TÌNH TRẠNG LO âu và một số yếu tố LIÊN QUAN của NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT áp có tổn THƯƠNG THẬN KHÁM NGOẠI TRÚ ở KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHAN THỊ THỦY

TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÁM
NGOẠI TRÚ Ở KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM
2018.

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG


HÀ NỘI – NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHAN THỊ THỦY – C00681

TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÁM
NGOẠI TRÚ Ở KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM
2017.

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ: 60720301
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. NGUYỄN BẢO NGỌC

HÀ NỘI – NĂM 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT
NB
CHD
CI
Cre
CT
DALYs
DSM – IV
ĐTĐ
DTH
ĐTNC
GBD
Glu
HA
HADS
HATT
HATTr
ICD – 10
ISH
JNC
KTHA
MAU
Max
Min
NC
OR
RLMM
SAS

: Bảo hiểm y tế
: Người bệnh
: Coronary heart disease (bệnh mạch vành)
: Khoảng tin cậy
: Creatinin
: Cholesterol toàn phần
: Số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật
: Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh tâm thần phiên bản 4
: Đái tháo đường.
: Dịch tễ học
: Đối tượng nghiên cứu
: Tổ chức đánh giá gánh nặng bệnh tật toàn cầu
: Glucose
: Huyết áp
: Thang đánh giá lo âu và trầm cảm tại bệnh viện
: Huyết áp tâm thu
: Huyết áp tâm trương
: Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
: International Society of hypertension
(Hội tăng huyết áp thế giới)
: Join national committee
(Ủy ban phòng chống tăng huyết áp)
: Không tăng huyết áp
: Albumin vi niệu/ microalbuminuria.
: Giá trị lớn nhất
: Giá trị nhỏ nhất
: Nghiên cứu
: Tỷ suất chênh
: Rối loạn mỡ máu.

: Thang tự đánh giá lo âu của Zung


SD
THA
TTH
WHO

: Độ lệch chuẩn
: Tăng huyết áp
: Tổn thương thận
: Tổ chức Y tế Thế giới
MỤC LỤC

TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH
TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÁM NGOẠI TRÚ Ở KHOA KHÁM
BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018.....................................................1
HÀ NỘI – NĂM 2018................................................................................1
TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH
TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÁM NGOẠI TRÚ Ở KHOA KHÁM
BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017.....................................................2
HÀ NỘI – NĂM 2018................................................................................2
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3
1.1. TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN................................3
1.1.1. Tăng huyết áp................................................................................3
1.1.1.1. Định nghĩa THA.............................................................................3
1.1.1.2. Phân loại THA...............................................................................3
1.1.1.3. Tỷ lệ THA......................................................................................3
1.1.1.4. Nguyên nhân của THA..................................................................4

1.1.1.5. Biểu hiện lâm sàng của THA.........................................................5
1.1.1.6. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp ở người tăng huyết áp..........7
1.1.1.7. Các yếu tố nguy cơ tim mạch.........................................................8
1.2.1. Tổn thương thận trên người bệnh THA........................................9
1.2.1.1. Bệnh sinh.......................................................................................9
1.2.1.2. Microalbumin niệu.........................................................................9
* Phân loại theo protêin niệu, creatinin niệu để đánh giá- so sánh???...10


1.2.1.3 Suy thận........................................................................................10
1.3. Dịch tễ học của bệnh THA có tổn thương thận ….............................12
* Mối tương quan giữa huyết áp tới tim mạch và tổn thương thận...........12
66. HINZ A., KRAUSS O., HAUSS J.P., HÖCKEL M., KORTMANN
R.D., STOLZENBURG J.U. & SCHWARZ R. (2010) European Journal
of Cancer Care Anxiety and depression in cancer patients compared with
the general population. 19(4), 522-529........................................................70


DANH MỤC CÁC BẢNG


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, Bệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới
cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khỏe của con người,
là nguyên nhân gây tàn phế, tử vong hàng đầu của người cao tuổi, gây tổn hại
lớn đến sức khỏe, tinh thần, kinh tế của mỗi cá nhân, gia đình và xã hội. THA
hiện đang là vấn đề thời sự vì sự gia tăng bệnh nhanh chóng trong cộng đồng.
Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2012 đã nghiên cứu 57
triệu trường hợp tử vong trên toàn cầu năm 2008, có 36 triệu trường hợp(63%) là

do các bệnh không lây nhiễm(noncommunication diseases). Tỷ lệ tử vong do
các bệnh không lây nhễm do các bệnh tim mạch gây ra vẫn chiếm tỉ lệ cao
nhất(48%) và trong đó nguyên nhân do THA chiếm tới 13%[ CITATION
WHO13 \l 1033 ]. Cũng theo báo cáo về tình trạng các bệnh không lây truyền
toàn cầu năm 2010 của WHO, THA là nguyên nhân tử vong của 7.5 triệu người,
chiếm 12.8%[ CITATION WHO13 \l 1033 ][ CITATION WHO11 \l 1033 ].Ở
Mỹ, có khoảng 77.9 triệu người(cứ 3 người thì có 1 người) bị THA.
THA đang có tỷ lệ rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở các
nước có nền kinh tế phát triển mà còn ở các nước đang phát triển và là vấn đề
xã hội đang rất quan tâm. Ở các nước phát triển, tỷ lệ người trưởng thành
(>18 tuổi) mắc THA là khoảng 30%. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới
năm 1978 , tỷ lệ mắc THA trên toàn cầu là 10%- 15% dân số và đến năm
2025 ước tính là 29%. Tại Hoa Kỳ, chi phí phòng chống THA là trên 259 tỷ
đô la Mỹ hàng năm. Theo thống kê ở Việt Nam, những năm cuối thập kỷ 80
tỷ lệ THA ở người lớn là khoảng 11%, đến năm 2008 tỷ lệ này đã tăng lên
25,1%[ CITATION PGS121 \l 1033 ].
THA lâu ngày có thể dẫn đến tổn thương cơ quan đích như
tim, não, mạch máu, thận, mắt… Trong đó THA và tổn thương thận
luôn có tác động qua lại với nhau, nó làm nặng thêm bệnh cảnh của
nhau.
Tổn thương thận mãn tính là quá trình tiến triển liên tục mà hậu quả
cuối cùng là suy thận mãn giai đoạn cuối, cho dù tổn thương ban đầu là ở cầu
thận hay kẽ thận. Đây là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, với tỉ lệ mắc bệnh
tăng nhanh và chi phí điều trị khổng lồ. Ở Mỹ tỉ lệ bệnh thận giai đoạn 1- 4


2
tăng từ 10% từ giai đoạn 1988 – 1994 lên 13,1% giai đoạn 1999 – 2004. Một
điều tra cắt ngang ở Trung Quốc vào năm 2012 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh thận
mạn ở Trung Quốc là 10,8% tương đương 119,5 triệu người. Tổn thương thận

biểu hiện đa dạng từ xuất hiện microalbumin niệu, protein niệu đến các giai
đoạn của suy thận. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn và các bệnh
tim mạch, những người bệnh suy thận mạn thuộc nhóm có nguy cơ cao nhất
đối với các vấn đề tim mạch.
Tại Việt Nam, theo báo cáo chung tổng quan ngành Y tế
2014 của Bộ Y tế và nhóm đối tác, mỗi năm ước tính ……..trường
hợp mới mắc và …… người chết vì THA có biến chứng tổn thương
thận. Cũng theo báo cáo trên, tỉ lệ mắc bệnh THA có tổn thương
thận tăng nhanh dẫn đến những tổn thất rất nặng nề đối với toàn xã
hội [7].
Ngày nay, nền y học và khoa học kĩ thuật phát triển hiện đại
với những phương pháp điều trị tiên tiến, hiệu quả đã mang thêm
niềm vui cho người bệnh THA có tổn thương thận. Những gánh
nặng mà họ phải chịu đựng vẫn là rất lớn [8]. Bên cạnh việc đối
mặt với các vấn đề về suy giảm sức khỏe thì những tổn thương về
tinh thần, lo lắng, căng thẳng cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh THA có tổn thương thận
do đó việc đánh giá đúng mức và điều trị những rối loạn lo âu là rất
quan trọng [10].
Bên cạnh đó, khả năng kéo dài sự sống cũng như cải thiện
chất lượng suộc sống bị hạn chế làm tổn thương tinh thần, gây lo
lắng, căng thẳng cho người bệnh. Như vậy có thể thấy, bên cạnh
việc điều trị về thể chất thì người bệnh THA có tổn thương thận
cần được quan tâm chăm sóc về mặt tinh thần. Những cảm xúc tiêu
cực, lo âu , buồn phiền của họ cần phải được chú ý, phát hiện, tìm
hiểu và có những giải pháp chăm sóc phù hợp nhằm mang đến hiệu
quả điều trị tốt nhất và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Bệnh viện Bạch Mai…..

………….Do vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:


3
1. Mô tả tình trạng lo âu của người bệnh THA có tổn thương thận khám
ngoại trú ở Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Xác định(phân tích???) một số yếu tố liên quan đến lo âu của người
bệnh THA có tổn thương thận khám ngoại trú ở Khoa Khám Bệnh –
Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN.
1.1.1. Tăng huyết áp
1.1.1.1. Định nghĩa THA.
Theo Tổ chức y tế thế giới(WHO): một người lớn được chẩn
đoán là tăng huyết áp (THA) khi có huyết áp tối đa, huyết áp tâm thu
(HATT) > 140 mmHg và, hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) > 90
mmHg hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ huyết áp hàng ngày hoặc
được ít nhất 2 lần cán bộ y tế chẩn đoán là THA [5][ CITATION
PGS121 \l 1033 ], [6]
Bệnh THA không phải là một bệnh lý đơn độc mà là một rối
loạn với nhiều nguyên nhân khác nhau, triệu chứng và đáp ứng
điều trị đa dạng.
1.1.1.2. Phân loại THA.
Tại Việt Nam, hiện nay cách phân loại THA dựa trên cách
phân độ của WHO- ISH, hội tim mạch Việt Nam đã đưa ra bẳng
phân loại THA Năm 2010[7]. Cách phân loại này tương tự như
cách phân loại của Hiệp hội THA châu Âu/ HIệp hội Tim mạch
châu Âu (ESH/ESC) 2013[5].

Bảng 1.1. Phân loại THA theo WHO- ISH và khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt
Nam năm 2010 [7] [5]

Khái niệm
HA tối ưu
HA bình thường

HATT (mmHg)
<120 Và
<130 Và

HATTr (mmHg)
<80
<85


4
HA bình thường cao
THA
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
THA tâm thu đơn độc

130-139 Và/hoặc
140-159
160-179
≥ 180
≥ 149

Và/hoặc
Và/hoặc
Và/hoặc
Và

85-89
90-99
100-109
≥ 110
< 90

Nếu đối tượng có cả tăng HATT và HATTr thì phân độ THA
được lấy theo mức huyết áp cao hơn [5].
1.1.1.3. Tỷ lệ THA.
Rất nhiều nghiên cứu về THA đã được công bố rộng rãi trên
khắp thế giới. Ở các nước phát triển như Châu Âu, tỷ lệ các trường
hợp bị THA khoảng 30-45% trong tổng dân số, tỷ lệ này tăng theo
tuổi [5]. Năm 2000, theo báo cáo của TCYTTG (WHO) , toàn thế
giới có 972 triệu người bị THA và con số này được ước tính
khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025[ CITATION WHO11 \l 1033 ].
Năm 2013, theo báo cáo của Hiệp hội Tim và Đột quỵ Hoa
Kỳ(AHA/ASH), toàn nước Mỹ có 77,9 triệu người lớn mắc THA
và đến năm 2030 con số này sẽ tăng 7,2% so với thống kê năm
2013 [8].
Ở Việt Nam, Phạm Gia Khải và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ
măc bệnh THA ở cộng đồng năm 1998 là 16.09% [9], năm 20012002 là 16.32% [10], Tô Văn Hải và cộng sự năm 2002 tỉ lệ măc
bệnh THA ở cộng đồng là 18.69% [11].Tại Huế, thống kê cho thấy
tỉ lệ THA tại bệnh viện Trung ương Huế năm 1980 là 1%, năm
1990 là 10%, 2007 là 21% [12]. Theo kết quả nghiên cứu của Hồ
Thanh Tùng [13], tỉ lệ THA của Thành phố Hồ Chí Minh năm 2004

là 20,5%.
1.1.1.4. Nguyên nhân của THA
Khoảng 90-95% các trường hợp bị THA là không có nguyên
nhân trực tiếp (hay còn gọi là THA tiên phát). Còn lại 5-10% các


5
trường hợp có nguyên nhân gây lên (hay còn gọi là THA thứ phát)
[14].
- Tăng huyết áp thứ phát:
+ Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên
do mắc phải thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin,
hẹp động mạch thận...
- Nội tiết:
 Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, u sản xuất quá thừa
các Corticosteroid khác (Corticosterone, desoxycortisone), sai lạc trong sinh
tổng hợp Corticosteroid.
 Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome).
 Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch
chủ bụng cho xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ.
 Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H.
Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm
cảm vòng.
 Bộ phận cảm áp (baoreceptors) và hóa thụ thể trên cung động mạch
chủ, xoang ảnh và các động mạch lớn rất nhạy cảm với sự thay đổi áp lực và
chất hóa học làm kích thích hệ thần kinh giao cảm dẫn tới co mạch, kết quả là
làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp [15].
 Thận đóng vai trò duy trì huyết áp ổn định thông qua cơ chế đào thải
hoặc giữ natri và nước. Khi huyết áp hạ, thận hoạt hóa hệ renin-angiotensin dẫn
tới kích thích quá trình co mạch, giải phóng hormon aldosterone từ vỏ thượng

thận. Hormon này có tác dụng tái hấp thu natri và giữ nước. Bên cạnh đó tuyến
yên giải phóng hormon chống bài niệu ADH đẩy mạnh tái hấp thu nước tại thận.
Toàn bộ quá trình trên làm tăng thể tích dịch trong lòng mạch dẫn tới tăng cung
lượng tim và huyết áp [15].
 Nhiệt độ môi trường cũng ảnh hưởng đến sức cản ngoại vi: nhiệt độ
thấp gây co mạch, nhiệt độ cao gây dãn mạch [15].


6
 Rất nhiều chất hóa học, hormon, thuốc có ảnh hưởng đến cung lượng
tim và sức cản mạch ngoại vi. Ví dụ như epinephine gây co mạch làm tăng
nhịp tim; prostaglandins gây dãn mạch (do nó có tác dụng làm dãn cơ trơn
thành mạch); endothelin được giải phóng từ lớp lót trong thành mạch (inner
lining of vesels) gây co mạch; nicotin gây co mạch; rượu và histamine có tác
dụng giãn mạch…[15].
 Tác dụng co mạch của adrenalin và noradrenalin: hai chất này do tủy
thượng thận tiết ra. Khi hệ giao cảm bị kích thích Adrenalin có tác dụng co mạch
dưới da nhưng lại làm giãn mạch vành, mạch não, mạch cơ vân nên chỉ gây tăng
HATT. Noradrenalin gây co mạch toàn thân nên nó làm tăng cả HATT và HATTr
[18].
1.1.1.5. Biểu hiện lâm sàng của THA.
* Triệu chứng
THA thường không có triệu chứng gì. Trên thực tế có rất
nhiều người bị THA mà không biết, cho đến khi đi khám bệnh hoặc
bị các biến chứng nguy hiểm do THA gây ra (THA kịch phát
TBMMN, strock,…) thì mới biết mình bị THA. Theo thông tin của
NNANES năm 2007, trong tất cả cả trường hợp mắc THA ở Mỹ có
81.5% người biết mình bị [8]. Đó là lý do vì sao các nhà khoa học
nói THA là kẻ giết người thầm lặng.
- Triệu chứng cơ năng

Đa số người bệnh tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho
đến khi phát hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường
gặp. Các triệu chứng khác có thể gặp là hồi hộp, mệt, khó thở, mờ
mắt... không đặc hiệu. Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy
vào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến chứng tăng huyết áp.
- Triệu chứng thực thể
Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số
quy định.
- Dấu hiệu lâm sàng


7
 Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ
chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ. Tìm các
biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc…).
 Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái,
các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ. Sờ và nghe động
mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động
mạch chủ bụng...
 Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già đái
đường, suy thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo
được cao hơn trị số huyết áp nội mạch. Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủ
thuật” Osler hay chính xác nhất là đo huyết áp trực tiếp. Một hiện tượng khác
cũng đang được cố gắng loại trừ là hiệu quả “áo choàng trắng” bằng cách sử
dụng phương pháp đo liên tục huyết áp (Holter tensionnel).
 Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong
hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to,
thận đa nang.
 Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ.
- Cận lâm sàng

 Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương
thận và tìm nguyên nhân.
 Billan tối thiểu (theo Tổ chức Y tế thế giới):
 Máu: Kali máu, Créatinine máu, Cholestérol máu, Đường máu,
Hématocrite, Acide Uric máu. Nước tiểu: Hồng cầu, Protein.
 Nếu có điều kiện nên làm thêm, soi đáy mắt, điện tim, X quang tim,
siêu âm...
 Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt:
 Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định.Ví dụ:
Bệnh mạch thận: cần chụp U, I, V nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Saralasin. U


8
tủy thượng thận (Pheochromocytome): định lượng Catecholamine nước
tiểu trong 24 giờ, trắc nghiệm Régitine
1.1.1.6. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp ở người tăng huyết áp.
- Tổn thương cơ quan đích của người bệnh THA đã và đang
được nghiên cứu rất nhiều trên toàn thế giới. THA trong thời gian
dài là nguyên nhân gây ra tổn thương trên các hệ cơ quan bao gồm
tim mạch, não, mắt, thận,… Trong đó THA là nguyên nhân hàng
đầu của biến chứng tim mạch, gây đe dọa đến sức khỏe con người.
Theo thống kê của WHO năm 2002, THA là kẻ giết người số 1
THA làm tăng nguy cơ TBMMN gấp 4 lần, nguy cơ nhồi máu cơ
tim gấp 2 lần so với người không bị THA. Nguy cơ tử vong sẽ tăng
gấp đôi mỗi khi tăng 20mmHg

đối với HATT và tăng mỗi

10mmHg đối với HATTr. Năm 2008 có khoảng 16.5 triệu người
trên thế giới tử vong vì THA.

- Biến chứng trên tim: suy tim và bệnh mạch vành là nguyên
nhân tử vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn
bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp [19]. Suy
tim là kết quả của quá trình THA thường xuyên làm cho thất trái to
ra, về lâu dài thất trái giãn ra làm cho sức bóp cơ tim giảm nhiều.
Lúc đầu là suy tim trái, sau là suy tim toàn bộ. triệu chứng ban đầu
của suy tim người bệnh thấy mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, tiến
triển thành khó thở thì gắng sức và giai đoạn cuối của suy tim thì
khó thở ngay cả khi ngủ. Kèm theo là da xanh, niêm mạc nhợt,
phù, tím tái….
- Biến chứng trên não: tai biến mạch máu não thường để lại
nhiều di chứng trên người bệnh, có khi dẫn tới tàn tật, tử vong
(nhũn não, tắc mạch não, xuất huyết não). Ngoài ra có thể gặp các
cơn tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng như lú
lẫn, yếu nửa người, co giật, nôn mửa, đau đầu dữ dội [19] tuy
không để lại di chứng nặng nề nhưng là một trong những yếu tố
của tổn thương mạch não.


9
- Thận: thận cũng là một trong những cơ quan chịu ảnh
hưởng từ bệnh THA. Các bệnh thường gặp như xơ vữa động mạch
sớm, xuất hiện albumin vi niệu, protein niệu, suy thận. Phần này sẽ
được trình bày trong phần tổn thương thận trên người bệnh THA.
- Biến chứng trên mạch máu: các tổn thương mạch máu hay
gặp xơ vữa mạch máu (atherosclerosis),

xơ cứng động mạch

(arterosclerosis), và bệnh mạch máu ngoại vi (periheral artery

diseases). Siêu âm Doppler mạch cảnh có thể thấy động mạch cảnh
xơ vữa nhiều, vơi lớp nội trung mạc dày. Đây là các yếu tố tiên
lượng TBMMN và nhồi máu cơ tim ở người bệnh THA. Người
bệnh THA cũng có thể có xơ vữa hệ thống động mạch ngoại biên
gây hẹp tắc động mạch. Phình động mạch chủ và tách thành động
mạch chủ thường gặp ở những đối tượng THA lâu ngày không
được kiểm soát [20].
- Tổn thương võng mạc: soi đáy mắt có thể thấy tổn thương
theo giai đoạn tiến triển của bệnh.
 Giai đoạn 1: Các mạch máu có thành sáng bóng.
 Giai đoạn 2: Các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch
tĩnh mạch(dấu hiệu Salus Clum).
 Giai đoạn 3: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc.
 Gai đoạn 4: Vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị [20].
- Tổn thương thận trên người bệnh THA.
1.1.1.7. Các yếu tố nguy cơ tim mạch.
- Theo hội Tim Mạch quốc gia Việt Nam về “các yếu tố
nguy cơ thường gặp ở người bệnh tim mạch” của tác giả Phạm
Mạnh Hùng và Nguyễn Lân Việt: các yếu tố nguy cơ tim mạch là
các yếu tố liên quan đến sự gia tăng khả năng bị mắc bệnh tim
mạch. Một người mang 1 nguy cơ tim mạch nào đó có nghĩa là có
gia tăng khả năng mác bệnh của người đó chứ không nhất thiết bắt
buộc người đó phải có bệnh. Thường thì các nguy cơ đi kèm với
nhau, thúc đẩy lẫn nhau.


10
- Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: tuổi, giới, di
truyền(gia đình mắc bệnh tim mạch khá sớm), chủng tộc.
- Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA, RLMM, ĐTĐ,

hút thuốc lá, thừa cân, béo phì, giảm dung nạp đường, lười vận
động, chế độ ăn.
- Một số nguy cơ có thể có: căng thẳng, tăng đông máu, rối
loạn các thành phần Apo Protein máu, Estrogen, uống rượu quá
mức, hói sớm và nhiều đỉnh đầu ở nam, mạn kinh sớm ở nữ”.
Dưới đây là bảng đánh giá NCTM ở người bệnh THA theo
khuyến cáo của Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam và chương trình
phòng chống THA quốc gia bộ Y Tế Việt Nam 2010.
Bảng 1-1. Bảng đánh nguy cơ tim mạch ở người bệnh THA.
Bệnh cảnh

HA bình
thường

Tiền THA

Không có
YTNCTM

THA độ I

THA độ II
NC trung
bình
NC trung
bình
NC cao

NC rất
cao

NC rất
cao

NC rất
cao

NC rất
cao

1-2 YTNCTM

NC thấp

NC thấp

≥ 3 YTNCTM, có
tổn thương cơ
quan đích hoặc
ĐTĐ
Đã có biến cố
hoặc bệnh tim
mạch, bệnh
thận

NC trung
bình

NC cao

Nguy cơ

(NC)
thấp
NC trung
bình
NC cao

NC rất
cao

NC rất
cao

NC rất
cao

THA độ
III
NC rất
cao


11
1.1.2. Tổn thương thận trên người bệnh THA.
Khoảng 10% người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải lọc
máu chu kỳ là do THA nguyên phát [21]. Ngược lại, Khoảng 50%
người bệnh THA thứ phát có nguyên nhân là do bệnh thận. Suy
thận là một biến chứng nguy hiểm. Suy thận làm cho THA khó
kiểm soát, THA càng làm tổn thương thận nặng nề hơn tạo thành
vòng xoắn bệnh lý. Vấn đề này đặt ra là phải điều trị tốt suy thận
mới hạn chế được THA. ngược lại, phải kiểm soát tốt huyết áp để

tránh suy thận.
1.1.2.1. Bệnh sinh
- Bệnh sinh tổn thương thận do THA là bởi THA gây tổn
thương mạch máu, làm biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu
trúc thành mạch và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu theo ba cơ
chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội
mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu. Thành mạch bị tổn
thương gây phình mạch nhỏ trước hết ở những chỗ mạch chia
nhánh.
- Ở thận, mạch máu dễ tổn thương sớm thấy nhất là mạch
máu trước thận và động mạch đến, bao gồm các động mạch trong
cầu thận. Giai đoạn đầu của THA, thấy tăng lưu lượng dòng huyết
tương qua thận, và tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận
làm xuất hiện microalbumin niệu. Khi tổn thương đoạn túi mao
mạch cầu thận, làm xuất hiện microalbumin niệu và đã dẫn đến xơ
hóa cầu thận, mức lọc cầu thận giảm và dần dần dẫn đến suy thận.
Trong xơ mạch thận ác tính, do hẹp động mạch thận trước cầu thận
và trong cầu thận, gây xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu
máu, dẫn đến thiểu niệu, vô niệu.
1.1.2.2. Microalbumin niệu.
Số lượng protein trong nước tiểu là một dấu hiệu của tổn
thương thận và làm tăng nguy cơ bệnh thận và bệnh tim mạch.


12
Albumin là thành phần chính của protein (albuminuria). Theo báo
cáo của Hiệp hội Thận học Australia về quản lý bệnh thận mạn trên
lâm sàng năm 2012, phương pháp để đánh giá albumin niệu ở cả
người bệnh đái tháo đường và không đái tháo đường là định lượng
chỉ số albumin niệu/ creatinin niệu (ACR) trong mẫu nước tiểu

buổi sáng. Khi không thực hiện được lấy mẫu nước tiểu buổi sáng
thì dùng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên thay thế. Trong bài nghiên cứu
này, chúng tôi dùng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để phân tích [22].
Kết quả xét nghiệm dương tính khi chỉ số ACR niệu lớn hơn 2,5
mg/mmol ở nam hoặc lớn hơn 3,5 mg/mmol ở nữ [22].
Microalbumin niệu (MAU) hay albumin niệu vi lượng là một dấu
hiệu lý tưởng đối với nguy cơ của bệnh thận (giai đoạn sớm của
bệnh lý thận) và cũng là chỉ dẫn cho sự điều trị sớm đối với sự tăng
huyết áp tiếp theo [23]. Microalbumin niệu còn có vai trò trong
điều tra, quản lý, theo dõi biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong
của các người bệnh cao huyết áp vô căn, kể cả những người có
nguy cơ di truyền về cao huyết áp. Microalbumin niệu là chỉ điểm
cận lâm sàng quan trọng của bệnh tim mạch: Là một dấu hiệu của
bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, của rối loạn chức năng nội mạc
mạch máu, một yếu tố nguy cơ đối với nghẽn tắc tĩnh mạch
(thromboembolism), là một trong các dấu hiệu chẩn đoán có hiệu
lực của bệnh tim mạch ở những người không đái đường [24]. Kết
quả xét nghiệm người bệnh có tổn thương thận khi chỉ số MAU lớn
hơn….vi thể…suy thận.
Bảng 1.3. Phân loại microalbumin niệu theo MAU.

Mẫu nước tiểu buổi sáng hay bất kỳ: tỷ số
microalbumin niệu mg/ creatinin niệu mmol
nam
Nữ
Bình thường
Microalbumin niệu


13

* Phân loại theo protêin niệu, creatinin niệu để đánh giá- so sánh???
1.1.2.3 Suy thận.
Bệnh thận mạn (CKD: chornic kidney diseases) là vấn đề
sức khỏe toàn cầu cũng như ở Việt Nam. Tỷ lệ CKD có thể đạt 1013% ở các nước như Đài Loan, Trung Quốc, Nhật, Canada, Mỹ,
Úc…tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu quy mô toàn quốc về
bệnh thận mạn tính.
Theo

KDOQI(Kidney

Disease

Outcomes

Quality

Initiative) của Hội Thận Hoa Kỳ-2002 đưa ra một số thuật ngữ
về bệnh thận mạn tính được quy định như sau:
* Định nghĩa.
- Bệnh thận mạn là sự bất bình thường về mặt cấu trúc hoặc
chức năng thận trong thời gian ≥ 3 tháng, được biểu hiện bằng:
 Tổn thương thận, có thể có hoặc không có giảm mức lọc cầu thận,
biểu hiện bằng:
 Bất thường của mô bệnh học hoặc phát hiện sinh thiết thận.
 Dấu hiệu thận tổn thương: bất thường nước tiểu (protein niệu), bất
thường về máu qua xét nghiệm máu hoặc có bằng chứng tổn thương qua chẩn
đoán hình ảnh. Và/ hoặc mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1.73m 2 da, kèm hoặc
không kèm bằng chứng tổn thương thận [25].
 Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực

hành lâm sàng.
- Những người bệnh sau ghép thận cũng được xếp vào bệnh thận
mãn tính, và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong khi tiến hành
phân loại [25]
* Các giai đoạn bệnh thận mạn. sơ bộ Suy thận các giai đoạn????
- Chuẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn một cách chính xác
và rõ ràng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trình


14
tiến triển bệnh thận mạn. Việc chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn
được tiến hành khi chức năng thận đã ổn định(không hoặc thay đổi
ít trong 3 tháng). Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002), bệnh thận
mạn tính được chia thành 5 giai đoạn và dựa vào mức lọc cầu thận.
- Mức lọc cầu thận được tính bằng nhiều phương pháp khác
nhau. Tuy nhiên, công thức tính ước lượng của MDRD hoặc tính
mức lọc cầu thận(MLCT) qua nồng độ creatinin huyết thanh(tính
bằng công thức Cockcroft- Gault):
 Công thức Cockcroft- Gault
 MLCT(ml/phut)= [140-tuổi(năm)x W]x k/ 0.814xCcr.
 Hệ số k=1(đối với nam) và =0.85(đối với nữ)
 Ccr: nồng độ cơ thể (kg)
Bảng 1.4. Các giai đoạn bệnh thận mạn

Giai đoạn
Mô tả
Gai đoạn Tổn thương thận với
1
MLCT bình thường
hoặc tăng

MLCT
≥ 90

Giai đoạn
2

MLCT giảm nhẹ

60-90

Giai đoạn
3
Giai đoạn
4

MLCT giảm trung bình

30-59

MLCT giảm nặng

15-29

Giai đoạn
5

MLCT giảm rất nặng

<15

Hướng xử trí
Chẩn đoán xác định và điều
trị các bệnh nên phối hợp,
làm chậm sự tiến triển của
bệnh thận và giảm nguy cơ
tiến triển bệnh lý tim mạch.
Tương tự như giai đoạn 1 và
ước tính của sự tiến triển
của bệnh thận.

Chuẩn bị kiến thức cho
người bệnh về vấn đề điều
trị thay thế thận.
Đây là giai đoạn điều trị thay
thế. Người bệnh được áp
dụng một trong những
phương pháp điều trị thay
thế lâu dài như lọc máu hay
ghép thận.

1.1.3. Dịch tễ học của bệnh THA có tổn thương thận …..


15
1.1.3.1.Trên thế giới:????
1.1.3.2. Việt Nam…..????
* Mối tương quan giữa huyết áp tới tim mạch và tổn thương thận.
- Tình trạng THA cao và kéo dài sẽ làm phá hủy các mạch
máu trong cơ thể, làm giảm lượng máu cung cấp đến thận và các cơ

quan khác. Huyết áp tăng cao phá hủy bộ lọc cầu thận, dẫn đến
thận không loại được chất thải và nước ra khỏi cơ thể. Nước ứ
nhiều trong cơ thể ngày một nhiều càng làm cho huyết áp ngày một
cao hơn. Do đó, THA là nguyên nhân chính dẫn đến suy thận mạn.
- Mối tương quan giữa huyết áp tới tim mạch và tổn thương
thận.
+ Năm 2003, Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart
Asociation) đã công bố mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn và
các bệnh tim mạch, họ khuyến cáo rằng những người bệnh suy
thận mạn thuộc nhóm có nguy cơ cao nhất đối với các vấn đề tim
mạch [26].
1.2. RỐI LOẠN LO ÂU
1.2.1 Một số khái niệm về lo âu
1.2.1.1. Lo âu bình thường
Lo âu là hiện tượng phản ứng tự nhiên của con người trước những khó
khăn và các mối đe dọa của tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm cách vượt
qua, tồn tại, vươn tới. Lo âu cũng là tín hiệu cảnh báo trước những mối đe
dọa đột ngột, trực tiếp do đó giúp con người tồn tại và thích nghi [18]. Lo
âu bình thường có chủ đề rõ ràng trong cuộc sống như công việc, học tập…
và mang tính chất nhất thời. Khi những sự kiện trong đời sống ảnh hưởng
đến tâm lý chủ thể hết tác động thì lo âu cũng không còn hoặc còn lại rất ít
triệu chứng [19].


16
1.2.1.2. Lo âu bệnh lý
Khác với lo âu bình thường, lo âu bệnh lý có thể xuất hiện không có
liên quan tới một mối đe dọa rõ ràng nào hoặc các sự kiện tác động đã chấm
dứt nhưng vẫn còn lo âu, mức độ lo âu cũng không tương xứng với bất kì một
đe dọa nào để có thể tồn tại hoặc kéo dài. Khi mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệt

các hoạt động, lúc đó được gọi là lo âu bệnh lý [20].
Lo âu bệnh lý thường kéo dài và lặp đi lặp lại với các triệu chứng như:
mạch nhanh, thở gấp, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi, lạnh chân tay, run
rẩy, bất an. Lo âu bệnh lý cũng là lo âu không phù hợp với hoàn cảnh, không
có chủ đề rõ ràng, mang tính chất mơ hồ, vô lý [21], [22].
Theo Andrew R. Getzfeld (2006), sự phân biệt giữa lo âu bình thường
và lo âu bệnh lý là ở mức độ khó khăn trong kiểm soát hoặc loại bỏ lo âu [23].


17
Bảng 1.5. Sự khác nhau giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh lý [24]

Lo âu bình thường
Lo âu bệnh lý
- Lo âu không làm ảnh hưởng đến - Lo âu gây mất ổn định các hoạt
công việc, hoạt động hàng ngày.

động, ảnh hưởng đến nghề nghiệp,

cuộc sống xã hội.
- Lo âu có thể kiểm soát được.
- Lo âu không thể kiểm soát được.
- Lo âu gây khó chịu đôi chút, - Lo âu hết sức khó chịu, bồn chồn,
không nặng nề.
căng thẳng.
- Lo âu giới hạn trong một số tình - Lo âu trong mọi tình huống bất kỳ,
huống có thật, hoàn cảnh đặc

luôn có xu hướng chờ đợi những

trưng, cụ thể.
kết cục xấu.
- Lo âu chỉ tồn tại trong một thời - Lo âu kéo dài ngày này qua ngày
điểm nhất định

khác trong khoảng thời gian ít nhất 6
tháng

1.2.2. Phân loại các rối loạn lo âu [25]
* Phân loại theo ICD-10
- Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ gồm: lo âu ám ảnh sợ khoảng trống, lo âu
ám ảnh sợ xã hội, lo âu ám ảnh sợ đặc hiệu, các rối loạn lo âu ám ảnh sợ khác,
lo âu ám ảnh sợ không biệt định.
- Các rối loạn lo âu khác gồm : rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu lan tỏa,
rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm, các rối loạn lo âu hỗn hợp khác, các rối
loạn lo âu không biệt định khác, rối loạn lo âu không biệt định.
* Phân loại theo DSM – IV
- Rối loạn lo âu không biệt định bao gồm rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm
- Rối loạn hoảng sợ không bao gồm ám ảnh sợ đám đông
- Rối loạn lo âu lan tỏa
- Rối loạn hoảng sợ bao gồm ám ảnh sợ đám đông
- Ám ảnh sợ đám đông không có tiền sử rối loạn hoảng sợ
- Ám ảnh sợ xã hội
- Ám ảnh sợ đặc hiệu
- Rối loạn ám ảnh nghi thức


18
- Rối loạn stress cấp
- Rối loạn stress sau sang chấn

1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn lo âu
Những người bị rối loạn lo âu thường cảm thấy rất sợ hãi,
không chắc chắn cùng với những biểu hiện đa dạng và phức tạp.
Họ thường xuyên lo lắng và không thể kiểm soát sự lo lắng,
không thể thư giãn, khó tập trung, khó ngủ và duy trì giấc ngủ,
hay bất chợt giật mình, bồn chồn và cáu gắt. Ngoài ra các triệu
chứng cơ thể thường gặp là: mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, căng
thẳng, đau nhức cơ bắp, run rẩy, co giật, ra mồ hôi nhiều, hồi hộp,
khó thở, cảm giác như hết hơi, buồn nôn…[26], [27].
1.2.4 Rối loạn lo âu ở người bệnh THA có tổn thương thận
1.2.4.1. Tâm lý của người bệnh THA có tổn thương thận.
Mặc dù ngày nay với những tiến bộ không ngừng trong y
học đã giúp phát hiện sớm và kéo dài số năm sống cho người bệnh
THA có tổn thương thận nhưng khi đối mặt với căn bệnh này,
người bệnh không chỉ lo lắng về sự sống và cái chết mà còn rất
nhiều những vấn đề khác bao gồm sự đau đớn trong cơ thể, những
tác dụng phụ gây ra bởi các phương pháp điều trị, những thương tật
vĩnh viễn hoặc suy giảm chức năng các cơ quan, quan hệ xã hội,
khả năng chi trả… tác động đến tâm lý của họ [28], [29]. Sự cẳng
thẳng tâm lý này diễn ra hàng ngày không chỉ với người bệnh THA
có tổn thương thận mà còn ảnh hưởng đến gia đình người bệnh và
những người chăm sóc khác. Những tổn thương về cả thể chất và
tâm thần này có thể gây ra tình trạng mất khả năng lao động hoặc
thực hiện các vai trò xã hội của người bệnh [30]. Bên cạnh đó,
những rối loạn tâm lý tiến triển hàng ngày mà không được chú ý
đến có thể ảnh hưởng lớn đến việc điều trị THA có tổn thương
thận. Do đó, cần có những can thiệp để cải thiện đời sống tinh thần


19

sẽ có thể mang đến những hiệu quả điều trị tốt hơn cho người bệnh
THA có tổn thương thận [29].
1.2.4.2. Một số nghiên cứu về lo âu ở người bệnh THA có tổn thương thận
(sửa kỹ phần này???)
Năm 2001, Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B, Hooker C và
Piantadosi S đã tiến hành một nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ căng thẳng tâm
lý của các người bệnh ung thư với cỡ mẫu rất lớn gần 4500 người (n = 4496).
Kết quả cho thấy tỷ lệ lo âu, căng thẳng và đau khổ về tâm lý trung bình là
35,1% và số điểm trung bình cao nhất đối với các triệu chứng lo âu, trầm cảm
thuộc về nhóm người bệnh ung thư tuyến tụy [31].
Nhằm đánh giá ảnh hưởng của lo âu, trầm cảm đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh ung thư, Smith EM, Gomm SA và Dickens CM (2003)
đã sử dụng công cụ Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) tiến hành
nghiên cứu trên 68 người bệnh gồm 33 nam và 35 nữ. Kết quả cho thấy có
25% người bệnh lo âu (điểm số lo âu ≥ 11), 22% người bệnh trầm cảm và
những rối loạn này có liên quan đến sự suy giảm chất lượng cuộc sống [32].
Cùng cho kết luận rối loạn lo âu làm giảm chất lượng cuộc sống của người
bệnh ung thư là nghiên cứu của Stark D, Kiely M và Smith A (2002) với cỡ
mẫu n=178 cho kết quả 48% người bệnh có triệu chứng lo âu và 18% lo âu
thực sự. Nghiên cứu này sử dụng thang đo HADS và S-TAI (State-Trait
Anxiety Inventory) [33]. Một nghiên cứu của Teunissen SC và cộng sự năm
2007 cũng sử dụng thang đo HADS cho thấy tỉ lệ lo âu trên người bệnh ung
thư là 34% (n=79) [34].
Như vậy có thể thấy, những biểu hiện rối loạn lo âu là thường gặp trên
người bệnh ung thư [35], và để đánh giá tình trạng lo âu ở những người bệnh
ung thư giai đoạn cuối, một nghiên cứu của Elissa Kolva và cộng sự (2011)
với 194 người bệnh cho kết quả 18,6% có các triệu chứng lo âu và 12,4% lo
âu thực sự [36]. Một nghiên cứu khác của Stark D và cộng sự (2004) lại xem
xét tình trạng lo âu của người bệnh ung thư khi đã được điều trị thuyên giảm.