ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và KIẾN THỨC DINH DƯỠNG của BỆNH NHÂN mắc BỆNH THẬN mạn TÍNH điều TRỊ nội TRÚ tại KHOA THẬN – TIẾT NIỆU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI, năm 2016

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI TH HNG

ĐáNH GIá TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và KIếN THứC DINH DƯỡNG
CủA BệNH NHÂN MắC BệNH THậN MạN TíNH ĐIềU TRị NộI TRú
TạI KHOA THậN TIếT NIệU, BệNH VIệN BạCH MAI, NĂM 2016

KHểA LUN TT NGHIP C NHN IU DNG
KHểA 2012 - 2016

NGI HNG DN KHOA HC:
ThS. M MINH NGC

H NI 2016
LI CM N


Lời đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu trường Đại
học Y Hà Nội cùng các thầy cô giáo trong trường đã dạy dỗ tôi trong suốt
bốn năm học vừa qua.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ và nhân viên khoa Thận –
Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai; các thầy cô giáo trong khoa Điều dưỡng hộ
sinh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và
hoàn thành khóa luận.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những bệnh nhân đã tham gia vào
nghiên cứu, họ chính là những người vô cùng quan trọng làm nên thành công

của khóa luận này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
Ths. Đàm Minh Ngọc – Giảng viên khoa Điều dưỡng hộ sinh, người giáo
viên tận tâm và nhiệt tình, dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tôi
trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Sự tận tâm dìu dắt
và khích lệ của cô là động lực giúp tôi thực hiện và hoàn thành khóa luận
này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị
em,bạn bè, người thân – những người luôn cổ vũ, ủng hộ và động viên tôi
trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Bùi Thị Hồng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan: Đây là công trình nghiên cứu của tôi, toàn bộ số
liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực, chưa từng
được công bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác. Tôi xin chịu mọi trách
nhiệm về tính chính xác của những thông tin và dữ liệu đưa ra.
Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2016
Người thực hiện
Bùi Thị Hồng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AMA

: Diện tích cơ cánh tay (Arm muscle Area);

BIA

: Phân tích quang phổ đối kháng điện sinh học
(Bioelectrical Impedance Absorptiometry );

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index);

BTM

: Bệnh thận mạn;

DEXA

: Độ hấp thụ X- quang năng lượng kép
(Dual Energy X-ray Absorptiometry);

MAC

: Chu vi cánh tay (Mid Arm Circumference);

MAMC

: Chu vi cơ giữa cánh tay (Mid Arm Muscle Circumference);

MCQ

: Bộ câu hỏi nhiều lựa chọn (Multiple Choice Questions)

MLCT

: Mức lọc cầu thận;

NHANES III

: Khảo sát ty tế và dinh dưỡng quốc gia
(The Third National Health and Nutrition Examination Survey);

NKF-DOQI

: Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận quốc gia Hoa Kỳ
(Kidney Deseases Outcomes Quality Initiative of the
National Kidney Foundation);

SDD

: Suy dinh dưỡng;

SGA

: Đánh giá tổng thể đối tượng theo chủ quan
(Subjective Global Assessment) ;

TNTCK

: Thận nhân tạo chu kỳ;

TSF

: Nếp gấp da cơ tam đầu (Triceps Skinfold);

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization).


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, bệnh thận mạn (BTM) đang ngày càng gia tăng trên toàn thế
giới. Nhiều nghiên cứu tại Mỹ, Châu Âu, Châu Á cho thấy có khoảng 9-13%
dân số mắc BTM [1].Theo số liệu thống kê, hiện ở Việt Nam có khoảng 6
triệu người bị mắc BTM chiếm 6,73% dân số [2]. Trong đó, có khoảng
800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay
thế nhưng chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị lọc máu [2].Thực tế, tỉ lệ này
có thể cao hơn và ngày càng gia tăng.
Tình trạng dinh dưỡng được xác định là một trong những vấn đề quan
trọng ở bệnh nhân BTM.Vì thiếu dinh dưỡng một mặt nó làm gia tăng sự tiến

triển của bệnh lý thận (làm giảm độ lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận)
[3]. Đồng thời thiếu dinh dưỡng phối hợp với tình trạng viêm và các bệnh lý
tim mạch làm gia tăng tỷ lệ tử vong [3]. Ngoài ra, suy dinh dưỡng (SDD) còn
làm tổn thương chức năng của ống thận gần, được chứng minh bởi việc gia
tăng bài tiết amino acid và phosphate [3]. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu
đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân mắc BTM như: nghiên cứu của
Nguyễn Thị Loan tại bệnh viện E Trung Ương (2013) trên 74 bệnh nhân suy
thận mạn có lọc máu chu kì bằng thang điểm SGA thấy có 23,6% bệnh nhân
bị SDD trung bình đến nặng (16-35 điểm), 76,4% bệnh nhân có tình trạng
dinh dưỡng bình thường (SGA từ 7-15điểm) [4]. Gần đây nhất, nghiên cứu
của Trần Văn Vũ tại bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015
cho thấy tỉ lệ SDD xác định bằng SGA 3 thang điểm, SGA 7 thang điểm trên
bệnh nhân mắc BTM chưa điều trị thay thế là 36,2%; 42,6% và tỉ lệ SDD gia
tăng theo giai đoạn của BTM [5].
Có nhiều yếu tố dẫn đến SDD ở bệnh nhân BTM bao gồm: ăn vào không
đủ; đầu vào dinh dưỡng không đầy đủ; do rối loạn chuyển hóa, toan chuyển
hóa; do nhiễm độc ure .v.v. [6],[ 7]. Điều trị dinh dưỡng là một mấu chốt


9

trong điều trị bảo tồn BTM, nhằm 3 mục đích: duy trì tình trạng dinh dưỡng
tốt, làm ngừng hoặc làm chậm sự tiến triển của BTM, ngăn ngừa hoặc làm
giảm những chất độc do urê huyết cao và những chuyển hóa bị thay đổi do
suy thận [8]. Người bệnh cần phải nắm được các nguyên tắc cơ bản về chế độ
ăn của mình, có kiến thức tốt về dinh dưỡng để phối hợp cùng nhân viên y tế
trong điều trị bệnh, tránh phải phụ thuộc hoàn toàn vào bác sĩ, điều dưỡng hay
bác sĩ dinh dưỡng [8].
Dựa theo sự hiểu biết của chúng tôi, hiện nay trên thế giới chưa có tác
giả nào đề cập hay nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và kiến thức dinh dưỡng

trên đối tượng là bệnh nhân BTM 5 giai đoạn kể cả điều trị thay thế. Tại Việt
Nam, các nghiên cứu đa phần được tiến hành trên bệnh nhân chạy thận nhân
tạo chu kỳ (TNTCK) hoặc điều trị thay thế khác.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá tình trạng dinh dưỡng và kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh
thận mạn tính điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch
Mai năm 2016” từ tháng 12/2015 đến tháng 5/2016 với mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc BTM điều trị nội trú

tại khoa Thận - Tiết Niệu, bệnh viện Bạch Mai;
2. Xác định kiến thức về dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc BTM điều trị nội
trú tại khoa Thận - Tiết Niệu, bệnh viện Bạch Mai.
Từ đó đưa ra những đề xuất góp phần làm tăng hiệu quả điều trị và ngăn ngừa
biến chứng SDD cho các bệnh nhân mắc BTM điều trị nội trú tại bệnh viện.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh thận mạn (BTM)BTM
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính:
Người bệnh được chẩn đoán có BTM khi có một trong hai tiêu chuẩn sau đây:
- Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc
và/hoặc rối loạn chức năng thận, có hoặc không kèm giảm mức lọc cầu thận
(MLCT), biểu hiện bằng:
+ Tổn thương mô bệnh học thận qua sinh thiết thận;
+ Bằng chứng biến đổi sinh hóa máu, nước tiểu hoặc biến đổi hình thái
thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 da, liên tục ≥ 3 tháng, có hay không

kèm tổn thương cấu trúc thận đi kèm [9],[ 10],[ 11].
1.1.2. Phân loại BTM:
Theo phân loại của Hội thận học quốc tế (NKF-DOQI), BTM
được chia làm 5 giai đoạn tùy theo MLCT và tổn thương thận [11]:
Bảng 1.1 Phân loại BTM theo NKF-DOQI (2002)
Giai đoạn
1

Giai đoạn đầu

2
Suy thận nhẹ
3
Suy thận vừa
4 Suy thận nặng
5 Giai đoạn cuối
1.1.3. Tỉ lệ mắc BTM
1.1.3.1. Trên thế giới

Mô tả
Tổn thương thận (có protein niệu...) với
MLCT bình thường
Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ
MLCT giảm trung bình
MLCT giảm nặng
MLCT giảm rất nặng

MLCT
(ml/phút)
≥ 90

60 - 89
30 - 59
15 - 29
< 15


11

Hiện nay, trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người mắc BTM giai đoạn
cấp đang được điều trị thay thế và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấp đôi
vào năm 2020 [12]. Người ta dự báo rằng, cứ mỗi một bệnh nhân được điều
trị thay thế thì có tới 100 người mắc BTM ở các giai đoạn đang sinh sống
trong cộng đồng. Như vậy, số người mắc BTM trên thế giới hiện nay khoảng
150 triệu người [12].
Ở Mỹ, theo kết quả khảo sát dinh dưỡng và y tế quốc gia (NHANESIII)
từ năm 1988 – 1994 có 7,6 triệu bệnh nhân BTM, đến năm 2003 thì có
khoảng 11% dân số Mỹ (tương đương 19,2 triệu người) có MLCT dưới 60
ml/phút/1,73 m2 da [13], nhưng đến năm 2004 có đến khoảng 30 triệu người
mắc BTM [14]. Như vậy tỷ lệ mắc BTM tại Mỹ đã tăng gấp 4 lần trong vòng
15 năm đe dọa sức khỏe người dân nói chung và tổn thất về mặt kinh tế bởi
việc điều trị tốn kém và lâu dài. Tại Anh Quốc, tỷ lệ mắc BTM giai đoạn 3 –
5, năm 2007 là 8,5% [15]. Tại Trung Quốc, nghiên cứu khảo sát vừa công bố
kết quả vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc BTM ước tính khoảng 119,5 triệu
người [16]. Ở Nhật, theo tác giả Iseki K, tỷ lệ mắc BTM giai đoạn cuối là
2000/1 triệu dân và khoảng 10% dân số người lớn có MLCT < 60
ml/phút/1,73 m2 da [17].
1.1.3.2. Tại Việt Nam:
Theo Trần văn Chất và cộng sự, khảo sát 2256 bệnh nhân ở khoa Thận
bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến 1995 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc
BTM chiếm 40% [18]. Mới đây, tháng 4 năm 2015, Trung tâm Truyền thông

giáo dục sức khỏe (Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh) đã tổ chức buổi hội thảo
“Tìm hiểu về thiếu máu ở bệnh nhân BTM”. Hội thảo đã đưa ra số liệu thống
kê, hiện ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người mắc BTM chiếm 6,73% dân số.
Trong đó, có khoảng 800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn


12

cuối cần điều trị thay thế, nhưng chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị lọc máu.
Trên thực tế, tỉ lệ này có thể cao hơn và ngày càng gia tăng [2].
1.1.4. Phương pháp điều trị:
1.1.4.1. Điều trị bảo tồn [19],[ 20],[ 21]:
Điều trị bảo tồn bao gồm chế độ ăn và điều trị bằng thuốc với mục đích:
đảm bảo cho người bệnh giữ được chức năng thận còn lại với thời gian dài
nhất có thể được [19].
Bảng 1.2: Khái quát về điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn
Chế độ ăn
Điều trị bằng thuốc
• Hạn chế protid
• Các thuốc hạ huyết áp
• Lipid thích hợp
• Lợi tiểu
• Năng lượng
• Bổ sung canxi
• Bilant nước, natri, kali
• Khẩu phần sắt
• Bổ sung vitamin
• Erythropoietin
1.1.4.2. Điều trị thay thế [9],[ 19],[ 20],[12]:

Có 3 phương pháp chính là: lọc màng bụng, thận nhân tạo và ghép thận:
*Lọc màng bụng:
Là phương pháp lọc máu bằng sử dụng màng bụng của bệnh nhân như
một màng bán thấm để sử dụng trao đổi chất giữa máu chứa trong mao mạch
của màng bụng và dịch thẩm phân chứa trong ổ bụng [12],[ 19].
*Thận nhân tạo:
Là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể hiện đại, sử dụng một máy thận có
hệ thống bơm và hệ thống pha dịch gắn với một bộ lọc có chức năng lọc sạch
máu của người bệnh. Sau khi thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, máu của
người bệnh đi vào máy, chảy qua bộ lọc và sẽ được máy tự động lọc theo chế
độ cài đặt cụ thể của thầy thuốc [12],[ 20].
*Ghép thận:


13

Là phương pháp thay thế thận suy giai đoạn cuối có hiệu quả cao nhất
với chất lượng cuộc sống của người bệnh. Sử dụng quả thận người có đầy đủ
các thành phần động mạch tĩnh mạch, niệu quản ghép vào ổ bụng người nhận,
nội soi động mạch với động mạch chậu, tĩnh mạch với tĩnh mạch chậu, niệu
quản nối vào bàng quang [12],[ 20].
1.2.

Dinh dưỡng trong BTM

1.2.1. Những vấn đề cần tiết chế ở BTM bao gồm
1.2.1.1. Năng lượng [23]:
Bệnh nhân BTM cần cung cấp năng lượng gần giống như người bình
thường, khoảng 30 - 35 kcal/kg. Mức năng lượng này giúp duy trì các hoạt
động của cơ thể, và xây dựng các cơ bắp cũng như các hệ cơ quan của cơ thể.

Nếu không cung cấp đủ năng lượng, cơ thể sẽ sử dụng protein từ cơ bắp làm
sinh ra nhiều nitơ làm tăng gánh nặng cho thận nhiều hơn [21]. Năng lượng
được phân chia theo 3 thành phần chính của thức ăn như sau: bột đường
chiếm 50 - 60%, chất béo 25 - 30%, đạm ít hơn 10% tổng năng lượng.
1.2.1.2. Chất béo [21],[ 23]:
Ở người BTM có nguy cơ cao bị rối loạn chuyển hóa lipid, làm xơ vữa
động mạch cùng những biến chứng lên hệ tim mạch và làm bệnh thận nặng nề
hơn. Vì vậy, người bệnh nên giảm acid béo bão hòa và cholesterol có nhiều
trong mỡ động vật, trứng. Trong khi đó, cần tăng cường các loại dầu ăn và
thực phẩm có chứa nhiều acid béo không no và Omega-3. Các chất này có
nhiều trong cá biển vùng nước lạnh như cá hồi, cá trích, cá mòi, cá ngừ, cá
bơn .v.v., dầu nành, dầu ô liu, dầu cải, dầu mè .v.v.


14

1.2.1.3. Chất đạm (protein) [21],[ 23]:
Protein là thành phần dinh dưỡng quan trọng. Protein xây dựng cơ bắp,
cấu trúc tế bào, mô, thúc đẩy các hoạt động chuyển hóa cho cơ thể và chống
lại nhiễm trùng. Nếu thiếu đạm sẽ dễ mắc các bệnh phối hợp khác và dễ tử
vong hơn. Tuy nhiên, sản phẩm thoái biến của protein là urê lại bị ứ đọng ở
bệnh nhân BTM, làm bệnh thận nặng nề hơn và dễ bị các biến chứng như
chán ăn, buồn nôn, nôn, thiếu máu, hôn mê, co giật.v.v. Do vậy nên hạn chế
đạm khi BTM ở giai đoạn 3 - 4, khoảng 0,6 - 0,7 g/kg/ngày. Cần phối hợp cả
hai loại protein chất lượng cao như thịt, cá, tôm, trứng, sữa chứa nhiều acid
amin thiết yếu cho cơ thể và tạo ra ít các sản phẩm đào thải hơn và protein có
chất lượng thấp như đậu hũ, giá và các loại ngũ cốc.
1.2.1.4. Muối [21],[ 23]:
Là chất khoáng được tìm thấy trong hầu hết các loại thực phẩm. muối
ảnh hưởng đến huyết áp và thăng bằng nước trong cơ thể. Khi thận không

hoạt động tốt, muối ứ lại trong cơ thể sẽ làm tăng huyết áp và phù. Đa số các
trường hợp BTM cần hạn chế muối dưới 2,4 g/ngày, ngoại trừ một số trường
hợp đặc biệt như bệnh thận mất muối. Các biện pháp giảm lượng muối ăn
vào: như không nên dùng các loại nước chấm như nước mắm, nước tương,
các loại dưa muối, mắm, cá khô.v.v; không nêm thức ăn bằng muối, các gia vị
có chứa muối (bột ngọt); không nên dùng các thực phẩm chế biến sẵn như xúc
xích, pa tê, giò chả; hạn chế ăn hàng quán; đọc kỹ thành phần trên bao bì
đựng thực phẩm: không sử dụng các thực phẩm có chứa “sodium” chẳng hạn
như salt, sodium.v.v.
1.2.1.5. Kali [21],[ 23]:
Là thành phần chất khoáng quan trọng, giúp cơ bắp và tim hoạt động
chính xác. Khi thận suy yếu không thải được kali ra nước tiểu, sẽ làm ứ đọng
trong cơ thể gây những biến chứng nghiêm trọng như rối loạn nhịp tim, thậm


15

chí ngưng tim và tử vong ngay tức khắc. Tuy nhiên, chế độ ăn hạn chế kali
chỉ dành cho các trường hợp có tăng kali máu, suy thận nặng, hoặc phải dùng
những thuốc có tác dụng phụ giữ kali. Vì vậy, bệnh nhân có BTM giai đoạn 3
và 4, cần hạn chế kali khoảng 2 - 4 g/ngày.
1.2.1.6. Phosphor [21]:
Bệnh nhân suy thận nặng sẽ ứ đọng phosphor trong máu sẽ kéo calci ra
khỏi xương làm cho xương yếu, dễ gãy, lắng đọng ở da gây cảm giác ngứa,
lắng đọng calci ở thành mạch làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch. Vì
vậy, việc hạn chế Phosphor trong khẩu phần ăn cũng rất cần thiết.
Phosphor có nhiều trong sữa, các sản phẩm chế biến từ sữa như yaourt,
phô mai, các loại đậu, đậu phộng, hạt dẻ, hạnh nhân, hạt điều, thịt, coca, gạo
nguyên cám, lòng đỏ trứng, đồ biển...
1.2.1.7. Nước [23]:

Bệnh nhân BTM giai đoạn sớm không cần hạn chế nước chỉ đến khi thận
suy yếu, mất khả năng cô đặc và pha loãng nước tiểu. Thông thường, nếu
bệnh nhân không phù, lượng nước uống vào tương đương lượng nước tiểu
cộng thêm 500 ml, hoặc đơn giản là uống theo nhu cầu. Nếu bệnh nhân phù
nhiều, tiểu ít cần hạn chế lượng nước và uống theo chỉ dẫn của bác sĩ. Cần
hạn chế dùng các thức ăn có nhiều nước như cháo, xúp, canh, kem, sinh tố.
1.2.1.8. Vitamin [21]:
Người BTM dễ bị thiếu vitamin do chế độ ăn kiêng khem, chán ăn, ói
mửa, đặc biệt là các loại protein tan trong nước như vitamin C, folat,
pyridoxin (B6). Tuy nhiên bổ sung vitamin cũng cần lưu ý một số thành phần
trong thuốc bổ có thể gây hại đối với bệnh nhân BTM, không nên tự ý sử
dụng. Các loại thảo dược, thực phẩm chức năng muốn sử dụng phải có nguồn
gốc rõ ràng và cần tham khảo ý kiến bác sĩ.


16

1.2.2. Những nguyên tắc cơ bản về dinh dưỡng của bệnh nhân mắc BTM
theo từng giai đoạn bệnh[12],[ 19],[ 21],[ 23]:
Dinh dưỡng hợp lý cho người bình thường phải đủ các nhóm dinh dưỡng
bao gồm: Glucid, Protid, Lipid, Vitamin và các chất khoáng theo nhu cầu
khuyến nghị. Riêng đối với người bệnh, cần phải cung cấp đủ như người bình
thường và tùy từng bệnh lý liên quan đến dinh dưỡng mà điều chỉnh các chất
dinh dưỡng cho phù hợp, tránh tình trạng ăn quá nhiều hoặc quá ít dẫn đến
thiếu dinh dưỡng hoặc thừa dinh dưỡng làm bệnh nặng lên. Đặc biệt, đối với
bệnh nhân mắc BTM cần phải tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc dinh dưỡng
theo từng giai đoạn của bệnh như sau:
1.2.2.1. Ở giai đoạn 1 – 2
Không cần tiết chế riêng biệt bệnh thận mà chỉ cần tiết chế tùy theo loại
bệnh đi kèm như: chế độ ăn dành cho bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo

đường, tim mạch.v.v.
1.2.2.2. Ở giai đoạn 3 – 4
Bệnh nhân cần tuân theo những nguyên tắc cơ bản trong tiết chế. Tuy
nhiên, mỗi bệnh nhân có thể có bệnh lý riêng biệt có thể không tuyệt đối đúng
với nguyên tắc chung.
1.2.2.3. Ở giai đoạn 5
Ở giai đoạn này, bệnh nhân cần lọc thận hoặc ghép thận. Khi đó, chế độ
tiết chế lại thay đổi, dinh dưỡng được nâng cao hơn, tuy nhiên không phải là
được tùy ý ăn những thứ mình thích mà sử dụng ở mức vừa đủ.
1.3.

Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.3.1. Phương pháp hoá sinh
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BTM bằng phương
pháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin huyết thanh,


17

Prealbumin huyết thanh, Creatinin huyết thanh, Transferrin huyết thanh,
Cholesterol huyết thanh.
1.3.1.1. Albumin huyết thanh[24],[ 25]
Là một protein huyết tương chiếm 55-65% protein toàn phần, được tổng
hợp ở gan và bài tiết vào máu. Albumin là chỉ số lượng giá tình trạng dự trữ
protein, không nhạy cảm trong việc đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh
dưỡng hay các can thiệp dinh dưỡng trong một thời gian ngắn do thời gian
bán hủy dài (20 ngày). Albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi lượng protein ăn
vào, bị giảm nhanh do stress và nhiễm trùng. Albumin được coi là chỉ số hữu
ích nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng do kỹ thuật phân tích đơn giản, dễ

làm và có sự tương quan ý nghĩa với tiên lượng bệnh nhân.
1.3.1.2. Prealbumin [24]
Là một protein vận chuyển, phân tử lượng 55000 dalton, là tiền chất của
Albumin. Prealbumin phản ánh lượng protein đầu vào và sự sản sinh protein
nội tạng. Do thời gian bán hủy ngắn (2-3 ngày) nên prealbumin có giá trị
trong việc đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng trong thời gian ngắn.
1.3.1.3. Creatinin huyết thanh [11]
Creatinin phản ánh toàn bộ khối cơ của cơ thể. Nồng độ creatinin trong
máu chịu ảnh hưởng nhiều nhất của khối cơ trong cơ thể và những thức ăn
giàu creatinin. Ngoài ra, creatinin cũng bị thải trừ một phần qua thận và lọc
máu do vậy nồng độ của hai chỉ số này cũng bị thay đổi theo mức thận suy.
1.3.1.4. Cholesterol huyết thanh [26]
Cholesterol huyết thanh là một chất dạng sáp, mềm được tìm thấy trong
lượng lipid lưu thông trong máu và trong toàn bộ các tế bào của cơ thể.
Cholesterol huyết thanh đóng vai trò quan trọng là nguyên liệu xây dựng thành
tế bào, một số loại hormon và cần thiết cho một số chức năng khác của cơ thể.
Đây cũng là một chỉ số quan trọng để đánh giá dinh dưỡng của bệnh nhân.


18

1.3.2. Phương pháp nhân trắc [26]
Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là:
chỉ số khối cơ thể (BMI), TSF (nếp gấp da cơ tam đầu); MAC (phép đo chu vi
cánh tay); MAMC (phép do chu vi cơ giữa cánh tay); AMA (phép đo chu vi
cơ giữa cánh tay không bao gồm xương), sức mạnh cơ, kích thước khối cơ,
khối mỡ trong cơ thể .v.v. Ngoài ra còn có các phương pháp khác: Phương
pháp DEXA, phân tích điện sinh học của cơ thể (BIA). Tuy nhiên những phân
tích này tương đối phức tạp, cần máy móc khá hiện đại, giá thành cao nên
chưa được áp dụng rộng rãi.

Thuận lợi của phương pháp này là: Các bước tiến hành đơn giản, an toàn
có thể dùng ở mọi nơi; các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo
dễ dàng; có thể dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời
gian; là một test sàng lọc phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với SDD.v.v.
Phương pháp này cũng có một số hạn chế như: Không thể dùng phát hiện
các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc
thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu; những yếu tố không phải là dinh
dưỡng: bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng.v.v có thể làm ảnh
hưởng tới kết quả đánh giá của phương pháp.
Theo kết luận của tác giả Trần Văn Vũ trong luận án tiến sĩ năm 2015 [5]
cho thấy các chỉ số nhân trắc như TSF; MAC; MAMC; AMA khó có tính
ứng dụng trên thực tế lâm sàng tại Việt Nam vì cách phân loại tình trạng dinh
dưỡng khá phức tạp và không có nguồn dữ liệu chuẩn của người Việt để so
sánh, vì vậy kết quả phân loại tình trạng dinh dưỡng kém chính xác. So với
các phương pháp trên, chỉ số BMI giúp phân loại tình trạng một cách nhanh
chóng, dễ áp dụng hơn và không yêu cầu thiết bị đánh giá tốn kém.


19

1.3.3. Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần suất tiêu
thụ lương thực thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự
bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên. Thông
qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thực phẩm và
tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảng
thành phần hóa học Việt Nam của Viện Dinh Dưỡng) từ đó cho phép rút
ra các kết luận về mối liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [26].
Phương pháp này thường đánh giá hành vi ăn uống trên bệnh nhân. Mục tiêu
nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá tình trạng dinh dưỡng và kiến thức dinh

dưỡng của người bệnh nên không sử dụng phương pháp này [22],[ 26].
1.3.4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA- Đánh
giá tổng thể đối tượng [22],[ 27],[ 28]
Giữa các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng, phương pháp
SGA nổi trội với nhiều ưu thế, là một kỹ thuật mà kết hợp nhiều yếu tố đánh
giá dinh dưỡng để phân loại mức độ nghiêm trọng của SDD [28]. Phương
pháp SGA cung cấp cái nhìn toàn diện so hơn các phương pháp đánh giá tình
trạng dinh dưỡng khác và hiện nay đang được áp dụng nhiều trên thế giới và
tại Việt Nam, không chỉ trong nghiên cứu mà còn phổ biến hơn trong lâm
sàng [5]. Tuy nhiên phương pháp SGA không đánh giá được mức độ protein
nội tạng mà chỉ tập trung vào lượng dinh dưỡng cung cấp và thành phần cơ
thể [5]. Một nhược điểm nữa đáng lưu ý đó là tính chủ quan tồn tại trong
phương pháp này làm kết quả thu được phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của
người đánh giá. Việc kết hợp thêm chỉ số sinh hóa máu và nhân trắc học là
cần thiết nhằm giảm bớt tính chủ quan của phương pháp SGA.


20

1.4.

Thực trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc BTM
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (World Health Organization -

WHO) suy dinh dưỡng (SDD) là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh
dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo
sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng [29].
1.4.1. Trên thế giới
Trong nghiên cứu của tác giả Oliveria CM và cộng sự năm 2010 trên 58
bệnh nhân suy thận mạn tính chạy TNTCK ở Brazil cho kết quả: Tỷ lệ SDD

theo các phương pháp khác nhau dao động từ 12.1% đến 94.8% [30].
Theo tác giả Sellgal và Cộng sự (2009) nghiên cứu trên 149 bệnh nhân
chạy TNTCK cho thấy có tới 89.36% bệnh nhân SDD [31].
Tại Úc, nghiên cứu trên 50 bệnh nhân trước lọc máu, những bệnh nhân
SDD sẽ bị tử vong hoặc khởi đầu điều trị lọc máu cao gấp 3 lần so với bệnh
nhân dinh dưỡng tốt [32]. Do vậy, SDD có thể là một trong những yếu tố dự
báo khả năng cần khởi đầu điều trị thay thế thận.
Nghiên cứu của Janardhan V và cộng sự tại Ấn Độ năm 2010 trên 66
bệnh nhân có tới 91% bệnh nhân SDD từ mức độ nhẹ tới mức độ nặng [33].
Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều tập trung nghiên cứu
tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng là bệnh nhân mắc BTM giai đoạn cuối
đang điều trị thay thế (như TNTCK, lọc màng bụng, ghép thận). Dựa theo tìm
hiểu của chúng tôi, nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng
là bệnh nhân mắc BTM cả 5 giai đoạn kể cả điều trị thay thế vẫn chưa được
khảo sát.
1.4.2. Tại Việt Nam
Một số nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá tình trạng dinh dưỡng
trên bệnh nhân mắc BTM. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu này cũng đều tập
trung trên đối tượng bệnh nhân chạy TNTCK hoặc điều trị thay thế khác mà ít


21

chú ý tình trạng dinh dưỡng đến đối tượng là bệnh nhân mắc BTM các giai
đoạn kể cả điều trị thay thế:
- Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng bằng thang điểm đánh giá toàn diện
(SGA) của các tác giả Nguyễn An Giang và cộng sự (2013) tại bệnh viện 103
trên 144 bệnh nhân suy thận mạn chạy TNTCK thấy tỉ lệ SDD (điểm SGA
trên 7điểm) là 98,6%, SGA trung bình là 15,2 ± 3,8; tuy nhiên chỉ có 25%
bệnh nhân có Albumin huyết thanh thấp hơn bình thường, 39,6% bệnh nhân

có BMI < 18,5 (kg/m2). SDD mức độ nhẹ và trung bình chiếm 92,9% và SDD
mức độ nặng chiếm 7,1% [34].
- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan (2013) tại bệnh viện E Trung Ương
trên 74 bệnh nhân suy thận mạn chạy TNTCK bằng thang điểm SGA thấy có
23,6% bệnh nhân bị SDD trung bình đến nặng (16-35 điểm), 76,4% bệnh
nhân có tình trạng ding dưỡng bình thường (SGA từ 7-15 điểm) [4]. So với
nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn An Giang và cộng sự trong cùng năm
2013 trên cùng đối tượng là bệnh nhân suy thận mạn chạy TNTCK thì nghiên
cứu này chỉ ra kết quả tỉ lệ bệnh nhân bị SDD thấp hơn rất nhiều (chỉ 23.6%
bệnh nhân SDD so với kết quả 98.6% của tác giả Nguyễn An Giang và cộng
sự). Có thể do nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan được tiến hành với cỡ mẫu
nhỏ (chỉ bằng một nửa), hoặc khác nhau do cách đánh giá điểm số SGA khác
nhau, địa điểm nghiên cứu và đặc điểm của đối tượng nghiên cứu khác nhau.
- Gần đây nhất, nghiên cứu của Trần Văn Vũ (2015) tại bệnh viện Chợ
Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh, trên 467 bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế
thận bằng nhiều phương pháp khác nhau cho thấy tỷ lệ SDD xác định bằng
SGA-3 thang điểm, SGA-7 thang điểm là 36,2%; 42,6% [5].


22

1.5.

Các nghiên cứu về kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân mắc BTM
tại Việt Nam
Hầu hết các nghiên cứu, việc đánh giá kiến thức bệnh nhân được
xây dựng dựa trên bộ câu hỏi nhiều lựa chọn (Multiple Choice Questions
– MCQ), hoặc ngỏ ngắn, và báo cáo theo tỉ lệ phần trăm trả lời đúng mỗi
câu hỏi. Tuy nhiên, bộ câu hỏi đánh giá kiến thức dinh dưỡng dành riêng
cho đối tượng bệnh nhân mắc BTM còn khá ít và thường chưa được

chuẩn hóa với số lượng câu hỏi hạn chế.
Ví dụ, theo Nguyễn Thị Thu Hà (2005) nghiên cứu trên bệnh nhân chạy

TNTCK chỉ sử dụng bộ câu hỏi chưa được chuẩn hóa bao gồm 7 câu đánh giá
kiến thức dinh dưỡng chung và để bệnh nhân tự điền câu trả lời. Tác giả kết
luận rằng: do những hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế nên đa phần bệnh
nhân tập trung vào các cuộc lọc máu mà chưa chú ý tìm hiểu đến chế độ dinh
dưỡng một cách phù hợp, người bệnh vẫn mang quan niệm không đúng cho
rằng lọc máu chu kì thì được ăn uống tự do tùy ý. [35].
Trong nghiên cứu đánh giá kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân - thân
nhân người bệnh mắc BTM (2011), tác giả Lý Hoàng Phượng và cộng sự sử
dụng bộ câu hỏi 14 câu chưa được chuẩn hóa và một số câu hỏi ngỏ ngắn để
phỏng vấn bệnh nhân và thân nhân [8]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng: Đa số
bệnh nhân, thân nhân chưa có kiến thức đầy đủ về chế độ dinh dưỡng cho
bệnh nhân BTM[8].
Do còn hạn chế về phương pháp và công cụ thu thập, kết quả của các
nghiên cứu trên có thể chưa phản ánh đúng thực trạng kiến thức dinh dưỡng
của bệnh nhân BTM. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, sử dụng
công cụ thu thập số liệu là các bộ câu hỏi đã được chuẩn hóa trên thế giới và
tham khảo các tài liệu nghiên cứu tại Việt Nam, để góp phần cung cấp thêm
bằng chứng về thực trạng kiến thức dinh dưỡng của người bệnh tại Việt Nam.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Tại khoa Thận- Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai;
- Thời gian: từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016:
+ Tháng 10 đến tháng 12 năm 2015: Viết đề cương nghiên cứu;
+ Tháng 1/2016 đến tháng 2/2016: Bảo vệ đề cương và chỉnh sửa đề
cương nghiên cứu;
+ Tháng 3/2016 đến tháng 4/2016: Thu thập số liệu;
+ Tháng 4/2016 đến tháng 5/2016: Xử lí và phân tích số liệu, viết bàn
luận và hoàn thành luận văn.
2.2.

Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn đủ các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân được chẩn đoán BTM ở cả 5 giai đoạn dựa theo tiêu chuẩn
của NKF-DOQI năm 2002 đang điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết Niệu,
bệnh viện Bạch Mai;
- Bệnh nhân là người trưởng thành ≥18 tuổi;
- Bệnh nhân tỉnh táo và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu: Phù phổi cấp, suy hô hấp.v.v;
- Bệnh nhân bị rối loạn tinh thần, không có khả năng trả lời câu hỏi trong
bảng thu thập thông tin, hoặc khi được phỏng vấn;
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3.

Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

24

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu: phương pháp lấy mẫu thuận tiện.
2.3.3. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu:
2.3.3.1. Qui trình thu thập số liệu
- Bước 1: Lọc bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án;
- Bước 2: Tiếp cận sàng lọc bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn;
Giới thiệu và giải thích để nhận được sự đồng ý tham gia nghiên cứu của
bệnh nhân;
- Bước 3: Tiến hành phỏng vấn bằng bộ câu hỏi và đo đạc các chỉ số cần thiết;
- Bước 4: Tham khảo hồ sơ bệnh án và hoàn thiện bộ câu hỏi.
2.3.3.2. Bộ câu hỏi nghiên cứu: Gồm 3 phần:
- Phần 1: Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu gồm 17 câu: phần
hành chính như tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn.v.v. và phần
thông tin về bệnh như giai đoạn của BTM, thời gian bị bệnh, biện pháp điều
trị, các bệnh lý kèm theo.v.v.;
- Phần 2: Đánh giá dinh dưỡng bao gồm chỉ số BMI; chỉ số Albumin và
bộ câu hỏi SGA;
- Phần 3: Đánh giá kiến thức dinh dưỡng bao gồm 32 câu: 4 câu hỏi về
kiến thức dinh dưỡng chung; 4 câu hỏi về Natri; 3 câu hỏi về Kali; 5 câu hỏi
về Protein và 16 câu hỏi về Phosphor.
2.3.3.3. Công cụ đánh giá dinh dưỡng
Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng 3 phương pháp để
đánh giá tình trạng dinh dưỡng: BMI, Albumin huyết thanh và phương pháp
SGA – 3 thang điểm:
*Chỉ số khối cơ thể (BMI) [26]:
Chúng tôi sử dụng phương pháp đo chỉ số BMI trong chỉ số nhân trắc để
đánh giá tình trạng dinh dưỡng bởi sự nhanh chóng, dễ áp dụng, không đòi

hỏi thiết bị đánh giá tốn kém và được tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo


25

để đánh giá dinh dưỡng. Chỉ nên lưu ý về tình trạng phù, cổ trướng là biến
chứng thường gặp ở bệnh nhân BTM có thể làm sai lệch kết quả đánh giá
dinh dưỡng. Nghiên cứu của Abdu A và cộng sự (năm 2011) trên đối tượng
bệnh nhân thẩm phân phúc mạc ghi nhận ảnh hưởng của tình trạng phù trên
đánh giá dinh dưỡng bằng BMI: chỉ có 2% bệnh nhân có BMI < 18,5 kg/m 2,
kết quả này thấp hơn so với kết quả chẩn đoán SDD bằng chỉ số SGA (58%),
chỉ số albumin HT (30%)[36]. Nghiên cứu của Desbrow B và cộng sự (năm
2005) trên đối tượng bệnh nhân lọc máu cũng cho thấy tình trạng phù ảnh
hưởng đến vai trò đánh giá dinh dưỡng của chỉ số BMI[37]. Vì vậy, trong
thiết kế nghiên cứu của chúng tôi có đưa ra chỉ số BMI để đánh giá tình trạng
dinh dưỡng của bệnh nhân BTM theo khuyến cáo của WHO, tuy nhiên có
kèm theo đánh giá các chỉ số khác: chỉ số Albumin và phương pháp đánh giá
chủ quan tổng thể đối tượng (SGA) để có thể so sánh và đánh giá khách quan
trên đối tượng nghiên cứu có hay không có phù.
BMI= cân nặng/chiều cao2 (kg/m2 )
Cân nặng (kg):
Sử dụng cân và thước đo được trang bị sẵn tại khu hành chính của khoa,
có độ chia chính xác 0,1 kg. Do nghiên cứu được thực hiện vào mùa hè, nên
các bệnh nhân đều mặc quần áo mỏng (quần áo bệnh nhân nội trú được bệnh
viện phát). Điều này tránh được sai số do mặc nhiều quần áo. Khi cân yêu cầu
bệnh nhân bỏ dép.
- Cách đo:
+ Đặt cân ở vị trí bằng phẳng, chắc chắn, thuận tiện cho bệnh nhân bước
lên bước xuống khi cân.Chỉnh cân về vị trí “0”;
+ Bệnh nhân đứng vào giữa bàn cân ở tư thế đứng thẳng và yên lặng,

không chạm vào bất cứ vật gì xung quanh;
+ Khi cân ổn định, đọc và ghi lại kết quả với đơn vị là kg.