TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG của BỆNH NHÂN TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 2017

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘII

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ HẰNG
TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC
VÀ SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY UNG THƯ ĐẠI TRỰC
TRÀNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016-2017

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN
(Khóa 2013 – 2017)

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS PHẠM VĂN PHÚ


2

HÀ NỘI 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘII

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ HẰNG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC
VÀ SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY UNG THƯ ĐẠI TRỰC
TRÀNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016-2017

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN
(Khóa 2013 – 2017)

Người hướng dẫn khoa học:


3

PGS.TS PHẠM VĂN PHÚ

HÀ NỘI 2017
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học
Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y
tế công cộng, các Thầy Cô và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viện
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, các Thầy Cô trong
Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm, những người đã dạy bảo, giúp
đỡ và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để thực hiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới PGS.TS Phạm
Văn Phú -người Thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo và định hướng cho tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ công nhân viên

và người bệnh, gia đình người bệnh tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai đã tạo
điều kiện giúp đỡ và cung cấp những thông tin quý báu cho nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, người thân cùng bạn bè đã thường
xuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2017
Tác giả


4

TRẦN THỊ HẰNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Hằng, sinh viên khóa 1 cử nhân Dinh Dưỡng Trường
Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Phạm Văn Phú.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2017
Tác giả

Trần Thị Hằngg

5


6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Al

Albumin

BMI

(Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể

SDD

Suy dinh dưỡng

UTĐTT

Ung thư đại trực tràng

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

SGA

Đánh giá tổng thể chủ quan
(Subjective Global Assessment)

PT

Phẫu thuật

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


7


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, ung thư đại trực tràng ( UTĐTT) là một căn bệnh phổ
biến. Năm 2012, GLOBOCAN nghiên cứu trên 184 quốc gia cho thấy
UTĐTT đứng thứ 3 trong số các loại ung thư ở nam giới, chiếm 10% tổng
số các ca mắc mới và đứng thứ 2 ở nữ, chiếm 9,2% tổng số các ca mắc
mới [1]. Tại Mỹ, UTĐTT là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 trong các
bệnh ung thư. Năm 2016, ước tính có 134000 người được chuẩn đoán
mắc UTĐTT, và khoảng 49000 người chết vì UTĐTT [2].Ở Châu Âu,
UTĐTT được chẩn đoán phổ biến ở cả 2 giới với hơn 400000 ca mắc mới và

200000 ca tửtủ vong vào năm 2008 [3].Tại Việt Nam, UTĐTT chiếm
khoảng 9,4 % trong tổng số các loại ung thư [3] [4].
Đối với bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT, dinh dưỡng liên quan tới cả vấn
đề bệnh và vấn đề phẫu thuật của bệnh nhân.
Hiện nay, tình trạng suy dinh dưỡng ( SDD) trong bệnh viện vẫn chiếm
tỉ lệ khá cao và là hiện tượng hay gặp ở bệnh nhân ung thư. Nhiều tác giả đã
báo cáo rằng, tỷ lệ SDD bệnh viện xấp xỉ 35% và có tới 30% đến 50 % bệnh
nhân nhập viện với nguy cơ SDD.Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu
Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệ SDD chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằm viện và có
đến 30 - 90% bị mất cân trong thời gian điều trị [5]. Cũng theo ESPEN (2012)
tỷ lệ bệnh nhân ung thư bị SDD chiếm từ 30 đến 80% [4] [6].Tại Việt Nam,
nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung
bướu bệnh viện Bạch Mai cho thấy rằng : tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI dưới
18,5 kg/m2 là 58,6%, tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo phương pháp SGA là
55,7%, tỷ lệ bệnh nhân có albumin huyết thanh <35g/l là 31,4%

[5] [7].


10

SDD làm thay đổi thành phần cấu tạo của cơ thể, giảm sút chức năng thể chất
và tinh thần, ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân.
Đối với bệnh nhân phẫu thuật (PT), dinh dưỡng đóng vai trò đặc biệt
quan trọng. Bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh
dưỡng từ chế độ dinh dưỡng không đầy đủ. Bên cạnh đó, một số tác giả
nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sau PT sớm, đúng và đủ sẽ dung
nạp tốt và hiệu quả. Dinh dưỡng tốt qua đường ruột có liên quan tới điều hòa
chức năng ruột, biến chứng nhiễm trùng ít hơn, giảm chi phí điều trị và thời
gian nằm viện ngắn hơn [6] [8].

Sau phẫu thuật, người bệnh ngoài lý do bị SDD từ trước khi phẫu thuật
thì chính phẫu thuật đã làm thay đổi về chuyển hóa và sinh lý, những biến
chứng có thể xảẩy ra như: nhiễm trùng viết mổ, nhiễm khuẩn, mất dịch mất
máu, stress… khiến cho tình trạng SDD ngày càng nặng nề hơn.. Năm 2008,
Tell G và cộng sự tiến hành nghiên cứu ở bệnh viện đại học Haukeland cho
thấy tỉ lệ SDD trong bệnh viện là 29% trong khi ở người bệnh phẫu thuật là
51% [7] [9].
Người bệnh SDD nguy cơ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn.
Một nghiên cứu của Moriana M tại Tây Ban Nha năm 2013 cho thấy có 50%
người bệnh SDD mới nhập viện và thời gian nằm viện của người bệnh SDD là
13,5 ngày, người có ngy cơ suy dinh dưỡng là 12,1 ngày, lâu hơn so với người
bệnh không SDD là 6,97 ngày [8] [10].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Văn Năng đánh giá về tình
trạng dinh dưỡng (TTDD) của 438 người phẫu thuật ổ bụng thì có126 người
bệnh (28,8%) được phân loại SDD nhẹ và 118 người bệnh (26,9%) được phân
loại SDD vừa hoặc nặng, 274 người bệnh thực hiện phẫu thuật lớn ổ bụng
được đánh giá: có 61 người bệnh chiếm 22,3% được phân loại dinh dưỡng
bình thường, 97 người bệnh chiếm 35,4% được phân loại SDD nhẹ và 116


11

người bệnh chiếm 42,3% được phân loại SDD vừa hoặc nặng [11]. Bên cạnh
đó, Nghiên cứu của Đào Thị Thu Hoài tại trung tâm y học hạt nhân và ung
bướu bệnh viện Bạch Mai năm 2015 cho thấy bệnh nhân ung thư đường tiêu
hóa có tỷ lệ sụt cân cao (60,3%), tỉ lệ sụt cân trên 10% là cao nhất với 30,8%
[9] [12]. Hiện nay, tại Việt Nam chưa có bất kì một nghiên cứu nào về thực
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng. Do vậy, để
khảo sát sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT
nghiên cứu “ Tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật 7 ngày ung

thư đại trực tràng tại bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017” được tiến hành
với mục tiêu sau :
1. Xác định tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau phẫu
thuật 7 ngày ung thư đại trực tràng tại khoa ngoại bệnh viện Bạch
Mai năm 2016-2017.


12

Chương 1

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm sinh lý của đại tràng và trực tràng.Đặc điểm sinh lý dinh
đưỡng của đại tràng và trực tràng
Đại tràng hay còn gọi là ruột già bao gồm: đại tràng lên, đại tràng
ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma. Tiếp theo đại tràng là trực tràng hay
ruột thẳng rồi đến hậu môn.
Chức năng chủ yếu của ruột già là hấp thu nước, các chất điện giải và
giữ phân trong ruột già cho đến khi phân được đẩy ra ngoài.
Mỗi ngày có khoảng 1000 đến 2000ml nhũ trấp đẳng trương từ hồi
tràng đi vào ruột già. Ruột già hấp thu trên 90% lượng dich để tạo ra khoảng
200 đến 250ml chất phân nửa rắn. Một số vitamin cũng được hấp thu ở ruột
già, một số vitamin khác được các vi khuẩn ruột già tổng hợp.
* Sự hấp thu ở ruột già: .
Hấp thu xảy ra ở nửa đầu của ruột già.
Khả năng hấp thu của niêm mạc ruột già rất lớn. Ion Na+ được hấp thu
vào máu theo cơ thế tích cực, kéo theo ion Cl- để trung hòa điện. Dung dịch
NaCl tạo ra lực thẩm thấu để kéo nước từ ruột và máu. Niêm mạc ruột già

13

cũng bài tiết tích cực ion HCO3- đổng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl- để
trao đổi với ion bicarbonate.
* Sinh lý ở trực tràng:
Trực tràng chủ yếu có tác dụng chứa đựng và đào thải phân , ngoài ra
trực tràng có tác dụng tiết dịch nhày để bôi trơn phân và hấp thu nước [3] [4]


14

1.2 Đặc điểm bệnh ung thư đại trực tràng
Theo hiệp hội ung thư Mỹ, ung thư có thể phát hiện ởmọi bộ phận của cơ
thể. Nó bắt đầu khi những tế bào phát triển vượt quá mức kiểm soát và
xâm lấn những tế bào bình thường. Điều này làm cho cơ thể khó hoạt
động bình thường.
Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phát triển từ đại tràng và trực
tràng vì vậy còn có thể gọi là ung thư đại tràng và ung thư trực tràng, nó
phụ thuộc vào nơi tế bào bắt đầu bất thường. Hai loại ung thư này luôn
đi kèm nhau do có nhiều đặc điểm tương đồ.
Ung thư đại tràng
Hình ảnh đại thể thường gặp 3 loại:
Thể sùi: thường gặp ở đại tràng phải, thương tổn là một u to gò ghề,
không chiếm toàn chu vi lòng đại tràng, bề mặt u dễ chảy máu.
Thể loét: thường kết hợp với thể sùi, ít khi gặp thể loét đơn thuần, cũng
thường gặp ở đại tràng phải.
Thể nhiễm cứng: thường gặp ở đại tràng trái, u phát triển theo chu vi
lòng đại tràng tạo thành hình nhẫn gây chít hẹp lòng đại tràng dẫn đến

tắc ruột.
Hình ảnh vi thể:
Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm đa số ( 95%) với 2 loại là
ung thư liên bào trụ ( thường biệt hóa cao) và ung thư liên bào chất nhày.
Ung thư mô liên kết rất ít
Đường lan tràn của ung thư:
Đường trực tiếp: tại chỗ, ung thư phát triển theo các hướng hình vòng
cung, chiều dọc và hình ngược hướng tâm.


15

Đường máu: u xâm lấn các tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnh mạch
cửa về gan, từ đây sinh ra các nhân ung thư di căn. U cũng đi theo các
tĩnh mạch đốt sống về phổi và các nơi khác. U di căn ra buồng trứng chủ
yếu qua đường máu. Sự xâm lấn qua đường tĩnh mạch chiếm khoảng 1550%.
Đường bạch mạch: là đường lan tràn hay gặp nhất, đi dọc theo các bạch
mạch nằm ngoài thành đại tràng. Ung thư trực tràng phát triển theo
chiều ngược hướng tâm, theo các bạch mạch tới thành bên của chậu
hông, các hạch của lỗ bịt có thể bị xâm lấn.
Đường màng bụng; khi u xâm lấn tới thanh mạc thì các tế bào ung thư có
thể rơi vào khoang màng bụng và văng ra khắp nơi theo nhịp di động của
khoang bụng. Các tế bào ung thư cắm vào phúc mạc, phát triển thành
những u to nhỏ khác nhau, rải rác khắp nơi, trông như những hạt kê. Túi
cùng trực tràng-bàng quang hoặc trực tràng-tử cung hay bị xâm lắn bởi
các u di căn kiểu này.
Di căn theo lòng đại tràng: các tế bào ung thư rụng khỏi bề mặt khối u có
thể di chuyển lẫn theo dòng phân. Hiếm khi các tế bào này tự dừng lại và
cắm vào bề mặt của niêm mạc lành ở cách xa khối u để tạo ra một khối u
mới, có chăng chỉ là một số tế bào nào đó sau khi tróc ra mà còn đủ điều

kiện sinh tồn mà lại vướng vào miệng khâu của đường nối thì mới có khả
năng phát triển thành một u mới.
Giai đoạn của ung thư;
Giai đoạn A: u khu trú ở niêm mạc.
Giai đoạn B1: u xâm lấn tới mức cơ nhưng chưa vượt quá lớp này, hạch
chưa di căn
Giai đoạn B2: u vượt quá lớp cơ, hạch chưa có di căn
Giai đoạn C1: u xâm lấn tới lớp cơ, hạch đã có di căn


16

Giai đoạn C2: u vượt quá lớp cơ, hạch đã có di căn.
Giai đoạn D: đã có di căn xa [13]
Thay đổi sinh lý sau phẫu thuậtung thư đại trực tràng
Phẫu thuật UTĐTT là chỉ định ngoại khoa khi khối u còn khu trú, chưa
có di căn xa, u còn khả năng cắt bỏ. Vị trí PT phụ thuộc vào vị trí của
khối u bắt đầu từ điểm đầu của đại tràng tới điểm cuối hậu môn, người
bệnh phẫu thuật có nguy cơ cạn kiệt dinh dưỡng do những thay đổi
khách quan, chuyển hóa và sinh lý hệ thống đường ruột dẫn tới tình
trạng SDD.
Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật đại tràng và trực tràng đều gây ra
một số những thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một
phần hay hoàn toàn làm thay đổi trong chuyển hóa glucose với những
dấu hiệu giống những bệnh nhân đái tháo đường và liên quan đến dị hóa
đạm, tăng hoạt động giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi
chất, cân bằng nitơ âm tính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không
được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, tăng Cytokines và các Interleukin có
vai trò quan trọng trong việc trao đổi chất.
Các tiền viêm IL-1, IL-6 VÀ TNF-α được tạo ra nhằm đáp ứng với 1

chuỗi tác nhân kích thích – thương tổn, nhiễm trùng, phẫu thuật, ung
thư. Chúng tạo ra một phản ứng mạnh, tập trung chống lại các vi sinh
vật xâm nhập và hồi phục chức năng cơ thể về lại bình thường. Các biến
đổi chuyển hóa sâu sắc xảy ra do các phản ứng của nó. Các biến đổi này
ảnh hưởng lên quá trình chuyển hóa đạm, béo, chất đường bột, năng
lượng và vi dưỡng chất, có thể dẫn đến SDD.


17

Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và giảm
chiều cao nhung mao làm teo nêm mạc dẫn đến tổn thương chức năng
hàng rào ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng huyết, suy
đa tạng. Đặc biệt ở những người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa thường có
nhu động ruột kém, liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng chướng bụng, tiêu
chảy, kém dung nạp thức ăn sau phẫu thuật [14].
Tác động củaVai trò của dinh dưỡng lên quá trìnhtrong phẫu thuật ung
thư đại, trực tràng
Tham gia vào quá trình hồi phục của bệnh nhân.
Điều trị dinh dưỡng kích thích quá trình hồi phục sau PT của bệnh nhân
nhanh hơn. Khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm
trùng ít hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, giảm chi phí
điều trị và thời gian nằm tại bệnh viện ngắn hơn, do đó nên nuôi dưỡng
qua đường tiêu hóa bất cứ khi nào có thể. Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cả
trước và sau phẫu thuật sẽ góp phần làm tăng sức chịu đựng của bệnh
nhân cho cuộc mổ và hồi phục nhanh sức khỏe sau phẫu thuật.
Dinh dưỡng còn nâng cao sức đề kháng tăng cường hệ miễn dịch của cơ
thể chống lại bệnh nhiễm khuẩn. Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy,
chức năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột già được phục hồi sau
phẫu thuật khoảng 48 giờ [15]. Nuôi đường ruột sớm giúp duy trì hệ vi

khuẩn bình thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào máu và
nhiễm trùng bắt nguồn từ ruột [16], [17]. Thiếu protein và năng lượng
ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch: giảm chức năng tế bào lympho T
miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm các chức phận diệt khuẩn của
bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài xuất các globulin miễn dịch
nhóm IgA [18].
1.4.2. Ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền vết thương


18

Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong quá trình liền thương. SDD hoặc
thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự liền thương.
Vết thương cần năng lượng để tổng hợp Collagen, đường và chất béo là
nguồn năng lượng chính cho sự liền thương và ngăn ngừa việc sử dụng
protein của cơ thể. Đường đóng vai trò quan trọng cho sự liền thương
nhưng việc sử dụng quá nhiều đường sẽ làm lượng đường huyết cao làm
chậm sự liền thương và làm tăng các nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật, nhu cầu năng lượng từ lipid cần tăng lên. Hơn nữa,
phospholipid là thành phần chính của màng tế bào trong khi
prostaglandins đóng vai trò quan trọng cho phản ứng viêm và chuyển
hóa tế bào giúp cho việc lành thương tốt hơn.
Sự thiếu hụt protein cũng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợp
collagen, giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào lympho T,
giảm hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm
khả năng đề kháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng
và gia tăng nhiễm trùng [18].
Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quan
trọng. Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen),
là chất cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành

mạch. Thiếu vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn, nguyên nhân là do
giảm tổng hợp collagen và thiếu đi màng ngăn chặn vi trùng, cũng như
suy giảm chức năng bạch cầu trung tính và bổ thể. Vitamin A kích thích
biểu mô hóa và lắng đọng collagen, vitamin A cũng gia tăng đáp ứng
viêm…. Kẽm liên quan tổng hợp DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế
bào. Ngoài ra, sắt, đồng cũng cần thiết cho sự lành vết thương [19].
1.4.3 Liên quan tới các cơ chế điều hòa và tạo máu


19

Thiếu máu khi hàm lượng Hemoglobin (Hb) < 120g/l, ngoài nguyên nhân
do PT (mất máu) thì thiếu máu có thể do thiếu một hay nhiều chất dinh
dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu như: sắt, đồng, kẽm, coban, acid
amin, acid folic các vitamin B12, B6, B2, vitamin C…
Dinh dưỡng ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch, sự rối
loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến của
bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ
quan.
1.2. . Ung thư đại trực tràng và dinh dưỡng
1.2.1. Một số đặc điểm UTĐTT
Theo hiệp hội ung thư Mỹ, ung thư có thể phát hiện ở nhiều bộ phận
của cơ thể. Nó bắt đầu khi những tế bào phát triển vượt quá mức kiểm soát và
xâm lấn những tế bào bình thường. Điều này làm cho cơ thể khó hoạt động
bình thường.
Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phát triển từ đại tràng và trực
tràng vì vậy còn có thể gọi là ung thư đại tràng và ung thư trực tràng, nó phụ
thuộc vào nơi tế bào bắt đầu bất thường. Hai loại ung thư này luôn đi kèm
nhau do có nhiều đặc điểm tương đồng [10]
* Ung thư đại tràng

Hình ảnh đại thể thường gặp 3 loại:
- Thể sùi: thường gặp ở đại tràng phải, thương tổn là một u to gò ghề,
không chiếm toàn chu vi lòng đại tràng, bề mặt u dễ chảy máu.
- Thể loét: thường kết hợp với thể sùi, ít khi gặp thể loét đơn thuần,
cũng thường gặp ở đại tràng phải.
- Thể nhiễm cứng: thường gặp ở đại tràng trái, u phát triển theo chu vi
lòng đại tràng tạo thành hình nhẫn gây chít hẹp lòng đại tràng dẫn đến tắc ruột.
Hình ảnh vi thể:


20

- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm đa số ( 95%) với 2 loại là
ung thư liên bào trụ (thường biệt hóa cao) và ung thư liên bào chất nhày.
- Ung thư mô liên kết rất ít gặp [11]
1.2.2. Suy dinh dưỡng và suy mòn do ung thư
Đa số bệnh nhân ung thư hiện nay có hiện tượng sụt cân và suy mòn cơ
thể. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, số bệnh nhân ung thư mất do SDD hơn
là số bệnh nhân mất vì bệnh. Bệnh nhân ung thư suy kiệt cơ thể phần nhiều do
chính khối u gây ra do làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơ thể, tăng
tiêu hao năng lượng. Năm 2011, Hội nghị quốc tế về suy mòn ung thư tại
Scotlen định nghĩa: Suy mòn ung thư là một hội chứng đa yếu tố đặc trưng
bởi mất cân liên tục, mất khối cơ xương mà không đảo ngược hoàn toàn bằng
hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảm chức năng tiến triển [12].
-

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy mòn ung thư khi bệnh nhân có 1 trong 3 yếu tố sau:

•

Sụt cân >5% trong 6 tháng

•

Sụt cân >2% ở những người có BMI <20 kg/m2

•

Có biểu hiện Sarcopenia + mất cân> 2%
Sarcopenia là hiện tượng giảm kích thích cơ bắp cũng như suy giảm
sức mạnh của khối cơ hay gặp ở người già song song với hiện tượng lão hóa
với chỉ số khối cơ xương <7,26 kg/m2 ở nam và <5,45 kg/m2 ở nữ giới với
xác định bởi DEXA ( đo hấp thụ X quang năng lượng kép).


21

Các giai đoạn của suy mòn ung thư (theo Lancet (theo Lancet, Oncol 2011)

Bình Thường

Tiền suy mòn

Suy mòn

Suy mòn trơ

Tử vong

Suy mòn các mức độ

Ung thư vừa tăng dị hóa vừa không đáp ứng điều trị chống u
Sụt cân ≤5%
Điểm số hoạt động thấp
cânthay
≥5%đổi
hoặc
BMI <20
giảm
nạc và sụt cân >2%
ChánSụt
ăn và
chuyển
hóa và sụt cân >2% hoặc
Sống
cònkhối
≤3 tháng
Thường giảm ăn vào/ viêm toàn thân

h nhân có ngày càng lún sâu vào tình trạng sụt cân - suy mòn hay không tùy thuộc cả vào việc điều trị thành công bệnh nguyên phát lẫn

* Nguyên nhân của suy mòn ung thư
Suy mòn trong ung thư là kết quả của các bất thường đa chuyển hóa
bao gồm các yếu tố tác động của khối u lên vật chủ, suy các khối cơ thể, rối
loạn chuyển hóa nước, điện giải và suy giảm dần các chức năng sống. Về biểu
hiện lâm sàng, bệnh nhân xanh xao, gầy yếu đi, teo da, mất trầm trọng khối cơ
xương và mất đáng kể lớp mỡ dự trữ dưới da đôi khi bị che dấu dưới tình
trạng phù.
* Các bất thường chuyển hóa liên quan đến khối u

22

Suy mòn do ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tố
được phóng thích từ khối u cũng như các quá trình được khởi phát bởi đáp
ứng miễn dịch của vật chủ chống lại sự hiện diện của khối u. Sụt cân trong
suy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, các
tác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý.
Rất nhiều chất đã được thực nghiệm chứng minh làm trung gian cho
quá trình suy mòn do ung thư: một số chất sinh ra do phản ứng của cơ thể đối
với khối u như các cytokine gây viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) hoặc do chính khối
u sinh ra như yếu tố gây ly giải protein (proteolysis-inducing factor hay PIF)

* Thay đổi chuyển hóa chất dinh dưỡng
Các cytokine và những yếu tố u khác làm thay đổi sự chuyển hóa của
cả 3 dưỡng chất lớn – protein, carbohydrate và chất béo – gây sụt giảm khối
nạc và không nạc của cơ thể. Những thay đổi chuyển hóa đặc hiệu có thể gia
tăng sự phá hủy protein, tăng ly giải mỡ và thúc đẩy tân tạo đường.
- Thay đổi chuyển hóa glucose: Trong môi trường ít oxygen tương đối
của một khối u, lactate được sản sinh qua chu trình Cori, và lactate này đến
lượt sẽ chuyển thành glucose trong gan (tân tạo đường). Sự sản xuất glucose
từ lactate cực kỳ không hiệu quả và đóng góp vào sự gia tăng RMR ở bệnh


23

nhân ung thư. Việc bắt giữ glucose bởi cơ cũng giảm do sự đề kháng insulin
ngoại biên. Sự thay đổi này hướng glucose đến gan và các cơ quan khác thay
vì khối cơ xương.
- Thay đổi chuyển hóa protein: Mất portein là do sự tương tác phức tạp
của nhiều yếu tố. Các yếu tố u, TNF-a và PIF, khởi phát sự thoái giáng cơ

xương qua hoạt hóa con đường ATP-ubiquitin-proteasome. Sự không sẵn có
của glucose cho các tế bào cơ cũng dẫn đến sự oxy hóa các acid amin, do đó
tăng sự mất khối cơ thể nạc.
- Thay đổi chuyển hóa lipid: Mất trữ lượng mỡ cũng thường gặp ở các
bệnh nhân ung thư. Nhiều yếu tố - bao gồm TNF-a, yếu tố huy động lipid
(lipid mobilizing factors – LMF), và những thay đổi trong hoạt động của các
men chuyển hóa đặc hiệu gây ra sự phân hủy mô mỡ. TNF-a ức chế
lipoprotein lipase và việc tích trữ triglyceride của các tế bào mỡ. LMF cũng
tác động trực tiếp lên mô mỡ để huy động triglyceride. LMF hiện diện trong
nước tiểu hay huyết thanh của bệnh nhân ung thư bị sụt cân, nhưng không có
ở người bình thường hay người đang thiếu đói.
* Chứng chán ăn
Ăn không ngon thường xảy ra ở những người bị bệnh ung thư. Giảm
cảm giác ngon miệng có thể do tình trạng suy sụp, đau đớn và các biến chứng
của việc điều trị.Ở chứng suy mòn do ung thư, sự phóng thích cytokin (TNF-a
và IL-1) gây ra sự ức chế ngon miệng bởi tác động trên các vùng điều hòa
nhập thức ăn của hạ đồi. Những cytokine này cũng có thể ức chế nhập thức ăn
bởi việc thúc đẩy mô mỡ phóng thích leptin, một tín hiệu “no nê”. IL-1 cũng
được chứng minh giảm cảm giác ngon miệng bởi ức chế neuropeptide Y (một
chất kích thích ngon miệng) ở hạ đồi.


24

Bên cạnh đó, hiện tượng suy nhược tâm lý, rối loạn vị giác, buồn nôn,
nôn mãn tính dẫn đến giảm khối lượng ăn vào đóng góp thêm vào nguyên
nhân dẫn đến hội chứng suy mòn.
1.2.3. Tác động của phẫu thuật tới dinh dưỡng của bệnh nhân
Phẫu thuật UTĐTT là chỉ định ngoại khoa khi khối u còn khu trú, chưa
có di căn xa, u còn khả năng cắt bỏ. Vị trí PT phụ thuộc vào vị trí của khối u

bắt đầu từ điểm đầu của đại tràng tới điểm cuối hậu môn, người bệnh phẫu
thuật có nguy cơ cạn kiệt dinh dưỡng do những thay đổi khách quan, chuyển
hóa và sinh lý hệ thống đường ruột dẫn tới tình trạng SDD.
Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật đại tràng và trực tràng đều gây ra
một số những thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một phần
hay hoàn toàn làm thay đổi trong chuyển hóa glucose với những dấu hiệu
giống những bệnh nhân đái tháo đường và liên quan đến dị hóa đạm, tăng
hoạt động giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi chất, cân bằng
nitơ âm tính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không được cung cấp dinh
dưỡng đầy đủ, tăng Cytokines và các Interleukin có vai trò quan trọng trong
việc trao đổi chất.
Các tiền viêm IL-1, IL-6 VÀ TNF-α được tạo ra nhằm đáp ứng với 1
chuỗi tác nhân kích thích – thương tổn, nhiễm trùng, phẫu thuật, ung thư.
Chúng tạo ra một phản ứng mạnh, tập trung chống lại các vi sinh vật xâm
nhập và hồi phục chức năng cơ thể về lại bình thường. Các biến đổi chuyển
hóa sâu sắc xảy ra do các phản ứng của nó. Các biến đổi này ảnh hưởng lên
quá trình chuyển hóa đạm, béo, chất đường bột, năng lượng và vi dưỡng chất,
có thể dẫn đến SDD.
Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và giảm
chiều cao nhung mao làm teo nêm mạc dẫn đến tổn thương chức năng hàng
rào ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng huyết, suy đa tạng.


25

Đặc biệt ở những người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa thường có nhu động
ruột kém, liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng chướng bụng, tiêu chảy, kém dung
nạp thức ăn sau phẫu thuật [10].Một số nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở
bệnh nhân UTĐTT
Đa số bệnh nhân ung thư hiện nay có hiện tượng sụt cân và suy mòn cơ

thể. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, số bệnh nhân ung thư mất do SDD hơn
là số bệnh nhân mất vì bệnh. Bệnh nhân ung thư suy kiệt cơ thể phần nhiều do
chính khối u gây ra do làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơ thể, tăng
tiêu hao năng lượng. Năm 2011, Hhội nghị quốc tế về suy mòn ung thư tại
Scotlen định nghĩa: Suy mòn ung thư là một hội chứng đa yếu tố đặc trưng
bởi mất cân liên tục, mất khối cơ xương mà không đảo ngược hoàn toàn bằng
hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảm chức năng tiến triển [20].
-

Tiêu chuẩn chẩn đoán

suy mòn ung thư khi bệnh nhân có 1 trong 3 yếu tố sau:
•
Sụt cân >5% trong 6
tháng
•

Sụt cân >2% ở những

người có BMI <20 kg/m2
•

Có

biểu

hiện

Sarcopenia + mất cân> 2%
Sarcopenia là hiện tượng giảm kích thích cơ bắp cũng như suy giảm

sức mạnh của khối cơ hay gặp ở người già song song với hiện tượng lão hóa
với chỉ số khối cơ xương <7,26 kg/m2 ở nam và <5,45 kg/m2 ở nữ giới với
xác định bởi DEXA ( đo hấp thụ X quang năng lượng kép).
Các giai đoạn của suy mòn ung thư :