhân Dinh Dưỡng Trường
Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Phạm Văn Phú.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 6 tháng 7 năm 2017
Sinh viên

Trần Thị Hằngg


iii


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Al

Albumin

BMI

Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)

PT

Phẫu thuật

SDD

Suy dinh dưỡng

SGA

Đánh giá tổng thể chủ quan
(Subjective Global Assessment)

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

UTĐTT

Ung thư đại trực tràng


v

MỤC LỤC
Lời cảm ơn i
Lời cam đoan
ii
Danh mục chữ viết tắt iii
Mục lục
iv
Danh mục bảng vi
Danh mục biểu đồ
vii
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm sinh lý của đại tràng và trực tràng. 3
1.2. Ung thư đại trực tràng và dinh dưỡng
3
1.2.1. Một số đặc điểm bệnh ung thư đại trực tràng.
3
1.2.2. Suy dinh dưỡng và suy mòn do ung thư
4
1.2.3. Tác động của phẫu thuật tới dinh dưỡng của bệnh nhân 8
1.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 9
1.3.1. Khái niệm 9
1.3.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh
10
1.4. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
trước phẫu thuật

14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16
2.2. Đối tượng nghiên cứu 16
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
16
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.3. Thiết kế nghiên cứu 16
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 16
2.4.1. Cỡ mẫu
16
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu 17
2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 17
2.5.1. Ghi chép từ bệnh án
17


vi

2.5.2. Các số đo nhân trắc.
17
2.5.3. Đánh giá tổng thể chủ quan
18
2.6. Phương pháp phân tích số liệu
19
2.6.1. Biến số và chỉ tiêu đánh giá
19
2.6.2. Sai số và khống chế sai số 20
2.7. Vấn đề đạo đức nghiên cứu 20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 21
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 24
3.3. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng trước phẫu
thuật của bệnh nhân 28
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
33
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 33
4.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 33
4.2.1. Tình trạng giảm cân trước và sau phẫu thuật
33
4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI 34
4.2.3. Tình trạng dinh dưỡng theo tổng thể chủ quan SGA
35
4.2.4. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật theo nồng độ
Albumin
36
4.2.5. Tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể trước và sau phẫu thuật 37
4.3 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật
của bệnh nhân. 37
KẾT LUẬN
39
KIẾN NGHỊ
40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:

Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành
12

Bảng 3.1.

Tỷ lệ nam nữ và độ tuổi trung bình 21

Bảng 3.2:

Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi

Bảng 3.3.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn, kinh tế và nơi ở

21

22
Bảng 3.4:

Mô bệnh học

23

Bảng 3.5:

Tình trạng giảm cân trước phẫu thuật của bệnh nhân 24

Bảng 3.6:

Tình trạng dinh dưỡng theo tổng thể chủ quan SGA trước và
sau phẫu thuật 7 ngày của bệnh nhân

Bảng 3.7:

24

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI trước mổ và sau mổ
26

Bảng 3.8:

Tình trạng giảm cân sau phẫu thuật 27

Bảng 3.9:

Mối liên quan giữa 1 số đặc điểm và tình trạng dinh dưỡng
của bệnh nhân theo BMI

28

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thu nhập và tình trạng dinh dưỡng trước phẫu
thuật 29
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa vị trí ung thư và thay đổi cân nặng trong
6 tháng gần đây 30
Bảng 3.12: Tình trạng dinh dưỡng thể hiện theo BMI và mô bệnh học
31
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo tổng thể chủ

quan SGA với BMI của bệnh nhân trước phẫu thuật 31
Bảng 3.14: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo tổng thể chủ
quan SGA và BMI sau phẫu thuật 7 ngày 32
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tỷ lệ albumin trước phẫu thuật của bệnh
nhân và tình trạng dinh dưỡng theo BMI 32


viii


ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Vị trí ung thư của bệnh nhân 23
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ BMI của bệnh nhân trước phẫu thuật

25

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ BMI của bệnh nhân sau phẫu thuật 25
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể trước và sau phẫu thuật 26
Biểu đồ 3.5: Chỉ số albumin trước và sau phẫu thuật

27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một căn bệnh phổ biến.

Năm 2012, GLOBOCAN nghiên cứu trên 184 quốc gia cho thấy UTĐTT
đứng thứ 3 trong số các loại ung thư ở nam giới, chiếm 10% tổng số các ca
mắc mới và đứng thứ 2 ở nữ, chiếm 9,2% tổng số các ca mắc mới [1]. Tại
Mỹ, UTĐTT là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 trong các bệnh ung thư. Năm
2016, ước tính có 134000 người được chuẩn đoán mắc UTĐTT, và khoảng
49000 người chết vì UTĐTT [2]. Ở Châu Âu, UTĐTT được chẩn đoán phổ
biến ở cả 2 giới với hơn 400000 ca mắc mới và 200000 ca tửtủ vong vào năm
2008 [3].Tại Việt Nam, UTĐTT chiếm khoảng 9,4% trong tổng số các loại
ung thư [3] [4].
Đối với bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT, dinh dưỡng liên quan tới cả vấn
đề bệnh và vấn đề phẫu thuật của bệnh nhân.
Hiện nay, tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) trong bệnh viện vẫn chiếm
tỉ lệ khá cao và là hiện tượng hay gặp ở bệnh nhân ung thư. Nhiều tác giả đã
báo cáo rằng, tỷ lệ SDD bệnh viện xấp xỉ 35% và có tới 30% đến 50 % bệnh
nhân nhập viện với nguy cơ SDD.Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu
Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệ SDD chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằm viện và có
đến 30 - 90% bị mất cân trong thời gian điều trị [5]. Cũng theo ESPEN (2012)
tỷ lệ bệnh nhân ung thư bị SDD chiếm từ 30 đến 80% [4] [6]. Nghiên cứu của
Đào Thịn Thu Hoài tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch
Mai năm 2015 cho thấy bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có tỷ lệ giảm cân
cao (60,3%), tỉ lệ giảm cân trên 10% là cao nhất với 30,8% [5]. SDD làm thay


2

đổi thành phần cấu tạo của cơ thể, giảm sút chức năng thể chất và tinh thần,
ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân.
Đối với bệnh nhân phẫu thuật (PT), dinh dưỡng đóng vai trò đặc biệt
quan trọng. Bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh
dưỡng do chế độ dinh dưỡng không đầy đủ. Bên cạnh đó, một số tác giả

nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sau PT sớm, đúng và đủ sẽ dung
nạp tốt và hiệu quả. Dinh dưỡng tốt qua đường ruột có liên quan tới điều hòa
chức năng ruột, biến chứng nhiễm trùng ít hơn, giảm chi phí điều trị và thời
gian nằm viện ngắn hơn [6].
Sau phẫu thuật, người bệnh ngoài lý do bị SDD từ trước khi phẫu thuật
thì chính phẫu thuật đã làm thay đổi về chuyển hóa và sinh lý, những biến
chứng có thể xảẩy ra như: nhiễm trùng viết mổ, nhiễm khuẩn, mất dịch mất
máu, stress… khiến cho tình trạng SDD ngày càng nặng nề hơn.. Năm
2008, Tell G. và cộng sự tiến hành nghiên cứu ở bệnh viện Đại học
Haukeland cho thấy tỉ lệ SDD trong bệnh viện là 29% trong khi ở người
bệnh phẫu thuật là 51% [7].
Người bệnh SDD nguy cơ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn.
Một nghiên cứu của Moriana M. tại Tây Ban Nha năm 2013 cho thấy có 50%
người bệnh SDD mới nhập viện và thời gian nằm viện của người bệnh SDD là
13,5 ngày, người có nguy cơ suy dinh dưỡng là 12,1 ngày, lâu hơn so với
người bệnh không SDD là 7,0 ngày [8].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Văn Năng đánh giá về tình
trạng dinh dưỡng (TTDD) của 438 người phẫu thuật ổ bụng thì có 126 người
bệnh (28,8%) được phân loại SDD nhẹ và 118 người bệnh (26,9%) được phân
loại SDD vừa hoặc nặng, 274 người bệnh thực hiện phẫu thuật lớn ổ bụng được
đánh giá: có 61 người bệnh chiếm 22,3% được phân loại dinh dưỡng bình
thường, 97 người bệnh chiếm 35,4% được phân loại SDD nhẹ và 116 người


3

bệnh chiếm 42,3% được phân loại SDD vừa hoặc nặng [11]. Tại bệnh viện Bạch
Mai, nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự (2011) cho thấy: tỷ lệ
SDD của người bệnh phẫu thuật theo SGA là 66,4% (BMI < 18,5 là 51,3%)
trong khi ở khoa thận tỷ lệ SDD là 62,3% (BMI < 18,5 là 33,7%), khoa tiêu hóa

là 52,2% (BMI < 18,5 là 27,5%) [9]. Hiện nay, tại Việt Nam chưa có bất kì một
nghiên cứu nào về thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại
trực tràng. Do vậy, để khảo sát sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
phẫu thuật UTĐTT nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung
thư đại trực tràng trước và sau phẫu thuật 7 ngày tại Bệnh viện Bạch Mai
năm 2016-2017” được tiến hành với mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực
tràng trước và sau phẫu thuật 7 ngày tại khoa ngoại Bệnh viện
Bạch Mai năm 2016-2017.
2. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
trước phẫu thuật.


4

Chương 1CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm sinh lý của đại tràng và trực tràng.Đặc điểm sinh lý
dinh đưỡng của đại tràng và trực tràng
Đại tràng hay còn gọi là ruột già bao gồm: đại tràng lên, đại tràng
ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma. Tiếp theo đại tràng là trực tràng
hay ruột thẳng rồi đến hậu môn.
Chức năng chủ yếu của ruột già là hấp thu nước, các chất điện giải
và giữ phân trong ruột già cho đến khi phân được đẩy ra ngoài.
Mỗi ngày có khoảng 1000 đến 2000ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi
tràng đi vào ruột già. Ruột già hấp thu trên 90% lượng dịch để tạo ra
khoảng 200 đến 250ml chất phân nửa rắn. Một số vitamin cũng được hấp
thu ở ruột già, một số vitamin khác được các vi khuẩn ruột già tổng hợp.
* Sự hấp thu ở đại tràng: .

Hấp thu xảy ra ở nửa đầu của đại tràng.
Khả năng hấp thu của niêm mạc ruột già rất lớn. Ion Na+ được hấp
thu vào máu theo cơ chế tích cực, kéo theo ion Clˉ để trung hòa điện.
Dung dịch NaCl tạo ra lực thẩm thấu để kéo nước từ ruột vào máu. Niêm
mạc ruột già cũng bài tiết tích cực ion HCO3ˉ đồng thời hấp thu một
lượng nhỏ ion Clˉ để trao đổi với ion bicarbonate.
* Sinh lý ở trực tràng:


5

Trực tràng chủ yếu có tác dụng chứa đựng và đào thải phân, ngoài
ra trực tràng có tác dụng tiết dịch nhày để bôi trơn phân và hấp thu nước
[3] [4].


6

1.2 Đặc điểm bệnh ung thư đại trực tràng
Theo hiệp hội ung thư Mỹ, ung thư có thể phát hiện ởmọi bộ phận
của cơ thể. Nó bắt đầu khi những tế bào phát triển vượt quá mức
kiểm soát và xâm lấn những tế bào bình thường. Điều này làm cho cơ
thể khó hoạt động bình thường.
Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phát triển từ đại tràng và trực
tràng vì vậy còn có thể gọi là ung thư đại tràng và ung thư trực tràng,
nó phụ thuộc vào nơi tế bào bắt đầu bất thường. Hai loại ung thư này
luôn đi kèm nhau do có nhiều đặc điểm tương đồ.
Ung thư đại tràng
Hình ảnh đại thể thường gặp 3 loại:
Thể sùi: thường gặp ở đại tràng phải, thương tổn là một u to gò ghề,

không chiếm toàn chu vi lòng đại tràng, bề mặt u dễ chảy máu.
Thể loét: thường kết hợp với thể sùi, ít khi gặp thể loét đơn thuần, cũng
thường gặp ở đại tràng phải.
Thể nhiễm cứng: thường gặp ở đại tràng trái, u phát triển theo chu vi
lòng đại tràng tạo thành hình nhẫn gây chít hẹp lòng đại tràng dẫn đến
tắc ruột.
Hình ảnh vi thể:
Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm đa số ( 95%) với 2 loại là
ung thư liên bào trụ ( thường biệt hóa cao) và ung thư liên bào chất nhày.
Ung thư mô liên kết rất ít
Đường lan tràn của ung thư:
Đường trực tiếp: tại chỗ, ung thư phát triển theo các hướng hình vòng
cung, chiều dọc và hình ngược hướng tâm.


7

Đường máu: u xâm lấn các tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnh mạch
cửa về gan, từ đây sinh ra các nhân ung thư di căn. U cũng đi theo các
tĩnh mạch đốt sống về phổi và các nơi khác. U di căn ra buồng trứng chủ
yếu qua đường máu. Sự xâm lấn qua đường tĩnh mạch chiếm khoảng 1550%.
Đường bạch mạch: là đường lan tràn hay gặp nhất, đi dọc theo các bạch
mạch nằm ngoài thành đại tràng. Ung thư trực tràng phát triển theo
chiều ngược hướng tâm, theo các bạch mạch tới thành bên của chậu
hông, các hạch của lỗ bịt có thể bị xâm lấn.
Đường màng bụng; khi u xâm lấn tới thanh mạc thì các tế bào ung thư có
thể rơi vào khoang màng bụng và văng ra khắp nơi theo nhịp di động của
khoang bụng. Các tế bào ung thư cắm vào phúc mạc, phát triển thành
những u to nhỏ khác nhau, rải rác khắp nơi, trông như những hạt kê. Túi
cùng trực tràng-bàng quang hoặc trực tràng-tử cung hay bị xâm lắn bởi

các u di căn kiểu này.
Di căn theo lòng đại tràng: các tế bào ung thư rụng khỏi bề mặt khối u có
thể di chuyển lẫn theo dòng phân. Hiếm khi các tế bào này tự dừng lại và
cắm vào bề mặt của niêm mạc lành ở cách xa khối u để tạo ra một khối u
mới, có chăng chỉ là một số tế bào nào đó sau khi tróc ra mà còn đủ điều
kiện sinh tồn mà lại vướng vào miệng khâu của đường nối thì mới có khả
năng phát triển thành một u mới.
Giai đoạn của ung thư;
Giai đoạn A: u khu trú ở niêm mạc.
Giai đoạn B1: u xâm lấn tới mức cơ nhưng chưa vượt quá lớp này, hạch
chưa di căn
Giai đoạn B2: u vượt quá lớp cơ, hạch chưa có di căn
Giai đoạn C1: u xâm lấn tới lớp cơ, hạch đã có di căn
Giai đoạn C2: u vượt quá lớp cơ, hạch đã có di căn.
Giai đoạn D: đã có di căn xa [13]


8

Thay đổi sinh lý sau phẫu thuậtung thư đại trực tràng
Phẫu thuật UTĐTT là chỉ định ngoại khoa khi khối u còn khu trú, chưa
có di căn xa, u còn khả năng cắt bỏ. Vị trí PT phụ thuộc vào vị trí của
khối u bắt đầu từ điểm đầu của đại tràng tới điểm cuối hậu môn, người
bệnh phẫu thuật có nguy cơ cạn kiệt dinh dưỡng do những thay đổi
khách quan, chuyển hóa và sinh lý hệ thống đường ruột dẫn tới tình
trạng SDD.
Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật đại tràng và trực tràng đều gây ra
một số những thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một
phần hay hoàn toàn làm thay đổi trong chuyển hóa glucose với những
dấu hiệu giống những bệnh nhân đái tháo đường và liên quan đến dị hóa

đạm, tăng hoạt động giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi
chất, cân bằng nitơ âm tính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không
được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, tăng Cytokines và các Interleukin có
vai trò quan trọng trong việc trao đổi chất.
Các tiền viêm IL-1, IL-6 VÀ TNF-α được tạo ra nhằm đáp ứng với 1
chuỗi tác nhân kích thích – thương tổn, nhiễm trùng, phẫu thuật, ung
thư. Chúng tạo ra một phản ứng mạnh, tập trung chống lại các vi sinh
vật xâm nhập và hồi phục chức năng cơ thể về lại bình thường. Các biến
đổi chuyển hóa sâu sắc xảy ra do các phản ứng của nó. Các biến đổi này
ảnh hưởng lên quá trình chuyển hóa đạm, béo, chất đường bột, năng
lượng và vi dưỡng chất, có thể dẫn đến SDD.
Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và giảm
chiều cao nhung mao làm teo nêm mạc dẫn đến tổn thương chức năng
hàng rào ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng huyết, suy
đa tạng. Đặc biệt ở những người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa thường có
nhu động ruột kém, liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng chướng bụng, tiêu
chảy, kém dung nạp thức ăn sau phẫu thuật [14].


9

Tác động củaVai trò của dinh dưỡng lên quá trìnhtrong phẫu thuật ung
thư đại, trực tràng
Tham gia vào quá trình hồi phục của bệnh nhân.
Điều trị dinh dưỡng kích thích quá trình hồi phục sau PT của bệnh nhân
nhanh hơn. Khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm
trùng ít hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, giảm chi phí
điều trị và thời gian nằm tại bệnh viện ngắn hơn, do đó nên nuôi dưỡng
qua đường tiêu hóa bất cứ khi nào có thể. Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cả
trước và sau phẫu thuật sẽ góp phần làm tăng sức chịu đựng của bệnh

nhân cho cuộc mổ và hồi phục nhanh sức khỏe sau phẫu thuật.
Dinh dưỡng còn nâng cao sức đề kháng tăng cường hệ miễn dịch của cơ
thể chống lại bệnh nhiễm khuẩn. Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy,
chức năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột già được phục hồi sau
phẫu thuật khoảng 48 giờ [15]. Nuôi đường ruột sớm giúp duy trì hệ vi
khuẩn bình thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào máu và
nhiễm trùng bắt nguồn từ ruột [16], [17]. Thiếu protein và năng lượng
ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch: giảm chức năng tế bào lympho T
miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm các chức phận diệt khuẩn của
bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài xuất các globulin miễn dịch
nhóm IgA [18].
1.4.2. Ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền vết thương
Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong quá trình liền thương. SDD hoặc
thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự liền thương.
Vết thương cần năng lượng để tổng hợp Collagen, đường và chất béo là
nguồn năng lượng chính cho sự liền thương và ngăn ngừa việc sử dụng
protein của cơ thể. Đường đóng vai trò quan trọng cho sự liền thương
nhưng việc sử dụng quá nhiều đường sẽ làm lượng đường huyết cao làm
chậm sự liền thương và làm tăng các nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.


10

Sau phẫu thuật, nhu cầu năng lượng từ lipid cần tăng lên. Hơn nữa,
phospholipid là thành phần chính của màng tế bào trong khi
prostaglandins đóng vai trò quan trọng cho phản ứng viêm và chuyển
hóa tế bào giúp cho việc lành thương tốt hơn.
Sự thiếu hụt protein cũng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợp
collagen, giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào lympho T,
giảm hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm

khả năng đề kháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng
và gia tăng nhiễm trùng [18].
Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quan
trọng. Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen),
là chất cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành
mạch. Thiếu vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn, nguyên nhân là do
giảm tổng hợp collagen và thiếu đi màng ngăn chặn vi trùng, cũng như
suy giảm chức năng bạch cầu trung tính và bổ thể. Vitamin A kích thích
biểu mô hóa và lắng đọng collagen, vitamin A cũng gia tăng đáp ứng
viêm…. Kẽm liên quan tổng hợp DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế
bào. Ngoài ra, sắt, đồng cũng cần thiết cho sự lành vết thương [19].
1.4.3 Liên quan tới các cơ chế điều hòa và tạo máu
Thiếu máu khi hàm lượng Hemoglobin (Hb) < 120g/l, ngoài nguyên nhân
do PT (mất máu) thì thiếu máu có thể do thiếu một hay nhiều chất dinh
dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu như: sắt, đồng, kẽm, coban, acid
amin, acid folic các vitamin B12, B6, B2, vitamin C…
Dinh dưỡng ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch, sự rối
loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến của
bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ
quan.
1.2. . Ung thư đại trực tràng và dinh dưỡng
1.2.1. Một số đặc điểm bệnh ung thư đại trực tràng.


11

Theo hiệp hội ung thư Mỹ, ung thư có thể phát hiện ở nhiều bộ phận
của cơ thể. Nó bắt đầu khi những tế bào phát triển vượt quá mức kiểm soát và
xâm lấn những tế bào bình thường. Điều này làm cho cơ thể khó hoạt động
bình thường.

Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phát triển từ đại tràng và trực
tràng vì vậy còn có thể gọi là ung thư đại tràng và ung thư trực tràng, nó phụ
thuộc vào nơi tế bào bắt đầu bất thường. Hai loại ung thư này luôn đi kèm
nhau do có nhiều đặc điểm tương đồng.
* Ung thư đại tràng
Hình ảnh đại thể thường gặp 3 loại:
- Thể sùi: thường gặp ở đại tràng phải, thương tổn là một u to gồ ghề,
không chiếm toàn chu vi lòng đại tràng, bề mặt u dễ chảy máu.
- Thể loét: thường kết hợp với thể sùi, ít khi gặp thể loét đơn thuần,
cũng thường gặp ở đại tràng phải.
- Thể nhiễm cứng: thường gặp ở đại tràng trái, u phát triển theo chu vi
lòng đại tràng tạo thành hình nhẫn gây chít hẹp lòng đại tràng dẫn đến tắc ruột.
Hình ảnh vi thể:
- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm đa số (95%) với 2 loại
là ung thư liên bào trụ (thường biệt hóa cao) và ung thư liên bào chất nhày.
- Ung thư mô liên kết rất ít gặp [10].
1.2.2. Suy dinh dưỡng và suy mòn do ung thư
Đa số bệnh nhân ung thư hiện nay có hiện tượng giảm cân và suy mòn
cơ thể. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, số bệnh nhân ung thư mất do SDD
hơn là số bệnh nhân mất vì bệnh. Bệnh nhân ung thư suy kiệt cơ thể phần
nhiều do chính khối u gây ra do làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơ
thể, tăng tiêu hao năng lượng. Năm 2011, Hội nghị quốc tế về suy mòn ung
thư tại Scotlen định nghĩa: Suy mòn ung thư là một hội chứng đa yếu tố đặc


12

trưng bởi mất cân liên tục, mất khối cơ xương mà không đảo ngược hoàn
toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảm chức năng tiến
triển [11].

- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy mòn ung thư khi bệnh nhân có 1 trong 3
yếu tố sau:
- Giảm cân > 5% trong 6 tháng.
- Giảm cân > 2% ở những người có BMI < 20 kg/m².
- Có biểu hiện Sarcopenia + mất cân > 2%.
Sarcopenia là hiện tượng giảm kích thích cơ bắp cũng như suy giảm
sức mạnh của khối cơ hay gặp ở người già song song với hiện tượng lão hóa
với chỉ số khối cơ xương < 7,26 kg/m² ở nam và < 5,45 kg/m² ở nữ giới với
xác định bởi DEXA (do hấp thụ X quang năng lượng kép) [12].
Các giai đoạn của suy mòn ung thư (theo Lancet, Oncol 2011)

Bình
Thường

Tiền suy mòn

Sụt cân ≤5%
Chán ăn và thay đổi
chuyển hóa

Suy mòn

Sụt cân ≥5% hoặc
BMI <20 và sụt cân
>2% hoặc giảm khối
nạc và sụt cân >2%
Thường giảm ăn vào/
viêm toàn thân

Suy mòn trơ

Tử vong

Suy mòn các mức độ
Ung thư vừa tăng dị hóa vừa không đáp
ứng điều trị chống u
Điểm số hoạt động thấp
Sống còn ≤3 tháng

Nguyên nhân của suy mòn ung thư
Suy mòn trong ung thư là kết quả của các bất thường đa chuyển hóa
bao gồm các yếu tố tác động của khối u lên vật chủ, suy các khối cơ thể, rối


13

loạn chuyển hóa nước, điện giải và suy giảm dần các chức năng sống. Về biểu
hiện lâm sàng, bệnh nhân xanh xao, gầy yếu đi, teo da, mất trầm trọng khối cơ
xương và mất đáng kể lớp mỡ dự trữ dưới da đôi khi bị che dấu dưới tình
trạng phù.
- Các bất thường chuyển hóa liên quan đến khối u
Suy mòn do ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tố
được phóng thích từ khối u cũng như các quá trình được khởi phát bởi đáp
ứng miễn dịch của vật chủ chống lại sự hiện diện của khối u. Sụt cân trong
suy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, các
tác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý.
Rất nhiều chất đã được thực nghiệm chứng minh làm trung gian cho
quá trình suy mòn do ung thư: một số chất sinh ra do phản ứng của cơ thể đối
với khối u như các cytokine gây viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) hoặc do chính khối u
sinh ra như yếu tố gây ly giải protein (proteolysis-inducing factor hay PIF) [13].